xi malnutrición y estados carenciales
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XI MALNUTRICIÓN Y ESTADOS CARENCIALES XI.1. MANIFESTACIONES OCULARES DEL ALCOHOLISMO XI.2. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DE LAS CARENCIAS VITAMÍNICAS CAPÍTULO XI MALNUTRICIÓN Y ESTADOS CARENCIALES Manuel Sánchez Salorio, M.ª Victoria de Rojas Silva XI.1. MANIFESTACIONES OCULARES DEL ALCOHOLISMO Manuel Sánchez Salorio, M.ª Victoria de Rojas Silva 1. ALCOHOLISMO CRÓNICO El alcoholismo es, en primer lugar, un trastorno del comportamiento en el que se produce una dependencia personal con respecto al consumo abusivo de bebidas alcohólicas. Dependencia quiere decir aquí pérdida de la libertad para rechazar la ingestión de esas bebidas y aparición de manifestaciones psíquicas y físicas variadas e importantes cuando se suprime su consumo. El alcoholismo puede causar importantes alteraciones médicas y psiquiátricas así como empeorar enfermedades preexistentes por lo que constituye un problema social importante. Se acepta que el 90% de las personas beben alcohol, que el 40% de los varones tienen problemas temporales inducidos por la bebida y que un 10% de los varones y un 3-5% de las mujeres presentan trastornos persistentes. 1.1. Fisiopatología El alcohol etílico (etanol) es una molécula liposoluble que atraviesa con facilidad las membranas celulares por lo que su concentración se iguala rápidamente entre la sangre y los distintos fluidos y tejidos del organismo. Es absorbido principalmente a través de la mucosa de la porción proximal del intestino delgado y en menor proporción en el estómago y en el intestino grueso. Es excretado directamente por los pulmones, la orina y el sudor pero una gran parte se metaboliza en el hígado. En el hígado el etanol pasa a acetaldehído por acción de la alcohol-deshidrogenasa. El aldehído es tóxico pero es destruido rápidamente en el citosol y en las mitocondrias de las células hepáticas pasando a acetato por la vía aldehidodeshidrogenasa. Estas reacciones necesitan como cofactor al dinucleótido de nicotinamida y adenida (NAD) y el aumento de la forma reducida del cofactor (NADH) es causa de muchos de los trastornos metabólicos que aparecen en el alcoholismo crónico. Ello se debe a que el NAD y NADP son coenzimas necesarios para muchas reacciones de óxido-reducción. La vitamina B3 (niacina) es un componente importante del dinucleótido nicotinamida-adenina (NAD) y su deficiencia produce la pelagra (dermatitis, demencia, diarrea). El etanol aporta calorías (1 gramo=7,1 Kcal.) pero carece totalmente de valor nutritivo por no aportar ninguno de los elementos necesarios para el metabolismo celular (proteínas, minerales, vitaminas, lípidos, carbohidratos). Por el contrario el etilismo crónico produce alteraciones metabólicas y nutritivas muy importantes que son la causa de sus manifestaciones clínicas. Esta alteraciones son las siguientes: 1. Altera la absorción en el intestino delgado de otros nutrientes que son transportados de modo activo como las vitaminas, los aminoácidos y la glucosa. Altera también la utilización de vitaminas que son almacenadas en el hígado. Está bien documentada la deficiencia en los alcohólicos de vitamina B1 (tiamina), de vitamina B6 (piridoxina), de ácido fólico y de ácido nicotínico (Vitamina B3, niacina) y se ha descrito el déficit en vitamina B12 (hidroxicobalamina). 2. Altera el metabolismo de los lípidos causando hipertrigliceridemia. La disminución de la oxidación de los ácidos grasos produce la cetoacidosis alcohólica. 380 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales 3. Modifica el metabolismo de los hidratos de carbono originando una intolerancia a la glucosa y alteraciones en la gluconeogénesis. 4. Produce anemia y trombocitopenia que pueden derivar tanto de las alteraciones nutricionales como de la depresión directa de la medula ósea. 5. Puede provocar disminución de las concentraciones en sangre de potasio, magnesio, calcio, zinc y fosfato, así como de algunos aminoácidos (cisteína, cistina, metionina). Todas estas alteraciones originan un estado de mala nutrición que puede ser exagerado por la inapetencia propia de los alcohólicos y por las irregularidades de la dieta. laceración de la mucosa en la unión entre el esófago y el estomago (síndrome de Mallory-Weiss). La alteración de las vellosidades del intestino delgado provoca alteraciones en la absorción. En el hígado el etanol que llega directamente desde el intestino es metabolizado por la célula hepática alterándose la neogluconeogénesis y provocando la acumulación de grasa. Al cabo del tiempo se produce hepatitis y cirrosis. Las varices esofágicas que aparecen como secuela pueden ocasionar hemorragias graves que son muy difíciles de tratar. El alcoholismo crónico es también causa de pancreatitis aguda o crónica. 1.2. Manifestaciones generales 1.2.3. Sistema hematopoyético 1.2.1. Sistema nervioso Los alcohólicos presentan frecuentemente anemia y trombocitopenia. Estas manifestaciones pueden ser debidas a la mala nutrición o a la depresión directa de la médula ósea. Bien sea por acción tóxica directa del etanol o a través del déficit nutricional que afecta especialmente al complejo vitamínico B el alcoholismo origina una serie de alteraciones neurológicas y psiquiátricas que pueden esquematizarse del modo siguiente: 1. Síndromes de Wernicke y de Korsakoff. Son encelopatías caracterizadas por una amnesia anterograda profunda (el paciente es incapaz de aprender cosas nuevas), por confusión espacio-temporal y por fabulación. En el síndrome de Wernicke aparecen además trastornos de la marcha (ataxia) relacionados con atrofia del cerebelo y parálisis oculomotoras. Estos síndromes son debidos al déficit de vitamina B1 y mejoran con la administración oral de tiamina (100 mg/día). 2. Polineuritis periférica. Se trata de una alteración sesorio-motora en la que los pacientes presentan sensación de entumecimiento, hormigueo y parestesia en las extremidades especialmente en la parte distal de las inferiores. La electromiografía demuestra un enlentecimiento en la conducción y una disminución de la amplitud de los potenciales. El cuadro también mejora con la abstención y con la vitaminoterapia B. 3. Deterioro difuso del sistema nervioso central que determina alteraciones psiquiátricas variadas (tristeza, ansiedad, demencia, alucinaciones auditivas y delirios paranoides). 1.2.4. Aparato cardiovascular El abuso del alcohol puede ocasionar miocardiopatía, arritmias ventriculares y auriculares, hipertensión arterial y accidentes cerebro-vasculares. La taquicardia paroxística puede aparecer después de un exceso de consumo de alcohol en personas sin otros signos de cardiopatía constituyendo el síndrome llamado «corazón del día de fiesta». 1.2.5. Desarrollo fetal El etanol y el acetaldehído atraviesan fácilmente la barrera placentaria provocando el síndrome alcohólico fetal constituido por anormalidades faciales, pérdida de peso, retraso mental y alteraciones en el aparato cardiovascular y en el esqueleto. 2. MANIFESTACIONES OCULARES DEL ALCOHOLISMO 2.1. Ambliopía tabaco-alcohólica 1.2.2. Aparato digestivo a) Cuadro clínico Las dos alteraciones digestivas más importantes son la gastritis y la cirrosis hepática. La gastritis puede conducir a la atrofia de las células de la mucosa gástrica. El reflujo del contenido gástrico origina esofagitis y molestias epigástricas. Hematemesis frecuentes pueden producirse por la El término ambliopía tabaco-alcohólica se refiere a un cuadro clínico bien definido caracterizado por disminución progresiva de la agudeza visual con dificultad para leer y para distinguir los colores que aparece en pacientes que consumen grandes cantidades de alcohol y de tabaco. La incidencia de la enferme- Capítulo XI. Malnutrición y estados carenciales dad es difícil de estimar pero parece que ha disminuido de modo espectacular en los últimos tiempos. Todavía en 1971 Duke-Elder la consideraba una enfermedad bastante frecuente afectando a un 0,5 o 1% de todos los pacientes atendidos en las clínicas oftalmológicas europeas. Y en ese momento esa frecuencia ya se consideraba inferior a la de épocas anteriores. En la actualidad la ambliopía tabaco-alcohólica debe considerarse una enfermedad muy poco frecuente. En la exploración se detecta un escotoma central o centrocecal bilateral