Guía. ANEST. enfermedad Hepatica

GUIA DE PRACTICA CLINICA
ANESTESIA PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES HEPATICAS
I.- NOMBRE Y CODIGO
ANESTESIA PARA PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICA
Codigo CIE-10:
II.- DEFINICION
1.- Definición.- Las consideraciones anestésicas tienden a ser similares en las
enfermedades hepáticas tanto agudas como crónicas. Entre las intervenciones quirúrgicas que
se realizan en el hígado y el árbol biliar, una de las más frecuentes en el mundo es la
colecistectomía, con frecuencia por vía laparoscópica; otras operaciones son la reparación del
órgano después de un trauma, la resección en cuña, la lobectomía derecha extendida, la
lobectomía izquierda, la exploración de los conductos biliares, la recolección y trasplante, y la
operación de Kasai.
2.-Etiologia.-
La
enfermedad
aguda
(fulminante)
o
crónica
tiene
muchas
manifestaciones extrahepaticas, estas causas incluyen toxicidad (alcohol, paracetamol),
enfermedad autoinmune (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria) e infección viral.
3.-Fisiopatologia.- consecuencias de la fibrosis hepática:
La fibrosis perisinusoidal, a la que se agrega la disminución de las fenestraciones de
las células sinusoidales, determinan lo que se llama "capilarización" de los sinusoides. Esto se
traduce funcionalmente en una barrera a la difusión o transporte entre hepatocitos y sangre y
en la estrechez y rigidez de los sinusoides, lo que repercute en la regulación de la presión
portal.
•
La barrera difusional disminuye la perfusión del hígado y dificulta tanto la depuración de
macromoléculas desde la sangre como el transporte de sustancias desde el hepatocito.
•
La rigidez del árbol sinusoidal es un factor fundamental en la patogenia de la
hipertensión portal.
4.- Aspectos epidemiologicos importantes.
En el peru la enfermedad hepatica se ubica en el sétimo lugar como causa de
mortalidad global en el año 2000, constituyendo el 45 de la mortalidad nacional. Se incluyen en
ella tanto a la cirrosis como a los procesos hepaticos agudos. Es importante señalar que del
total de dichas muertes, el 70% ocurre en varones. Su prevalencia en personas menores de 25
años es baja (<1%), sin embargo la misma se ubica en el setimo lugar como caussa de
mortalidad en el grupo de 25 a 49 años, pasando a ocupar el segundo lugar entre los 50 y 64
años.
III.-FACTORES DE RIESGO ASOCIADO.-
Cuadro de: Factores de riesgo para enfermedad hepática.
Factores de Riesgo
Ejemplo
Hepatitis viral
Abuso de drogas intravenosas, transfusión,
tatuajes, contacto con personas infectadas.
Alcohol, medicamentos prescritos (p. ej,
acetaminofeno, haloperidol, tetraciclina,
Drogas
isoniacida, hidralacina, captopril, amiodarona).
Lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis,
enfermedad mixta de tejido conjuntivo.
Hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
fibrosis quística, deficiencia de antitripsina alfa
– 1, enfermedad por almacenamiento de
Enfermedad autoinmunitaria
glucógeno.
Enfermedad metabólica
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.
Enfermedad intestinal inflamatoria
IV.-CUADRO CLINICO
Los síntomas y signos clínicos asociados con la enfermedad hepática aguda son: anorexia,
ictericia, prurito, fiebre, malestar general y hepatomegalia; los asociados a hepatitis activa
crónica son anorexia, ictericia leve y malestar en el cuadrante superior derecho; las
manifestaciones extrahepáticas son artralgias, neuropatía, glomerulonefritis, amenorrea y
ginecomastia, entre otras. La ictericia se hace evidente cuando los niveles de bilirrubinas
alcanzan 3 mg/dl y los mejores lugares para valorarla son las escleras, las membranas
mucosas y la piel (3).
Con una historia previa de ictericia, deberíamos descartar la presencia de hepatitis crónica
activa o ictericia relacionada con la anestesia. Es muy importante interrogar al paciente sobre
el uso de drogas como alcohol, metildopa, isoniazida, clorpromazina, sulfonamidas,
anticonceptivos orales, hipoglicemiantes orales, antitiroideos, tiazidas y derivados de la
testosterona, pues se pueden relacionar con enfermedad parenquimatosa hepática o con
colestasis. Los alcohólicos tienen una historia de consumo generalmente mayor de seis vasos
al día por un período de tiempo prolongado.
