PROFESIONAL

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UNIDAD Dí CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
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MANEJO ACTUAL DE LA INCONTINENCIA
ORINARÍA DE ESFUERZO."
TESIS
PROFESIONAL
PATRICIA OEl CARMEN RIVERA MÁRQUEZ
.
•
:
-
.
;
.
"
.
-
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•
•
"
•
•
,
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
" MANEJO ACTUAL DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO."
T
E
QUE
PARA
S
I
OBTENER
MEDICO
P
R
E
EL
S
T I T U L O OE |
CIRUJANO
S
E
N
T
A
¡
PATRICIA DEL CARMEN RIVERA MÁRQUEZ
MINATITLAN, VER.,
1987
CON
AMOR:
A
OÍOS:
Por-
permitir
debo
A MIS
todo
lo
mi
que
existencia,
y
al
qua
soy.
PADRES:
Qr. Claudio Adolfo Rivera Castillo
Profra. Matilde Márquez de Rivera
Porque son mes que mis pedrea, mía mejores amigos, mis gulas, mi refu gio, consuelo y apoyo; al mejor ejem
pío a aaguir, y gracias a loa oualaa
estoy aquí.
A MI ESPOSO:
C.P. Juan Fernández Cerventee.
Porque he dedo luz a mi vida con euemor, comprensión y estimulo cons
tente.
'
A MIS
HERMANOS:
Claudia Ivette Cq.e.p.d]
Alda Matilde
Carlos Adolfo
Víctor Claudio
Porque somos parte de un todo, ramas de
un mismo tronco, aunque una Ha arecidoten alto que ya llego junto al creador.
A MIS ABUELITAS:
Felicidad Castillo Peredo
Gloria Margarita Márquez Caballero.
Por todo lo que representan an mi vida.
A MI ABUELO:
Or. Sixto Rivera García (q.e.p.d.]
En recuerdo a su mamarle.
A toda mi gran y querido Familia.
CON CARIÑO:
A t o d o s m i s a m i g o a y compañeros da l a
cuitad
da M e d i c i n a y d e l
Pro-grado,
especialmente
Internado
Fa
da
ai
ROSA MARÍA
CRISTINA
NORMA
con q u i e n e s c o m p a r t í
momantoa
blaa y a quianaa estimo
inolvlda
profundamente.
-
CON PROFUNDO AGRADECIMIENTO:
A MI ASESOR DE TESIS:
Dr. Mardoqueo Rodríguez Quiroz
Por su invaluabla ayuda, ain la
cual no hublaaa aido poaibla la
realización de ésta.
A MIS MAESTROS:
Eapecial mente a loa doctoree:
Mario Velézquez L u ni, y
Rafael Calina Gallego».
Figuraa da gran reepeto y admira
cion a lo largo da mi oarrera.
ÍNDICE.
PAG.
1.-
INTRODUCCIÓN
1
2.-
DEFINICIÓN
1
3.-
ANATOMÍA OE LA VEJIGA
2
4.-
ANATOMÍA DE LA URETRA FEMENINA
4
5.-
FISIOPATOLOGIA
6
6.-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
12
7.-
CUADRO C L Í N I C O
14
8.-
ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
DEL MANEJO QUIRÚRGICO
16
9.-
TRATAMIENTO
19
1T.-
MATERIAL Y MÉTODOS
31
11.-
HESULTADOS
33
12.-
COMENTARIOS
34
13.-
BIBLIOGRAFÍA
35
INTRODUCCIÓN.
La
incontinencia u r i n a r i a
de e s f u e r z o es una -
entidad que se p r e s e n t e con r e l a t i v a
poblacion
Tradicionelmente
c61ogos,
Frecuencia en
la-
Femenina.
sin embargo,
ha sido manejada por
loa g i n e
los casos p r e s e n t a d o s en
t r a b a j o han sido t r a t a d o s por U r o l o g í a ,
como v e r e m o s , se trata
eate
debido a que, -
de une p a t o l o g í a claramente
uro
16gica.
A n t e r i o r m e n t e el
d i a g n o s t i c o ae basaba an la -
H i s t o r i a Clínica de le mujer, ya q u e
tomica n o era e n t e n d i d a en su mayor
Actualmente,
un
la alteración
parta.
s a b e m o s que el p r o b l e m a b á s i c o
inadecuado soporte de la b a s e de la vejiga,
lio vesical y de la u r e t r a p r o x i m a l ,
go una distorsión
de la a n a t o m í a
ana
dal
as
cua
lo que traa oonsi
uretrovasical.
DEFINICIÓN:
Definimos a la i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a
Fuerzo
da aa
[IUE) c o m o la p é r d i d a da orina que aa p r e s e n t e -
a s o c i a d a a e s f u e r z o s F í s i c o s , c o m o sarta un
estornudo,
un a c c e s o de tos, etc.; y es un p a d e c i m i e n t o que afecta p r i c i p a l m e n t e a m u j e r e s de eded mayor y
te multifaras, aunque el r e s t o de
na n o está
libre de p a d e c e r l a
. . CU
vida.
1
generalmen-
le p o b l a c i ó n
en a l g u n a ocasión
Femenida su-
ANATQhIA OE LA VEJIGA.
La vejiga es un órgano muscular hueco, que sir
ve como receptáculo para la orina. En la mujer, la pared posterior y la cúpula vesicales están invaginadaapor el útero. La vejiga del adulto tiene una capacidad
de 350 a 450ml.
Cuando está vacia, la vejiga del adulto quedasituada por detrás de la slnfisis del publa y aa en
gran parte un órgano pálvico. Cuando está llana aa ala
va bastante por encima de la slnFisia y pueda ser palpada o percutida con Facilidad. Cuando aa encuentra ao
bredistendida puede ocasionar que la parta inferior da
el abdomen se vea abultada.
De la cúpula vesical aa extiende hasta al om bligo un cordón Fibroso, el ligamento umbilical medio,
que represente al uraco obliterado. Loa uráteres penetran a la vejiga en su porte postaroinFerlor de una ma
ñera oblicua, quedando separados a asta nivel entra al
2.5cm aproximademente.
Oe le parte superior de la vejiga y a loa la dos del uraco parten loa cordones laterales, qua con vergen hasta el ombligo.
Oe la caro enterior se desprenden los ligamentos pubovesicalea, que se fijan en la cara poetar lar del pubis.
Las caras laterales de la vejiga están cubiertas por el peritoneo, que se reFleje sobre los órgenos
adyacentes, sirviendo como sostén a la vejiga.
El principal medio de Fijeción de la vejiga, como de todos los órganos pélvicos, es la integridad del periné.
Los orificios donde los uráteres penetran a la
vejiga están situados en los extremoa del rodete Ínter
ureterel, de Forma semilunar, qua Forma al borde prox^
2
mal del trígono. El trígono ocupa el Área entre el rodéte y el cuello de la vejiga.
El esfínter interno o cuello vesical no es unverdadero esfínter circular, sino un engrosemiento For
mado por la convergencia y entrelazamiento da las fi bras del músculo vesical [formando una asa doble] al pasar distalmente y convertirse en la musculatura lisa
de la uretra.
En la mujer, el útero y la vagina sa hallan in
terpuestos entre la vejiga y el recto. La cúpula y elfondo están cubiertos de peritoneo; da aquí que en asta V e a
la vejiga se encuentre estrechamente relaciona
C1 al
da al intestino delgado y al colon sigmoide.
'
Tentó en el hombre como en la mujer, la vejiga
esta relacionada con la cara posterior da la alnfiaiadel pubis, y cuando se halla distendida, esté an con tacto con las porciones bajas de la parad abdominal.
