Encarnizamiento terapéutico. Límites a la actividad

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Encarnizamiento terapéutico.
Límites a la actividad médica.
La muerte de cualquier hombre me disminuye,
porque yo formo parte de la humanidad;
por tanto nunca mandes a nadie a preguntar
por quién doblan las campanas: doblan por ti.
John Donne
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Definimos obstinación, ensañamiento, furor, encarnizamiento terapéutico o distanasia, a la realización de prácticas diagnósticas y/o terapéuticas, que no benefician al enfermo que se encuentra
en la ultima etapa de su vida, y hasta secundariamente le provocan sufrimiento, agravado, si no se
le provee a él o su familia, de información sobre su estado.
Detrás de la obstinación médica, puede encontrarse una postura desviada del fin de la medicina
hacia otros intereses (científica: “aprendo con los viejos a tratar a los mas jóvenes”, política, económica, social, etc.), o el miedo a que se le acuse de negligencia y se lo condene por omisión (la
mala interpretación del derecho, muchas veces contribuye a la distanasia); pero también, puede el
médico encontrarse presionado por sus buenas intenciones, que le dictan hacer todo lo posible.
Sin embargo, es una conducta que siempre se ha considerado -en todo el espectro cultural, desde
lo religioso a los múltiples círculos intelectuales- como contraria a la ética profesional. Incluso, si
esas intenciones son comprobablemente “non sanctas" (de lucro desmedido, experimentales sin
consentimiento, etc.), el proceder es delictual, y para algunos, hasta podría rozar con la retención
de persona o privación ilegitima de la libertad, seguida de lesiones graves.
¿Le importa este tema a la sociedad?¿Hace falta debatir
esta cuestión?¿Quién tendría que estar leyendo esto?
Hasta hace pocos años, el médico era simplemente un colaborador de la naturaleza, ya que ella era
quien decidía desde el nacimiento hasta la muerte.
Hoy no es así, y puede prolongarse la vida o retrasarse la muerte, mediante un sofisticado arsenal
tecnológico. Aquellos sucesos ”ineludibles” dejaron de ser tan "naturales", y de algún modo, fueron gobernados por el medico.
La tecnología se obstinó en hacer "permanecer vivo indefinidamente", hasta limites que ni Julio
Verne pudo soñar: desde asociaciones de criobiología, se promocionó la congelación de cuerpos,
hasta que se descubriese la cura de toda enfermedad, evitando la muerte natural “para siempre”.
Esta revolución en la medicina, fue paralela al desarrollo en la sociedad, de lo que Hostler (1983),
denomino la "Generación Pepsi": vidas llenas de energía, vigor y vitalidad. Dientes que brillan,
cuerpos que resplandecen, aliento que invita. “Sufrir” y "Muerte" en cambio, se erigieron en palabras sucias y nauseabundas, que debían evitarse a toda costa.
Pero esa euforia empezó a desmoronarse. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), santuarios
donde se retrasaba la muerte, paulatinamente se convirtieron en la imagen de la "mala muerte": el
lugar donde moría la mayoría de las personas, y donde los médicos no permitían la entrada a familiares y amigos (la medicina sin testigos), mientras examinaban en aparatos, las últimas constantes vitales del paciente, a quien probablemente le habían ocultado los detalles de su estado.
Sonaron alarmas de todo tipo, y en estudios psicológicos, se noto la resistencia de los profesionales a establecer relaciones con el moribundo; y esa actitud, en vez de preservar al equipo de salud,
era causa de estragos psicológicos, que afectaba mas a las enfermeras que a los médicos; comen2
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zó a utilizarse el termino “bournout” (quemado) como sinónimo de agotamiento profesional.
Algo andaba profundamente mal. A la mayoría de los pacientes terminales les preocupaban cuestiones no triviales, pero en ese “pseudo paraíso de la terapia intensiva”, a menudo eran ignorados.
El deseo que se les acompañe y se les permita hablar de sus angustias y temores, no siempre fue
escuchado más allá del “frío” de los monitores de signos vitales.
En todos los sistemas sanitarios del mundo comenzaron a notarse dos constantes: (1) que los gastos eran cada vez mas altos y (2) que los resultados finales, no satisfacían plenamente a nadie; esos
"cuestionables" gastos para prolongar la vida de moribundos - cada vez más elevados-, hicieron
eco en los contribuyentes y en los familiares de pacientes "curables": el límite económico, más que
el límite orgánico, comenzó a poner un tope a la prolongación artificial de la existencia. Desde el
materialismo del dinero, paradójicamente se facilito la entrada del humanismo a las terapias intensivas.
Al principio, al tomar conciencia de esta realidad descarnada, se hizo lo que se pudo; el hospital
se apiadó, y planifico la muerte del paciente discretamente, con un mínimo de trámites legales y
sin llamar la atención de la opinión pública, a instancias del propio paciente, de su familia o del
médico. Este tipo de muerte fue considerado la única alternativa humana posible, puesto que ni la
ley ni la ciencia médica, parecían haber previsto una solución.
Hoy en día, lamentablemente, la carencia de políticas sanitarias, facilita que esas practicas perduren, y que estén más extendidas de lo que se reconoce. Algunos médicos se enfrentan a la muerte
de sus pacientes, desde su visión personal, y toman decisiones absolutamente discutibles; lamentablemente, ellos están ausentes en toda jornada sobre bioética, de todo curso sobre cuidado paliativo, a los que tildan de superficiales, minimizan a sus integrantes, o los ignoran, cuando que se
necesitaría la colaboración de todos, para definir rumbos en la realidad de todos los días.
Lo más complejo actualmente, no es manejar aparatología, sino decidir si se la usa, se la suspende, o no. La revolución tecnológica, trajo aparejada una segunda revolución, de carácter ético: la
de quién puede, debe y tiene que tomar decisiones que afectan la vida de una persona. ¿Acaso el
médico?, ¿El paciente?, ¿La familia?.
La respuesta tradicional fue que el médico y, en último caso, los familiares. La respuesta que se ha
ido imponiendo en estas últimas décadas, es que tal prerrogativa corresponde en principio, sólo al
paciente si esta en pleno uso de sus facultades mentales, secundariamente a la familia o cuidadores, y si careciese de esta, al comité de ética. Él médico tratante, por lo menos en teoría, fue quedando raleado de la decisión final, y quedo como asesor o consultor, o simplemente “el que aplica la técnica si se lo permiten”.
Pero el médico no puede ser un simple aportante de aspectos técnicos, sino que debe ser un participante activo de la discusión ética y social, ya que aunque no le competa actuar en todo, es un
actor ineludible de las decisiones en el final de la vida.
¿Y porque paso esto?. Él médico fue preparado para manejar tecnología con pericia, pero confrontado a dilemas éticos quedo perplejo, perdió tiempo y energías, y se agoto emocionalmente, demostrando que no estaba integralmente preparado. Con la experiencia, el sentido común, y el hecho de ser una buena persona, no alcanzó para resolver estas cuestiones.
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Ese vacío en la formación bioética del medico lo dejo desprotegido. En una sociedad que se halla
en transición, es lógico que muchas veces no coincida lo que la sociedad tiene establecido, con lo
que el piensa; es decir, que no coincidan dentro del medico, la moral y el derecho. Cuando eso sucede, cuando la sociedad considera maleficente algo que el medico piensa que no lo es, o viceversa, es obvio que la obligación moral y la jurídica se diversifican, y que él, puede considerarse moralmente obligado a realizar algo distinto a lo que la ley manda. Eso, fue una gran fuente de conflictos, que intento resolver, muchas veces solo.
Por empezar, hay que cambiar en la cultura medica, algunos paradigmas grabados a fuego. Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentar los
problemas del moribundo, y estos seguirán aislados e hipertratados mediante aparatología y técnicas sofisticadas, y no a través del contacto humano.
Mientras se siga pensando que la muerte Siempre representa un fallo, un fracaso, una frustración
para todos, y que se revele especialmente desagradable y acusadora para los médicos, no habremos avanzado. El éxito de los cuidados intensivos no pasa únicamente por las estadísticas de supervivencia, como si cada muerte fuese un fracaso médico. Debe ser evaluado por la calidad de vidas preservadas o recuperadas, y por la calidad de los vínculos humanos que se establezcan en cada muerte.
El medico que trabaja en contacto de pacientes terminales, necesita aprender científicamente sobre cuestiones bioéticas. No hacerlo, puede ser mas grave que no conocer de farmacología, resonancia magnética nuclear, o no concurrir al ultimo congreso de la especialidad.
Pero aunque hay lineamientos básicos y universales de Bioética, de imprescindible adquisición por
aprendizaje científico, ningún médico, puede enseñarle a otro, cómo actuar en un caso particular.
Pido al lector, me conceda el favor de repetir esta frase, porque compendia lo que pienso: Ningún
médico, puede enseñarle a otro, cómo actuar en un caso particular. Lo que es la solución perfecta en este caso, puede no serlo en otro. Se trata de algo muy personal, donde la Medicina se ejerce más como arte que como ciencia, y que varía en función de diversas circunstancias, aunque en
particular de cuatro, que intentaremos analizar.
Como Ley de Hierro, sin embargo, al médico debe exigírsele una reflexión cuidadosa, pormenorizada e individualizada, antes de una decisión, en la que esta en juego el destino de una persona.
Las cuatro variables
1. El Médico. Forma de ser y de pensar del propio médico.
2. El Paciente. Situación Clínica y personalidad del enfermo.
3. La Familia. Actitud del entorno familiar.
4. La Sociedad. Marco legal de las decisiones médicas
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1. El Médico
Si yo no me ocupo de mí. ¿Quién se ocupara?
Si me ocupo sólo de mí. ¿Qué soy?
Si no es ahora. ¿Cuándo?
Tratado de Principios. Capitulo 1, Mishna 14.
Desde la antigüedad, Socrates, nos sigue iluminando el camino: Conocete a ti mismo. Hay múltiples métodos para hacerlo, y aquí proponemos uno. Comience con la siguiente tabla, valorando
cuales frases son las que se adaptan mejor a su forma de pensar y sobretodo, de actuar, o sea,
con cual escala de valores se identifica usted mejor:
Inmanentista
Trascendentalista
La vida es un derecho exclusivamente mío e
inalienable, desde el momento en que existo sin haber pedido nacer.
La vida es un don recibido de un ente superior, que tengo derecho y obligación de
cuidar.
Mi capacidad de autodeterminación es total
y absoluta.
Mi capacidad de autodeterminación se limita por deberes de conciencia, y principios
universales de conducta.
La dignidad humana es un punto de llegada.
Solo existe si se logra vivir bien, tanto en el
sentido material como psicológico.
La dignidad humana deviene del hecho de
existir, independientemente de las condiciones en que se desarrolle la vida.
Si hay grave e irreversible perdida de la calidad de vida, se pierde toda dignidad, y
amerita interrumpir esa vida, ya que
entonces carece de sentido.
El paciente terminal no pierde dignidad por
encontrarse en esa situación. Deben
tomarse medidas que alivien dolores,
molestias y sufrimientos, sin la intención de
acortar la vida.
La verdad absoluta no existe.
La verdad absoluta existe.
Todo es relativo, y su valor, depende del
punto de vista.
Existen universales: el Bien y el Mal. Un Bien
que construye, y un Mal que destruye.
Es legitimo ponerle fin a mi vida cuando yo
lo decida.
Jamás tengo derecho a decidir en contra de
mi vida.
El sufrimiento nunca tiene sentido. Siempre
es negativo y siempre debe evitarse.
El sufrimiento puede tener sentido, si me
obliga a elevarme psicológica y espiritualmente. Dentro de ciertos limites, puede ser
positivo para mi vida.
Con la muerte todo se termina.
Con la muerte se trasciende a un nivel
metafísico de existencia.
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Si usted se identifica en forma alterna, entre las dos columnas, - las cuales constituyen las dos formas más básicas en que se divide actualmente el pensamiento occidental, que puede repartirse en
más de 250 escuelas filosóficas-, no se preocupe: forma parte de una inmensa legión que no es
químicamente puro y congruente, en sus principios culturales e ideológicos.
