Untitled - Bases de la Medicina Clínica

1
),6,23$72/2*,$'(/$+,3(57(16,21$57(5,$/
Dr. Em ilio Roessler
Cam pus Or ient e
La com pr ensión de los m ecanism os pat ogénicos inv olucrados en la Hipert ensión Art er ial
( HTA) , perm it e elegir e int erpr et ar adecuadam ent e sus est udios y t rat am ient os.
En un circuit o hidráulico cer rado donde el fluido circula im pulsado por una bom ba con
ey ección int erm it ent e:
PRESI ÓN = VOLUMEN DE EYECCI ÓN X RESI STENCI A
En el sist em a circulat or io la Pr esión Art er ial ( PA) :
PA = VOLUMEN DE EYECCI ÓN X RESI STENCI A PERI FÉRI CA.
El GASTO CARDÍ ACO dependen de:
x Volum en de eyección
x Frecuencia cardíaca.
El v olum en de ey ección dependen de:
x Energía cont ract il dependient e de:
² Fact ores pr opios del m úsculo cardíaco
² Cat ecolam inas
x Ret orno venoso dependient e de:
— 9ROHPLD, gobernada por el m anej o renal del sodio en r espuest a a señales
horm onales ( aldost rona, Angiot ensina, pépt ido nat r iur ét ico, prost aglandinas)
— 7RQRYHQRVRGHSHQGLHQWHGHFDWHFRODPLQDV
La RESI STENCI A PERI FÉRI CA ( RP) depende del diám et ro de los vasos de resist encia
( art eríolas) que est á det erm inado por el balance ent r e est ím ulos vasodilat adoras y
vasoconst rict oras y adem ás influy e la est ruct ur a ( grosor de la pared) y r eact iv idad del vaso.
— Los est ím ulos vasoconst rict ores son las &DWHFRODPLQD $QJLRWHQVLQD $OGRVWHURQD
(QGRWHOLQD y algunas 3URVWDJODQGLQDV
—
Los est ím ulos vasodilat ador es est án dados por 2[LGR 1tWULFR %UDGLTXLQLQDV, la
m ayoría de las 3URVWDJODQGLQDV y ot r os t ales com o 0HGXOLSLQD$GUHQRPHGXOLQD.
La PRESI ÓN ARTERI AL SI STÓLI CA depende adem ás y en form a m uy im port ant e de la
calidad de la par ed aórt ica. Si est a es elást ica absorbe un porcent aj e im port ant e de la energía
t rasm it ida al volum en ey ect ado en la síst ole, am ort iguando el incr em ent o sist ólico de la
presión del sist em a per o, si las paredes son rígidas, t oda la energía cont ráct il se t rasm it e a la
sangre, con un incr em ent o im port ant e de Presión Art erial Sist ólica.
El Riñón j uega un papel cent ral en la r egulación de la PA: com o efect or per m it iendo que
aum ent e o dism inuya el VEC ( VEC) según las necesidades fisiológicas. y produciendo
subst ancias vasoact ivas, t ant o t ensopresoras com o depr esoras.
Cada uno de est os r egulador es de la PA ha sido est udiado en r elación con su papel en la
génesis de la HTA esencial y Secundar ia. Analizar em os los m odelos ex per im ent ales y
ev idencias clínicas que ilust ran su part icipación en la HTA ex per im ent al y clínica.
2
I .- PARTI CI PACI ÓN DEL SI MPÁTI CO.
En r at as la lesión exper im ent al del núcleo del WUDFWXV VROLWDULR de la m édula produce
hipert ensión lábil.
Tam bién se ha dem ost rado aum ent o de la act iv idad
sim pát ica en r at as hechas
hipert ensas por aum ent o de su cont enido de sodio, m ediant e NaCl y DOCA1 . En ellas los
niv eles de cat ecolam inas est án elevados a m ás del doble que en sus cont r oles norm ot ensas.
En clínica la gener ación de HTA por la no m odulación de la act ividad del sim pát ico est á
perfect am ent e represent ada en feocr om ocit om a, crisis hipert ensiv as durant e las “ t orm ent as
adrenérgicas“ post supr esión br usca de Clonidina o consum o de cocaína.
Ex ist en ev idencias de hiperact iv idad sim pát ica en algunas subpoblaciones de hipert ensos
esenciales. Ello es part icularm ent e ev ident e en hipert ensos j óv enes en quienes se han
encont rado m ay or es niveles de Cat ecolam inas circulant es j unt o con m anifest aciones clínicas
de hiperact iv idad sim pát ica t ales com o t aquicardia, m ay or incr em ent o de la presión en
posición de pie y sudoración fácil. La buena r espuest a de dichos pacient es a clonidina y
bet abloqueador es, apunt an en el m ism o sent ido.
En algunos pacient es HT se ha dem ost rado m ayor act iv idad sim pát ica a niv el del
t er rit or io m uscular, m ayor var iabilidad de la frecuencia cardíaca, aum ent o de la r eact iv idad
vascular ant e la Nor Adr enalina ( NAD) .
Ext r em adam ent e int eresant e es haber dem ost rado hiperact iv idad sim pát ica en hij os
norm ot ensos de padres hipert ensos. Uno de los exper im ent os m ás elegant es realizado en
hum anos, es aquel que dem ost r ó en norm ot ensos con alt a carga genét ica de hipert ensión, que
durant e el st ress int elect ual al resolver pr oblem as m at em át icos, ent rar on en ant inat r iur esis, a
difer encia de sus cont roles quienes ex cret aron una cant idad de sodio lev em ent e m ay or que en
la basal.
Ot r os inv est igador es han encont rado que hij os norm ot ensos de hiper t ensos durant e el
st ress t ienen aum ent o de la frecuencia cardíaca, presión art er ial, NAD y del sodio leucocit ar io
en r elación a los cont r oles y r educción de la v asodilat ación post ej ercicio. Adem ás en ellos se
ha encont rado m ayor densidad de alfa- 2 recept or es plaquet ar ios.
En hipert ensos esenciales sus niv eles de r enina se norm alizan al igual que sus presiones
art er iales
al dar les propranolol, dem ost rándose así com o la hiperact iv idad r enínica es
secundaria, al m enos en part e, a un m ayor t ono sim pát ico.
Ext r em adam ent e int er esant es son los hallazgos report ados por el neur ocir uj ano P.
