TEMA DEL TRIMESTRE Pulmón y diabetes: cuando la hiperglucemia ahoga Hasta hace bien poco se ha considerado al pulmón como un órgano ajeno a las complicaciones tardías de la diabetes. Al paciente diabético siempre se le insiste sobre la importancia que debe otorgar al cuidado de sus pies, a la práctica periódica de un examen oftalmológico y a la vigilancia del correcto funcionamiento de sus riñones. Tanto es así que el facultativo, ya sea endocrinólogo, ya médico de familia, carece en su repertorio de preguntas destinadas al paciente diabético del tipo «¿respira bien?», «¿descansa correctamente durante la noche?», «¿ronca?», «¿se ahoga?»... E n las siguientes líneas repasaremos la relación que se establece entre las enfermedades pulmonares (principalmente el síndrome de apneas-hipopneas del sueño [SAHS] y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) y la diabetes, pero sobre todo intentaremos introducir el concepto de que la diabetes, por sí misma, puede afectar de forma desfavorable a la función pulmonar. Es decir, la persona con diabetes respira peor que la no diabética. Diversos estudios han puesto de manifiesto que las enfermedades del aparato respiratorio, como el síndrome de apneas-hipopneas del sueño y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se asocian con N.º 75 • 2010 © Andresr/iStockphoto A. Lecube Torelló Servicio de Endocrinología y Nutrición. Grup de Recerca en Diabetis i Metabolisme. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona TEMA DEL TRIMESTRE Pulmón y diabetes: cuando la hiperglucemia ahoga Apneas del sueño El síndrome de apneas-hipopneas del sueño se caracteriza por la presencia de episodios repetidos de obstrucción completa (apneas) o parcial (hipopneas) de la vía respiratoria superior debido a que las partes blandas de la garganta se colapsan y se ocluyen durante el sueño. Estas obstrucciones provocan una importante reducción de la cantidad de oxígeno disponible en la sangre y múltiples despertares no conscientes, que dan lugar a un sueño no reparador causante de la excesiva somnolencia durante el día y del cansancio que presentan estos pacientes. Por otra parte, se ha demostrado que está asociado al deterioro de la calidad de vida, a la presencia de hipertensión arterial y al desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Parece evidente que el aumento del riesgo de padecer una enfermedad vascular guarda relación con la mayor prevalencia de diabetes en los individuos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Así, éste se asocia de forma independiente a la resistencia a la insulina y a la presencia de diabetes. Entre los pacientes afectados, la prevalencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado aumenta cuando se incrementa el número de apneas e hipopneas y cuanto más disminuye la concentración de oxígeno en sangre durante el periodo de sueño. Estas alteraciones se presentan de forma independiente a la presencia de obesidad, que es uno de los principales determinantes de la aparición del síndrome de apneas-hipopneas del sueño. El mecanismo patogénico por el que los episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior favorecen la aparición de diabetes son la hipoxia intermitente (déficit de oxígeno en sangre) y la fragmentación del sueño. Estos episodios, a través de diversos mecanismos que incluyen el aumento de hormonas, como las catecolaminas, la incapacidad para eliminar productos biológicamente tóxicos o Estudios animales apoyan esta posibilidad. Así, la administración de metformina (un hipoglucemiante oral que disminuye la resistencia a la insulina) en ratas consigue prevenir y revertir las apneas del sueño inducidas por una dieta rica en grasas. Finalmente, el tratamiento de elección del síndrome de apneas-hipopneas del sueño son los sistemas de presión continua positiva por vía nasal (CPAP, continuous positive pressure © Aleksandar Nakic/iStockphoto un incremento de la resistencia a la insulina y el consiguiente aumento en la prevalencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. «El síndrome de apneas-hipopneas del sueño se caracteriza por la presencia de episodios repetidos de obstrucción completa o parcial de la vía respiratoria superior» la lesión directa del endotelio, van a favorecer la aparición de aterosclerosis, trastornos cardiovasculares (hipertensión, enfermedad coronaria, ictus, arritmias, etc.) y resistencia a la insulina. Se produce también una activación de los ejes somatotropo e hipotálamo-adrenal, que condicionan el aumento de la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y diabetes. airway). En este sentido, el tratamiento con dispositivos mecánicos, como la CPAP nocturna, aumenta la sensibilidad a la insulina y mejora parámetros de control metabólico, como la glucemia basal y la HbA1c. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica clínicamente esta- N.º 75 • 2010 TEMA DEL TRIMESTRE Pulmón y diabetes: cuando la hiperglucemia ahoga ble también se ha observado una mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2, que se ha atribuido tanto a la existencia de un estado de inflamación crónica como a las bajas concentraciones de oxígeno en sangre que presentan los individuos afectados por esta enfermedad. Pero, además, en diversos estudios realizados en población sin enfermedad pulmonar conocida, se ha observado también la existencia de una asociación entre el deterioro de la función pulmonar y la prevalencia de diabetes. Vale la pena recordar que la espirometría es una técnica básica para la exploración de la función pulmo- nores FVC y FEV1 que los no diabéticos. Finalmente, el Fremantle Diabetes Study, con una muestra inicial de 495 individuos con diabetes tipo 2, demostró que la reducción de los volúmenes pulmonares y la limitación al flujo aéreo son complicaciones crónicas de la diabetes. Cabe destacar que en los tres estudios los valores de la espirometría forzada, aunque son menores en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos, suelen mantenerse dentro de la normalidad, por lo que no existen datos consistentes para afirmar que este descenso tenga relevancia clínica. Si bien es- «Diversos estudios realizados con población sin enfermedad pulmonar conocida han demostrado la existencia de asociación entre el deterioro de la función pulmonar y la prevalencia de diabetes» nar. Aquélla se basa en la medición de los volúmenes de aire expulsados tras una inspiración máxima: los principales parámetros que considerar son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la espiración (FEV1). Destacamos tres estudios que han evaluado la función pulmonar en personas con diabetes mellitus tipo 2. En el Copenhagen City Heart Study, se analizaron los cambios de la FVC y del FEV1, al inicio del estudio y tras varios años de seguimiento, en 280 diabéticos tipo 2, encontrándose una disminución ligera de ambas mediciones respecto a los no diabéticos, más marcada en los individuos tratados con insulina. El Framingham Heart Study fue un proyecto que estudió a 3.254 individuos y en el que se concluyó que los pacientes diabéticos tenían me- te factor se utiliza en ocasiones para restar importancia a los anteriores hallazgos, no es menos cierto que la disminución del FEV1 en los pacientes con diabetes ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad por todas las causas, por lo que debe extremarse el cuidado de la función pulmonar en estos enfermos. El Grupo de Investigación en Diabetes y Metabolismo, del que es coordinador el doctor Rafael Simó, del Instituto de Investigación del Hospital Universitario Vall d’Hebron, en los últimos años se ha interesado en profundizar en los mecanismos por los que la resistencia a la insulina y la presencia de diabetes tienen un efecto nocivo sobre la función pulmonar. Así, este grupo de investigación ha puesto de manifiesto cómo, en las mujeres obesas sin enfermedad pulmonar previa, la presencia de diabetes mellitus tipo 2 condiciona a pasar una gran parte del tiempo de sueño con concentraciones de oxígeno muy inferiores a las de las mujeres no diabéticas. De forma similar, la presencia de diabetes tiene también un efecto negativo sobre la función pulmonar durante el día y produce una disminución significativa de los volúmenes pulmonares y del flujo aéreo, disminución que se correlaciona con la resistencia a la insulina, los valores de glucemia plasmática y las cifras de HbA1c. Es decir, cuanto peor controlada está la diabetes mayor es la repercusión sobre el pulmón. Conclusiones En definitiva, debemos recordar que: 1) las enfermedades pulmonares, como el síndrome de apneas-hipopneas del sueño y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, favorecen la aparición de diabetes mellitus tipo 2, y con un correcto tratamiento (por ejemplo, con CPAP en el caso del SAHS) se consigue un mejor control de la diabetes; 2) la resistencia a la insulina y la diabetes, por sí mismas, tienen un efecto nocivo sobre la función pulmonar, tanto durante el sueño (los diabéticos pasan más tiempo del sueño con concentraciones bajas de oxígeno en sangre) como durante el día (los diabéticos ven afectados de forma desfavorable sus volúmenes pulmonares y el flujo aéreo), y 3) debemos pensar que la diabetes, al igual que ocurre en la retina, los nervios periféricos, el riñón y el corazón, puede afectar al pulmón como una más de sus complicaciones tardías. Sin embargo, falta todavía por demostrar cómo, al igual que en los otros territorios, la mejora del control glucémico es capaz de mejorar los parámetros respiratorios. l N.º 75 • 2010