Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus

Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE
INFECCIONES CAUSADAS POR VIRUS Y PRIONES
Luis E. Jáuregui
Elizabeth Dejman
Resumen
Las infecciones virales son muy frecuentes en el ámbito comunitario pero son
menos frecuentes en el ámbito hospitalario. Sin embargo son potencialmente
fuentes de brotes epidémicos intrahospitalarios sobre todo en pediatría. La
transmisión de infecciones virales por contacto con la sangre es otra fuente
importante de infecciones asociadas a servicios de salud (IASS), sobre todo en el
aspecto de protección del personal de salud. El advenimiento de las infecciones por
VIH ha cambiado radicalmente el enfoque de la prevención de IASS necesitando
que todo paciente sea considerado como fuente potencial de infección y resultando
en la institución de medidas de prevención estándar aplicables a todo paciente.
El presente estudio resume los virus y priones que son observados en centros de
salud. Se los describe desde el punto de vista del control de las IASS enfatizando las
precauciones que son necesarias cuando se manejan pacientes portadores de dichas
infecciones.
Palabras claves: Infecciones virales intrahospitalarias. Infecciones por priones.
Prevención de transmisión de infecciones virales en centros de salud.
Correspondencia:
Luis E. Jáuregui, MD
Saint Vincent Mercy Medical Center
2213 Cherry Street
Toledo, Ohio, 43608
USA
[email protected]
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
INTRODUCCION
La mayoría de las infecciones virales son autolimitadas; sus efectos dependen
del tipo de células afectadas. La tabla 1 resume aquellas infecciones virales de
mayor importancia desde el punto de vista de medidas preventivas y de control
dentro del ámbito hospitalario.
INFECCIONES POR VIRUS
Familia de Virus Herpéticos
Son virus de tipo ADN que comparten la característica de volverse latentes luego
de la primoinfeción, por lo que pueden causar episodios repetidos de enfermedad
al verse reactivados. Los más importantes clínicamente son Herpes Simplex I y
II, Epstein Barr, Varicella-zoster y Virus citomegálico.
Virus Herpes Simplex
Existen dos cepas diferentes del virus del herpes simple:
• El virus del herpes simple tipo 1 (HVS-1) que usualmente está asociado
con las infecciones de los labios, la boca y la cara. Es el herpes simple
más común y la mayoría de las persona lo desarrollan en la niñez. Con
frecuencia, causa lesiones dentro de la boca como herpes labial (herpes
febril) y se trasmite por contacto con saliva infectada. Hasta el 90% de las
personas desarrollan anticuerpos contra el virus del herpes virus simple
tipo 1 (HSV-1) en la edad adulta.
• El virus del herpes simple tipo 2 (HVS-2) se transmite por contacto
sexual y sus síntomas abarcan úlceras o llagas en los genitales. Algunas
personas pueden ser portadores asintomáticos. Es posible que el virus se
transmita incluso cuando no hay síntomas o úlceras visibles.
Además de las lesiones orales y genitales, el virus herpes simple también
puede causar infección del revestimiento del cerebro (meningitis aséptica
HSV-2) y del cerebro mismo (meningoencefalitis HSV-1) o infección ocular
(conjuntivitis, keratitis). La infección cruzada de los virus tipo 1 y 2 puede
ocurrir a causa del contacto urogenital.
Otras presentaciones incluyen la infección de un dedo de la mano, llamada
panadizo herpético, que por lo general, afecta a los médicos o dentistas que
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están expuestos a la saliva durante los procedimientos. Algunas veces, los niños
también pueden adquirir la enfermedad. El Herpes gladiatorum describe lesiones
cutáneas adquiridas durante contacto de la piel en el deporte de lucha libre. El
virus del herpes también puede infectar al feto y causarle anomalías congénitas.
Una mujer que esté infectada con herpes puede trasmitirle el virus a su bebé
durante el parto vaginal, especialmente si la madre tiene una infección activa en
el momento de dar a luz.
Los virus del herpes son contagiosos y se transmiten ya sea de forma
directa o indirecta a través de elementos contaminados como navajas de afeitar,
toallas, platos y otros artículos que se comparten. Ocasionalmente, el contacto
orogenital puede diseminar el herpes oral a los genitales y viceversa, así que las
personas con lesiones herpéticas activas en o alrededor de la boca o los genitales
deben evitar el sexo oral.
Los primeros síntomas generalmente se presentan una o dos semanas -o
hasta 3 semanas- luego del contacto con una persona infectada. Usualmente,
las lesiones por el herpes labial permanecen durante siete a diez días y luego
comienzan a desaparecer. El virus puede permanecer latente en las células
nerviosas y luego reaparecer ocasionalmente en el sitio original o cerca de él.
La recurrencia normalmente es leve y puede desencadenarse por los períodos
menstruales, exposición al sol, enfermedad febril, estrés u otras causas
desconocidas.
Medidas preventivas dentro del ámbito hospitalario contra virus
herpético
La transmisión del virus puede ocurrir entre pacientes o al personal de salud por
contacto con lesiones activas. Para prevenir dicha ocurrencia se debe utilizar
guantes desechables cada vez que hay contacto con las membranas mucosas
(boca, vagina) y con lesiones vesiculares como el herpes labial o genital. Se
debe tener mucho cuidado para prevenir la transmisión de la madre infectada al
bebé durante el parto. En tales personas se recomienda la cesárea. Las madres
con lesiones herpéticas requieren lavarse las manos antes de tocar a sus bebés.
El personal de salud con lesiones herpéticas no debe ocuparse de pacientes
inmunocomprometidos. Aquellos con panadizos herpéticos no deben ocuparse
de ningún paciente hasta sanar las lesiones.
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Tabla 1. Virus de Importancia Intrahospitalaria
Familia de Virus
Enfermedad
Ruta de ingreso
Adenovirus
Infecciones respiratorias,
Tracto respiratorio
conjuntivitis
Rhinovirus
Gripe común
Tracto respiratorio
Orthomyxovirus
Influenza
Tracto respiratorio
Influenza Tipos A, B
Paramyxovirus
Para-influenza
Tracto respiratorio
Para-influenza
Virus Respiratorio Sincicial Bronquiolitis
Paperas
Paperas
Rubeola
Rubeola
Virus Herpes
Herpes Simplex Tipo 1
Lesiones herpéticas, piel
Piel, mucosas
Herpes Simplex Tipo 2
Herpes genital
Contacto sexual
Varicella -zoster
Varicela, Herpes Zoster
Tracto respiratorio, piel
Citomegálico
Infección citomegálica
Mucosas
Epstein-Barr
Mononucleosis
Mucosas
Enterovirus
Polio
Poliomielitis
Coxsackie A
Enfermedad boca, pie y mano
Coxsackie B
Miocarditis, pericarditis
Hepatitis A
Hepatitis A
Echovirus
Meningitis
Calicivirus
Gastroenteritis
Tracto gastrointestinal
Papovirus
Papilloma virus
Verrugas, tumores
Piel
Rotavirus
Gastroenteritis
Tracto gastrointestinal
Virus de la Hepatitis
Hepatitis B, C, D
Sangre, Contacto sexual
Reovirus
Retrovirus
VIH
SIDA
HTLV 1
Leucemia, linfoma
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Sangre, Contacto sexual
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Virus varicella-zoster
La varicela es una enfermedad común entre los niños menores de 15 anos. Puede
ocasionar pequeñas áreas con sarpullido y picor que semejan a ampollas en todo
el cuerpo y puede estar acompañada de síntomas de gripe. Todos los síntomas
generalmente desaparecen por sí solos con el descanso adecuado.
Debido a la que la infección es muy contagiosa, las más importantes
medidas preventivas son aislar al enfermo hasta que los síntomas desaparezcan
y vacunar a los niños carentes de inmunidad contra dicho virus. La vacuna suele
suministrarse a los niños de 12 a 18 meses, y algunas veces, a niños de más edad,
adolescentes y adultos que no hayan sido vacunados.