y simétrico siendo normal el resto del campo visual. En los primeros momentos el fondo de ojo puede ser normal, apareciendo después una palidez de la sección temporal de la papila del nervio óptico. En principio tanto los síntomas funcionales como la palidez papilar son reversibles pero si no se instaura el tratamiento adecuado la enfermedad progresa hacia la atrofia papilar y a la pérdida definitiva de al visión. De modo constante se demuestra también una discromatopsia en el eje rojo-verde, fácilmente detectable en el Farnsworth Munsell 100 Hue Test. La enfermedad aparece en personas de edad media que consumen de forma abusiva alcohol, tabaco o ambos. Desde un punto de vista exclusivamente clínico se ha intentado diferenciar el cuadro de la ambliopía producida por el tabaco de la producida por el alcohol. Para algunos autores (Harrington, 1962) la ambliopía tabáquica se caracterizaría por un escotoma centrocecal, de forma oval extendida horizontalmente con bordes muy poco precisos, y dentro del cual pueden detectarse núcleos de menor sensibilidad en la línea horizontal de localización paracentral. Por el contrario en la ambliopía alcohólica el escotoma sería siempre central coincidiendo la menor sensibilidad con el punto de fijación. Actualmente la opinión más comúnmente aceptada es que esa distinción clínica es ficticia no siendo posible diferenciar el escotoma debido al alcoholismo crónico del presuntamente producido por el tabaco. Para etiquetar una neuropatía retrobulbar como ambliopía tabaco-alcohólica aparte de los datos relacionados con el consumo excesivo de alcohol y de tabaco es útil tener en cuenta los hallazgos clínicos y los datos de los exámenes complementarios que suelen estar alterados en los alcohólicos crónicos. Estos datos son : un VCM superior a la normalidad, una elevación de la GGT (gammaglutamiltrasferasa), transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) y un aumento del ácido úrico y de los triglicéridos. Así mismo harán más probable la sospecha diagnóstica la existencia de hipertensión arterial fluctuante, de arritmias cardiacas inexplicables, de cirrosis o hepatitis de etiología no precisable , de pancreatitis y de neuropatía periférica. 381 b) Fisiopatología. Etiología La ambliopía tabaco-alcohólica consiste en una desmielinización de las fibras del nervio óptico: es una neuropatía retrobulbar. Pero su patogenia dista mucho de haber sido aclarada. Por un lado tenemos una evidencia clínica y epidemiológica: existe un cuadro bien definido, casi estereotipado, que aparece en sujetos que consumen cantidades abusivas de alcohol y de tabaco. Pero por otro lado tenemos muchos hechos contradictorios: no se ha podido demostrar la toxicidad directa del etanol ni del tabaco sobre la retina o el nervio óptico, la incidencia de la enfermedad ha disminuido de modo espectacular aunque no lo haya hecho el consumo de alcohol y de tabaco. Cada vez se acepta más que la ambliopía no está producida por un efecto tóxico directo del alcohol o del tabaco sino por una deficiencia nutricional. Pero tampoco están muy bien definidas las características de esa deficiencia. La controversia surge al valorar el papel que juegan y el mecanismo a través del cual actúan los tres factores patogenéticos descritos como culpables: el alcohol etílico, el tabaco y la alteración nutricional. El etanol no es un tóxico directo para la retina ni para el nervio óptico pero debe recordarse que Morax publicó un caso de una mujer que fue tratada de una fiebre puerperal con una inyección endovenosa de 200 ml. de alcohol etílico al 33% produciéndosele un escotoma central absoluto y atrofia óptica en ambos ojos. Aunque es un potente depresor del metabolismo del tejido cerebral en el que altera el transporte de electrones en las mitocondrias lo cierto es que en el etilismo agudo no se detectan alteraciones estructurales en la retina ni en el nervio óptico. Podría pensarse en un efecto acumulativo pero puesto que el etanol se oxida rápidamente hasta dar anhídrido carbónico y agua esa hipótesis no es verosímil. Tiene que actuar por un mecanismo indirecto y todo parece indicar que esa mediación se produce a través de una alteración nutricional. La experiencia clínica cotidiana, algunas observaciones bien documentadas y la eficacia de la prueba ex juvantibus hacen que la hipótesis sea razonable. En efecto la ambliopía aparece casi siempre en alcohólicos crónicos delgados, inapetentes, emaciados, que siguen pautas dietéticas caprichosas e incorrectas, desmotivados y a veces con signos neurológicos como confusión mental y temblor. Se ha demostrado también que un cuadro absolutamente similar puede aparecer en pacientes malnutridos aunque no sean bebedores ni fumadores (prisioneros en la Segunda Guerra Mundial y en la guerra de Corea). Además, en algunos casos, la corrección de la dieta y el suplemento adicional de vitaminas del grupo B mejoran el cuadro aunque el paciente no suprima el consumo excesivo del alcohol y del tabaco. 382 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales Pero resulta que ese déficit nutricional no ha podido ser precisado. Teniendo en cuenta que tanto en el déficit en vitamina B1 (tiamina), como en vitamina B3 (niacina), vitamina B6 (piridoxina) y vitamina B12 (hidroxicobalamina) puede producir neuropatía óptica se pensó que el alcoholismo crónico actuaría por ese mecanismo. El déficit vitamínico se produciría por mala absorción debida a las alteraciones que el alcohol produce en la mucosa gástrica. Esto sería particularmente cierto en la absorción de la vitamina B12 para la que es necesario el factor intrínseco producido por la mucosa gástrica. Pero la determinación de los niveles en sangre de vitamina B1 y vitamina B12 en los pacientes con ambliopía no han resultado concluyentes. Tampoco aparece en estos pacientes la anemia megaloblástica típica de la hipovitaminosis B12. Sin embargo la clínica evidencia la frecuencia de un estado de malnutrición caracterizado por inapetencia, adelgazamiento, pérdida de tejido celular subcutáneo y muscular, sequedad de la piel y de las mucosas, estomatitis y alteración de las funciones hepáticas. En algunos pacientes aparecen también las alteraciones neurológicas clásicas del alcoholismo crónico: polineuritis, alteraciones del cerebelo, síndrome de Wernicke-Korsakoff. Puede aceptarse por lo tanto que el alcohol etílico actúa en la génesis de la ambliopía de un modo indirecto produciendo un déficit nutricional mal definido bioquímicamente. Que el cuadro clínico mejore con el aporte de vitaminas del complejo B hace pensar que su carencia juegue un papel importante pero no debe olvidarse que el aporte vitamínico puede mejorar la inapetencia del paciente mejorando así el carácter hipocalórico de la dieta. Tampoco está muy claro el papel que juega el tabaco en la ambliopía tabaco-alcohólica. Dejando aparte la cuestión, que será tratada en otro lugar, de si el tabaco puede producir por sí mismo una ambliopía existe la evidencia clínica de que ésta aparece especialmente en pacientes que son a la vez, grandes bebedores y fumadores. El tabaco actuaría potenciando el déficit nutricional y quizás añadiendo algún factor tóxico. La sospecha de que el agente de la desmielinización del nervio óptico fuese la nicotina, principal alcaloide del tabaco, ha sido descartada. Desde hace ya algún tiempo se ha resaltado la posible importancia del radical CN del cianuro. Tanto la hoja del tabaco como el humo producido por su combustión contienen radicales CN. El cianuro es un tóxico muy potente que produce efectos desmielinizantes en el animal de experimentación. En el organismo la principal vía de detoxicación para esos radicales es su combinación con el azufre formando tiocianatos. Otra vía puede estar basada en la apetencia de la vitamina B12 (hidroxicobalamina) en ligar esos radicales pasando a cianocobalamina. Por este mecanismo la carencia en vitamina B12 podría explicar la afectación del nervio óptico pero ya hemos visto que en los pacientes con ambliopía tabaco-alcohólica el déficit en vitamina B12 no ha sido siempre bien documentado. Probablemente la explicación del papel del tabaco y del alcohol tendrá que esperar a poder ser estudiado en los niveles de la biología molecular. Tanto uno como otro tienen efectos específicos sobre el transporte de electrones en las