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Una división de Health Care Service Corporation, compañía de reservas legales
mutuales, un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
® Marcas Registradas Blue Cross Blue Shield Association
www.bcbsok.com
SOLICITUD de INSCRIPCIÓN
DEVOLVER ESTE FORMULARIO A:
Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma - Enrollment Services - P.O. Box 3283 - Tulsa, Oklahoma 74102-3283
DÍGANOS A QUIÉN QUIERE INSCRIBIR PARA COBERTURA DE BENEFICIOS DE SALUD (MARQUE UNA CASILLA)
EMPLEADO Y
EMPLEADO E
EMPLEADO,
SÓLO EMPLEADO
CÓNYUGE
HIJOS SOLTEROS
CÓNYUGE E
HIJOS SOLTEROS
POR FAVOR LLENE, LEA Y
POR FAVOR LLENE,
POR FAVOR LLENE, LEA Y FIRME
FIRME ÍTEMS 1 A 7 Y 10 A 12
LEA Y FIRME ÍTEMS
1 A 8 Y 10 A 12
POR FAVOR LLENE,
LEA Y FIRME ÍTEMS 1 A 12
ÍTEMS 1 A 7 Y 9 A 12
DÍGANOS QUÉ TIPO DE COBERTURA SELECCIONA (MARQUE UNA CASILLA)
1 BlueLincs HMO BluePreferred
BlueChoice BlueTraditional
BlueOptions
HSA Blue
DÍGANOS SOBRE USTED (POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA CON TINTA O A MÁQUINA)
NOMBRE DEL SOLICITANTE (EMPLEADO)
(APELLIDO, PRIMER NOMBRE, SEGUNDO)
TELÉFONO PARTICULAR
C/A
2
3
(CALLE O CASILLA DE CORREOS)
4
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
5
(CIUDAD)
FECHA DE NACIMIENTO
MES
DÍA
SOY EMPLEADO DE (COMPAÑÍA, CIUDAD, ESTADO)
6
AÑO
SEXO
M F
(ESTADO)
(CÓDIGO POSTAL - 9 DÍGITOS)
ESTADO CIVIL
CASADO
DIVORCIADO
SOLTERO SEPARADO
¿CUÁNTAS HORAS
TRABAJA POR
SEMANA?
TELÉFONO PROFESIONAL
VIUDO C/A
NÚMERO DE GRUPO DE EMPLEADOR
FECHA DE EMPLEO
DE TIEMPO COMPLETO (A SER LLENADO POR EL EMPLEAMES
DÍA
AÑO
DOR PARA EMPLEOS SUBSIGUIENTES)
¿ALGUNA DE LAS PERSONAS INCLUIDAS EN ESTA
SI SÍ, POR FAVOR PROVEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
SOLICITUD TIENE SEGURO DE SALUD MEDICARE O
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
MEDICAID, O ALGUNA PERDIÓ SU COBERTURA DURANTE
LOS ÚLTIMOS 2 MESES?
SÍ
NO
NOMBRE DEL ASEGURADO
ID DEL MIEMBRO/NO.
NO. GRUPO/NO. PÓLIZA
PERSONAS CUBIERTAS
SOLICITANTE
SUSCRIPTOR/NO. CASO
CÓNYUGE
DEPENDIENTES ENUMERADOS EN
SOLICITUD
OTROS
¿HA TERMINADO LA COBERTURA? SI NO, ¿TERMINARÁ SU COBERTURA ACTUAL SI NOTA: SI MÁS DE (1) UNA PÓLIZA DE SEGUROS, POR FAVOR PROVEA LA INFORMACIÓN DEL ÍTEM 6
ESTA COBERTURA SE APRUEBA?
PARA LAS COMPAÑÍAS DE SEGURO ADICIONALES EN UNA HOJA DE PAPEL SEPARADA Y ANÉXELA A
SÍ, EL
NO
SÍ, LA COBERTURA ACTUAL TERMINARÁ
ESTA SOLICITUD
NO, MANTENDRÉ AMBAS COBERTURAS
7
SI USTED HA SELECCIONADO BLUELINCS HMO O BLUEPREFERRED CON PCP, SE REQUIERE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
MÉDICO DE CUIDADOS BÁSICOS (PCP) DEL EMPLEADO
(NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO)
10.379 (03/06)
¿ES ÉSTE SU MÉDICO ACTUAL?