La varicela causa una irritación roja y con picor en la piel. El sarpullido
de la varicela aparece primeramente en el abdomen, rostro o espalda y luego
se extiende a casi todas las partes del cuerpo, incluyendo el cuero cabelludo, la
boca, la nariz, las orejas y los genitales. El sarpullido comienza con múltiples
bultitos rojos que parecen granitos o picadas de zancudos. Luego se transforman
en ampollas frágiles rellenas de un fluido transparente que después se torna
turbio. Cuando las ampollas revientan, dejan pequeñas heridas abiertas que al
secarse generan una costra de color marrón.
Típicamente, la varicela es una enfermedad leve, pero puede afectar
severamente a las personas inmunocomprometidas causando serias infecciones
de la piel alrededor de las ampollas, los pulmones, las articulaciones y el cerebro.
Una persona generalmente tiene un solo episodio de varicela en su vida, pero
el virus que causa la varicela puede permanecer en el cuerpo en estado latente
(en las células nerviosas de la espina dorsal) y reactivarse manifestándose
posteriormente en un tipo de erupción cutánea conocida como culebrilla o herpeszoster. Cualquier persona que haya padecido la varicela (o recibido la vacuna de
la varicela) en la niñez está a riesgo de manifestar culebrilla posteriormente, por
lo general, ocurre en un 20 % de ellas. La culebrilla incluye una sensación de
hormigueo o dolor seguido de un sarpullido con bultitos rojos y ampollas en la
piel. La culebrilla puede ser tratada con drogas antivirales (aciclovir, valaciclovir
o famciclovir), así como esteroides y medicamentos para aliviar el dolor.
El periodo de contagio de la varicela se extiende desde dos días antes
de que el sarpullido aparezca hasta que todas las ampollas desarrollen costra.
Las mujeres embarazadas, así como las personas con problemas con el sistema
inmunológico, no deben entrar en contacto con una persona con varicela. Si una
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mujer embarazada sin inmunidad previa contrae la enfermedad (especialmente
antes de 20 semanas del embarazo) el feto corre riesgo de tener defectos de
nacimiento. La mujer embarazada en esa situación corre riesgo de padecer
más complicaciones que si hubiera contraído la enfermedad antes de quedar
embarazada. Si la mujer desarrolla varicela justo antes o después de que nazca
el bebe, el recién nacido corre el riesgo de complicaciones serias de salud. En
contraste no existe ningún riesgo para el bebe si la mujer contrae culebrilla
durante el embarazo puesto que la diseminación del virus por la sangre solo
ocurre durante la primo infección. Si una mujer embarazada ha tenido varicela
antes del embarazo, el bebé estará protegido de infección durante los primeros
meses de su vida debido a que la inmunidad de la madre es transmitida al bebé a
través de la placenta y la leche materna.
Medidas preventivas contra varicela-zoster
El mayor riesgo intrahospitalario es la transmisión a pacientes inmunocomprometidos, recién nacidos o con SIDA quienes pueden desarrollar
infecciones muy severas. Para prevenir dicha transmisión cuando se identifica un
caso de varicela entre los pacientes o el personal de salud es necesario aislar al
caso índice e identificar a las personas no-inmunes que pudieran haber entrado en
contacto con dicha persona. Las personas con factores de riesgo pueden recibir
inmunoglobulina VZIG o aciclovir en forma profiláctica.
Las recomendaciones actuales de prevención indican que el personal de
salud carente de inmunidad (sin previa infección de varicela) no debe ingresar
al cuarto del paciente si existen otras personas que poseen inmunidad que
pueden asumir ese rol. No hay recomendaciones para el uso de mascarillas
protectoras para personal de salud inmune o no-inmune. En pacientes inmunocomprometidos que sufren de neumonía por varicela es necesario prolongar
las precauciones de aíre y de contacto durante la duración de la enfermedad.
También se recomienda profilaxis post-contacto (vacuna tan rápido como posible
pero en menos de 120 horas) para las personas susceptibles. Si la vacuna se halla
contraindicada (personas inmunocomprometidas, mujeres embarazadas, recién
nacidos en cuyas madres la varicela comenzó menos de cinco días antes del parto
o dentro de 48 horas después del parto) se debe administrar la inmunoglobulina
VZIG si tal fármaco es accesible, de lo contrario administrar inmunoglobulina
intravenosa. Las precauciones de aire para las personas susceptibles y la
exclusión del personal de salud susceptible debe comenzar el día 8 después del
primer contacto y continuar hasta el día 21 después del último contacto o el día
28 si la persona(1-2)susceptible recibió VZIG, irrespectivo de haber recibido vacuna
post-contacto.
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Virus Epstein- Barr
Es la causa de la mononucleosis infecciosa o fiebre glandular en adolescentes
y adultos jóvenes. Afecta los linfocitos B y causa fiebre, dolor de garganta,
fatiga y linfodenopatía. La mayoría de los casos son leves pero puede producir
enferemedad prolongada o recurrente. En ciertas partes del Africa causa el
linfoma de Burkitt y cáncer nasofaríngeo. Se transmite por la saliva.
Virus Citomegálico
Causa una enfermedad similar a la mononucleosis que puede recrudecer
periódicamente a lo largo de la vida del paciente. La mayoría de los casos son
leves. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos, SIDA o con transplantes
de órganos puede causar infecciones severas como neumonía, retinitis, o
infección diseminada. Es muy común en pacientes con transplantes de riñón.
La primoinfección durante el primer trimestre del embarazo puede ocasionar
la muerte del feto, malformaciones congénitas o problemas del desarrollo. Se
transmite por saliva u orina.
Medidas preventivas: Virus Epstein- Barr y Virus Citomegálico
Ambos virus (VEB y VCM) son muy comunes, razón por la cual la mayoría del
personal de salud contará con inmunidad previa. Sin embargo, se recomienda el
uso de guantes desechables y lavado de manos al manejar fluidos de pacientes
infectados con estos virus (precauciones estándar).
Familia Adenovirus
Son virus de tipo ADN que causan infecciones leves del tracto respiratorio.
Pueden establecer infecciones persistentes o latentes en las amígdalas y
glándulas adenoides. Otros serotipos causan brotes epidémicos de conjuntivitis y
de infecciones respiratorias, particularmente entre niños.
Por lo general los brotes epidémicos comunitarios de conjuntivitis viral
son causados por los adenovirus; menos frecuentemente por enterovirus 70, (3)
y Coxsackie virus A24. (4) Todos estos virus son altamente contagiosos y han
causado brotes epidémicos en clínicas de oftalmología y en salas de pediatría y
de neonatología. Por esta razón se recomienda que las clínicas de oftamología
sigan las precauciones estándar y observen medidas estrictas de higiene durante
exámenes de los ojos y con la esterilización de los instrumentos. (5-8)
Dentro del ámbito hospitalario, por encima de los brotes epidémicos de
conjuntivitis, el mayor problema es el riesgo de brotes epidémicos en unidades
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de terapia intensiva neonatal donde pueden diseminarse rápidamente y causar
neumonías severas. (9-11) Se requieren precauciones de gotas y de contacto durante
la duración de la enfermedad. En el caso de pacientes inmunocomprometidos
se debe prolongar aun más dichas precauciones por el periodo prolongado de
excreción del virus. Los adenovirus también pueden causar gastroenteritis.
Se recomienda las precauciones de contacto para pacientes en pañales o
incontinentes durante la duración de la enfermedad o para controlar brotes
hospitalarios.
Otros Virus Respiratorios
Existen otros virus respiratorios que pertenecen a diferentes familias no
relacionadas pero que comparten el método de transmisión por gotitas
respiratorias y por secreciones nasales llevadas por las manos. Se incluyen el
virus respiratorio sincicial, virus influenza A y B, sarampión, rubéola y paperas.
El virus respiratorio sincicial es una de las causas más importantes de
infección respiratoria en niños y puede causar enfermedad severa en bebés
incluyendo bronquiolitis, crup y neumonía. Igualmente puede causar neumonía
severa en los ancianos. Puede causar brotes epidémicos en unidades de pediatría,
hematología, oncología y transplante. Los pacientes afectados requieren
aislamiento respiratorio.