La mucosa de la vejiga está formada por epitelio de transición. Por debajo de asta, hay una submuco
sa bien desarrollada, formada en su mayor parta por te.
jido conjuntivo laxo y elástico. Por fuera da la eubmu
cosa está el músculo vesical, constituido por la mas cía de fibras musculares lisaa, diatribuidaa al azar en forma longitudinal, circular y espiral.
La irrigación arterial de la vejiga proviene de las arterias vesicales superior, media a inferior,ramas del tranco anterior de la hipogástrlea. Tambiánrecibe ramas más pequeñes de la obturatriz y de la glú
tea inferior. En le mujer, las arteries uterina y vag_i.
nal también envían remes a la vejiga.
Rodeando a la vejiga hay un rico plexo de ve ñas que finalmente van a parar a las venes hipogástriÍ2]
cas.
Los linfáticos de la vejiga drenen en los ganglios linfáticos vesicales, iliacos externos, hipogás[ 1 2)
trieos e iliacos primitivos.
'
3
ANATOMÍA CE LA URETRA FEMENINA.
La uretra femenina es mucho m e s corta que
uretra masculina y tiene función p u r a m e n t e
Comienza en el cuello de la vejiga,
el p i s o urogenital y va a desembocar
la -
urinaria.
atraviesa-
en la p a r t a a n t e -
rior de la vulva, en el vestíbulo. Se halla formada
•-
por dos p o r c i o n e s , u n e superior pélvica y otra infa
-
rior p e r i n e a l .
Su dirección
una ligera curvatura
es casi recta, a u n q u e
presenta
de concavidad anterior. En la mu-
jer de p i e , es casi vertical, con una
ligara oblicul -
dad hacia abajo y hacia delente. Poaae una
3cm p a r a
la porción pélvica y de 1cm para
longitud
Su calibre n o es uniforma, p ú a s presente un
t r e c h a m i e n t o a nivel
del meato, y ia ensancha
para terminar en un e s t r e c h a m i e n t o al nivel
dal
cuello
tiene un diámetro
f 4 Oí
8mm a 9 mm, p e r o es fácilmente
dilatable.
El r e v e s t i m i e n t o epitelial
doestratificado
o tranaicional
es
deapuáa-
de la vejiga. F i s i o l ó g i c a m e n t e
da
'
da la uretra da
mujer es de tipo e s c e m o s o en au porción
da
la p e r i n e a l .
la-
diatal, y aeu-
an al r e s t o da au tra -
y e c t o . L a submucosa está formada por t e j i d o
conjuntivo
y elástico, por e s p a c i o a v e n o s o s e s p o n j o s o s y n u m e r o aaa g l á n d u l a s p e r i u r e t r a l e s ,
sas an
la porción
laa c u a l e s aon m á s n u m a r o
diatal.
L a s g l á n d u l a s per i u r e t r a l e s de Skene son
de mayor tamaño,
uretra
inmediatamente por
Por
dentro del meato.
fuere de la submucOBe hay una capa
dinal del músculo
gitudinal
liso que se continúa con
longitu
la capa
Ion
interna de le p a r e d vesical. Rodeándola,
hay
una g r u e s a capa de F i b r a s m u s c u l a r e s circulares
que se extienden
vejige.
la* -
las c u a l e s se abren en el piso de la-
desde
1 i Bas-
la capa muscular externa de le-
Dichas f i b r a s constituyen
4
el verdedero eafln -
ter involuntario de la uretra. Por Fuera de él, se halla el esfínter estriado circular Cvoluntario), el
-
cual rodea al tercio medio de la uretra y forma partedel piso pélvico y de los músculos elevadores del ano.
Irrigan la uretra femenina ramas de las arta rias vesicales inferior vaginal y pudenda interna.
La sangre que viene de la uretra desemboca afilas venas pudendas internas.
El drenaje linfático de la porción externa dala uretra desemboca en los ganglios linfáticos inguina
les y subinguinales.
Los linfáticos de las porciones profundas da la uretra van a los ganglios linfáticos hipogástricos.
5
FI3IQPAT0L0GIA.
La resistencia uretral normal es carca de 100cm de agua; esta cifra constituye la suma del esfínter
uretral de músculo liso CSOcm de agua] y del esflnterde músculo estriado [50cm de agua]
Por lo general,
con esfuerzo o tos la presión intraperitonaal tambiénaumenta, mentenienoo asi el cociente relativamente ale
vado de la presión-uretra presión de músculo vesical,En los pacientes con incontinencia por esfuerzo, la le
sión básica consiste en la pérdida da la reaiatencia normal de la uretra media provocada por un deecenao ln
tenso de la base vesical y da la uretra causada por
mal sosten de estes estructuras. Los músculos dsl aa fínter pueden ser normales, pero con el descenso de la
uretra y de la vejiga no pueden trabajar con aflcaoia.
La longitud normal de la uretra as da 4am.
Los estudios de presión uretral muestran que la mitad proximal da la uretra revela poca presión dacierre. Por lo tanto, la longitud funcional da sus uri
tras es de aproximadamente de 2cm. Ademes, la zona dala uretra posterior y del cuello vaaical ha caldo fuera da la pelvis verdadera de manera que al esfuerzo
que repentinamente aumenta la presión intravasical esté asociado con disminución ds la reaiatencia da la uretra proximal a intermedia, conduciendo, por lo tanto
[1,3,4]
a incontinencia.
El concepto actual de la fisiopatologla de laincontinencia urinaria de esfuerzo esté basado en conceptos anatómicos y de muy fécil entendimiento, datosobtenidos de estudios clínicos, radiológicos y urodiné
micos. Ha sido dado por el ür. S. Raz de la U.C.L.A. Cque en reelidad corresponden a las iniciales de la
University of California at L.A.], tomando estas ai
glas como las iniciales de los factores mes importan -
I
tes que participen en la incontinencia urinaria Femen_¿
na:
U: Oe la capacidad de recepción de la uretra para las presiones intraabdominalaa.
C: Oe las presiones de cierre o clausura da la
uretra.
L: De la longitud de la uretra.
A: Oe la posición anatómica de la uretra.
Analicemos cada uno de estos elementos por separado.
a] Presión de cierre de la uretra.
Las fuerzas que actúan para mantener la uretra
cerrada son múltiples:
1.- Los pliegues de la mucosa uretral son un Factor importante. Estos pliegues permitan una buena coaptación de las paredes uretrales y cualquier factor
que destruya sus condiciones anatómicas motivara la ni
ees i dad de una presión mayor originada en otros puntos.
2.- La vascularización as otro factor
importan
te. La capa submucosa da la uretra ea muy rloa an cena
lículos venosos y arteriales. Di varaos traba joa axpsr_l_
mentales han podido demostrar que al 20-30% da la presión de cierre uretral esté motivado por astoa elementos vasculares.
3.- El componente muscular liso de la uretra es de la mayor importancia. Existe una cape longitudinal interna y una capa circuler externe. Independiente^
mente de las propiedades inherentes al músculo liso es
te músculo liso uretral Femenino esté sujeto a influen
cias hormonales, que han podido ser conFirmadee experi_
mentalmente. Experimentos clínicos también, han podido
comprobar las distintas respuestas a progesterona y ea
tr6genos de las pacientes con incontinencia, empeorando las primeras y mejorando las segundas. Por otro la-
7
do,
las fibras
cialmente rices
musculares
en r e c e p t o r e s
fe y la Noradrenalina
de c i e r r e
tlmulos
uretral.
de l a u r e t r a
adrenérgicos
son
dal
p r o d u c e un a u m e n t o en l a
En g e n e r a l ,
farmacológicos
b]
lisas
tipo
al
presión
este érea responde a
da d i s t i n t o
L o n g i t u d de l a
espe-
es
signo.
uretra.
