ción por P. vivax, P. ovale o P. malariae raramente son fata

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CARTAS AL DIRECTOR
ción por P. vivax, P. ovale o P. malariae raramente son fatales, la infección por PF puede progresar rápidamente a fallo
multiorgánico y muerte. Las complicaciones como la malaria cerebral, shock y acidosis, a menudo asociado a insuficiencia respiratoria, pueden ocurrir en pacientes de cualquier edad; mientras que la hipoglucemia, convulsiones y
anemia severa son más comunes en la infancia2.
La complicación más común y temida por su alta mortalidad es la malaria cerebral. Debe realizarse el diagnóstico
de presunción ante todo paciente con síndrome confusional
y fiebre en el que se demuestran parásitos de malaria en
sangre 3. Según la “Word Health Organisation Malaria
Action Program” para diagnosticar malaria cerebral precisa,
coma profundo (Escala de Glasgow ⱕ 8), evidencia de
infección aguda por pf y ausencia de otra causa identificable de coma, como encefalopatía infecciosa (bacteriana,
fúngica, viral) o metabólica (hipoglucemia, primera causa a
descartar tras empeoramiento brusco)4. El examen de líquido cefalorraquídeo debería realizarse a toda persona que se
sospeche malaria cerebral5; en nuestro paciente ante la plaquetopenia severa y la alteración del estudio de coagulación
se decidió no realizar punción lumbar.
La transfusión sanguínea debería considerarse en los
casos de anemia con hematocrito inferior al 20%, parasitemia > 15% o parasitemias en torno a 5-15% con otros datos
de mal pronóstico. Las causas que provocan esta anemia
tan severa son la pérdida de la forma bicóncava de los
hematíes, fagocitosis de los hematíes infectados, secuestro
a nivel de la microcirculación por atrapamiento a nivel
esplénico, supresión de la actividad de la médula ósea por
el incremento de citokinas y por un proceso microscópico
llamado “Rosetting” por el cual los hematíes sanos se
adhieren a los parasitados y son secuestrados por la microcirculación6. Nuestro paciente pese a no presentar anemia
severa cumplía requisitos para la transfusión por los niveles de parasitemia y datos de mal pronóstico.
La trombocitopenia está a menudo asociada al grado de
parasitemia, aunque hay autores que no la consideran indicador de mal pronóstico4. La ictericia es de origen multifactorial causada por hemólisis intravascular e insuficiencia
hepática potenciada por un fallo renal que impide el adecuado aclaramiento de la bilirrubina conjugada.
Las complicaciones que auguran un peor pronóstico en
los viajeros son: alteración de la consciencia, distrés respiratorio, edema de pulmón, colapso circulatorio y acidosis
con hiperlacticidemia. Nuestro paciente presentó todos los
datos de mal pronóstico excepto la acidosis.
Para mejorar el pronóstico es esencial un diagnóstico
rápido y la instauración del tratamiento antipalúdico con
quinina, antipalúdico de elección pese a ser menos eficaz
frente al pf que la quinidina. Su cardiotoxicidad al asociarla
a otro antipalúdico como la clindamicina o la doxiciclina es
menor7. La monitorización de la parasitemia es obligada
para descartar resistencias a la terapia específica. Otros tratamientos en estudio como los anticuerpos anti-TNF-alpha,
corticoides, pentoxifilina, n-acetilcisteína no han demostrado todavía ningún beneficio4,8.
De los tratamientos no específicos ensayados, tan sólo
los antipiréticos (acetominofeno), anticonvulsivantes (Feno454
barbital profiláctico) y la transfusión sanguínea han demostrado ser eficaces. La mortalidad de la malaria severa en
centros con UR correctamente equipada varía de 11-17%6.
Pese al mayor conocimiento de la fisiopatología y la
estructura genómica del pf los tratamientos no han descendido la mortalidad en los últimos veinte años.
J. J. Freijo Guerrero*, J. Unzueta Serrano*,
L. Aguilera Celorrio*/**
*Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto.
Bilbao. **Departamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física.
Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco.
BIBLIOGRAFÍA
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2008]. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/malaria/
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and parasitic infections. Butterworth-Heinemann. Boston; 1996. (II)
p. 1249-51.
USO CONJUNTO DEL GLIDESCOPE® Y DEL
FIBROBRONCOSCOPIO EN UN CASO DE
INTUBACIÓN DIFÍCIL NO ANTICIPADA
Sr. Director: La intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa (LD) no es siempre exitosa ya que existe
una mala visualización de la glotis en el 1,5-8,5% de las
anestesias generales, siendo el fracaso de la intubación del
0,13-0,3%1. El GlideScope® (GS) (Saturn Biomedical Systems, Burnaby, British Columbia, Canadá) es un videolaringoscopio diseñado para el manejo de la vía aérea difícil, ya
que permite una completa visualización de la glotis2 sin precisar hiperextensión cervical. La primera publicación de su
uso en un caso de intubación difícil data de 20033.