Las precauciones recomendadas son las siguientes:
• Virus
sincicial
respiratorio
en
niños
pequeños,
adultos
inmunocomprometidos: Precauciones estándar con uso de máscaras y
precauciones de contacto durante la duración de la enfermedad. En el
caso de pacientes inmunocomprometidos se debe prolongar aun más
dichas precauciones por el periodo prolongado de excreción del virus.
(13-16)
Se desconoce la validez de las pruebas de antígeno como guía
para determinar cuando se puede cesar las precauciones de contacto en
pacientes con hospitalizaciones prolongadas.
• Virus Influenza A y B- Tipo normal durante época de influenza:
Precauciones estándar y de gotas durante 5 días excepto pacientes
inmunocomprometidos en quienes se continúa durante la duración de la
enfermedad. En dichos pacientes se ha informado de periodos de excreción
viral de varias semanas aunque se desconoce su impacto en el riesgo de
diseminación. (17) Se debe aislar los pacientes en habitaciones privadas o
segregar con otros pacientes similares. No se debe colocar un paciente
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afectado con un paciente inmunocomprometido. El paciente afectado debe
portar máscara al ser transportado fuera de su habitación. Se debe utilizar
quimioprofilaxis y vacunas para prevenir o controlar brotes epidémicos.
(18)
El uso de batas y guantes desechables es particularmente importante en
pediatría como parte de las precauciones estándar.
• Virus Influenza Aviar (por ej., cepas H5N1, H7, H9): Se refiere al lector
al sitio de internet www.cdc.gov/flu/avian/professional/infect-control.htm
para las recomendaciones más actualizadas.
• Virus Influenza D e influenza pandémica: Precauciones estándar y
de gotas durante 5 días. Se refiere al lector al sitio de Internet. http://
www.pandemicflu.gov para las recomendaciones más actualizadas.
• Sarampión: Precauciones tipo aéreo, durante 4 días después del comienzo
del exantema, durante la duración de la enfermedad en pacientes
inmunocomprometidos. El personal de salud susceptible no debe ingresar
a la habitación del paciente afectado comenzando del día 5 a 21 después
del ultimo contacto irrespectivo de la vacuna post-contacto. (19) No existen
recomendaciones acerca del uso de máscaras. (20) Se recomienda la
vacunación de personas susceptibles en menos de 72 horas post-contacto,
o el uso de inmunoglobulina en menos de 6 días post contacto. (22-23
• Rubéola: Precauciones tipo gotas, durante 7 días después del comienzo
del exantema. El personal de salud susceptible no debe ingresar a la
habitación del paciente afectado. Las mujeres encintas susceptibles no
deben ocuparse de estos pacientes. (24-25) No existen recomendaciones
acerca del uso de máscaras si la enfermera es inmune. Se recomienda la
vacunación de personas susceptibles, no-embarazadas, en menos de 72
horas post-contacto. Los pacientes susceptibles que entraron en contacto
con un paciente con rubéola deben ser colocados en precauciones de
gotas desde el día 5 después del primer contacto al 21 después del último
contacto irrespectivo de la vacuna post-contacto.
• Paperas: Precauciones de gotas usualmente por 9 días después del
comienzo de la hinchazón. El personal de salud susceptible no debe
ocuparse del paciente afectado.
Grupo de Enterovirus
Son un grupo extenso de virus que por lo general ingresan por el tracto
gastrointestinal, pero que también establecen infección del sistema linfoide y
se diseminan por vía hematógena. Las tres familias que conforman este grupo
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incluyen: poliovirus, coxsackie virus y echovirus. Por lo general, luego de la
primoinfección se recobran los enterovirus de cultivos virales de las heces
fecales o de las secreciones de la faringe
Poliovirus
Existen tres tipos distintos de poliovirus que son transmitidos por contacto con
las heces fecales y con las secreciones faríngeas. Por lo general, causan una
infección febril leve pero pueden causar meningitis viral. En menos de 1% de los
pacientes afectados el virus invade la médula espinal o el pedúnculo central del
cerebro y causa daño a las neuronas motoras causando parálisis. Tal presentación
se denomina poliomielitis. En países en vías de desarrollo donde la densidad de
la población es grande y no existen programas de vacunación bien establecidos el
virus de la poliomielitis es endémico en niños menores de cinco años.
La vacuna contra la poliomielitis consiste de una forma viva atenuada del
virus. Una vez administrada el virus es excretado en las heces fecales durante
seis semanas por lo que se recomienda el estricto lavado de manos después de
cada excreta para prevenir su transmisión. Las personas carentes de inmunidad o
aquellas nacidas antes de 1958 cuando se comenzó activamente a vacunar pueden
contraer el virus al entrar en contacto con personas recientemente vacunadas.
Se recomiendan precauciones de contacto durante la duración de la
enfermedad.
Virus Coxsackie A y B
Los virus Coxsackie A causan la enfermedad de boca, mano y pies donde se
observan ampollas en la boca, manos y pies. También causan gastroenteritis
e infecciones respiratorias como faringitis (herpangina), bronquitis y
pleurodinia (una infección muy dolorosa de la pleura que suele ocurrir en brotes
epidémicos).
Los virus Coxsackie B, sobre todo Coxsackie B3 causan infecciones
del miocardio y del pericardio. La mayoría de las personas afectadas recobran
sin problemas; sin embargo, la miocarditis por Coxsackie B3 puede ser muy
severa y causar una miocarditis crónica con dilatación permanente del corazón e
insuficiencia cardiaca crónica.
Los virus Coxsackie se transmiten por contacto con heces fecales o
secreciones faríngeas. Se han descrito brotes epidémicos intrahospitalarios
en unidades neonatales. Se recomienda precauciones estándar y añadir
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Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
precauciones de contacto para personales en pañales o para controlar brotes
intrahospitalarios.
Echovirus
Causan infecciones gastrointestinales y respiratorias similares a los virus
Coxsackie A. Los echovirus causan infección durante todo el año, mientras
que los virus Coxsackie por lo general se observan al comienzo y al final del
verano. Los virus de la poliomielitis también predominan durante el verano.
Se recomienda precauciones estándar y añadir precauciones de contacto para
personales en pañales o para controlar brotes intrahospitalarios.
Virus de la Hepatitis A y E
La hepatitis es una inflamación de las células de hígado que puede tener origen
infeccioso o no-infeccioso. La mayoría de las hepatitis infecciosas son causadas
por virus, incluyendo hepatitis A y E (transmisión oro-fecal) y hepatitis B y C
(Transmisión por sangre). La hepatitis D no es causada por un virus fidedigno
pero ocurre en personas co-infectadas con el virus de la hepatitis B. Otras
infecciones que pueden causar hepatitis incluyen: virus Epstein-Barr, virus
citomegálico, toxoplasma, leptospirosis y sífilis (estadio secundario).
La hepatitis A es una infección gastrointestinal que se expande al
hígado donde produce inflamación aguda. La infección causa nausea y dolores
abdominales seguidos unos días más tarde por el desarrollo de ictericia. Por lo
general, la infección es leve y dura sólo una a dos semanas resolviéndose sin
causar daño a largo plazo al hígado. Raramente produce infección severa o letal.
El virus de la hepatitis A se transmite por contacto con heces fecales, comida o
bebida contaminadas; por lo general en condiciones de deficiente sanidad. El
virus es excretado por las heces durante una semana a 10 días antes del comienzo
de los síntomas y continúa a ser excretado durante un periodo similar de tiempo
luego del comienzo de los síntomas. La hepatitis A es endémica en América del
Sur. Algunas veces se observan brotes epidémicos de hepatitis A en escuelas
o guarderías de niños. Su control requiere precauciones estándar con uso de
guantes desechables para el manejo de excretas y cambio de pañales, estricto
lavado de manos y vacunación de las personas no inmunes.
En contraste con la hepatitis A, que es causada por un enterovirus, la
hepatitis E es producida por un calicivirus. Sin embargo, su presentación es
idéntica a la de la hepatitis A. Su control requiere precauciones estándar y añadir
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
precauciones de contacto para personales en pañales o incontinentes durante la
duración de la enfermedad.