La longitud funcional de la uretra aa un fac tor de extrema importancia; an realidad, la mayoría de
los procedimientos quirúrgicos que intentan curar la incontinencia femenina tienden a producir un aumento en la longitud funcional uretral. Sin embargo, aa bien
conocido que puede extirparse una buena porción da lauretra sin producir incontinencia, por lo que ha da
-
concluirse que la longitud, por al misma, no aa un fac
tor crucial, siempre que se consiga una compensación mediante otros factores.
c] Posición anatómica da la uretra.
La posición correcta anatómica del cuello ve«J_
cal
y de la uretra se mantiene mediante doa puntal da
fijación. Uno es al punto en que la uretra atraviaaa el ligamento triangular de la musculatura dal aualo
pélvico. El segundo está relacionado con al cérvix y el cuello vesicel. Loa ligamentoa aaorouterinoa y cardinales mantienen el cuello vaaical y al cérvix an una
posición anatómica decuada dentro del érea retropúbica
tal como puede reconocerce en los cistogramas latera les. La histerectomle, asi como los cambios motivedospor partos múltiples, Bon la razón, junto con loa cambios hormonales en les pecientos menopéueicea, que motivan la pobre suspensión y fijación de la uretra y el
cuello vesicel, con calda hacia abajo y hacia atréa yrotecion del cuello vesical. Estos hallazgos son tan comunes en las enfermes con incontinencie da eefuerzoque se han descrito diversos prototipos de a l t e r a d o -
8
nes anatómicas, tomando para ello algunos ejes y ángulos, que han de ser reconocidos en estudios radiológicos; la cistouretrografla miccional de pie y en posi ci6n lateral es el mejor método para reconocer los
trastornos presentes.
•
d] Transmisión de la presión intraabdominal de
la uretra.
En la mujer, la uretra as un órgano intraabdominal. Le presión intravesical en decúbito supino es del nivel de 8-10cm de agua; mientras que la presión intrauretral esta en el nivel de los 75cm. Cuando la enferma pesa de le posición de decúbito supino a la po
sicifin en pie, le presión intravesical se incrementa,dependiendo de Factores como la obesidad, etc., paro alcanzando un nivel de 50-60cm.; a su vez, la presionintrauretral se compense incrementándose hasta 1lOcm o
mas. Estos cambios normales son motivados por al efecto de le presión intraabdominal sobre las áreas externas de la uretra, incrementando la presión de clausura
uretral. Sin embargo, cuando la uretra ya no aatá en su posición normal, esta transmisión de la presión intraabdominal no se realiza de una manara correcta y
los perfiles uretrales, en posición en pie, muestran unas presiones similares vesicales y uretrales, oonfir_
mandóse una falta da compensación en estas circunstancias.
Lo mas importante en la fisiopatologla
es al -
soporte inadecuado de la bese de la vejiga, el cuellovesical y uretra proximal, de aquí se ha derivado la clasificación en dos tipos, I y II.
El tipo I es le perdida del ángulo posterior valorado en las placas de la cistografla en posición lateral y corresponde al 20S de los casos.
El tipo II es el que consiste en la pérdida de
el éngulo posterior y anterior, con modificación da la
dirección uretral y rotación vesical, y corresponda al
BOX de los casos.
Esquema de a l t e r a c i ó n
de l o s
ángulos.
NORMAL.
35"?
TIPO I.
•
+ de
3S°
TIPO I I .
10
Existe otra c l a s i f i c a c i ó n
p o r Sfcamey y e s l a s i g u i e n t e !
prepuesta
-
Grado 1 . - I n c o n t i n a n c i a u r i n a r i a s f i l o con a .
f u e r z o s e v e r o , como t o s e r y e s t o r n u d a r .
-
leve,
clínica,
Grado Z.- I n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a con
incluyendo e l caminar.
Grado 3 . - T o t a l
de r e p o s o .
incontinencia,
11
e.Fuerzo-
. u n »n « a t a d o -
OlAliNOSTICO
El
DIFERENCIAL.
c u i d a d o s o examen de l a p a c i e n t e
ferenciación
entre
la
incontinencia
hará
urinaria
zo y o t r a s p a t o l o g í a s
que s e
le
La d i f e r e n c i a
deberé
establecerse
da
la
di-
esfuar
asemejan.
mediante:
-Interrogatorio.
- E x p l o r a d 6n.
-Examen general de orina.
-Prueba de la fenol sulfonftalelna.
-Urocultivo.
-Urografle excretora.
-Cistoscopla y uretroscopla C*3.
-Cistometrla completa C * * ) .
-El diagnostico aeré aun mea exacto cuando eeefectúan los estudios urodinémicoa.í#*)
El diagnostico diferencial deberé hecerae oon:
1.- Incontinencia urinaria por urgencia.
2.- Neuropatía* veaicalaa.
3.- Anomalías del tracto urinario.
4.- Incontinencia del tipo peicogeno.
5.- Disinergia del datruaor.
' '
En el caso de la incontinencia urinaria por ur
gencia tenemos la presencia da un cuadro Inflamatorio,
como en la cietitia.
Dentro de las neuropatlaa veaicalaa encentra nos la Esclerosis múltiple, y le Diabetes Mellitua.
Las anomalías del trecto urinario como son loa
uréteres ectopicos, divertlculoe uretrales, uretra cor
ta y fístulas vesicovegineles, mediante la exploraoion
son diagnosticadas.
La incontinencia de origen psicológico ee muyrarm,
se diagnostica por exclusión; en ésta hay que a-
fectuar electrocistometrla.
C*] No realizadas en la totalidad de laa pacientes.
C**]No efectuadas por carecer de loa recuraoaneceaa
rioa.
12
Como resultado de la actividad involuntaria da
el detrusor, tenemos a la disinergia de éste, de ori gen psicológico y funcional. Es la segunda causa mas Frecuente de incontinencia en la mujar; no existe alta
ración anatómica. Habitualmante el escape de orina sepresenta segundos después del stresa.
Los síntomas son urgencia, polaquiuria, di BU ria e incontinencia de urgencia. Estos se presentan
posterior al stress, puede haber perdida de grandes vo
lúmenes urinarios. La pérdida se presenta an cualquier
posición. El caminar y el correr pueden disparar la ac
tividad del detrusor; los síntomas tiendan a desaparecor por le noche.
La diferencie entre esta alteración y la lncon
tinencia urinaria de esfuerzo por la alteración anatómica, es además que la que tiene disinergia no pueda perer el chorro miccional durante el vaciamiento vesical, mientras que la que padece incontinencia por as fuerzo sí lo puede hecer.
Habitualmenta son pacientes que sufren ansia dad. Se confirma el diagnostico con la uretrooistoms *_
(3,5,6]
tria electrónica.
13
CUAORO CLÍNICO.
Corresponde generalmente a una mujer de edad madura [posterior a la tercera decada], en la mayoríade los casos multípara [aunque se han reportado casosen nulíparas y unigestas, ésto es raro), la cual as
portadora también en no pocas ocasiones de cistocale y
o rectocele.
Con frecuencia se acompaña da infacción urinarf 1 3 6)
ria repetitiva.
