Solicitud de Asistencia Jurídica Gratuita

LETMDO:
PROCUMDOR:
PRNEDIMIEMO:
DE EXPEDIENTE
JUZGADO:
FECfTA:
FECHA ENTRADA
(s.o.r.)
DE
SERYICIO
ORIENTACIÓN OBSERVACIONES:
JURÍDICA
(s0J)
(tmpresoaprobadopor el Real Decreto2103/1996,20 de Sept¡embre,BOE 24 de Sept¡embrede 1996,
sobre medidas para ¡nstrumentar la subvenc¡ón estatal a Ia as¡stenciajurídica gratu¡ta)
delderecho
legalesparael reconoc¡miento
de los requis¡tos
Conla finalidadde acreditarla concurrencia
son ciertos,completosy sin
de la justiciagratu¡ta,DECLAROque los datos que relacionoa continuación
tan sólo litigarpor derechospropios.
omisiónalguna,pretend¡endo
1. DATOSPERSONALES:
A) DECLARANTE:
Nombrey apellidos:
NIF/NIE:
Domicilio: Qallelplaza
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Fecha nacim¡ento:
Estadocivil:
Profesión:
N.e
P¡so
Cód. Postal
Correo electrónico:
Régimeneconómico-matrimon¡al:
B) CÓNYUGE(parejaque conformala unidadfamiliar):
Nombrey apellidos:
NIF/NIE:
deiarloen blanco):
Domicilio(si la direcciónes la mismaque el solicitante,
Piso
N.e
Calle/plaza:
Cód. Postal
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Fecha nacimiento:
Estadociv¡l:
Profesión:
Correo electrónico:
C) FAMILIARES
QUE CONVIVANCON EL DECLARANTE:
Nombrey apellidos
Parentesco
Fecha nacimiento
2. DATOSECONÓMICOS
ANUALESPORUNIDADFAMILIAR:
A) INGRESOS
Origen
lmporte bruto
Retenciónjudicial
Concepto
Valorac¡ón
Cargas
E INMUEBLES:
B) PROPIEDADES
Origen
T¡po
c) PROPTEDADESBIENESMUEBLES:
Origen
Tipo
Valoración
D) OTROSDATOSDE INTERÉS:
Origen
Valoración
Descripción
3. OTROSDATOSDE INTERÉS:
(IND¡QUE
Y JUZGADO):
PROCEDIMIENTO
A DEFENDER
4, PRETENSIÓN
Situac¡ónen la que se encuentrael proceso
que puedeaportar:
Pruebas
Nombre,apellidosy domiciliodel contrario(s):
otros aspectosprocesalesde interés
5. DOCUMENTACION
QUE ADJUNTA(marquecon una x):
o
u
tr
Fotocopiadel documentonacionalde identidadDE LA UNIDADFAMILIAR.(Sin recortar)
Fotocopiade la tarjetade residencia,en el caso de ser extranjero.
Fotocopiade todas las hojasde la últimadeclaraciónde la rentade las personasfísicasy del patrimonio
y en su defectocertificadode Haciendade no realizarla(C/. Mayoo.
en el caso
o Fotocopiade la declaraciónde utilidadpúblicao de la inscripciónen el Registrode Fundaciones,
jurídicas.
de las personas
u Fotocopiadel permisode circulacióno cedificadode la JefaturaProvincialde Tráfico.
u Certificadode signosexternosdel Ayuntamientodonderadicael domicilio.
tr Fotocop¡adel libro de familia.
colectivo(Ayuntamiento).
e Originaldel volantede empadronamiento
nóminas
de
la unidadfamiliar.
de
las
cinco
últimas
D Fotocooia
tr Certificadodel lnst¡tutoNacionalde Empleode períodode desempleoy percepciónsubsidios(INEM).
de la v¡viendahabitualo, en su caso,copiadel recibomensual.
tr Fotocopiadel contratode arrendamiento
de bienes(GerenciaTerritorialdel Catastro).
f,¡ Or¡g¡nalcert¡ficado
Certificado
de
valores.