SÍ
NO
POR FAVOR DÉ VUELTA LA PÁGINA
NÚMERO DE PCP DEL DIRECTORIO DE
PROVEEDORES
PCP
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DÍGANOS SOBRE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE SOLICITEN COBERTURA: SI ESTÁ
SOLICITANDO BLUELINCS HMO O BLUE PREFERRED CON PCP, DEBE PROVEERNOS EL
NOMBRE DEL MÉDICO DE CUIDADOS BÁSICOS DE SU CÓNYUGE/DEPENDIENTE(S)
NOMBRE DEL CÓNYUGE (PRIMER NOMBRE, SEGUNDO, APELLIDO) FECHA DE NACIMIENTO NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE CASAMIENTO
MES
DÍA
AÑO
MES
DÍA
AÑO
8
EMPLEADOR DEL CÓNYUGE (NOMBRE DE LA COMPAÑÍA, CIUDAD, ESTADO)
TELÉFONO PROFESIONAL
FECHA DE EMPLEO DE ¿CUÁNTAS HORAS
TIEMPO COMPLETO
CÓNYUGE TRABAJA C/A
POR SEMANA?
MÉDICO DE CUIDADOS BÁSICOS DE CÓNYUGE (NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO) ¿ES ÉSTE EL MÉDICO ACTUAL DE NÚMERO DE PCP DEL DIRECTORIO DE
PROVEEDORES
SU CÓNYUGE?
9
NOMBRE COMPLETO DEL DEPENDIENTE
(PRIMER NOMBRE, SEGUNDO, APELLIDO)
PARENTESCO CON EL EMPLEADO
HIJO/ HIJASTRO
HIJA/ HIJASTRA
PCP
FECHA DE NACIMIENTO
MES
DÍA
AÑO
OTRO/ DESCRIBIR
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
MÉDICO DE CUIDADOS BÁSICOS DEL DEPENDIENTE ¿ES ÉSTE EL MÉDICO NÚMERO DE PCP DEL DIRECTORIO
PROVEEDORES
(NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO)
ACTUAL DE SU
DEPENDIENTE?
SÍ
NO
SÍ
¿ESTE DEPENDIENTE ES UN HIJO NATURAL, HIJASTRO, O HIJO ADOPTADO? SI NO, ANEXE COPIA DE LA ÓRDEN DE LA CORTE FIRMADA
SÍ
¿ESTE DEPENDIENTE ES CASADO?
SI NO ES SU HIJO NATURAL, HIJASTRO O HIJO ADOPTIVO, ¿ES USTED (O SU CÓNYUGE) RESPONSABLE LEGAL Y FINANCIERAMENTE POR ESTE DEPENDIENTE? SÍ
¿SI EL DEPENDIENTE TIENE MÁS DE 19 AÑOS, ES EL DEPENDIENTE ESTUDIANTE DE TIEMPO COMPLETO EN UNA ESCUELA, COLEGIO
SÍ
O UNIVERSIDAD ACREDITADA? SI SÍ, COMPLETE LO SIGUIENTE:
PCP
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
NOMBRE COMPLETO DEL DEPENDIENTE
(PRIMER NOMBRE, SEGUNDO, APELLIDO)
CIUDAD/ ESTADO
PARENTESCO CON EL EMPLEADO
HIJA/ HIJASTRA
HIJO/ HIJASTRO
MES
DÍA
AÑO
PCP
(PRIMER NOMBRE, SEGUNDO, APELLIDO)
CIUDAD/ ESTADO
PARENTESCO CON EL EMPLEADO
HIJO/ HIJASTRO
HIJA/ HIJASTRA
MES
DÍA
CIUDAD/ ESTADO
PARENTESCO CON EL EMPLEADO
HIJO/ HIJASTRO
HIJA/ HIJASTRA
MES
DÍA
CIUDAD/ ESTADO
PARENTESCO CON EL EMPLEADO
HIJO/ HIJASTRO
HIJA/ HIJASTRA
MES
DÍA
PCP
CIUDAD/ ESTADO
DE
NO
NO
NO
NO
HORAS INSCRITO:
FECHA DE NACIMIENTO
AÑO
OTRO/ DESCRI
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
MÉDICO DE CUIDADOS BÁSICOS DEL DEPENDIENTE ¿ES ÉSTE EL MÉDICO NÚMERO DE PCP DEL DIRECTORIO
PROVEEDORES
(NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO)
ACTUAL DE SU
DEPENDIENTE?