Los pacientes con obstrucción de vías biliares pueden presentar dolor en el cuadrante del
hipocondrio derecho o en el epigastrio y prurito; el inicio súbito de la ictericia, el dolor en el
hipocondrio derecho y el epigastrio, la fiebre, las náuseas y el vómito, con leucocitosis, son
típicos de colecistitis o colangitis. Los pacientes con colestasis crónica presentan esteatorrea y
pérdida de peso de larga data.
En casos de neoplasias, los pacientes presentan con mayor frecuencia, pérdida de peso,
malestar general, astenia y fatiga fácil en lugar de signos y síntomas específicos relacionados
con el hígado, los cuales se manifiestan en períodos avanzados de la enfermedad.
Es importante diferenciar entre una enfermedad hepática aguda y una crónica. Los hallazgos o
estigmas que hacen sospechar un proceso hepático crónico incluyen telangiectasias,
ginecomastia, eritema palmar y contractura de Dupuytren, los cuales están presentes
generalmente en casos de hepatitis activa crónica, enfermedad hepática alcohólica y cirrosis.
Los pacientes con hepatitis crónica activa casi siempre tienen hepatoesplenomegalia. Los
hallazgos de esplenomegalia, ascitis, várices esofágicas y circulación colateral en la pared
abdominal son sugestivos de hipertensión portal.
Independientemente de la causa, en estos pacientes el hígado puede estar,por lo menos,
levemente aumentado de tamaño; un hígado firme y rugoso sugiere cirrosis mientras que la
presencia de nódulos duros sugieren neoplasia.
Cuando valoramos un paciente con falla hepática, debemos conocer la profundidad de la
encefalopatía, la cual está relacionada con la severidad de la falla. Un signo de encefalopatía
es la asterixis que, en ocasiones, puede ser difícil de valorar para personas sin experiencia;
disponemos de una escala de profundidad de encefalopatía sencilla y práctica que podemos
aplicar en todos estos pacientes; como se observa en la Tabla 1 (6).
Tabla 1. Clasificación de la encefalopatía.
Grado
Características
Grado I Pérdida de orientación espacial, afecto alterado y
alteraciones del sueño.
Grado II Somnoliento pero responde a órdenes simples; asterixis
presente.
Grado
Estuporoso, responde únicamente a estímulos
III
dolorosos.
Grado
No responde; signo de descerebración o decorticación.
IV
V.-DIAGNOSTICO
El diagnostico de las enfermedades hepáticas se realiza por historia clínica y por exámenes
auxiliares
VI.´-EXAMENES AUXILIARES
Los estudios de tamizaje en grandes poblaciones británicas han encontrado que la enfermedad
hepática, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia son las enfermedades más
frecuentemente encontradas en personas aparentemente sanas. La enfermedad hepática se
presentó en 1% de la población estudiada (7). La enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis
viral aguda desconocida fueron los problemas hepáticos más frecuentes.
Aunque se han propuesto muchas pruebas para evaluar la función hepática,ninguna refleja
esta función en su totalidad. Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción
hepatocelular generalizada, mientras que las alteraciones obstructivas afectan principalmente
la excreción biliar de varias sustancias. Se ha utilizado como batería de exámenes de rutina los
siguientes: bilirrubina sérica, transaminasas, fosfatasa alcalina, albúmina y tiempo de
protrombina. Los estudios adicionales comunes son: gammaglutamil- transpeptidasa, 5
nucleotidasa, ácidos biliares séricos, deshidrogenasa láctica y niveles de amonio. Se han
desarrollado otros exámenes con mayor sensibilidad y especificidad para evaluar la función
hepática como tal, pero su costo limita su uso; son: excreción de marcadores de verde de
indocianina y bromo-sulftaleína, prueba de aminopirina marcada con C (8), depuración de
ácidos biliares y MEGX (valora los niveles de mono-etil-glicin-xilidida derivada del metabolismo
hepático exclusivo de la lidocaína), valores menores de 50 se asocian a función hepática muy
deficiente.
