Pulmón y diabetes: cuando la hiperglucemia ahoga

TEMA DEL TRIMESTRE
Pulmón y diabetes:
cuando la
hiperglucemia
ahoga
Hasta hace bien poco se ha considerado al pulmón
como un órgano ajeno a las complicaciones tardías
de la diabetes. Al paciente diabético siempre se le
insiste sobre la importancia que debe otorgar al
cuidado de sus pies, a la práctica periódica de un
examen oftalmológico y a la vigilancia del correcto
funcionamiento de sus riñones. Tanto es así que el
facultativo, ya sea endocrinólogo, ya médico de
familia, carece en su repertorio de preguntas
destinadas al paciente diabético del tipo «¿respira
bien?», «¿descansa correctamente durante la
noche?», «¿ronca?», «¿se ahoga?»...
E
n las siguientes líneas repasaremos la relación que se establece entre las enfermedades
pulmonares (principalmente el síndrome de apneas-hipopneas del
sueño [SAHS] y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC])
y la diabetes, pero sobre todo intentaremos introducir el concepto de
que la diabetes, por sí misma, puede
afectar de forma desfavorable a la
función pulmonar. Es decir, la persona con diabetes respira peor que
la no diabética.
Diversos estudios han puesto de
manifiesto que las enfermedades
del aparato respiratorio, como el
síndrome de apneas-hipopneas del
sueño y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, se asocian con
N.º 75 • 2010
© Andresr/iStockphoto
A. Lecube Torelló
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Grup de Recerca en Diabetis i Metabolisme.
Hospital Universitario Vall d’Hebron.
Barcelona
TEMA DEL TRIMESTRE
Pulmón y diabetes: cuando la hiperglucemia ahoga
Apneas del sueño
El síndrome de apneas-hipopneas
del sueño se caracteriza por la presencia de episodios repetidos de
obstrucción completa (apneas) o
parcial (hipopneas) de la vía respiratoria superior debido a que las
partes blandas de la garganta se colapsan y se ocluyen durante el sueño. Estas obstrucciones provocan
una importante reducción de la
cantidad de oxígeno disponible en
la sangre y múltiples despertares no
conscientes, que dan lugar a un sueño no reparador causante de la excesiva somnolencia durante el día y
del cansancio que presentan estos
pacientes. Por otra parte, se ha demostrado que está asociado al deterioro de la calidad de vida, a la presencia de hipertensión arterial y al
desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Parece evidente que el aumento del
riesgo de padecer una enfermedad
vascular guarda relación con la mayor prevalencia de diabetes en los
individuos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Así, éste
se asocia de forma independiente a
la resistencia a la insulina y a la
presencia de diabetes. Entre los pacientes afectados, la prevalencia de
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado aumenta cuando se
incrementa el número de apneas e
hipopneas y cuanto más disminuye
la concentración de oxígeno en sangre durante el periodo de sueño. Estas alteraciones se presentan de forma independiente a la presencia de
obesidad, que es uno de los principales determinantes de la aparición
del síndrome de apneas-hipopneas
del sueño. El mecanismo patogénico por el que los episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior favorecen la aparición
de diabetes son la hipoxia intermitente (déficit de oxígeno en sangre)
y la fragmentación del sueño. Estos
episodios, a través de diversos mecanismos que incluyen el aumento
de hormonas, como las catecolaminas, la incapacidad para eliminar
productos biológicamente tóxicos o
Estudios animales apoyan esta posibilidad. Así, la administración de
metformina (un hipoglucemiante
oral que disminuye la resistencia a la
insulina) en ratas consigue prevenir
y revertir las apneas del sueño inducidas por una dieta rica en grasas. Finalmente, el tratamiento de elección
del síndrome de apneas-hipopneas
del sueño son los sistemas de presión
continua positiva por vía nasal
(CPAP, continuous positive pressure
© Aleksandar Nakic/iStockphoto
un incremento de la resistencia a la
insulina y el consiguiente aumento
en la prevalencia de alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado.
«El síndrome de apneas-hipopneas del sueño se
caracteriza por la presencia de episodios repetidos
de obstrucción completa o parcial de la vía
respiratoria superior»
la lesión directa del endotelio, van a
favorecer la aparición de aterosclerosis, trastornos cardiovasculares
(hipertensión, enfermedad coronaria, ictus, arritmias, etc.) y resistencia a la insulina. Se produce también una activación de los ejes
somatotropo e hipotálamo-adrenal,
que condicionan el aumento de la
resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y diabetes.
airway). En este sentido, el tratamiento con dispositivos mecánicos,
como la CPAP nocturna, aumenta la
sensibilidad a la insulina y mejora
parámetros de control metabólico,
como la glucemia basal y la HbA1c.