Jannet t a quien pensando que diversas pat ologías de nerv ios craneanos t ales com o espasm o
hem ifacial, neuralgia del t r igém ino, eran pr oducidas por com presión de est os nerv ios por un
asa de un vaso art erial vecino, im plant ant ó un art efact o plást ico ent r e el vaso y el nerv io en
cuest ión. En 1000 pacient es int erv enidos por com pr esión de la cara lat er al izquierda de la
m édula, 42 eran HT, cont rolándose la PA en el 76 % . Post er iorm ent e se ha com unicado HTA
exper im ent al en babuinos, conect ando un balón inst alado en cara vent rolat eral de la m édula
con ot r o en aort a t orácica para obt ener una com presión pulsát il cont inua de la m édula.
En un est udio de aut opsia, se encont r ó com pr esión v ascular vent r olat eral izquierda de la
m édula de 24 de 24 hipert ensos per o en ninguno de 10 hipert ensos renovasculares y en
ninguno de 21 norm ot ensos est udiados.
Un est udio con Resonancia Nuclear Magnét ica m ost ró est e t ipo de com presión en 20 de
24 HT esenciales vs sólo 2 de 12 hipert ensos nefrogénicos y 1 de 14 norm ot ensos.
1 DOCA= Desoxicorticosterona (un mineralocorticoide)
3
Lo rescat able de t odos los hechos aquí señalados es que no solo en la pat ogenia de
algunas HTA secundarias el sim pát ico j uega un papel im port ant e, si no que hay
subpoblaciones de HT esenciales, com o los j óv enes e hiper reniném icos, en quienes el aum ent o
del t ono adrenérgico es un hecho im port ant e y m anipulable, con b- Bloqueador es y a 2agonist as Cent rales com o la Clonidina.
I I .- EXPANSI ON DEL VOLUMEN EXTRACELULAR ( VEC) .
La expansión del VEC es el m ecanism o m ás im port ant e y a veces único, en la génesis de
del alza de la PA en varios m odelos de HTA esencial y secundaria. El Sodio y el anión que lo
acom pañan, form an el 90 % de los iones que dan osm olar idad efect iv a al VEC. Por t ant o, el
t am año de est e últ im o dependerá de la cant idad t ot al de sodio del organism o. Cualquier
dificult ad en la excreción de sodio significar á un balance posit iv o del m ism o con expansión del
VEC y event ual alza de la PA.
Un riñón sano perfundido a una pr esión norm al es capaz de excret ar t odo el aport e de
sodio que se r ecibe diar iam ent e. Est e se puede aum ent ar hast a seis v eces, sin que aum ent e
la pr esión art er ial, pues a m ayor aport e hay m ayor elim inación, sin producirse una expansión
del VEC, y por t ant o sin var iar la presión art er ial. ),*85$
En t odos los exper im ent os y sit uaciones clínicas que expondrem os a cont inuación, lo
ant er ior no ocurr e, pr oduciéndose un balance posit ivo de sodio y expansión del VEC hast a
que aum ent a la pr esión a t al nivel, que la presión de perfusión r enal ent onces alcanzada
perm it e aum ent ar la ex creción de sodio quedando en balance a ex pensas de un nuev o est ado
de equilibr io con expansión del VEC e HTA. ( ),*85$) . Algunos de los m odelos en los que
es necesar io t ener una m ay or pr esión art er ial- pr esión de perfusión renal para quedar en
balance de Na son:
x Hipert ensión 6RGLR'2&$
x Hipert ensión por QHIUHFWRPtD3DUFLDO
x 5DWDVGH'DKO6RGLR6HQVLEOHV
x 1HIURHVFOHURVLV
x 2OLJRQHIURQLD\EDMRSHVRDOQDFHU:
D+LSHUWHQVLyQ6RGLR'2&$GHVR[LFRUWLFRVWHURQD
En anim ales de exper im ent ación se ha logrado inducir HTA por la expansión del VEC
m ediant e adm inist ración de Sodio y un m ineralocort icoide sint ét ico, DOCA. Est e últ im o
dificult a la excr eción del sodio aport ado al aum ent ar su reabsorción t ubular. Cuando se
adm inist ra DOCA, el VEC se expande pr ogr esivam ent e per o est e balance posit ivo de Na se
com ienza a lim it ar por el encendido de fact or es net r iur ét icos y al 5º día del exper im ent o, se
vuelv e a excret ar la m ism a cant idad de Na adm inist rado ( fenóm eno de “escape” ) per o, est e
equilibr io se logra con un VEC ex pandido y la PA aum ent ada. El fenóm eno de HVFDSDaparece
por acción del Pépt ido Auricular Nat r iur ét ico ( PAN) , pr ost aglandina E PG E 2) , KalicreinaKinina, y supr esión de la act iv idad de los sist em as t ensopresores.
(QVXPDORVHIHFWRVGHOPLQHUDORFRUWLFRLGHVRQ
([SDQVLyQGHO9(&VLQHGHPDSRUHOIHQyPHQRGHHVFDSH
+7$
+LSRNDOHPLD
6XSUHVLyQ GH OD DFWLYLGDG UHQtQLFD GHO SODVPD $53 SRU SHUIXVLyQ UHQDO FRQ DOWD SUHVLyQ \
XQ9(&H[SDQGLGR.
En hum anos el equivalent e de est e m odelo de HTA es el Hiperaldost er onism o Pr im ar io
producido por diversas causas que lo que t ienen en com u es una producción aut ónom a de
Aldost erona 9HU&DStWXOR;;;+LSHUWHQVLyQ6HFXQGDULD´
x
x
x
x
4
E+LSHUWHQVLyQSRUQHIUHFWRPtD3DUFLDO
Ot r os m odelos en los que se pr oduce HTA por aum ent o del cont enido de Na con la
consecuent e expansión del VEC, son aquellos en que se dificult a su ex creción reduciendo la
m asa renal. En algunos exper im ent os se pract ica nefr ect om ía 5/ 6 y en ot r os nefrect om ía
t ot al. En t odos est os se logra HTA, expansión del VEC, supresión de la ARP y , la HTA se
cont r ola supr im iendo el sodio de la diet a o r em oviendo VEC con diálisis. La cont rapart ida
clínica de los m odelos ant er iores son la Enferm edad Renal Crónica en et apas avanzadas, final
de la 4 y en et apa 5.
Es un hecho conocido que a los pacient es en hem odiálisis crónica, funcionalm ent e
anéfr icos en lo que a regulación de la v olem ia se refiere, su PA se cont r ola norm alizando el
VEC m ediant e ult rafilt ración durant e diálisis. ),*85$.