Las alteraciones observadas en pacientes con enfermedad parenquimatosa versus enfermedad
vía biliar se observan en la Tabla 2 (1):
Tabla 2. Diagnóstico diferencial:
disfunción parenquimatosa vs. obstrucción biliar.
Obstrucción
Disfunción
Prueba
biliar
parenquimatosa
o colestasis
GOT
GPT
Albúmina
Tiempo de protrombina
Bilirrubina
a
a
0a
0a
0a
0a
0a
Fosfatasa alcalina
5 –nucleotidasa
Gamma-glutamil-
0
a
0a
a
0a
transpeptidasa
0 :sin cambios
:aumentado:
:disminuido
La elevación de la bilirrubina cuando es predominantemente conjugada puede reflejar
disfunción hepatocelular, colestasis intrahepática u obstrucción biliar extrahepática. Las
transaminasas (GOT-GPT) son liberadas a la circulación como resultado de lesión o muerte
hepatocelular, pero se pueden ver pequeñas elevaciones (<300 U/L) en pacientes con
colestasis o enfermedad hepática metastásica; los niveles absolutos no se correlacionan bien
con el grado de lesión hepática. La fosfatasa alcalina se eleva significativamente en los casos
de obstrucción biliar o colestasis intrahepática, aunque se observen sutiles elevaciones (hasta
dos veces el valor normal) en el caso de lesión hepatocelular o enfermedad metastásica. La
albúmina, en cambio, puede ser normal en la fase aguda de la enfermedad hepática, por su
vida media de 2 a 3 semanas. Los niveles menores de 2,5 g/dl indican, generalmente,
enfermedad hepática crónica o malnutrición (9).
El tiempo de protrombina (TP) se considera alterado cuando es mayor de 3-4 seg con relación
al control; puesto que solamente se requiere el 20 a 30% de los factores de coagulación para
su adecuado funcionamiento, la prolongación del TP reflejaría enfermedad hepática severa a
no ser que exista deficiencia de vitamina K concomitante.
Con relación a los niveles de amonio, se correlacionan con la severidad del daño hepatocelular
y los niveles arteriales se correlacionan parcialmente con la encefalopatía secundaria,pero no
con la severidad de la misma.
Otras pruebas adicionales que no valoran la función hepática, pero que nos guían al
diagnóstico etiológico de la enfermedad son los antígenos y anticuerpos virales (anti-HAV,
AgHBs, AgHBe, AcHBs, AcHBc), los anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria) y
los anticuerpos antimúsculo liso (hepatitis activa crónica en mujeres).
Los estudios imaginológicos nos ayudan a realizar un diagnóstico anatómico, pudiendo valorar
dilataciones intrahepáticas y extrahepáticas de la vía biliar, lesiones de masa y
hemocromatosis. Los estudios imaginológicos más frecuentemente utilizados son la ecografia,
la TAC, la RNM y la colangiografia retrógrada endoscópica o percutánea. La función hepática y
el sistema biliar también se pueden evaluar por medicina nuclear con la prueba HIDA (hepatic
imino acetic acid ).
Todo este arsenal de exámenes y su uso racional, junto con el abordaje clínico del paciente,
nos permitirán realizar un diagnóstico certero en la mayoría de los pacientes con enfermedad
hepática.
VII.-MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Las intervenciones quirurgicas de estos pacientes , deben ser realizadas en los niveles III
EVALUACIÓN GENERAL
El enfoque clínico de un paciente con sospecha de enfermedad hepática comienza con
la anamnesis, el examen físico, exámenes de laboratorio como las pruebas hepáticas, los
gases en sangre y el estudio hematológico, ya que en las enfermedades hepáticas es frecuente
que se altere el sistema de la coagulación.
En cuanto a la imagenología, la ecografía es de suma importancia. La angiografía también es
útil en cierto tipo de enfermedades.
La biopsia hepática es indispensable en muchos pacientes con trastornos de este órgano;
algunos de ellos pueden sufrir complicaciones, las que pueden llegar a ser letales en aquellos
casos con compromiso de la coagulación; por eso, este procedimiento se debe efectuar con el
máximo cuidado.
La endoscopía también cumple cierto papel en la evaluación de los pacientes con probable
daño hepático.