mitocondrias y podría ser por este mecanismo que produjesen el daño de las fibras del nervio óptico. c) Diagnóstico diferencial Cuando, tal como sucede en la ambliopía tabacoalcohólica, aparece de modo simultáneo en ambos ojos una neuropatía retrobulbar bilateral simultánea hay que pensar en las entidades siguientes: a) Enfermedad de Devic (neuromielitis óptica). b) Neuropatía óptica de origen inmunológico asociada a lupus eritematoso diseminado. c) Neuropatía óptica hereditaria de Leber. d) Ambliopía nutricional no relacionada con el consumo abusivo de alcohol y de tabaco. e) Ambliopía producida por el consumo de alcohol metílico (metanol). d) Tratamiento El tratamiento de la ambliopía tabaco-alcohólica tiene dos objetivos principales: la supresión del consumo de alcohol y de tabaco y la corrección del defecto nutricional. Una vez identificado el paciente como un alcohólico crónico el oftalmólogo debe intentar motivarlo para que suprima el consumo de alcohol y de tabaco. Esto requiere dedicar un cierto tiempo a una conversación personal en la que el paciente refiera sus hábitos y costumbres así como sus posibles problemas familiares, laborales o afectivos. El médico debe aprovechar ese momento para explicar al paciente las consecuencias y la evolución no solo de la ambliopía sino también del alcoholismo en general, si continua bebiendo. Debe de dejar claro que debe ser responsable de sus propias acciones y que el éxito del tratamiento exige la colaboración activa del paciente y de sus familiares más próximos. La conveniencia de remitirlo a una asistencia especializada o grupos de ayuda como Alcohólicos Anónimos es discutible y dependerá del grado de dependencia y del nivel de deterioro general. Si lo único que preocupa al paciente es la disminución de su visión el oftalmólogo será el profesional más indicado para motivar al paciente a suprimir el alcohol y el tabaco. En principio parece más importante la supresión del alcohol que la del tabaco. Capítulo XI. Malnutrición y estados carenciales Como ya hemos visto la existencia de una ambliopía tabáquica es discutible y la participación del tabaco en el déficit nutricional es menos probable que la del alcohol. El segundo objetivo consiste en corregir lo más rápidamente posible el defecto nutricional. Esto se consigue con la administración de dosis altas de vitaminas del complejo B pudiendo añadirse el aporte de los aminoácidos considerados esenciales. Teniendo en cuenta que la carencia nutricional puede derivar en gran parte de una mala absorción intestinal el tratamiento inicial de choque debe hacerse por vía parenteral. Los preparados comerciales ofrecen asociaciones de vitaminas B12, B6 y B1 a dosis altas (hidroxicobalamina 1 a 5 mg., Piridoxina 100 a 250 mg., Tiamina 100 a 250 mg.) para inyección intramuscular. Teóricamente son preferibles aquellos en los que la vitamina B12 se encuentra en la forma hidroxicobalamina a las que lo hace como cianocobalamina, porque se supone que la primera tiene una mayor eficacia en la destoxificación de los radicales CN (cianuro) producidos por la absorción del humo del tabaco. Pero esta diferencia no ha sido confirmada en la práctica. En lo que se refiere a la dosificación la pauta podría ser la siguiente: una inyección intramuscular diaria o alterna de vitamina B12, B6, B1 durante dos semanas seguida de administración oral durante meses. La administración de aminoácidos nutricionales sólo es necesaria en casos en lo que la desnutrición sea muy manifiesta. Habitualmente será suficiente establecer una dieta rica en proteínas. El oftalmólogo debe ser consciente de la posible iatrogenia para el nervio óptico derivada del uso del disulfiran (Antabus). Este fármaco ha sido usado en el tratamiento de los alcohólicos crónicos como una medio para desmotivar el consumo del alcohol. Bajo la acción del disulfirán cuando el paciente bebe alcohol aumenta de forma muy considerable la concentración de acetaldehído en sangre, lo que provoca una reacción muy desagradable acompañada de nauseas y vómitos. Pero el aumento del acetaldehído puede resultar nocivo para el nervio óptico por lo que debe ser desaconsejado en los casos que presentan ambliopía. 2.2. Otras manifestaciones oculares del alcoholismo a) Hiperemia conjuntival. El «ojo de bebedor» En los alcohólicos crónicos suele presentarse una marcada hiperemia conjuntival que los hace más sensibles ante los irritantes ambientales. La conjuntiva puede tener un color amarillento. También puede 383 apreciarse una exoftalmía producida por el aumento de la grasa orbitaria. La asociación de estas dos alteraciones se ha referido como «le gros oeil du buveur». b) Catarata subcapsular Está bien documentada la presencia de catarata subcapsular en alcohólicos crónicos con edades inferiores a los 60 años. La catarata progresa rápidamente y puede estar asociada a contracturas tipo Dupuytren. c) Lipemia retinalis. Gerontoxon El exceso de lípidos en sangre puede conducir a un color lechoso de la columna sanguínea en los vasos retinianos. También puede causar la aparición de un arco senil en la córnea en edades en las que su incidencia es muy infrecuente. d) Parálisis oculo-motoras Como consecuencia de las alteraciones atróficas y degenerativas del sistema nervioso central que ya hemos descrito pueden aparecer parálisis oculo-motoras nucleares o supranucleares con o sin nistagmus. e) La intoxicación aguda El etilismo agudo provoca visión borrosa por pérdida de la acomodación, diplopía y midriasis. También puede producir discromatopsia, retracción concéntrica de los campos visuales y disminución de la adaptación a la obscuridad. f) Funciones visuales en la alcoholemia moderada transitoria. Su repercusión en la conducción de automóviles en los accidentes de tráfico El consumo de alcoholes en sujetos no alcohólicos aumenta de modo considerable la probabilidad de sufrir y provocar accidentes de trafico (1). En Francia, el 30% de las muertes producidas por accidentes en la carretera se achacan al alcohol (2). Pero no parece que esta especial vulnerabilidad de los que conducen después de haber bebido se deba a una alteración especifica de sus funciones visuales. Cuando se estudia la sensibilidad al contraste, el campo visual y los potenciales visuales evocados en sujetos con niveles de alcoholemia próximos a los que la ley permite para conducir automóviles (0´57 gramos por kilo) no se aprecian diferencias significativas con los sujetos 384 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales normales (3). Sí se encuentran en cambio cuando se usan test más complejos (Wisconsin Card Sorting Test, simuladores de conducción) en los que los bebedores cometen muchos más errores que los sujetos que no han bebido. Esto ocurre incluso con niveles de alcoholemia inferiores a los permitidos legalmente, conducir automóviles es una actividad compleja que implica la coordinación de múltiples funciones sensoriales y motoras. Pero todo parece indicar que el aumento de la probabilidad de sufrir accidentes de tráfico en los conductores que han bebido alcohol se debe más a alteraciones relacionadas con el funcionamiento cerebral (especialmente disminución de la inhibición ejercida por el lóbulo frontal) que a la disminución especifica de sus funciones visuales. Manifestaciones generales 3. SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL Manifestaciones oculares En 1967, Alexandre Lamache, un médico general francés, publicó una comunicación titulada «Reflections sur la descendance del alcoholiques». El trabajo se refería a las «anomalías físicas o psíquicas» observadas en 3.352 niños examinados personalmente por el autor. En un gran número de esos niños - exactamente en 1.245 - Lamache comprobó que los padres eran consumidores de altas dosis de alcohol. También comprobó que las anomalías eran en los que las madres alcohólicas habían continuado durante el embarazo el consumo excesivo de alcohol. Los niños presentaban una triada constituida por retraso del crecimiento, retraso mental y anomalías congénitas múltiples. Seis años más tarde un grupo de pediatras de Seattle dirigidos por K.L. Jones publicaron en The Lancet las diferentes anomalías que podían relacionarse con el alto consumo de alcohol en las madres gestantes. El conjunto de esas anomalías lo denominaron «Fetal Alcohol Syndrome». A partir de ese momento las observaciones y publicaciones se incrementaron de forma exponencial y el «síndrome alcohólico fetal» paso a ser una entidad clínica bien definida. Y también pasó a ser reconocida su importancia: ahora sabemos que al menos en un tercio de los hijos nacidos de madres alcohólicas aparecen algunas de las alteraciones propias del síndrome. Así se confirmaba científicamente la antigua y generalizada creencia popular de que el consumo de alcohol podía producir taras en la prole. En la Biblia, en el libro de los Jueces, está escrito: «He aquí que concebirás y parirás un hijo; ahora bien, no bebas vino ni hidromiel ni comas nada impuro». (13,7). Y Aristóteles dice que las mujeres borrachas y ligeras de cascos parirán hijos «morosos et lánguidos». La prohibición de beber vino durante el embarazo ha sido y sigue siendo en tabú común a muchas y muy diferentes culturas. Siguiendo a Keustín Ströland (1) las manifestaciones oftalmológicas del síndrome puede sistematizarse del modo siguiente: El síndrome alcohólico fetal está caracterizado por las alteraciones siguientes: 1) Dismorfia facial características que incluye: microcefalia, microftalmía, epicantus y disminución de la hendidura palpebral. 