F1HIURHVFOHURVLV
Cuando en un hipert enso aparece nefr oescler osis se pr oduce un balance posit iv o de Na
por que la isquem ia nefronal det er m ina un aum ent o de su r eabsorción y luego, la reducción
del núm er o de nefr ones llega a un punt o cr ít ico dificult ándoe su excreción. El r esult ado de lo
ant er ior es expansión del VEC y aum ent o de la PA. Es un hecho clínico conocido, que en
presencia de nefroescler osis, el cont rol de la PA es m uy difícil sin el uso de diurét icos.
H5DWDVGH'DKO
Ot r o m odelo de HTA m ediada por aum ent o del cont enido de Na, por t ant o de la volem ia
es el que Dahl logró al obt ener dos cepas de r at as, unas que se hacían hipert ensas en diet a
con sal, y ot ras que al ingerir sodio no hicieron HTA. A las pr im era las llam ó Na sensibles,
cnocidas com o Dhal- S y las segundas sodio r esist ent e, conocidas com o Dahl- R.
Con el t iem po se supo que la condición de sodio sensibilidad es por una incapacidad
funcional r enal para excret ar una carga de Na a una PA norm al. Est e logra ser excret ado sólo
después de un alza de la PA ant e la expansión de VEC pr oducida por dicha carga. Si se
t rasplant a un r iñón de una rat a Dahl- S a ot ra Dahl- R, est a últ im a se hace hipert ensa, y ant e
lo inv erso ocur re lo cont rar io. Se ha dem ost r ado que los riñones aislados de rat as Dahl- S
deben ser perfundidos a una presión hast a un 47 % m ás elevada que los r iñones R para
excr et ar la m ism a cant idad de Na.
El m odelo de hipert ensión obt enido en las rat as Dahl es ext r em adam ent e int er esant e al
poner en ev idencia com o en la hipert ensión puede haber un int erj uego ent re la carga genét ica
y el m edio am bient e, en est e caso la ingest a de Na, que pone en evidencia un t rast or no
genét ico. En ser es KXPDQRV t am bién hay obser vaciones sim ilares. Curt is com unicó r em isión a
largo plazo de la HTA en 6 pacient es de raza negra, hipert ensos esenciales t rasplant ados con
riñones de norm ot ensos y, a la inversa, t rasplant ar a norm ot enso riñones de hipert ensos
aum ent a las probabilidades de desarr ollar HTA post t rasplant e.
I6RGLRVHQVLELOLGDGHQKXPDQRV
Al confr ont ar est os hechos con la epidem iología, no puede escapar el hecho que la
prev alencia de hipert ensión en las difer ent es cult uras, se r elaciona dir ect am ent e con su
ingest a de sodio ),*85$
El est udio ,QWHUVDOW &RRSHUDWLYH 5HVHDFK *URXS m idió la ex creción de Na y la PA en
10079 personas con edades ent re 20 y 59 años en 52 lugar es difer ent e del m undo,
m ost rando una r elación posit iva y significat iva ent r e la ingest a de Na y PAS y PAD.
Si a UHFLpQQDFLGRV KLMRVGHKLSHUWHQVRV se les reduce el aport e de sodio en un 50 % , al
ser com parados con cont r oles a los 6 m eses de edad se observa que en el 50 % hay una
caída de la PAS en - 2,1 m m Hg. El 35 % pudo ser seguido hast a los 15 años observándose en
quienes fueron asignados a una diet a baj a en Na una PA de 3,6/ 2,2 m m Hg m enor que los
cont r oles.
5
Finalm ent e es un hecho clínico dem ost rado que los HT con rest r icción m oderada de Na,
aport e de 75 a 100 m Eq/ día, r educen su PA.
¿Por que el aum ent o de la ingest a de sodio condiciona HTA? Por un lado la expansión del
VEC condiciona un aum ent o del gast o cardíaco, que se t raduce en aum ent o del fluj o t isular y
en ese m om ent o por fenóm enos de aut or regulación se pr oduce vasoconst r icción perifér ica, la
que si bien m ant iene const ant e el fluj o capilar, hace subir la PA por aum ent o de la RP.
Una larga ser ie de dat os exper im ent ales aislados que m uest ra relación ent r e alt a ingest a
de Na y aum ent o del Ca int racelular, cat ecolam inas plasm át icas, y un aum ent o no efect ivo del
PAN. Las explicaciones m ás int egradoras de est os hechos clínicos y experim ent ales son
aquellas relacionadas con el concept o de ³VHQVLELOLGDGDOVRGLR´.En el 50% de los HT esenciales
y en el 26 % de los nor m ot ensos, se ha dem ost rado una dificult ad par a ex cr et ar una carga de
sodio. Usando el m ism o concept o del m odelo exper im ent al de las rat as Dahl, a est as personas
se las denom inan “ Sodio Sensibles” .
Ext r em adam ent e int er esant e es el que la sensibilidad al sodio se asocia a ot ros
im port ant es defect os funcionales v ist os en hipert ensos t ales com o r esist encia a la insulina,
m icroalbum inur ia y pér dida de la norm alización noct ur na de la PA. Diversas explicaciones se
han inv ocado en la causa de la sodio sensibilidad: Aum ent o de la r eabsorción de sodio en
t úbulo pr ox im al por baj a de las Kininas int rar renales,
x No supr esión de la Renina generada localm ent e en el glom ér ulo con la expansión del
x
x
x
x
x
VEC
Secreción paradój ica del PAN
Aum ent o de la act iv idad bom ba Na/ H+
Aum ent o del Tono Sim pát ico que dificult a la excreción de Na.
Presencia de una subst ancia uabaíno sím il
Menor dist ensibilidad ar t er ial que explicar ía un aum ent o despr oporcionado de la PA
con cargas salinas.
I I I .- SI STEMA RENI NA- ANGI OTENSI NA- ALDOSTERONA .
D+LSHUWHQVLyQ5HQRYDVFXODU
Los hallazgos exper im ent ales y clínicos de la Hipert ensión Renov ascular ( HT- RV)
perm it en valorar el papel del sist em a Renina- Angiot ensina t ant o en est e t ipo de HTA com o, en
algunos HT esenciales.
Se ent iende por Hipert ensión Renovascular aquella producida por hipoperfusión r enal
unilat eral, bilat eral o segm ent ar ia, secundar ia a enferm edad de la art er ia r enal pr incipal o de
sus ram as.
La pat ogenia de la HT- RV ha dado lugar a ext ensas líneas de inv est igación desde 1934,
cuando Goldblat pr oduj o HTA exper im ent al en per ros m ediant e nefrect om ía unilat eral y
est recham ient o de la ar t eria r enal del riñón rem anent e. Est os exper im ent os han cont ribuido a
ent ender la HT- RV, y t am bién algunos aspect os de la HTA esencial.