B
a Fotocop¡asentenciade separación,convenioreguladory sentenciade divorcioo en su casosentenciade
guarday custodia.
tr Cerlificadode oensiones.
a Informede vida laboral(Tesoreríade la SeguridadSocial).(Solicitarlollamandoal número901 50 20 50).
o Fotocopiade las cuatroúltimasdeclaracionesde l.V.A.e l.R.P.F.
o Fotocopiade los dos últimosrecibosde hipotecay/o préstamos.
o
Otros.
3 .q
DECLARO
SABERQUE:
solicitaral
1.e Estasolicitudno suspendepor sí mismael cursodel proceso,debiendopersonalmente
pudiera
provocarme
plazo
que
o
judicial
indefensión
del
transcurso
de
cualquier
la suspensión
órgano
preclusiónde trámite.
2.q Mis datos de carácterpersonalserán incluidosen un f¡cheroautomatizadoa los efectosdel
JurídicaGratuita
la Comisiónde Asistencia
de la información
del derecho,siendodestinatarios
reconocimiento
y el M¡nisterio
de Justicia.
de mi pretensiónpor la Comisiónde AsistenciaJurídicaGratu¡taimplicará,en
3.e La desestimación
por la intervención
y derechoseconómicos
de los profesionales
ocasionados
honorarios
el
abono
de
su caso,
provisional.
designadoscon carácter
4.e La declaraciónerrónea,falsa o con ocultaciónde datos relevantesconllevarála revocacióndel
obtenidas,sin perjuicio
del derecho,dandolugara la obligaciónde pagode las prestaciones
reconocimiento
de otro ordenque corresponda.
de las responsabilidades
de
de los artículos
5,6 y 11 de la Ley Orgánica15/1999,de 13 de diciembre,
5.e En cumplimiento
de Datosde CarácterPersonal,por los que se regulanla informaciónal afectadoen la recogida
Protección
de datosde carácterpersonal,por partedel Responsable
de susdatospersonalesy la cesióno comunicación
a
de que sus datos personalesserán incorporados
le
informamos
del Ficheroa terceros,respectivamente,
gest;ón
para
administrativa
coleg¡al,
los
fines
de
la
de
datos
con
el tratamiento
nuestroficherode turnode oficio
del derechosi procede.
de asistenciajurídicagratuitay en todoscaso,parael reconocimiento
del expediente
Así mismo,le informamosque sus datosson cedidosa la Comis¡cónde AsistenciaJurídicaGratuitay a los
de conformidadcon la legislaciónvigente.
letradoscorrespondientes,
garantizaal titularde los dalos
No obstantelo anterior,el llustreColegiode Abogadosde Guadalajara
para el tratamientode sus datosde los datosde carácterpersonaly el
la revocaciónde su consentimiento
cancelacióny oposiciónde los datosque le conciernen,
ejerciciode los derechosde acceso,rectif¡cación,
para
ello, dirigirsemediantecomunicaciónescritaa la siguientedirección:travesíaFernando
debiendo,
Beladiez,n.e2, piso 1.e,local 1. 19001(Guadalajara).
Los requisitosdocumentalesestablecidoslegalmentepara la solicitudde asistenciajurídicagratuita
requierenla obtenciónde informacióndel interesadoy de la unidadfamiliar,algunosde estos datos son
y telemática,por lo que el solicitantemanifiestaa
incorporados
a su expedientede maneraautomatizada
AEAT,
parala solicitudy obtenciónde los mismosde los s¡guientes
organismos:
su conformidad
cont¡nuación
y
INEM,INSS,TGSS DirecciónGeneraldel Catastro.
