SíndRome del opéRCulo toRáCiCo: RepoRte de CaSo

reporte de caso
Síndrome del opérculo
torácico: reporte de caso
Thoracic Outlet Syndrome: Case Report
Juan Camilo Márquez 1
Mauricio Fernando Acosta1
Jorge Ricardo Uribe2
Resumen
Palabras clave (DeCS)
Síndrome Opérculo Torácico
Angiografía
Arteria Subclavia
Key words (MeSH)
Thoracic outlet syndrome
Angiography
Subclavian artery
Se reporta un caso de síndrome del opérculo torácico vascular en un hombre joven, diagnosticado
por arteriografía del miembro superior. Este síndrome ocasiona embolias arterioarteriales repetidas,
originadas en un aneurisma postestenótico de la arteria subclavia. Es de interés debido a su baja
incidencia y al poco número de casos diagnosticados por arteriografía que se encuentran reportados.
El opérculo torácico es el camino a través del cual pasan las estructuras vasculonerviosas del cuello
a la axila; tiene tres estrecheces anatómicas que, al ser pronunciadas, pueden ocasionar compresión
del plexo braquial o del paquete vascular subclavio, lo cual lleva a diversos síntomas y signos.
Summary
We report a case of vascular thoracic outlet syndrome in a young man, diagnosed with upper
limb arteriography, leading to repeated arterio-arterial emboli originating from a post-stenotic
subclavian artery aneurism. It is of our interest due to its low incidence and the small number of
cases reported that have been diagnosed by arteriography. The thoracic outlet is the path through
which vascular and neural structures goes from the neck to the axilla, and it has three anatomical
strictures, that when pronounced, can compress the brachial plexus or subclavian vessels, leading
to different symptoms and signs.
Presentación del caso
1
Residente de radiología. Hospital
Universitario de San Ignacio,
Pontificia Universidad Javeriana.
Bogotá, Colombia.
2
Radiólogo Intervencionista.
Hospital Universitario de San
Ignacio, Pontificia Universidad
Javeriana. Bogotá, Colombia.
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(4):2803-5
Reportamos el caso de un paciente masculino, de
32 años de edad, que consultó por un cuadro de dos
meses de evolución de dolor progresivo del miembro
superior derecho, asociado con disminución de la fuerza y sensación de frialdad. Su trabajo diario consistía
en levantar cargas pesadas de manera repetitiva. Los
antecedentes médicos eran negativos.
Al examen físico se encontró cianosis distal del
miembro superior derecho, ausencia de pulsos y frialdad, con retraso en el llenamiento capilar. El Doppler
de miembro superior derecho al ingreso demostró flujo
filiforme en los tercios proximal y medio de la arteria
humeral del brazo, con disminución de la velocidad
pico-sistólica. No se visualizaron las ramas distales.
Al ingreso se realizó una arteriografía del miembro
superior derecho, que evidenció un aneurisma fusiforme de la arteria subclavia derecha (Fig. 1a) y un
trombo del tercio distal de la arteria humeral (Fig. 1b),
con escasa circulación colateral asociada. Se realizaron
maniobras de provocación, con elevación del miembro
y rotación externa del brazo, con lo cual se identificó
una oclusión total de la arteria subclavia (Fig. 1c). El
paciente fue llevado a embolectomía, y presentó una
adecuada evolución inicial.
Dos semanas después de la embolectomía el paciente
consultó por nuevos síntomas dados por claudicación
importante del miembro superior derecho. Se realizó una
nueva arteriografía de la extremidad, que mostró la persistencia del aneurisma con contornos lobulados, sugestivo de
trombos murales (Fig 2a), así como un trombo oclusivo en
la arteria axilar (Fig 2b). Con ambos estudios angiográficos
se hizo el diagnóstico radiológico de síndrome del opérculo
torácico con aneurisma postestenótico trombogénico y
embolización recurrente arterioarterial.
Como manejo definitivo, el paciente fue llevado a
costocondrectomía de la primera costilla derecha por
vía supraclavicular por hallazgo de exostosis.
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Discusión
El síndrome del opérculo torácico se caracteriza por la compresión
de estructuras arteriales, venosas o neurales durante su trayecto desde el
cuello hasta la axila y el brazo proximal. Según su presentación clínica
se puede dividir en tres grupos: neurogénico (compresión del plexo
braquial), vascular (compresión de los vasos subclavios) y no específico
(dolor crónico mal definido, indicador de afectación neural) (1).
Este síndrome es el responsable del 5 al 10% del dolor de las extremidades superiores (2), ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en
hombres (proporción 4:1) (3) y los síntomas se inician habitualmente entre
los 20 y los 50 años.
Los síntomas varían según las estructuras comprimidas. Si la
afección es neurológica, típicamente hay dolor y déficit motor y
sensitivo de los niveles C8 y T1, y menos frecuentemente, de C5, C6
y C7, en especial, luego de realizar esfuerzos físicos. Cuando el compromiso es arterial, los síntomas son disminución de la fuerza, frío,
cianosis y dolor de la extremidad. Si la vena subclavia se comprime,
hay edema, dolor e ingurgitación venosa del miembro del miembro
superior afectado (3).
