Capítulo 13 Otras técnicas limitadas

Capítulo 13
Otras técnicas limitadas
Cristina Peris Martínez, Juan Aviñó Martínez, José L. Menezo, Ángel L. Cisneros Lanuza
Actualmente, el «queratocono frustre» se considera
una contraindicación para el láser in situ keratomileusis
(LASIK) (1). Varios estudios han mostrado resultados
refractivos poco estables y poco predecibles en pacientes con cono establecido. Sin embargo, en la literatura
encontramos múltiples ejemplos de procedimientos
refractivos, incluso ablativos con láser, descritos como
alternativa a la queratoplastia penetrante para el tratamiento del queratocono: desde cauterización del ápex
del cono, epiqueratoplastia, queratectomía fotorreractiva (PRK), LASIK, queratotomías sectoriales, etc.
Como de todos es conocido, el queratocono es una
enfermedad no inflamatoria, progresiva y con tendencia
al adelgazamiento del espesor corneal. De ahí que para
Colin y colaboradores (cols.), en el tratamiento del queratocono es más lógico reforzar la córnea empleando
técnicas aditivas, en vez de debilitar su estructura empleando técnicas ablativas (2,3). A continuación pasaremos
a exponer ciertas técnicas que se han empleado, y algunas de ellas todavía se emplean en casos concretos, para
el tratamiento de las ectasias (tabla 1 y tabla 2), a pesar
de que puedan parecer contraproducentes, por ser técnicas ablativas, y en teoría debilitar la estructura corneal.
1. PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
La fotoablación con láser excimer ha sido utilizada
en el tratamiento del queratocono con dos objetivos
fundamentales: primero, como una queratectomía
superficial terapéutica para tratar pacientes con intolerancia a las lentes de contacto debido a diferentes opacidades corneales; y segundo, como un procedimiento
refractivo para aplanar el cono y reducir el elevado
astigmatismo permitiendo a los pacientes mantener una
visión útil con o sin gafas o lentes de contacto, retrasando la necesidad de una queratoplastia penetrante.
Actualmente, el queratocono y otras ectasias establecidas suponen una contraindicación absoluta para el
tratamiento de los defectos de refracción mediante la
Tabla 1. Alternativas quirúrgicas del tratamiento de la ectasia corneal* (queratocono)
Técnicas que no tocan córnea**
Refuerzan córnea
Debilitan córnea
Sustituyen córnea
Lentes fáquicas (anterior o posterior)
Lente intraoculares en saco
Anillos intracorneales
Epiqueratoplastia
Crosslinking (C3-R)
Queratotomía radial
PRK-PTK
Queratoplastia lamelar
Queratoplastia penetrante
Otras variantes queratoplastia
* Colin J, Velou S. Utilization of refractive surgery technology in keratoconus and corneal transplants. Curr Opinion in Ophtahlmology 2002; 13: 230-234.
** En el caso de empleo de lentes intraoculares para el tratamiento del gran defecto refractivo que a veces va asociado al queratocono, supone un tratamiento más racional primero regularizar la córnea (con anillos intracorneales por ejemplo) y en un segundo tiempo, cuando la córnea esté estabilizada valorar el implante de la lente.
Tabla 2. Posibilidades de tratamiento según el estadío del queratocono
Forma clínica queratocono
Opciones quirúrgicas
–
–
–
–
–
PRK?, anillos, lente
Anillos, lente
PTK + otros
Anillos ± lente, epiqueratoplastia, Q. lamelar
Q. penetrante, Q. lamelar
Queratocono
Queratocono
Queratocono
Queratocono
Queratocono
frustre
moderado con córnea clara
moderado con opacidades superficiales
avanzado con opacidades corneales
avanzado con opacidades estromales
PRK: queratecomía fotorrefractiva; PTK: queratectomía fototerapeutica; Q: queratoplastia.
218
técnica LASIK (1). El colgajo realizado tanto por el
microquerátomo como con el láser de femtosegundo
supone una importante disminución del espesor corneal efectivo para dar el suficiente soporte a la debilitada
estructura corneal en el queratocono. Aún así, ha habido intentos de corrección del astigmatismo miópico
mediante LASIK en pacientes con queratocono (4). El
riesgo de pérdida de la mejor agudeza visual corregida
y necesidad de realizar queratoplastia en muchos casos,
condujo a estos autores a desestimar el procedimiento
como técnica primaria.