' '
Síntomas:
La paciente refiera salida involuntaria da or¿
na acompañando a esfuerzos tales como toser, estornu dar, pujar, etc. Cuando coexiste con ciatocala o cisti
tis, encontramos síntomas dependientes da estas patolo
glas, como serla sensación de cuerpo extraño en geni tales, disuria, polaquiuria, tenesmo vaaical, diaparau
[ 1 6)
'
nia y dolor leve a moderado en hipogastrio.
Signos:
Habitualmente sa observa cierto grado da uri trócele con cistocela, y/o rectocele.
(63
La demostración de pérdidas urinarias con la paciente en posición supina y erecta debe realizarle como prueba diagnostica [Prueba de Booney Keat Marchetti]. Se efectúa generalmente con la paciente en posición supina, introduciendo el dedo explorador, una pin
za o un aplicador de algodón lubricados hasta el nivel
del cuello vesical, con la vejige llena, se le pida ala paciente que tosa, y se comprueba la pérdida de or_¿
na, al presionar el cuello vesical y realizar nuevamen
te el esfuerzo, no habré escepe de orina.
14
Con la paciente haciendo esfuerzo es posible determinar el grada de desplazamiento del cuello ure tral y da la uretra posterior con cesi le misme precisión que con el cistogrema, que es mucho mas incomodo.
C1,6,7].
15
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO.
Desde p r i n c i p i o s
tiples
de l a
procedimientos
incontinencia
En
por
vía
se han d e s c r i t o
q u i r ú r g i c o s para
urinaria
1910 K e l l y
vaginal
de s i g l o
de
describié
para r e a l i z a r
la
múl-
corrección
-
esfuerzo.
una t é c n i c a
la plicatura
quirúrgica
de l a u r a
-
f 81
tra en su unión con el cuello de la vejiga.
En ese mismo año, Goebell describió una operación en la cual se dirigía a la pared abdominal ante rior, disecaba Hasta liberar los múaculoa piramidalaadel abdomen y los llevaba posteriormente a la elnfieie
por el espacio de Retzius para formar un cabestrillo debajo de le uretra cerca del cuello vesical.
En 1914, Frangenheim útil 1x6 lo que Habla da músculos piramidales del abdomen, pero con aponauroaia
abdominal anterior unida, para formar también un cabes
trillo, que se unía a al miamo deapuéa da Hacer un aaa
por debajo de la uretre.
En 1917, Stoeckel combino el uao del músculo piramidal del abdomen y de una franja da aponauroaia anterior abdominal, de modo que dejo de depender por completo del músculo inconstante. El extramo euperiorde le aponauroaia aa Hendía, ae paaaba retropúbicamente y se efectuaba plicatura debajo da la uretra oon la
f 9]
tensión adecuada.
En 1923 Boney hizo ventrofijacion de la vejiga
En 19H7 Hepburn practicé la suspenaién uretral
retropúbica.
En 1932 Norman Millar modifico la técnica delcebestrillo al pasarlo por delente de la alnfiaia y
después debajo de la uretre.
En 1933 Price informo de otro modificecion, en
la que utilizé cebestrillo de la faecia lata de la paciente, que llevé retropúbicemente y debajo de la ure-
16
tra para Formar una Fronda continua de sosten, uniendo
ambos cabos con tensión adecuada a la aponeurosis anta
rior del recto inmediatamente a cada lado da la llneafg]
media suprapubica.
En 1939 Kennedy describió la técnica de Kellypara corregir la F u g a de orina, aunando a asta procedi
f al
miento la colporraFia correspondiente.
En 1942 Aldridge modifico nuevamente la técnica del cabestrillo. Practicé una incisión.transversaly obtuvo franjas de aponeurosis abdominal anterior deaproximadamente 1cm de ancho y parálalas al arca cru ral. Los extremos mediales se dejaron unidos del extra
mo distal de la Franja que pasé por vía retropubica al
rededor o a través de los haces musculares infarioreedel recto mayor del abdomen y debajo de la uretra en el éngulo vesicouretral. Se efectué plicatura da loa dos cabos en la linea madia con seda para formar al ce
bestri lio.
En 1945 Perrin fijé el cuello vesical al publa
r gi
"cervicocistopexia".
En 1949 Shaw ideé una modificación ulterior
del procedimiento de cabestrillo al pasar aponeuroalaautégena debajo de la uretra, paro fijando los oaboa librea a orificios taladrados sn la slnfisls dal pu
.
K
bis.
[9]
En
una t é c n i c a
la
1949 M e r s h a l l - M e r c h e t t i
que v i n o a r e v o l u c i o n a r
incontinencia
de s t r e s s
cosuspensién por
En e l
vía
año de
el
tio
para
pubis,
de-
uretroveei-
a los
parecida
a la
con una v a r i a c i ó n
evitar
tejidos
Fijándolos
tratamiento
una
suprapubica.
y Krantz,
de l o s
daacriban-
1 9 6 0 - 6 1 B u r c h p r o p o n e un p r o c e d i -
shall-Marchetti
de a n c l a j e ,
el
efectuar
m i e n t o de u r e t r o v e s i c o s u r s p e n s i o n
fijación
y Krantz
loa
inconvenientes
periuretrales
al
ligamentos
Cooper.
17
de
de
en e l
Marsi
-
de l a
-
perioatlo
del
i-epides Habla daacrito la vaaicouratropaxia de
al cuello vaaical hacia »i periostio d»l pubis aBoa a*n
tes C«3»Q un posible tratamiento an la raaoiueion de la
incontinencia,
£fe 1950 a 1970 se daserlblaron varias técnicas
llamadas de Sling, con fB8ult»dOs qut variaron del TOSO* de éxito inmadlató, utilizando pana estos procedimientos abordaje vaginal y suprapÜbieo, utilizando Fa»
cia lata de la pierna o bien aponeuroaia da loa rsctos
del abdomen, haciendo una «uapensior, del cuello da ie~
vajiga con dictes aatructuras, »my una variante a es tas técnicas, que as la Operación da HamrocQok% qua enlugar de Fascia lata utiliza una cinta da taflen»
Perayra en 1959 iniciS la* auapanai onaa por
-
aguja coh diferentes matarieles, modiFieendo «u Clónica en los años siguientes, hasta la ultima descrita en
1973 junto con al ür, Lebowitx, y consista en le altvl
ci6n del cuallo de la vajiga para corregir sus Ángulos
utilizando un abordaje auprapübíco y párlnaai. Hay una
variante a asta técnica deacrita por Stamay, qua ao
tualmanta ha modiFicado al 0r, R H , utilizando control
endoac&pico tranaoperatorlo.
18
£3* 93
TRATAMIENTO.
El tratamiento de la incontinencia urinaria de
esfuerzo puede ser de dos tipos, de acuerdo con la severidad del caso, medico (control farmacológico y en trenamiento físico) o quirúrgico. Aunque debemos hacer
constar que la gran mayoría requieren de cirugía parasu corrección, mas tarde o mes temprano.
L1,J
»
J
El tratamiento médico consiste en'control farmacológico y un esquema de ejercicios encaminados al Í6)
fortalecimiento del diafragma pélvico.
Dentro del control farmacológico encontramos que se han utilizado fármacos que actúan directementesobre el sistema nervioso autónomo (como son loa estimulantes alfa adrenérgicos y loa bloqueadores bata a f3 5 61
drenírgicos), y los estr6genos.
* '
Tanto los receptores alfa como los bata esténpresentes en la uretra y el cuello da la vejiga. Loa sgentes alfa contraen la musculatura lisa da la uretra
y del cuello veaical, mientras que los agentas bata, producen relajación de estaa ragionaa y en la parad va,
sicel.