Hay tres estrecheces anatómicas del opérculo donde ocurre la
compresión (Fig. 3): (a) el triángulo interescalénico, limitado anteriormente por el músculo escaleno anterior, posteriormente por el músculo
escaleno medio e inferiormente por la clavícula; es atravesado por
la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial; la
vena subclavia se encuentra por fuera del triángulo, y cruza anteriormente al músculo escaleno anterior. (b) El espacio costoclavicular,
limitado anteriormente por el músculo subclavio, superiormente por
la clavícula y posteriormente por la primera costilla; contiene los
vasos subclavios y los troncos secundarios del plexo braquial. (c) El
espacio retropectoral menor o subcoracoideo, limitado anteriormente
por el pectoral menor, superiormente por la apófisis coracoides y
posteriormente por la pared torácica; es atravesado por los nervios
del plexo braquial y por la porción distal de la arteria subclavia y de
la vena subclavia (3,4).
Es importante tener en cuenta el conocimiento de estas distintas
estrecheces y su contenido, ya que clínicamente se puede sospechar la
afectación de una u otra. De este modo, si la afectación es venosa, se
puede descartar que sea el triángulo interescalénico, o si clínicamente
hay manifestación de lesión de un nervio específico, se puede sospechar que la compresión es principalmente del espacio retropectoral.
Se han descrito maniobras de provocación que exacerban los síntomas y son útiles durante los estudios por imágenes, pues acentúan
los hallazgos: el test de Wright consiste en realizar una hiperabducción
y rotación externa del hombro; la extensión de la cabeza con rotación
hacia el lado afectado se denomina test de Adson; la maniobra de compresión costoclavicular consiste en forzar los hombros posteriormente
con flexión de la cabeza (4); otro método útil para la demostración de
la compresión es pedirle al paciente que realice los movimientos que
desencadenan la sintomatología.
Las causas principales de compresión son: (a) óseas: costilla
cervical, megapófisis transversa de C7, exostosis o tumores claviculares o de la primera costilla; (b) tejidos blandos: bandas fibrosas,
anomalías musculares congénitas o adquiridas (cicatriciales); (c)
posturales: mujeres delgadas con débil soporte muscular de la cintura
escapular (1,3,5,6).
La evaluación imaginológica incluye: radiografía simple (cervical
y de tórax), que sirve para buscar anormalidades óseas; arteriografía,
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venografía, ultrasonido Doppler (7) y la angiografía por TC o RM, que
son útiles ante la sospecha de afectación vascular y pueden utilizarse
durante maniobras de provocación. La RM permite una adecuada
valoración de los tejidos blandos, especialmente del plexo braquial, y
es de mayor utilidad para la valoración de bandas fibrosas, hipertrofia
muscular y anormalidades musculares (2). La escanografía ofrece
una mejor información anatómica, en especial cuando se sospecha
un origen óseo.
El tratamiento se enfoca inicialmente en rehabilitación física y
antiinflamatorios, con mejoría hasta en el 90% de los casos. El manejo
quirúrgico es de elección cuando hay afectación vascular o cuando
el manejo médico fracasa (2,5).
a
b
c
Fig. 1. Arteriografía de ingreso. (a) Aneurisma de la arteria subclavia. (b) Obstrucción
del tercio distal de la arteria humeral por la presencia de un trombo. (c) Oclusión total de
la arteria subclavia durante la maniobra de provocación.
Síndrome del opérculo torácico: reporte de caso. Márquez J, Acosta M, Uribe J.
reporte de caso
a
b
Fig. 2. Arteriografía de control. (a) Aneurisma de la arteria subclavia, el cual presenta
contornos lobulados sugestivos de trombos murales. (b) Oclusión de la arteria axilar por
un trombo.
Fig. 3. Esquema del opérculo torácico y sus componentes. EA: músculo escaleno anterior;
EM: músculo escaleno medio; AS: arteria subclavia; VS: vena subclavia; PM: músculo
pectoral menor.
Fuente: Elaboración de los autores.
Conclusión
Correspondencia
Referencias
Recibido para evaluación: 18 de septiembre del 2009
Aceptado para publicación: 2 de noviembre del 2009
No es infrecuente que una causa de dolor y sintomatología vascular
tenga su origen en el opérculo torácico, con sintomatología clínica que
muchas veces puede ser inespecífica o de difícil interpretación. Tener
conocimiento de la existencia del síndrome del opérculo torácico, así
como de su anatomía normal, permite un diagnóstico precoz, lo cual
mejora la evolución del paciente.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Juan Camilo Márquez
Departamento de Radiología
Hospital Universitario de San Ignacio
Carrera 7 No. 40-62, piso 2
Bogotá, Colombia
[email protected]
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