Presentamos el caso de un varón de 41 años de edad (78
Kg, 168 cm, IMC 27,6) programado para cirugía artroscópica de hombro. No presentaba anestesias previas, ni antecedentes personales de interés. En la exploración de la vía
aérea, destacaba un índice Mallampati III, una apertura
bucal de 3 traveses de dedo, una distancia tiro-mentoniana
de 5 cm, con buena movilidad cervical. Tras un bloqueo
interescalénico y una preoxigenación, se indujo la anestesia
con fentanilo, propofol y succinilcolina, ventilándose
manualmente y sin dificultad. La LD con pala de Macintosh
nº 4 mostró un grado de Cormack-Lehane (C-L) IV, no
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mejorando tras maniobras de presión laríngea externa. La
intubación orotraqueal fue imposible, a pesar de dar diferentes angulaciones al tubo endotraqueal (TET) fiado. Se
intentó con una guía de Frova, sin éxito. Se pasó a utilizar
el GS, consiguiendo un C-L II, sin lograr introducir el TET
a pesar de dar diferentes angulaciones a la punta y rotaciones del tubo mientras se insertaba, por estar la glotis muy
anterior. Con la guía Frova tampoco se pudo. Durante los
diferentes intentos de intubación, el paciente permaneció en
todo momento fácilmente ventilable (razón por la cual se
continuaron los intentos de intubación), con saturaciones de
oxígeno superiores al 98%. Se administraron tres dosis más
de propofol y una de succinilcolina, y se contó con la presencia de tres anestesiólogos. Intentamos intubar con el
fibroscopio, pero sin éxito por no llegar a visualizar la glotis en ningún momento. Nos ayudamos del GS para permitir una visualización de la glotis C-L II, aumentando el espacio palatofaríngeo, e introducir el fibroscopio (sin utilizar
cánula alguna) con una angulación de la punta de 90º a través de las cuerdas vocales, consiguiendo una intubación
exitosa al primer intento. Las maniobras para la introducción del fibroscopio y para direccionar su punta se visualizaron en el visor del propio fibroscopio.
EL GS consta de una pala de laringoscopio de plástico
que permite visualizar la laringe sin precisar alinear los ejes
orofaríngeo y laríngeo, de una videocámara de alta resolución en su punto de inflexión, y de una pantalla LCD de 7
pulgadas. La orientación de la videocámara nos da una imagen muy diferente de la que se obtiene por visión directa
laringoscópica, mejorando el C-L2, sin precisar de experiencia en su uso2. Si bien el GS mejora la visualización de la
glotis, no siempre facilita la inserción del tubo. En la mayor
serie hasta ahora publicada (728 casos)2, se logró un grado
de C-L I-II en el 99% de los pacientes, y sin embargo, el
fallo de la intubación (definida como el abandono de la técnica, sin especificar el número de intentos) ascendió a un
3,7% (26 pacientes), de los cuales, catorce (54%) por imposibilidad de dirigir el TET a pesar de tener un C-L I, y el
resto por imposibilidad de inserción del GS, o por tener un
grado de C-L III-IV2. El GS se introduce por la línea media
de la lengua, elevando la lengua en vez de rechazarla a un
lado. En casos de dificultad para la introducción de la pala,
se puede insertar como un Guedel, lo que facilita el desplazamiento de la lengua a la izquierda y minimiza la movilización cervical, sobre todo en casos de apertura bucal
pequeña4. Las maniobras necesarias para hallar un C-L I
pueden dificultar la intubación con el GS al hacer la glotis
más anterior, siendo preferible una visión C-L II, ya que
ofrece el suficiente espacio para la inserción del tubo y un
óptimo alineamiento del eje de la cámara con el eje laringotraqueal5. Esta técnica ha sido utilizada con éxito en un caso
de glotis anterior6.
En los últimos meses se han publicado cuatro casos de
daño laringofaríngeo durante la intubación con el GS: dos
por paso del TET a través del arco palatofaríngeo derecho7,
y dos casos de perforación: una del paladar blando derecho8,
y otra de la amígdala palatina anterior derecha. Para evitar
daños en la cavidad orofaríngea, se aconseja9: 1.- Visualización directa de la boca al introducir el GS por la línea
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media; 2.- Mirar en la pantalla y elevar la punta de la pala
del GS en búsqueda de la epiglotis y la glotis; 3.- Mirar en
la cavidad bucal mientras introducimos el TET fiado y lo
posicionamos cerca de la punta de la pala del GS; 4.- Mirar
en la pantalla para realizar la intubación.
El uso conjunto del GS y del fibrobroncoscopio nos permite una visión en tiempo real del paso del TET, evitando así
posibles daños en la cavidad orofaríngea y ofreciendo la posibilidad de reorientar el TET durante su introducción10. Los
inconvenientes son que precisa de un montaje del aparataje,
de al menos dos operadores para manejar ambos dispositivos,
y que presenta un uso limitado en la intubación de un paciente despierto (por mala tolerancia a la introducción de la pala
del GS, precisando como mínimo una sedación profunda).
El GS puede ser una buena alternativa en el manejo de la
vía aérea difícil, en pacientes obesos, en la paciente obstétrica, en casos de movilidad cervical limitada o inestabilidad
cervical severa. Además, puede ser de ayuda en la enseñanza de la anatomía laríngea, y en la supervisión de las intubaciones. Sin embargo, a pesar de una buena visualización
de la glotis, la intubación no siempre es posible, pudiendo
resultar de gran ayuda el fibroscopio: el GS nos muestra el
camino, pero es el fibroscopio el que nos permite la entrada
en la vía aérea.
P. Morillas Sendín, C. del Olmo Rodríguez,
P. de Diego Isasa, R. Rouco Gil
Departamento de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del
Dolor. Hospital Asepeyo, Coslada. Madrid.
BIBLIOGRAFÍA
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VALORES DE ÍNDICE BISPECTRAL BAJO EN
PACIENTE DESPIERTO, UN ARTEFACTO A TENER
EN CUENTA
Sr. Director: Desde su introducción en 1996 el índice
Bispectral (BIS) (Aspect Medical Systems, Newton, MA) se
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