Tratamiento trombolítico

Tratamiento trombolítico
Martes, 23 de Abril de 2013 22:47 - Actualizado Sábado, 28 de Mayo de 2016 08:49
El tratamiento trombolítico en el infarto agudo de miocardio (IAM) se utilizó ya en los años 50,
pero no fue hasta 1986 cuando su empleo comenzó a extenderse, tras la demostración de sus
efectos beneficiosos en el gran estudio italiano GISSI. Múltiples estudios han demostrado que
la trombolisis recanaliza la oclusión trombótica de la arteria coronaria relacionada con el IAM,
restaura el flujo coronario, reduce el tamaño del IAM y mejora la función miocárdica y la
supervivencia.
La investigación inicial de la reperfusión farmacológica se centró en la trombolisis intracoronaria
administrada en las primeras horas del IAM. Ya en estos estudios se demostró el beneficio de
la trombolisis, pero el retraso que supone la cateterización, sus posibles complicaciones y la
difícil accesibilidad a la técnica en muchos hospitales, ha hecho que la trombolisis
intracoronaria quede hoy relegada a los casos de trombosis coronaria que se producen durante
el curso de una coronariografía o angioplastia.
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La trombolisis intravenosa tiene una efectividad prácticamente igual a la de la intracoronaria,
con la ventaja de que no requiere cateterización, lo que reduce los riesgos de la misma y
permite iniciar el tratamiento con mayor precocidad, incluso antes del ingreso hospitalario. Los
agentes fibrinolíticos actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno, el cual
se transforma en plasmina, que es la enzima que cataliza la degradación de la fibrina y
fibrinógeno y la disolución del coágulo.
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Los fibrinolíticos se dividen en activadores fibrinoespecíficos y no fibrinoespecíficos. Los
específicos, como el activador tisular del plasminógeno recombinante (rTPA), actúan sobre la
fibrina en la superficie del coágulo, con escasa afectación del fibrinógeno circulante. Sin
embargo, los inespecíficos, como la estreptoquinasa, anistreplasa (APSAC) y la uroquinasa,
actúan sobre la fibrina del coágulo y el fibrinógeno circulante, por lo que producen una
significativa fibrinogenolisis sistémica.
La estreptoquinasa fue el primer trombolítico utilizado en la práctica clínica y es el más barato
de todos. Se han desarrollado diferentes trombolíticos, como la reteplasa, el TNK-tPA y la
lanoteplasa, que son derivados del rTPA. Otro fibrinoíticos son la estafiloquinasa recombinante
y saruplasa o prouroquinasa, la cual es transformada en uroquinasa por la plasmina.
La eficacia clínica de los trombolíticos puede ser medida atendiendo al porcentaje de
permeabilidad coronaria obtenido, la incidencia de reoclusión, la función ventricular residual y la
mortalidad de la población tratada. La permeabilidad determinada a los 90 minutos del inicio de
la trombolisis varía de unos trombolíticos a otros, siendo más baja con la estreptoquinasa, con
la que se consigue en el 45% al 65%, y mayor con el rTPA y sus derivados, con los que se
consigue la permeabilidad hasta en el 80% de los pacientes.
Tras la apertura de la arteria relacionada con el IAM, se produce un mecanismo de
compensación que tiende a incrementar la coagulación, pudiéndose producir la reoclusión poco
después de la repermeabilización. La reoclusión se asocia a una menor recuperación del área
del infarto y de la función ventricular, a un mayor número de complicaciones del IAM y a una
mayor mortalidad. La incidencia de reoclusión varía con el trombolítico utilizado y con el uso
concomitante de aspirina y heparina. La incidencia de reoclusión es mayor con los fibrinolíticos
de vida media más corta y menor degradación del fibrinógeno sistémico, como el rTPA.
La administración de aspirina desde el comienzo de la trombolisis reduce la incidencia de
reoclusión. La heparina IV o subcutánea administrada junto con la estreptoquinasa no parece
modificar la incidencia de reoclusión ni los resultados beneficiosos obtenidos con el
trombolítico. Sin embargo, la heparina iniciada junto a la trombolisis con rTPA ha demostrado
que puede reducir la incidencia de reoclusión. El nivel de anticoagulación se relaciona con la
incidencia de reoclusión, la cual es menor cuando los valores del TPTA son superiores a 1.5
veces el control.
Con la terapia trombolítica se consigue un aumento de la fracción de eyección (FE), pero la
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magnitud de este efecto beneficioso es discreta. Las magnitudes de los aumentos de la función
ventricular izquierda y de la permeabilidad del vaso del infarto parecen estar relacionadas,
hallándose la función ventricular vinculada en mayor medida a la permeabilidad temprana que
al tratamiento trombolítico en sí mismo. No existe correlación entre el aumento de la FE y la
reducción de la mortalidad.
Dado que la estreptoquinasa y el APSAC no son proteínas humanas, pueden inducir una
respuesta imunológica que puede dar lugar a una reacción alérgica y/o hacer ineficaz una
segunda administración del fármaco. Por ello, se recomienda que los pacientes que ya han
recibido estreptoquinasa o APSAC en el último año no sean sometidos a una segunda
administración de estos agentes hasta pasado este tiempo.