2) Retraso prenatal y postnatal del crecimiento (disminución de peso y de altura). 3) Afectación del sistema nervioso central que se expresa en retraso mental y en alteraciones neurológicas. A estas alteraciones puede añadirse anomalías en el sistema cardiovascular, esquelético, urogenital y digestivo. 1) Párpados La alteración ocular más frecuente consiste en el telecantus (aumento de la distancia entre los dos cantos internos). La hendidura palpebral esta disminuida en su longitud horizontal. Esta alteración ha sido des- MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DEL ALCOHOLISMO I. ALCOHOLISMO CRÓNICO 1) ambliopía tabaco-alcohólica 2) hiperemia conjuntival 3) catarata subcapsular 4) lipemia retinalis. Gerontoxon 5) manifestaciones neuro-oftalmológicas: parálisis oculomotoras. II. INTOXICACIÓN AGUDA 1) diplopía 2) disminución de la acomodación 3) midriasis III. SÍNDROME ALCOHÓLICO-FETAL 1) telecantus. Blefarofimosis 2) microftalmía 3) estrabismo 4) hipoplasia de la papila del nervio óptico Capítulo XI. Malnutrición y estados carenciales crita alguna vez como blefarofimosis. La distancia entre ambas órbitas no está aumentada: no hay hipertelorismo. Puede haber también epicantus verdadero y una ptosis discreta. 2) Segmento anterior La microftalmía es común pero no suele ser muy marcada por lo que es difícil de diagnosticar sin recurrir a la biometría. Se han descrito diversas formas de disgenesias mesenquimatosas como anomalías de Peters y de Axenfeld pero no son características del síndrome. 3) Motilidad El estrabismo, casi siempre exotropía, se presenta en un 50% de los casos. Cuando se asocia a la dismorfia facial típica debe ser considerado como un signo a favor del diagnóstico de síndrome alcohólico fetal. 4) Fondo de ojo La alteración más frecuente es la hipoplasia de la papila del nervio óptico: aparece con tamaño menor de lo normal, y con bordes irregulares. Los vasos retinianos, especialmente las arterias, pueden aparecer tortuosos y su diámetro aumentado. La asociación en un niño de hipoplasia de la papila óptica y tortuosidad arterial en ambos ojos debe plantear la sospecha diagnóstica de síndrome alcohólico fetal. 5) Refracción-visión La miopía que aparece en algunos casos debe ser considerada como una alteración dependiente de la afectación del segmento anterior propia del síndrome. En lo que se refiere a la visión es evidente que existe una disminución de la agudeza visual en los niños afectos pero en algunos casos no puede descartarse la influencia del retraso mental o de los trastornos de la conducta en la exploración. 4. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL METÍLICO (METANOL) El alcohol metílico (metanol) es un agente tóxico para el cerebro y para el nervio óptico. Su ingestión en cantidades suficientes origina una intoxicación aguda que puede causar la ceguera y la muerte. El metanol deriva de la destilación de la madera y 385 comercialmente se encuentra formando parte de barnices y de soluciones utilizadas para lavado. Por la facilidad y limpieza de su combustión se ha utilizado en algunos países como una alternativa energética sustituyendo a la gasolina. Por su bajo precio ha sido utilizado como un producto añadido en bebidas alcohólicas, baratas y de mala calidad. La mayoría de las intoxicaciones agudas por metanol se debe a la ingestión de esas bebidas adulteradas pero también puede resultar tóxico cuando sus vapores son inhalados de modo continuado por aquellas personas que por su profesión manejan cotidianamente productos que contienen metanol. Una vez ingerido el metanol, es rápidamente absorbido en el intestino alcanzando su máxima concentración en sangre entre una y dos horas. En el hígado se transforma en formaldehído y posteriormente en ácido fórmico que es el verdadero agente tóxico. El cuadro clínico suele iniciarse con cefaleas, náuseas, vómitos, dolor abdominal y confusión. Este cuadro puede ser seguido de acidosis metabólica muy intensa, postración, delirio, convulsiones, estupor y muerte. En los casos graves la ceguera puede presentarse entre las dieciocho y las cuarenta y ocho horas después de la ingestión. En aquellos casos en los que la absorción se produce de forma más crónica (ingestión de bebidas adulteradas en dosis pequeñas y repetidas) el cuadro clínico general puede estar reducido a cefaleas y a síntomas neurológicos y gastrointestinales mal definidos apareciendo una disminución gradual de la visión con un escotoma central denso que puede evolucionar hacia la ceguera. En el fondo de ojo puede aparecer hiperemia y edema de la papila que evoluciona rápidamente hacia la atrofia a la que puede acompañar una excavación similar a la del glaucoma. Pero en los casos leves puede producirse la recuperación de un cierto grado de la visión dentro de la primera semana. El tejido diana sobre el que se produce la acción tóxica del ácido fórmico se ha situado en el nervio óptico y en las células ganglionares de la retina. Todo parece indicar que la lesión inicial consiste en la afectación muy precoz y muy intensa de la mielina de las fibras del nervio óptico. El edema de la papila que puede apreciarse en las etapas iniciales se debería al bloqueo del flujo axoplásmico en los cilindroejes del nervio óptico afectado. El tratamiento en la intoxicación aguda consiste en la aspiración del contenido gástrico y la corrección de la acidosis metabólica mediante la administración de bicarbonato sódico en grandes cantidades. Se ha recomendado el uso de etanol que compite con el metanol a través de la alcohol deshidrogenasa. En casos graves está indicada la hemodiálisis. 386 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Baumbach, GL, Cancilla PA, Martín-Amar G et al. 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La función de las vitaminas no consiste por tanto en formar parte de la masa orgánica ni en aportar directamente energía sino en formar grupos protéticos y cofactores catalíticos. El hecho de que el organismo necesite unas substancias que no puede sintetizar por sí mismo puede ser considerado como un absurdo biológico. Probablemente se trata de mutaciones y por lo tanto la incapacidad de sintetizar esta substancias podría ser interpretada como errores congénitos del metabolismo. En la actualidad los cuadros clínicos producidos por la carencia específica de una sola vitamina son muy infrecuentes, casi siempre están asociados a situaciones de mala nutrición general con ingesta deficitaria de proteínas y de aminoácidos esenciales con aportación insuficiente de alimentos que aportan energía (grasas, hidratos de carbono). En los países subdesarrollados los estados de desnutrición general constituyen un problema muy grave ocasionado por causas diversas (pobreza, ignorancia, métodos agrícolas muy primitivos, tabúes culturales y religiosos). En los países desarrollados los estados de mala nutrición general suelen aparecer no como consecuencia de carencias en la dieta sino debidos a otras alteraciones (malabsorción, alcoholismo, nutrición parenteral total, alteraciones congénitas del metabolismo). En el momento actual se acepta que las alteraciones producidas por la ingesta excesiva de vita- Capítulo XI. Malnutrición y estados carenciales minas son más frecuentes que las producidas por su déficit. Eso resulta evidente en lo que se refiere a las vitaminas liposolubles (vitamina A, vitamina D). Por el contrario las vitaminas hidrosolubles se excretan fácilmente por la orina y apenas se acumulan en el organismo por lo que solamente pueden resultar tóxicas cuando se ingieren en grandes cantidades. En este capitulo estudiaremos las manifestaciones oftalmológicas de las avitaminosis integrándolas en el marco de la fisiopatología y sintomatología general de cada una de las carencias. 