Clasificación de Child-Pugh para estimar riesgo quirúrgico
En 1966, Child elaboró una clasificación de riesgo aplicable a la cirugía de shunt porto-cava, en
pacientes con enfermedad hepática estructural. El grupo A tenía bajo riesgo, pero cuando la
bilirrubina comenzaba a aumentar o la albúmina a descender, lo mismo que en presencia de
ascitis o encefalopatía, el riesgo aumentaba considerablemente. Más tarde, Pugh agregó la
prolongación del tiempo de protrombina e ideó el sistema de puntuación y agrupación de riesgo
que se conoce como clasificación de Child-Pugh. Su importancia radica en que permite estimar
el pronóstico de los enfermos; el riesgo de morbimortalidad peri e intraoperatoria aumenta
marcadamente a medida que aumenta la puntuación de riesgo
SCORE DE CHILD-PUGH
I.
Indicaciones
A.
II.
Evaluación del pronostico en cirrosis
Criterios
A.
B.
bilirrubina serica total
1.
Bilirubina <2 mg/dl: 1 punto
2.
Bilirubina 2-3 mg/dl: 2 puntos
3.
Bilirubina >3 mg/dl: 3 puntos
Albumina serica
1.
Albúmina >3.5 g/dl: 1 punto
2.
Albumina 2.8 to 3.5 g/dl: 2 puntos
3.
Albúmina <2.8 g/dl: 3 puntos
C.
D.
E.
III.
INR
1.
INR <1.70: 1 punto
2.
INR 1.71 to 2.20: 2 puntos
3.
INR >2.20: 3 puntos
Ascitis
1.
No Ascitis: 1 punto
2.
Ascitis controlado medicamente: 2 puntos
3.
Ascitis poorly controlleda: 3 puntos
Encefalopatia
1.
No Encefalopatia: 1 punto
2.
Encefalopatia controlada medicamente: 2 puntos
3.
Encefalopatia pobremente controlada: 3 puntos
Interpretación
A.
B.
C.
Child A: 5 a 6 puntos
1.
expectativa de vida: 15 a 20 años
2.
mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: : 10%
Child B: 7 a 9 puntos
1.
indicado para evaluación de transplante de hígado
2.
mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: 30%
Child C: 10 a 15 puntos
1.
expectativa de vida: 1 to 3 years
2.
mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: 82%
Si a esto se suman otros elementos, como infecciones concomitantes o cardiopatía asociada,
el riesgo aumenta de manera importante. Algunos de estos aspectos se pueden mejorar con
medidas médicas antes de la cirugía.
En cuanto a otros factores de riesgo quirúrgico, un aspecto que pocas veces se toma en cuenta
es la alteración pulmonar en los pacientes hepatópatas. Hay buena evidencia acerca de los
shunts, los aumentos de presión de la arteria pulmonar y los trastornos de difusión que ocurren
en estos pacientes, y es importante tenerlos presente cuando un paciente anestesiado
comienza a ventilar mal o a desaturarse. No se debe olvidar que los enfermos hepáticos
pueden tener enfermedades cardiopulmonares asociadas.
TÉCNICA ANESTESICA
Los estandares de monitorización son los recomendaos por el ASA y deben aplicarse a
todos los pacientes,
drogas de acción corta que no tengan metabolismo hepático son
preferidos y usados para la inducción y mantenimiento de la anestesia , se prefiere propofol y
fentanil o remifentanil. Mantenimiento con infusión de remifentanilo y desflurano o isoflurano, el
bloqueante neuromuscular que se prefiere es el atracurio, mas adelante se expondran las
tecnicas anestesicas en situaciones espacificas
EFECTOS DE LA ANESTHESIA
•
La mayoria de los agentes inhalatorios disminuyen el flujo hepático
•
Necrosis hepatica fatal resultante del halotano es rara ( 1 caso en 35000) pero en
disfunción hepática severa puede ocurrir en 1 caso de 6000
•
Isoflurane es una eleccion segura debido a su efecto en el flujo hepático es menor que
el halotano, isoflurano incrementa el flujo sanguineo hepático
•
El oxido nitroso no es hepatotoxico
•
Hipotensión resultante de "shock por injuria hepática" es posible
•
Disminucion del clearance de drogas como midazolam, fentanil, y morfina
•
La hipercarbia causa disminución del flujo sanguineo portal
ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS
ANESTESIA EN COLECISTECTOMÍA Y CIRROSIS
A modo de ejemplo, la mortalidad de la colecistectomía abierta, en pacientes con
función hepática normal, es de 1%, sin grandes variaciones cuando se hace por vía
laparoscópica. Este valor aumenta radicalmente a medida que se altera la función del
hígado, según la clasificación de Child-Pugh, de manera que este tipo de intervención
tan común no resulta fácil en pacientes con enfermedad hepática (Figura 3).
