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Vitamina D
Terapia ortomolecular
FUNCIÓN
La vitamina D es una vitamina anómala en el sentido de que puede producirla el propio cuerpo. Lo que aún es más, con exposición
suficiente a radiación ultravioleta procedente de la luz del sol o de otras fuentes, la producción propia es muy superior a la cantidad
aportada por la alimentación. Esta vitamina solo se convierte en un nutriente esencial, con lo que pasa a ser importante el aporte por la
dieta, si no hay una exposición suficiente al sol. La vitamina D y sus metabolitos están estructuralmente relacionados con las hormonas
esteroides. A lo largo de la última década se han acumulado las publicaciones científicas sobre este nutriente y ha quedado claro que la
vitamina D está presente en más procesos del organismo y no únicamente en el metabolismo del calcio. Al mismo tiempo, es triste
comprobar que el nivel de esta vitamina en grandes grupos de la población es claramente malo y cabría revisar las recomendaciones y
valores normales de lo que se considera un nivel de vitamina D sano.
Radiación ultravioleta de la luz del sol o fuentes artificiales
La luz del sol es para el ser humano la fuente más importante de vitamina D con diferencia. El organismo puede elaborar vitamina D3
(colecalciferol) en la piel a partir de un metabolito del colesterol (el 7-dehidrocolesterol) bajo la influencia de la radiación UV-B de la luz
solar. El cuerpo tiene una gran capacidad de síntesis de vitamina D3. Una persona que se expusiese en bañador al sol hasta la aparición de
un ligero enrojecimiento de la piel (eritema) haría subir los niveles de vitamina D3 en sangre tanto como si tomase de 10.000 a 25.000 UI
(de 250 mcg a 625 mcg) de vitamina D en un suplemento alimentario. Se estima que quienes viven y trabajan en climas tropicales
producen unas 10.000 UI (250 µg) al día, lo que supone 100 veces la cantidad diaria recomendada para adultos en los Países Bajos. 250
microgramos es también aproximadamente la cantidad máxima que el cuerpo puede producir al día. Tras una exposición excesiva al sol
no se produce una toxicidad de vitamina D, ya que en un determinado momento se da un equilibrio entre producción y descomposición
por el que el exceso de vitamina y previtamina D se transforma en sustancias inactivas [1].
Todo lo que influya en la cantidad de radiación UV que llega a la piel tiene un gran efecto en la producción de vitamina D en esta y con
ello en los niveles de la vitamina.
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Intensidad solar: Para poder producir vitamina D en la piel el índice UV, que mide la cantidad de radiación ultravioleta del sol
que llega a la tierra, debe ser al menos de 3. Los factores que influyen en este aspecto son:
El grado de latitud/ángulo de incidencia de los rayos del sol: En la medida en que los rayos del sol tienen que atravesar más
espacio en la atmósfera, pierden fuerza. Se estima que quienes viven y trabajan en los trópicos producen unas 10.000 UI (250 µg)
al día, lo que supone 100 veces la cantidad diaria recomendada para adultos en los Países Bajos. Sin embargo, en Europa central
durante el invierno y la primavera la potencia del sol es demasiado baja como para asegurar la producción de vitamina D en la
piel, algo que también ocurre en verano a primera hora de la mañana y última de la tarde.
Nubosidad, humedad, polvo, bruma, humo y/u ozono en la atmósfera reducen la cantidad de UV-B que llega a la tierra. En zonas
de gran altitud, como las montañas, la luz del sol tiene una fuerza considerablemente mayor que a nivel del mar, porque la
distancia que recorren los rayos por la atmósfera es más corta y el aire está más limpio.
Longitud de onda de la radiación UV-B: La formación de vitamina D a partir de 7-dehidrocolesterol tiene lugar en la piel por
exposición a luz ultravioleta con una longitud de onda de 290-315 nm (con la mayor síntesis entre 295 y 297 nm). En las lámparas
de rayos UV por lo normal se filtra gran parte de la radiación UV-B, que es la que produce la vitamina, porque también puede
ocasionar enrojecimiento y quemaduras. Sin embargo, en algunas, como las que se utilizan para fototerapia, no hay tal filtrado. No
obstante, aún con filtrado, en sus usuarios se han observado niveles de vitamina D considerablemente mejores que en personas que
no las utilizan [2].