Sucede, que no siempre pensamos totalmente como Inmanentistas (Inmanentismo: Teoría filosófica según la cual, lo representado como contenido de la conciencia, es la única realidad, en oposición a lo que está fuera de ella. Valora el aquí y ahora, como eje central de su estructura. Si a mí
me parece que esta bien, es suficiente), ni siempre razonamos como Trascendentalistas (Trascendentalismo: Doctrina filosófica que plantea una “ética natural”, en la cual ” la ley moral se halla en
el centro de la Naturaleza e irradia hacia su circunferencia”. Postula la existencia de valores UNIVERSALES, es decir, conceptos de Bien y de Mal que se repiten, prácticamente idénticos, a lo largo
de la Historia y de la Geografía).
Ninguna asignatura en la Facultad de Medicina, nos enseño a analizarlas. Fuimos aprendiendo estos conceptos como pudimos, y no integrándolos profesionalmente a nuestro arsenal terapéutico.
Y ese vacío, condiciono nuestras decisiones en momentos trascendentes de nuestros enfermos:
¿qué hago ante la demencia avanzada, el enfermo terminal, el geronte muy añoso?. La controversia, la duda y la angustia, que nos ocasionaron las decisiones que tomamos, devienen en gran parte, de nuestra falta de claridad filosófica. Como decía Antonio Porchia en “Voces”: “Lo malo de no
creer, es creer un poco”.
Pero la Filosofía gobierna al mundo, aunque el mundo no lo sepa. El hecho de estar leyendo esto,
depende de una idea básica en usted: en que iba a gastar hoy su tiempo y sus energías, aquí y ahora. Y así, cada una de nuestras conductas, reconoce antes una idea motriz en su base, independientemente que pueda concretarse o no.
No podemos escapar a la filosofía, como seres pensantes que somos. Y solamente desde un enfoque filosófico congruente, podremos llegar a tomar decisiones profesionales, en temas urticantes
y espinosos como las que hay que tomar en el final de la vida. La primer asignatura que debería
darse a los médicos y enfermeras en un curso de cuidados paliativos, es Filosofía, con sus cuatro
estamentos básicos: Psicología, Lógica, Moral y Metafísica.
Lamentablemente, en las facultades de medicina, se enseña a desarrollar el raciocinio y a inhibir la
intuición. Generalmente, se aprende a hipertrofiar la función del hemisferio izquierdo (sede del
calculo matemático y del raciocinio lógico) y casi a atrofiar al hemisferio derecho (sede de las funciones intuitivas, creativas y artísticas). Se aprende a razonar, pero no a pensar. Se aprende a ser
inteligente, pero no a ser capaz de acercarnos a la sabiduría.
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Pero muchas veces se necesita la creatividad y la originalidad para resolver las múltiples cuestiones que presenta cada humano que “se acerca a la muerte”, ya que no siempre “todo esta escrito”. Y cuando solo razonamos desde premisas contradictorias, las conclusiones son inconsistentes, y nuestro accionar en temas tan especiales, termina no conformando plenamente a nadie, ni
siquiera a nosotros mismos.
Con cuidada ironía, Tayllerand dijo: “la guerra es una cosa demasiado importante como para dejarla solo en manos de los militares”. Es cierto, hay que saber mucho mas que estrategias y tácticas militares para hacer una guerra. Fundamentalmente, hay que saber si debe hacerse o no.
Parafraseando, diríamos “el enfermo terminal es una cosa demasiado importante como para dejarla solo en manos de los médicos”. No basta saber de técnicas quirúrgicas, de tipos de sondas,
de vías de abordaje, o de tipos de marcapaso. Hay que saber si corresponde en ese particular enfermo, utilizarlos o no. Debe conocerse mucho más que de técnicas medicas: “El que solo medicina sabe, ni siquiera medicina sabe”.
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2. El Paciente
¿Qué es un paciente terminal?, le preguntó un Residente.
Alguien que la vida no lo quiere, y la muerte lo rechaza.
Dr. Fernando Víctor Manuel Adaro. 1990
a. Determinar la situación clínica del enfermo
En las distintas etapas de su enfermedad, el paciente no es el mismo. Para considerar totalmente
valida su opinión, respecto a que es lo que desea que se haga con su vida, hay que definir, además
del pleno uso de sus facultades mentales, si no esta bloqueado y condicionado por sus emociones,
Por ejemplo: ¿Que valor tiene la decisión de un paciente depresivo grave, en parte reactivo al impacto emocional del diagnostico?
Esto -quizás-, no sea importante en la demencia, donde se puede valorar si dejó algún escrito,
cuando aun estaba en uso de sus facultades (“la decisión anticipada” que aunque no tenga fuerza
legal, tiene una innegable fuerza moral), o recabar en la familia los comentarios sobre situaciones
como la que pasa actualmente; Si, en cambio, lo es en el neoplásico, o en aquellos con patologías
graves y progresivas: enfermedades neurológicas degenerativas, SIDA, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardíaca, en estadios avanzados.
Estos enfermos, pasan por 5 (cinco) fases o estadios, según aprendimos de la influyente obra: On
Death and Dying (1969), de la psiquiatra Dra. Elizabeth Kubler-Ross, que es necesario conocer y recordar en nuestra practica diaria, aunque no se presenten totalmente “puras” e incluso se salteen
alguna:
• Estadio 1: NEGACION Y AISLAMIENTO
“No, a mi no. Esto no puede ser verdad, debe haber algún error”. La primer respuesta es un estado transitorio de Shock. Se lo nota aislado y ausente del entorno. Constituye un mecanismo
de defensa inicial y primitivo, que debe ser superado cuanto antes. El contacto físico elemental, como agarrarlo de la mano, haciéndole sentir que se lo acompaña, que no esta solo en esta etapa, es mas efectivo que cualquier palabra. Recuerde: su mano es una droga más, de su arsenal terapéutico.
• Estadio 2: ENOJO Y RESENTIMIENTO
“La vida no es justa. ¿por qué me tuvo que tocar justo a mi?¿Qué hice yo para merecer esto?
¿por qué no le toco a otro?. Cuando la negación no puede ser mantenida mas tiempo, es reemplazada por el enojo, el arrebato de cólera, la envidia hacia el que no le toco, y el resentimiento hacia los demás. La bronca puede desplazarse en cualquier dirección. Hay que alentarlo a hablar y limitarse a escucharlo. Recuerde: es mucho mas difícil escuchar, que hablar.
• Estadio 3: NEGOCIACION
“Mire doctor, lo único que quiero es vivir hasta que mi hija tenga 18 años, después ya no me importa. Quiero vivir hasta que nazca mi nieto. Por favor ayúdeme, voy a hacer todo lo que usted
me diga”. Comienza a intentar programar su futuro inmediato, quiere planificar y convencerse
que lograra metas. Fantasían respecto a hacer tratos con Dios. Quiere que se le recompense
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porque llevará una “buena conducta”. Siga escuchándolo, pero comience a darle ideas para
aceptar su tratamiento, con la menor cantidad de palabras posibles (“si operamos, hay muy
buenas chances”; “Terminemos los estudios que empezamos”; “con medicamentos endovenosos, hoy en día logramos muchas remisiones”). Recuerde: frases breves, sin discursos.
Estadio 4: DEPRESION
“No sé si tiene sentido hacer algo, doctor. Yo ya estoy jugado. No creo que de resultado ningún
tratamiento” La rabia y el enojo es desplazado por la sensación de perdida e inevitabilidad. Llora “por nada”, se siente vació e indefenso, pierde autoestima, pierde productividad en el trabajo, esta callado y aislado, se siente culpable, pero comienza a cicatrizar emocionalmente, ya que
admite la realidad de la perdida. El enfermo necesita 'motivos' para actuar, deseos, ilusiones,
objetivos que le den sentido a su vida: trate de dárselos, pero si el cuadro se profundiza, no dude en interconsultar al psiquiatra. Recuerde: motivar, motivar y motivar.
Estadio 5: ACEPTACION
“Ya viví mi vida, doctor; Cuando Dios diga basta, estoy listo para irme”. Con el tiempo, el enfermo ya no estará colérico ni deprimido, ni feliz ni triste; poco a poco, sé ira vaciando de sentimientos. El paciente terminal suele encontrar mas paz y aceptación, su circulo de intereses se
estrecha cada vez mas, prefiere pocas visitas y distracciones. A esta altura, muchas veces el moribundo, con su sabiduría, es el que pasa a atender al médico y a su familia. Recuerde la frase
de Sócrates, mientras sus discípulos lloraban su inminente muerte: Envidiadme y no lloréis,
pues ahora conoceré la verdad”.
En síntesis: La inminencia de la muerte en algunos, puede ser un momento ideal para conmover
el espíritu y fortalecer el alma. Algunos, luchan hasta el final; otros, se rinden antes; pero la mejor
forma de apoyar, es alentándolos a mantener su dignidad e independencia. Hay quienes mantienen una esperanza hasta 24 horas antes de su muerte, y entonces nos avisan: “ya está doctor; usted hizo todo lo posible”.
Cada persona debe definir lo que considera valioso para sí, conociendo el pronóstico, no solo de
mortalidad, sino de calidad de vida. Habrá personas que no podrán soportar vivir conectadas a un
equipo de ventilación mecánica y preferirán morir; otras preferirán vivir, aun cuando dependa de
este equipo. Hay quién no aceptará llevar una vida con dolor o limitaciones físicas, mientras otros
estarán dispuesto a tolerarlo, con tal de vivir.
b. Conociendo a los enfermos a través de encuestas
¿Todos los pacientes quieren lo mismo?
Absolutamente no. La correcta interpretación de la estadística obtenida de las encuestas, nos da
buena información, por lo menos para no caer en el error de generalizar nuestras opiniones sobre
“el paciente”, ya que tendemos a proyectar en ellos a nuestro yo: nuestras angustias, nuestras experiencias negativas o positivas. Como profesionales, debemos evitar el subjetivismo, y más, en temas trascendentes. La sorpresa que nos producen muchos resultados de encuestas, debe ser un recordatorio de nuestra falibilidad humana para interpretar al enfermo. El sesgo con el que podrían
haber sido confeccionadas, es un factor que debe ser advertido. Pero esto debe animar a la repetición de las mismas dentro de un marco científico, en el ámbito donde nos desempeñamos. Por
ahora, son las únicas con las que contamos.
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Encuestas sobre el proceso de morir:
La Encuesta Nacional sobre Eutanasia en Holanda, de Octubre de 2000, es interesante porque se
trata de un país donde se permite esa practica, y nos permite medir la frecuencia real de la problemática del terminal, sin la necesidad de ocultar su existencia, por razones legales. Ese estudio, incluyó a 405 médicos y analizó, prospectivamente, la información sobre 2.250 muertes, donde el
79% de los fallecidos, correspondió a mayores de 65 años. Se obtuvo que:
a. En el 17,5% de las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias, en dosis suficientemente altas como para que existiera la posibilidad de acortar la vida.
(Desconexión)
b. En otro 17,5% la decisión más importante fue la de no tratar. (Eutanasia pasiva)
c. En el 1,8% de los casos, se administraron dosis letales de fármacos a requerimiento del
paciente. (Eutanasia activa)
d. En el 0,3% se produjo la "asistencia médica" al suicidio.
e. En el 0,8% se realizaron actuaciones que terminaron con la vida del paciente, sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. (¿Homicidio por piedad?)
Aunque se trata de datos holandeses, no dejan de ser significativos para nosotros, donde no esta
“blanqueada” la eutanasia. El 37,9 % de las muertes son conflictivas y plantean dilemas éticos, pero el 62,1% no son causa de grandes trastornos, que desestructuren la atención hospitalaria ni el
entorno familiar.
Es llamativo que, aún estando permitida legalmente la eutanasia activa en Holanda, persiste en algunos médicos el resabio de imponer su voluntad al enfermo: 18 muertes (0,8 %) sin la petición
del paciente.
En el Congreso Nacional del dolor en cáncer terminal, del año 1997, en Colombia, se encontró que
los médicos que trabajaban con enfermos terminales, eran en su mayoría anestesistas (37%), oncólogos o generalistas (61%), y que en su mayoría, nunca habían recibido instrucción en bioética.
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A través de encuestas anónimas, realizadas por escrito, entre estos médicos, se hallo que:
a. 50% habían recibido pedidos de eutanasia:
36% del paciente sin conocimiento de la familia
20% del paciente y la familia
32% de la familia sin conocimiento del enfermo
12% el médico no recordaba de quien, con exactitud
b. 40% de los médicos estaba dispuesto a realizar eutanasia si el paciente la solicitaba y estaba sufriendo, independiente de lo que pensara la familia.
c. 82% de los médicos se definía católico; el 8% había realizado eutanasia activa, y el 30%
eutanasia pasiva.
d. 14% de los médicos se definía como sin religión; el 21% había realizado eutanasia activa, y el 48% eutanasia pasiva.