Otros virus gastrointestinales
Existen varios otros virus capaces de producir gastroenteritis en niños y adultos
y capaces de producir brotes intrahospitalarios. Son de mayor riesgo en niños
pequeños y en ancianos por el grado de deshidratación que pueden producir.
Los Rotavirus causan una forma severa de gastroenteritis con vómitos,
diarrea acuosa y fiebre. Por lo general, afectan a niños menores de cinco años en
quienes puede causar deshidratación severa. La infección en la infancia produce
anticuerpos protectores. Sin embargo, con el transcurso de los años dicha
inmunidad disminuye por lo que también se han descrito brotes epidémicos en
ancianos. El control requiere precauciones de contacto durante la duración de la
enfermedad. También requiere limpieza y desinfección del medio ambiente en
forma consistente con retiro frecuente de pañales sucios. Se ha descrito excreción
viral durante periodos prolongados de tiempo en niños y ancianos.
Otros virus capaces de causar brotes epidémicos intrahospitalarios
incluyen el virus de Norwalk, y algunos serotipos de adenovirus, calicivirus y
astrovirus. Los brotes epidémicos intrahospitalarios por lo general se desarrollan
en forma lenta y pueden involucrar a números elevados de personas tanto entre
pacientes como entre el personal hospitalario. La transmisión de estos virus se
facilita por su presencia en el vómito y en las excretas.
Los brotes epidémicos intrahospitalarios requieren el aislamiento de
contacto de las personas afectadas hasta 48 horas después de la desaparición de
los síntomas. El modo principal de transmisión es por las manos por lo que se
requieren medidas estrictas de lavado de manos antes y después de cada contacto
con los pacientes y el uso de guantes desechables. Los lugares contaminados con
vómitos o excretas requieren limpieza con desinfectantes en base de cloro para
destruir a los virus. El personal de limpieza debe utilizar mascaras protectoras
pues el virus puede trasmitirse por aerosol. Se debe establecer un programa de
limpieza repetitivo de las salas y de los cuartos de baño aun si no aparentan estar
sucios. También es útil segregar pacientes y separarlos en forma espacial para
controlar brotes hospitalarios.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
Virus transmitidos por la sangre
Los virus transmitidos por sangre o por líquidos corporales son muy importantes
para el personal de salud por el riesgo de contraer infecciones por contacto con
líquidos de pacientes infectados. Los tres principales son el virus de la hepatitis
B, hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); que pertenecen
a familias diferentes pero se los considera en conjunto puesto que las medidas
preventivas son similares.
Hepatitis B
La hepatitis B es causada por el virus de la hepatitis B (VHB) que afecta a 300
millones de personas en el mundo y que causa 250.000 a 500.000 muertes al año.
Su prevalencia varía en forma importante en diferentes partes del mundo. Las
tasas más altas de infección se encuentran en el sudeste asiático, China y el sur
del Africa.
La mayoría de las personas que adquieren el VHB desarrolla una infección leve y
recupera sin consecuencias; sin embargo, algunos casos pueden ser muy severos
y hasta letales. El periodo de incubación es de dos a tres meses, aunque puede
ser hasta de seis meses. Esta forma de infección, que dura menos de 6 meses, se
conoce como hepatitis B aguda. Por el contrario, cuando la infección perdura
por más de 6 meses, se conoce como hepatitis B crónica. Aproximadamente
el 5% de los adultos que adquieren la infección desarrollan la forma crónica.
La probabilidad de desarrollar una hepatitis B crónica depende de la edad y
del estado inmunitario del sujeto. Dicho riesgo es mayor si la primoinfección
ocurrió durante la niñez. Cerca del 90% de aquellos infectados durante el periodo
perinatal desarrollan infecciones crónicas. En algunas regiones del mundo la
hepatitis B es endémica y se observan tasas de infección crónica de hasta 20%
entre la población general (por ejemplo, sudeste asíático y partes del Africa).
Las personas con infección crónica se hallan bajo mayor riesgo de desarrollar
hepatitis crónica progresiva, cirrosis del hígado y carcinoma hepatocelular.
Los grupos bajo mayor riesgo incluyen las personas con: VIH, hemodiálisis,
drogadictos intravenosos, familias de portadores crónicos y niños internados en
instituciones para personas con deficiencias de desarrollo cuyo comportamiento
pueda facilitar la transmisión del virus.
Las manifestaciones clínicas de la infección con VHB son muy variadas.
Es importante recalcar que frecuentemente esta infección puede ser asintomática
durante muchos años lo cual no significa necesariamente que la infección esté
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
controlada. El daño producido por el VHB en el hígado es variable y depende de
la capacidad de reparación del hígado y de la capacidad del humano de controlar
la infección. Las secuelas más importantes a largo plazo son el desarrollo de
cirrosis hepática y de carcinoma hepatocelular.
Actualmente existen nuevas alternativas de tratamiento de la enfermedad
(lamivudina, adefovir, interferon, α2b, interferon α2 pegilado). Por otro lado, se
cuenta con una vacuna altamente eficaz y segura para prevenir la infección.
B. Vías de transmisión de la hepatitis B
Se transmite por contacto con sangre o fluidos corporales contaminados,
incluyendo:
• Relaciones sexuales: Probablemente la forma más frecuente de contagio.
La transmisión puede ser través de relaciones tanto hetero- como
homosexuales.
• Transfusiones de sangre: Fue forma importante de transmisión que se
ha prácticamente eliminado en lugares donde se practican los exámenes
rutinarios de detección del VHB a la sangre que es empleada para
transfusiones.
• Transmisión perinatal: Es la transmisión de la madre al hijo,
habitualmente cerca al momento del parto. Es una importante en países de
alta prevalencia.
• Drogas inyectables: Por uso de jeringas y/o agujas contaminadas.
• Tatuajes, perforaciones o “piercing”: Realizadas con material no
desechable.
• Contacto cercano: La infección puede producirse si sangre de una
persona infectada entra en contacto con las membranas mucosas (ojos,
boca, genitales) o con pequeñas heridas de otra persona. Esto ocurre, por
ejemplo, cuando se comparte una hoja de afeitar, un cepillo de dientes o un
cortaúñas.
• Procedimientos médicos: El virus de la hepatitis B puede transmitirse
por instrumentos contaminados durante procedimientos médicos invasivos
como cirugías si no se aplican las precauciones necesarias. También puede
ser trasmitido del paciente infectado al personal de salud por medio de
accidentes con objetos cortopunzantes que expongan al personal de salud a
la sangre infectada.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
C. Tratamiento de la hepatitis B
La hepatitis B aguda no requiere tratamiento específico, ya que el 95% de los
adultos se recuperan espontáneamente. Los contactos de la persona con hepatitis
B aguda deben ser evaluados y vacunados. La hepatitis B aguda es altamente
contagiosa, por lo que deben tomarse las medidas para evitar su transmisión.
Las personas que desarrollan hepatitis B crónica deben ser evaluadas por
un médico con experiencia en el manejo de esta enfermedad. Las decisiones
de tratamiento son individualizadas. El objetivo del tratamiento es mantener
controlada la replicación del virus para evitar el daño progresivo del hígado. Se
incluyen:
Medidas generales: Vacunar contra la hepatitis A si no son inmunes. Evitar
el consumo de alcohol y de medicamentos que no sean absolutamente necesarios.
El sobrepeso y la obesidad pueden contribuir a dañar el hígado. En los pacientes
con cirrosis se recomienda una ecografía abdominal y medir niveles de alfa-fetoproteína cada 6 meses.
Tratamiento antiviral: Existen al menos 3 opciones de tratamiento: el
interferón, lamivudina y adefovir y nuevos fármacos en desarrollo (entecavir,
emtricitabina, famciclovir, clevudina, telbivudina, tenofovir y otros). La decisión
de tratamiento debe ser individualizada.
Trasplante hepático: Es una opción cuando se ha establecido una cirrosis
descompensada. El trasplante hepático para personas con VHB es más complejo
que para otras indicaciones, ya que requiere tratamientos de alto costo para
controlar el virus luego del trasplante.
