Kyle Parkway OB/GYN Associates

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INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:______________________________Inicial:______Apellido:____________________________
Dirección :____________________________________________________________________________
Ciudad:___________________________Estado:____________________Codigo Postal :_____________
Teléfono celular:______________________Casa:____________________Trabajo:__________________
Fecha de nacimiento:_______________
Genero : M / F
Estado Civil:______________________
Raza: ____________________ Etnicidad:_____________________ Idioma Preferido:_______________
Contacto de emergencia (Nombre/teléfono): _________________________________________________
Farmacia Preferida:_________________________Ciudad:_______________Telefono:_______________
PERSONA RESPONSABLE
Nombre:______________________________Inicial:______Apellido:____________________________
Dirección :____________________________________________________________________________
Ciudad:___________________________Estado:____________________Codigo Postal :_____________
Teléfono celular:______________________Casa:____________________Trabajo:__________________
Fecha de Nacimiento:_____________ Genero: M / F
Relacion con el Paciente:_______________
Correo electrónico : _______________________________________________________________
INFORMACIÓN DE ASEGURANZA PRIMARIA
Nombre de la aseguranza:___________________ Dueño de la aseguranza:______________________
Relación con el paciente:_______________Fecha de nacimiento:_________Tel:_______________
INFORMACIÓN DE ASEGURANZA SECUNDARIA
Nombre de la aseguranza:___________________ Dueño de la aseguranza:______________________
Relación con el paciente:_______________Fecha de nacimiento:_________Tel:_______________
RECORDATORIO DE CITAS
Tiempo del dia preferido:_______________________Telefono preferido:____________________
Podemos dejar un mensaje?_________________________________________________________
FUENTE DE REFERENCIA (Circule uno)
Periodico -TV -Radio -Correo Directo -Revista -Internet -Cartelera -Evento -Amigo/Familiar
¿Tiene usted un testamento? Si / No
INFORMACIÓN MÉDICA: Autorizo a los médicos de esta oficina a mandar información obtenida durante mi
tratamiento o el de mi hija a mi aseguranza para poder obtener pagos de los servicios recibidos.
AUTORIZACIÓN DE ASEGURANZA: Por medio de la presente autorizo a los médicos o al personal de esta
oficina a facilitar información a mi aseguranza sobre mis enfermedades y tratamientos o las de mi hija.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Autorizo a mi aseguranza a pagar beneficios debidos directamente a esta
oficina en caso de que acepten los reclamos médicos. Tambien estoy deacuerdo en que soy financieramente
responsable de mi cuenta aunque mi aseguranza este pendiente en todos o en porciones de los cargos.
Firma:_____________________________________________Fecha:_________________________
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OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA
Historia Médica:
Fecha:_________________________Mi cita es con:_________________________________________
Nombre del paciente:____________________________Fecha de nacimiento:_____________________
Razón por la visita de hoy:__________________________________________________________
Si está embarazada: nombre del padre del bebe y su información de contacto:
_____________________________________________________________________________________
Si está embarazada: Su peso antes del embarazo:__________________Estatura:____________________
Alergias a medicamentos/Reacciones:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Lista de medicamento con diagnóstico y tratamiento
Medicamentos
¿Toma calcio? Si / No
Diagnostico
Medico que diagnostico/receto
Si respondió que sí, ¿Cuál es la dosis diaria?_______________________
¿Forma de anticoncepción actual?_________________________________________________________
¿Tiene periodos menstruales regulares? Si / No
Sus periodos son: Leves
Moderados
Pesados
Edad durante el primer periodo:______
Sus cólicos son: Leves
Moderados
Pesados
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OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA
¿Está teniendo problemas vaginales o problemas urinarios?
Flujo Mal Olor
Ardor Picazón Frecuencia Urgencia Perdida de orina Otro:______________
Edad durante la primera relación sexual:_________ Número de parejas sexuales (total):___________
¿Sexualmente activa? Si / No Preferencia sexual:
¿Tiene dolor durante las relaciones sexuales?
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Si / No Explique:____________________________
¿Está teniendo cambios del libido?
Si / No Explique:____________________________
¿Tiene usted una pareja sexual nueva desde el último examen?
Si / No
¿Desea análisis para enfermedades transmitidas sexualmente?
Si / No
Historia de Infección:
¿Vive con alguien que tiene TB o están expuestos a la Historia
tuberculosis?
Si / No
de
enfermedades
transmitidas
sexualmente: (circule todos los que apliquen)
¿Has tenido una prueba tuberculina positiva? Si/No
Gonorrea, Clamidia, VIH, Sífilis, Verrugas
Si respondió si, ¿Cuándo?__________________
Genitales, EPI, Tricomas, VPH
¿El paciente o su pareja tienen historia de Herpes ¿Hepatitis B o C?