Conducta relacionada con el sol:
Estilo de vida: Muchas personas viven y trabajan principalmente en interiores. Al salir al aire libre muchas veces se cubre la piel o
se utiliza una crema contra el sol por miedo al cáncer de piel. Las personas que evitan totalmente el sol tienen riesgo de
deficiencia de vitamina D incluso en verano. Frente a lo que se pudiese esperar, en Miami aparecen muchos casos de esta
carencia, pese al soleado clima y a la favorecedora latitud [3].
Cristales: Los cristales de las casas y los coches reflejan la radiación UV-B, incluso en verano.
Piel cubierta: En los Países Bajos el uso de prendas que cubren todo el cuerpo (nicab, burka, chador, velo) las llevan sobre todo
mujeres con tono de piel oscuro, que además tienen por ello más dificultades para producir vitamina D.
Cremas contra el sol: La aplicación de cremas contra el sol con factor de protección 8 hace bajar la producción de vitamina D3 un
97,5 %. El factor de protección 15 la frena en un 99 % [4].
Estado de la piel:
Pigmentación de la piel: La melanina de la piel funciona como protección natural contra las quemaduras solares, pero al mismo
tiempo limita la velocidad a la que se puede producir vitamina D. En personas con una piel de color oscuro la síntesis de esta
vitamina en la piel se produce de forma considerablemente más lenta que en personas de piel clara, y puede verse frenada hasta en
un 99 % [4].
2. Envejecimiento de la piel: Con la edad la piel se vuelve más delgada y se reduce su capacidad de producir vitamina D.
En principio, una piel blanca sana es capaz de elaborar la vitamina en grandes cantidades. A una latitud de 52 grados, a la altura de los
Países Bajos, en verano (mayo-septiembre) a mediodía, con cielo despejado y aire claro, en unos minutos de exposición de piel tipo 1
(blanca) con un 25 % de la superficie corporal al descubierto y en posición horizontal, se producen 25 microgramos (1000 UI) de
vitamina D. Sin embargo, en invierno (noviembre-marzo), a la misma latitud es imposible en cualquier circunstancia mantener un nivel
suficiente de la vitamina exclusivamente con ayuda de la luz solar [5].
Fuentes de vitamina D en la alimentación
Muy pocos alimentos constituyen una buena fuente de vitamina D. De hecho, solo el pescado azul y los aceites que se obtienen del
pescado (en particular el aceite de hígado) contienen una cantidad relativamente alta en comparación con otros productos. El salmón
salvaje contiene 25 microgramos por cada 100 gramos, 10 mcg en el caso del salmón de acuicultura. El arenque contiene 15 microgramos
de vitamina D por cada 100 gramos. También la yema de huevo contiene más vitamina D que muchos otros alimentos, pero las
cantidades son aún así insignificantes (raramente superiores a 1,25 microgramos por yema). En los Países Bajos se añade esta vitamina a
la margarina hasta los niveles que se dan de forma natural en la mantequilla (7,5 microgramos por cada 100 gramos). El consumo de
margarina o mantequilla aporta a lo sumo 1 microgramo al día.
La cantidad de sustancias relacionadas con la vitamina D en la leche materna es destacablemente baja y depende fuertemente del nivel de
esta vitamina en la propia madre. Cuando esta última presenta ya una deficiencia subclínica de vitamina D (como la mayoría de las
mujeres en países occidentales en latitudes lejanas del Ecuador y sobre todo también en comunidades islámicas), el lactante tiene un
riesgo claramente mayor de desarrollar rápidamente insuficiencia de la vitamina.
Formas
Se han descubierto distintas formas de vitamina D (de la D1 a la D5), de las cuales únicamente la D2 y la D3 tienen importancia
nutricional:
Vitamina D2: calciferol o ergocalciferol (C28H44O). Esta forma puede elaborarse por influencia de la radiación UV a partir del
precursor ergosterol, que está presente en alimentos de origen vegetal y en hongos (en la alimentación los más importantes son las
setas, la levadura y los del queso). Sin embargo la transformación de ergosterol en ergocalciferol apenas se da en la naturaleza y
tampoco el cuerpo humano es capaz de ella, por lo que no puede considerarse a los alimentos vegetales una buena fuente de
vitamina D. La vitamina D2 sintética, elaborada por irradiación UV de ergosterol, era hasta principios de los años 90 del pasado
siglo la fuente más importante con diferencia de vitamina D para añadir a la leche, la margarina y otros productos. Entre tanto, la
vitamina D2 ha sido sustituida para muchos de estos usos por la D3, si bien todavía se aplica de forma abundante.