Medidas preventivas Hepatitis B
La transmisión de la hepatitis B presenta mayor riesgo de contagio por vía sexual
que el VIH. Los trabajadores de salud se hallan bajo un riesgo cinco veces mayor
que otros empleados de contraer infección por hepatitis B a causa de su estrecho
contacto con líquidos corporales y sangre de pacientes.
El único método eficaz de prevención es de vacunarse contra la hepatitis
B con una serie de tres inyecciones. Otros métodos empleados incluyen el
uso de guantes desechables para el manejo con tejidos abiertos, sangre o
líquidos corporales y las precauciones para el manejo y disposición de objetos
cortopunzantes en contenedores apropiados. Se utilizan las precauciones estándar
(25)
y se utilizan medidas adicionales en pacientes con hemodiálisis.
439
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Hepatitis C
Es causada por el virus de la hepatitis C (VHC) que se propaga básicamente por
medio del contacto con sangre de una persona infectada y con mucha menor
frecuencia por contacto sexual (~15 % de los casos, especialmente cuando en
la relación sexual existe sangrado). El contacto con sangre contaminada puede
ocurrir:
• Al pincharse con una aguja contaminada con sangre infectada (factor de
riesgo para personal de salud).
• Al salpicarse sangre a los ojos no protegidos.
• Al compartir agujas contaminadas (personas que se inyectan drogas). • Al nacer si la madre tiene la hepatitis C.
• Mediante relaciones sexuales de alto riesgo.
• Al hacerse un tatuaje o una perforación en alguna parte del cuerpo con
instrumentos desesterilizados contaminados
• Al recibir una transfusión de sangre contaminada o un trasplante de algún
órgano de un donador que padece de hepatitis C. Actualmente se hacen
pruebas de laboratorio para detectar el VHC para eliminar cualquier
unidad de sangre que se halle contaminada antes de que sea utilizada.
Dentro del ámbito hospitalario se reconoce que la transmisión del VHC
es menos frecuente que la del VHB. Sólo 5% a 10% de los casos de contacto
accidental con sangre contaminada resultan en infección del trabajador de salud.
D. Diagnóstico de la hepatitis C
Puesto que la Hepatitis C es por lo general asintomática, la mayoría de los casos
se diagnostican al detectar la presencia de anticuerpos en la sangre en el curso
de una donación de sangre, previamente a una operación, o durante un control
rutinario. La presencia de anticuerpos sólo indica que se ha estado en contacto
con el virus. Para determinar la presencia de una infección activa se requiere un
recuento de la carga vírica (determinación de ARN del virus) y medición de las
enzimas hepáticas.
Evolución clínica de la hepatitis C
Pasa por una fase aguda inicial durante la cual un 20% de las infecciones se curan
solas. Esta fase aguda dura entre 3 y 6 meses, pero se alarga la fase crítica hasta
un año para incluir en ella curaciones espontáneas que se han producido en los 6
440
Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
segundos meses. Después de ese periodo se considera que ha ingresado a la fase
crónica que puede durar 20 a 30 años sin otros síntomas que algunas alteraciones
de los marcadores hepáticos. En un 20% de los pacientes crónicos la respuesta
inflamatoria del hígado causa fibrosis y puede causar cirrosis. Un 5% de los
pacientes crónicos desarrolla cáncer del hígado.
E. Tratamiento de la hepatitis C
Consiste en la administración de interferón pegilado (por vía subcutánea) con
ribavirina por vía oral. El porcentaje de éxito (eliminación del virus en sangre
mantenida hasta un año después de terminado el tratamiento) es algo superior al
50% dependiendo del tipo de virus. El tipo 1b es el más difícil de curar.
F. Protección respecto al contagio
Para evitar el contagio de la hepatitis C, han de tomarse como mínimo las
siguientes medidas:
• Dentro del ámbito hospitalario- Precauciones estándar:
- Usar guantes si se ha de tocar sangre de otra persona.
- Utilizar lentes protectores para cualquier procedimiento invasivo que
pudiera resultar en salpicado de sangre.
- Seguir las mismas precauciones que para hepatitis B durante
procedimientos invasivos, manejo de líquidos corpóreos y objetos
cortopunzantes.
- Precauciones adicionales para hemodiálisis. (25)
• En la población en general:
- Evitar el uso de drogas intravenosas.
- No compartir con nadie agujas para inyectarse drogas.
- Usar condón/preservativo en relaciones sexuales de riesgo donde
pueda haber sangrado.
- No compartir el cepillo de dientes o la máquina de afeitar con una
persona infectada, ni cualquier otro objeto que pudiera contaminarse
con su sangre.
- Comprobar que toda escoriación (tatuaje, cicatrices tribales) o perforación
(pendientes, aretes) sea hecha con instrumentos esterilizados.
- No donar sangre ni plasma si está uno infectado.
441
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Otros Virus Causantes de Hepatitis
El Virus de la Hepatitis D es un virus defectuoso que solamente se manifiesta
cuando existe infección conjunta con el VHB. En tales situaciones produce
infección severa y crónica. Se halla muy repandido en la América del Sur, Rusia y
partes del Mediterráneo. Más recientemente se ha descrito el virus de la Hepatitis
G que también es trasmitido por sangre. Se ha informado de casos de transmisión
a trabajadores de salud causados por contacto con sangre contaminada. Ambos
requieren precauciones estándar.
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Es un miembro de la familia de retrovirus, lo que significa que es un virus cuya
información genética es de tipo ARN, pero que posee la enzima transcriptasa
reversa que convierte al ARN en ADN y permite la incorporación de su
información genética dentro del ADN de las células humanas. Existen dos subtipos del VIH: tipo 1 (HIV-1) y tipo 2 (HIV-2). Se encuentra el tipo 2 mayormente
en Africa del Oeste. El VIH es un lentivirus, lo cual significa que permanece
mucho tiempo en estado latente. En promedio pasan alrededor de10 años entre la
infección primaria y el desarrollo de las manifestaciones clínicas del SIDA.
El VIH destruye las células inmunológicas (CD4) que son linfocitos
del grupo T lo que progresivamente causa inmunodeficiencia del tipo celular.
Dicho proceso permite que diversas infecciones oportunistas y algunos cánceres
puedan manifestarse en el cuerpo humano sin defensa. Estas enfermedades se
llaman enfermedades oportunistas.
El virus no puede sobrevivir mucho tiempo afuera del cuerpo humano
y por eso puede transmitirse solamente de persona a persona, de las siguientes
maneras:
• Por relaciones sexuales, con una persona infectada con el VIH/SIDA, sin
la protección de condón.
• Por recibir transfusiones de sangre, sus derivados u órganos de una
persona infectada con el VIH/SIDA (incluyendo el uso compartido de
jeringas, heridas con instrumentos cortopunzantes infectados, salpicaduras
de sangre al ojo o a la mucosa bucal no protegidos, uso de agujas
contaminadas y tatuajes).
• Transmisión vertical de una madre infectada con el VIH a su hijo a través
de la placenta durante el embarazo, durante el parto o en la lactancia a
través de la leche materna (vía perinatal o materno-infantil).
442
Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
No se transmite el VIH por el contacto social con personas afectadas con el VIHSIDA. Por ejemplo:
• Al compartir baños con otras personas o con personas afectadas con el
VIH-SIDA
• Al compartir alimento y utensilios de cocina con otras personas o con
personas afectadas el VIH-SIDA
• Por picadura de insectos
• Al compartir vida social o el ambiente del trabajo
• Al abrazar, apretar las manos, besar o cuidar de una persona afectada con
el VIH-SIDA
El VIH produce una primoinfección con síntomas agudos similares a muchas
otras infecciones virales sistémicas. Luego entra en un estado carente de síntomas
durante el cual el virus produce destrucción progresiva de los linfocitos T CD4
ocasionando destrucción progresiva del sistema de defensa de inmunidad celular
hasta llegarse a un momento en que las enfermedades oportunistas comienzan a
manifestarse o que la cantidad de células CD4 caen por debajo de 250 células/cc.
En tal momento se considera que la infección por VIH ha alcanzado el estado
denominado SIDA. Se monitorea el progreso de la infección midiendo la carga
viral que funciona como un indicador del avance y pronóstico de la enfermedad.
