Formulario de pedido de venta libre

Formulario de pedido de venta libre
Como miembro de Amerigroup, usted recibe un beneficio adicional de OTC por mes:
1. Miembros de SMMC LTC – $15 por miembro por mes
2. Miembros de SMMC MMA – $25 por hogar por mes
Utilice este formulario para pedir sus artículos de venta libre (OTC). Todo artículo disponible mediante pedido
por correo está en la lista. No hay costo para usted por su pedido o la entrega. Otros artículos OTC también
están disponibles. Esos artículos pueden ser recogidos en su farmacia (droguería) local, pero no pueden ser
pedidos para entrega a domicilio.
Para pedir artículos OTC:
1. Parte 1 SU INFORMACIÓN DE CONTACTO – Llene completamente todas las partes.
2. Parte 2 FORMULARIO DE PEDIDO DE OTC – Escoja sus artículos. Liste cuántos de cada uno. Totalice el costo.
3. Parte 3 INFORMACIÓN DE CONTACTO DE WELLPARTNER – Envíe por fax o correo el formulario de OTC
a Wellpartner.
PARTE 1 SU INFORMACIÓN DE CONTACTO
Su dirección de envío debe coincidir con la dirección que Amerigroup tiene en archivos. Los pedidos no pueden
ser abastecidos si las direcciones no coinciden. ¿Se ha mudado? ¿Necesita cambiar su dirección? Llame a la línea
gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este:
- Miembros que solo tienen SMMC MMA (Medicaid) – 1-800-600-4441, pidan hablar con un coordinador
de quejas y apelaciones
- Miembros que solo tienen SMMC LTC (cuidado a largo plazo) – 1-877-440-3738 Miembros que tienen
ambos SMMC LTC (cuidado a largo plazo) y SMMC MMA (Medicaid) – 1-877-440-3738 Miembros que
usan una TTY 711.
Nombre:___________________________________ Apellido:__________________________________
Número de suscriptor:_________________________
Hombre
Mujer
Dirección:________________________________________________________________________________
Ciudad:_____________________________________ Estado:____________ Código postal:______________
Fecha de nacimiento:_______________________ Número telefónico:______________________________
PARTE 2 FORMULARIO DE PEDIDO DE OTC
Si los artículos que usted escoge cuestan más que su límite de beneficio mensual, a usted no se le cobrarán
estos artículos. Solo enviaremos los artículos que totalicen su límite o menos. Las bolas de algodón y los
hisopos con alcohol no cuentan en su límite mensual. El dinero no gastado no se transfiere al mes siguiente.
Los precios pueden cambiar. Esta lista entra en vigencia el 1 de noviembre de 2014.
MF-FL-0014-14
# ítem
Antiácido/Digestión/Laxante
Descripción del artículo
A4
A6
A7
D1
D3
L1
L3
L4
Tabletas antiácidas de calcio
Ranitidine, 75 mg
Omeprazole, 20 mg
Loperamide tabletas
Bismuto rosado
Bisacodyl, 5 mg
Laxante vegetal natural
Ablandador fecal, 100 mg
Nombre
de marca
Tums
Zantac
Prilosec OTC
Imodium
Pepto Bismol
Dulcolax
Senokot
Colace
Cantidad/
Tamaño
150 tabletas
30 cada una
14 cada una
12 cápsulas
40 cápsulas
25 tabletas
100 cada una
100 cada una
¿Cuántos?