387 Puede aparecer también una neuropatía óptica retrobulbar con desmielinización de las fibras nerviosas. La clínica de esta neuropatía es idéntica a la de la ambliopía tabaco-alcohólica. Tratamiento Consiste en la administración intramuscular de 50 mg. al día de vitamina B1 hasta que remitan los síntomas continuando con 5 mg/día por vía oral. VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA) VITAMINAS HIDROSOLUBLES VITAMINA B1 (TIAMINA) La vitamina B1 es una substancia hidrosoluble que se encuentra en la mayoría de las plantas y de los tejidos animales. En una dieta normal las fuentes principales son los cereales ingeridos en forma integral pues se encuentra especialmente en las cáscaras de los granos, y en las levaduras. En menor proporción es aportada por los productos lácteos y las carnes. La necesidad de vitamina B1 se estima en 1 mg. por día. El déficit puede producirse en los síndromes de malabsorción, en el alcoholismo crónico o en dietas caprichosas. La tiamina actúa como coenzima en muchas reacciones enzimáticas. Puede también desempeñar una función especifica en el metabolismo de las neuronas: sus ésteres se encuentran en las membranas de la cilindroejes y la estimulación eléctrica origina la hidrólisis de la tiamina. Su papel neurotropo y neuroprotector es reconocido desde hace mucho tiempo. Manifestaciones generales La enfermedad general producida por el déficit de vitamina B1 es el Beri-Beri. En la llamada forma húmeda se afecta sobre todo el sistema cardiovascular (vasodilatación periférica, retención de sodio y de potasio con edema, insuficiencia miocárdica en ambos ventrículos). En la forma seca predomina la afectación del sistema nervioso que puede ser de tres tipos: neuropatía periférica, encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff. Manifestaciones oftalmológicas Son aquellas propias del síndrome de Wernicke: nistagmus y oftalmoplegía. La riboflavina es un pigmento amarillo que actúa como precursor de diversas coenzimas que intervienen en muchas reacciones de oxidorreducción en el metabolismo energético y proteico. El aporte principal deriva de la ingestión de leche, queso, hígado, huevos, levaduras y cereales en forma integral. La deficiencia primaria (arriboflavinosis) aparece cuando hay un consumo inadecuado de leche y de otras proteínas animales. La deficiencia secundaria puede aparecer en la diarrea crónica grave, en diversas hepatopatías y en el alcoholismo crónico. La principal función de la riboflavina consiste en contribuir a la integridad de la piel de las mucosas. Los signos más característicos de la deficiencia de riboflavina son: a) Palidez y alteraciones en la mucosa de los ángulos de la boca (estomatitis angular) y en la superficie de la mucosa de los labios (queilosis). Estas alteraciones pueden ir seguidas de fisuras superficiales. Estas lesiones tienden a infectarse por Candida albicans. b) Dermatitis seborreica en los pliegues de la cara, orejas, párpados, escroto y labios mayores. c) Anemias y neuropatías. Las manifestaciones oculares incluyen blefaroconjuntivitis crónica con rágades de las comisuras palpebrales y neovascularización periférica del estroma corneal y queratitis punctata superficial que produce fotofobia. La supuesta relación de la deficiencia en riboflavina con la aparición de catarata y con ambliopía nutricional no ha sido comprobada. El diagnóstico de deficiencia en vitamina B2 es difícil de establecer con seguridad pues tanto la dermatitis seborreica como los signos oculares pueden deberse a otras causas. Cuando se establece la sospecha diagnóstica para su confirmación puede recurrirse a una prueba terapéutica. El tratamiento consiste en la administración de 10-30 mg. por día hasta que se obtenga una respuesta favorable manteniéndose después 2-4 mg. por día hasta la recuperación total. 388 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales VITAMINA B3 (NIACINA. NIACINAMIDA. ÁCIDO NICOTÍNICO) La niacina es una substancia hidrosoluble que se encuentra en la mayoría de las plantas y de las carnes y pescados. Es una componente de la nicotinamidaadenina nucleotido (NAD) y de nicotinamida adenina nucleótido fosfato (NADP), que actúan como coenzimas en un gran número de reacciones de óxidoreducción. Dado que el organismo puede sintetizarla a partir de un aminoácido esencial como es el triptófano no constituye una verdadera vitamina. La deficiencia produce la Pelagra también conocida como «enfermedad de las 3 D (Diarrea, Demencia, Dermatitis). La deficiencia primaria puede observarse en los países en los que el maíz o el mijo constituye la parte fundamental de la dieta pues la niacina no se asimila en el tracto intestinal. La secundaria puede aparecer como consecuencia de diarrea crónica, hepatopatías o alcoholismo. También puede aparecer en tratamientos prolongados con isoniacida. Las lesiones dermatológicas están constituidas por un eritema que va seguido de la formación de vesículas, ampollas y placas de atrófica. La luz solar produce alteraciones en forma de mariposa y el llamado «collar de Casal». El la boca aparece glositis y estomatitis escarlata. La diarrea es de tipo sanguinolento debido a las lesiones ulcerativas de la mucosa intestinal. La demencia suele asociarse a un síndrome neurológico encefalopático parecido al que se produce en la deficiencia por vitamina B1. Las manifestaciones oftalmológicas son infrecuentes. La afección más comunmente aceptada es la existencia de una neuropatía óptica. También ha sido descrita afectación corneal (erosiones epiteliales, infiltración del estroma, neovascularización). En el curso de este tratamiento ha sido descrita la aparición de edema macular quístico atípico. El tratamiento de la deficiencia en vitamina B3 consiste en la administración de 100-1000 mg. de niacina. ser humano. La deficiencia secundaria puede aparecer en el curso del tratamiento con fórmulas que actúan inactivando la piridoxina. (isoniazida, hidrazalina, penicilamina, estrógenos, corticoides, anticonvulsivantes). El cuadro de la deficiencia se caracteriza por dermatitis seborreica, glositis, queilosis, anemia, linfopenia y neuropatía periférica. Como manifestaciones oftalmológicas han sido descritas neuropatía óptica, blefaroconjuntivitis angular y atrofia coriorretiniana pero estas asociaciones no han sido confirmadas. El tratamiento sería 50 mg. día por vía oral, aunque a veces pueden ser necesarias dosis de 200 - 600 mg. día en el adulto. VITAMINA B12. Cianocobalamina. La vitamina B12 es una substancia organometálica con estructura parecida a las porfirinas, que no puede ser sintetizada por el organismo y que se encuentra en las carnes y en los productos lácteos. La función principal de la vitamina B12 consiste en estimular la síntesis del DNA en la replicación celular y por eso es muy importante en aquellos tejidos en los que las células se renuevan rápidamente. Es esencial para el mantenimiento de eritropoyesis. También es necesaria para la detoxificación de los radicales cianuro. La vitamina B12 se separa de los alimentos en el curso de la digestión gástrica y se une al factor intrínseco (FI) que es una glucoproteína segregada por las células de la pared del estomago en un proceso paralelo a la formación del ácido clorhidríco. El complejo vitamina B12-factor intrínseco llega hasta el íleon donde se destruye el FI y se absorbe la vitamina B12 que pasa a la circulación siendo captada por la médula ósea, el hígado y las células de otros tejidos. La carencia de vitamina B12 puede producirse mediante dos procesos diferentes. Uno, el más frecuente, consiste en un defecto de la absorción intestinal. El otro consiste en un defecto congénito del metabolismo intracelular que impide su utilización