El monitoreo de la cantidad de las células CD4 indica cuanto daño ya ha
causado el VIH.
Detección
Cuando el VIH infecta a los linfocitos T del sistema inmunológico estos
responden produciendo anticuerpos como reacción al ataque del VIH. Se puede
detectar estos anticuerpos mediante la prueba por método ELISA. Cuando esta prueba
resulta positiva, se hace una prueba confirmatoria por el método Western blot.
En Bolivia el Programa Nacional de ITS/SIDA del Ministerio de Salud ha
registrado, entre 1985 a junio 2003, 1106 personas afectadas con VIH y SIDA.
Santa Cruz ha notificado más del 50% de las infecciones, seguido por La Paz y
Oruro. Estas notificaciones muestran solamente una parte de la verdadera situación
puesto que existe un subregistro substancial a causa de que las personas afectadas
pueden vivir muchos años con VIH en forma sintomática, y que muchos médicos
no consideran el diagnóstico del VIH si una persona se presenta con los primeros
signos y síntomas de enfermedad. La OPS/OMS ha caracterizado la epidemia
443
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
del VIH/SIDA en Bolivia como concentrada, que significa que la prevalencia ha
superado el 5% en algunos grupos de la población.
Notificaciones VIH y SIDA, 1984 - 2003
Programa Nacional de ITS/SIDA
250
200
150
100
50
03
01
00
02
20
20
20
98
99
20
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
19
91
90
19
88
89
19
19
87
19
19
85
86
19
19
19
84
0
Tabla 2 VIH y SIDA Bolivia: 1984-2003
Departamento
Beni
Cochabamba
Chuquisaca
La Paz Oruro
Pando
Potosí
Santa Cruz
Tarija
Bolivia
Número de notificaciones
(1984 - 2003*) 39
138
22
272
19
8
8
575
25
1106
* Datos hasta junio del 2003
444
Tasa 2002 por 100.000
inhabitantes
0.0
1.3
0.6
2.2
2.0
0.0
0.0
5.1
0.7
2.3
Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
El grupo más afectado es de 15 a 34 años de edad, con más del 60% de las
notificaciones en el país. La transmisión sexual es la vía de transmisión más
frecuente (95%). Tres por ciento es por medio de transfusiones de sangre o
accidentes con objetos cortopunzantes y dos por ciento son niños que viven
con la transmisión vertical. Dentro de la vía sexual, 64% son transmiciones
heterosexuales, 24% homosexuales y 11%
relaciones bisexuales. Las
notificaciones en ambos sexos están creciendo, sobre todo en los hombres (72%
del total); sin embargo, las mujeres continúan a ser un grupo muy vulnerable
(25%), sin datos (3%).
Normas Preventivas
Existen normas preventivas para todos los virus transmitidos por sangre. En el
caso de los servicios de enfermería las normas son las siguientes:
Procedimientos Generales
1. Evitar heridas accidentales con instrumentos punzantes o cortantes
contaminados y el contacto de mucosas o de lesiones abiertas de piel con
material proveniente de pacientes.
2. Usar jeringas y agujas desechables y después depositarlas, junto con las
hojas de bisturí y otros materiales con filo, en un recipiente resistente a los
cortes ubicado en el mismo lugar donde se realizan los procedimientos.
3. En procedimientos que impliquen contacto con sangre o líquidos
corporales potencialmente infecciosos usar batas, mascarillas y anteojos
protectores y si existe manchas en las manos con sangre, lavarlas de
inmediato con cuidado, aplicando luego soluciones desinfectantes para
mayor seguridad.
4. Rotular claramente, con una advertencia especial, las muestras de sangre y
de otras secreciones.
5. Los objetos manchados con sangre colocarlos en una bolsa rotulada:
“Precaución, contiene sangre”, antes de enviarlos para su limpieza o
destrucción.
6. A fin de no verse obligado a proporcionar respiración boca a boca en
casos de urgencia es necesario tener a mano boquillas, bolsas ambú para
respiración artificial u otros dispositivos de ventilación.
445
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
En Caso de Hemorragias
1. Utilizar guantes si se cuenta con ellos; de lo contrario, para comprimir la
herida usar un paño o una prenda de vestir gruesa como barrera para evitar
el contacto con la sangre, se puede usar además bolsas plásticas. Como la
hemorragia puede ser mortal, no está justificado negarse a prestar primeros
auxilios por carecer de guantes.
2. Si el herido está consciente y coopera, enseñarle a comprimir por sí mismo
la zona sangrante.
3. Evitar, que la sangre entre en contacto con mucosas o heridas.
4. Si se mancha las manos con sangre evitar tocarse los ojos o la boca.
5. Después de prestar los primeros auxilios, lavarse las manos con agua y
jabón tan pronto como sea posible.
6. El material desechable utilizado y contaminado, introducir en bolsas de
plástico y rotularlo para luego incinerarlo o enterrarlo.
7. Cuidar que se lave la sangre de la zona contaminada con un
desinfectante.
Uso de Jeringas y Agujas Hipodérmicas
1. Usar cada jeringa y aguja una sola vez.
2. No desmontar la aguja y la jeringa después de usarlas.
3. Evitar colocar la cubierta protectora de la aguja. El tratar de recubrir la
aguja es la causa más común de accidentes.
4. En caso de ser necesario colocar la cubierta, realizarlo en una superficie
plana y con una sola mano.
Lesiones Accidentales
1. Se debe considerar como potencialmente infectados a todo paciente y a
todo material en contacto con sangre o fluidos.
2. En caso de sufrir lesión accidental con elementos punzocortantes
potencialmente infectados, inmediatamente realizarse un lavado minucioso
con agua y jabón.
3. Previamente presionar los bordes de la herida para favorecer la salida de
sangre por la misma. Sí es necesario colocarse un apósito.
446
Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
4. En el caso de exposición de los ojos, lavarlos de inmediato con agua y
después irrigarlos con solución salina estéril.
5. Si existen manchas con sangre, secreciones o fluidos, lavarse prolijamente
la zona con agua y jabón.
6. Si se decide que la lesión es significativa, se debe seguir la evaluación del
paciente y previa consejería, se deben realizar las pruebas para el VIH y
Hepatitis B, tanto en el paciente como en el personal de salud y reportar el
accidente al responsable de salud laboral del establecimiento.
7. Se aconseja ofrecer Zidovudina (AZT) al accidentado, a una dosis de
ataque de 400 mg. Lo antes posible (4 a 6 primeras horas) y luego cada 8
horas 200 mg. Por seis semanas como mínimo. (26)
8. Si el resultado es negativo se debe repetir la prueba a los tres meses y a los
seis meses, siempre y cuando el paciente sea positivo para VIH. Mientras
tanto tomar las precauciones necesarias.
SIDA y Hepatitis B
El Virus de lnmunodeficiencia Humana (VIH) y de la Hepatitis B (VHB) se
pueden transmitir en los establecimientos de salud a través de sangre, fluidos,
o materiales contaminados. Puede ocurrir de paciente a paciente, de paciente a
personal de salud o de éste al paciente. También el virus de la Hepatitis C (VHC)
puede transmitirse por vía parenteral y causar complicaciones similares a la
Hepatitis B.
Se debe considerar que: “LA PIEDRA ANGULAR DE LA PREVENCIÓN
ES EL USO DE LAS PRECAUCIONES ESTANDAR PARA EL MANEJO DE
LA SANGRE Y LOS FLUIDOS CORPORALES”
Para las personas infectadas por VIH o ya con el cuadro de SIDA, no se
tienen que indicar precauciones como aislamiento en habitaciones privadas, ni
normas de admisión especiales, a menos que:
• Sea necesario aislarlas debido a una superinfección.
• Se considere necesario el aislamiento como medida de protección al
paciente.
• No se pueda seguir buenas prácticas de higiene. (Ej: diarrea profusa,
incontinencia fecal, hemorragia incontrolable o transtornos de la
conducta).
447
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Fiebres Hemorrágicas
La fiebre hemorrágica viral (FHV) es causada por virus que viven, en su mayoría,
en roedores (p. ej. ratas y ratones) y artrópodos (p. ej. mosquitos y garrapatas).