Goldblat diseñó basicam ent e t r es m odelos exper im ent ales de HT- RV, t odos con
cont rapart ida clínica:
1. “Dos r iñones y un clip “ ( 2K 1C)
2. “Un r iñón y un clip “
( 1K 1C) .
3. ” Dos Riñones, dos clip” ( 2K 2C) .
En el pr im er o, 2K 1C, la HTA se pr oduce al est rechar el lum en de la art er ia renal de un
lado dej ando int act a la cont ralat eral. En el m odelo 1K 1C, se est r echa la art er ia renal de un
lado y se pract ica nefrect om ía cont ralat eral. En el t ercero, se est r echan las art er ias renales de
6
am bos r iñones. Tant o en el segundo com o en el t ercero ocurr e lo m ism o: hipoper fusión de
t oda la m asa nefr onal ex ist ent e, a diferencia del pr im er o, en el que el 50 % de la m asa
nefr onal est a perfundida norm alm ent e y la ot r a m it ad est á hipoper fundida. Para sim plificar la
discusión nos r efer ir em os a los m odelos 1K1C y 2K2C com o HTA 1K1C.
a.- +LSHUWHQVLyQUHQRYDVFXODU.&:
En est e m odelo, en una prim era et apa la HTA es dependient e de r enina liberada por
hipoperfusión renal unilat eral, la cual det erm ina generación de angiot ensina I I ( AI I )
responsable del aum ent o de la RP y aum ent o de aldost er ona. Lo ant er ior se dem uest ra al
obt ener norm ot ensión con saralasina, un com pet idor de la Angiot ensina I I ; con Losart an, un
bloqueador de los recept or es AT- 1 de AI I o con I nhibidores de la enzim a convert idora ( I EC) . El
riñón cont ralat eral, int act o y perfundido a presión elev ada pr ev iene la expansión exagerada
del VEC inducida por A I I , por su acción t ubular y por el hiperaldost eronism o secundar io por
ella inducido. Resum iendo, el m odelo 2K 1C se caract eriza en los períodos iniciales por:
xAum ent o de Renina- AI I
xVolem ia norm al
xVelocidad de filt ración glom erular cercana a lo norm al.
Con el t ranscurso del t iem po aparece nefr oescler osis del r iñón inicialm ent e indem ne. En
ese m om ent o, la nefr oesclerosis de un lado y la EAR del ot r o im piden desem barazarse de la
expansión del VEC generada por Aldost erona y AI I . La expansión del VEC reduce, pero no
supr im e el exceso de Renina pero, sus valor es aunque son norm ales o baj os est án
inapr opiadam ent e elevados para la PA y VEC ex ist ent e ya que por las cifras de PA y expansión
del VEC exist ent es, debiera est ar supr im ida. En est a et apa la HTA no r ev iert e con saralasina
o a la r evascular ización r enal. La HT- RV se ha “r enalizado,” al agr egarse un fact or
parenquim at oso. Est os concept os exper im ent ales explican hechos clínicos no infr ecuent es,
com o es la no corr ección de la HTA en algunos enferm os después de r evascularizar su r iñón
isquém ico.
b.- 0RGHOR.&\.&
En est e m odelo la génesis de la HTA t iene un doble m ecanism o: aum ent o de la
producción de r enina com o fenóm eno inicial y , luego una significat iva expansión del VEC con
reducción de los niv eles de r enina- A I I al no ex ist ir un r iñón cont ralat eral indem ne que
m ant enga una volem ia norm al com o en el m odelo 2K 1C. La saralasina, los I EC y el Losart an
habit ualm ent e no cont r olan la HTA, per o si lo hacen adicionando diurét icos.
En r esum en, en est e m odelo adem ás de aum ent o de la RP, hay expansión significat iva
del VEC, con niv eles baj os de r enina que de t odos m odos son inapropiadam ent e alt os para el
VEC. La VFG puede est ar norm al o, reducida en grado variable si la EAR es crít ica.
Un últ im o punt o a com ent ar es que except o en una EAR m uy cr ít ica, la VFG del riñón
com prom et ido se m ant endrá poco alt erada dado el aum ent o de la fr acción filt rada. Es decir,
la dism inución del fluj o plasm át ico renal se com pensa filt r ando m ás el plasm a que llega. Ello
es posible por que en un riñón hipoper fundido aum ent a la pr esión hidr ost át ica int raglom erular
por const r icción de la art er iola eferent e por acción de la AI I y se vasodilat a la afer ent e por
prost aglandinas vasodilat adoras. Al usar un I EC desaparece la AI I y se dilat a la art eriola
efer ent e cayendo la VFG. Si se t rat a de una HTA 2K1C, el r iñón cont ralat eral m ant iene la VFG
im pidiendo el ascenso de la cr eat inina. En el m odelo 1K1C en cam bio, el uso de un I EC
habit ualm ent e es seguido de det er ioro de la función r enal.
E+LSHUWHQVLyQ(VHQFLDO
En 1972 Laragh y Brunner com unicar on que en los HT esenciales se pueden encont rar
3 subpoblaciones de enferm os según su Act ividad Renínica Plasm át ica: Hipert ensos hiper,
norm o e hiporr eniném icos. En un t ot al de 219 enferm os, el 20 % pert enecía al pr im er gr upo,
el 50% al segundo y el 30 % al t ercer o.
7
Los invest igadores pudier on dem ost rar que est a het erogenicidad de la población de
hipert ensos esenciales, se corr elacionaba con ot ras caract eríst icas de los pacient es. Así, est as
t res sub poblaciones er an diferent es en la edad, r epercusión parenquim at osa de la HTA y
respuest a a la t erapia. Los hiper r eniném icos son m ás j óv enes y t ienen un curso m ás grave
con m ay or incidencia de accident e vascular cerebral e infart o agudo del m iocardio. Los
hiporr eniném icos en cam bio, eran en prom edio diez años m ayores que los ant er iores e incluso
m ayores que los norm or reniném icos pero, su enferm edad es de curso m ás benigno, con
m enor núm ero de com plicaciones. En r elación con la respuest a a la t erapia, los prim eros
respondían m ej or al propranolol, y ahora a los inhibidor es de la enzim a conv ert idora y
bloqueadores AT 1 no ex ist ent es en esa época. Los hiporr eniném icos en cam bio m ost rar on
m uy buena r espuest a a los a los diurét icos.
Se pensó que la causa de la hiperreninem ia era el t ono sim pát ico aum ent ado,
det erm inando que est os HT sean
v asocont raídos y pr esent en m ay ores com plicaciones
vascular es. Ev idencias exper im ent ales han m ost rado adem ás acción t óx ica de la A I I a niv el
m iocárdico y vascular.