Vitamina D3 o colecalciferol (C27H44O). Esta forma se encuentra en alimentos de origen animal, pero también puede elaborarse
en la piel a partir de 7-dehidrocolesterol (a su vez procedente del colesterol) mediante una reacción fotoquímica a los rayos
ultravioletas del sol. La vitamina D3 es relativamente estable en matrices grasas. Se vuelve inactiva por pasteurización o
esterilización. En ácidos o en contacto con oxígeno se oxida y se inactiva si se expone a la luz solar.
En la mayoría de los mamíferos, lo que incluye al ser humano, la vitamina D3 es mucho más eficaz a la hora de elevar los niveles de
calcidiol que la D2. La vitamina D3 tiene un valor de al menos tres y posiblemente incluso diez veces más que la vitamina D2, entre
otras causas por una mayor afinidad de unión al receptor de vitamina D [6]. La vitamina D3 resulta por tanto preferencial a efectos de
suplementación o enriquecimiento para el ser humano. Si bien la D2 todavía se utiliza ampliamente, actualmente los especialistas ya no la
consideran equivalente a la D3 [7].
La cantidad de vitamina D puede expresarse en términos de microgramos de ergocalciferol (vitamina D2) o de colecalciferol (vitamina
D3). Habitualmente también se indican las cantidades de unidades internacionales (UI), en las que 40 UI se corresponden con 1
microgramo.
Síntesis y metabolismo
La vitamina D2 y la vitamina D3 de la alimentación se absorben en quilomicrones y se transportan a través del sistema linfático a la
circulación venosa. La vitamina D circula en el torrente sanguíneo por todo el cuerpo, unida a la denominada proteína de unión a la
vitamina D (VDBP). La vitamina D3 producida en la piel, o la D2 o D3 de la alimentación, pueden a continuación almacenarse en las
células de grasa, de las que se liberan, o bien pueden transportarse hasta el hígado, donde tiene lugar su activación. Tanto la vitamina D2
como la D3 son en principio inactivas. Para poder ejercer sus funciones fisiológicas, primero tienen que activarse.
Esta activación se produce en dos pasos (dos reacciones de hidroxilación):
1. Sobre todo en el hígado, pero también en otros tejidos del organismo, la vitamina D3 (y la D2) sufre una hidroxilación en la
posición 25, por la que se crea calcidiol (25-hidroxivitamina D). El calcidiol no tiene más que una actividad biológica escasa. El
hígado dispone de sobrada capacidad de transformación, con lo que los niveles de calcidiol en plasma suben de forma
proporcional a la entrada de vitamina D. Por este motivo se utilizan habitualmente tales niveles de calcidiol en plasma como
indicador del nivel de vitamina D. La semivida del calcidiol en la circulación es de unos 1-2 meses [1].
2. El paso siguiente es que el calcidiol se ve transportado a los riñones, donde se produce una nueva hidroxilación (la 1alfahidroxilación a través de una enzima del citocromo P450 en el túbulo proximal), y se forma la hormona activa calcitriol
(1-αlfa,25-dihidroxicolecalciferol). La formación del calcitriol en los riñones se ve estimulada por la parathormona, así como por
la cantidad de calcio y fósforo en la sangre.
El receptor de la vitamina D
Los efectos fisiológicos de la vitamina D los causan a su vez los que tiene la vitamina D activada (calcitriol) en la expresión de
determinados genes. El calcitriol, metabolito activo de la vitamina, regula la transcripción de una gran cantidad de genes por unión a un
factor de transcripción, el receptor nuclear de la vitamina D (VDR). Sin embargo, en la mayoría de tipos de células la transcripción solo
puede tener lugar una vez que este complejo de calcitriol unido a su receptor (VDR) forma una unión (dímero) con el receptor de la
vitamina A (receptor de retinoide X, RXR) [8, 9].
De esta forma se regula la expresión de más de 50 genes, como genes implicados en la gestión de minerales, el metabolismo energético,
la diferenciación y proliferación celulares, proteínas de la matriz extracelular, oncogenes, factores de crecimiento, proteínas señal y
hormonas peptídicas.
Entre los genes que por esta vía ven su expresión disminuida están el de la PTH, de la osteocalcina, de inhibidores de la proteína quinasa
A y de la interleucina-2.