Sin embargo, otros tipos de cirugía mediante láser
excimer como la PRK son una buena alternativa terapéutica para ciertos autores (5-9). La técnica se realiza
de modo similar a las intervenciones refractivas de córneas con topografía normal. Se lleva a cabo de forma
ambulatoria mediante anestesia tópica. Primeramente
se procede a la desepitelización corneal central (el
radio depende de la zona a tratar, generalmente 7-8 mm
13. Otras técnicas limitadas
centrales). Esta puede realizarse mediante el empleo de
alcohol absoluto diluido en suero fisiológico (al 20%)
(fig. 1) o mediante el propio láser excimer del que dispongamos, marcando previamente las micras que queramos eliminar. Unos autores (9,10) han realizado
correcciones centrales con diámetros de ablación de
4,8 a 6 mm, mientras que otros (6,7,11,12) propugnan
la realización de ablaciones descentradas en la dirección de la ectasia.
Mortensen y cols. (6) obtuvieron, en 24 ojos con
queratocono establecido intervenidos mediante PRK,
mejoría de agudeza visual en el 50% de los casos, el
46% se manejaron con las gafas y el 13% pudo adaptarse, tras la PRK, lentes de contacto para mejorar su
visión. La cirugía mediante láser excimer mejoró la
visión y la tolerabilidad a lentes de contacto y no interfirió en la realización del futuro trasplante de córnea.
Otros autores (8,9 ,13) confirman que la PRK es una
técnica segura para corregir el astigmatismo y la miopía
Fig. 1: Técnica de queratectomía fotorrefractiva (PRK) en el tratamiento del queratocono. a) Colocación del marcador de 7 mm
de diámetro. b) Instilación de alcohol absoluto diluido al 20%. c) Comienzo de la desepitelización mediante hemosteta. d) Término de la desepitelización.
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13. Otras técnicas limitadas
en pacientes con sospecha de queratocono. Pero ellos
apuntan que estaría indicada para un determinado subtipo de cono, detectado topográficamente (11,14)
(forma frustre de queratocono, queratocono subclínico,
queratocono precoz ó sospecha de queratocono) (1517), con refracción estable, con excelente mejor agudeza visual corregida y lecturas queratométricas dentro de
la normalidad. Bilgiham y cols (9) concluyen que la
PRK parece un procedimiento seguro para pacientes
con sospecha de queratocono, donde la enfermedad
sea estable al menos durante 1 año y no haya evidencias de progresión. Estos autores muestran resultados
satisfactorios en una serie con un periodo de seguimiento medio de 4 años aproximadamente.
Kasparova y cols (12,14), en sus trabajos, muestran
excelentes resultados en el tratamiento del queratocono
primario (estadios iniciales I y II de Amsler) mediante el
uso combinado de PRK y PTK (queratectomía fototerapéutica). Actualmente se tiende a considerar que, en el
desarrollo inicial del proceso ectásico del queratocono,
estarían implicadas primariamente las capas más superficiales de la córnea (epitelio y membrana de Bowman)
(11,18-20). Progresivamente, según avanza la enfermedad, el proceso se extiende también por las capas más
profundas, afectando en estadios finales a todo el espesor corneal. Así, el objetivo de esta combinación no es
sólo la corrección de la ametropía, si no el posible efecto terapéutico como resultado de eliminar las capas
corneales anteriores del ojo con queratocono. Estos
autores consiguen frenar la progresión del queratocono
en el 91,43% de los casos, con un seguimiento medio
de 3,5 años (14).
No sólo el queratocono en estadios iniciales, sino el
queratocono avanzado, también ha sido objeto de tratamiento con LASIK y queratotomía radial en sector con
el propósito de retrasar el trasplante, mejorando la cali-
dad visual de estos pacientes durante una temporada
mediante el empleo de gafas o lentes de contacto tras
aplicar estas técnicas (11,20).
Por otra parte, destacar que se han realizado con
éxito, intentos de corrección de la miopía y astigmatismo residuales tras la implantación de anillos corneales
intraestromales en ojos con queratocono, empleando la
técnica queratomileusis sub-epitelial asistida por láser
(LASEK) (21).
2. TÉCNICAS INCISIONALES
Antes del desarrollo de la cirugía refractiva mediante
láser excimer, la queratotomía radial (22-24) fue empleada para remodelar la córnea de pacientes con queratocono (fig. 2). Las incisiones corneales radiales y arcuatas
que fueron empleadas, tenían una predictibilidad muy
limitada y por otro lado esta técnica inducía una excesiva inestabilidad en la arquitectura corneal (25,26).
Sin embargo, también hay estudios a largo plazo
que la describen como una opción razonable para la
rehabilitación de determinados pacientes con queratocono en estados iniciales o moderados de su enfermedad (27).
3. EPIQUERATOPLASTIA
Esta técnica, también denominada epiqueratofaquia
o epiqueratomileusis, fue desarrollada por Kaufman,
Werblin y Klyce en New Orleans para el tratamiento de
la afaquia (28,29). Básicamente consiste en suturar un
lentículo corneal procedente de un donante, sobre la
córnea previamente desepitelizada de un paciente
receptor (fig. 3). Este lentículo será recubierto de nuevo
Fig. 2: Incisiones radiales en la remodelación de un queratocono mediante queratotomía radial. a) Realización de una incisión
radial mediante el empleo del cuchillete de diamante, previamente calibrado. b) Aspecto final de la incisiones de la queratotomía
radial.