O1
O2
Tolnaftate crema 1%
Clotrimazole crema
Tinactin
Lotrimin
.5 oz
1 oz
$8.00
$10.00
H1
Ungüento para hemorroides
Preparation H
2 oz
$10.00
C20
C22
C23
Condones (masculinos)
Espermicida (espuma)
Dispositivo de barrera (OTC)
lubricados
3 cada una
Gynol II
2.9 oz
Today Sponge 1 cada una
$8.00
$16.00
$17.00
C2
C3
C5
C6
C7
C9
C10
Termómetro digital
Diphenhydramine, 25 mg
Tussin DM
Tussin expectorante
Líquido antihistamínico
Spray nasal
Loratadine, 10 mg
1 cada una
Benadryl
24 cada una
Robitussin DM 4 oz
Robitussin
4 oz
Benadryl
4 oz
Afrin
1 oz
Claritin
10 cada una
$10.00
$7.00
$7.00
$8.00
$9.00
$8.00
$10.00
E1
E2
Lágrimas artificiales
Gotas para los ojos
Hypo Tears
Visine
.5 oz
.5 oz
F1
F3
F4
F10
F11
F12
F13
F15
F16
F17
Tiras para vendajes
Hydrocortisone crema, 1.0%
Ungüento antibiótico triple
Capsaicin crema para la artritis
Almohadillas con alcohol
Ungüento muscular
Calamine loción
Hydrocortisone ungüento
Bolas de algodón
Ungüento para erupción del pañal
Bandaids
Cortaid
Neosporin
Zostrix
60 cada una
1 oz
1 oz
2 oz
100 cada una
3 oz
6 oz
1 oz
100 cada una
2 oz
Antimicóticos
Antihemorroides
Anticonceptivos
Tos/Resfriados/Ayudas para alergias
MF-FL-0014-14
Cuidado de la vista
Primeros auxilios
Ben-Gay
Caladryl
Cortaid
Precio
$8.00
$9.00
$14.00
$7.00
$9.00
$7.00
$8.00
$9.00
$8.00
$8.00
$8.00
$9.00
$10.00
$10.00
$3.00
$8.00
$8.00
$8.00
$3.00
$10.00
Costo
# ítem
Descripción del artículo
M2
Hisopos de algodón
M3
Loción humectante
P1
P3
P4
P5
P6
V1
V2
V4
V5
V6
V11
V15
V17
Acetaminofén 500 mg
Aspirina masticable 81 mg
Ibuprofeno, 200 mg
Aspirina 325 mg
Aspirina 81 mg recubrimiento
entérico
Vitamina C, 500mg
Calcium carb, 600 mg+D
Vitamin E 200IU
B-Complex vitamina
Multivitamina diaria
Aceite de pescado, cápsulas
suaves de gel
Ferrous sulfate, 325 mg
Vitaminas completas para
adultos mayores
Misceláneo/General
Nombre
de marca
Cantidad/
Tamaño
¿Cuántos?
Precio
Hisopos de
algodón
Suave
300 cada una
$8.00
8 oz
$8.00
Tylenol
Bayer
Advil
50 cada una
36 cada una
50 cada una
100 cada una
120 cada una
$8.00
$7.00
$7.00
$7.00
$8.00
Analgésicos
Costo
Vitaminas/Minerales
Caltrate
One-A-Day
Feosol
Centrum
Silver
100 cada una
60 cada una
100 cada una
100 cada una
100 cada una
60 cada una
$10.00
$7.00
$9.00
$11.00
$9.00
$11.00
100 cada una
100 cada una
$7.00
$10.00
Recibirá una versión genérica de los artículos de marca.
Costo total:
- Se deben completar todas las partes de este formulario.
- Los precios pueden cambiar. El precio actual de cada artículo estará en su recibo.
- Su pedido será enviado por correo en 10 a 15 días laborales.
¿Tiene preguntas sobre su pedido? Llame a la línea gratuita de Atención al Cliente de Wellpartner al 1-866-764-9591 (TTY 1-503-726-4669) de lunes a viernes de 10 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at
1-800-600-4441 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 7 p.m. Eastern time.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número
de servicio al cliente al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
PARTE 3 INFORMACIÓN DE CONTACTO DE WELLPARTNER
Correo:
Devuelva este formulario a:
Wellpartner
P.O. Box 5909
Portland, OR
97228-5909
MF-FL-0014-14
Fax:
Envíe por fax este formulario al:
1-866-624-5797