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica clínicamente esta-
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Pulmón y diabetes: cuando la hiperglucemia ahoga
ble también se ha observado una
mayor prevalencia de intolerancia a
la glucosa y diabetes mellitus tipo 2,
que se ha atribuido tanto a la existencia de un estado de inflamación
crónica como a las bajas concentraciones de oxígeno en sangre que
presentan los individuos afectados
por esta enfermedad. Pero, además,
en diversos estudios realizados en
población sin enfermedad pulmonar conocida, se ha observado también la existencia de una asociación
entre el deterioro de la función pulmonar y la prevalencia de diabetes.
Vale la pena recordar que la espirometría es una técnica básica para la
exploración de la función pulmo-
nores FVC y FEV1 que los no diabéticos.
Finalmente, el Fremantle Diabetes
Study, con una muestra inicial de
495 individuos con diabetes tipo 2,
demostró que la reducción de los
volúmenes pulmonares y la limitación al flujo aéreo son complicaciones crónicas de la diabetes.
Cabe destacar que en los tres estudios los valores de la espirometría
forzada, aunque son menores en
los pacientes diabéticos que en los
no diabéticos, suelen mantenerse
dentro de la normalidad, por lo
que no existen datos consistentes
para afirmar que este descenso
tenga relevancia clínica. Si bien es-
«Diversos estudios realizados con población sin
enfermedad pulmonar conocida han demostrado
la existencia de asociación entre el deterioro de la
función pulmonar y la prevalencia de diabetes»
nar. Aquélla se basa en la medición
de los volúmenes de aire expulsados
tras una inspiración máxima: los
principales parámetros que considerar son la capacidad vital forzada
(FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la espiración (FEV1). Destacamos tres
estudios que han evaluado la función pulmonar en personas con diabetes mellitus tipo 2.
En el Copenhagen City Heart Study,
se analizaron los cambios de la FVC
y del FEV1, al inicio del estudio y
tras varios años de seguimiento, en
280 diabéticos tipo 2, encontrándose una disminución ligera de ambas
mediciones respecto a los no diabéticos, más marcada en los individuos tratados con insulina.
El Framingham Heart Study fue un
proyecto que estudió a 3.254 individuos y en el que se concluyó que
los pacientes diabéticos tenían me-
te factor se utiliza en ocasiones para restar importancia a los anteriores hallazgos, no es menos cierto
que la disminución del FEV1 en los
pacientes con diabetes ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad por todas las
causas, por lo que debe extremarse
el cuidado de la función pulmonar
en estos enfermos.
El Grupo de Investigación en Diabetes y Metabolismo, del que es
coordinador el doctor Rafael Simó, del Instituto de Investigación
del Hospital Universitario Vall
d’Hebron, en los últimos años se ha
interesado en profundizar en los
mecanismos por los que la resistencia a la insulina y la presencia de
diabetes tienen un efecto nocivo sobre la función pulmonar. Así, este
grupo de investigación ha puesto de
manifiesto cómo, en las mujeres
obesas sin enfermedad pulmonar
previa, la presencia de diabetes mellitus tipo 2 condiciona a pasar una
gran parte del tiempo de sueño con
concentraciones de oxígeno muy
inferiores a las de las mujeres no diabéticas. De forma similar, la presencia
de diabetes tiene también un efecto
negativo sobre la función pulmonar
durante el día y produce una disminución significativa de los volúmenes
pulmonares y del flujo aéreo, disminución que se correlaciona con la resistencia a la insulina, los valores de
glucemia plasmática y las cifras de
HbA1c. Es decir, cuanto peor controlada está la diabetes mayor es la repercusión sobre el pulmón.
Conclusiones
En definitiva, debemos recordar
que: 1) las enfermedades pulmonares, como el síndrome de apneas-hipopneas del sueño y la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, favorecen la aparición de diabetes mellitus tipo 2, y con un correcto tratamiento (por ejemplo, con CPAP en
el caso del SAHS) se consigue un
mejor control de la diabetes; 2) la resistencia a la insulina y la diabetes,
por sí mismas, tienen un efecto nocivo sobre la función pulmonar, tanto
durante el sueño (los diabéticos pasan más tiempo del sueño con concentraciones bajas de oxígeno en
sangre) como durante el día (los diabéticos ven afectados de forma desfavorable sus volúmenes pulmonares
y el flujo aéreo), y 3) debemos pensar que la diabetes, al igual que ocurre en la retina, los nervios periféricos, el riñón y el corazón, puede
afectar al pulmón como una más de
sus complicaciones tardías. Sin embargo, falta todavía por demostrar
cómo, al igual que en los otros territorios, la mejora del control glucémico es capaz de mejorar los parámetros respiratorios. l
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