caso-clinico-clarisa.. - residencia de medicina familiar umf no. 51

REALIZADO POR: DRA CLARISA RODRIGUEZ VARGAS
Agosto del 2015
CASO CLINICO
NOMBRE: LHE
NSS: XXXX XX XXXX 4F64 OR
OCUPACIÓN: Ama de casa
RELIGIÓN: Católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Guadalajara, Jalisco.
RESIDENCIA: Guadalajara, Jalisco.
INTERROGATORIO: Directo
AHF:
Madre finada por complicaciones de diabetes mellitus.
Niega antecedentes de Hipertensión Arterial, neoplasias, así como enfermedades
autoinmunes, enfermedades del sistema nervioso o psiquiátricas.
APNP:
Vive en casa propia con su esposo y dos hijos. La casa cuenta con tres recamaras,
piso de mosaico y techo de bóveda, cuenta con servicios de urbanización, agua, luz y
drenaje, recolección de basura cada dos días. Alimentación regular en calidad y
cantidad, consume carnes rojas 1 vez a la semana, frutas y verduras a diario. Zoonosis
negativa. Aseo y cambio de ropa todos los días. Tabaquismo y Alcoholismo negados.
Grupo sanguíneo A Rh Positivo.
APP:
DM2 e HAS desde hace 10 años en tratamiento con metfomina y enalapril,
osteoporosis tratada con calcitriol.
Quirúrgicos: preguntados y negados. Hospitalizaciones: preguntadas y negadas.
Traumatismos: preguntados y negados. Alergias: Metamizol.
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor y limitación del movimiento de rodilla izquierda.
REALIZADO POR: DRA CLARISA RODRIGUEZ VARGAS
Agosto del 2015
JULIO 2010:
Es referida por su médico familiar al servicio de T y O por presentar dolor e inflamación
intensa de rodilla izquierda. Cabe señalar que la paciente tenía un IMC de 34.15 con un
grado de obesidad I.
EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO 81 KG TALLA 154 CM TEMP 36.5 °C TA 130/70 FC 72X´
FR 22X´
Paciente consciente, orientada en las tres esferas, pupilas isocóricas, normorrefléxicas
cuello cilíndrico, con dolor a la flexión, extensión y lateralización, sin adenopatías,
ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares ventilados, sin agregados,
abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, perístasis presente, no megalias,
no datos de irritación peritoneal, extremidades integras maniobras de escape y cepillo
(+), edema de rodilla izquierda con limitación severa para la marcha y crepitos de
ambas rodillas con los movimientos de flexión y extensión.
Por lo que el servicio de T y O determina el siguiente Dx: artrosis patelo femoral
incipiente.
Para lo anterior le prescriben celecoxib 1 c/24 hrs PRN.
ABRIL 2012
Llega a Urgencias del Hospital del IMSS 110 por presentar severa limitación para la
marcha de la rodilla izquierda sin recordar algún mecanismo que hubiera originado una
lesión; menciona además la pérdida de 10 Kg de peso en 1 año, y dolor a la
movilización cervical y depresión.
Es valorada por T y O, quien valora la realización de artroscopia izquierda, y se deriva
al servicio de Reumatología para su estudio.
RX DE RODILLA:
Con pérdida del espacio medial y lateral izquierdo.
REUMATOLOGIA
INTERPETACIÓN DE LA RADIOGRAFÍAS
Erosiones y subluxaciones de Metacarpo falanges.
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Agosto del 2015
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Agosto del 2015
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LABORATORIALES
HB: 11
VSG 44
HTO 32,3
GLUCOSA 99
VCM 82.4
Cr 0.7
HCM 29.4
TGP 31
PLAQUETAS 95 MIL
TGO 29
LEUCOS 4.9
PCR 233
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IDX:
AR
SX SJOGREN
SX DE FELTY
OSTEOPOROSIS
ANALISIS
PARTE DE LA GUÍA
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