fraude en el seguro”, eduardo nakayama

PRIMER CONGRESO PARAGUAYO DE SEGUROS, 21, 22 y 23 DE NOVIEMBRE,
HOTEL GUARANÍ ESPLENDOR, ASUNCIÓN. PONENCIA SOBRE “FRAUDE EN
EL SEGURO”, EDUARDO NAKAYAMA (*)
INTRODUCCIÓN
El fraude, como hecho ilícito moral o legalmente reprochable, es tan antiguo como la
sociedad, y se ha producido en cuanta actividad haya desarrollado el hombre. El
ámbito económico, y el de seguros en particular no escapa de esta problemática.
Vulgarmente conocida como "golpe al seguro", esta práctica se viene realizando desde
los albores del negocio en nuestro país y en nuestra región. Localmente, pese a que
nuestro Código Penal prevé el castigo por incurrir en prácticas fraudulentas contra las
Aseguradoras, como en otros delitos económicos, la carga de la prueba suele ser un
escollo muy difícil de superar.
No es fácil delimitar el perjuicio derivado del fraude en el seguro, pues además de las
Compañías de Seguros (que son las primeras en absorber el impacto económico) están
los reaseguradores y/o suscriptores internacionales, y en última instancia, los
asegurados, que son los que finalmente verán incrementadas sus tasas de seguros
para los años posteriores.
Es prácticamente imposible diseñar un sistema o método de trabajo totalmente
blindado e inmune al fraude. Existen métodos de control y acompañamiento estadístico
que ayudan a monitorear las operaciones y analizar los siniestros en base a
experiencias anteriores de fraudes similares, pero aún así son inventados nuevos
métodos de defraudación, sin mencionar el elemento interno del problema, pues
muchas veces, quienes facilitan las informaciones o colaboran con la realización de los
fraudes contra el seguro son los mismos funcionarios o agentes de la Compañía de
Seguros.
La globalización, entre otros factores, es la responsable de una internacionalización del
crimen organizado, que como nunca antes es testigo de la creación de bandas
criminales internacionales, en nuestro caso, en la zona de la Triple Frontera, lo que
dificulta su seguimiento e investigación, lo que a su vez se traduce en impunidad para
los delincuentes.
Este trabajo reproduce en gran medida (con algunos agregados y por supuesto, la
adaptación total a la realidad local) el excelente trabajo presentado por el colega Dr.
Jaime Ponce, de la Sección Boliviana de AIDA (Association International de Droit des
Assurances) en ocasión del XII Congreso CILA llevado a cabo en nuestra ciudad
capital, Asunción, en el año 2011. Sin embargo, en la presentación ante el auditorio, la
tipología y ejemplos a utilizar corresponden totalmente a casos particulares estudiados
desde distintas Compañías de Seguros a las que me cupo asesorar profesionalmente.
EL FRAUDE.
JURÍDICA.
LA
ESTAFA.
DEFINICIÓN,
ETIMOLOGÍA,
NATURALEZA
Empezaremos el trabajo descudriñando la etimología y el significado de las palabras
FRAUDE y ESTAFA,para luego estudiar su naturaleza jurídica y su implicancia técnica.
Según la Real Academia Española, es:
a) fraude.
(Del lat. fraus, fraudis).
1. m. Acción contraria a la verdad y a la rectitud, que perjudica a la persona contra
quien se comete.
2. m. Acto tendente a eludir una disposición legal en perjuicio del Estado o de terceros.
3. m. Der. Delito que comete el encargado de vigilar la ejecución de contratos
públicos, o de algunos privados, confabulándose con la representación de los intereses
opuestos.
b) estafa.
1. f. Acción y efecto de estafar.
2. f. Der. Delito consistente en provocar un perjuicio patrimonial a alguien mediante
engaño y con ánimo de lucro.
3. f. germ. Cosa que el ladrón da al rufián.
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Como podemos apreciar, en ambos casos, las acepciones jurídicas de los vocablos
(Der.) constituyen DELITOS, por lo ab initio ya contamos con algunos elementos
comunes. Tanto en el fraude como en la estafa estamos ante situaciones inmorales y
reprochables socialmente, que además constituyen DELITO, es decir, son hechos
punibles y de menor jerarquía que los CRÍMENES.
La diferencia entre ambos tipos penales está dada en que técnicamente, el asegurado
se halla obligado moralmente a cuidar o vigilar de la cosa asegurada como si la cosa
no se hallare asegurada, y por lo tanto al perseguir el acaecimiento del siniestro
(hecho previsto en la póliza) de ex profeso, se encuentra DEFRAUDANDO al
Asegurador. Sin embargo, en lo relacionado al Contrato de Seguro y desde un punto
de vista estrictamente jurídico, en ambos casos se comete ESTAFA.
LA UBÉRRIMA BONAE FIDES COMO ELEMENTO
SEGUROS.
ESENCIAL DEL CONTRATO DE
El principio de Buena Fe también llamado, "ubérrima bonae fide" o la máxima buena fe
que debe sustentar el contrato de seguro, se efectiviza cuando las partes se rigen por
actos de absoluta veracidad, a fin de evitar todo intento de dolo o mala intención. La
buena fe, entendida también como lealtad contractual, debe estar presente en todo
tipo de contrato, con prominente importancia en el Contrato de Seguros.
Este principio se aplica tanto en el periodo contractual como precontractual.
Identifícase entonces, en sentido muy lato, la bonae fides con la confianza, la legítima
creencia, la honestidad, la lealtad, la corrección y, especialmente, en las esferas
prenegocial y negocial, con el vocablo “fe”, puesto que “fidelidad”, quiere decir que
una de las partes se entrega confiadamente a la conducta leal de la otra en el
cumplimiento de sus obligaciones, fiando que ésta no lo engañará”.
Asimismo cabe anotar que la buena fe es un elemento presente en las diferentes
etapas de la relación jurídica, desde la fase previa a la celebración, el desarrollo o
concreción y la de ejecución de las obligaciones o perfeccionamiento.