Colecistectomia y cirrosis
pacientes
n
n
%
Higado y protrombina
314
4
1
87
43
49
12
10
83
normal
Cirrosis
moderada,
protrombina < de 2,5
del control
Cirrosis
severa
y
protrombina >2,5 seg
Actualmente, la mayoría de los cirujanos realiza este procedimiento por vía
laparoscópica, la que es más complicada que la vía abierta y que está contraindicada si
el paciente es mal candidato para anestesia general o para laparotomía, o en presencia
de una marcada obstrucción intestinal, situaciones que a veces no se toman en cuenta
y que pueden causar dificultades.
Entre las contraindicaciones relativas, se puede mencionar el antecedente de
operaciones múltiples, por el alto riesgo de adherencias, los trastornos hemorragíparos,
los grandes tumores abdominales, la peritonitis, las infecciones intraabdominales y la
obesidad grave.
También es preciso considerar las posibles complicaciones de la cirugía laparoscópica,
que suelen olvidarse, como la perforación accidental, de asas u otros órganos, que
puede ocurrir cuando el laparoscopio sale del campo visual del cirujano, y la
hemorragia, cuya magnitud no es fácil de estimar con el laparoscopio o en la pantalla
de TV.
También se puede generar enfisema, debido a la inyección de gas intra abdominal o
neumotórax, si el paciente tiene algún agujero en el diafragma, condición que no es tan
infrecuente. Esto impide ventilar bien al paciente, porque el gas pasa al tórax desde el
abdomen. Por último, hay complicaciones generales, como la infección de la herida
operatoria, las fallas del equipo o los cortes de luz, que obligan a convertir a cirugía
abierta y que ya prácticamente no se ven.
En cuanto a la insuflación peritoneal, cabe recordar que el gas que se usa es dióxido
de carbono y que, si se inyecta demasiado volumen, se pueden producir embolías o
perforaciones diafragmáticas.
Otro aspecto que se debe considerar es que el tiempo quirúrgico puede ser muy
prolongado. Algunos cirujanos creen, erróneamente, que por tratarse de cirugía
laparoscópica no es dolorosa y se olvidan de indicar una analgesia adecuada. Por otra
parte, se la ve como una cirugía casi ambulatoria, con un día de hospitalización y alta
precoz, pero, para evitar dificultades, se debe tener un buen protocolo para determinar
cuáles pacientes pueden salir de alta pronto y cuáles necesitan una estadía más
prolongada en el hospital. La analgesia postoperatoria es un punto fundamental, que
todo cirujano debe considerar.
ANESTESIA EN LA OBSTRUCCIÓN BILIAR
En cuanto a los pacientes que tienen ictericia con patrón colestásico por obstrucción de
la vía biliar, es importante tener en cuenta ciertos aspectos de la premedicación.
Muchos se quejan de prurito, como parte de su cuadro, y algunos tienen bradicardia.
Algunos medicamentos, como los opioides o las benzodiazepinas, pueden mostrar
tiempos de acción más prolongados en estos casos y esto es preciso tenerlo presente
al momento de administrar premedicación. En general, se trata de evitar la
premedicación, a menos que sea necesaria. Muchos de estos pacientes tienen reflujo,
por lo que el uso de fármacos antisecretores de ácido (antagonistas H2) es de gran
utilidad.
Otro aspecto muy importante en estos pacientes es la monitorización de parámetros
como pulso, presión arterial, presión venosa central, ECG, saturación de O2 y niveles
de CO2 de fin de espiración (end title CO2), los que deben mantenerse en los rangos
normales para evitar la reducción del flujo sanguíneo hepático, secundaria a
hiperventilación, y la acumulación de CO2 propia de la hipoventilación, con la
consiguiente respuesta catecolaminérgica y la disminución del flujo hepático
secundaria.