La cantidad de médicos que realizaron acciones de eutanasia activa, es 3 veces menor entre los
que se autodefinían como católicos, que entre los “sin religión”, pero en lo referente a eutanasia
pasiva, la diferencia se reducía a 1,6 veces.
La influencia sobre el médico de la postura ideológica - religiosa, en el manejo de las decisiones
en el final de la vida, es mayor si las conductas implican una acción, que si implican una omisión.
En 2/3 de los pedidos al médico de que realice eutanasia, hay una falta de comunicación intra - familiar, una conspiración de silencio, un ocultamiento de intenciones. Sería interesante profundizar estos hallazgos en una nueva encuesta, para dilucidar las secuelas que se producen en las familias cuando el médico accede a alguno de los pedidos: ¿qué siente un hijo, un padre o un cónyuge, cuando pasa el tiempo y rememora la petición que hizo?
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Una encuesta realizada por el Diario EL PAIS de España, del 2 de mayo de 2001, entre personal sanitario en contacto con pacientes terminales y familiares de pacientes fallecidos, arrojaba el siguiente resultado:
a. 15% de los médicos reconoce haber practicado eutanasia activa.
b. 21% de los médicos afirma conocer que la practican otros.
c. 65% de los médicos recibió la petición de eutanasia por parte de enfermos o familiares.
d. 85% de las enfermeras recibió la petición de eutanasia por parte de enfermos o familiares.
e. 16% de los familiares de fallecidos cree que la muerte de su enfermo fue acelerada por él
médico sin consentimiento.
f. 75% de la población general esta a favor de una legalización que permita la eutanasia en
una enfermedad dolorosa e incurable.
Sus resultados, ilustran que la prohibición o el vacío legal sobre la eutanasia activa, contribuiría a
aumentarla en vez de disminuirla: compárese el 2,9 % ( sumando eutanasia activa, suicidio asistido y ¿homicidio por piedad?) de la encuesta Holandesa, contra la sensación de que se habría realizado alguna especie de eutanasia sin consentimiento, que tenían el 16% de los familiares de fallecidos en España.
El porcentaje de médicos que confesaban practicar eutanasia activa, no difería significativamente
entre España y Colombia
En una Encuesta Española sobre la muerte, de mayo de 1999, realizada sobre la población general, se pedía opinión sobre si se debe o no informar al paciente de su situación, tanto referida a sí
mismo, como a sus padres y a su cónyuge, así como las razones de sus respuestas.
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SI
NO
¿Ud. prefiere ser informado
si se le diagnostica una
enfermedad grave?
98,3%
1,7%
Si a sus padres y/o
cónyuge, se le diagnostica
enfermedad grave ¿Desea
se le informe?
22,1%
77,9%
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Mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a su propia persona, consideraban en cambio, que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más
restringidos para los demás, especialmente los padres.
Merece la pena destacarse la incongruencia que representa el hecho, de que mientras las razones
que son válidas para uno mismo, es decir, el derecho a la verdad, la capacidad para asimilar la noticia, la necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc., no lo son para los padres, de
los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información, iban a sufrir mucho o a
los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia.
Una encuesta efectuada en la Provincia de Barcelona, España, realizada en enero y febrero de
2001, entre mil personas, reclutadas por el método de telefoneo al azar (de las cuales contestaron
720), arrojo estos datos:
a. 97% detestaba padecer sufrimientos a la hora de la muerte.
b. 81% consideraba que no tenia información suficiente sobre la muerte.
c. 74% deseaba recibir asistencia religiosa al final de su vida.
d. 68% estaba a favor de despenalizar la eutanasia.
e. 63% no sabía que es el encarnizamiento terapéutico.
f. 56% no sabia que son los cuidados paliativos.
g. 43% aceptaría en paz “la muerte que Dios le envíe”.
h. 40% no aceptaría en paz “la muerte que Dios le envíe”.
Nótese que el alto porcentaje de personas deseosas de recibir asistencia religiosa, a primera vista
es poco acorde con la secularización de la sociedad española. La mayoría, no puede distinguir entre eutanasia y encarnizamiento terapéutico; en realidad, lo que quieren realmente, es que la gente no sufra o que se abuse de sus cuerpos.
La hipótesis de que cuanto mayor conocimiento existe en una sociedad sobre los cuidados paliativos, menor aceptación hay de la eutanasia, parece convalidarse en esta encuesta.
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Encuesta de actitudes médicas ante el paciente terminal, en México. Hernández-Arriaga JL, Morales-Estrada A, Cortés GG. l. Revista Investigación Clínica 1997; 49(6): 497-500. Se realizo una encuesta comparativa para conocer la opinión de médicos en México, respecto a la atención de pacientes terminales y la eutanasia. Se encuestó a 38 médicos familiares (MF), 38 médicos especialistas (ME) y 38 estudiantes de medicina (EM). (Total: 114; 76 médicos y 38 estudiantes) Consistió
en 30 preguntas, cinco sobre pacientes terminales, por lo que no se tomaron en cuenta en el grupo de estudiantes.
Resultados
Sobre un total de 114 participantes:
• 102 (89%)tenían el concepto correcto de eutanasia.
• 105 (92%)opinaron que la vida es sagrada e intocable.
• 29 (25%) afirmaron que consideran que hay vidas más valiosas que otras.
• 4 (4%) consideraron que hay quienes, por sus condiciones, debieran morir.
• 79 (69%) opinaron que si hay muerte cerebral, no deben recibir cuidados excesivos.
• 42 (37%) consideran que si hay muerte cerebral, deben atenderse hasta que cese la función
cardio-respiratoria.
• 114 (100%) acuerdan en que todos deben recibir cuidados para morir cómodos y tranquilos.
Sobre un total de 38 estudiantes de medicina:
28 (74%) de los estudiantes acuerdan en que un paciente grave puede egresar a su domicilio.
Sobre un total de 76 médicos:
• 49/76 (64%) de los médicos y 28 (74%) de los estudiantes acuerdan en que un paciente grave puede egresar a su domicilio.
• 9 MF (23%) y 14 ME (36%), sienten haber carecido de elementos para resolver dilemas éticos
en su práctica médica.
• 36 (32%) estuvieron de acuerdo con la eutanasia pasiva
• 21 (18%) estuvieron de acuerdo con la eutanasia activa.
• 9 MF (24%) y 13 ME (34%) sintieron haberse excedido en ocasiones en el tratamiento de pacientes terminales.
• 23 (61%) MF y 19 (50%) ME sintieron que en ocasiones habían suspendido demasiado pronto los esfuerzos de recuperación de un paciente grave.
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Al comparar las opiniones sobre la eutanasia entre médicos titulados y estudiantes, no se encontraron diferencias significativas, y al comparar a los médicos especialistas, con y sin contacto frecuente con enfermos terminales, tampoco. El espectro polifacético de opiniones y actitudes,
muestra la necesidad imperiosa de darle elementos de aprendizaje al médico asistencial desde el
pregrado.
C. Definiendo la gravedad de los enfermos terminales
¿Qué es un demente avanzado?
Definir los criterios de cuando una demencia se considera avanzada, resulta particularmente difícil, y es un campo fértil para la investigación. Parece difícil intentar una aproximación sin usar algún tipo de escala, y las dos siguientes han demostrado utilidad en la clínica, usándolas simultáneamente:
• Mini - mental Test de Folstein:
Remitimos al lector al cuadro desarrollado, en este mismo Volumen, en la página nº 18.
• Índice de Barthel:
A pesar de tener algunas limitaciones, el Índice de Barthel puede recomendarse como un instrumento de elección para la medida de la discapacidad física, tanto en la práctica clínica como en la
investigación epidemiológica. El Índice de Barthel fue uno de los primeros intentos de cuantificar
la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los
resultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los niveles de dependencia de los pacientes. Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que se
asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de
ayuda para llevarla a cabo. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5,
10 ó 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos
(completamente independiente)
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ÍNDICE DE BARTHEL
Comer
0 = incapaz
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)
Trasladarse entre la silla y la cama
0 = incapaz, no se mantiene sentado
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)
15 = independiente
Aseo personal
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete
0 = dependiente
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
Bañarse/Ducharse
0 = dependiente.
5 = independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse
0 = inmóvil
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
Subir y bajar escaleras
0 = incapaz
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse
0 = dependiente
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema)
5 = accidente excepcional (uno/semana)
10 = continente
Control de orina
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente, durante al menos 7 días.
Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)
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Cuando estos índices llegan a cero, nadie duda que la demencia esta en una fase avanzada. Pero
el dilema surge, cuando esos resultados son más altos, por ejemplo de 5 o 10 de puntaje ¿acaso
ese puntaje no es una demencia avanzada? ¿Dónde esta el punto de corte? ¿La solución es definir
por consenso el punto de corte?. En estos casos, jamás podrá existir la Certeza científica, pero si
puede existir la Certeza moral, que es fruto del consenso de varios médicos (por lo menos tres),
luego del análisis pormenorizado de cada caso.
¿Qué es un enfermo terminal?¿Cuándo se transforma en agonizante?
Terminal es aquel individuo que padece una enfermedad documentada, en la que existe acuerdo
para no aplicar tratamiento con finalidad curativa, y cuya esperanza de vida no es superior a 30
días (para otros autores, es de 180 días).
Debe cumplir con los siguientes criterios:
• Expectativa de vida menor a treinta días: establecido por la bibliografía científica, experiencia
profesional, etc.
• Enfermedad de base progresiva y fatal (cáncer, SIDA, enfermedades crónicas progresivas). No
confundir con intercurrencias clínicas tratables (infecciones, deshidratación, tromboembolismo
pulmonar, etc.)
• Insuficiencia o falla orgánica, única o múltiple, no atribuible a otra enfermedad previa, y consecuencia directa de la enfermedad de base.
- Cardiovascular: FC mayor a 130 latidos por minuto, o bradicárdia severa
TA menor a 80 mm Hg
Arritmias graves e intratables
Infarto agudo de miocárdio de menos de 72 horas
- Respiratorio:
Disnea, cianosis, pO2
- Digestivo:
Hemorragia digestiva incoercible
Bilirrubinémia mayor a 20 mg %
Amilasémia mayor a 1000
Fosfatasa alcalina mayor a 200 U.I.
Íleo desde las ultimas 48 horas
Diarrea incoercible
- Hemática:
Hematocrito menor a 34 % (sin anemia crónica)
Leucocitos mayor a 30000 o menor a 2000 por mm3
Plaquetas por debajo de 80.000
Hipoproteinemia
- Renal:
Edemas
Oligúria
Creatinina > 2 mg % o duplicación de cifras en 24 hs
- Neurológico:
Glasgow inferior a 10
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• Inexistencia de respuesta a tratamientos convencionales correctamente realizados.
• Inexistencia de alternativas terapéuticas, incluso a nivel investigacional en fase 3, o que las mismas sean muy agresivas.
• Estado general grave: Karnofsky inferior a 40. No puede cuidarse a sí mismo, ni atender ninguna
actividad exterior (incluso ni mantener un dialogo).
• Coincidencia en él diagnostico de situación, de por lo menos tres médicos.
Síndrome agónico (agonía, del Latín: lucha)
Debe reunir los siguientes criterios:
1. Karnofsky inferior a 20.
2. Cuadro clínico grave: respiración estertorosa, dolores espontáneos o al movilizarlo, inquietud y agitación, incontinencia de orina, disnea, retención de orina, nausea y vómitos, lacrima mortis, mioclonos, confusión.
3. Síndrome de fallo multiorgánico, con signos de isquémia de órganos: Hipoxémia, lactato
aumentado, oligúria, alteraciones mentales, etc. que no responde a las medidas terapéuticas
ordinarias (por ejemplo Shock al que se le suministro líquidos, inotrópicos o vasopresores, y
que luego de una hora, no hay respuesta).
Tipos de tratamiento
La distinción entre medidas ordinarias o extraordinarias, proporcionadas o desproporcionadas,
útiles o fútiles, es fundamental en el paciente crítico, y se realiza sobre la base de la utilidad diagnóstica o terapéutica que le aporten.