Hay cuatro grupos principales: arenavirus, filovirus, bunyavirus, y flavivirus. Las
FHV son más comunes en África, pero roedores y artrópodos portadores viven en
muchas partes del mundo, incluyendo América del Norte y del Sur, Europa y Asia.
La mayor parte de las personas contrae la fiebre hemorrágica viral por
medio de la exposición a un roedor o artrópodo infectado. Los virus asociados
con los artrópodos se propagan cuando un mosquito o garrapata pica a un ser
humano. Los virus asociados con roedores se propagan por contacto directo con
la orina o la materia fecal del roedor; también se propagan cuando las personas
inspiran partículas de orina o materia fecal de roedor que se encuentran en el aire
(p. ej. al barrer polvo que contenga orina o materia fecal seca). La propagación
de la fiebre hemorrágica viral también ha ocurrido cuando los seres humanos
manipulan un animal infectado. Algunas fiebres hemorrágicas virales se propagan
de persona a persona por medio del contacto directo con secreciones corporales
(p. ej. saliva, sangre, orina, semen). Este último modo de transmisión es el de
mayor riesgo para el personal de salud.
Los síntomas específicos varían de acuerdo al tipo de FHV. Los síntomas
iniciales suelen incluir: fiebre, fatiga, mareos, dolores musculares, pérdida de
fuerza y agotamiento. Los pacientes con casos severos de FHV suelen sangrar
por debajo de la piel, en órganos internos o por orificios del cuerpo. Los pacientes
también pueden entrar en shock, tener problemas del sistema nervioso central,
estado de coma y convulsiones. Los síntomas pueden aparecer entre 2 y 21
días luego del contacto, dependiendo del tipo de FVH. Los pacientes reciben
atención de apoyo para aliviar los síntomas. Ciertos medicamentos antivirales
han sido efectivos en el tratamiento de algunos pacientes con ciertos tipos de
fiebre hemorrágica viral (p.ej. arenavirus y bunyavirus).
No existen vacunas para las FHV, excepto para la fiebre amarilla. La vacuna de la
fiebre amarilla se recomienda sólo quienes viajen a áreas tales como Sudamérica
tropical o África al sur del Sahara. La mejor forma de prevenir las FHV es evitar
el contacto con roedores o artrópodos infectados. La transmisión de persona
a persona puede ser reducida mediante técnicas adecuadas de control de las
infecciones, incluyendo el lavado de manos y el uso apropiado de máscaras,
batas y guantes.
Las FHV causadas por filovirus incluyen la fiebre de Lassa y los virus
Marburgo y Ebola. Estas infecciones por lo general se describen en el Africa;
448
Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
llevan altas tasas de mortalidad y producen un cuadro muy similar al choque
séptico. Se ha descrito transmisión de dichas infecciones al personal de salud por
medio de contaminación de las manos al entrar en contacto con sangre o líquidos
corporales. No existe documentación de transmisión de infección de persona a
persona por gotitas respiratorias. Cuando se sospecha la presencia de una FHV
el paciente debe ser trasladado a una unidad de aislamiento de alta seguridad
con presión negativa, si posible. Afortunadamente la experiencia muestra que
las barreras de contacto y el uso de las precauciones estándar, similares a las
precauciones de contacto para virus de transmisión por sangre, son suficientes
para prevenir transmisión de pacientes al personal de salud. A pesar de la falta
de documentación de transmisión por gotitas aéreas se utilizan máscaras N-95 o
respiradores con aire purificado como medidas extras de precaución.
Otras medidas de prevención incluyen restringir acceso solo al personal
de salud que sea indispensable. Dichas personas deben usar guantes, batas,
protectores de la cara, protectores de los ojos y mascaras quirúrgicas (N-95 o
respiradores con aire purificado). Es posible que medidas extras de protección
personal sean necesarias si existe la presencia de derrames de líquidos
corporales. Los estetoscopios y otros equipos usados en el tratamiento del
paciente deben permanecer dentro del cuarto. Las agujas hipodérmicas y otros
objetos cortopunzantes deben ser utilizados con mucho cuidado y ser desechados
de acuerdo a las directivas de los CDC. El personal de salud debe descartar
las prendas y objetos protectores antes de salir del cuarto y deben limpiar y
descontaminar los zapatos y otros artículos que no pueden ser descartados.
Los métodos de descontaminación de superficies y de objetos contaminados
con líquidos corporales de un paciente infectado o presuntamente infectado con
un filovirus son similares a métodos utilizados para otros virus transmitiditos por
sangre.
En la América Latina las fiebres hemorrágicas son causadas por los
arenavirus sudamericanos que se han presentado en nuevas áreas de explotación
agrícola y forestal. Desde 1956 en que se notificaron casos de virus transmitidos
por roedores, por término medio cada tres años aparece un nuevo miembro de
este grupo. Algunos no son patógenos para los seres humanos, pero cinco causan
enfermedades y tres representan problemas de salud importantes: en la Argentina
(Virus Junín, causante de la Fiebre Hemorrágica Argentina); Bolivia (virus
Machupo, determinante de la Fiebre Hemorrágica Boliviana); y Venezuela (Virus
Guanarito, causante de la Fiebre Hemorrágica Venezolana). Estos patógenos se
controlan de la misma manera que las fiebres hemorrágicas africanas. 449
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Fiebre Amarilla
La fiebre amarilla es una zoonosis, causada por un Flavivirus, propia de algunas
regiones tropicales de América del Sur y África, que causa numerosas epidemias
con elevadas tasas de mortalidad. Existen dos formas de transmisión, selvática y
urbana. Es transmitida, de un primate enfermo (mono) a un individuo sano, por el
mosquito Aedes aegypti y por mosquitos selváticos del género Haemagogus. En
las Américas la fiebre amarilla selvática está restringida al norte del continente
sudamericano, e incluye la Guayana Francesa, Suriname, Guayana, Venezuela,
Trinidad y Tobago, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia, y la región centrooriental del Brasil. La OPS indica 3.559 casos de fiebre amarilla selvática con
2.068 defunciones en el período comprendido entre 1985 y septiembre de 2004.
Los números de casos fueron: Perú (1 939 casos), Bolivia (684), Brasil (539),
Colombia (246), Ecuador (93), Venezuela (57) y la Guayana Francesa (1).
La enfermedad tiene características cíclicas. En los últimos 10 años han
aparecido tres grandes picos epidémicos (figura 2): (a) 1995 (brote en la región
occidental del Área Andina del Perú), (b) 1998 (brotes en el Perú, Bolivia y
el Brasil y (c) 2003 (brotes en el Brasil, Perú, y frontera entre Colombia y
Venezuela). La disminución observada entre 1999 y 2002 se explica en parte por
la estrategia de intensificación de la vacunación contra la fiebre amarilla en áreas
enzoóticas puesta en práctica por el Brasil y Bolivia.
Figura 2. Número de Casos de Fiebre Amarilla en las Américas: 1985-2004, OPS.
600
500
400
227
300
242
200
100
0
1985
a
1989
Datos provisionales hasta la semana 37.
450
1992
a–o
2000
2004
Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
La epidemiología de esta enfermedad muestra dos ciclos de transmisión: el
selvático y el urbano. En el ciclo selvático el virus circula entre primates no
humanos y tal vez entre marsupiales susceptibles por la picadura de mosquitos
típicos de la selva. En las Américas, los principales vectores son los mosquitos de
los géneros Haemagogus y Sabethes. El ser humano se infecta cuando es picado
al internarse en la selva.
Se denomina área enzoótica al sitio geográfico en el que se ha comprobado
la circulación del virus de la enfermedad en su ciclo selvático y existen
condiciones ecológicas para el mantenimiento de la transmisión (presencia
de vectores competentes y vertebrados susceptibles capaces de mantener la
cadena de transmisión. Cuando una zona no reúne las condiciones anteriores, se
considera área no enzoótica.