El valor contrapuesto a la tan bien definida buena fe, es precisamente la conducta
dolosa que se concreta con el delito del fraude en el seguro. Como vimos, la RAE dice
que el fraude es “La acción contraria a la verdad y a la rectitud, que perjudica a la
persona contra quien se comete” o el “Acto tendiente a eludir una disposición legal
en perjuicio del Estado o de terceros.” Por su parte el Diccionario del Uso del Español
define el término como “Engaño hecho con malicia, con el cual alguien perjudica a otro
y se beneficia a si mismo” o “engaño delictivo”.
Son herramientas para la comisión de fraude el engaño que induce a error, las
maquinaciones o trampas propiamente dichas, las falsas afirmaciones, la omisión
dolosa u ocultamiento de la verdad que afecta el consentimiento de uno de los
contratantes en un negocio jurídico. Por tanto, son conceptos también afines al fraude
de seguros, el dolo y la reticencia.
El DOLO es entendido como la voluntad deliberada de cometer un delito en materia
penal y un vicio del consentimiento en materia civil. La legislación en diferentes
materias ha previsto el dolo, su tipificación, definición y consecuencias jurídicas.
El Código Civil Paraguayo dispone, como en muchos otros ordenamientos jurídicos, que
“No es válido el consentimiento prestado por error, o con violencia o dolo”. En este
orden de razonamiento se dice que ”El dolo invalida el consentimiento cuando los
engaños usados por uno de los contratantes, son tales que sin ellos el otro no habría
contratado”
A su vez, la RETICENCIA es otro concepto íntimamente relacionado con el dolo, de
gran aplicación en materia de Seguros. Al respecto, Stiglitz dice: “Lo que acontece en
la reticencia es que el elemento objetivo se halla constituido por un comportamiento
(dolo) omisión (ocultación), cuando se tenía el deber de comunicar y decir la verdad”;
y en cuanto a los efectos del dolo considera el Prof. Stiglitz que: “El efecto con que
reacciona el ordenamiento jurídico ante el dolo (positivo o negativo) es la nulidad y la
pretensión de daños, que operan acumulativa o alternativamente a opción del
damnificado”.
A juicio del Dr. Stiglitz “La reticencia dolosa es la omisión intencional de declarar al
asegurador una circunstancia conocida o reconocible por el asegurado y que habría
influido en el juicio sobre el riesgo. La falsa declaración intencional presupone una
manifestación consciente de una circunstancia inexacta. Los efectos varían según que
el asegurado haya incurrido en reticencia de buena o de mala fe. Si la reticencia ha
sido culposa (buena fe) y es invocada por el asegurador dentro de los tres meses de
haberla conocido, la ley lo faculta (a su exclusivo juicio) para ejercer la pretensión o
excepción de anulabilidad del contrato o a reajustarlo, aunque el siniestro no se haya
verificado.Si el asegurador opta por una pretensión o excepción nulificante, debe
restituir la prima con deducción de los gastos. Los efectos de la nulidad se extienden al
beneficiario y/o a todo tercero que invoque derechos sobre la prestación principal a
cargo del asegurador”.
LA INASEGURABILIDAD DEL DOLO
Para efectos académicos y científicos, vale la pena distinguir el carácter inasegurable
del dolo, del vocablo dolo, asimilable como sinónimo de fraude del asegurado en la
suscripción de un Seguro, en la provocación del siniestro.
En materia comercial y concretamente en materia de seguros, el dolo del asegurado y
sus actos puramente potestativos no son riesgos asegurables; toda convención en
contrario es nula. Tampoco es válida la estipulación que tenga por objeto indemnizar
sanciones de carácter penal.
Quiere decir que el dolo, entendido como la comisión de delitos y sus consecuencias
están excluidos de cobertura de la póliza, esto se fundamenta en la concepción
generalizada de que las consecuencias de una acción malintencionada deben ser
asumidas de manera personal por el agente o perpetrador.
El dolo excluido de cobertura es el hecho provocado voluntaria y conscientemente por
el asegurado, sin que se requiera para su configuración que este haya tenido como
propósito obtener la indemnización a cargo del asegurador.
Es un concepto diferente el dolo, como la voluntas de cometer fraude aplicable a la
consecución de la póliza, que se traduce en la conducta malintencionada que mediante
información falsa obtiene la cobertura o provoca el siniestro de manera dolosa y/o
agrava o exagera los daños.
Por este motivo de manera uniforme las legislaciones, la doctrina y la jurisprudencia de
los diferentes países excluyen de la cobertura los siniestros provocados de manera
dolosa. Por efecto del contrato, la carga de la prueba del dolo corresponde al
asegurador. Probado el Fraude el asegurador no tiene la obligación de devolución la
prima por haberse mantenido la cobertura, hasta el momento de la rescisión.
PRUEBA DEL DOLO
Corresponde al asegurador probar las causales que puedan liberarlo de su
responsabilidad. Esto también es aplicable al dolo del asegurado.
Siendo en cabeza del asegurador la prueba del dolo o la reticencia dolosa, quedan a
su disposición los medios de prueba previstos por Ley, con expresa mención de la
prueba pericial.
EL FRAUDE EN EL SEGURO
Según refiere en su obra el gran estudioso del Derecho de Seguros, el mexicano Prof.
Arturo Díaz Bravo, ya Napoleón había manifestado su desconfianza cuando respondió a
quienes gestionaban la autorización para crear sociedades aseguradoras: “Señores
quieren ustedes hacer arder toda Francia???”.
El FRAUDE, es un ilícito muy relacionado con el delito de Estafa, consistente en una
serie de artimañas y engaños usados con el objeto de obtener una ventaja indebida,
que en materia de seguros cometen los asegurados a fin de obtener de las Compañías
de Seguros, indemnizaciones que no les corresponden.
La ESTAFA, es la manifestación dolosa o la voluntad malintencionada, de obtener para
sí o un tercero un beneficio económico indebido, mediante engaños o artificios
provoque o fortalezca error en otro que motive la realización de un acto de disposición
patrimonial en perjuicio del sujeto en error o de un tercero.