Los términos de ordinarias y extraordinarias fueron introducidos por teólogos católicos, como San
Alfonso, quien expresa que nadie está obligado a aceptar medidas extraordinarias para mantener
su vida. El Papa Juan Pablo II, dice en la encíclica “Humanae Vitae”: ”En estas situaciones, cuando
la muerte se prevé inminente e inevitable, se puede en conciencia renunciar a tratamientos, que
procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia...”
Él término fútil proviene de la raíz “futilis”, del mito griego: las hijas del Rey Argos, luego de asesinar a sus esposos, fueron condenadas por Dios a cargar agua, eternamente, en recipientes perforados. Esa imagen grafica claramente, la inutilidad de algo.
Sin embargo, una medida puede considerase fútil en una circunstancia y no en otra, o puede ser
válida desde la escala de valores del médico y no del paciente, o viceversa.
Schneiderman considera una medida fútil, cuando en 100 casos, de acuerdo a la experiencia o la
literatura, no ha sido útil (efectividad menor del 1%), o cuando no revierte el coma o elimina la dependencia del cuidado intensivo. Es por eso, que los médicos deben consensuar a partir de que
rango de probabilidad consideran una medida fútil, aunque siempre sea relativo y sujeto a error.
Considerar para determinado enfermo, que tal medida es fútil y no realizarla, debe surgir de una
amplia deliberación, tomada en acuerdo unánime.
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3. La familia
Nada hay, que me guste más, que un día de sol radiante. Pero solo, en medio de la tormenta, los rayos y la oscuridad, aprendí quien soy, y quienes son aquellos que están a mi lado.
Pastor Luis Palau. Mensaje radial 1997
Los miembros de la familia de un paciente terminal, manifiestan diversas respuestas emocionales
frente al problema, ya que suelen eclosionar en ellos sentimientos de culpa no expresados, así como de ira. A veces, estos sentimientos se comunican y elaboran, e interfieren minimamente en la
asistencia. Sin embargo, es frecuente que tales emociones lleven a cierto tipo de bloqueo emocional, que hace que la familia se niegue hasta a atender al paciente, especialmente al principio.
En otros casos, estos mismos sentimientos estresantes inducen a la familia a comportarse agresivamente con el personal médico. Sea cual sea la vía de expresión de estos sentimientos, lo cierto
es que dificulta el tratamiento del paciente.
Al afrontar estas familia, es importante que el Psicólogo establezca una relación sólida con los integrantes poco a poco y con tacto. Pero el mismo médico. no puede dejar de involucrarse con la
familia del paciente, y debe hacerlo desde bases profesionales.
Además de necesitar ayuda para afrontar los sentimientos relacionados con la enfermedad, las familias necesitan muchas otras cosas. Es preciso instruir a los familiares sobre el modo de ayudar al
paciente, y enseñarles a enfrentar los sentimientos dolorosos que lo invaden.
Es muy difícil caracterizar los grupos familiares. La clasificación del DSM IV (Clasificación internacional de enfermedades mentales) no es de mucha ayuda en este tópico.
No existen reglas de cómo tratar familias demandantes, pero entre el médico y la familia debe existir siempre un diálogo auténtico, y tomarse el tiempo necesario para dar explicaciones cuidadosas.
Las aptitudes de comunicación son esenciales para ser un buen médico, así como el comprender
el por qué la familia piensa o hace, lo que hace. El médico debe asegurarse que ha entendido los
argumentos de la familia, y que la familia entiende los suyos. El médico y la familia deben sentirse
"socios" en el tratamiento.
El punto de vista de la familia debe ser considerado seriamente, así como discutir la racionalidad
del tratamiento elegido. Los argumentos usualmente son convincentes, siempre y cuando se los
describa en términos que pueda entenderlos la familia.
Su enemigo, cuando se encuentre con una familia demandante, es la falta de tiempo. En el largo
plazo, la inversión de tiempo en la familia, demuestra ser valiosa.
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Una propuesta de clasificación de familias difíciles
Las relaciones entre médico y familia trascienden las actuaciones técnicas. Son verdaderas inter relaciones humanas que están cargadas emocionalmente, y aunque los roles están definidos,
siempre afloran componentes subjetivos, especialmente emociones y sentimientos, que determinan que algunas familias "caigan bien" y otras, despierten sensaciones negativas (perdiéndose la
objetividad científica, exigible al profesional)
Las familias difíciles tienen en común la capacidad de producir distress en el equipo médico. Consiguen hacer sentir "ese desagradable nudo en el estomago" cada vez que hay que darles el informe diario. Provocan repetidamente angustia, rechazo, perdida del autocontrol, autoridad y autoestima y generan aversión, temor, resentimiento, desesperación, enojo, frustración, desesperanza y agresividad.
Diversos autores intentaron clasificar los diferentes perfiles de familias difíciles, pero poco o nada
han coincidido en sus propuestas, y además, difieren enormemente según el entorno sociocultural.
George Bernard Shaw, dramaturgo ingles (1856-1950), en una de sus obras postulo, que las personas se dividen en dos grupos: Uno "el de las personas gato, que por Ley de compensación, gustan
tener como mascota un perro", y otro "el de las personas perro, que prefieren por mascota un gato". Según él, las "personas gato" presentan rasgos psicológicos de felinos: desconfiados, agresivos, calculadores y medidos; las "personas perro", en cambio, expresan rasgos caninos: fieles, efusivos, posesivos y expresivos.
Si bien se trata de una simplificación extrema, que horrorizaría a cualquier psicólogo, descubrí que
era útil aplicarla a familiares de pacientes, ya que permitía prever sus conductas positivas o negativas, aminorando el impacto sobre la relación médico - paciente, especialmente cuando esta se
“tensaba” en casos terminales, dementes avanzados, enfermedades degenerativas, o simplemente al dar diagnósticos o pronósticos de alto impacto emocional. Con el tiempo, necesite agregarle
dos variantes (víbora y Donkey) a la idea original de G. Bernard Shaw.
Su valoración final, la dejo en manos del lector médico y su experiencia en la "trinchera", al lado
de la cama del enfermo. La realidad, es que no todos “los familiares” son iguales, pero hay patrones de conducta que se repiten. Algunos grupos familiares son puros, y otros tienen alguna superposición de los rasgos que se describen. No es mi intención ridiculizar ni ofender a nadie, sino de
proveer alguna ayuda, desde mi punto de vista, ya que me ha sido útil en grupos reducidos como
en la actividad con residentes..
a. Tipología del familiar:
Tipo Perro (Familia P):
Las bases para el diagnóstico son :
- Entiende fácilmente las explicaciones sobre la enfermedad.
- Hace preguntas generales, sin entrar en detalles: ¿Como está mi marido?¿Cómo lo ve?¿Y doctor...?
- Se calma al observar que el médico de cabecera se hace "amigote" del paciente y esperan que
la relación afectiva, garantice que se hará lo mejor.
- Gran componente de emocionalidad, seducción y halago.
- Su actitud no es ingenua, presentando componente de manipulación emocional del profesional.
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- No es hostil, pero su queja suele expresarla a gritos en los pasillos.
- Es generoso si las cosas salen bien, o ve que se hizo un gran esfuerzo y despliegue.
- Tiende a prometer que hará una nota de agradecimiento, pero en general no va más allá.
Su respuesta, cuando se le plantean dilemas éticos que lo bloquean afectivamente, y existe una
buena relación, suele resumirse en una respuesta: “Usted es el médico, lo que usted diga esta
bien...”.
En estas familias, resulta muy efectivo plantearles la cuestión, diciéndoles: “en el caso de mi padre, si estuviese en igual situación, yo le efectuaría (o no), tal procedimiento...”.
El riesgo en este tipo de relación médico - familia es que puede aflorar una orientación paternalista, que aun priva en muchos médicos, y contribuir a la confusión de seguir en forma indefinida,
tratamientos que no aportan beneficios razonables al paciente
Tipo Gato (Familia G):
Las bases para el diagnóstico son :
- Es desconfiado, pero frontal y lo expresa.
- Pregunta hasta el menor detalle del diagnostico, tratamiento y pronostico.
- Se le debe explicar, a nivel de un estudiante de medicina. Es ávido lector de temas médicos.
- Son exigentes y agresivos: grandes demandantes.
- Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional. Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil.
- Lo calman los especialistas vinculados a la enfermedad del paciente (a los cuales sobrevalora
fantasiosamente).
- Llegará hasta el Jefe o el Director del nosocomio con su queja, pero generalmente avisará antes al médico de cabecera.
- Hace notas de queja, y amenaza que las publicará; obra, con la finalidad de angustiar y deprimir “en castigo”, al médico. Suele llevar un registro detallado y el nombre de cada persona que
lo atiende. Reclama conocer horarios de cada medicamento.
- Se debe registrar detalladamente (más de lo habitual) toda interconsulta con especialistas, y
mantener informado al jefe y director, de todo planteo.
Es la familia “querulánte” por excelencia, con relaciones intrafamiliares extremadamente ambivalentes. La culpa que sienten por su conducta con el enfermo en el pasado, es desviada y proyectada, y tratando mal al personal sanitario, sienten (neuróticamente) que “demuestran su amor” hacia el doliente, y que lo están protegiendo. Los malos son los otros.
Para plantearles dilemas éticos, es necesario el apoyo efectivo de los distintos especialistas, a los
cuales interrogaran exhaustivamente; solo le darán una respuesta al médico de cabecera, luego de
múltiples conciliábulos familiares, siempre divididos y contradictorios.
La decisión que tomen, sea cual sea, los llenará de culpa y depresión. Cuando no se ponen de
acuerdo entre ellos, y una de las partes exige mantener las medidas de soporte vital, en contra de
lo requerido por la otra, conviene mantenerlas. Esa postura de no innovar, respetaría las leyes jurídicas en vigencia, fríamente interpretadas, pero eso debe hacerse siempre que no se violen nor21
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mas de justicia sanitaria, en términos de distribución de recursos, o se limite la asistencia médica
de otras personas recuperables. En estos casos, es muy importante la consulta al Comité de Ética,
y convencer a la familia con la ayuda del psicólogo, de la inutilidad de continuar, o proponiendo el
traslado a centros menos especializados, o dejando la decisión a los jueces.
Tipo Víbora (Familia V):
Las bases para el diagnóstico son :
- De muy pocas palabras y muy observadores.
- Generalmente, vestidos pulcramente. Rehúsan sentarse..
- Son realmente serios (no se ríen, ni sonríen).
- Cuando el médico les pide que aguarden en la sala de espera, no contestan, se limitan a mirar al médico de arriba abajo, y se retiran.
- Van directo a presentar su queja a la Dirección o la Presidencia de la Obra Social, sin avisarle
al médico de cabecera.
- Aprovechan cualquier deficiencia, para presentar su queja; muchas veces lo hacen en previsión. Suelen no argumentar contra la metodología de la atención medica (ya que saben que es
materia opinable y podrían “perder” en su “denuncia”), sino contra la "personalidad anormal"
del médico o enfermera, ya que esto - astutamente lo saben -, es mucho más efectivo.
- No prometen, directamente “hacen”.
Hay que interconsultar a todos los especialistas en relación - directa o indirecta - con la enfermedad. Es conveniente que el jefe del Servicio avise al Director, y se registre minuciosamente todo acto médico.
Generalmente, si no se lo conforma, este tipo de familiar derivará a otra institución al paciente, o
iniciará una acción judicial, o sumario interno, si le es posible.
Cuando se le plantean dilemas éticos, la primer respuesta suele ser: “después le contesto”. Luego,
aparecen acompañados de un especialista, que es el que “sugiere”, con más gestos que palabras, la
necesidad de trasladar al enfermo para su correcta atención, no importa que esta haya sido buena.
El comité de ética, cuando existe y actúa, es de invalorable ayuda en estos casos, para proteger al
paciente y al médico. Un abogado, especializado en cuestiones medicas, debe revisar todos los registros médicos.
Tipo Donkey (Familia D):
Las bases para el diagnóstico son:
- Entiende poco o nada; tampoco pregunta.
- Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayudas sin límite.
- Ve al médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas.
- Agradecido a pesar de lo poco que se avanza.
- Le impresiona la vestimenta medica, el lenguaje profesional, aunque no los entienda.
- Lo tranquiliza ver al médico examinando físicamente “a fondo” al paciente, y que pregunte poco (“un buen médico no necesita preguntar”); también, observar al médico realizando cosas
concretas (poniéndole un suero, tomándole la presión, colocándole una sonda, etc.).
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Su disconformidad la expresa retirando al paciente, no cumpliendo con las indicaciones, o llevando al enfermo a tratamientos alternativos o mágicos.