El ciclo urbano se caracteriza por la circulación del virus entre seres
humanos susceptibles. El virus se transmite por la picadura del mosquito Aedes
aegypti, un vector doméstico. El ciclo urbano se inicia cuando una persona con
infección selvática se desplaza, durante la fase en que el virus circula en su
sangre, hacia centros urbanos con elevada densidad de A. aegypti y ahí es picada
por este vector que transmite el virus a otra persona susceptible; estableciéndose
de esta forma la cadena de transmisión en el medio urbano. La gran diseminación
y alta densidad de A. aegypti, unida al mayor desplazamiento de personas hacia
diferentes zonas de la región, son factores de riesgo de reintroducción de la fiebre
amarilla en las zonas urbanas de las Américas.
La prevención de la fiebre amarilla selvática solamente es posible por
medio de la vacunación (la cual protege por 10 años y tal vez de por vida) y por
la protección personal con el uso de repelentes y mosquiteros. Para prevenir la
forma urbana se usa la vacunación y programas de control del vector.
Las manifestaciones clínicas son muy variables: desde las formas
asintomáticas, pasando por modalidades leves con sintomatología inespecífica,
hasta la fiebre hemorrágica clásica, de alta letalidad. El período de incubación
varía de 3 a 6 días después de la picadura del mosquito infectado. La forma
clásica causa enfermedad sistémica grave de alta letalidad con fiebre, postración,
compromiso hepato-renal, cardíaco, manifestaciones hemorrágicas y choque. La
evolución de la enfermedad puede incluir tres períodos clínicamente evidentes:
período de infección, período de remisión y período de intoxicación.
Las distintas presentaciones clínicas de la fiebre amarilla también
pueden ocurrir en otras enfermedades febriles que evolucionan con ictericia,
451
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
manifestaciones hemorrágicas o ambas. En las Américas se deben considerar
leptospirosis, malaria grave, hepatitis virales (especialmente la forma fulminante
de la hepatitis B y la hepatitis por virus delta), fiebre hemorrágica por virus
dengue y fiebres hemorrágicas Boliviana, Argentina y Venezolana.
El diagnóstico de la fiebre amarilla requiere un paciente con enfermedad
febril ictero-hemorrágica más aislamiento del virus de la fiebre amarilla (por
cultivo, si las facilidades de laboratorio existen) o presencia de IgM específica
para el virus de la fiebre amarilla. O aumento de por lo menos cuatro veces
en los niveles de anticuerpos de IgG contra el virus de la fiebre amarilla
(seroconversión), en muestras de suero obtenidas en las fases aguda y de
convalecencia, por las pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación del
complemento o neutralización. También se puede efectuar el diagnóstico por
lesiones histopatológicas compatibles con las de la fiebre amarilla o detección
de antígenos víricos por el método inmunohistoquímico en muestras de tejido o
por detección por reacción en cadena de la polimerasa (RCP) de secuencias del
genoma del virus en tejidos o en sangre.
En 1986, la OPS recomendó como tratamiento de casos graves de fiebre amarilla
una terapia de apoyo que incluye: mantenimiento nutricional y prevención
de la hipoglicemia; succión nasogástrica para evitar la distensión gástrica, y
aspiración; tratamiento de la hipotensión con reemplazo de líquidos y, si fuese
necesario, drogas vasoactivas, administración de oxígeno, corrección de la
acidosis metabólica, tratamiento de la hemorragia con plasma fresco congelado,
diálisis, si está indicada por falla renal, y tratamiento de infecciones secundarias
con antibióticos. La administración temprana de ribavirina (antiviral) ha
resultado beneficiosa en algunos casos. Estas recomendaciones siguen vigentes,
aunque pocos pacientes de fiebre amarilla han sido tratados en hospitales de
alta complejidad para evaluar su validez. En los casos leves, el tratamiento
es sintomático. No se deben emplear salicilatos porque pueden producir
hemorragias.
Las medidas de precaución para todas las fiebres hemorrágicas incluyen
precauciones estándar, de gotas y de contacto durante la duración de la
enfermedad. Se prefiere aislamiento en habitación privada y se enfatizan: a) el
uso de prácticas seguras de manejo de objetos cortopunzantes y de manejo del
paciente, b) higiene de manos, c) barreras de contacto contra sangre y líquidos
corporales al momento de entrar a la habitación (guantes desechables de uso
único, batas impermeables, protectores de ojos y mascaras [uso de mascaras
N95 o respiradores individuales cuando se hacen procedimientos que generen
452
Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
aerosoles]), d) manejo apropiado de desechos. Se reconoce que la descarga viral
es más intensa durante los periodos finales de la enfermedad cuando pueden
ocurrir las hemorragias. Se puede utilizar equipos protectores individuales
como doble guante y cubridores de piernas y de zapatos sobre todo en lugares
de escasos recursos con opciones limitadas para limpieza y lavado de la ropa
contaminada. (27-28)
Figura 3. Presentación clínica y serógica de la fiebre amarilla
Fiebre
Dolor de
cabeza/mialgia
Viremia
Albuminuria
Oliguria
Ictericia
Hemorragia
Anticuerpos
neutralizantes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
INFECCIONES POR PRIONES
Los priones son agentes infecciosos proteicos que no producen una respuesta
inflamatoria. Dañan solamente a los tejidos del sistema nervioso central, tienen
un tiempo de incubación de varios años y producen rápido deterioro de la función
neurológica culminando en la muerte del paciente en menos de un año luego de
establecido el diagnóstico. La enfermedad causada por los priones se denomina
Enfermedad de Creutzfeld-Jakob. Su infectividad depende del tejido involucrado
siendo mayor en los tejidos del cerebro, columna vertebral y ojos.
Su transmisión entre seres humanos ha ocurrido por el uso de electrodos
implantados en el cerebro de una persona infectada que luego fueron desinfectados
con etanol y formaldehído antes de ser reutilizados. También ha sido transmitido
por el uso de extractos de pituitaria contaminados, de gonadotropina, e injertos de
cornea, pericardio y dura mater. Recientemente se ha enfatizado la transmisión
453
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
de una variante de esta enfermedad causada por el consuma de carne de vacuno
contaminada (enfermedad de las vacas locas).
Dentro del ámbito hospitalario no existe documentación de que la enfermedad
puede ser transmitida de persona a persona por contacto estrecho. Se utilizan
precauciones estándar. Se considera que las medidas de precaución utilizadas
para infecciones transmisibles por sangre son suficientes. El mayor riesgo de
transmisión es por procedimientos invasivos, particularmente aquellos que afectan
el sistema nervioso central (punción lumbar, intervenciones neuroquirúrgicas).
Puesto que el agente causal es muy resistente a los métodos convencionales
de limpieza y desinfección, dentro de lo posible deben utilizarse instrumentos
desechables de uso único que sean incinerados, al igual que toda la ropa
protectora utilizada durante la intervención quirúrgica. Aquellos instrumentos
no desechables deben ser destruidos por incineración de la misma manera. Los
tejidos afectados (biopsias, tejidos de autopsia) deben ser procesados en una
solución de formalina y ácido fórmico. Hay recomendaciones especiales para la
desinfección y esterilización de superficies y de objetos contaminados con tejido
neural si se sospecha o se ha diagnosticado la enfermedad o la variante de la
enfermedad de Creutzfeld-Jakob. (29) No se requieren prácticas especiales para el
entierro de los pacientes afectados.
CONCLUSIONES
Las infecciones virales y por priones también son parte importante del proceso
de prevención y de control de infecciones asociadas a centros de salud (IASS).
La aparición del VIH ha transformado todo el enfoque de la prevención de IASS
puesto que ha forzado a que todo paciente sea considerado como potencialmente
infeccioso y que se instituyan las medidas estándar para todo paciente. El
impacto de las infecciones virales, sobre todo aquellas transmitidas por contacto
con la sangre y líquidos corporales es sobre todo importante para la protección
del personal de salud en el desempeño de la atención médica.
Conflictos de Interés: LJ, AED. Ningún conflicto de interés.
Reconocimientos: El presente estudio recibió cooperación técnica del
Departamento de Prevención y Control de Infecciones y fue financiado por el
fondo de Investigaciones Clínicas en Infectología, Unidad de Investigaciones
Clínicas en Infectología, Saint Vincent Mercy Medical Center, Toledo, Ohio.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones causadas por virus y priones
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