Se produce el fraude de seguro cuando una persona, que en este caso se denomina
asegurado o beneficiario proporciona información falsa en la etapa precontractual, o
producido el siniestro con el fin de obtener de la Compañía de Seguros con la que ha
contratado, el pago de una indemnización que no le corresponde o un beneficio
económico ilícito y por tanto indebido.
Se produce fraude cuando una persona engaña a la Compañía, para pagar prima
menor o para cobrar dinero al cual no tiene derecho. También el Prof. Díaz Bravo,
como algunos otros autores se refieren al fraude, no necesariamente tipificado en
materia penal, cuando habla del “Fraude puramente civil, que los autores califican
como fraude a la Ley, pues plantea la realización de una o varias conductas
dolosamente contrarias al texto o al espíritu de un precepto puramente civil o
mercantil”.
Nuestro Código Penal prevé, además de las figuras de Lesión de Confianza o
Defraudación (que pueden ser atacadas por ser típicas de la conducta propia
encontrada generalmente en casos de Fraude de Seguros), la típica Estafa, y agrega
otra figura jurídica más, que es la del SINIESTRO CON INTENCIÓN DE ESTAFA. Este
hecho punible también trae aparejada confusión pues si bien engloba ciertas conductas
típicas, deja de lado otras que también constituyen fraude contra el seguro.
TIPOS DE FRAUDES
Los estudiosos, doctrinarios y las diferentes organizaciones han hecho diversos
intentos de clasificar las modalidades de fraude entre ellas está, la que realiza la
organización denominada COALITION AGAINST INSURANCE FRAUD que indica que el
fraude de seguro puede ser “duro” o “blando”.
FRAUDE DURO: Alguien simula deliberadamente un accidente, lesión, robo, incendio u
otra pérdida para cobrar dinero de forma ilegal de una compañía de seguro. Por lo
general, los maleantes actúan por su cuenta, pero con frecuencia, pandillas del crimen
organizado simulan grandes trampas en las que se roban millones de dólares.
FRAUDE BLANDO: Las personas honestas normalmente le dicen “mentiritas piadosas”
a la compañía de seguro. Muchos consideran que son mentiritas sin consecuencia,
pero el fraude blando es un delito, y aumenta el costo del seguro que pagan todos”.
Otras modalidades de fraude son: El reporte de propiedades inexistentes; la falsedad
sobre el uso o destino de la propiedad asegurada; exageración de los reclamos;
incendios provocados; robos con allanamiento de propiedades; inflación de costos de
reparación y contraofertas a los tenedores de pólizas; coaseguro no reportado; y
fraudes en seguros de vida.
Algunas REASEGURADORAS también han hecho intentos de clasificación de las
modalidades de fraude como la empresa Münchener Rückversicherungs: la
perpetración del fraude al seguro en la misma fase de estructuración del contrato,
entre las que se encuentran la fijación de una suma asegurada excesiva; el doble
seguro y la ocultación de circunstancias existentes al momento de celebrar el contrato.
La conversión de un daño no amparado en un siniestro del seguro; el siniestro ficticio;
la provocación intencional del siniestro asegurado, ya sea con participación del
asegurado como autor del delito o de terceros; fraude en el ajuste del siniestro; fraude
al asegurador de una tercera persona.
La organización ARPEM, ha hecho la siguiente clasificación de los TIPOS DE FRAUDES.
“Se pueden producir en el instante de contratación de la póliza o en el momento de la
declaración del siniestro:
1) Ocultar o falsear datos al momento de la contratación de la póliza: El asegurado
declara tener el coche en perfecto estado, cuando en realidad no es así, para luego
reclamarle los daños en un siniestro, simulado o no.
2) Simulación de robo: El propietario del vehículo, por distintas razones, simula el robo
de su vehículo, mediante la venta ilegal a organizaciones internacionales de tráfico
ilícito de vehículos, desguaces, talleres clandestinos, abandono, incendio, ocultamiento,
etc.
3) Agravamiento del siniestro: Se quiere obtener un beneficio injusto, simulando daños
y/o lesiones de mayor gravedad.
4) Simulación de accidentes: al sustituir distintas partes de un vehículo por otras
dañadas para simular una colisión (comúnmente con la colaboración del taller).
5) Cobertura con póliza ajena: Ante una situación en la que el asegurado no tiene
cobertura para los daños ocasionados a su vehículo, recurre a otro que si la tiene
(seguro todo riesgo) para que emita un parte de accidente provocado al vehículo.
6) Modificación de las condiciones del siniestro de manera que pase a estar cubierto
por las condiciones de la póliza (asegurado que no tiene cobertura contra todo riesgo,
pero si contra robo, simula el robo de su vehículo, haciéndolo aparecer después)”.
También se han hecho referencias a los tipos de defraudadores, identificándose a
defraudadores ocasionales y los defraudadores habituales que son los que cometen
delitos de manera continuada o de tracto sucesivo. Una de las peculiaridades de este
tipo de delito es que el actor intelectual o perpetrador normalmente es una persona
con alguna formación profesional y conocimientos necesarios para este tipo de
defraudación
Es una línea coincidente en las legislaciones, la imposibilidad de asegurar el dolo. Esto
se fundamenta en la concepción verdadera de que el dolo, lesiona el orden público y
afecta la validez de los contratos. Adicionalmente la provocación dolosa del siniestro,
atenta contra la propia naturaleza aleatoria del contrato de Seguros. El riesgo que por
definición es un acontecimiento futuro e incierto, por tanto una condición de tipo
aleatoria se convierte en un hecho voluntario dolosamente producido, precisamente
por quien recibirá la reparación.
TIPOS DE DEFRAUDADORES
a) EL DEFRAUDADOR OCASIONAL (3 CLASES)
1- defrauda cuando tiene que hacer frente a un problema económico creado por un
siniestro auténtico.
(ej1: tras un accidente, el conductor que no poseía “cobertura de conductor”, pasa a
reclamar sus daños corporales como ocupante).
(ej2: un choque entre coches, teniendo uno el seguro a terceros y el otro a todo
riesgo. Este último conductor se declara culpable, cuando realmente había sido el otro,
para que su seguro se haga cargo de la reparación del coche a terceros y del suyo
propio).