Cuando se le plantean dilemas éticos, suelen ponerse de mal humor, ya que toma el planteo como
una “debilidad medica”. Suelen no plantear objeciones a las decisiones medicas, y esta falta de critica puede ser contraproducente, en las decisiones al final de la vida; Para contrarrestar, hay que
plantearle el caso a los colegas aunque nadie lo pida, para que ayudados con su critica, hagamos
lo mejor para el paciente.
Manejo de la familia difícil
Se pueden plantear algunas pautas generales, aplicables en todos los casos:
• Actitud profesional: el médico debe estudiar objetivamente su relación con la familia, con actitud critica, y eso de por si, determina la desaparición del componente emocional, causante del
problema.
• Reconocer los sentimientos que nos generan: El médico es vulnerable, y puede ser preso de
emociones intensas que influyen su capacidad diagnostica y terapéutica. Debe aprender a reconocerlas, ya que al auto - diagnosticarse esas emociones negativas, podrá hacer el diagnostico de que esta tratando con una familia difícil.
No quita que su trato hacia la familia sea siempre respetuoso, digno, amable y bien intencionado, y si no, debe transferir al paciente a otro colega ("Estoy acostumbrado a un trato amigable
con las familias, pero si piensan que no será así esta vez, podríamos plantearnos un cambio)
Se denomina infectividad emocional a la capacidad de algunas familias de transferirle al médico sus sentimientos profundos; o sea, aquello que ahora esta sintiendo el médico, es reflejo de
lo que siente la familia: ira, indignación, frustración, depresión, etc.
• Descartar patología mental: Reflexionar suele ser doloroso en temas tan sensibles como la
muerte, separación, dependencia, autoestima, etc., y resulta más sencillo callarse que afrontarlo; sin embargo, hay que valorar la situación, analizar el papel del médico, del paciente y la familia, desde sus causas nucleares, y si evidenciamos un proceso psicopatológico intrafamiliar,
debe requerirse la opinión del psiquiatra, para establecer planes de acción.
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Cuidar algunos detalles que tensan la relación: Muchas veces lo formal, termina siendo de fondo.
• Tiempo excesivo de espera para dar el informe diario, por retrasos involuntarios del médico.
Pedir perdón, aunque no sea culpable, mejora la relación con la familia, ya que olvidan rápido
si ve que se la tiene en cuenta.
• Interrupciones frecuentes, ponen al familiar a la defensiva; escuchar atentamente compensa,
pero hay que acompañarlo de otras medidas.
• Inconvenientes burocráticos, terminan complicando al médico. Una llamada telefónica o medidas similares, demuestran interés y suplen deficiencias.
Adaptación del perfil profesional: la modificación del comportamiento profesional a través de terapias grupales de médicos, coordinadas por un psiquiatra (tipo Grupos Balint), o estrategias de
comunicación, de base cognitiva - conductual, son de excelentes resultados.
Los problemas personales del médico (como en el circo: pase lo que pase, el espectáculo siempre
debe continuar...), la prisa (el ultimo paciente antes de las vacaciones, puede ser el primer problema al volver) y el próximo paciente por atender, influyen negativamente y deben ser cuidadosamente manejados.
Conviene basar las estrategias de manejo de la familia en aspectos constructivos, favoreciendo la
negociación (el objetivo mas importante es la salud del enfermo) y la co - responsabilidad (el enemigo es la enfermedad, no el equipo de salud, el cual es su aliado).
Rechazar la fantasía de una relación perfecta. Cambiar la familia difícil o sus circunstancias, no es
posible, pero si podemos mejorar el modo de afrontarla.
Hay que saber esperar el contrabalanceo emocional ("luego de la ira inicial, en las familias aparecen sentimientos neutros, y mas tarde, positivos"), mediante una escucha relajada y animándolos
a hablar, hasta que llegue la oportunidad (etapa de sentimientos neutros o positivos) de actuar nosotros.
"Si el familiar viene agresivo, el problema es suyo, pero si me "engancho mal", ahora es de ambos"
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4. La sociedad
Las malas leyes hallarán siempre, y contribuirán a formar, hombres peores que ellas, encargados de
ejecutarlas.
Concepción Arenal 1820-1893. Escritora y socióloga española.
a. Definición de términos:
A los efectos de consensuar con el lector, se definen los siguiente tipos de decisiones medicas, que
se toman en el final de la vida de los enfermos:
1) Eutanasia Activa: Acción, precedida de la intención, de terminar con la vida del enfermo, a su
pedido; incluye al Suicidio Asistido, en el cual se proporcionan “ex - profeso”, indicaciones y/o elementos técnicos para que lo ejecute el mismo paciente.
2) Eutanasia Pasiva: Acción, precedida de la intención, de no indicar un tratamiento que podría
prolongar la vida de un paciente terminal, o discontinuar una terapéutica ya instalada, que prolongaba la vida de un paciente terminal.
3) Desconexión: Indicación de psicofármacos (opiáceos, psicotrópicos, etc.) como última alternativa, para aliviar el sufrimiento evidente del paciente terminal, sin intención de acelerar su muerte, pero con el conocimiento del riesgo letal de esa terapéutica
b. Problemática actual. Leyes que regulan este aspecto
Existe "de moda" entre los médicos, el temor a la punibilidad legal, por mala práxis en sus decisiones sobre el paciente terminal; este temor, contrario a lo esperable, no va acompañado por un mayor conocimiento de la ley.
• Es paradójico, pero un alto porcentaje de médicos que en las encuestas esta a favor del derecho de autodeterminación del paciente, conocen muy poco sobre la Constitución Nacional, que
es la fuente de donde emana precisamente ese derecho, al consagrar la libertad y el ámbito
inexpugnable de las acciones privadas.
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Constitución de la Nación Argentina (22 de agosto de 1994)
Artículo 19.- Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y
a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la
autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no
manda la ley, ni privado de lo que ello no prohíbe.
Artículo 42.- Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y
digno...(sigue)
Artículo 43.- Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre
que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos por esta
Constitución, un tratado o una ley. En el caso, el juez podrá declarar la inconstitucionalidad
de la norma en que se funde el acto u omisión lesiva... (sigue)
• El derecho internacional, a través del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos,
aprobado por la Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas mediante la Resolución 2200 A (XXI) del 16 de diciembre de 1966, entró en vigor el 23 de marzo de 1976, y fue ratificado por partes por Argentina, con fecha 02 Octubre de 1968, 15 de Julio 1985, 08 de Agosto de 1986, y 28 de Febrero de 2000.
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos
Artículo 6.- Inciso 1. El derecho a la vida es inherente a la persona humana. Este derecho
estará protegido por la ley. Nadie podrá ser privado de la vida arbitrariamente.
Artículo 7.- Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos.
• La Declaración Universal de Derechos Humanos, es un documento aprobado por la Asamblea
General de la Organización de Naciones Unidas, mediante Resolución del 10 de diciembre de
1948, y algunos artículos son importantes para el médico.
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Declaración Universal de Derechos Humanos
Artículo 3.- Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.
Artículo 25.- 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así
como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida
de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.
• Por su parte, la Convención Americana de Derechos Humanos en el "Pacto de San José de Costa Rica" consagra en su artículo 4° el derecho a la vida, “toda persona tiene derecho a que se
respete su vida. Este derecho estará protegido por la ley y, en general, a partir del momento de
la concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente" y en el artículo 5° del aludido pacto, se consagra el derecho a la integridad personal: "Toda persona tiene derecho a que se
respete su integridad física, psíquica y moral" y “Nadie debe ser sometido a torturas ni a penas
o tratos crueles inhumanos o degradantes..."
Sin embargo, dicho pacto de San José de Costa Rica, que consagra el derecho a la vida, podría
ser presentado como un argumento obstaculizante de cualquier iniciativa, que contemple legislar sobre la toma de decisiones medicas al final de la vida.
Convención Americana sobre Derechos Humanos. “Pacto de San José de Costa Rica”.
Firmada en la ciudad de San José, Costa Rica, el 22 de noviembre de 1969. Aprobada por la
República Argentina según ley 23054 (sancionada el 1/3/84; promulgada el 19/3/84; publicada en el B. O. el 27/3/84)
Artículo 4.- Derecho a la vida
1) Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará protegido por la
ley y, en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vida
arbitrariamente.
Artículo 5.- Derecho a la integridad personal
1) Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral.
Capítulo V. Deberes de las personas.
Artículo 32.- Correlación entre deberes y derechos
1) Toda persona tiene deberes para con la familia, la comunidad y la humanidad.
2) Los derechos de cada persona están limitados por los derechos de los demás, por la seguridad de todos y por las justas exigencias del bien común, en una sociedad democrática.
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Una preocupación valida, respecto a la eutanasia activa, pasiva, o la desconexión, es que su legislación, sea aprovechada en contra de grupos marginados, como viejos, dementes, infectocontagiosos pobres, etc., que representan una "carga" para la población económicamente productiva, quedando fuera de las prioridades en la distribución del recurso médico, y pudiera
usarse para encubrir muertes innecesarias en pacientes graves de esos grupos, disfrazadas de
eutanasia.
En cuanto al aspecto legal de las decisiones medicas al final de la vida, en nuestro país, existe
un inmenso vacío normativo, y eso no ayuda al médico a definir los diferentes casos, en cuanto a condiciones agravantes, atenuantes, y sobretodo, a adecuar el derecho a la actualización
permanente de los cambios tecnológicos de las ultimas décadas.
Código Penal de la Nación Argentina
Articulo 34.- No son punibles:
Inciso 3º) el que causare un mal por evitar otro mayor inminente a que ha sido extraño;
Artículo 106.- El que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocándolo en situación de desamparo, sea abandonando a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que
deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, será reprimido con prisión de dos a seis años. La pena será de reclusión o prisión de tres a diez años, si a consecuencia del abandono resultare un grave daño en el cuerpo o en la salud de la víctima. Si
ocurriere la muerte, la pena de cinco a quince años de reclusión o prisión.(Según Ley 24410)
Artículo 78.- Queda comprendido en el concepto de "violencia", el uso de medios hipnóticos o narcóticos.
Artículo 79.- Se aplicará reclusión o prisión de ocho a veinticinco años, al que matare a otro,
siempre que en este código no se estableciere otra pena.
Artículo 80.- Se impondrá reclusión perpetua o prisión perpetua, pudiendo aplicarse lo dispuesto
en el artículo 52, al que matare:
1º) a su ascendiente, descendiente o cónyuge, sabiendo que lo son;
2º) con ensañamiento, alevosía, veneno u otro procedimiento insidioso;
3º) por precio o promesa remuneratoria;
4º) por placer, codicia, odio racial o religioso;
5º) por un medio idóneo para crear un peligro común;
6º) con el concurso premeditado de dos o más personas;
7º) para preparar, facilitar, consumar u ocultar otro delito o para asegurar sus resultados o procurar la impunidad para si o para otro o por no haber logrado el fin propuesto al intentar otro delito.
Cuando en el caso del inciso 1º) de este artículo, mediaren circunstancias extraordinarias de atenuación, el juez podrá aplicar prisión o reclusión de ocho a veinticinco años. (Según Ley 21338)
Artículo 83.- Será reprimido con prisión de uno a cuatro años, el que instigare a otro al suicidio o le ayudare a cometerlo, si el suicidio se hubiese tentado o consumado.
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Encarnizamiento terapéutico. Límites a la actividad médica.
Artículo 84.- Será reprimido con prisión de seis meses a tres años e inhabilitación especial,
en su caso, por cinco a diez años, el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte
o profesión o inobservancia de los reglamentos o de los deberes de su cargo, causare a otro
la muerte. (Según Ley 21338)
Artículo 89.- Se impondrá prisión de un mes a un año, al que causare a otro, en el cuerpo o
en la salud, un daño que no este previsto en otra disposición de este código. (Según Ley
23077)
Artículo 90.- Se impondrá reclusión o prisión de uno a seis años, si la lesión produjere una
debilitación permanente de la salud, de un sentido, de un órgano, de un miembro o una dificultad permanente de la palabra o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido, le hubiere inutilizado para el trabajo por más de un mes o le hubiere causado una deformación
permanente del rostro.
Artículo 91.- Se impondrá reclusión o prisión de tres a diez años, si la lesión produjere una
enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanente
para el trabajo, la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o miembro, de la palabra o de la capacidad de engendrar o concebir.