SÍ
NO
¿ESTE DEPENDIENTE ES UN HIJO NATURAL, HIJASTRO, O HIJO ADOPTADO? SI NO, ANEXE COPIA DE LA ÓRDEN DE LA CORTE FIRMADA
SÍ
¿ESTE DEPENDIENTE ES CASADO?
SÍ
SI NO ES SU HIJO NATURAL, HIJASTRO O HIJO ADOPTIVO, ¿ES USTED (O SU CÓNYUGE) RESPONSABLE LEGAL Y FINANCIERAMENTE POR ESTE DEPENDIENTE? SÍ
SÍ
¿SI EL DEPENDIENTE TIENE MÁS DE 19 AÑOS, ES EL DEPENDIENTE ESTUDIANTE DE TIEMPO COMPLETO EN UNA ESCUELA, COLEGIO
O UNIVERSIDAD ACREDITADA? SI SÍ, COMPLETE LO SIGUIENTE:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
NO
NO
NO
NO
AÑO
PCP
(PRIMER NOMBRE, SEGUNDO, APELLIDO)
DE
HORAS INSCRITO:
FECHA DE NACIMIENTO
OTRO/ DESCRI
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
MÉDICO DE CUIDADOS BÁSICOS DEL DEPENDIENTE ¿ES ÉSTE EL MÉDICO NÚMERO DE PCP DEL DIRECTORIO
PROVEEDORES
(NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO)
ACTUAL DE SU
DEPENDIENTE?
SÍ
NO
¿ESTE DEPENDIENTE ES UN HIJO NATURAL, HIJASTRO, O HIJO ADOPTADO? SI NO, ANEXE COPIA DE LA ÓRDEN DE LA CORTE FIRMADA
SÍ
¿ESTE DEPENDIENTE ES CASADO?
SÍ
SI NO ES SU HIJO NATURAL, HIJASTRO O HIJO ADOPTIVO, ¿ES USTED (O SU CÓNYUGE) RESPONSABLE LEGAL Y FINANCIERAMENTE POR ESTE DEPENDIENTE? SÍ
SÍ
¿SI EL DEPENDIENTE TIENE MÁS DE 19 AÑOS, ES EL DEPENDIENTE ESTUDIANTE DE TIEMPO COMPLETO EN UNA ESCUELA, COLEGIO
O UNIVERSIDAD ACREDITADA? SI SÍ, COMPLETE LO SIGUIENTE:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
NOMBRE COMPLETO DEL DEPENDIENTE
NO
NO
NO
NO
AÑO
PCP
(PRIMER NOMBRE, SEGUNDO, APELLIDO)
DE
HORAS INSCRITO:
FECHA DE NACIMIENTO
OTRO/ DESCRI
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
MÉDICO DE CUIDADOS BÁSICOS DEL DEPENDIENTE ¿ES ÉSTE EL MÉDICO NÚMERO DE PCP DEL DIRECTORIO
(NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO)
ACTUAL DE SU
PROVEEDORES
DEPENDIENTE?
SÍ
NO
¿ESTE DEPENDIENTE ES UN HIJO NATURAL, HIJASTRO, O HIJO ADOPTADO? SI NO, ANEXE COPIA DE LA ÓRDEN DE LA CORTE FIRMADA
SÍ
¿ESTE DEPENDIENTE ES CASADO?