2- defrauda, simulando daños, sin tener que hacer frente a un problema económico
tras un siniestro auténtico.
(ej: tras un accidente, los ocupantes del vehículo simulan daños corporales).
3- defrauda, simulando un siniestro.
(ej: el defraudador simula el robo de su vehículo)
b) DEFRAUDADOR HABITUAL
Defrauda, simulando un siniestro, de manera repetida a lo largo del tiempo: (ej: el
defraudador cambia piezas en buen estado del coche, por piezas del desarme,
simulando un siniestro).
Utiliza el seguro como un medio para obtener ingresos ilícitos en cuantía y en
frecuencia. Es precisamente la necesidad de garantizar los ingresos lo que hace que el
defraudador perfeccione su método.
PERFIL O ESTEREOTIPO DEL DEFRAUDADOR HABITUAL
Posee un nivel cultural e intelectual se sitúa en la banda media-alta. Conoce el seguro
y los principios operativos. De profesión, de un lado los ejecutivos y profesionales
liberales con poder de decisión y jerárquicamente situados en un banda intermedia; y
de otro, profesionales relacionados con el comercio, viajantes, minoristas, comerciales,
agentes y representantes. La frecuencia de los desplazamientos que exige su actividad
genera un mayor riesgo de siniestralidad, que puede generar fraude en accidentes
continuos o alternos.
El correcto vestuario suele ser utilizado con preferencia para proyectar su aspecto de
seriedad y respetabilidad.
La franja etaria ubica el núcleo central en la banda de 30 a 45 años.
El defraudador actúa atando todos los cabos posibles. Pruebas, testigos, documentos y
una notificación de siniestro perfecta y adecuadamente cumplimentada, pretende
evitar posteriores aclaraciones o investigaciones por parte del asegurador.
Por una parte, la predisposición a colaborar o ampliar posteriormente datos, junto con
un aparente desinterés por cobrar rápidamente la indemnización, configura un
ambiente de absoluta normalidad y armonía. No tiene inconveniente en formular
cuantas denuncias policiales sean precisas para dar apoyo y apariencia de oficialidad al
hecho.
TIPOS DE FRAUDES
Se pueden producir en el instante de contratación de la póliza o en el momento de la
declaración del siniestro:
Multiplicación de seguros instante de la contratación de la póliza: De forma
premeditada, una persona asegura su vehículo con varios seguros, para reclamar a las
respectivas aseguradoras, un mismo siniestro.
Ocultar o falsear datos instante de la contratación de la póliza: El asegurado declara
tener el coche en perfecto estado, cuando en realidad no es así, para luego reclamarle
los daños en un siniestro, simulado o no.
Simulación de robo: El propietario del vehículo, por distintas razones, simula el robo de
su vehículo, mediante la venta ilegal a organizaciones internacionales de tráfico ilícito
de vehículos, desguaces, talleres clandestinos, abandono, incendio, etc.
Agravamiento del siniestro: Se quiere obtener un beneficio injusto, simulando daños
y/o lesiones de mayor gravedad.
Simulación de accidentes: al sustituir distintas partes de un vehículo por otras dañadas
para simular una colisión (comúnmente con la colaboración del taller).
Cobertura con póliza ajena: Ante una situación en la que el asegurado no tiene
cobertura para los daños ocasionados a su vehículo, recurre a otro que si la tiene
(seguro todo riesgo) para que emita un parte de accidente.
Modificación de las condiciones del siniestro de manera que pase a estar cubierto por
las condiciones de la póliza (asegurado que no tiene cobertura contra todo riesgo, pero
si contra robo, simula el robo de su vehículo, haciéndolo aparecer después).
MOTIVOS DEL FRAUDE
Cabe preguntarse cual el motivo por el cual el FRAUDE DE SEGUROS es una realidad
in-crescendo dentro de la actividad aseguradora. La organización ARPEM ha
identificado los siguientes motivos para el fraude:
* Las penurias económicas o la mala experiencia tras un siniestro, inducen a manipular
los hechos, con el fin de obtener enriquecimiento personal, que le compense.
* Falta de reproche social, estimula que se generalice.
* Respuesta poco ágil de las compañías de seguros, dado que no existe una política
antifraude concreta y no se tratan los siniestros de forma estructurada y sistemática.
* Actividad con altas expectativas de obtener beneficios y bajo riesgo para los
aseguradores, una vez detectado el fraude por la compañía, con frecuencia, no se
pone en conocimiento a la Justicia o Policía, favoreciendo claramente las actividades
fraudulentas.
* El número tan amplio de participantes en la gestión, dificulta la detección del fraude.
* La amplia gama de posibilidades de cometer fraude, también dificulta su detección.
* Una parte importante de las acciones fraudulentas, quedan sin respuesta
sancionadora, por unas u otras razones.
LA GRAVEDAD DEL FRAUDE EN EL MERCADO DE SEGUROS
En una apreciación realizada por la organización COALITION AGAINST INSURANCE
FRAUD, el fraude al seguro le cuesta a los norteamericanos, por lo menos $80 mil
millones por año, o casi $950 por cada familia.
El fraude de seguro es difícil de medir porque una gran cantidad no se detecta y no se
ha realizado todavía una investigación a fondo del tema. Aún así, tenemos suficientes
pruebas que indican que está generalizado y es oneroso.
El fraude contra seguros médicos por sí solo les cuesta más de $54 mil millones a los
norteamericanos, según calcula la Coalition Against Insurance Fraud.
Más de un tercio de las personas heridas en un choque exageran sus lesiones, lo cual
agrega entre $13 y $18 mil millones a la cuenta de seguro anual de Estados Unidos,
indica un estudio realizado por el Rand Institute for Civil Justice.
Casi un tercio de los doctores exagera la severidad de la enfermedad del paciente para
ayudar al paciente a evadir un alta temprana, según el Journal of the American Medical
Association.