En la situación actual, para la ley Argentina, cualquier acción u omisión del médico que ocasione la muerte del paciente, independiente del estado en que se encuentre, es teóricamente punible, aunque haya consentimiento escrito del paciente.
Este planteo es sumamente amplio e incluye, según la fría letra de la ley, hasta la desconexión,
y se basa en la doctrina del paralelismo que existe, con las condiciones legales del suicidio, en
el que no se admite el acuerdo respecto al mismo.
Es cierto que la Desconexión no ha sido penada en nuestro medio, a pesar de su extensa utilización, pero también es cierto que no hay antecedentes jurídicos, en el que se haya despenalizado algún caso, aunque existiese el consentimiento escrito del paciente.
Este principio jurídico se extiende a la eutanasia pasiva, por acción u omisión. El médico argentino, en general, muestra en las encuestas de opinión, un grave desconocimiento de la ley que
regula estas situaciones, con el agravante, que aun en el desconocimiento legal, una elemental
lógica jurídica debería permitirle suponer su ilegalidad, sobretodo en la eutanasia activa; Lamentablemente no es así, y uno de cada cuatro médicos, en las encuestas, lo ignora.
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Ley 17132. Régimen legal del ejercicio de la medicina, odontología y actividades auxiliares
de las mismas
Artículo 19. Inciso 3.
Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por
escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no
admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz.
Artículo 19. Inciso 6.
Ajustarse a lo establecido en las disposiciones legales vigentes para prescribir alcaloides.
Artículo 19. Inciso 9.
Fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal auxiliar
y asimismo, de que éstos actúen estrictamente dentro de los límites de su autorización,
siendo solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control de los actos por
éstos ejecutados resultare un daño para terceras personas.
En general, aquellos médicos implicados -por su propia confesión- en la Eutanasia Activa, saben que su conducta es punible, pero los implicados en la Eutanasia Pasiva, en su mayoría están desorientados respecto a la ley, y no tienen en claro las eventuales consecuencias legales de
su accionar.
El temor del médico a la punibilidad legal incluso, no está basado necesariamente en el conocimiento de las consecuencias, sino en la creciente aprensión o angustia a que se accione legalmente contra él.
Sin embargo, a pesar del desconocimiento jurídico, él médico sabe o intuye la existencia de un
vacío normativo de las decisiones medicas al final de la vida, y que es necesario legislar sobre
este tópico. La presentación en la Cámara de Diputados durante el año 2002, de tres proyectos
de ley referidos al derecho de los "pacientes terminales" de rechazar tratamientos, ha generado
el comienzo de un debate sobre aspectos esenciales que afectan la dignidad y la libertad de las
personas, del cual no puede estar ausente el médico que maneja pacientes terminales.
Código Civil de la República Argentina
Título VIII - De los actos ilícitos
Artículo 1068. Habrá daño siempre que se causare a otro algún perjuicio susceptible de
apreciación pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesión, o indirectamente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades.
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Encarnizamiento terapéutico. Límites a la actividad médica.
c. Un fallo judicial histórico
La sentencia firme se la puede consultar en la pagina Web: (http://cuadernos.bioetica.org/fallos5.htm) y es sumamente importante el conocimiento de este caso. La siguiente es una versión
fragmentada y acortada, de los puntos que consideramos más importantes.
Juzgado de Primera Instancia en lo Criminal y Correccional N° 3, Mar del Plata, setiembre 18 de
1995.- "Dirección del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) de Mar del Plata s/ Presentación" (firme). Autos y Vistos: I. Que la Dirección del Hospital Interzonal General eleva al Juzgado
fotocopia de la Historia Clínica, perteneciente a Ángel Fausto Parodi, internado en el mencionado
Hospital, adjuntando asimismo amplia evaluación por parte del Servicio de Salud Mental del mismo establecimiento. Que tal presentación se efectúa ante la negativa del paciente, a ser sometido
a una intervención quirúrgica (amputación del miembro inferior izquierdo), acción terapéutica,
considerada por otra parte necesaria a fin de salvar la vida al paciente.
III. Del informe ampliatorio y constancias de la Historia Clínica, resulta que: a) con fecha 30/06/95
el paciente Parodi ingresó al Hospital, por presentar gangrena en pie derecho, con antecedentes de
diabetes, disponiéndose la realización de diversos estudios e interconsultas, b) con fecha 09/08/95
se llevó a cabo intervención quirúrgica ante diagnóstico preoperatorio de isquemia pierna derecha,
procediéndose a la amputación suprapatelar de la misma, respecto a la cual el paciente prestara
su consentimiento, luego de reiteradas negativas anteriores, c) que el 16/08/85 se diagnostica necrosis en primero y cuarto dedo del pie izquierdo con celulitis y edema de todo el pie, d) con fecha
23/08/95 se diagnostica isquemia vascular del miembro inferior izquierdo se indica amputación
con nivel infrapatelar, e) con fecha 08/09/95, interviene el Servicio de Salud Mental, consignándose en el informe pertinente el consentimiento del enfermo con la amputación del miembro inferior izquierdo, expresión de voluntad manifestada en presencia del Director Asociado y profesionales consignados en el punto dos del informe, f) programada la intervención quirúrgica con miras a la amputación del miembro inferior izquierdo con fecha 07/09/95, se consigna la expresa negativa del interesado respecto de la intervención quirúrgica mencionada, puntualizándose allí literalmente: "El paciente se niega al tratamiento, dejando constancia en la Historia Clínica. Creemos
conveniente, dada la lucidez del enfermo, que la Dirección quede notificada del hecho ante una
posible situación legal. Se dio parte también al Servicio Social. El paciente está bajo responsabilidad de Cirugía Vascular y Clínica Médica", negativa en la que persiste el nombrado... se establece
que el paciente, con antecedentes de alcoholismo crónico y diabetes tipo II, se halla afectado por
una gangrena en miembro inferior izquierdo, la cual, que de no ser operado, pone en peligro su vida, habiendo sido informado adecuadamente respecto de tales circunstancias, información comprendida por el propio paciente, quien no obstante persistió en su negativa a prestar consentimiento con la intervención quirúrgica programada.
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IV. el informe del Comité de Bioética del Hospital, que en razón de la urgencia del caso es suscripto por
su coordinador ... en dicho dictamen, en base a las constancias de la Historia Clínica del paciente, y
testimonios de los integrantes del equipo de Salud, y luego de haber evaluado sus condiciones clínicas actuales (febril bajo efecto de medicación psiquiátrica) entienden que dicho paciente no puede ser
reconocido como "competente" a la fecha de la realización del dictamen Bioético, no obstante lo cual
se sugiere "se tome como evidencia de su capacidad de autodeterminación para rehusar al tratamiento indicado, el estado previo de lucidez de los días anteriores según consta en las notas de la historia
clínica. Aconsejamos por lo tanto, en base al principio de autonomía respetar la voluntad previamente expresada por el paciente de rehusar la amputación propuesta, indicada por su estado clínico".
VII. Que ... la ley 17.132, que regula el ejercicio de la medicina en el orden nacional, preceptúa que
deberá respetarse la voluntad del paciente "...en cuanto sea negativa a tratarse o internarse..." (con
las excepciones allí previstas, en las que no encuadra el caso de autos); dispone asimismo que "...en
las operaciones mutilantes, se solicitará la conformidad por escrito del enfermo...". Tales previsiones,
en ausencia de normas pertinentes al respecto en la legislación provincial (véase la antigua ley 4534
referente al "Ejercicio del Arte de Curar") resultan así de aplicación analógica, tal como resolviera este Juzgado en reiteradas oportunidades. Se ha señalado con razón que la cuestión que pone a prueba toda la doctrina del consentimiento informado es la negativa a un tratamiento o intervención médica, máxime cuando tal negativa pueda colocar en situación de riesgo la propia vida del paciente,
habiéndose destacado que "este dilema constituye la prueba de fuego de la libertad y de la autodeterminación de la persona, que constituye la base de la doctrina del consentimiento informado..."
VIII. Tal como sostuviera... "En una democracia constitucional, en la que la dignidad y el valor de
la persona humana ocupan un lugar prioritario y central, dicha dignidad exigen que se respeten las
decisiones personales, el propio plan o proyecto de vida que cada cual elige para sí, en la medida
en que no perjudique a terceros, ni afecte al bien común; la intimidad y privacidad. En el caso bajo análisis, entraría en conflicto el valor "vida", que los profesionales de la salud querían privilegiar
y proteger y la "dignidad" del paciente como persona, quien reiteradamente, ha manifestado su negativa con una nueva intervención quirúrgica mutilante, situación que en el lenguaje bioético implicaría un conflicto de valores, no susceptible de ninguna solución perfecta, y donde optar por
uno de los valores en conflicto implica de hecho, y necesariamente, relegar al otro. En una terminología estrictamente jurídica se ha abordado el mismo tema desde la perspectiva del "método de
las compensaciones", ante situaciones que implican colisión entre dos derechos humanos fundamentales y donde el jurista o el juez en su caso deben optar por uno de ellos en detrimento de otro.
IX. Estimo que en las circunstancias particulares del caso, proceder a la amputación del segundo
miembro inferior del paciente Parodi, contraviniendo su expresa voluntad claramente expresada
con anterioridad, y en momentos en que el enfermo debía ser considerado "competente" -en el
sentido bioético-, y plenamente "capaz" -desde la perspectiva jurídica- implicaría una grave violación de su esfera de libertad personal, de su intimidad y privacidad, en suma, importaría una grave ofensa a su dignidad como persona humana. Es por ello que en este supuesto el valor "vida" (como bien jurídicamente tutelado), a través de la intervención médica contra la voluntad del propio
paciente, no puede ni debe prevalecer frente al principio de la dignidad inherente a todo ser humano. ... donde se expresó que entre los derechos a la integridad física relativos al cuerpo y a la salud, es dable afirmar que nadie puede ser constreñido a someterse contra su voluntad a tratamientos clínicos, quirúrgicos o examen médicos cuando -como en la especie- está en condiciones de
expresar su voluntad, sentencia en la que también se afirmó que "por la naturaleza de los derechos
en juego que determinan que el paciente sea el árbitro único e irremplazable de la situación...", a
lo que se añadió que tal principio no debe ceder aunque medie amenaza de la vida.
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X. A modo de criterio jurisprudencial, que ofrece elementos de reflexión que nos llevan a la misma solución precedentemente esbozada, cabe señalar lo resuelto por la Corte Suprema de Justicia
de la Nación... De la citada sentencia de la Corte Suprema Nacional ...quienes sostuvieron que "el
respeto por la persona humana es un valor fundamental, jurídicamente protegido, con respecto al
cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental...", con expresa referencia al marco
constitucional de los derechos de la personalidad y la doctrina relacionada con la intimidad, la
conciencia, el derecho a estar a solas, el derecho a disponer de su propio cuerpo con fundamento
en el Art. 19 de la Constitución nacional, y en las previsiones del Art. 19 de la ley 17.132.
XI. A lo ya expuesto cabría agregar aún más: la cuestionada operación mutilante ni siquiera ofrecería una solución definitiva permanente para la salud del paciente ... con la cual se introduce la
cuestión referida a la "calidad de vida", futura en el caso de una eventual y nueva intervención quirúrgica mutilante, situación acerca de la cual el paciente Parodi percibió una experiencia cercana y
concreta a raíz de una situación similar a la que atravesara un hermano del nombrado, según nos
refiriera la profesional de enfermería en circunstancias de llevarse a cabo la diligencia. Podemos
hablar así del derecho del paciente "a rehusar un tratamiento o lo que se denomina el derecho a
vivir su enfermedad, no por ignorancia, sino con conocimiento". En otras palabras corresponde
aquí reafirmar el derecho del enfermo de "morir con dignidad" (sentencia de este Juzgado con nota aprobatoria: "La excarcelación de un condenado en estado terminal"). Sin perjuicio de respetar
la voluntad del paciente, en cuanto a su negativa frente a una nueva intervención quirúrgica, corresponde a las autoridades del Hospital y en particular al equipo de salud, brindar la atención debida al enfermo, quien deberá ser adecuadamente medicado a fin de evitar padecimientos, cuidados que comprende el mantener al paciente abrigado y alimentado -respetando con respecto a esto último su voluntad-, a fin de no incurrir en abandono de persona. En otros términos brindar todos los cuidados que merece el enfermo como persona.