En los hipor r eniném icos se piensa que esa caract er íst ica est á dada por expansión del
VEC. Se especuló que la causa sería la pr esencia de un m ineralocort icoide no aldost er ona, el
que no se ha encont rado, pero pueden ex ist ir ot ras explicaciones para esos hallazgos, t ales
com o una dificult ad renal para excr et ar sodio a presión norm al requir iéndose una pr esión de
perfusión renal m ay or que en el r est o de la población, lo que se logra por la expansión del
VEC.
Part icularm ent e int eresant e es el t rat ar de com pr ender que significa ser hipert enso
norm or reniném ico. En prim er lugar el que un hipert enso t enga una ARP dent r o de los valores
norm ales, es un hecho alt am ent e anorm al ya que lo fisiológico sería que ella est uv iera
supr im ida al perfundirse sus riñones a presión m ay or que la nor m al. Por t ant o, que un
hipert enso t enga la ARP “norm al”, no excluy e su rol en la pat ogenia de la HTA.
Se ha dem ost rado que es posible ent orpecer la excr eción de sodio por la acción
int rarr enal de la A I I en pequeñas dosis, de t al m anera que est a últ im a, sin una acción
per iférica de aum ent ar la RP, es capaz de generar y m ant ener la HTA por acción int r ar renal.
Est os exper im ent os servir ían para m ost rar la im port ancia de la AI I en la pat ogenia de la HTA
en los hipert ensos norm or reniném icos. Hall y Guyt on lograron producir hipert ensión en per ros,
infundiéndoles angiot ensina I I en dosis subpresoras j unt o con una diet a r ica en sodio.
Ninguna de las dos var iables por separado fuer on capaces a las dosis em pleadas de aum ent ar
la presión art er ial.
En ser es hum anos ex ist e igualm ent e una ex per iencia que m uest ra com o con m ínim as
cant idades de A I I es posible producir hipert ensión, al coex ist ir est a con expansión del VEC.
Am es com unica el caso de una m uj er volunt ar ia de 35 años, a quien se le infundió durant e 10
días angiot ensina I I en una cant idad suficient e com o para aum ent ar la Presión Art er ial de 100
/ 60 m m Hg a 135 / 65. En los prim eros 4 días de infusión, la v olunt ar ia ent r ó en balance
posit ivo de sodio ganando 2 kg de peso, efect o at ribuido a un aum ent o de la secr eción de
aldost erona. El 5º día, al iniciar el fenóm eno de escape, est e balance posit iv o de sodio se
cancela, excr et ando el 100% del sodio ingerido per o con un VEC que cont inuaba expandido en
2 Lit ros. Sin em bargo el hecho m ás im port ant e de est e est udio est á dado por el hallazgo que a
m edida que t ranscurrieron los días de infusión cada v ez se r equir ió una m enor dosis de
angiot ensina para m ant ener la pr esión de 130/ 65 m m Hg y al 5º día, sólo con 1/ 5 de la dosis
inicial de Angiot ensina era posible m ant ener el aum ent o de la PA. La secr eción diaria de
aldost erona se r eduj o a niv eles cercanos a los norm ales, indicando que el balance posit ivo de
Na se m ant uvo
por acción direct a de la angiot ensina en el r iñón. Est a int er esant e
observ ación y el exper im ent o de Hall y Guyt on grafican com o es posible que la A I I j uegue
un papel t ant o en la iniciación com o en la m ant ención de un aum ent o de la PA y , com o ella
puede producir o m ant ener un est ado hipert ensiv o, adm inist rándola en dosis m uy cercanas a
8
la pr oducción diar ia nor m al si coex ist e con una expansión del VEC. La angiot ensina act úa t ant o
iniciando com o m ant eniendo la expansión del VEC.
Com o causa de est a pr oducción inapropiada de renina, Sealey y Lar agh han pr opuest o
que en algunos hipert ensos ex ist e una het er ogenicidad nefr onal. Est os pacient es t endr ían
nefr ones isquém icos alt am ent e pr oduct or es de renina, ent rem ezclados con nefrones norm ales
e hiperfilt rant es y con supr esión en su producción de renina, por lo cual la renina per ifér ica no
est á elevada pero, esos niv eles “norm ales” son inapr opiadam ent e elev ados det erm inando la
génesis y m ant ención de la HTA. Los fundam ent os m orfológicos de est a hipót esis est án dados
por las observaciones de Som m ers en la década de los ‘50, cuando dem ost ró est a
het er ogenicidad nefr onal est udiando las biopsias renales pract icadas en casi 1880 pacient es
som et idos a sim pat ect om ía por HTA. La m ayor ía de est os hipert ensos t enían una HTA
m oderada y no com plicada. Sealey pr opone que la A I I generada a part ir de est a r enina,
int erfer iría con la excreción norm al de sodio por que en los nefr ones hiper filt rant es aum ent ar ía
la r eabsorción t ubular de sodio y en ellos, al filt rar m ayor cant idad de sodio,
t ienen
am plificado el “ feedback” t úbulo glom erular lo que en definit iva vasoconst r icción aferent e. Por
la isquem ia glom erular que se ha generado y el env ej ecim ient o, hay m ayor pérdida de
nefr ones increm ent ándose la dificult ad en excr et ar sodio.
A los clínicos, est os hechos nos m uest ran que la presencia de r enina- angiot ensina en
un hipert enso, aún en niv eles
“norm ales” , significan que de alguna for m a ella est á
part icipando en la génesis y m ant ención de la HT, m uy posiblem ent e asociada a una expansión
del VEC discret a, no det ect able con m ét odos clínicos, pero si ev idenciables por el t rat am ient o
ya que
I V.- AUMENTO DE LA ENDOTELI NA- 1
Algunos dat os com o los enum erados a cont inuación m uest ran el papel de la Endot elina
en la génesis de HTA de algunos pacient es.
x Presencia de HTA en los hem angioendot eliom as, t um or es secret ant es de Endot elina.
x Aum ent o de la ex presión del gen de ET- 1 en las art er iolas de pacient es HT esenciales.
x El uso de Basent an, un ant agonist a de endot elina, pr oduce una caída de la PA
com parable con la de enalapr ila y super ior
No obst ant e lo at ract iv o que par ece ser el r ol de la endot elina en la HTA, sus niveles
plasm át icos son norm ales en hipert ensos esenciales aunque se desconoce si hay aum ent o de
la sensibilidad a est a.