EL FRAUDE DE SEGUROS EN EL DERECHO COMPARADO
Someramente, hagamos un pantallazo a las distintas visiones que se tienen del Fraude
en el Seguro en las distintas legislaciones iberoamericanas;
EN ESPAÑA
En España el tomador del seguro tiene el deber, de declarar al asegurador, de acuerdo
a cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que
puedan influir en la valoración del riesgo.
El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del
seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del
tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa
grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga
esta declaración.
Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se
refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la
diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido
la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro
quedará el asegurador liberado del pago de la prestación.
En otros supuestos de mayor casuística, se establece que el asegurador estará
obligado a indemnizar los daños producidos por el incendio cuando éste se origine por
caso fortuito, por malquerencia de extraños, por negligencia propia o de las personas
de quienes se respondan civilmente. El asegurador no estará obligado a indemnizar los
daños provocados por el incendio cuando éste se origine por dolo o culpa grave del
asegurado,
En los seguros de vida, La muerte del asegurado, causada dolosamente por el
beneficiario, privará a éste del derecho a la prestación establecida en el contrato,
quedando ésta integrada en el patrimonio del tomador. En los seguros de accidentes
personales, Si el asegurado provoca intencionadamente el accidente, el asegurador se
libera del cumplimiento de su obligación. Si es el beneficiario el que causa dolosamente
el siniestro quedará nula la designación hecha a su favor. La indemnización
corresponderá al tomador o en su caso, a los herederos de éste.
En el Código Penal español se tipifica la estafa como conducta antijurídica, de todo el
que con ánimo de lucro, utilizaren engaño bastante para producir error en otro,
induciéndolo a realizar un acto de disposición en perjuicio propio o ajeno.
Los reos de estafa serán castigados con la pena de prisión de seis meses a tres años,
si la cuantía de lo defraudado excediere de 400 euros. Para la fijación de la pena se
tendrá en cuenta el importe de lo defraudado, el quebranto económico causado al
perjudicado, las relaciones entre éste y el defraudador, los medios empleados por éste
y cuantas otras circunstancias sirvan para valorar la gravedad de la infracción.
EN PORTUGAL
En Portugal, el Código Penal tiene la figura de la burla relativa a seguros que podría
traducirse como la estafa de seguros que penaliza con tres años y multa al que reciba
o haga que otro reciba seguro total o parcial: provocando o agravando
significativamente el resultado causado por un accidente cuyo riesgo estuviera
cubierto. El que causara a sí mismo o a otro lesiones corporales o empeore las
consecuencias de lesiones corporales causados por accidente, cuyo riesgo está
cubierto. La tentativa es punible, el proceso se sigue a denuncia del afectado y la pena
empeora según la cuantía.
EN ARGENTINA
La ley que rige el seguro en Argentina es la Ley del Contrato de Seguros Ley 17.418,
en la que se tienen las siguientes disposiciones aplicables en caso de comprobarse
fraude de seguros. La legislación argentina tiene previsiones para el dolo en las
diferentes etapas de concreción y ejecución del contrato de seguros.
En relación a la existencia del riesgo, el contrato de seguro es nulo si al tiempo de su
celebración el siniestro se hubiera producido o desaparecido la posibilidad de que se
produjera. Si se acuerda que comprende un período anterior a su celebración, el
contrato es nulo sólo si al tiempo de su conclusión el asegurador conocía la
imposibilidad de que ocurriese el siniestro o el tomador conocía que se había
producido.
Se considera Reticencia, toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias
conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese
impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido
cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato.
Sin embargo cuando existe y la reticencia no dolosa es alegada en el plazo del Artículo
59, el asegurador, a su exclusivo juicio, puede anular el contrato restituyendo la prima
percibida con deducción de los gastos, o reajustarla con la conformidad del asegurado
al verdadero estado del riesgo. En cambio si existe Dolo o mala fe en la reticencia el
asegurador tiene derecho a las primas de los períodos transcurridos y del período en
cuyo transcurso invoque la reticencia o falsa declaración.
También se tiene prevista la provocación del siniestro, caso en el cual, el asegurador
queda liberado sí el tomador o el beneficiario provoca el siniestro dolosamente o por
culpa grave.
En materia de Responsabilidad civil, el asegurado no tiene derecho a ser indemnizado
cuando provoque dolosamente o por culpa grave el hecho del que nace su
responsabilidad.
En los seguros de vida, transcurridos tres años desde la celebración del contrato, el
asegurador no puede invocar la reticencia, excepto cuando fuere dolosa. En los
seguros de accidentes personales el asegurador se libera si el asegurado o beneficiario
provoca el accidente dolosamente o por culpa grave o lo sufre en empresa criminal.
También en materia penal, se tiene penalizada con prisión de dos a seis años:
1º. El que para procurarse a sí mismo o procurar a otro un provecho ilegal en perjuicio
de un asegurador o de un dador de préstamo a la gruesa, incendiare o destruyere una
cosa asegurada o una nave asegurada o cuya carga o flete estén asegurados o sobre
la cual se haya efectuado un préstamo a la gruesa.
EN BRASIL
En Brasil, El contrato de seguros se rige por el código civil que dispone que es nulo el
contrato de seguro cuya cobertura se refiere a los actos dolosos de los asegurados y
los beneficiarios.
Por otra parte el Código Penal tipifica el fraude para el recibo de dinero de
indemnización del valor del seguro. También penaliza la destrucción de cosa propia o
lesión al propio cuerpo o la salud o la agravación de cualquier siniestro para efectos
de seguro.
EN CHILE
El contrato de seguros está regido por el Código de Comercio y la ley
Hacienda, 1932).
(DFL 251,
El Código Penal de Chile tiene los siguientes tipos penales:
La Estafa, como la conducta del que defraudare a otro en la sustancia, cantidad o
calidad de las cosas que le entregare en virtud de un título obligatorio.
En el capítulo de incendio y otros estragos se presume responsable de un incendio al
comerciante en cuya casa o establecimiento tiene origen aquél, si no justificare con sus
libros, documentos u otra clase de prueba, que no reportaba provecho alguno del
siniestro.