XII. Que la explícita manifestación de voluntad del paciente Parodi, en el sentido de rehusar un tratamiento médico, en el caso cruento, en momento en que gozaba de plena capacidad para autodeterminarse, inequívocamente reflejada en el informe que presentara el Servicio de Salud Mental, implica una virtual petición de amparo, toda vez que la realización de la intervención médica
invasiva, en tales circunstancias implicaría cercenar derechos fundamentales del paciente como
persona, de raigambre constitucional, tal como resulta de las consideraciones vertidas en los apartados precedentes. Fdo.: Pedro Federico Hooft
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d. Opiniones médicas contrarias a los cuidados paliativos
La opinión de los médicos en contacto de pacientes terminales, sobre los cuidados paliativos, está dividida.
No deben extrapolarse a toda la población medica, el éxito de los cursos y congresos de bioética;
el interés de la profesión medica por el cuidado paliativo, aun es demasiado bajo; el porcentaje de
asistencia a esos eventos, aún no es significativo. El médico común, suele no ir a esos encuentros,
y si lo hace, los vivencia como demasiado teóricos o demasiado imprecisos y abstractos, que divagan en las generalidades del problema.
Sin duda, estos foros marcan el rumbo de la nueva especialidad, pero demasiados médicos, de los
que trabajan en “la trinchera nuestra de cada día”, al lado de la cama del enfermo, no “pierden su
tiempo en esos temas”. Creen que con el sentido común alcanza.
Y no son pocas las voces que se alzan, directamente en contra de los cuidados paliativos. Algunos,
dicen que los cuidados paliativos son “un invento”, y que no se diferencian de lo que se hace en
las salas de clínica medica; que se hace lo mismo con distinto nombre, pero con la diferencia que
esta mezcla de eutanasia pasiva y desconexión, se aplica, muchas veces sin darle una chance al enfermo. Afirman que con la preocupación por aliviar, se obstruyen, consciente o inconscientemente, tratamientos que podrían tener alguna probabilidad de ser eficaces.
Para muchos, aquellos que se dedican al Cuidado Paliativo, son tildados de “segunda categoría”,
y critican que se deje en sus manos, una filosofía terapéutica “demasiado light”, que se rige por "la
Ley del menor esfuerzo", corriendo riesgo el enfermo, que se le dé una terapéutica engañosa, y se
lo prive de la mínima chance de mejoría.
Descreen que se hayan fijado criterios, que permitan definir, cuando una demencia es avanzada, o
cuando un terminal no tiene chances. Las criticas, llegan a decir que se han especializado en "la
muerte seca": sin plan de suero y dopado con sedantes; que son "especialistas en matar sin ruido".
Que por algo son los preferidos de los administradores de recursos en salud, ya que ahorran costos dramáticamente, y elegidos por las familias que sienten a su enfermo como una carga.
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“Él médico, se equivoca a menudo”. Basándose en este argumento, preguntan ¿Quién define, que
significa calidad de vida? Citan encuestas realizadas en Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires,
en la cual ancianos mayores de 65 años, con por lo menos cinco patologías simultaneas, en su inmensa mayoría (casi 90%), consideraban que la calidad de vida que llevaban, era muy buena. Cruzando esa información con la opinión vertida por sus médicos de cabecera, en un 50% de los casos, los galenos la habían calificado de mala.
Etimológicamente el termino paliativo, deviene del latín “Palio”, que significa “manto”; La pregunta que flota en el aire, entre los sectores críticos, es si el manto se usa para cubrir y proteger al enfermo, o si el manto se usa para tapar una realidad que no se quiere ver. La desconexión o la eutanasia pasiva, preguntan: ¿se hace porque el paciente se muere? ¿o acaso, se hace porque el paciente no se les muere?.
La realidad es que un 34% de los clínicos, y un 45% de los cirujanos, piensan que la nutrición e hidratación, jamás deberían ser suspendidas. Tengamos en cuenta que esas opiniones son muy respetables, pero que también, muchos de ellos, asesoran a familiares, o son peritos que informan a
los jueces y abogados en los juicios de mala práxis, y considerarán errónea y grave toda opinión en
disidencia.
Sin embargo, la necesidad de no interrumpir el seguimiento que experimenta el paciente que ha
sido tratado por estos equipos especiales, así como su familia, que con ellos atraviesan mejor el
duelo, sintiendo que se hizo todo lo posible por el ser querido, serán los resultados que, paulatinamente, irán imponiendo este avance metodológico en la cultura médica.
e. Relación costo-beneficio
La tecnología médica ha incrementado considerablemente los costos médicos. Las Unidades de
Cuidados Intensivos, consumen aproximadamente el 15% del presupuesto hospitalario. En las dos
ultimas semanas de vida, se gasta el 50% de lo que esa persona gasto en toda su vida sana. El 30%
del gasto global en salud, se invierte en las dos ultimas semanas de vida.
Esta situación ha hecho surgir un debate en el que el médico debe participar, y para el cual no
está, a veces, preparado. ¿Se justifica la utilización de tecnología en todos los pacientes?¿En que
momento suspenderla?¿Cómo evaluar la relación costos-beneficios, para hacerla eficiente y
justa?
La falta de políticas sanitarias, lleva a que se utilicen recursos muy costosos, en un número proporcionalmente bajo de pacientes con enfermedades agudas o crónicas reagudizadas, con resultados
inciertos o malos.
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Es frecuente que las camas disponibles en Cuidados Intensivos sean menor de lo requerido y muchos casos con indicación de tratamiento, no pueden ingresar. La atención a un paciente con pocas o ninguna posibilidad de recuperación, puede estar limitando la atención de otro que si es recuperable.
En términos de justicia, las políticas que definen a quién dar y a quién no dar, deberían estar en
manos de los administradores de salud, pero no existen, y al no haber limitaciones por la sociedad
y las autoridades, queda todo a criterio del médico, no siendo infrecuente que deba escoger entre
varios pacientes de la sala de emergencia, solo a uno, para ocupar la única cama disponible.
Para el médico, se le crea un conflicto entre su responsabilidad con el paciente de brindarle la mejor atención (principio de beneficencia), y su responsabilidad social en la distribución de recursos
(principio de justicia).
La ausencia de políticas sanitarias transgrede el principio de justicia al dejar que el médico, ante la
duda o incluso bajo presión, desvíe recursos indispensables, hacia la atención ineficiente e injustificada.
En la búsqueda de políticas sanitarias, los médicos deben participar aportando sus criterios técnicos y experiencias, y no dejando todo en manos de legisladores, que por lo general no cuentan con
los elementos necesarios.
En el sector privado de la Salud, las cosas no andan mucho mejor: aun con los últimos avances en
la reglamentación, persisten problemas, maquilladamente ocultos.
Algunos financiadores del sistema (Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga, mutuales,
etc.), presionan por razones de costos, para limitar las internaciones prolongadas en los enfermos
terminales, y caratulan a estos casos en sus balances contables internos, con la sugestiva denominación de “siniestros”, por las elevadas erogaciones a que se ven obligados.
Algunos prestadores (dueños o administradores de Clínicas o Sanatorios), en cambio, defienden a
ultranza el “Hacer todo lo que hay que hacer, en todos”, alegando razones legales, y hasta éticas.
En muchos, esta filosofía es fruto de una honesta convicción, pero lo real, es que esta actitud les
favorece la facturación que ingresa a sus cajas, y aumenta con cada día que se prolongue la estadía, especialmente si es un irrecuperable con asistencia respiratoria mecánica. La eficiencia del gerenciamiento de una clínica privada, aumenta con la mayor ocupación de camas.
Suele ser el clamor de la familia lo que pone un coto a la distanasia en el ámbito privado, ya que
incluso el médico asistencial se encuentra sutilmente presionado por sus empleadores, para no innovar esta actitud.
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Hechos concretos
"Te pueden dar muchos consejos, opiniones y enseñarte de todo, pero el boxeador siempre se
siente el más sólo del mundo, pues cuando salís a pelear, te sacan hasta el banquito, y quedas
vos frente al negro"
Oscar "Ringo" Bonavena, Campeón Argentino de los pesados. 1965
Creo que todo lo expresado anteriormente es valido, pero cuando los grandes profesores se han
ido, el congreso de bioética ya culminó y los Jefes no están, él médico de guardia, por citar un ejemplo, a las 12 de la noche de un Sábado, tiene que decidir en soledad. En esos casos, me ha resultado útil plantear la cuestión, en los términos más resumidos, de estos dos polos opuestos:
• Si hay una chance, hay que jugarla:
Si hay una mínima posibilidad de mejoría, démosela, aunque sea del 1%; pero suspendamos todo
(*) si vemos que no hay mejoría. (Desde que aparecieron la morfina y el diazepán, calmar el dolor
y la angustia, solo es una cuestión de dosis).
• Ya sufrió bastante, paremos todo:
Si hay alguna posibilidad que sufra, no le hagamos nada. Si tiene una enfermedad incurable o edad
avanzada, no empecemos nada. Estamos prolongando la muerte y no la vida. (Sino sufre el enfermo, seguro que esta sufriendo la familia).
Personalmente, tiendo a preferir la primera, aunque no creo que sea siempre mejor que la otra. Entre mi conciencia, el soberano de este drama que es el moribundo, el cariño de su familia, y las leyes que rigen nuestra sociedad, invocando la ayuda del valor supremo para cada uno, trato de esforzarme en el arte de la mejor terapéutica:
Ni tratar de más, ni tratar de menos
(*) La Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva se expresan de esta manera: " No existe
diferencia desde el punto de vista ético entre la no aplicación y la suspensión de medidas de
soporte vital en pacientes sin expectativas de recuperación, dado que estos tipos de terapéutica están indicados con el fin de preservar la vida personal, y no para prolongar el proceso de morir". Este concepto es importante ya que muchas veces hay que iniciar medidas
de soporte y en un segundo paso decidir si se las suspende o no. Según una encuesta realizada por el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Crítica, desde el punto
de vista psicológico, a los médicos les afecta menos no iniciar una medida de soporte vital
que suspenderla, a pesar que desde el punto de vista ético- legal es lo mismo. Esto podría
explicarse porque si el médico decide no iniciar una medida de soporte vital, no entra en
contacto con el paciente y no establece vínculos con él, en cambio, si la inicia y después decide discontinuarla, se convierte en el conductor del proceso que culminará con la muerte
del paciente.
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Decisión de sonda nasogástrica en pacientes agónicos
o en pacientes con demencia avanzada.
La colocación de sonda naso gástrica o la hidratación parenteral en ausencia total de succión,
masticación y deglución, sustituyen la función del conjunto boca, esófago y sistema coordinador
neurológico, y eso, la convierte en una medida extraordinaria, y no en un hecho básico y elemental, en una medida ordinaria. Hay una extensa literatura argumentando que el tubo de alimentación no es obligatorio siempre, y para algunos es solo una forma de tratamiento médico, con sus
indicaciones y contraindicaciones.
1. Hay argumentos documentados a favor de retirar la Nutrición - Hidratación artificial en los
Pacientes terminales, y ellos son:
• La sobrevida en promedio, luego de retirar la hidratación - nutrición artificial, oscila entre 3 a
14 días.
• Un 80% de los enfermos, rápidamente evolucionan a obnubilación y coma: la inanición completa con su correspondiente estado de cetósis, se asocia a euforia y analgesia, por elevación
de los opioides endógenos a nivel hipotalámico y plasmático (endorfinas).
• Un 20% de los enfermos, permanece conciente pero no manifiestan disconfort, salvo cierta
sensación de sed, que se alivia con medidas simples (cubitos de hielo, gelatina, sorbos de agua).
En este grupo, la función mental se mantiene normal en un 66 a 95% de los casos, afectándose recién en los últimos días de vida.
• La Hidratación sistémica mantenida hasta etapas avanzadas de deterioro, a diferencia de la
deshidratación pre-terminal, se acompaña de los siguientes efectos indeseables:
- Aumento de las secreciones respiratorias
- Aumento de la disnea.
- Aumento del edema pulmonar y el edema periférico
- Aumento de episodios diarreicos.
- Aumento del volumen urinario (poliuria)
2. Cuando los pacientes con Demencia avanzada comienzan a tener dificultad para deglutir, o
pierden interés en alimentarse, lo habitual es tomar la decisión de insertar una sonda naso gástrica de alimentación, sin embargo, hay que tener en cuenta que:
• La colocación de sonda naso gástrica en demencias avanzadas, no ha demostrado ninguna de
las supuestas ventajas que se argumentan para colocarla:
- Disminución de bronco aspiración de secreciones orales.