V.- CAMBI OS EN LA PARED ARTERI OLAR
En algunos hipert ensos esenciales ex ist en alt eraciones de la bom bas de t rasport e
elect r olít ico de la par ed celular, produciéndose alt eraciones de la com posición elect r olít ica
int racelular , lo que en células excit ables com o los m iocit os art eríolares det erm inar ía su m ayor
excit abilidad con m ayor r espuest a a los vasoconst rict ores. Est udios en er it r ocit os y leucocit os
de algunos hipert ensos m uest ran alt eraciones en el cont enido iónico int racelular y de las
bom bas que los regulan. Algunos ej em plos de los defect os de t ranspor t e en m em brana celular
son:
x Aum ent o de la v elocidad de la bom ba Sodio –Lit io
x Dism inución de la afinidad por el Sodio int racelular de la Na/ K ATPASA.
x Ent rada pasiva de sodio desde el ext racelular al int racelular a t ravés de una
m em brana celular m ás perm eable.
Est as y ot ras alt eraciones encont rada se t raducen finalm ent e en aum ent o del cont enido
de sodio y Calcio int racelular ( Ca I C) . El Ca I C aum ent a pasivam ent e al aum ent ar el Na
int racelular y dism inución de la act iv idad de la bom ba de calcio. Est udios en plaquet as de
hipert ensos han m ost rado que en hipert ensos el CaI C libr e aum ent a hast a t res v eces,
ex ist iendo r elación dir ect a ent r e la concent ración de CaI C y PAD. La t erapia hipot ensora, con
9
ot ras drogas adem ás de los Bloqueadores de Canales de Calcio,
reducen el CaI C en razón
dir ect a con la caída de la PA.
Ot r o efect o del aum ent o del CaI C es m ay or sínt esis pr ot eica int racelular, con la
consecuent e hipert rofia e hiperplasia art er iolar. El engrosam ient o de la par ed art er iolar
significa a la larga una reducción del lum en y por t ant o aum ent o de la resist encia per iférica y
lo que es m ás grav e, la acción vasodilat ador a de los hipot ensor es est á m uy lim it ada por el
m ayor grosor de la par ed vascular.
Lo ant erior m uest ra ot r o círculo v icioso en la pat ogenia de la hipert ensión art er ial; a los
cam bios funcionales que apar ecen al inicio, con el t iem po se agr egan alt eraciones anat óm icas,
que cont r ibuy en a la irr ev ersibilidad del proceso. Dichos cam bios est ruct urales det erm inan
aum ent o de la r esist encia per ifér ica y a niv el r enal nefroescler osis, r esponsable de aum ent o
secundario de la v olem ia, lo que cont r ibuy e t am bién hacer m ás sev era la hipert ensión. La
gran enseñanza clínica de est os hechos fisiopat ológicos, es que el t rat am ient o del hipert enso
debe ser m uy pr ecoz, ant es que aparezcan daños est r uct urales.
VI .- DI SMI NUCI ÓN DE LA ACTI VI DAD VASODEPRESORA
El m ay or esfuerzo en inv est igación de la génesis de la HT se ha cent rado en su
producción por sist em as t ensopr esor es que oper en en for m a no m odulada. Ot ra v ert ient e
m enos explorada del es dem ost rar que en algunos HT el déficit de m ecanism os
t ensodepr esor es j uegue algún papel pat ogénico. Hay algunas sit uaciones en las que la HTA
est á det erm inada por una dism inución de est os fact or es.
En anim ales, el bloqueo crónico de sínt esis de NO y el “k nock out ” del gen codificador de
NO- sint et asa, llevan al desarr ollo de HTA.
La 3UH(FODPSVLDes un excelent e ej em plo de un t ipo de HTA no producido la por puest a
en m archa de fact or es t ensopresor es en form a prim ar ia si no que el prim er hecho pat ológico
parece ser una reducción en la sínt esis de óx ido nít r ico, pr ost aglandinas vasodilat adoras, com o
la PG E2 y de Bradiquininas.
Tam bién en la +7$ HVHQFLDO par ece ser que una r educción en la generación de
vasodilat ador es j uega un papel en su pat ogenia. En ella se ha encont rado dism inución de PG
E2 y Bradiquininas en or ina e igualm ent e dism inución de la pr oducción o de la liberación de
NO. La r espuest a vasodilat adora a acet ilcolina en el ant ebrazo de hipert ensos est á reducida,
aunque es nor m al a los nit rit os, nit ropr usiat o de sodio y v uelv e a lo norm al al dar precursor es
de la sínt esis de NO. En hij os aún norm ot ensos de padres hipert ensos se han r epr oducido
est os m ism os hallazgos.
La inhibición de la sínt esis de PG vasodilat adoras, agrava una HTA y si exist e una
dificult ad pr ev ia para la excr eción de sodio, ( ancianos,
nefroescler osis) , el uso de ant i
inflam at or ios no est er oidales ( AI NE) , poderosos inhibidor es se la sínt esis de PG, agrav a o
aparece HTA por balance posit iv o de sodio y aum ent o de la resist encia per ifér ica.
VI I .- RESI STENCI A A LA I NSULI NA.
Se ha encont rado Resist encia a la I nsulina ( R- I ns) en el 100 % de los hipert ensos
obesos y el 50 % de los no obesos, r elacionándose la R- I ns con la HTA esencial, pero no con
la secundar ia, ya que en est a últ im a no hay m ayor R- I ns que la observ ada en norm ot ensos.
En los obesos se han encont rado algunas alt eraciones que fav orecen la R- I ns, t ales
com o un aum ent o de la liberación de Tum or Necrosis Fact or- α y una m ut ación de los
recept ores β3.
La obesidad encont rada en pacient es con R- I ns es de dist ribución abdom inal ( en
“m anzana” o andr oide) y no la de glút eos y pier nas. ( en “pera” o ginecoide) , siendo la
obesidad andr oide un fact or de r iesgo independient e. El por que la R- I ns se asocia a HTA es un
punt o aún cont r ov ert ido per o se sabe que:
1. Hay num er osos report es de hiper insulinem ia, t ant o de ay uno com o post carga de
glucosa e HTA.
2. Seguim ient o por 8- 12 años m ost ró que las personas con niveles elev ados de I nsulina
en ay uno t enían m ay or riesgo de desar rollar HTA. Quienes t enían niv eles de I nsulina
10
ayuno sobr e el percent il 75 t enían un r iesgo de ser hipert ensos 3 veces m ayor que el
rest o de la población.