Se presume también responsable de un incendio al comerciante cuyo seguro sea
exageradamente superior al valor real del objeto asegurado en el momento de
producirse el siniestro. En los casos de seguros con póliza flotante se presumirá
responsable al comerciante que, en la declaración inmediatamente anterior al siniestro,
declare valores manifiestamente superiores a sus existencias.
Asimismo, se presume responsable si en todo o en parte ha disminuido o retirado las
cosas aseguradas del lugar señalado en la póliza respectiva, sin motivo justificado o sin
dar aviso previo al asegurador. Las presunciones de este Artículo no obstan a la
apreciación de la prueba en conciencia.
Por otra parte se sanciona al contador o cualquiera persona que falsee o adultere la
contabilidad del comerciante que sufra un siniestro.
EN COLOMBIA
En Colombia el artículo 1058 el Código de Comercio consagra la obligación del tomador
de declarar sinceramente el estado del riesgo. Asimismo, establece el mismo artículo la
nulidad relativa del contrato, como sanción a la reticencia o inexactitud en que éste
hubiese incurrido en su declaración, reconociéndolas como formas de dolo capaces de
viciar el consentimiento de quien asume el riesgo. Adicionalmente se faculta al
asegurador en el artículo 1059 del Código de Comercio para retener la totalidad de la
prima a título de pena.
Se previene y sancionan formas comunes de fraude tales como el reporte de
propiedades inexistentes, la falsedad sobre el uso de la propiedad asegurada, fraudes
en seguros de vida, y cualquier forma de ocultación de circunstancias existentes al
momento de celebrar el contrato cometidas con el propósito de defraudar mediante el
seguro.
Durante la ejecución del contrato:
El artículo 1060, de la Código de Comercio establece la obligación a cargo del tomador
o del asegurado de mantener el estado del riesgo, la cual se traduce en un deber de
informar por escrito al asegurador los hechos o circunstancias no previsibles que
sobrevengan con posterioridad a la celebración del contrato y que modifiquen el
equilibrio de las obligaciones derivadas del mismo. Una vez notificada la modificación el
asegurador puede revocar el contrato o exigir el correspondiente reajuste de la prima.
Prevé la misma norma que la falta de notificación dentro de los términos previstos
produce la terminación del contrato y si media mala fe de parte del asegurado o del
tomador, el asegurador tiene derecho a retener la prima no devengada.
En el evento de que el asegurado o tomador omita fraudulentamente, informar hechos
o circunstancias que tengan la potencialidad de alterar el equilibrio contractual, el
contrato de seguro termina por efecto de la ley, y el asegurador puede retener la
prima no devengada como sanción al comportamiento inadecuado y doloso de su cocontratante.
El artículo 1061 prevé que la garantía, entendida como la promesa en virtud de la cual
el asegurado se obliga a hacer o no determinada cosa, o a cumplir determinada
exigencia, o mediante la cual se afirma o niega la existencia de determinada situación
de hecho, debe cumplirse estrictamente sea o no sustancial respecto del riesgo,
sancionando con la nulidad su inobservancia. Cuando se refiere a un hecho posterior a
la celebración del contrato, el asegurador podrá darlo por terminado desde el
momento de la infracción.
Mediante las figuras de la facultad de terminación y de la nulidad del contrato, se logra
preservar al asegurador de cualquier incumplimiento fraudulento de las cláusulas de
garantía pactadas, las cuales, se aclara, deben constar en la póliza o en los
documentos accesorios a ella de manera que resulte inequívoca la intención de
otorgarla.
En el artículo 1093 se establece que el asegurado debe informar al asegurador por
escrito, de los seguros de igual naturaleza que contrate sobre el mismo interés, dentro
de cierto término. Como sanción se establece la terminación del contrato, a menos que
el valor conjunto de los seguros no exceda el valor real del interés asegurado.
El artículo 1103 dispone que, salvo estipulación en contrario, las cláusulas según las
cuales el asegurado debe soportar una cuota en el riesgo o en la pérdida, o afrontar la
primera parte del daño, implican la prohibición de protegerse respecto de tales cuotas,
mediante la contratación de un seguro adicional. Como sanción a la infracción se prevé
la terminación del contrato original, buscando mantener el interés del asegurado en
que el siniestro no se produzca y, a su vez, evitar la provocación dolosa del mismo.
Finalmente los artículos 1106 y 1107 prevén la extinción del contrato de seguro cuando
se produce la transmisión del interés asegurado bien sea por acto entre vivos o por
causa de muerte, si no se comunica oportunamente al asegurador.
Una vez acaecido el siniestro:
El artículo 1074 del estatuto comercial dispone que el asegurado debe evitar la
extensión y propagación del siniestro, así como proveer al salvamento de las cosas
aseguradas, limitando la obligación del asegurador de cubrir los gastos en que incurra
el asegurado, a aquellos que sean razonables para lograr dichos fines.
Se evita con ello la modalidad de fraude consistente en la exageración de los reclamos
por este concepto, bien en la reclamación formulada por el asegurado o en el ajuste
del siniestro.
En la disposición contenida en el artículo 1075 se impone al asegurado la obligación de
dar pronto aviso de la ocurrencia del siniestro, con el propósito de que el asegurador
pueda intervenir directamente en la determinación de la cuantía de la pérdida, así
como contar con la posibilidad de verificar con prontitud las circunstancias que
rodearon el acaecimiento del siniestro. Esta norma resulta ser un valioso instrumento
que permite al asegurador adoptar medidas tendientes a prevenir que posteriormente
se presenten fraudes en las reclamaciones.
En el artículo 1076 se consagra la obligación que pesa sobre el asegurado de declarar
al asegurador al dar noticia del siniestro, los seguros coexistentes indicando el nombre
del asegurador y de la suma asegurada. Se sanciona la inobservancia maliciosa de tal
obligación con la pérdida del derecho a la prestación asegurada.
El artículo 1077 establece que corresponde al asegurado acreditar la ocurrencia del
siniestro y la cuantía de la pérdida, mientras que el asegurador debe demostrar los
hechos o circunstancias eximentes de responsabilidad. Así mismo, al tenor de lo
dispuesto en el inciso 2° del artículo 1078, la mala fe del asegurado o del beneficiario
en la reclamación o en la comprobación de su derecho al pago de la indemnización,
causa la pérdida de dicho derecho.