- Disminución de regurgitación de contenido gástrico.
- Disminución de complicaciones por malnutrición.
- Prolongación de la supervivencia.
- Mejora de la curación de escaras.
- Evitación de nuevas infecciones.
- Sensación de confort
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Decisión de diálisis basada en la edad o los costos
La edad cronológica en sí misma, es una base inadecuada e injustificable para racionar la asistencia médica en general, y el tratamiento dialítico de la insuficiencia renal terminal, en particular. En
Inglaterra se intento poner un tope para el tratamiento dialítico en los 50 años de edad, pero debieron revertirlo en medio de un gran escándalo; Estados Unidos intento limitarla a 65 años, pero
fueron obligados a dar marcha atrás por infinidad de juicios de amparo; Canadá estableció él limite en los 90 años.
Gran Bretaña se había quedado atrás respecto a otros países europeos en la provisión de diálisis,
pero se incremento significativamente durante los últimos veinte años. Ninguna unidad de diálisis
en ese país, maneja actualmente barreras de edad u otra limitación, discriminando entre quienes
pueden o no ser tratados: cada paciente es considerado individualmente.
En última instancia terminaron reconociendo que, los responsables de tomar decisiones en salud
que aplican un criterio de edad cronológico para racionar los recursos de asistencia médica, por
propia voluntad, se constituyen en la amenaza más seria para sus propias personas en el futuro.
Los victimarios de hoy serán sus propias víctimas mañana.
Sin embargo, en muchos países (ricos y pobres) se sigue pregonando que debería ponerse algún
tope a los tratamientos dialíticos, basándose en los altos costos que implica.
Pero el tema de los costos en diálisis no es tan sencillo. Cuando los costos de mortalidad (valor de
los ingresos en vida perdidos por morir antes de tiempo), el mantenimiento de los subsidios económicos por incapacidad, y los gastos del tratamiento son analizados, la carga socioeconómica de
los ancianos, resulta ser mucho menor que la de aquellos que están por debajo de los 65 años. Si
los topes debieran tomarse por los altos costos, caeríamos en la paradoja de no dejar dializar a los
más jóvenes.
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Cuando la productividad económica y la calidad objetiva de vida del individuo, son consideradas
fines en sí mismo, y cargados perversamente como valores en una estimación económica de la vida, otras consideraciones son necesario mostrar, para contrarrestar esa postura: La calidad subjetiva de vida, tanto para personas ancianas sanas, como con insuficiencia renal terminal, es sumamente importante para ellos. A pesar de la edad que aumenta y el estado de salud que disminuye,
los ancianos no siempre sienten que disminuye la calidad de sus vidas. Muchos sienten que la
edad los enriqueció espiritualmente y sienten una felicidad que no sintieron antes.
Así vemos también, que los pacientes más jóvenes en diálisis, que no son rehabilitados satisfactoriamente en la esfera psicológica, constituyen una enorme carga socioeconómica para la sociedad. Muchos pacientes por debajo de 65 años, en diálisis, viven sin trabajar y económicamente son
improductivos. Ellos, y no los ancianos, son los que hacen reclamos desproporcionados de recursos sociales, tanto para asistencia médica como para mantener sus ingresos económicos; estos
dos ítems son los constituyentes del “costo de vida” (valor económico necesario para mantener
esa vida).
De este modo, no quedan dudas que considerando la probabilidad de supervivencia, los pacientes
que comienzan la diálisis después de los 65 años de edad, tendrán gastos agregados inferiores a
los que tienen aquellos que comienzan antes de los 65 años.
Así, el “costo de morir” (valor de los ingresos en vida perdidos por morir antes de tiempo), por enfermedad renal terminal es inferior en ancianos, ya que su probabilidad de supervivencia es mucho más corta que en jóvenes.
Supervivencia en diálisis
Pacientes de riesgo bajo
Menores de 70 años,
sin otras enfermedades
El 90-95 % está vivo después de 2 años de tratamiento (y más significativo, cuanto más joven)
Pacientes de riesgo medio
Entre 70 a 80 años, o menores
de 70 años con enfermedad grave (*)
El 66% está vivo después de 2 años de tratamiento
Pacientes de riesgo alto
Mayores de 80 años, o cualquier edad
con dos enfermedades graves (*)
El 33% está vivo después de 2 años de tratamiento
* Enfermedad grave: infarto o angor; ACV; diabetes; estenosis arterial que causa claudicación o amputación.
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Estos datos, nos muestran el dilema de valorar económicamente las vidas humanas: se torna más
complejo cuando consideramos la mortalidad “costeada por la edad”, y no lo hacemos solamente con los gastos “simples” del tratamiento.
En algunos países, lamentablemente no es posible suministrar diálisis a todos aquellos que podrían beneficiarse. No es la norma obviamente, en la mayoría de los países ricos de Europa occidental o Norteamérica, pero si es común en el tercer mundo, hasta el extremo de no poder proporcionársela a nadie, en razón de los costos. No obstante, algunos creen que en los países occidentales se la esta usando demasiado, y que se le da a algunos pacientes, sobrevidas más largas, pero
con una calidad de vida muy mala.
¿No hay tope?¿Entonces?
Si, hay tope, y es cuando lo solicita el enfermo, rechazando la diálisis. Por ejemplo, cuando el paciente comprende que probablemente muera de otra condición, en corto tiempo, o que la diálisis,
es posible que empeore su calidad de vida, con muy pequeñas perspectivas de beneficio.
Suele ser beneficioso para el médico, plantearse si el paciente va a morir por uremia o va a morir
con uremia. Esa es la diferencia fundamental que deberá esclarecer, en cada caso en que se plantee el dilema ético de la diálisis.
Si la única patología es la uremia, se hace más factible el proponer la terapéutica dialítica, pero si
la uremia es el acompañante de otras patologías, que son incluso más graves, deberá hacerse un
meticuloso análisis del caso, a los efectos de decidir si es recomendable proponerla.
Casi siempre el paciente decide esto mientras esta lucido, pero otras veces la pregunta de dializar
o no, surge cuando ya no está en condiciones. Tiene que ser tomada entonces, con la familia o el
comité de ética. De vez en cuando, los miembros de la familia tienen expectativas poco realistas
sobre la diálisis, y es necesario ilustrarlos.
La jurisprudencia argentina permitió al enfermo rechazar un tratamiento que podía mantenerlo vivo, mientras fuera capaz de entender la decisión que tomaba. Si un paciente no es capaz, el personal médico en general, procura averiguar que opinaba el paciente sobre sus deseos, sobre situaciones como la actual. Esto no significa que se desautorice a los parientes para decidir, pero es una
forma de poner en practica la “decisión anticipadora”, que suele “quitar presión” a la familia.
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Cirugía en personas añosas
Comparando un anciano de 80 años lucido y ambulante, con otro de 60 años mal nutrido, discapacitado y con demencia, comprenderemos que la edad por si sola, no es buen indicador. Poner limites solo por la edad, es peligroso.
Antiguamente, se escatimaba la cirugía en gerontes por miedo a un riesgo inaceptable de muerte.
Actualmente las tasas de mortalidad son más bajas que hace 30 años, cuando el índice superaba
al 20% para procedimientos electivos en pacientes mayores de 80 años. El aumento de mortalidad
operatoria con la edad es gradual, pasando de 2,3% entre 40 y 49 años, a 4,4% en la séptima, 6,8%
en la octava y 8% en la novena década.
No proporcionar tratamiento quirúrgico puede determinar la muerte. Una cirugía oportuna en el
paciente añoso, en manos experimentadas, con suficientes cuidados pre y post operatorios, aun
en condiciones mínimas, puede solucionar un grave problema.
En la urgencia, la posibilidad de “sacar los humores para afuera” y “como sea”, en principio, no debería negársele a nadie.
Conocer los cambios fisiológicos de los añosos, sirve para determinar en el preoperatorio el riesgo quirúrgico y así, disminuir el riesgo intraoperatorio. Un resumen de los cambios que acontecen
por la edad es el siguiente:
Cambios cardiovasculares
Existe mayor posibilidad de enfermedad coronaria y estenosis aórtica, limitando el estrés que
se puede soportar. Agregan hipertensión sistólica, que aumenta la post carga y da hipertrofia,
con llenado diastólico incompleto y disminución de elasticidad ventricular. Está menos capacitado para responder con volumen sistólico durante el estrés quirúrgico.
Cambios pulmonares
Aparecen rigidez torácica, cifosis leve, estrechamiento de vías aéreas, pérdida de fibras elásticas, disminución de superficie alveolar y menor ascenso del diafragma, con lo cual se reducen
la función pulmonar y la oxigenación, máxime en posición supina. Este nivel de oxigenación solo es adecuado para un sedentario. Los fumadores tienen reducción del Volumen Espiratorio
Forzado y en consecuencia un mayor riesgo. Conviene disminuir las secreciones pulmonares,
mejorar oxigenación, y dejar de fumar, desde por lo menos 2 semanas antes de la operación.
Cambios renales
Hay pérdida de nefrónes y perfusión sanguínea, del 50% a los 90 años, lo cual lleva a excreción
farmacológica alterada y menor capacidad para conservar agua y sodio. Deben reducirse dosis
de fármacos.
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Disminución sensorial
El deterioro visual y auditivo desorienta y confunde. La pérdida de memoria, incontinencia urinaria - fecal y el uso de medicamentos, complica el peri operatorio. La demencia se asocia con
una mortalidad intra-operatoria del 45%, por menor colaboración del paciente, mayor sensibilidad anestésica y por otros factores insuficientemente conocidos.
Hipersensibilidad farmacológica
A esta edad hay mayores efectos adversos e interacciones medicamentosas, y una menor absorción, metabolismo hepático y excreción renal de fármacos
Factores relacionados con el estado físico. Ver la Clasificación de la American Society of Anesthesiologists en el Volumen 1 de las Separata 2002, Sugerencias Terapéuticas Normatizadas y por Algoritmos, 3ra Edición, Volumen 1.
Factores agregados:
• Diabetes
Produce alteraciones micro vasculares que predisponen a hipoxia y a mayor susceptibilidad a
infecciones por ineficaz migración de macrófagos y leucocitos.
• Desnutrición
Aumenta el riesgo de mala cicatrización por reducida síntesis de colágeno y de proliferación de
fibroblastos; Aumenta el riesgo de infección grave por disminución de cantidad y función de linfocitos T, de la función "ayudante" en la producción de anticuerpos y de la función fagocitaria
del sistema retículoendotelial.
• Procedimiento quirúrgico
En los ancianos, la mortalidad operatoria no aumenta con la duración de la intervención. Hay
si, mayor riesgo en cirugías de emergencia. La cirugía intra torácica o intraperitoneal, son las de
mayor riesgo y los procedimientos vasculares, en especial cirugía de aorta, presentan un riesgo
adicional.
• Laboratorio
Ionograma, urea y creatinina, Hemograma completo, TP y KPTT, análisis de orina, radiografía de
tórax y ECG, pruebas de función hepática, gases en sangre arterial y pruebas de función pulmonar, son elementos con los que se debe contar antes e la cirugía.
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• Cateterización
La corrección preoperatoria con un catéter de Swans Ganz, de la insuficiencia cardiovascular, y
la mejora de la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta para pacientes clase 3 o 4 del IRC,
mejora hasta 66% la supervivencia.
• Medicaciones
Digoxina y propranolol hasta el momento de la cirugía, reducen posibilidad de descompensación cardíaca y mejoran supervivencia. Los Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) deben
suspenderse por lo menos dos semanas antes. Valorar la historia de complicaciones anestésicas y posibilidad de interacción entre anestésico y medicamentos.
Elección del tipo de anestesia a usar
Cuanto mejor estén los signos vitales y la oxigenación intra-operatoria, mejores serán los resultados.
• Anestesia regional
Provocan menor depresión respiratoria pero dan hipotensión. Si es incompleta, el dolor puede
producir taquicardia e hipertensión, y llevar a isquémia de miocárdio. En ancianos poco cooperadores, hay que sedarlos con dosis demasiado altas.
Anestesia general
Ofrece mejor control de vías aéreas y buena relajación muscular. El mayor grado de depresión
del miocárdio es compensado por menor incidencia de taquicardia refleja. Pueden dar mayor
grado de confusión postoperatoria e hipoxia que con la anestesia regional.
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