Federació n Cóstarricense de Ciclismó

Federación Cóstarricense de Ciclismó
CATEGORÍAS 2015
MASCULINO:
INFANTIL:
Nacidos en los años 2002 y 2001 (13 y 14 años)
PREJUVENIL:
Nacidos en los años 2000 y 1999 (15 y 16 años)
JUVENIL:
Nacidos en los años 1998 y 1997 (17 y 18 años)
SUB 23:
Nacidos en los años 1993, 1994, 1995 y 1996 (de los 19 a los 22 años)
ELITE:
Nacidos a partir del año 1992 y anteriores. En Caso de que un ciclista con edad Máster
elija la categoría élite, mantendrá esa condición durante todo el año y no podrá cambiar de categoría.
MASTER:
Nacidos a partir de del año 1985, si así lo eligen. En caso de elegir la categoría máster,
mantendrán esa condición durante el año y no podrá cambiar de categoría.
FEMENINA:
INFANTIL:
Nacidas en los años 2002 y 20001(13 y 14 años)
PREJUVENIL:
Nacidas en los años 2000 y 1999 (15 y 16 años)
JUVENIL:
Nacidas en los años 1998 y 1997 (17 y 18 años)
ELITE:
Nacidas de 1996 y anteriores

CRONOMETRISTA, COMISARIO, JUEZ DE RUTA:
1. Copia de la cédula de identidad (por ambos lados)
2. Llenar y presentar la Fórmula de solicitud de licencia
3. Copia del respectivo título de aprobación en juzgamiento de ciclismo
4. Foto tamaño pasaporte en físico o digital.