por las células, aunque sean normales los niveles de vitamina B12 en sangre. VITAMINA B6 (PIRIDOXINA) Por vitamina B6 se entiende un grupo de substancias relacionadas entre si (Piridoxina, piridoxal, Piridoxamina). Este complejo actúa como coenzima en el metabolismo de muchos aminoácidos y en el de los ácidos grasos. Es importante en el metabolismo del sistema nervioso, de la sangre y de la piel. Se encuentra en la mayoría de los alimentos por lo que la deficiencia primaria no ha sido descrita en el A) Manifestaciones generales. Anemia perniciosa Por un defecto autoinmune las células de la pared del estómago no producen factor intrínseco. Los niveles en sangre son bajos aunque el aporte en la dieta sea normal. El cuadro clínico general es el de la anemia perniciosa. Aparece una anemia megaloblástica, el paciente pierde peso presentando debilidad general y enrojecimiento de la lengua (glositis). Capítulo XI. Malnutrición y estados carenciales Posteriormente la alteración desmielinizante origina ataxia, paraplegía espástica, reflejos hiperactivos, polineuritis periférica y cambios mentales que pueden llegar a la psicosis. Aunque la causa más frecuente es la enfermedad autoinmune en la que no se produce factor intrínseco (anemia perniciosa) la malabsorción puede ser debida a otras causas: gastrectomía, resección intestinal, ileitis, tumores, presencia en el intestino de organismos que utilizan la vitamina B12. En vegetarianos estrictos puede producirse déficit de vitamina B12 por insuficiencia del aporte en la dieta. B) Manifestaciones oftalmológicas En la retina pueden aparecer hemorragias en llama que pueden tener un centro blanquecino. Esta manifestación depende directamente de la anemia. Más importante es la aparición de una neuropatía óptica retrobulbar con escotomas centrales y paracentrales similares a los descritos en la ambliopía tabaco-alcóholica. 389 cialmente en áreas urbanas pobres afectando a niños lactantes alimentados con productos lácteos artificiales no complementados con cítricos o vegetales y a ancianos que viven solos y cocinan para ellos mismos. El cuadro clínico del escorbuto en los adultos está caracterizado en su fase latente por cansancio, debilidad, irritabilidad, pérdida de peso con mialgia y artralgias. Después aparecen hemorragias en las uñas y en las encías generalizándose a todo el cuerpo. Se producen también mala cicatrización de las heridas e infecciones secundarias. Los folículos pilosos hiperqueratósicos con caída del pelo y hemorragia circundante son patognomónicos. En los lactantes y en la infancia al principio las hemorragias cutáneas son raras, aunque pueden aparecen petequias. Las hemorragias subperiósticas producen hinchazón y dolor. Existe una formación anormal de la substancia osteoide y de la dentina que origina hallazgos radiológicos característicos en los huesos y en los dientes. Las encías aparecen tumefactas y hemorrágicas. B) Manifestaciones oftalmológicas C) Tratamiento Consiste en la inyección parenteral de vitamina B12 (1.000 mg. al día durante dos semanas seguidas de dosis de mantenimiento). VITAMINA C. Acido ascórbico. La vitamina C es una substancia hidrosoluble que se encuentra en muchos alimentos, especialmente en frutas frescas (cítricos) y en legumbres verdes. Sus funciones más importantes consisten en su participación en la síntesis del colágeno y en la acción antioxidante que ejerce a través de la eliminación de radicales libres. La ausencia de vitamina C altera la hidroxilación del procolágeno: el colágeno no hidroxilado no puede conformarse en la triple hélice necesaria para la estructura normal de los tejidos. Los colágenos más afectados en la carencia en vitamina C son aquellos que contienen más hidroxiprolina y eso es lo que explica la afectación precoz y general de la adventicia y de la túnica media de los vasos sanguíneos que se rompen dando lugar a hemorragias. A) Manifestaciones generales. Escorbuto La deficiencia en vitamina C da lugar al cuadro clínico conocido como escorbuto que aparece espe- Las manifestaciones oculares están relacionadas casi exclusivamente con el componente hemorrágico del escorbuto. Pueden producirse hemorragias en los párpados, en la conjuntiva, en la cámara anterior, en el vítreo y en la retina. Las hemorragias orbitarias pueden producir exoftalmos especialmente en los niños en quienes son frecuentes los hematomas orbitarios subperiósticos. Estas hemorragias tienen valor pronóstico porque pueden estar asociadas a hemorragias subaranoideas o intracerebrales que conducen a la muerte del paciente si no se instaura a tiempo el tratamiento. Resulta curioso el hecho de que en la carencia en vitamina C no existan alteraciones en el cristalino ni en el epitelio corneal aunque sean dos lugares en los que normalmente existe una concentración muy alta de ácido ascórbico. C) Tratamiento El escorbuto es una enfermedad que puede causar la muerte. Cuando se sospecha su diagnóstico debe iniciarse inmediatamente su tratamiento. En el adulto se administran 100 mg. cinco veces al día por vía oral hasta alcanzar 4 gramos continuando con 100 mg. al día. En los niños y lactantes se administran 10 ó 25 mg. tres veces al día. Al mismo tiempo se establece un régimen dietético rico en vitamina C. Los síntomas desaparecen rápidamente: las hemorragias espontáneas cesan en 24 horas, 390 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales los dolores musculares se alivian y las encías mejoran en tres días. Incluso los grandes hematomas mejoran en diez o quince días. VITAMINAS LIPOSOLUBLES VITAMINA A La vitamina A (retinol) es una substancia liposoluble que interviene en múltiples procesos biológicos jugando un papel esencial en los mecanismos bioquímicos de la visión y en la diferenciación y mantenimiento de los tejidos epiteliales. El aporte de vitamina A proviene de dos fuentes principales: o bien de alimentos que contienen vitamina A (hígado, aceites de hígado de pescados, yema de huevo, mantequilla, crema de la leche) o bien de alimentos vegetales que contienen betacaroteno y otros carotenoides que funcionan como provitaminas. Estos carotenos se encuentran principalmente en verduras de hojas verdes y en hortalizas y en frutas amarillas (mango, papaya). En el primer caso (alimentos de origen animal) se ingiere en la forma esterificada (retinilpalmitato) y en el intestino delgado se transforma en la forma alcohólica (retinol). En el segundo caso los carotenos son transformados en vitamina A en el intestino: son desdoblados por una oxigenasa a la forma aldehído (retinal) y posteriormente a la formula alcohólica (retinol). En la célula intestinal el retinol se une a ácidos grasos de cadena larga y son transportados por el plasma como quilomicrones que se acumulan en el hígado en forma de retinil palmitato. Las necesidades diarias de vitamina A se estiman en 1.000 UI en la persona adulta, 1400 UI en la mujer embarazada y 400 UI en el niño. Deficiencia en vitamina A 1. Etiología A) Primaria: la deficiencia por carencia del aporte de vitamina A aparece en forma endémica en países del este y del sur de Asia en los que la dieta está basada en el consumo de arroz que carece de carotenos. B) Secundaria: se produce por alteraciones en la absorción o en el almacenamiento de la vitamina A. Puede ocurrir en el esprúe, en la mucoviscidosis, en la enfermedad celíaca, en derivaciones duodenales, en la obstrucción de vías bilares y en la cirrosis hepática. Aparece frecuentemente en la malnutrición protéicoenergética (marasmo o Kwashiorkor) no sólo por la deficiencia del aporte sino también porque existe un defecto en el almacenamiento y transporte de la vitamina A. 2. Cuadros clínicos 2.1. Manifestaciones generales La gravedad de los efectos de la deficiencia de vitamina A está inversamente relacionada con la edad. En los niños puede haber un retraso del crecimiento. En todas las edades existe una propensión a padecer infecciones. La hiperqueratosis folicular en la piel es la manifestación de la deficiencia en el epitelio pero es inespecífica. Por el contrario las manifestaciones oculares (ceguera nocturna, xeroftalmía, queratomalacia) son patognomónicas. 2.2. Manifestaciones oculares La deficiencia en vitamina A se expresa en el aparato ocular alterando dos procesos metabólicos diferentes. 