El receptor de la vitamina D pertenece a la superfamilia de receptores nucleares. El grado en el que la célula reaccione al calcitriol
depende sobre todo de la cantidad de VDR presente.
Funciones
La vitamina D (y en particular el calcitriol) tiene diversas funciones en el organismo. La importancia de la vitamina D para los diversos
aspectos del metabolismo queda subrayada por la presencia del receptor de la vitamina D en más de 30 tejidos diferentes, como el
intestinal, el óseo, el cerebral, el mamario, el prostático y los linfocitos.
La función fisiológica más conocida de la vitamina D es el mantenimiento de unas concentraciones sanas de calcio y fosfato en el cuerpo,
tanto a nivel intracelular como extracelular. Estos elementos deben mantenerse dentro de un intervalo que posibilite procesos celulares, la
función neuromuscular y la calcificación ósea. A estos efectos, la vitamina D puede incrementar la eficiencia con la que se absorbe
calcio y fósforo en el intestino delgado. Además de ello, esta vitamina influye en la recaptación de estas sustancias en los riñones y
también puede movilizar calcio y fósforo del hueso. El resultado es, entre otros, que la vitamina D favorece la mineralización y la
formación de hueso y resulta esencial para el desarrollo de un esqueleto fuerte y sin problemas.
Los últimos años han salido a la luz otras importantes funciones de la vitamina D no relacionadas de forma directa con el procesamiento
de minerales, como su papel en la proliferación y diferenciación celulares, su importancia para funciones neurológicas (como en algunos
estados de humor y depresión), su papel en la secreción de insulina y el que tiene en el sistema inmune.
Necesidades y niveles de vitamina D
Las necesidades de vitamina D a través de la alimentación dependen fuertemente de la cantidad de irradiación UV-B a la que nos
exponemos. Por tanto, es difícil presentar recomendaciones de validez general.
El nivel de vitamina D se determina analizando el contenido de calcidiol en sangre. Los valores de referencia que manejan los
laboratorios neerlandeses como niveles normales de calcidiol difieren marcadamente. Así por ejemplo, un valor de calcidiol sérico de 26
nmol/l, que el Centro Médico de la Universidad Libre de Amsterdam y el Hospital Académico de Maastricht toman como normal, en el
Centro Médico Universitario de Groninga está considerado insuficiente [10].
También puede usarse como indicador el nivel de parathormona. El nivel de vitamina D es demasiado bajo cuando sube el de esta última.
Atendiendo a los niveles de parathormona en Francia y EE. UU. se ha fijado entre tanto el nivel deseable de calcidiol en al menos 75
nmol/l.
Por debajo de una concentración en suero de 75 nmol/l, el organismo compensa el efecto insuficiente de la vitamina D sobre la gestión
del calcio incrementando los niveles de parathormona [11, 12]. Hay que añadir que con un nivel de vitamina D por debajo de los 75
nmol/l la absorción de calcio en el intestino se ve frenada.
En la práctica numerosos grupos de población parecen tener grandes dificultades para mantener un nivel suficiente de la vitamina. Entre
los grupos que sufren riesgo de deficiencia de vitamina D están los mayores de cincuenta años, los niños, las embarazadas, las personas
con piel de color oscuro y las que salen poco al exterior o llevan prendas que les cubran completamente. No obstante, también entre
adultos jóvenes sanos se presenta muchas veces un nivel insuficiente. Si el límite para determinar un bajo nivel de vitamina D se
establece en 50 nmol/l, alrededor del 36 % de los jóvenes (18-29 años) sanos muestra un nivel demasiado bajo, cifra que subiría a un 42
% entre las mujeres de piel oscura de entre 15 y 49 años. En Europa presentan un nivel excesivamente bajo de vitamina D un 28-100 %
de los adultos sanos y un 70-100 % de los hospitalizados [4].
Por estos motivos, la vitamina D constituye uno de los muy pocos nutrientes con respecto a los cuales el Centro de la Alimentación
neerlandés (Voedingscentrum) recomienda la toma de suplementos para grandes grupos en ese país: en particular todos los niños menores
de 5 años, las embarazadas, las mujeres en periodo de lactancia y las mayores de 50 años así como los hombres mayores de 60.
INDICACIONES
De forma clásica se relacionan con una insuficiencia de vitamina D las siguientes afecciones óseas:
Raquitismo: enfermedad que aparece en niños y se caracteriza por un crecimiento ralentizado y deformación de los huesos largos.