Para terminar, en el artículo 1097 se indica que el asegurado no debe renunciar en
ningún momento a sus derechos contra terceros responsables del siniestro, y como
sanción a la inobservancia de esta obligación establece la pérdida del derecho a la
indemnización. Se evita así que el asegurado, una vez adquirido su derecho a percibir
la indemnización del asegurador, renuncie de manera eventualmente fraudulenta a sus
derechos frente al responsable, defraudando la posibilidad de éste de dirigirse por la
vía de la subrogación contra quien estaría legalmente obligado a responder.
Tratándose de seguros de personas, prevé el artículo 1150 del mismo Código de
Comercio, que no tendrá derecho a reclamar el valor del seguro el beneficiario que,
como autor o cómplice, haya causado intencional e injustificadamente la muerte del
asegurado o atentado gravemente contra su vida”.
Por otra parte el Código Penal Colombiano, tipifica la Estafa como la acción del que
obtenga provecho ilícito para sí o para un tercero, con perjuicio ajeno, induciendo o
manteniendo a otro en error por medio de artificios o engaños. Esta figura sería
perfectamente aplicable al delito de fraude al seguro.
EN MÉXICO
El Código Penal Federal Mexicano dice en su Art. 386, que comete delito de fraude el
que engañando a uno o aprovechándose del error en que éste se halla se hace
ilícitamente de alguna cosa o alcanza un lucro indebido.
Nótese en esta tipificación todos los elementos constitutivos del Fraude al seguro, por
cuanto el asegurado induce a error a la Compañía con falsas declaraciones o
reticencia, o exagerando el daño. Por efecto de ese error el asegurador paga aquello
que es indebido o paga en exceso originando un lucro indebido que va contra el
principio indemnizatorio del seguro.
EN URUGUAY
En Uruguay no hay ley específica de Seguros. El contrato de seguros se rige por el
Código de Comercio de 1865, que regula ciertos aspectos del fraude, especialmente en
el Título IX relativo a los Seguros, Art. 634 en adelante.
Es así que el Art. 638, declara nulo el seguro que tiene por objeto operaciones ilícitas.
Por su parte el Art 639, inciso segundo, establece que el asegurador no responde por
daños o averías ocasionados por el hecho del asegurado o de los que lo representan
(seguro por cuenta ajena). En este caso puede exigir o retener la prima, si los riesgos
ya han empezado a correr.
En la rama incendio en este punto aplica el Art. 685 del C. de Comercio. En este tipo
de siniestro, el asegurador debe indemnizar todos los daños sea cual fuera la causa
que los haya producido, a no ser que pruebe que el incendio fue debido a culpa grave
del propio asegurado.
En la etapa de celebración del contrato, pueden también existir omisiones o falsedades
de información y en este caso la consecuencia es la nulidad del contrato (Art. 640 C.
de Com sobre reticencia o falsa declaración).
El Art. 643, establece la nulidad de toda cláusula del contrato de seguros que implique
violación de normas imperativas o prohibitivas, no pudiendo pactarse por cierto, su
renuncia.
El Art. 661 refiere al fraude estableciendo que si se prueba que el asegurado ha
procedido con fraude en la declaración del valor de los efectos, el Juez le condenará a
pagar al asegurador el doble del premio estipulado, sin perjuicio de la reducción del
valor declarado al verdadero valor de la cosa asegurada.
El Art. 662 a su vez establece que la cláusula de “valga más o menos” que se
establezca en la póliza no libera al asegurado de la condenación por fraude ni tiene
valor alguno si se prueba que la cosa asegurada valía 25% menos que lo que se
estableció en la póliza.
El Art. 667 que establece que si el contrato se anula por dolo, fraude o mala fe del
asegurado, gana el asegurador el premio íntegro, sin perjuicio de la acción criminal a
que pueda haber lugar.
El Código penal en relación al fraude en seguros sólo prevé el Art. 349: “Destrucción
maliciosa de cosa propia, o mutilación maliciosa de la propia persona”. Establece como
delito la destrucción, deterioro u ocultamiento de la cosa propiedad de su autor o el
hecho o acto de inferirse o hacerse inferir una lesión personal con el fin de obtener el
precio de un seguro o algún otro provecho indebido. La sanción consiste en tres meses
de prisión a tres años de penitenciaría.
El Artículo ingresa en las conductas intencionales, dolosas, en las que podría incluirse
el fraude, como medio engañoso e incluso la malicia como conducta calificada
expresamente prevista. Lo que no podemos incluir dentro de dichas conductas es la
culpa ni siquiera grave”.
En otros Países como Costa Rica la ley del contrato de seguros esta en trámite en la
Asamblea Legislativa, hay que tener en cuenta que el monopolio de seguros en Costa
Rica, se abre hasta el año pasado. Por lo que tampoco existe legislación expresamente
aplicable al fraude
EL FRAUDE DE SEGURO EN LA LEGISLACIÓN PARAGUAYA
En Paraguay el contrato de seguro se rige por el Código Civil, Libro Tercero, Capítulo
XXIV, Art.1546 al 1695; así como por la Ley 827/96 de Seguros.
Considerando que el Capítulo referente a Seguros reproduce prácticamente en su
totalidad la Ley 17.418 de Seguros de la República Argentina, tanto su contenido,
como la Doctrina y Jurisprudencia le son absolutamente aplicables, en todo lo
relacionado a la buena fe, al dolo, a la reticencia, etc.
En materia penal, dependerá del caso particular para subsumirlo al tipo penal que
corresponda más adecuadamente encuadrar. Como posibles hechos punibles
cometidos como FRAUDE contra el seguro podemos citar a la Lesión de Confianza, la
Defraudación, la Estafa, y aún un hecho punible específico introducido a nuestro
sistema penal que es el SINIESTRO CON INTENCIÓN DE ESTAFA.