SÍ
SI NO ES SU HIJO NATURAL, HIJASTRO O HIJO ADOPTIVO, ¿ES USTED (O SU CÓNYUGE) RESPONSABLE LEGAL Y FINANCIERAMENTE POR ESTE DEPENDIENTE? SÍ
¿SI EL DEPENDIENTE TIENE MÁS DE 19 AÑOS, ES EL DEPENDIENTE ESTUDIANTE DE TIEMPO COMPLETO EN UNA ESCUELA, COLEGIO
SÍ
O UNIVERSIDAD ACREDITADA? SI SÍ, COMPLETE LO SIGUIENTE:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
NOMBRE COMPLETO DEL DEPENDIENTE
NO
NO
NO
NO
HORAS INSCRITO:
FECHA DE NACIMIENTO
OTRO/ DESCRI
MÉDICO DE CUIDADOS BÁSICOS DEL DEPENDIENTE ¿ES ÉSTE EL MÉDICO NÚMERO DE PCP DEL DIRECTORIO
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
PROVEEDORES
(NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO)
ACTUAL DE SU
DEPENDIENTE?
SÍ
NO
¿ESTE DEPENDIENTE ES UN HIJO NATURAL, HIJASTRO, O HIJO ADOPTADO? SI NO, ANEXE COPIA DE LA ÓRDEN DE LA CORTE FIRMADA
SÍ
¿ESTE DEPENDIENTE ES CASADO?
SÍ
SI NO ES SU HIJO NATURAL, HIJASTRO O HIJO ADOPTIVO, ¿ES USTED (O SU CÓNYUGE) RESPONSABLE LEGAL Y FINANCIERAMENTE POR ESTE DEPENDIENTE? SÍ
¿SI EL DEPENDIENTE TIENE MÁS DE 19 AÑOS, ES EL DEPENDIENTE ESTUDIANTE DE TIEMPO COMPLETO EN UNA ESCUELA, COLEGIO
SÍ
O UNIVERSIDAD ACREDITADA? SI SÍ, COMPLETE LO SIGUIENTE:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
NOMBRE COMPLETO DEL DEPENDIENTE
DE
HORAS INSCRITO:
DE
NO
NO
NO
NO
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AVISO: Usted es considerado un Inscrito a Tiempo si el Plan recibe su solicitud dentro de los 31 días de su período de elegibilidad
(cuando cualquier grupo se inscribe en forma inicial o como un empleado nuevo luego de completar el tiempo de espera, si lo hay, de
acuerdo a lo especificado en el contrato del grupo). Si usted declina la inscripción de su cónyuge o sus dependientes porque tiene otra
cobertura de seguro de salud, usted puede inscribir a su cónyuge o a sus dependientes en este plan siempre que usted pida Inscripción
Especial dentro de los 31 días de finalizada la otra cobertura. Los eventos que lo habilitan para esta Inscripción Especial incluyen
finalización de empleo, reducción de horas de trabajo, separación legal, divorcio, muerte, las contribuciones del empleador a la otra
cobertura han cesado o la continuación de la cobertura por COBRA o por el estado se ha agotado. Si usted tiene un dependiente nuevo a
consecuencia de un casamiento, nacimiento, adopción o colocación de adopción, usted puede inscribirse a usted mismo, a su cónyuge y
a sus dependientes siempre que usted pida Inscripción Especial dentro de los 31 días del evento y provea documentos que demuestren
la fecha del evento. Si usted no se inscribe durante la oferta inicial de esta cobertura (Inscrito a Tiempo) o no se inscribe como Inscrito
Especial, usted, su cónyuge y/o su dependiente pueden solicitar durante el período de Inscripción Abierta (31 días antes de la fecha de
renovación de su grupo) como un Inscrito Tardío.