Entre estos fármacos tenemos que aa utilizan los siguientes:
1.- Estimulantes alfa adrenérgicoe:
Efedrina
Fenilefrina
50-100mg por día por 4 semanas
2mg por día asociada an anterior por el miamo tiempo.
Imipramina
25mg 3 veces al día.
2.- Bloqueadores beta adrenérgicos:
Pr opanolol.
El tratamiento a base de aatrogenos es utiliza
do generalmente con pacientes menopéúeicas, con incontinencia leve. Ocasionan un aumento de la efplitud de-
tfl
las contracciones ureterales con aumento de la presión
basal, Producen una Facilitación alFe adrenérgica, y es posible que también modulen la actividad de las
[3 6]
prostaglandinas vesicales.
*
El tratamiento Farmacológico pueda acompañara»
con una serie de ejercicios activos de los músculos pu
bococclgeo y perineal transverso proFundo, qua son loa
responsables de mantener la continencia.
Para realizarlos la paciente debe.colocarse »n
posición de litotomía, y tratar de apretar los dados del examinador con los músculos perineales, una vez
que ha sido entrenada, deberé precticarlos en au hogar
por lo menos dos veces al día, iniciándose con 25 a 50
cade vez, incrementando hasta alcanzar 100 contracciones o más si es posible, en cada aaria.
Estos ejercicioa Fueron puestos en boga por Ka
gel y Powell, y en pacientes que tienen debilidad lava
de le musculatura perineal en presencia ds cambios ana
tfimicos leves e incontinencia urinaria relativamente menos importante, suelen reportar beneficios. Se organizan en programas de 8 a 12 semanas para la pacíante.
tB,10]
Como ya hamos dicho anteriormente, la mayorlade las pacientes con incontinencia urinerle de eefuarzo requerirán de tratamiento quirúrgico.
Existen mea da cien diferente» intervencionesquirúrgicas para corregir la incontinencia urinerie de
esfuerzo [IUE], sin embargo, son modiFicacionea da loa
tres procedimientos quirúrgicos bésicos siguiente»:
a ] . - Plicatura de los tejidoa parauretrele» yde cuello vesical.
b ] . - Procedimiento de cabestrillo o Fronda
con aplicación de diversos materiales debajo de la por
ci6n posterior de le uretra y el cuello de 1» vejiga.
c ] . - Recolocaci6n retrepúbica da uretra y cua-
20
lio
de la
vejiga.
Tres también son las técnicas
utilizadas
en l a actualidad,
procedimientos bésicos.
Son las
1.-
Colporrafia
2.-
Cistouretropexia
de Stamey,
Pereyra
3.-
quirúrgicas méa-
correspondiente a loa
trea
siguiente»;
anterior
Cplastla
con aguja
de K e l l y ] .
(procedimiento-
o Raz].
Suspensión retropúbica
del
cuello
vesical-
colposuspensifin de Marshal1-harchetti-Krantz,
4 • <r •
• f^,
a
, C 6 , 9 , 11]
diricacion de Burch.
A continuación,
técnica que se u t i l i z a
O con mo
haremos una descripción
da l a -
en loa procedimientos antea man
clonados.
Operación de p l i c a t u r a
Con la paciente
r e a l izacifin
totomla,
debidamente preparada para
de un acto quirúrgico,
media y ee sujeta
el
de Al l i s
con intarvalpa
fondo de saco vaginal
5mm del
y en posición
cuello uterino.
longitud de la pared vaginal
pinzas
de K e l l y ] .
la-
da 1¿
se introduce un espéculo con paao oon una ho-
ja vaginal
la
Cplastla
anterior
meato u r i n a r i o .
se le mucosa vaginal
una solución
anterior
da unoa 2cm dasda a l
haata aproximadamente
En eata etapa pueda
a lo
largo da la
vasoconstrictora
Toda -
aa toma oon -
linea
para diamlnulr
-
infiltrarmedia oonla hamo -
rragia.
Se practica
da.
La parte
una incisión
horizontal
fondo de saco vaginal
ba del
de la
anterior
incisión
cuello uterina y se extiende
Se corta
entre
loa a i t i o a
de la esfera
-
arrj_
del
-
re-
la mucosa en toda su profundidad y aa d_i
seca un breve tramo hacia
pilares
se hece en a l
inmediatamente por
correspondientes a las 3 y 9 hrs.
loj.
en forma de T i n v a r U
de la v e j i g a .
cada lado de la
linea
delante para
descubrir
Se ponen pinzas de A l l i a
loa
-
juato a
media de la mucoaa eacolonada, y
21
se introducen tijeras de Mayo curves inmediatamente
debajo de la mucosa, y al abrirlas se continúa la di sección anteriormente hacia el meato urinario. Al proseguir la disección con tijeras, se blanquearé más por
falta de sangre la mucosa vaginal suprayacante a laa -»
puntas vueltas hacia afuera de las ti jaras curvaa, locual indica al cirujano que está en al plano adecuadoy tiene menor probabilidad de lesionar la uretra subya
cante.
Conviene introducir en uretra y vejiga una son
da de Foley a permanencia numero 18 con pelota da 5ml;
actué como gula y protección sin causar traumatismo
excesivo por la disección periuretral.
Después de dividir longitudinalmente en todo eu largo la mucosa vaginal anterior, se despega da lefascia subyacente, teniendo cuidado de Hacerlo en al plano adecuado.
La incisión adecuada se haca a unos 2 & 3mm
del borde de le membrana y en toda la longitud da la pared vaginal donde debe deearrollaraa la faacia. Después de llegar al plano adecuado, la faacia aa despega
suavemente y se condensa hacia la linea media con al dedo enguantado envuelto en gaaa.
Loa puntos de plicatura daban colocarse da manera adecuada. Valiéndose da catgut crónico 0-1, aa po
nen puntos de colchonera en número suficiente para lograr plicatura de toda le uretra. La aguje mediena deMayo con punta aguzada se introduce profundamente en los tejidos pareuretrales, evitando el traumatismo directo de le uretre misma, que se identifica por la aon
da a retención. El punto más posterior y el mea importante: se practica en forme de suture en media bolea de tabaco en los tejidos parauretreles inmediatementepor fuera y a cada lado del sitio del meato urinario y
sobre el trígono aproximadamente 1cm por detrae de lapelota de le sonde a permanencia. Con esta sutura, el-
ZZ
músculo liso, más desarrollado en este sitio, presenta
plicatura Firme y se repliega hacia el interior para ayudar a restablecer el ángulo vesicouretral.
La sonda a permanencia se saca pasajeramente conforme el ayudante hunde la zona sometida a plicatura hacia el interior valiéndose de pinzas curvas de Ka
lly, los puntos de colchonero se atan sucesivamente, de atrás adelante.
La segunda capa de le plicatura se efectúa damanera bastante semejante. Se ponen puntos de colchone
ro en toda la longitud de la uretra, y se emplea una sutura en media bolsa de tabaco sobra el sitio del ángulo vesicouretral. Por último los pilaras da la vejiga se identifican y suturan uno con otro en la línea media sin la interrupción de estas estructuras. Ello no solo aumenta el sostán del cuello de la vejiga y oo
loca más hacia delante esta viscera, sino tamblán torna más agudo el ángulo vesicouretral.
Se recorta la mucosa vaginal redundante, la
cantidad recortada varia, claro está, según las dimansiones del cistocele o el cistouretrocele. Loa nuavoslsbios de la mucosa vaginal recortada as aproximan con
puntos separados de catgut crómico número 0. Al autu J
rar, debe cuidarse de obliterar cualquier espacio muer
to debajo de la mucosa y advertir todo punto que aan gre.