E Autorizoal Coleg¡ode Abogadosde Guadalajarapara la solicitud,obtencióny tratamientode los
datos anteriormenterefer¡dosa los efectosde la resoluciónde la solicitudde asistenciajurídicagratuita
formulada.
y tratamiento
En cualquiercaso,el titularde los datosresultainformadoy consienteen la comunicac¡ón
por
períodoque
y
personales
el
de
seguridad
secreto,
bajo
las
debidas
condiciones
los
antedichos
datos
de
y
que
para
cedidos.
para
la
son
recabados,
tratados
la
finalidad
necesar¡o
resulte
En
^l^
oe
(F¡rmasol¡citante/s)
IMPORTANTE
ADVERTENCIA
Es obligatoria la presentación de toda la documentación de la Unidad Familiar y rellenar el
impreso de solicitud, firmarlo y presentar original y fotocopia del mismo.
a Fotocop¡aUltima Declarac¡ónde la Renta u ORIGINALDEL Certificadode lmpuestos.en
por
de Haciendaque le corresponda
en la Delegación
caso de no haber declarado.Solicitarlo
f
iscal.
su domicilio
de Hacienda.
Provincial
en la Delegación
a ORIcINALdel Certificadode Bienes.Solicitarlo
presentac¡ón.
su
bienes.
Es
obl¡gator¡a
no
tenga
Aunoue
a FOTocoPlA del Libro de Familia. si está casado/a.
o divorciado/a,
aportarla sentenciao en el casode no tenerla,
- En el caso de estarseparado/a
CertilicadoLiteralde Matrimonio(se solicitaen el RegistroCivil,del lugar dondese celebróel
matrimon¡o).
Solicitarloen la Junta Municipalque le
a ORIGINALdel Certificadode Empadronamiento.
por su domicilioo en su Ayuntamiento.
corresponda
a FOTOCOPIAdel Contrato de arrendamientode la vivienda habitual o en su caso, recibo
M EN SUA LDE B E NTA .
de
a FOTOCOPIAde Títulos de Propiedadde Bienes lnmueblesy/o Contratode compraventa
in m u eble/es.
a ORIGINALdel Certificadode valores. si los hubiere.
dATVATiOS
SITUACIÓNLABORALE INGRESOSACTUALESDE LA UNIDADFAMILIAR;SE PUEdEN
s u p ueslo s:
O Si trabaja por cuenta ajena:ORIGINALdel Cert¡ficadode Empresa de conceptossalar¡ales
del año en curso y FoTOCOPIASde las últimas nóminas.
O Si cobra actualmentedesempleo:ORIGINALdel Certificadodel LN.E.M.de periodode
desempleo y percepción de subsidios o ¡ust¡ficanleacreditativodel pago del mismo.
O Si no trabaia y no cobra desempleoo no ha trabaiadonunca: ORIGINALdel Informede
vida laboral (se obt¡eneen cualquieroficinade la Tesoreríade la SeguridadSocialde la
provinciacorrespondiente
a su domicllio).
O Si es pensionista: ORIGINALdel Certificadode la pensión o iustificanteacreditativodel
¡mporte que está cobrando actualmente.
o si figura como Autónomo:
PARA AUTóNOMOSO PROFESIONALES
y gastos.
de
ingresos
Fotocopias
del
Libro
a
de
lmpuesto
de ActividadesEconómicas(l.A.E.).Solicitarloen Ia
O Originaldel Certificado
a su domiciliofiscal.
Hacienda
correspondiente
Delegaciónde
de IVA e IRPF,incluidaslas del presente
trimestrales
de las últimasdeclaraciones
O FotocoDias
año.
originaldel Certificadode estar al corrientede las
a En caso de no declarartrimestralmente,
a su domicilio
de Haciendacorrespondiente
Solicitafoen la Delegación
obl¡gaciones
tributarias.
fiscal.lmpreso01.
a Originaldel Informede vida laboral(se obtieneen cualquieroficinade la Tesoreríade Seguridad
Socia l).