SíndRome de peRSiStenCia de loS ConduCtoS mülleRianoS

reporte de casos
Síndrome de persistencia de
los conductos müllerianos.
Reporte de caso
Persistent Müllerian Duct Syndrome. Case Report
Maurizio Massaro1
María del Pilar Montoya2
Catalina Alzate3
Liliana Arias4
Palabras clave (DeCS)
Conductos de Müller
Hormona antimülleriana
Tomografia computada
por rayos x
Ultrasonografia
Key words (MeSH)
Müllerian ducts
Anti-Müllerian hormone
Tomography, X-ray
computed
Ultrasonography
Resumen
El factor inhibidor del conducto mülleriano (FICM) es también conocido como hormona antimülleriana. Si este no se produce en los fetos masculinos, el útero y las trompas
de Falopio completan su desarrollo y coexisten con genitales externos masculinos. En el
artículo se muestran dos casos en los que se identifica la persistencia de las estructuras
de los conductos müllerianos en hermanos fenotípicamente masculinos. Los pacientes
tienen 35 y 30 años de edad. Ambos tenían antecedente de criptorquidia y hernia inguinal,
por lo cual fueron operados. En los dos se identificaron útero y trompas de Falopio en la
resonancia magnética. El desarrollo de los genitales masculinos internos depende de la
testosterona y la diferenciación de los conductos de Wolff, al tiempo que los conductos
müllerianos involucionan por la presencia del FICM. La insuficiencia de este factor es también conocida como síndrome de persistencia de los conductos müllerianos (SPCM). Los
pacientes con SPCM desarrollan estructuras müllerianas y wolffianas.
Summary
Profesor de Radiología, Universidad
de Antioquia, Medellín, Colombia.
Profesor asistente de la Subespecialidad
de Imagen Corporal Universidad de
Antioquia. Medellín, Colombia.
2
Médica radióloga, subespecialista
en Imagen Corporal, Universidad de
Antioquia. Medellín, Colombia.
3
Médica radióloga, subespecialista en
Urgencias, Universidad de Antioquia.
Medellín, Colombia.
4
Médica radióloga, residente de la
Subespecialidad en Imagen Corporal,
Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
1
Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(4):3053-8
Müllerian duct inhibiting factor (MDIF) is also known as anti-Müllerian hormone. If it is
not produced in a male fetus the uterus and fallopian tubes complete their development
coexisting with normal male external genitals.Two cases showing persistence of Müllerian
duct structures in phenotypic male brothers are reported. The patients were 35 and 30
years old. Both patients had cryptorchidism and inguinal hernia for which they were
operated. In both patients uterus and fallopian tubes were identified in pelvis MRI. The
normal development of the internal male genital system depends on testosterone and
wolffian ducts differentiation while the Müllerian ducts regress in the presence of MDIF.
MDIF insufficiency is also known as persistent Müllerian duct syndrome (PMDS). PMDS
patients develop both wolffian and Müllerian structures.
Introducción
El factor inhibidor del conducto mülleriano
(FICM) es también conocido como hormona
antimülleriana. Esta sustancia es una glicoproteína secretada por las células de Sertoli desde
la diferenciación testicular e induce la involución
del conducto mülleriano (1,2). Si esta hormona
no es producida, los conductos paramesonéfricos
completan su desarrollo hacia útero y trompas
de Falopio en la etapa embrionaria. Esta entidad
es conocida como síndrome de persistencia de los
conductos müllerianos (SPCM) (3,4).
3053
Un hombre con deficiencia del FICM tendrá genitales
externos masculinos normales y genitales internos femeninos.
Describimos dos casos de hombres adultos jóvenes estudiados
por criptorquidia con deficiencia del FICM como un síndrome
familiar ligado al cromosoma X.
Serie de casos
Caso 1
Este caso corresponde a un hombre de 35 años de edad,
norafricano, remitido al departamento de urgencias en el 2004
por un dolor abdominal de dos días de evolución. Presentaba
taquicardia y signos aparentes de peritonitis. El examen físico
a
también revelaba ausencia de los testículos en el saco escrotal
y hernia inguinal indirecta izquierda reducible. La tomografía
contrastada (TC) de abdomen mostró aire libre intraperitoneal
(figuras 1a y 1b) y una masa de tejido blando en la pelvis. En
cirugía se encontró una úlcera duodenal perforada. La masa pélvica se palpó, pero no se realizó ningún procedimiento adicional.
En el postoperatorio se realizó ultrasonido (US) que reportó una masa pélvica similar a un útero (figura 2). Después,
el paciente fue estudiado con resonancia magnética (RM) de la
pelvis en la cual se identificó útero, cuello uterino y parametrios.