Se acostumbra empacar bastante apretada la gasa yodoformada
en la vagina dejándola 24 N - B . , que a£
túa como tapón y elimina cualquier coágulo sanguíneo . , ,
,
C9.11]
vaginal al extraer la gasa.
Procedimiento de cabestrillo. Cistouretropexla
con aguja (procedimiento de Stamey, Pereyra o Re/).
La cistouretropexie con aguja es una modificación reciente del procedimiento llamado de cabestrillo
23
d e n t r o de l o s c u a l e s e n c o n t r a m o s n ú l t i p l e a
como l a s
de G o e b e l 1 - F r e n g h e i m - S t o e c k e l
embargo,
y como a n t e s y a hemos d i c h o ,
ios procedimientos
de S t a m e y ,
Pereyra
variantes,-
y Aldridga.
actualmente
o Rez,
Sin
san-
l o s qua
-
„.,•
C6,9)
se utilizan.
A continuación, mencionaremos la técnica qui rúrgica propuesta por Stamey:
La paciente es colocada en posición da litotomía y preparada en la forma usual, dejando descubierta
el érea inguinal y suprapúbica. El recto aa aislado ma
diante un campo y los labios vaginales suturados en am
bos lados a la piel, con puntos simples da aada 3-0, para mantenerlos retraídos. Después de aislar al racto
del campo operatorio, al trom vaginal sa viste da la misma manera que para la ciatoacopta.
Inicialmente, se hacen dos incisiones tranaver
sales de 1 pulgada, hechas 2 a 4cm da la línea medie,por arriba de el margan superior de la alnfiaie dal pu
bis.
Se coloca una sonda Folay y se vaota la vejiga.
Medir la longitud da la uretra puada aar Útil,
Un retractor vaginal posterior aa oolooado enla vagina y sa pinza la sonda Folay, colocándose donde
no estorbe, en el érea suprapúbica.
Se haca una incisión treneversa bajo la uretra
con tijeras Metzenbaum, la parad anterior vaginal aa separada de la uretra superyacente y del trígono.
Si la cicatriz de una cirugía vaginal previa no es muy severo, es mejor liberar por entero le parad
vaginal por medio de una disección roma a través da la
incisión transversa antes de que la pared vaginal «escortada en la linee media.
después de le incisión en la linea media, éata
se extiende para incluir el balón de la Folay, el aspa
ció debe ser suficiente para adaptar el tubo de Qacron
da 1cm.
B4
El retractor vaginal posterior debe ser retira
do para liberar la uretra y el cuello vesical de una tensión excesiva.
Una aguje especial se pasa del borda lateral al medial de cualquiera de las dos incisiones suprapúbicas por Fuera del cuello vesical, en la incisión vaginal .
Tres agujas de diferentes ángulos han sido usa
das, una aguja recta, una aguja con un ángulo da 15
grados y otra con uno da 30 grados. Con ambas manos en
la aguja (generalmente se utiliza la recta, si no haycirugía previa] el operador la pasa verticalmente a
través de le fascia anterior del recto an al
borda su-
perior de la slnfisis del pubis, deteniéndola debajo de la Fascia. El mango de la aguja sa deprima sobra la
pared abdominal da modo que el borda cefálico da la
slnfisis dsl pubis pueda ser explorado con la punta de
la aguja; esta es pesada después 1om parálala a la cara inferior de la slnfiaia del pubis. Es importante
darse cuenta que este pasaje de 1cm de la aguja por da
bajo y parólelo a la slnfisis del pubis as la única
parte "e ciegas" del procedimiento entero. El reato da
el paso da la aguja as bajo control bimenuel, con unamano en la aguja y la otra an la vagina.
Hasta ahora ambas manos han aido usadaa an laaguja en el éree suprapúbica. Una mano as retirada para tomar la sonda Foley como un camino que la sonda
cruzara en la pelme de le meno, dejando el dedo Índice
libre pare palpar la posición de el balen de la Foleyen la unión uretrovesicel. El dedo Índice localiza lapunta de la aguja 1cm debajo del borde superior de laslnfisis del pubis; la localizador» da la punta de laaguja es facilitada rebotando la aguja suprapúbicemente sin avanzar. Tan pronto como la punta de la aguja se localiza en la punta de la yema del dedo Índice, es
25
enderezada a una posición mes vertical y aa pasada debajo en la vagina, junto al baldn de la Foley. Manipulando la sonda, el operador puede usar su dedo Índiceno s61o para guiar la punta de la aguja, aino tambiénpsra simultáneamente reconocer la posición del balón y
la unión uretrovesical en todo el tiempo que dura el pasaje de la aguja.
La aguja sale bien atrás de la vagina, en la unión uretrovesical.
El instrumento critico en el suceso da este
procedimiento es el cistoscopio de ángulo recto. La
-
sonda Foley se retire; se introduce el ciatoacoplo y la vejiga se examina para evidenciar que la aguja Ha entrado.
Aún cuando el ciatoacoplo aa importante en ledeteccion de perforación vesical por la aguja, o en la
localizacion de pesajes aubmucoaoa, al principal propft
sito es el de asegurarse que la aguja ha pitido a la vejiga y la uretra exactamente en la unión uretrovesical . Esto es realmente determinado por al rebota da la
aguja en dirección transversal o vertical, mientra* se
sostiene el lente de el ciatoacoplo da ángulo recto
exactamente en la unión uretrovesical (mitad *n la ure_
tra y mitad en la vejiga]. Si al movimiento resultante
es exectemente en la unión, la aguja aatá bien oolooeda. Si el movimiento mayor aa bajo le uretra y no *n el cuello vesical, la aguja debe retirerse y pasarse de nuevo.
Una vez que la aguje es determinada con el ole
toscopio en buena posición, se retira éste, se coloceel espéculo vaginel y el monofilamenta da nylon No.8 es enhebrado a través del ojo de le eguje, que después
es retirada suprapubicemente. Se coloca una hemostática en el extremo de la sutura de nylon en ambas terminales, lo suprepúbice y la vaginal. La sonda Foley ••reintroducide; se vacia la vejiga y ae retira el espé-
2B
culo vaginal; y la aguja es pasada una segunda vez snel mismo lado. Si la primera vez la aguja paso pene
trando el borde medial de cualquiera de las doa inci siones suprapúbicas, la derecha o la izquierda, la segunda vez debe penetrar el borde lateral, o ser cuando
menos 1cm lateral de la primera entrada. La aguja se pasa como se describiS anteriormente, con una diferencie importante. El dedo índice en la vagina debe ahora
no solo seguir la aguja, aino también permanecer a 1cm
de la primera sutura de nylon.
Une vez que le segunda aguja ha sido pasada en
el mismo lado e inspeccionada por el cistoscopio su po
sicion, el espéculo vaginal as coloca da nuevo.
El extremo vaginal de la sutura da nylon aa pe
sado a través del lumen de un tubo de Oacrfin de 1cm, para apoyar el punto vaginal. El extremo de la suturade nylon es pasado a través del ojo de la aguja, y ésta es sacado a trevés de ls incisión suprapúbica. Ea útil asir el tubo de Oecron en la orilla trensverss
con una pinza de Allia, aal loa doa caboe de la autura
de nylon puedan balancearse a la mi ama longitud en laincisiAn suprapúbica, y después el tubo da Oecron puede ser colocado poco a poco en el érea da la unión urj
trovesicsl bajo visión directa, ain torcionee da la au
ture entes de que lae pinzas de Allis aa quitan.