1) Al afectar el metabolismo de los pigmentos fotosensibles de la retina origina la alteración funcional conocida como ceguera nocturna (hemeralopia, nictalopia). 2) Al afectar la síntesis del RNA y de las glicoproteínas necesarias para el mantenimiento del epitelio de la conjuntiva y de la córnea y del estroma corneal origina un síndrome conjuntivo-corneal conocido como xeroftalmía. En la xeroftalmía se produce la pérdida de las células caliciformes de la conjuntiva encargadas de la secreción de mucina y una metaplasia escamosa de las células del epitelio de la córnea. La xeroftalmía es la causa más importante de ceguera en la infancia en los países subdesarrollados. a) CEGUERA NOCTURNA. NICTALOPIA. HEMERALOPIA. La ceguera crepuscular es la manifestación más precoz de la deficiencia en vitamina A. Clínicamente se expresa como un retraso en la adaptación a la obscuridad. El trastorno puede objetivarse en las alteraciones que aparecen en el electroretinograma especialmente cuando se realiza en condiciones escotópicas. La mala visión en la obscuridad es debido a que la deficiencia en vitamina A origina una disminución en la producción de rodopsina. La rodopsina esta compuesta por vitamina A en forma de retinal y una opsina que es una proteína que se encuentra en los segmentos externos de los bastones. La luz incide sobre el pigmento produciendo un cambio en la configuración espacial del retinal, iniciándose así el impulso que desde los fotoreceptores llegará hasta la corteza occipital. La carencia en rodopsina se expresa como una disminución de la función de los bastones. El fondo de ojo habitualmente es normal pero se han descrito alteraciones en la retina consistentes en manchas blanco-amarillentas que se interpretan como defectos focales del epitelio pigmentario. b) XEROFTALMIA. QUERATOMALACIA. La afectación conjuntivo-corneal es la consecuencia más grave de la avitaminosis A. Pueden diferenciarse cuatro estadios evolutivos: Capítulo XI. Malnutrición y estados carenciales 1) Xerosis conjuntival. La conjuntiva aparece seca, engrosada, formando pequeños pliegues y habiendo perdido su transparencia normal. En este momento la citología por impresión muestra una alteración evidente de las células caliciformes. El área afectada se corresponde con la hendidura palpebral. 2) Manchas de Bitot. Se trata de unas placas blanquecinas, con aspecto espumoso y forma de triángulo que aparecen en la superficie conjuntival en el limbo esclerocorneal en los cuadrantes temporal y nasal. Las placas son fácilmente separadas de la conjuntiva subyacente. Se trata de restos de células epiteliales queratinizadas. El aspecto espumoso se achaca a infección sobreañadida por bacterias saprofitas (corynebacterium xerosis). En un niño menor a cinco años las manchas de Bitot son patognomónicas aunque no pueda evidenciarse la hemeralopia. En un adulto pueden deberse a otras muchas causas pero su asociación a hemeralopia es un indicador de deficiencia en vitamina A. 3) Xerosis corneal. En la porción inferior de la córnea aparece una queratitis punctata superficial. Aparecen más tarde opacidades superficiales queratinizadas con neovasos que llegan desde el limbo. El cuadro puede evolucionar hacia la formación de úlceras superficiales bien delimitadas con edema en el estroma subyacente. 4) Queratomalacia. La córnea seca y queratinizada puede sufrir un proceso agudo que conduce a su necrosis. En el estroma se produce una infiltración masiva de polimorfonucleares que liberan enzimas colagenolíticas. La córnea aparece como una masa blanquecina de consistencia gelatinosa (melting corneal) que se ulcera y se perfora. El iris oblitera las perforaciones provocando glaucoma secundario y estafiloma corneal. El proceso de la queratomalacia ocurre bruscamente y en pacientes con estados graves de malnutrición general en los que aparece asociada una enfermedad infecciosa aguda. Al tener carácter bilateral es causa de ceguera total. La queratomalacia es también un importante marcador de mortalidad. En los niños que la padecen y que no reciben cuidado médico la tasa de mortalidad se estima entre un 50% y 90%. 3 Cuadros clínicos El diagnóstico clínico se basa en una historia de aporte inadecuado o de posible malabsorción, en la ceguera crepuscular y los signos de xerosis. Cuando sólo existe ceguera crepuscular deben descartarse las 391 afecciones que pueden producirla (retinosis pigmentaria, coroideremia, distrofia progresiva de conos y bastones, ceguera nocturna congénita, síndrome de Refsum, consumo de algunas drogas como cloroquina, ergotamina, marihuana, mescalina). Diagnóstico de laboratorio: Los niveles plasmáticos de retinol sólo disminuyen cuando ya se han agotado las reservas hepáticas. Los valores normales oscilan entre 200-500 mgr., los niveles por debajo de 200 mgr. se consideran bajos y los inferiores a 100 mgr. se consideran deficientes. El diagnóstico se confirmara con la prueba terapéutica: la administración de una dosis terapéutica haría desaparecer los síntomas y los signos en los periodos iniciales de la enfermedad. 4. Tratamiento El tratamiento consiste en la administración de 30.000 UI de vitamina A durante una semana, o de 100.000 UI durante tres días. La ceguera nocturna y las alteraciones conjuntivales leves remiten recuperándose la normalidad. Las lesiones corneales graves constituyen una urgencia terapéutica y deben ser tratados con dosis más altas (20.000 UI por kilo y día durante cinco días). 5. Hipervitaminosis A El consumo excesivo de vitamina A puede causar alteraciones generales como dolores intermitentes en huesos y articulaciones, cefaleas, fatiga, alopecia, anemia, hepatoesplenomegalia, sequedad en la piel. Desde el punto de vista oftalmológico interesa especialmente el cuadro del pseudotumor cerebri caracterizado por cefalea, estasis papilar bilateral y, en algunos casos, diplopia horizontal. También debe tenerse en cuenta que dosis altas de vitamina A y de retinoides resultan claramente teratógenos durante el embarazo originando abortos precoces y malformaciones importantes. Pero debe resaltarse que no se ha referido ninguna muerte por hipervitaminosis A aunque se han relatado casos en los que han recibido 100.000 unidades diarias durante 5 años o 1 de unidades diarias durante 25 días. La dosis más pequeña que ha producido síntomas en un adulto ha sido 50.000 unidades diarias durante 18 meses. La ingesta excesiva durante mucho tiempo de vegetales conteniendo carotenoides puede producir el depósito de pigmento amarillo en la piel especialmente en la cara y en las palmas de las manos. Contrariamente a lo que ocurre en la ictericia el color amarillo no aparece en la conjuntiva. 392 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales VITAMINA D. Calciferol La vitamina D esta constituida por un grupo de esteroides liposolubles relacionados con el metabolismo del calcio y del fósforo. Dos son las formas principales: la vitamina D2 que se encuentra en las levaduras y la vitamina D3 que se forma en la piel por la exposición a la radiación ultravioleta de la luz solar y que se encuentra en el aceite de hígado de pescados, en la leche y en los huevos. En condiciones normales la fuente principal de vitamina D es la que se produce en la piel. La deficiencia en vitamina D produce en los niños la enfermedad metabólica ósea conocida como raquitismo y en los adultos la osteomalacia. No existen manifestaciones oftalmológicas producidas por deficiencia de vitamina D. Durante algún tiempo se achacó a la avitaminosis D la aparición de cataratas zonulares pero hoy se sabe que son debidas a los bajos niveles del calcio en suero y no directamente al déficit en vitamina D. Por el contrario la ingestión excesiva de vitamina D puede producir calcificaciones en la córnea (queratopatía en banda), en la conjuntiva y en la esclera. VITAMINA E. Tocoferol El grupo de la vitamina E incluye varios tocoferoles de los cuales el más activo es el alfa-tocoferol. Son sustancias liposolubles que se encuentran en los aceites vegetales y en algunas legumbres. Su carencia en el ser humano es excepcional. Puede aparecer en lactantes que reciben dieta con gran abundancia de aceites insaturados y en adultos con síndromes de malabsorción especialmente si cursan con esteatorrea. El déficit en vitamina E puede causar ataxia y otras alteraciones neurológicas por alteración de los tractos motores y sensoriales de la