La estreptoquinasa y el APSAC pueden también producir hipotensión, la cual se observa en el
10% de los casos. Las complicaciones más serias de la trombolisis son las hemorragias. La
mayoría de los sangrados son de escasa importancia, pero pueden producirse hemorragias
graves, incluso mortales. Las hemorragias severas son más frecuentes cuando el paciente ha
sido sometido a un procedimiento invasivo reciente, como cateterismo o cirugía. El 70% de las
hemorragias ocurren en los sitios de punción vascular.
Las hemorragias más graves son las intracraneales, que se producen en 2-3 casos por cada
1000 pacientes tratados. Los factores de riesgo de hemorragia intracraneal son: edad mayor de
65 años, peso corporal inferior a los 70 Kg e hipertensión arterial al ingreso. Sin embargo, se
ha observado que el tratamiento trombolítico también disminuye la incidencia de embolia
cerebral secundaria al IAM, lo que hace que la probabilidad de ictus sea sólo mínimamente
mayor en los pacientes que reciben trombolisis que los del grupo control. Otros factores de
riesgo de hemorragia que se han descrito son los niveles bajos de fibrinógeno o un TPTA
superior a 90 segundos.
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Se ha observado que, aunque la mortalidad total es significativamente inferior en los pacientes
sometidos a trombolisis, en estos la incidencia de muerte es mayor durante las primeras 24
horas del tratamiento comparados con los que reciben la terapia convencional. Los pacientes
sometidos a trombolisis tienen una incidencia incrementada de rotura cardiaca, hemorragia
intracraneal mortal y arritmias de reperfusión mortales durante las primeras 24 horas. Sin
embargo, esta mayor mortalidad precoz es totalmente contrabalanceada con la drástica
reducción de la mortalidad después de las 24 horas del IAM, lo que justifica pasar el riesgo
inicial de la terapia trombolítica.
Existe poca controversia sobre el efecto beneficioso de la terapia trombolítica en pacientes
menores de 75 años con dolor torácico típico de menos de 6 horas de duración y elevación del
ST en el ECG. Y existe acuerdo general sobre el concepto de que diversas enfermedades
concomitantes, como neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma arteriovenoso, traumatismo
craneal o cirugía cerebral en los últimos 6 meses, traumatismo o cirugía mayor en las últimas 6
semanas, diátesis hemorrágica severa, hemorragia interna activa o reciente en las últimas 6
semanas, antecedente de hemorragia cerebral o sospecha de disección aórtica, suponen un
riesgo de hemorragia superior al beneficio de la trombolisis.
Se consideran contraindicaciones relativas: una presión arterial superior a 180/110 mm Hg,
antecedentes de hipertensión arterial severa sin tratamiento, úlcera péptica activa, antecedente
de ictus, tratamiento anticoagulante, resucitación cardiopulmonar, punción de un vaso
sanguíneo no compresible en las últimas 2 semanas, retinopatía hemorrágica y embarazo. La
edad superior a los 75 años ha sido considerada contraindicación para la trombolisis, pero
diversos estudios han demostrado una reducción de la mortalidad en todos los grupos de edad.
En los diferentes ensayos se ha observado que la incidencia de hemorragia intracraneal es
mayor cuanto mayor es la edad del paciente pero, sin embargo, el efecto beneficioso neto de la
trombolisis entre pacientes de edad avanzada sigue siendo favorable, aunque con dudas en los
mayores de 85 años.
La terapia trombolítica es más eficaz cuanto más precozmente se administra, de manera que la
recuperación miocárdica obtenida después de las 6 horas del comienzo del dolor torácico es
mínima. No obstante, se llega a conseguir una reducción significativa de la mortalidad en los
pacientes tratados entre las 6 y 12 horas después de la aparición del dolor torácico y en
algunos estudios se ha observado beneficio entre las 12 y 24 horas del comienzo del dolor. Por
lo tanto, la trombolisis puede estar indicada entre las 6 y 24 horas del inicio del dolor en
pacientes seleccionados, principalmente en aquellos con infartos extensos, los que presentan
dolor torácico típico significativo o los que muestran IC.
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La alteración electrocardiográfica tradicional que sirve como indicación de la trombolisis es la
elevación del segmento ST en al menos 0.1 mV en dos o más derivaciones contiguas. Se ha
observado un claro beneficio de la trombolisis en pacientes con elevación del segmento ST o
un nuevo bloqueo de rama. Sin embargo, en los pacientes que presentan un descenso del ST
o ECG normal se observa una cierta tendencia hacia un aumento de la mortalidad. La
trombolisis consigue una reducción significativa de la mortalidad en los pacientes con IAM
anterior y, en menor cuantía, en el inferior. Cuando el IAM inferior es extenso, generalmente
abarcando toda la región inferoposterior, la trombolisis consigue una mayor preservación de la
función ventricular y una menor mortalidad.
El tratamiento trombolítico parece ser menos efectivo en pacientes con IAM y shock
cardiogénico, debido a que se requiere una cierta presión de perfusión coronaria para que se
produzca la lisis del trombo; además, la trombolisis en estos casos es más efectiva con un
fibrinolítico sistémico. Dado los mejores resultados de la angioplastia en el shock cardiogénico
secundario a IAM, la trombolisis sólo está indicada cuando la ACTP no es posible. Por otro
lado, la eficacia de la trombolisis también parece menor en pacientes con cirugía coronaria
previa.
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