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13. Otras técnicas limitadas
favorables en el tratamiento de queratoconos leves y
moderados, deteniéndose la progresión del mismo en
muchos casos, y destacando la naturaleza reversible del
procedimiento, sin interferir en una futura queratoplastia penetrante (34-35).
Para algunos autores resulta una muy buena opción
en determinados pacientes con requerimientos profesionales concretos y en aquellos con retraso mental
(38,39).
También se han realizado intentos de refuerzo corneal con una variante de epiqueratoplastia denominada
queratoplastia intralamelar, implantando un botón corneal donante en el espesor intraestromal, consiguiéndose mejorías en la mejor agudeza visual corregida y
tolerabilidad a las lentes de contacto (40).
4. QUERATOPLASTIA CONDUCTIVA
Fig. 3: Fotos de epiqueratoplastia. a) Paciente al día siguiente
de la intervención tras epiqueratoplastia. b) Biomicroscopía del
mismo paciente a los 8 meses tras la intervención. c) Imagen
de perfil, en la lámpara de hendidura del mismo paciente.
por el epitelio del propio paciente receptor (30). Posteriormente también se ha empleado para el tratamiento
de la alta miopía (31) y del queratocono (32,33).
El principal objetivo de esta técnica en el cono, es
aplanar le córnea ectásica y hacer que la cúpula arquitectónica corneal sea más resistente al añadir tejido
sano (31). Varios autores han comunicado resultados
La queratoplastia conductiva se basa en el empleo
de la radiofrecuencia para producir en el estroma corneal un aumento de temperatura suficiente que produzca la contracción de las fibras de colágeno corneales y
por tanto la modificación de la curvatura corneal y de
su poder refractivo. Actualmente se está empleando con
resultados esperanzadores para el tratamiento de la
hipermetropía (hasta +3, +3,5 dioptrías) y para el tratamiento de la presbicia. También se ha empleado para
casos más complejos como complicaciones tras intervenciones con LASIK y PRK y para remodelar la superficie en ciertas ectasias post-LASIK y queratoconos.
La queratoplastia conductiva actual (CK, Refractec;
Inc; Irving, Cali, EEUU), no se parece a otras técnicas
térmicas predecesoras empleadas en el pasado para
cambiar la arquitectura corneal (queratoplastia térmica
basada en el láser Ho:YAG u otros sistemas LTK de Holmium 25 o LTK de diodo).
El equipo de la CK actual está compuesto por una
consola generadora de radiofrecuencia controlada
mediante un pedal, un blefarostato, una pieza de mano
reutilizable, un marcador de puntos donde van a realizarse las aplicaciones y puntas desechbles que se
conectan a la pieza de mano (fig. 4).
Se han publicado resultados positivos con mejoría
tanto en los patrones topográficos corneales como en la
agudeza visual en pacientes afectos de queratocono y
ectasias postláser tratados mediante queratoplatia conductiva, empleando la técnica y nomogramas actuales
(fig. 5) (41,42).
5. LENTES FÁQUICAS
La miopía está asociada frecuentemente al queratocono. La implantación de estas lentes puede considerarse como procedimiento refractivo primario en aquellos
pacientes cuya topografía corneal mostrara un aspecto
13. Otras técnicas limitadas
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Fig. 4: Material empleado en la queratoplastia conductiva. a) Consola. b) Blefarostato, pieza de mano con puntas desechables
para cada paciente, marcador y pinza de sujeción.
Fig. 5: Técnica queratoplastia conductiva. a) Marcado de los puntos donde se va a aplicar la radiofrecuencia. b) Colocación de la
aguja en el punto a tratar procurando que esté perpendicular al plano de la superficie corneal. c) Compresión en el momento de la
aplicación de la punta de Keratoplast. d) Comprobación mediante el uso del compás de la correcta medida.
222
queratocónico o sugiriera un queratocono frustro, ya
que se trata de una técnica que no debilita la estructura
corneal (43). A su vez, también son de utilidad como
complementarias a otras técnicas (anillos corneales
intraestromales) para corregir el defecto miópico residual, en un segundo tiempo quirúrgico cuando se haya
conseguido la estabilidad refractiva (44,45).
(15)* Para algunos autores estos términos, no son
exactamente sinónimos y distinguen entre «queratocono frustre» para denominar a pacientes con imagen
topográfica de cono y una refracción estable y «queratocono precoz» («early keratoconus») para pacientes
con enfermedad progresiva. Véase también tabla 3,
capítulo 12 (Rabinowitz).
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