3. Se ha v ist o m ay or R- I ns en hij os norm ot ensos de padr es hipert ensos.
4. Hay una r elación posit iv a ent r e niveles de insulina y PA. La hiper insulinem ia producir ía
HTA por los siguient es m ecanism os:
ƒ Aum ent o del t ono sim pát ico por acción de la insulina a niv el cent ral. Est e aum ent o del
t ono sim pát ico condiciona aum ent o de la PA por un doble m ecanism o, uno a nivel del
árbol circulat or io y ot ro a niv el renal aum ent ando la reabsorción de sodio.
ƒ Adem ás del aum ent o de la r eabsorción de Na m ediada por el aum ent o del t ono
sim pát ico, la insulina act úa a niv el t ubular favor eciendo su r eabsorción.
ƒ Aum ent o de la sensibilidad vascular a los vasoconst r ict or es, con aum ent o de la
Resist encia periférica: Se ha dem ost rado una m ayor r espuest a vasoconst r ict ora a la A
I I y cat ecolam inas, posiblem ent e secundaria a los cam bios elect rolít icos int racelulares
ex ist ent es en lo pacient es R- I ns, t ales com o aum ent o del Na, Ca, secundar ios a
cam bios en la act iv idad de las bom bas t rasport adoras de elect rólit os de la par ed
celular. En pacient es con R- I ns se ha encont rado una m enor act iv idad de la bom ba
Na/ K ATP asa .
En suj et os norm ales el aum ent o del t ono sim pát ico pr oducido por la insulina es
balanceado por una acción vasodilat adora de la m ism a, im pidiendo el aum ent o de la PA. Est a
acción vasodilat ador a est á m ediada por generación de óx ido nít r ico a niv el de endot elio,
inducida por la insulina. En pr esencia de R- I ns, en vez de vasodilat ación hay vasoconst r icción
con aum ent o de la PA por r educción en la generación de óx ido nít r ico, al haber m enor
consum o de glucosa en presencia de R- I ns.
Sin em bargo los hallazgos ant eriores no pueden explicar algunos hechos t ales com o la
ausencia de HTA en pacient es con I nsulinom as, no apar ición de HTA en perr os som et idos a
hiper insulinem ia crónica por infusión m ant enida de insulina, la no exist encia de una m ay or
prev alencia de HTA en indios Pinas, que t ienen si t ienen alt a pr ev alencia de R- I ns. Es posible
que ex ist an fact or es genét icos que deban est ar asociados a la R- I ns. para que est a últ im a
condicione HTA. Por ej em plo la hiper insulinem ia se asocia a HTA en blancos, negros,
j aponeses pero no en indios Pinas.
VI I I .- ALTERACI ONES GENÉTI CAS EN HI PERTENSI ON ARTERI AL.
La incidencia de HTA es dos v eces m ás frecuent e en hij os de padre hipert ensos, lo cual
apoya fuert em ent e la ex ist encia de fact or es genét ico en su génesis. En oport unidades las
alt eraciones genét icas her edit ar ias son r enales com o ocur r e en rat as Dahl y posiblem ent e en
algunos hum anos hipert ensos sodio sensibles. En r iñones de hipert ensos se ha encont rado una
m ut ación del gen que codifica una prot eína del cit oesquelet o, la DGXFLQDEs posible que dicho
t ranst orno condicione una alt eración en la polim er ización de la act ina, perm it iendo un aum ent o
de la reabsorción t ubular de sodio. No obst ant e lo ant er ior en la gran m ayoría de los HT no ha
sido posible encont rar m ut aciones genét icas específicas, salvo en algunas causas poco
fr ecuent es de HTA.
Confunde m ás las cosas el haber encont rado m ut aciones que t eóricam ent e serían
responsables de algunos t ipos de HTA pero, los hechos no lo han dem ost rado. Tal es el caso
del polim orfism o encont rado en dos sit ios del gen de angiot ensinógeno, codones 174 y 235,
m ut ación que no se ha podido relacionar con m ay or incidencia de HTA en quienes la poseen.
A cont inuación enum erar em os las escasa sit uaciones en las que est á dem ost rada la
relación ent re el t rast or no genét ico y la apar ición de HTA.
1. 6tQGURPH GH /LGGOH, un seudo hiperaldost eronism o pr im ario, se encont ró una
m ut ación del gen que codifica para un canal de sodio, de t al m anera que est e t iene
una m ay or perm eabilidad, perm it iendo un aum ent o del sodio int racelular.
11
2. En el KLSHUDOGRVWHURQLVPR UHVSRQGHGRU D JOXFRFRUWLFRLGHV hay un
quim erism o
genét ico. Al gen de la 11 b hidrox ilasa, r espondedor a ACTH, se le agrega una porción
del gen de la aldost er ona sint et asa, de t al m anera que la act iv idad de est e últ im o es
m odulada por ACTH y por t ant o es inhibible por bet a o dexa m et asona.
3. El síndr om e de DSDUHQWHH[FHVRGHPLQHUDORFRUWLFRLGHV se pr oduce por una m ut ación
del gen que codifica par a la 11 β hidr ox iest er oide deshidrogenasa, pr oduciéndose una
reducción en los niv eles de est a enzim a. Ello
ent orpece el paso de cort isol a
cort isona, aum ent ando localm ent e la concent ración de cort isol, ocupando los
recept or es de aldost er ona.
4. Se ha encont rado un aum ent o del angiot ensinógeno en hipert ensos y en hij os de
padres HT.
5. En rat ones con “ Knock out ” del gen de angiot ensinógeno la PA es m enor que las
norm ales y aunque su PA sube con NaCl, la presión alcanzada es m enor que en las
norm ales.
I X.- I NTEGRACI ÓN DE LAS DI VERSAS TEORÍ AS.
No es posible en est e m om ent o int egrar t odos los hechos descrit os en una sola t eor ía
arm ónica que explique la causa de la hipert ensión esencial. En par t e por nuest ra falt a de
conocim ient os y por ot ro lado porque el univer so de hipert ensos esenciales es het erogéneo,
for m ado por subpoblaciones de enferm os con difer ent es pat ogenias de la HTA, quienes lo
único que t ienen en com ún es el aum ent o de la presión art er ial.
Es un hecho conocido por los clínicos que a veces es posible ident ificar el m ecanism o
pat ogénico pr edom inant e de la HTA en algunos pacient es 7$%/$) . Es asi com o en hom br es
hipert ensos j óv enes, m uchas v eces son ev ident es los signos de hiperact ividad sim pát ica. Por
ot r o lado hay enferm os en quienes el exam en físico m uest ra ev idencias de vasoconst r icción a
difer encia de ot r os en los cuales se puede sospechar una expansión del VEC al t ener r enina
baj a, creat inina algo elevada por nefr oesclerosis o lev e t endencia al edem a com o ocur r e en
m uj eres en per íodo perI m enopáusico.