Los huesos se deforman bajo el peso y las piernas quedan arqueadas hacia adentro o hacia afuera.
Osteomalacia: afección similar al raquitismo que se da en adultos y va acompañada de debilidad muscular y de los huesos.
Miopatía: debilidad muscular que causa, por ejemplo, dificultades para subir escaleras o levantarse de una silla.
Osteoporosis: el motivo más conocido para tratar con vitamina D es la osteoporosis. El tratamiento estándar que prescribe la
Asociación Neerlandesa de Médicos de Cabecera para la osteoporosis es 10 mcg de vitamina D al día. Recientes investigaciones
científicas señalan que esta dosis resulta insuficiente y que debe ser de al menos el doble [13]. Se observa una reducción de la
incidencia de fracturas cuando las concentraciones de calcidiol en suero son de 72 nmol/l o superiores, un cambio que
probablemente sea consecuencia tanto de una mayor resistencia ósea como de una reducción del riesgo de caídas gracias a unos
músculos más fuertes [14].
Asimismo, se ha observado una serie de conexiones llamativas entre un bajo nivel de vitamina D y diversas afecciones. Esto no tiene por
qué suponer necesariamente una relación causal, pero no hay duda de que señala aspectos que cabe investigar:
Enfermedades autoinmunes: es posible que la vitamina D inhiba a través de diversas vías la aparición de enfermedades
autoinmunes como:
1. Esclerosis múltiple: se ha sugerido una conexión entre el nivel de vitamina D y la aparición de esclerosis múltiple [15]. Esto ha
movido a investigadores a examinar con más detalle el vínculo que pueda haber entre ambas. Los estudios realizados hasta la
fecha sobre la vitamina D en el tratamiento de EM son de dimensiones demasiado reducidas o tienen demasiados factores de
confusión como para extraer resoluciones firmes [16].
2. Diabetes tipo 1: un estudio finlandés de 2001 observó que niños a los que se administraban diariamente 50 mcg de vitamina D
(2000 UI) tenían un 80 % menos de probabilidades de padecer diabetes tipo 1 [17].
3. Inflamaciones intestinales crónicas
4. Lupus eritematoso sistémico
Enfermedades cardiovasculares: la deficiencia de vitamina D está asociada con un aumento del riesgo de sufrir hipertensión y
afecciones cardiovasculares. En una población de 1739 personas que fueron objeto de seguimiento durante cinco años se observó
que aquellos que tenían un bajo nivel de vitamina D tenían un 62 % más de probabilidades de sufrir insuficiencia cardiaca [18].
Mortalidad en general: en un gran metaanálisis se observó que el consumo de suplementos de vitamina D (en dosis de entre 300 y
2000 UI) estaba asociado a una mortalidad un 7 % inferior [19].
Psoriasis: es posible que la fototerapia ayude en la psoriasis (y otras afecciones cutáneas) al hacer subir la cantidad de vitamina D
en el organismo [20].
CONTRA-INDICACIONES
A las dosis disponibles en suplementos alimentarios no se conocen contraindicaciones. También pueden consumir suplementos de
vitamina D pacientes con afecciones hepáticas. De hecho, el hígado es capaz de metabolizar esta vitamina incluso en situaciones de
enfermedad hepática avanzada [21].
EFECTOS ADVERSOS
Es prácticamente imposible llegar a cantidades tóxicas de vitamina D con suplementos alimentarios. La vitamina D solo tiene efectos
tóxicos con niveles séricos de 250 nmol de calcidiol por litro o más [1, 22]. Tales valores solo se alcanzan con un consumo crónico de
más de 10.000 UI (250 µg) de vitamina D al día [22], cien veces la cantidad diaria actualmente recomendada para adultos. La cantidad de
vitamina D permitida en los suplementos está restringida por ley a un máximo de 5 µg al día. Para los productos especialmente dirigidos
a mayores de 60 años, niños de hasta 6 años, embarazadas y mujeres en periodo de lactancia se aplica una dosis diaria máxima de 15 µg
de vitamina D, pero solo si en la etiqueta de tales productos se indica de forma explícita que va dirigido exclusivamente a estos grupos.