médula espinal. Puede producir infertilidad, abortos espontáneos, debilidad muscular, miopatía cardíaca y anemia. Las alteraciones oftalmológicas producidas por déficit de vitamina E no existen o son muy infrecuentes. Han sido descritas oftalmoplegía y retinosis pigmentaria. La vitamina E es un antioxidante muy potente y protege a los lípidos de las membranas celulares del ataque de los radicales libres producidos por la peroxidación lipídica. En oftalmología ha sido utilizado como medicamento aunque no exista evidencia de déficit. Puesto que la vitamina E se encuentra en los fotorreceptores y dado que la carencia en el animal de experimentación produce degeneración retiniana ha sido utilizado como protector de los fotorreceptores en la degeneración macular asociada a la edad y en la retinopatía pigmentaria. También ha sido utilizada en la retinopatía de la prematuridad. También se le reconoce una posible acción preventiva de la aterogénesis. Por esta razón ha sido utilizada como medicamento en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad. La luz activa en la mácula reacciones oxidativas que producen en la membrana de los fotorreceptores radicales libres y peroxidación de los lípidos. La repetición durante mucho tiempo de estos insultos provocados por la luz podría ser la causa de los trastornos degenerativos. VITAMINAS Y MICRONUTRIENTES COMO SUPLEMENTO NUTRICIONAL EN OFTALMOLOGÍA En los últimos años se ha generalizado el consumo de preparados conteniendo vitaminas antioxidantes, carotenoides y oligoelementos minerales con la pretensión de que podrían prevenir la aparición de la degeneración macular asociada a la edad y la opacidad senil del cristalino. El supuesto teórico de esta medicación radica en que sus componentes actuarían como agentes antioxidantes neutralizando los radicales libres ( oxidrilos, anión superóxido, oxígeno libre) que se liberan en el llamado «stress oxidativo». En la patogenia de la degeneración macular asociada a la edad el stress oxidativo podría jugar un papel preponderante tanto por los procesos fotoquímicos que acompañan a la absorción de la luz como por el alto nivel de producción y consumo de energía que se necesita para la fagocitosis de los segmentos externos de los fotorreceptores. El carácter multifactorial tanto de la degeneración macular como de la opacificación del cristalino hace muy difícil valorar el efecto real de estos tratamientos y todavía no hay evidencia sobre su utilidad. Los preparados suelen contener vitaminas (A, C, E) carotenoides y oligoelementos minerales (cinc, selenio). En algunos se incluye luteína un carotenoide que se encuentra en la mácula en una alta concentración y a la que se atribuye la capacidad de proteger contra los efectos nocivos de la absorción de la luz. Las concentraciones a las que se encuentran los distintos componentes se relacionan con los mínimos requerimientos para cada uno de ellos y por eso su consumo no plantea problemas de toxicidad o de efectos colaterales. Debe recordarse sin embargo que el aporte de antioxidantes suele ser suficiente en una dieta normal que incluya una cantidad razonable de fruta y de vegetales verdes. Cuestión diferente es el uso de megadosis de vitaminas tal como se ha recomendado en la retinosis Capítulo XI. Malnutrición y estados carenciales pigmentaria (vitamina A) y en la retinopatía de la prematuridad (vitamina E). Los oligoelementos minerales más utilizados como antioxidantes añadidas a los preparados polivitamínicos han sido el cinc y el selenio. El cinc es un componente esencial de la superóxido dismutasa y catalasa, dos de las enzimas antioxidantes más importantes. La deficiencia en cinc origina un cuadro similar de la avitaminosis A porque la conversión de retinol en retinal necesita la presencia de cinc. Algunos estudios han indicado que un suplemento de cinc en la dieta podía prevenir la evolución de la catarata o de la DMAE pero ese beneficio no ha sido confirmado. El selenio es necesario para el funcionamiento de la glutatión peroxidasa, la enzima que cataliza la degración del ión peróxido. Esa es la razón teórica de su uso como antioxidante. MALNUTRICIÓN. ESTADOS CARENCIALES. MALABSORCIÓN Los estados carenciales están producidos por una discordancia entre las necesidades de nutrientes y energía que tienen los tejidos y el aporte que les llega a través de la sangre. Este desequilibrio puede deberse a causas exógenas (hambre en los países subdesarrollados, anorexia, ayuno voluntario, dietas inadecuadas en ancianos, enfermos crónicos, poblaciones marginadas). En los vegetarianos que sólo evitan la carne no se presentan problemas nutricionales. Pero en los que tampoco comen pescado, leche o huevos puede existir déficit en vitamina B12 y en elementos como hierro, calcio y cinc. En el mundo desarrollado las carencias nutricionales se deben con mayor frecuencia a causas endógenas como la alteración de la digestión de los alimentos y más específicamente de su absorción en el intestino. En la malnutrición proteico energética una dieta de excesivas calorías no proteicas produce el cuadro conocido como Kwashiorkor que se expresa con pérdida de peso, atrofia del tejido adiposo subcutáneo y de la masa muscular, edema generalizado, dermatosis escamosa, pérdida del color del cabello. En los síndromes de malabsorción las manifestaciones dependen de la gravedad de la enfermedad que provoca la malabsorción. Los signos son muy variados y se añaden a los de la enfermedad primaria. Una pérdida progresiva e importante de peso asociada a diarrea y a anemia deben establecer la sospecha de una malabsorción. En las grandes alteraciones nutricionales las manifestaciones oftalmológicas más importantes son la xeroftalmía y la ambliopía nutricional a las que ya 393 hemos hecho referencia en este mismo capítulo (ver capítulo VIII). En los últimos años ha tenido especial interés la neuropatía óptica epidémica que se produjo en Cuba entre los años 1992-1995 y en la que fueron documentados más de 2.000 casos. El cuadro clínico se caracterizó por disminución rápida e importante de la agudeza visual (la pérdida máxima se producía entre 3 y 30 días) con escotoma central o centrocecal bilateral y simétrico cuya extensión no sobrepasaba los 5° y con alteración de la visión cromática. Muchos pacientes presentaron fotofobia y caso todos refería mejoría de su visión en la penumbra. En el fondo de ojo la retina tenía aspecto normal y la papila óptica podía aparecer normal, hiperémica o pálida. Un 26% de los pacientes con neuropatía también presentaban polineuropatía. En lo que se refiere a su etiología la enfermedad se relacionó con la dificultad en adquirir alimentos de alto valor proteico y vitamínico que padeció la mayoría de la población como consecuencia de la crisis económica que afectó al país desde 1989 al desaparecer la ayuda de la antigua URSS. Un 30% de los pacientes mostraban signos carenciales (piel seca, hiperqueratosis, glositis, queliosis) pero sin alcanzar especial gravedad. La neuropatía se consideró como «tóxico-nutricional» ya que en la población estudiada se demostró una ingesta en proteínas y vitaminas inferior al 50% de las dosis recomentadas y una asociación con el hábito de fumar. Se interpretó como un cuadro similar a la ambliopía tabaco-alcohólica clásica. Los pacientes estarían desprotegidos frente al stress oxidativo y a la destoxificación del cianuro. La mejoría evidente de la neuropatía al normalizar la dieta y administrar aminoácidos azufrados, vitamina B6, vitamina B12 y ácido fólico confirma el carácter nutricional de la enfermedad. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA — — — — — Beers MH, Berkow R. El manual Merk de diagnóstico y tratamiento. Madrid: Ediciones Harcourt, SA; 1999: sección 1: 33-50. Berson EL, Rosner B, Sandbergm MA, et al. A randomized trial of vitamin A and vitamin E supplementation for retinitis pigmentosa. Arch Ophthalmol 1993; 111: 761-772. Blaho KE. Adjunctive agents. In: Bartlett JD, Jaanus SD. Clinical Ocular Pharmacology. Butterworth-Heinemann; 2001: 367-387. Chew EY. Nutritional supplement use and age-related macular degeneration. Curr Opin Ophthalmol 1995; 6: 19-24. Chuistova IP, Shermet NA, Larmak TD. Experimental morphologic foundation for the usage of zinc in the treatment of cataract. 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