También se debe medir la diuresis, porque muchos de los pacientes con ictericia
intensa presentan infección del árbol biliar y son más propensos a presentar
insuficiencia renal, la cual se puede evitar con hidratación adecuada y monitorización
de presión venosa central. Tampoco se debe olvidar el control de la temperatura
corporal y todos los aspectos derivados del bloqueo neuromuscular.
ANESTESIA EN PACIENTES CON HEPATITIS VIRAL
Lo primero es examinar a los pacientes y conversar con ellos sobre su cuadro.
Las hepatitis son causas frecuentes de daño hepático crónico e incluso, de
hepatocarcinoma. El diagnóstico sexológico es fundamental.
Si se trata de un cuadro agudo, el riesgo es bastante alto, por lo que es necesario
evaluar conscientemente los beneficios y los riesgos del procedimiento anestésico, y
postergarlo siempre que sea posible. Nunca se debe hacer laparotomía diagnóstica.
En muchos pacientes se puede tratar de una hepatitis alcohólica aguda o, con más
frecuencia, de daño hepático crónico o cirrosis por alcohol; cabe recordar que es la
mayor causa de daño hepático crónico en el mundo. En estos pacientes es de utilidad
evaluar el riesgo mediante la clasificación de Child-Pugh ya mencionada.
ICTERICIA POSTQUIRÚRGICA
Los pacientes pueden presentar un aumento de la bilirrubina o estar francamente
ictéricos luego de una intervención quirúrgica; en la gran mayoría de los casos, esto se
resuelve espontáneamente y no se traduce en daño hepático; en general, los pacientes
se sienten bien y no presentan mayor compromiso general. En caso contrario, si el
paciente se siente mal, no come o tiene alteraciones en las pruebas hepáticas, se debe
hacer el diagnóstico de hepatitis, cuya evolución por lo general no es muy buena,
pudiendo ser francamente mala.
En el ser humano, el hígado tiene una notable capacidad de autoprotección frente a
situaciones de hipoxia o hipotensión, y es frecuente, en las unidades de cuidado
intensivo, ver a pacientes con complicaciones quirúrgicas que presentan insuficiencia
cardíaca, renal o simplemente un coma, pero es muy raro verlos con insuficiencia
hepática primaria. En general, la insuficiencia hepática es secundaria a la insuficiencia
de otros sistemas.
En modelos animales se puede ver lo contrario: al inducir hipoxia, se produce una
inducción del sistema enzimático del hígado, que lleva a daño hepatocelular; al
comienzo, esto produjo confusión entre los científicos que investigaron los efectos de
los anestésicos volátiles en modelos animales, esto es, antes de utilizarlos en
humanos.
La causa de la ictericia post quirúrgica, en general, no es la anestesia utilizada. Para
identificar la causa, se debe analizar la historia y el tipo de hiperbilirrubinemia,
pensando en casos raros de ictericia primaria, como el síndrome de Gilbert y otros; es
necesario examinar el sitio de la intervención, buscar la presencia de infecciones,
determinar si el paciente recibió transfusiones de sangre, si está cursando una hepatitis
viral aguda viral o si recibió otros fármacos potencialmente hepatotóxicos, como, por
ejemplo, antibióticos.
La causa menos frecuente son los anestésicos utilizados; en casos muy raros, el
halotano, que hoy en día se utiliza poco, puede causar daño hepático, cosa que es aún
más rara con los otros agentes volátiles.
VIII.-COMPLICACIONES
Muchos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes con
anor- malidades de la función hepática preoperatoria pueden presentar hasta un 30%
de pérdida de la función hepática en el postoperatorio (9).
El riesgo de la anestesia y la cirugía en estos pacientes se asocia con el riesgo de
agravar la enfermedad subyacente, el riesgo asociado con complicaciones
extrahepáticas de la enfermedad, las alteraciones de las funciones sintéticas y las
alteraciones del metabolismo de drogas. En general, el riesgo de disfunción hepática
postoperatoria no se asocia con el tipo de anestesia seleccionado ni con la ruta
específica utilizada, sino con el grado de actividad de la enfermedad hepática
preoperatoria, la presencia de hipoxia o la alteración del flujo sanguíneo hepático
durante la cirugía. La mortalidad asociada con cirugía o anestesia puede ser más alta
cuando no se ha detectado el riesgo de enfermedad hepática.