Este es el motivo por el que en los Países Bajos los productos con altas dosis de vitamina D tienen que presentar obligatoriamente en la
etiqueta una advertencia que dice “Este producto contiene cantidades de vitamina D aptas únicamente para niños de 1 a 6 años,
embarazadas, mujeres en periodo de lactancia y mayores de 60 años”. Paradójicamente, para normalizar los niveles de vitamina D de la
mayoría de los neerlandeses a menudo sería necesaria considerablemente más vitamina D que el máximo legal.
Por esta restricción legal, el riesgo de sobredosis de vitamina D en los Países Bajos por el consumo de un suplemento alimentario, si se
respetan las dosis recomendadas, queda descartado. En la UE la dosis segura máxima de vitamina D3 está fijada en estos momentos en 50
µg (2000 UI) al día. Según una evaluación de riesgo de 2007, este valor podría multiplicarse sin problemas por cinco, hasta llegar a 250
µg (10.000 UI) al día [23].
INTERACCIONES
Interacciones
Con el consumo prolongado de ciertos fármacos se reduce la absorción de vitamina D, con lo que a la larga puede aparecer una
insuficiencia [24-26]. Ese es el caso, por ejemplo de la colestiramina (hipolipemiante), la neomicina (antibiótico) y el orlistat (contra el
sobrepeso). La neomicina también incrementa la excreción de vitamina D.
Existen asimismo fármacos que interfieren en el metabolismo de la vitamina [24-26]. Los antiepilépticos inductores enzimáticos (como la
carbamazepina, el fenobarbital, la primidona y la fenitoína) pueden acelerar el metabolismo de la vitamina D, con lo que puede acabar
apareciendo una falta de esta última. También la toma de ácido valproico, un antiepiléptico no inductor enzimático, puede acabar llevando
a un menor nivel de vitamina D. Así, con el consumo de antiepilépticos aumenta marcadamente el riesgo de sufrir fracturas y es deseable
el control regular del estado de los huesos. Los corticosteroides interfieren en el metabolismo de la vitamina D de diversas maneras.
Además, con la toma de corticosteroides se reduce la absorción de calcio y aumenta su excreción, por lo que si se consumen de forma
prolongada se recomienda la toma de calcio y vitamina D adicionales.
La heparina (no fraccionada), un anticoagulante, inhibe la transformación de vitamina D en su forma activa en los riñones. Con el
consumo prolongado de dosis altas de heparina puede aparecer osteoporosis. La cimetidina inhibe (probablemente) el paso de activación
de la vitamina D en el hígado. Es posible que lo mismo ocurra también con otros antagonistas de los receptores H2, pero esto todavía está
por confirmar en investigaciones.
Para terminar, también puede llevar a un menor nivel de vitamina D el consumo prolongado de antituberculosos (isoniazida y rifampicina)
o del antimicótico ketoconazol.
En caso de consumo de digoxina, la toma de suplementos de vitamina D puede hacer aumentar el riesgo de trastornos del ritmo cardiaco
por hipercalcemia inducida por la vitamina. La toma de diuréticos tiazídicos (como la indapamida, la hidroclorotiazida, la clorotiazida y la
clortalidona) hace descender la excreción de calcio. Si se toma vitamina D en combinación con esta medicación debe tenerse en cuenta la
posibilidad de hipercalcemia. Desafortunadamente, no se dispone de información suficiente sobre a qué dosis de vitamina D puede
aparecer este problema en combinación con tal medicación, pero se aconseja cautela a la hora de aplicar suplementos de vitamina D en
pacientes que tengan esta medicación. Es posible la aparición de otras interacciones con fármacos convencionales o naturales. Consultar
al respecto a un especialista.
DOSIS
La cantidad diaria recomendada de vitamina D varía en los Países Bajos entre 2,5 microgramos al día para personas de entre 4 y 50 años
y 12,5 microgramos para mayores de 70. En función de la exposición a la luz solar y la pigmentación de la piel, puede añadirse 2,5
microgramos. En la opinión de muchos especialistas, estas cantidades son demasiado bajas y deberían revisarse [11].
Para recuperar la normalidad de los niveles de vitamina D partiendo de una situación de insuficiencia, serían de hecho absolutamente
insuficientes, y serían necesarias dosis que quedan muy por encima de las cantidades diarias recomendadas [22].
SINERGIA
La vitamina D puede tener un efecto de sinergismo con tratamientos con bisfosfonatos, estrógenos o raloxifeno para incrementar la
densidad mineral ósea.