Una parte de la operación aaté complete ahora.
El panendoscopio se introduce pere la primarevez en la uretra distel; uno puede fécilmente visualizar el punto exacto de cierre subiendo los dos extre mos de le suture suprapúbica. Si la uretre es deprimido vaginalmente con el penendoscopio, le apariencie se
ré como de un cañón de escopeta abierto. Cuando el pun
to es alzado de la incisión suprapúbica, la unión uretrovesicol se correré, si el punto eeté debidamente oo
locado. El cierre debe ser en el cuello veeioal y no bajo le uretra.
27
El lado opuesto del cuello vesical es suspen dido con la misma técnica descrita para la primera par
te.
El panendoscopio nos mostraré una buena sima tria entre los dos lados cuando cada punto se manipule
individualmente.
La vejiga es llenada a su capacidad antea de retirar el panendoscopio, y un catéter Bonanno suprapú
bico es pasado en la vejiga. El punto de Jla entrada su
prapúbica es en la linea media cerca de 3cm arriba dala incisión.
La incisión vaginal es cerrada con una suturacontinua de crómico de 3-0. El cierre vaginal daba aor
hecho antes de que los puntos de suspensión sean da
dos. Un tapón vaginal es dejado 24 hrs.
Después del cierre vaginal, generalmente sa
cambian los guantas y los campos operatorioa, arriba y
abajo de la incisión suprapúbica.
La ultima parte da la cirugía aa la da decidir
que tanto apretar las suturas da nylon da la suspen 'sifin. Para ésto, al aéistante observa al cuello vesi cal mediante el panendoscopio y dioa al cirujano cuando la tensión aa adecuada para permitir al otarra delcuello vesical.
El segundo lado es amarrado ejerciendo una prs
si6n tan cerca de ser la misma como sa estime qua aaa.
Varios nudos cuadrados son colocados en cada sutura de nylon; el tejido subcutáneo es oerrado con (4 7 9)
crómico de 3-0 y le piel con nylon 4-0.
' '
Ocasionalmente, en lugar de utilizar drenaje suprapúbico se coloce un catéter transuretral. Sin ambargo, recientemente se ha reportado que tiene mayores
ventajas el drenaje suprapúbico, reatablecléndoee en menor tiempo
la función
La modificación
vesical.
C 12)
de Pereyra,
la cual aa bestan-
te utilizada, consiste en n o usar al tubo da Daoron, • .
*
C3,6)
la cistostomla-
ni
2B
Suspensión r e t r o p ú b i c a
posuspensión
de
pelota
esta
supino,
de 5 m l .
Si
se d e b e r á
near
la
quirúrgica
de
bóveda v a g i n a l
y la
si-
tipo
abdominal
-
de-
p.ej.)
uretra.
Una m a n i o b r a aún
las
en l a
suturas
la
bó
vagina
-
parauratra
suspensión.
una i n c i s i ó n
sin
Se e b r e e l
rectos.
uretra
mente s e c o l o c a n
El
crómico
especio
de ñ e t z i u s p o r
en l i n e a
media
sión d i r e c t a ,
sin
cuello
vejiga.
de l a
nencia,
y por
del
tante
de t r e s
curve
la punta
la
tejido
aguzada
da p u n t o s
se p a s a e l
Esta última
etapas
del
loa t e j i d o s paraura
-
to-
inmediatamente
por
por
punto
la
sonda a p e r m a -
firme
de l a
en e l
sutura
de l a
o p u n t o s se anudan a l
29
per¿
impor-
siguiéndo-
para
Se c o l o c a n
le profundidad
bajo
daapuáa aa
y haciendo presión
según
de s u t u r a s
-
parte
periostio.
-
vi
se h a c e c u i d a d o s a m e n t e
de l a a g u j a
debejo
as c a t g u t
da Mayo N o . 4 .
periuretral
juzgar
Posterior-
sa c o l o c a n
bóveda v a g i n a l ;
medie a
último
pubis.
de s u t u r a
Cada p a r
de p u n t e
aoar
suspensión.
generalmente
tomando f i r m e m e n t e
linee
ostio
de l a
utilizado
más b a j o
ma s u a v e m e n t e e l
retrcipúbica, -
y el
los puntos para
ro
músculos
cortante para
atravesar
la-
disección
loa
da d i s a c c i ó n
1, y aguja
par
hasta
algo
material
El
tralea
transversal
abrirla.
Si- se ha e f e c t u a d o a n t a s c i r u g í a
se n e c e s i t e
carse a l a
pares
Csegún
que un a y u d a n t e e l e v a
colocando
ma d e s p u é s de s e c c i o n a r
le
coloca-
que a y u d a a d e l i
con dos d e d o s e x p l o r a d o r e s
Se p r a c t i c a
fuera
vaginal
es hacer
cavidad peritoneal
quizá
[co_l
20 y u n a
de o t r o
o histerectomíe
en t a n t o q u e se e s t á n
les
acompañada
un t a p ó n
mas s a t i s f a c t o r i a
se
No.
v a g i n a no va a a b r i r s e
va a ser
colocar
veda v a g i n a l
vesical
debidamente preparada,
con une s o n d a F o l e y
la
intervención
reparación
cuello
Marshal1-Marchetti-Krantz].
La p a c i e n t e ,
en d e c ú b i t o
del
dirigir
-
dos o t r a s
-
elnflela.
-
colocarlo,
-
lo cual Facilita la colocación y el atado de los pares
siguientes. Se ponen uno o dos puntos Finales para Fijar la cera anterior de la vejiga a la porción aupa
rior de la slnfisis púbica. La sutura pasa da un ligamento de Cooper de un ledo, la pared de la vejiga en le linea media, y llega al ligamento de Cooper del lado opuesto. Se cierre por plenos le pared abdominal.
C7,9]
Una modificación que es utilizada-es la llamada de Burch [ 1 961 ] , en la que se colocan los puntos no
en le slnfisis del pubis, sino en loe ligamentos da
C7]
Cooper.
Otra modificación, la cual no ea muy utilizada
pero que ha sido reportada en la literatura, •• la que
consiste en precticar cistostomta, a nivel da la linea
media de le vejiga, y visualizar la unión uretrovaai cal, lo cual Facilita que el cirujano pueda movilizardicha unión, después de abrir la Faacia endopelvlca. Al abrir la vejiga se permite una excelente exposición
y una colocación mes exacta de laa auturas. Sa considj
ra sin embargo, que ea una cirugía un tanto agreaiva.
[13]
Existe una variante mea en la oual aa utilizauna sutura helicoidal no abaorbible, y en donde loa
púntoa da sutura ss colocan en la faacia del músculo recto anterior. No tenemos experiencia en eeta téonloe
la cual, por otro lado, tampoco es utilizada con fre cuencia.
Cl4]
Más recientemente, se ha utilizado un esFln
ter artiFicial pare el tratamiento de ciertos tipos de
incontinencia urinaria, sin embargo, pera la IUE no ha
[15]
sido efectivo.
30
MATERIAL Y MÉTODOS.