Hay una limitación de Condición Preexistente en las coberturas disponibles del Plan (excepto en la cobertura BlueLincs HMO). Una
Condición Preexistente es una condición (ya sea física o mental), sin importar la causa de la misma, para la cual se recomendó o recibió
consejo, diagnóstico, cuidado o tratamiento médico durante el período de seis meses que termina en la fecha de inscripción. Una
Condición Preexistente no se aplicará a embarazo o a un recién nacido o hijo adoptado de menos de 18 años, siempre que el hijo
obtenga cobertura bajo el Contrato/ Acuerdo dentro de los 31 días del nacimiento o adopción. La longitud del período de limitación de
Condición Preexistente es de 12 meses a partir de la fecha de inscripción para Inscritos a Tiempo y Especiales, y de 18 meses para
Inscritos Tardíos. El período de espera para la limitación de Condición Preexistente puede disminuirse en el número de días que usted
(y/o su cónyuge, y/o dependientes) estuvieron cubiertos bajo otro(s) plan(es) de seguro de salud en caso que no haya más de 63 días en
la interrupción de la cobertura, excluyendo su período de espera, si lo hay. Para realizar esto usted puede requerir un formulario de
Certificado de Cobertura al(los) plan(es) o compañía(s) de salud anterior(es) y enviarlo al Departamento de Servicios de Inscripción.
Después de haber determinado la cantidad de cobertura anterior acreditable, nosotros le informaremos sobre el crédito de Condición
Preexistente en base a su cobertura anterior. Por favor anexe su Certificado de Cobertura, si usted tiene uno en la actualidad.
l ACUERDO Y FIRMAS (POR FAVOR LEA, FIRME Y COLOQUE LA FECHA)
En nombre propio y en el de las personas cuyos nombres aparecen en esta solicitud, por la presente solicito cobertura de Blue Cross
and Blue Shield of Oklahoma o BlueLincs HMO (llamado "el Plan") como se estipula en esta solicitud. Concuerdo en que si mi solicitud
es aceptada, la cobertura tendrá vigencia a partir de la fecha de vigencia asignada por el Plan. Concuerdo además en que ningún cambio
en mi cobertura tendrá vigencia hasta que sea aprobado por el Plan. Entiendo que ésta es sólo una solicitud, y que yo no debería
cancelar ninguna cobertura existente hasta que se me haya notificado la aprobación, por escrito, por parte del Plan.
l He leído todas las declaraciones y avisos de esta solicitud y declaro que esos ítems son verdaderos y completos de acuerdo a mi
mejor saber y entender. Yo sé también que cualquier declaración falsa u omisión de información materiales que se realicen durante esta
solicitud, pueden constituir base para el retiro de la cobertura de seguro o la negación de una pérdida incurrida durante mi cobertura o la
de mi dependiente. Todo agente de seguro, médico examinador, u otra persona que realice una declaración o representación falsa o
fraudulenta a sabiendas o voluntariamente en una solicitud de seguro o relativa a la misma, o que realice dicha declaración para obtener
un honorario, comisión, dinero o beneficio, será culpable de falta de acuerdo al TÍTULO 36, SECCIÓN 1204 de los Estatutos del Estado de
Oklahoma.
l Autorizo a mi empleador, como agente mío, a deducir el monto de los cargos de mis ingresos o salario con el propósito de pagar mis
cargos de afiliación al Plan.
l Entiendo que si mi solicitud es manejada por medio de un gestor o agente, autorizo a que ese gestor o agente reciba y revise mi
solicitud, la cual puede contener información médica sobre mí o sobre otros miembros familiares enumerados en esta solicitud.
ADVERTENCIA: Toda persona que, a sabiendas y con el objeto de dañar, defraudar o engañar a una compañía de seguros, presenta un
reclamo de beneficios contra una póliza de seguro que contenga cualquier información falsa, incompleta o engañosa, es culpable de
felonía.
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FIRMA DEL SOLICITANTE (EMPLEADO) - CONCUERDO FECHA DE FIRMA
AÑO
MES
DÍA
CON TODOS LOS TÉRMINOS DE ESTA SOLICITUD
X
FIRMA DEL CÓNYUGE - CONCUERDO
CON TODOS LOS TÉRMINOS DE ESTA SOLICITUD
X
FECHA DEFIRMA
MES
DÍA
AÑO