DIRECTOR TÉCNICO, ENTRENADOR, ASISTENTE, NUTRICIONISTA, MASAJISTA,
MECÁNICO, CHOFER, DELEGADO
5. Copia de la cédula de identidad (por ambos lados)
6. Llenar y presentar la Fórmula de solicitud de licencia
7. Los entrenadores y técnicos deben presentar la copia del título(s)
respectivo(s)
Requerimientos
1. Llenar debidamente el formulario de solicitud de Licencia.
2. Adjuntar la Solicitud Inclusión Asegurado Principal Seguro Accidentes Familiar Grupo, Seguros del Magisterio.
3. Copia de Cédula / incluir la copia de cedula de menores o constancia de nacimiento si es menor de edad y del encargado
legal.
4. Certificación Médica o Dictamen Médico.
5. 1 Foto Tamaño pasaporte.
6. Si es menor de edad, llenar el formulario de menores.
HOJA DE AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR EN EL
CICLISMO FEDERADO
SEÑORES: FEDERACIÓN COSTARRICENSE DE CICLISMO
A MI HIJO (A):
NOMBRE
APELLIDOS
CUYA FECHA DE NACIMIENTO ES:
DÍA
(QUE COMPRUEBO
NACIMIENTO)
MES
ADJUNTANDO
AÑO
COPIA
DE
LA
CONSTANCIA
DE
MIENTRAS SEA MENOR DE EDAD, LE DOY MI AUTORIZACIÓN PARA QUE
PARTICIPE COMO CICLISTA DE LA ASOCIACIÓN:
ADEMÁS, LE DOY LA AUTORIZACIÓN PARA QUE PUEDA SER INSCRITO (A),
EN LA FEDERACIÓN COSTARRICENSE DE CICLISMO.
EN CASO DE QUE DECIDA REVOCAR ESTA AUTORIZACIÓN, LO HARÉ POR
ESCRITO.
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE, MADRE O ENCARGADO
CÉDULA Nº
FECHA EN QUE DOY ESTA AUTORIZACIÓN
FIRMA
FEDERACIÓN COSTARRICENSE
DE CICLISMO
FÓRMULA PARA SOLICITAR LA LICENCIA
DATOS PERSONALES
Nombre
Sexo
Femenino
Apellidos
Masculino
Fecha de nacimiento
Lugar de Nacimiento
Nacionalidad
Peso en kilos
Estatura en metros
Día
Mes
Año
Cantón
Provincia
País
Nº de cédula
Nº de pasaporte
Número de Fax
Teléfonos
Correo electrónico:
Dirección:
Asociación o equipo al que pertenece:
ACTIVIDAD PRINCIPAL
Ciclismo de ruta
Ciclismo de montaña
Ciclismo de pista
Bicicros
Estilo libre
Ciclismo recreativo
Ciclismo indor
Ciclismo Downhill
CATEGORÍAS DE LOS CICLISTAS POR EDAD. (La edad es el año actual menos año en que nació)
Sub Electrón (menos de 6 años)
Electrón (6 a 8 años)
Átomo (9 a 10 años)
Molécula (11 a 12 años)
Infantil (13 a 14 años)
Pre Juvenil (15 a 16 años)
Juvenil (17 a 18 años)
Sub 23 (19 a 22 años)
Élite (23 a 29 años)
Veteranos (más de 30 años y categorías cada 5 años)
CATEGORÍAS DE OTROS TIPOS DE LICENCIAS
Director Técnico
Entrenador
Mecánico
Nutricionista
Masajista
Dirigente
Delegado
Comisario
Cronometrista
Juez
Chofer
Asistente de equipo
Staff
COMPROMISO DEL SOLICITANTE:
1. Declaro no tener conocimiento de cualquier causa que se oponga a la entrega de la licencia solicitada. Declaro no haber solicitado una licencia para el
mismo año ante la U.C.I. u otra federación nacional. La presente petición, así como el uso de la licencia, se hacen bajo mi responsabilidad exclusiva.
2. Me comprometo a respetar los estatutos y reglamentos de la U.C.I., de sus confederaciones continentales y de sus federaciones nacionales y en especial el
de la Federación Costarricense de Ciclismo. Participaré en las competiciones o manifestaciones ciclistas de una manera deportiva y limpia. Me someteré a
las sanciones que se pronuncien contra mi y presentaré las apelaciones y litigios ante las instancias previstas en los reglamentos. A reserva de esto, todo
litigio eventual con la UCI lo someteré exclusivamente a los tribunales de la sede de la UCI.
3. En el caso de que participe en una prueba en la que se organice un control antidopaje, en virtud del reglamento del control antidopaje de la UCI, acepto
someterme a dichos controles. Acepto que los resultados de los análisis sean públicos y comunicados detalladamente a mi club, equipo o grupo deportivo o
a mi cuidador o médico. Me comprometo a someterme en los conflictos en materia de dopaje a lo establecido por la UCI, Comité Olímpico Internacional o
por lo que se establezca en esta materia a nivel nacional. Acepto que todas las muestras de orina que me hayan recolectadas pasen a ser propiedad de la
Federación Costarricense de Ciclismo y que puedan ser analizadas con fines de investigación, información y protección de la salud. Acepto que mi médico,
médico de mi club, equipo o asociación deportiva, comunique cuando lo solicite, ya sea la UCI, el Comité Olímpico Internacional, Comités Nacionales de
Control Antidopaje o Federación Costarricense de Ciclismo, la lista de medicamentos tomados y de los tratamientos seguidos antes de una competición
determinada.
4. Acepto las disposiciones concernientes a las pruebas sanguíneas de prevención o control antidopaje y someterme a las extracciones de sangre necesarias
con ese objetivo.
5. Acepto que en caso de accidente en competencia, la Fecoci no asume responsabilidad alguna, salvo por la cobertura que tenga un evento específico, con
respecto a la póliza básica de accidentes
5. El abajo firmante autoriza a la Federación Costarricense de Ciclismo a utilizar sus datos personales que se encuentran en sus archivos.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
SOLICITUD INCLUSIÓN ASEGURADO PRINCIPAL
SEGURO ACCIDENTES FAMILIAR GRUPO
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma
será aceptada por la aseguradora, ni de que, en caso de aceptarse, la misma concuerde totalmente con los
términos de la solicitud.
Nombre del contratante:
Número de póliza
Incluir a partir de:
Datos del Solicitante (asegurado principal)
Nombre completo:
N° Identificación
Fecha de nacimiento
Edad
Ocupación o Actividad
Económica
Sexo
Estado Civil
Ingreso mensual aproximado
Distrito
Apartado:
Provincia
M( )
Cantón
Nacionalidad
F( )
Dirección:
N. de fax:
Teléfono Oficina
Apartado
Teléfono Domicilio
Teléfono Celular
Correo Electrónico
COBERTURAS SOLICITADAS
COBERTURA
Muerte Accidental
Incapacidad Permanente por accidente
Gastos Médicos por Accidente
Asistencia Funeraria
Prima total anual
SUMA ASEGURADA
Frecuencia de pago
¢
PRIMA ANUAL
Prima fraccionada
¢
Declaración jurada sobre el estado de salud
Practica algún deporte o participa en algún tipo de competencia? (En caso afirmativo, indicar cuáles)
No Si
¿Maneja motocicleta? En caso afirmativo indique cilindraje:
¿Está en espera de cualquier tipo de prueba médica o resultado de alguna? (en caso afirmativo favor aportar No Si
detalles adicionales)
¿Usa algún tipo de droga? (en caso afirmativo favor aportar detalles adicionales)
No Si
¿Tiene o ha tenido algún tipo de padecimiento, enfermedad o accidente que ameritara tratamiento médico?
No Si
(en caso afirmativo favor aportar detalles adicionales
Favor usar este espacio para dar detalles adicionales: sobre enfermedades, intervenciones quirúrgicas, padecimientos.
Indicar fechas, médicos y centros médicos en los cuales ha sido atendido. Estado actual y resultados.
Peso:
_____________Kgs
Estatura:
_____________mts
BENEFICIARIOS (Exprese claramente los datos que se solicitan a continuación)
N. de
Nombre completo
Parentesco
identificación
Porcentaje
ADVERTENCIA:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de
herederos y otros cargos similares y no consideren al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales
designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de
edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una
obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho
incondicionado de disponer de la suma asegurada.
Declaraciones del solicitante.
a- La información aportada en el proceso de inclusión de esta póliza es verídica y ha sido dictada o
escrita por mí.
b- Asimismo, declaro que estoy enterado (a) de que puedo contratar este seguro por mi cuenta,
directamente en cualquier entidad aseguradora o a través de cualquier intermediario de seguros del
país. Por tanto, con conocimiento de lo anterior, autorizo a la entidad contratante a incorporarme en
esta póliza
c- Asimismo, autorizo a los médicos o facultativos que me han examinado y a los hospitales o
instituciones de salud, públicas o privadas, a que suministren información completa, (incluyendo
copias de mis expedientes) en relación con esta solicitud a Seguros del Magisterio S.A.
También manifiesto que me han sido entregadas las condiciones generales de este seguro, las cuales me han sido
explicadas, en forma amplia y detallada y que además las puedo consultar en .
En fe de lo anterior firmo en
el día
de
de
Firma del solicitante
Clasificación del riesgo
Aceptada
.
Firma y sello del contratante
Fecha
Observaciones
“La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia
General de Seguros de conformidad con los dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de
Seguros, ley 8653, bajo el registro código número P16-33-A02-202 de fecha 14 de setiembre de 2010”.