Los pacientes con antecedentes de hepatitis viral asintomática en el momento y sin
alteraciones paraclínicas, probablemente no tienen un riesgo mayor que el de la
población general durante una cirugía; pero, Harville y Summerskill han reportado una
mortalidad perioperatoria de 9,5% y una morbilidad del 12% en casos de hepatitis viral
aguda, por lo que se recomienda no realizar procedimientos electivos hasta que las
pruebas de función hepática se normalicen (7, 9).
La hepatitis alcohólica aguda se asocia con mayor mortalidad en forma
desproporcionada a los marcadores químicos o bioquímicos. Un estudio de Greenwood
y colaboradores demostró que la mortalidad en estos pacientes, después de
laparotomía, se incrementó en un 58%. Por tal razón, muchos recomiendan que los
pacientes con hepatitis alcohólica deberían ser tratados con soporte nutricional y
abstención del consumo de alcohol hasta que la fiebre se resuelva y los niveles de
leucocitos y bilirrubinas se normalicen, lo cual puede requerir más de 6 a 12 semanas
(10).
La severidad y la duración de la disfunción hepática postoperatoria es mayor en
pacientes con enfermedad hepática crónica que en pacientes con función hepática
preoperatoria normal sometidos a cirugías y anestesias similares. Lindenmuth y
colaboradores mostraron que las complicaciones postoperatorias en general se
presentaron con un incremento del 25% en la enfermedad hepática crónica (11).
En pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, tal como cirrosis severa
independientemente de la etiología, el riesgo de deterioro de la función hepática
postoperatoria y de la mortalidad incrementa con el grado de deterioro funcional
preoperatorio del hígado y puede alcanzar el 90% (11).
La clasificación más útil del riesgo de cirugía para paciente con enfermedad hepática
se desarrolló originalmente para cirugía de derivación porto sistémicas y es conocida
como la clasificación de Child; ésta ha probado ser un buen predictor de la mortalidad,
lo cual ha sido confirmado cuando se compara con exámenes más complejos que
valoran la función hepática y que aparecieron posteriormente
Pugh y col. desarrollaron posteriormente un sistema de clasificación en pacientes
sometidos a cirugía esofágica por várices sangrantes; añadieron el tiempo de
protrombina y omitieron el estado nutricional a la clasificación de Child (Tabla 4). Los
pacientes que obtuvieron un puntaje de 5 a 6 se ubicaron en la categoría de bajo riesgo
(grado A) y presentaron una mortalidad a los 6 meses del 29%; en la categoría
intermedia (grado B: puntaje 7 a 9) presentaron una mortalidad del 38% a los 6 meses,
y los de la categoría severa (grado C: puntaje 10 a 15), 88%de mortalidad a los 6
meses (11). La comparación del sistema de Pugh con los sistemas que usan
parámetros farmacocinéticos,como la depuración de verde de indocianina, demostró
que esta clasificación continúa siendo el mejor sistema para evaluar la supervivencia
perioperatoria en estos pacientes.
Es muy importante anotar que en los sistemas de evaluación no se incluyen las
transaminasas, porque básicamente representan alteraciones hepáticas agudas y no
tienen valor como determinante del riesgo quirúrgico.
Los pacientes clasificados como grado A pueden ser considerados para cirugía
electiva, pero debería optimizarse la condición de los pacientes grado B o C, antes de
realizar una cirugía electiva. La mortalidad quirúrgica en la enfermedad hepática es
bastante alta. La tasa de mortalidad general se aproxima a 20%, pero en aquellos
pacientes con disfunción severa, la mortalidad supera el 35%. Si hay una alteración
orgánica diferente de la disfunción hepática en una cirrosis establecida, la mortalidad
aumenta considerablemente. En pacientes con falla pulmonar y disfunción hepática, la
mortalidad se acerca a 100%, en pacientes con falla cardíaca, a 92%, y en pacientes
con falla renal a 73% (7).
Las causas más frecuentes de muerte son:sepsis, hemorragia, falla renal y falla
hepática con encefalopatía.
XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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XII.- ANEXOS
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