7$%/$
HTA “ESENCI AL” : PATRONES FI SI OPATOLOGI COS
Y SUS MARCADORES CLI NI COS
ƒ HTA VOLUMEN DEPENDI ENTE
— ARP supr im ida
— Creat inina
— Nefroescler osis
— Buena r espuest a a diuret icos y rest r icción Na
ƒ HTA CON TONO SI MPATI CO
ƒ Hipert ensos j ov enes y norm ales alt os
— Taquicarda- m anos sudor osas
— Buena r espuest a a bloqueadores
ƒ HTA RENI NO DEPENDI ENTE
— Hipert ensos j ov enes
— Vasocont raidos
— ARP
— Buena r espuest a I EC
ƒ HTA POR HI PERMI NERALOCORTI COI DI SMO
— K
— ARP/ Aldost erona > 30
Es posible que en un 50% de los hipert ensos VRGLR VHQVLEOHV t engan com o t rast or no
inicial la incapacidad para excr et ar el Na. La causa de ello parece ser genét ica y algunas v eces
m ediada por angiot ensina, y a sea por el t ono sim pát ico aum ent ado o com o cree Laragh por
12
que ex ist an nefr ones isquém icos que est arían produciendo en form a const ant e una
“m icr oinfusión” cont inua y no m odulada de angiot ensina. Sea com o fuere el r esult ado final
ser ía una m odest a expansión del VEC que est im ula la producción de una subst ancia de orgen
cerebral con el nom br e put at ivo de KRUPRQDQDWULXUpWLFD. ( no es el pépt ido Nat riurét ico) que
t iene una acción uabaínica deprim iendo la act iv idad de la Sodio - Pot asio ATPASA, aum ent ando
la ent rada de Na y luego la de calcio a las células, ent r e ot ras las de la m usculat ura lisa
art er iolar, llevando a un aum ent o sost enido de la PA por vasoconst r icción ( FI GURA 5 Luego
el aum ent o del calcio int racelular sum ado a fact or es m it ogénicos com o la A I I , cat ecolam inas,
insulina y ot ros, producen hipert r ofia e hiperplasia de las m iocélulas con m ayor aum ent o de la
resist encia perifér ica y m ayor dificult ad para una r espuest a a los vasodilat adores. Lo ant er ior
se com plica m ás aún pues est os cam bios est ruct urales vascular es a niv el r enal pr oducen
nefr oescler osis sobr eagregándose nuevam ent e la expansión de la v olem ia a la génesis y
m ant ención del est ado hipert ensivo.
A
P
O
R
T
E
m
L
/
m
i
n
E
X
C
R
E
C
I
O
N
m
L
/
m
i
n
0
4040
80 80 120 120
140
160
0
40
80
120
160
PRESION
ARTERIAL
MEDIA
PRESION ARTERIAL
MEDIA
mmHg PRESION ARTERIAL MEDIA mmHg
mmHg
FIGURA 1
RESPUESTA RENAL ANTE EL APORTE DE UNA CARGA DE NaCl 0,9%:
A medida que se aumenta la velocidad de infusión, aumenta la excreción renal de agua y sodio
manteniéndose constante el VEC, hecho reflejado en una PAM constante.
Sólo aumentos extremos en la velocidad de infusión, logran aumentar la PAM en el momento que no
puede seguir aumentando la excreción renal.
13
-E
-X
E
X
C
R
E
C
I
O
N
A
P
O
R
T
E
m
L
/
m
i
n
m
L
/
m
i
n
0
40
-C
-R
-E
-C
-I
-O
-N
-m
-L
-/
-m
- i
-n
.
80
120
140
160
180
0
40
0 80 ARTERIAL
40120
80160
120
160
PRESION
MEDIA
PRESION ARTERIAL
PRESION
MEDIA
ARTERIAL
mmHg
MEDIA
mmHg
(mmHg)
FIGURA 2
DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA EXCRECION DE SODIO VS
APORTE A LA DERECHA EN EL HIPERTENSO.
El hipertenso tiene una curva idéntica a la del normotenso (ver
explicación en FIGURA 1) pero desplazada a la derecha. Ante un
aumento del aporte de sodio y agua, logra excretar lo mismo que
recibe, a igual que los normotensos pero, lo hace después de
expandir el VEC y por tanto aumentando de la PAM, por incapacidad
de excretar mayor sodio a presión normal.
14
),*85$
(92/8&,21 35(6,Ï1 $57(5,$/ < 92/80(1 (;75$&(/8/$5 (1 3$&,(17( 48(
,1,&,$+(02',$/,6,&5Ï1,&$
7 6 K g
82 K g
0
1
2
Semanas
3
4
Pacient e de 48 años, port ador de una Glom ér ulonefr it is Crónica y Enferm edad Renal Crónica
Et apa 5, iniciando Hem odiálisis Cr ónica, edem at oso con signos congest ivos pulm onar es y con
PA 180/ 120 m m Hg. Es llev ado a “peso seco” m ediant e ult rafilt ración, perdiendo en 4 sem ana
6 L de VEC con desapar ición del Síndr om e congest iv o y baj a de la PA a 140/ 85 m m Hg, sin uso
de Ant i hipert ensiv os.
15
INGESTA PROMEDIO DE NA Y PREVALENCIA HTA
Y PREVALENCIA HTA EN DIVERSAS POBLACIONES
I 30
N
G
E
S
T
A
* Norte Japón
20
S
O 10
D
I
O
(g/día)
* Sur Japón
* Norte América
* Islas Marshal
* Esquimales
0
10
20
30
40
prevalencia HTA ( % poblacion)
FIGURA 4
PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL Vs INGESTA DE SODIO
La correlación entre ingesta de sodio y prevalencia de HTA están en razón directa en diversas razas y
culturas del mundo.
16
↓ EXCRECI ON DE Na
↓
nVEC
↓
SECRECI ON HORMONA
↓
NATRI URETI CA
( Acción digit al- sím il)
↓
pACTI VI DAD Na/ K - ATPASA
↑ RESI STENCI A PERI FERI CA
↑
VASOCONSTRI CCI ON
↑
n Ca I NTRACELULAR
↑
nEXCRECI ON DE Na
↑
n EL Na I NTRACELULAR
FI GURA 5
POSI BLES RELACI ONES ENTRE AUMENTO DEL VEC
Y RESI STENCI A PERI FERI CA
17