También se observaron próstata y vesículas seminales (figuras
3a, 3b y 3c).
b
Figura 1. TC abdominal precontraste (a) que muestra gas libre intraperitoneal anterior al hígado (flecha blanca), en el omento mayor y en la fosa vesicular (cabezas de flecha). Masa
de tejidos blandos paravesical izquierda, de bordes lisos bien definidos (M). Una parte de la masa se extiende parcialmente al canal inguinal izquierdo (flecha). Vejiga (V) desplazada
hacia el lado derecho (b).
Por último, el paciente fue sometido a hernioplastia inguinal y biopsia gonadal izquierda, que reportó aplasia de células
germinales e hiperplasia de células de Leydig.
Caso 2
Figura 2. Ultrasonido pélvico que evidencia una estructura de forma triangular con una
zona ecogénica central (asterisco) que sugiere una cavidad endometrial.
El cariotipo reportado fue 46 XY y en estudios hormonales se
encontraron altas concentraciones de hormona luteinizante (LH)
y hormona folículo estimulante (FSH). Las concentraciones de
testosterona y estradiol en suero fueron normales. En los análisis
de semen fue confirmada azoospermia.
3054
Dos años más tarde, el hermano menor, un hombre de
30 años de edad, consultó por dolor inguinal. Fue evaluado
por el cirujano, quien encontró una hernia inguinal indirecta
izquierda no encarcelada. También se encontró criptorquidia.
En la hernioplastia inguinal se encontró la gónada izquierda
en el contenido herniario. La biopsia reveló atrofia testicular
con ausencia de células germinales e hiperplasia de células de
Leydig. El cariotipo y el análisis hormonal y seminal fueron
similares a las de su hermano.
El US mostró una estructura similar a un útero en la pelvis
(figura 4). Se realizó TC con el propósito de encontrar el testículo
no descendido. Dos nódulos, uno a cada lado de la pelvis y una
masa paravesical izquierda fueron descritos (figura 5). La RM
reportó útero, trompas de Falopio, tejido prostático, vesículas
seminales y testículos criptorquídicos (figura 6).
Discusión
El desarrollo normal de los genitales masculinos internos
depende de la testosterona y la diferenciación de los conductos
de Wolff, al tiempo que los conductos müllerianos involucioSíndrome de persistencia de los conductos müllerianos, Massaro M, Montoya MP, Alzate C, Arias L
reporte de casos
a
b
c
Figura 3. Imágenes con información del T1 y del T2. En la imagen con información del T1
(a) se observa una estructura con intensidad de señal intermedia (flechas) hacia el lado
derecho de la vejiga (V); en la imágenes con información del T2 (b), el miometrio (m) y
el endometrio (flechas) están bien definidos. En la secuencia coronal con información del
T2 (c) el fondo uterino (flechas) está localizado por encima y hacia el lado izquierdo de
la vejiga (V). La próstata (P) se encuentra bien definida.
Figura 4. Ultrasonido pélvico. Útero hipoplásico con pared miometrial hipoecoica (m) y
endometrio ecogénico (asterisco).
Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(4):3053-8
nan por la presencia del FICM (5). Los conductos de Wolff o
mesonéfricos son las estructuras embrionarias que forman los
genitales masculinos internos. Estos desarrollan órganos contiguos,
pero separados que finalmente forman epidídimos, conductos
deferentes y vesículas seminales. Por otra parte, los conductos müllerianos o paramesonéfricos son responsables del desarrollo del
útero y las trompas de Falopio. En los hombres, los conductos
müllerianos involucionan, debido a la acción del FIDM, secretado por las células de Sertoli, al final de la séptima semana de
gestación (figura 7).
La insuficiencia del FIDM es también conocida como síndrome de persistencia de los conductos müllerianos (SPCM).
Los pacientes con SPCM desarrollan tanto las estructuras derivadas de los conductos de Wolff como aquellas derivadas de
los conductos de Müller. Así, un paciente con cariotipo 46 XY
y SPCM tendrá producción normal de andrógenos con genitales
masculinos externos normales, mientras los genitales internos
femeninos coexisten con la próstata, los conductos deferentes
y las vesículas seminales.
3055
a
b
c
Figura 5. TC abdominal con medio de contraste. Nódulos de tejidos blandos, ovales, intraperitoneales y bilaterales que corresponden a los testículos (flechas abiertas) (a). El útero (u)
se encuentra hacia el lado izquierdo de la pelvis (b). Se visualiza el ligamento redondo y la trompa del lado derecho (flecha delgada) (c).
a
b
Continúa
3056
Síndrome de persistencia de los conductos müllerianos, Massaro M, Montoya MP, Alzate C, Arias L
reporte de casos
Continuación
c
d
e
f
Figura 6. RM de pelvis. Imágenes axiales con información del T1 con saturación grasa. Se muestran los testículos con intermedia a alta intensidad de señal (flechas abiertas) en cada
lado de la pelvis (a). El útero (u) está bien definido en el plano axial (b) y sagital (c) con información del T2 TSE. Imágenes coronales con información del T2 (d-f) evidencian el testículo
del lado derecho (flecha abierta blanca), la trompa derecha (flecha blanca), el útero con endometrio de alta intensidad de señal (asterisco), el miometrio hipoplásico (m), la vejiga (V),
las vesículas seminales (cabeza de flecha) y la próstata (P).
Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(4):3053-8
3057
Conclusión
En este artículo se hace hincapié en la importancia del FIDM
en la diferenciación sexual. De hecho, el tamizaje sérico de esta
hormona se ha empleado en pacientes con ambigüedad sexual
y en casos de criptorquidia bilateral.
El SPCM puede ser considerado en pacientes que se presenten con clínica similar a los casos descritos en nuestro reporte,
particularmente en hombres con testículos no descendidos de
manera bilateral. Los parámetros de laboratorios en cuantificación de cifras hormonales y los hallazgos por imagen determinan
el diagnóstico de esta entidad. Finalmente, el US y la TC son
herramientas no invasivas útiles en la evaluación inicial de la
pelvis masculina, pero la RM es actualmente el estudio por
imagen de elección, por su alta precisión y detalle anatómico.
Referencias
Figura 7. Desarrollo de los órganos genitales internos masculinos y participación del FIDM
para impedir la formación de órganos genitales internos de características femeninas y
permitir una adecuada diferenciación sexual.
La deficiencia de FIDM se debe a una alteración genética
localizada en el brazo corto del cromosoma 19 e implica un patrón
de herencia autosómico recesivo (4,6). Fue descrita por primera vez
en 1939, es un síndrome poco común con cerca de 100 casos
reportados en la literatura.
La criptorquidia en un solo lado con hernia inguinal en el
lado contrario es la variante más común (forma masculina) y se
encuentra en cerca del 90% de los casos. La forma femenina es la
segunda variante (únicamente 10% de los casos) y se caracteriza
por criptorquidia bilateral con el útero fijo en la pelvis rodeado por
ambos testículos, trompas de Falopio y ligamentos redondos.
Nuestros dos casos son muy raros, si tenemos en cuenta la
edad de los pacientes y la historia familiar. En la revisión de la
literatura no se encontró un reporte similar al de estos pacientes.
Ambos presentaban una forma mixta con criptorquidia bilateral
y hernia inguinal. Como fue descrito por Dekker y cols. (4),
la movilidad del útero y las trompas de Falopio constituyen
un factor importante en el desarrollo de las variantes clínicas.
Si estas estructuras tienen movilidad, pueden protruir hacia el
canal inguinal durante el descenso testicular, pero si están fijas
en la pelvis, el descenso testicular puede estar impedido, con
una resultante ectopia testicular. Es importante, en estos últimos
casos, considerar el riesgo incrementado de transformación
testicular hacia malignidad (7).
La cirugía definitiva puede ser practicada en pacientes con
SPCM. La principal consideración es remover las estructuras
müllerianas y fijar los testículos en el escroto. La orquidectomía
es reservada únicamente para aquellos testículos que no pueden
ser movilizados hacia una posición palpable (8). Desafortunadamente, la cirugía y consejería genética fue rechazada por los
dos pacientes.
3058
1. Rey R, Josso N. Regulation of testicular anti-Müllerian hormone
secretion.
Eur J Endocrinol. 1996;135(2):144-52.
2. Fynn-Thompson E, Cheng H, Teixeira J. Inhibition of steroidogenesis in Leydig cells by Müllerian-inhibiting substance. Mol
Cell Endocrinol. 2003;211(1-2):99-104.
3. Mouli K, McCarthy P, Ray P, Rosenthal IM. Persistent Müllerian
duct syndrome in a patient with transverse testicular ectopia. J
Urol. 1988;139(2):373-5.
4. Dekker HM, De Jong IJ, Sanders J, Wolf RF. Persistent Müllerian duct syndrome. Radiographics. 2003;23(2):309-13.
5. Troiano RN, McCarthy SM. Müllerian duct anomalies: imaging
and clinical issues. Radiology. 2004;233(1):19-34.
6. Sheehan SJ, Tobbia IN, Ismail MA, Kelly DG, Duff FA. Persistent Müllerian duct syndrome: review and report of 3 cases. Br J
Urol. 1985;57(5):548-51.
7. Beyribey S, Cetinkaya M, Adsan O, Memis A, Oztürk B.
Persistent Müllerian duct syndrome. Scand J Urol Nephrol.
1993;27(4):563-5.
8. Fernandes ET, Hollabaugh RS, Young JA, Wilroy SR,
Schriock EA. Persistent Müllerian duct syndrome. Urology.
1990;36(6):516-8.
Correspondencia
Liliana Arias
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Calle 64 No 51D-154
Medellín, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 18 de octubre del 2010
Aceptado para publicación: 5 de noviembre del 2010
Síndrome de persistencia de los conductos müllerianos, Massaro M, Montoya MP, Alzate C, Arias L