Se e s t u d i a r o n p a c i e n t e s
a ñ o s de
1985 y
1986,
con e d a d e s e n t r e
de 4 4 . 8
años.
tinencie
dio las
De é s t a s ,
dentes
todas tenían
de e s f u e r z o ,
urgencia;
de
les
le
Hospital
o p e r a d a s en e l
incontinencia
Ginecologle
total
poperinoplestío
tócele
fueran
con p l a a t l e
parided.
vía
Tuvimos é x i t o
detrusor,
laa
y
IMSS,
-
es manejada
todaa
por-
urinaria;
solomento
ola
18 e a
laa
e
que
ain
da
sin
en un 6 6 . 6 % ,
rnult^
mecanismos companssdores
a u m e n t o de p r e s i o n e s
eatén
que-
siendo-
e m b a r g o que l a a
incontinencia
-
ofectuemoe-
antaoadantaa
y fracaaoe
co¿
tañían
De l a a p e c i e n t o s
vaginal,
en 2 p a c i e n t e s . C o n s i d e r e m o s
el
que
IMSS,
i n m e d i a t o en u n a p e c i e n t o ,
c o r r e s p o n d e o un 3 3 . 3 X
su v e j i g a p o r
y a q u e en e l
de K e l l y ;
Todaa t e n í a n
t a s que d i m o s da a l t a
de u n a p e c i e n t a
a 3 ae l a s e f e c t u ó
incontinencia
clínico.
antece-
mayoría.
de p a c i e n t e s ,
operadas por
incon
estu-
t o d a s con
de e s f u e r z o
uretrovesicosuapenaion.
valoracifin
de
del
de Zona 3 6 d e l
medio p r i v a d o ,
e u n a d o a su
efectuó
historie
se c o m p l e t a e n t r e
Generel
urinaria
en su g r a n
Del
promedio
embarazo.
E l número de p a c i e n t e s
o p e r a d o s en e l
los
pacientes
con un
descartándose
de m u í t i p a r i dad a e x c e p c i ó n
antecedentes
de 2 1
l o s 72 a^os,
i n c o n t i n e n c i a s por
no t e n i a
durante
h a c i e n d o un t o t a l
l o s 25 y
urinaria
vistas
pealan
vaoiando
(hipertrofie
vesicalee].
da
A uno do
l o s p a c i e n t e s que se l e
efectuó p l a s t l s
de K e l l y ,
fué-
sometide p o s t e r i o r m e n t e
o uretrovesicosuspenoion,
sien
do i n c l u i d a
en e l
porcentaje
de é x i t o
de l a a
veeicosus
pensiones.
Efectuemos
18 p r o c e d i m i e n t o s
suspensión,
habiendo efectuedo
cistogrofla
preoperatorio,
incontinencia
urinario
de u r e t r o v o o l o o
-
o 10 p e c i e n t o s u r o t r o
-
encontrondo
de e s f u e r z o
tipo
en 8 c o s o s
II,
(80X}
y en 2 p o -
l i
»
c i e n t e s [20X] t i p o I .
Se e f e c t u ó
l a prueba
en t o d a s
las pacientes,
[90.4X],
dudosa en
paciente
Marchetti-
habiendo sido p o s i t i v a
1 paciente
[4.76X]
y fallida
en
19 -
en
1 -
[4.76X],
Sólo efectuamos
dado que t e n í a m o s
cistitis.
la
2 cistoscopias
duda de l a
Cebe m e n c i o n a r
dio a las pacientes
biendo encontrado
De l a s
De l e s
18,
coexistencia
de u n a
del
eatu
que se l e s e f e c t u ó c i e t o s c o p l e ,
incontinencia
1 tenia
16 dos o m&s e m b e r a z o s ,
vía
preoperatorias,
que s e d e s c a r t a r o n
18 p a c i e n t e s
vesicosuspensifin,
mía por
de Booney K e a t
que se l a a e f e c t u ó
Ha
de un
uretro-
embarazo,
1 nulípara.
antecedantas
ninguna por
32
-
urgencia.
antecedentes
y
2 tenían
abdominal,
por
-
vía
da
hiaterecto
vaginal.
RESULTADOS.
Efectuamos
18 u r e t r o v e s i c o s u s p e n s i o n e s
Marsha 1 1 - M a r c h e t t i - K r e n t z
to
i n m e d i a t o en
16 p a c i e n t e s
so de 2 p a c i e n t e s
mas p l a s t í a s
luecion
[11.11X],
de K e l l y
e s en b a s e e
Entre
las
del
de
la v e j i g a ;
flujo
urinario
controleda
C88.88X]
le
tenían
tuvimos:
fracauna
o-
E s t a eva
-
infección
-
C a b s c e s o de p a r e d ] ,
en 5 p a c i e n t e s ,
con d i l a t a c i o n e s
33
extraño
quedo o b s t r u i d a ,
debajo
cursando
bursitis
habiéndose
de m a t e r i a l
una p a c i e n t e
medio por
éxi
incontinencia.
p u b i s una p a c i e n t e ,
presencia
[16
con un
y con un
todas estas
complicaciones
c u a d r o de c i s t i t i s
t a d o en é s t a s ,
Burch),
en s u s a n t e c e d e n t e s .
a g r e g a d a en una p a c i e n t e
con o s t e í t i s
y 2 tipo
y-
descardentro
-
con un
da l o n o r m a l ,
periódicas.
una,
slendo-
COMENTARIOS.
Los h a l l a z g o s
tica
son s i m i l a r e s
e n c o n t r a d o s en n u e s t r a
a los reportados
en l a
estadía
-
literatura
-
mundial.C10D
C o n s i d e r a m o s que l a s p l a s t t a a
inoperantes para
la
resolución
s i d e r a m o s que l a p l i c a t u r a
ta
intervención
corrige
del
adecuadamente
los casos f i b r o s i s
el
en l a
colporrafia
pero
como l a
taura
descrita
de e s t a
efectúa
control
tervencibn,
de
según f u e n t e s
control
tanto
del
tipo
que se e l o n g a
cele y restaura
la
situación
cual
hay m o d i f i c a c i o n e s
descrita
por
Por
último,
II,
ángulo p o s t e r i o r
uretrovesical.
tipo
Burch o Lapides
descerter
todo
34
da
-
Marpan-
es edecuado,
el posible
-
ya
uretro-
reconstruyendo
Cabe m e n c i o n a r
aal
que-
como
Igualas resultsdos.
de o t r a
las
In
da E a f u e r z o
s u g e r i m o s un e s t u d i o
sobre
sa
'
de i n t e r v e n c i ó n
con
adecuado y completo p a r a
etiologle,
da l a
-
reaultados,
procedimiento
corrigiendo
-
aguja
Sa r e s
procedimiento
Urinaria
tipo
efectúa
máxima a l
buenos
actual.
como p r i m a r
a este
aa
y aa a f e o
transoparatorlo
que a l
como d e l
el
IUE,
que e n -
con t é c n l c e p o r
se o b t i e n e n
uretra
normal
la
y otros autoras.
Incontinencia
I,
la
Creemos mes a d e a u a -
ángulo p o s t e r i o r ,
de l i t e r a t u r a
de l a
cual
cistocele,
cuello
Queremos c o m e n t a r
el
del
endoscopico
shall-Marchetti-Krantz
mayor p a r t e
otros autoras,
aunadoa
por Pereyre
con l o
b a s s da una
en
cistocele
manara a l
-
dificulta
lo
posterior.
dal
aa
y no
l a adecuada r e s t a u r a c i ó n
corrección
t ú e ademes s u s p e n s i ó n
que q u e d a con
obstruidas
-
do como y a ha s i d o r e f e r i d o p o r
c a s o de e n c o n t r a r
-
da
en e s a r e g i ó n ,
intervenciones posteriores
son
dado que con
ángulo p o s t e r i o r ,
provocando
ángulo u r e t r o v e s i c a l
1UE,
cuello
deja a las pacientes
continencia normal,
el
de l a
tipo Kelly
las
la
-
preoperatorio
incontinencias-
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aua
-
pensión
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the vesical
vesicourethropexy
nary
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