Sin embargo, aún con todo el sistema, no se tienen casos resueltos en relación a
Seguros. El motivo podemos encontrarlo en la decisión política de las Compañías de
Seguros de no llevar adelante juicios penales, por la posibilidad de que los mismos
resulten insatisfactorios a los intereses. Las Compañías consideran muchas veces que
el NO PAGO de la indemnización indebida ya resulta suficiente “castigo” para sus
asegurados fraudulentos, y no persiguen la acción penal.
A su vez, el “miedo” al crimen organizado también hace que las aseguradoras no vayan
hasta el fondo de la cuestión. Este miedo no es del todo injustificado, considerando la
inseguridad reinante y la impunidad con la que operan las bandas criminales, como
decíamos, incluso en forma transnacional.
LA ACTUACIÓN DE LAS COMPAÑÍAS. LA FALTA DE UNA POLÍTICA GLOBAL
Actualmente, el importe de todos los siniestros fraudulentos reclamados ante las
compañías de seguros, es muy alto. Se estima que hasta el 10% de todas las
indemnizaciones pagadas pueden ser imputados a fraudes, ya sean blandos o duros,
de seguro. Esto representa mucho dinero para las compañías de seguros y para los
asegurados. Se trata, por tanto, de un problema muy grave.
Las aseguradoras llevan a cabo una importante inversión en “la detección del fraude”,
a través de una ardua y dura labor de “investigación y detección de pruebas”. No
puede resultar fácil dicho trabajo, cuando la sociedad en general, no propicia su
colaboración, al no existir una conciencia de DELITO.
El uso de “investigadores privados” cada vez está más extendido y la creación de
“Unidades anti-fraude” dentro de algunas compañías con dimensión suficiente para
financiarlo, les lleva a pagar menos del 30% de lo inicialmente reclamado.
Estos siniestros pueden terminar: rechazando el pago conforme a la “vía mercantil”,
firmando un acuerdo con el beneficiario por un importe más bajo del reclamado o
pagando el siniestro en aquellos casos en que no sea demostrable, mediante una
prueba. Muy pocos casos acaban denunciándose, desgraciadamente.
A su vez, varios intentos del gremio asegurador no han encontrado el eco esperado en
sus asociadas, quienes se han mostrado reticentes de remitir información acerca de
sus siniestros, a fin de que sean procesados y filtrados posibles fraudes. Se creó, y
existe en la APCS un Comité Antifraude, pero como dijimos, no puede funcionar
correctamente si no existe voluntad política de todas las asociadas.
En cuanto al ente regulador, la Superintendencia de Seguros del BCP, que es el único
que tiene acceso a todas las informaciones a través de la central de riesgo, tampoco
ha desarrollado un mecanismo de detección de fraudes que funcione como cerebro o
filtro principal, para generar a su vez reportes automáticos a las empresas controladas.
Esta función estará ampliamente justificada por el deber de velar por el interés de los
asegurados y consumidores en general que como fue demostrado, son los que
finalmente terminan pagando las consecuencias del fraude.
CONCLUSIONES
A través de toda la presentación pudo apreciarse que si bien el FRAUDE DEL SEGURO
es un fenómeno global, posee características propias a cada país, que se hallan
condicionadas por su cultura, situación económica, geográfica, etc. Nuestro país, a su
vez, por su ubicación estratégica, sirvió en el pasado y en menor medida sigue
sirviendo de lugar de tránsito de vehículos “robados”, que muchas veces son en
realidad “golpes de seguros”, en Argentina y Brasil. También hemos notado un
incremento notable en esta práctica a nivel nacional, en vehículos que son llevados al
Brasil para su comercialización.
Es necesario que las compañías adopten todas aquellas medidas preventivas que
resulten apropiadas en el diseño del producto y en el momento de la contratación.
Detección, para tratar los posibles fraudes de manera estructurada y sistematizada,
teniendo previamente definidos los procedimientos a seguir. Es importante poseer una
Unidad especializada anti-fraude, que logre un análisis más exhaustivo de los posibles
siniestros.
Sanción como la parte pendiente de las Compañías. Sus efectos serán:
Demostrar al defraudador, el riesgo que llega a asumir. Por ejemplo, haciendo públicas
aquellas PENAS, que puedan disuadir a aquellos posibles futuros defraudadores.
Denunciar, sin miedo a perder un mal cliente, pues el interés del resto de los
asegurados por disminuir el fraude, esta detrás.
La sociedad tiene que darse cuenta que le perjudica económicamente y la degrada,
cuando permanece impasible ante un delito.
El fraude es cosa de todos.
(*) EDUARDO NAKAYAMA es abogado, egresado de la Facultad de Derecho y Ciencias
Sociales de la Universidad Nacional de Asunción, fue docente universitario de las
materias Derecho Comercial I y II, así como expositor de temas relacionados al
Derecho de Seguros y al tráfico internacional de vehículos tanto en el Paraguay como
en el extranjero, habiendo colaborado en varios casos con la Policía Federal de Brasil,
la Policía Civil del Estado de Sâo Paulo, la Policía Federal Argentina y la Policía de
Miami, USA. Es especialista en Derecho de Seguros, miembro fundador del Instituto
Paraguayo de Derecho de Seguros, miembro de la Sección Paraguaya de la AIDA
(Association International de Droit des Assurances), y miembro del Grupo Mundial de
Seguros Marítimos de la Universität Hamburg, en Alemania. Es Apoderado del Grupo
General de Seguros S.A. y Director del Estudio Jurídico Nakayama, como asesor de
varias Compañías de Seguros del país y del extranjero.
BIBLIOGRAFÍA
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AIDA en el XII Congreso Iberolatinoamericano de Seguros, Paraguay 2011
DÍAZ BRAVO, ARTURO. “El fraude y su incidencia en el contrato de seguro”. México
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STIGLITZ, RUBÉN. “Derecho de seguros, Tomo I”. Tercera Edición Actualizada, Ed.
Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1998.
COALITION
AGAINST
INSURANCE
http://www.insurancefraud.org/
FRAUD,
Annual
Report:
COUCEIRO, ADRIÁN. “El Fraude en los Seguros, los perjudicados somos todos”,
artículo aparecido en El País de España. Madrid, 2009