Genitales?
Si / No
Si / No
Si está embarazada, ¿Ha tenido una enfermedad viral o Comentarios:
ronchas después el último periodo menstrual?
Si / No
¿Historia del virus de la varicela?_____________________________________________________
Vacunas: Por favor indique si ha recibido la vacuna (Si / No) y la fecha si es aplicable.
Varicela: Si / No____________ TDAP: Si / No ___________
Influenza (gripe): Si / No___________
Favor de indicar si usted ha usado los siguientes productos desde que salio embarazado o su último
periodo menstrual.
¿Usa Productos de tabaco?
Si / No
¿Cuántos cigarrillos por dia?________________
¿Exfumador?
Si / No
¿Fecha que dejo de fumar?_______________
¿Bebe alcohol?
Si / No
¿Cuántas bebidas por semana?____________
¿Usa drogas recreativas?
Si / No
Si respondió que sí, explique:______________
¿Historia de abusos de drogas?
Si / No
Si respondio que si, explique:______________
_____________________________________________________________________________________
¿Historia de violencia domestica/abuso?
Si / No (Por favor explique)
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA
Ultimo Papanicolaou: __________________________Resultados:___________________________
¿Ha tenido un Papanicolaou anormal?
Si / No
Si su respuesta es sí, dar la fecha y los tratamientos:______________________________________
Ultimo mamograma:___________________________Resultados:___________________________
¿Ha tenido un mamograma anormal?
Si / No
Si su respuesta es sí, dar la fecha y los tratamientos:______________________________________
¿Se hace exámenes mensuales del seno?
Si / No / De vez en cuando
¿Hace dieta?
Si / No
¿Qué tipo?________________________________________
¿Hace ejercicio?
Si / No
¿Con que frecuencia y por cuánto tiempo?_______________
Por favor indique todos sus embarazos?
(Incluir abortos, partos, ectópicos, abortos espontáneos, nacido muerto)
Fecha de Semana
Nacimiento gestacional
Horas
en
(40 semanas= parto
a término)
Peso
al
nacer
Genero
Masculino
o
Femenino
Tipo de Epidural
parto
Si / No
vaginal
o
cesárea
Lugar
de
parto
Complicaciones
Comentarios:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA
Problemas Médicos:
Fecha del diagnostico
Problema médico / tratamiento
Por favor indique todas la cirugías/hospitalizaciones:
Fecha
Cirugía / Razón de la hospitalización
Revision de los sistemas?
Por favor indique si tiene problemas actuales en las siguientes áreas marcando con una “X”
Bienestar General
Si___No___
Articulaciones/Musculos/Huesos
Si___No___
Ojos
Si___No___
Piel
Si___No___
Oidos/nariz/garganta
Si___No___
Neurologicos
Si___No___
Circulacion/Corazon
Si___No___
Psiquiatrico
Si___No___
Pulmones/respiración
Si___No___
Endocrino
Si___No___
Estomago/Digestion
Si___No___
Sangre/Linfatico
Si___No___
Alergias
Si___No___
Reproduccion/Urinario Si___No___
Comentarios:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA
Enfermedad
Madre
Padre
Abuela
materna
Abuelo
materno
Abuela
paterna
Abuelo
paterno
Hermano
Hermana
Otro: Tia,
tio, etc.
Alcoholismo
Anemia
Artritis
Asma/
problemas de
respiración
Coágulos de
sangre
Sangre en
excremento/
Pólipos en el
colon
Cáncer
Diabetes
Enfermedad
del corazón
Alta presión
Colesterol alto
Enfermedad
del riñon/
Infección del
tracto urinario
Enfermedad
del higado
Perdida de
orina
Enfermedad
psiquiatrica
Osteoporosis
Convulsiones
úlceras de
estomago
Embolio
Enfermedad de
la tiroides
Tuberculosis
Otro
Completado
por:______________________Firma:________________________Fecha:____________
Cuestionario sobre antecedentes familiares para
Síndromes comunes de Cáncer Hereditarito
Nombre: ______________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: _______________
Estatura: ___________ Peso: ___________Edad de primera menstruación: __________Edad al primer parto :_____________
Esta usted en la edad de la menopausia: Si o No ¿Ha usado algún tipo de terapia de reemplazo hormonal? Si o No
¿Alguien en su familia ha recibido una prueba diagnóstica para síndrome de cáncer? (BRAC/Lynch) Si o No
Este cuestionario se utiliza para identificar canceres que se presentan en las familias. Tenga en cuenta los siguientes parientes:
Madre/Padre/Hermano/Hermana/Hijos; Tía/Tío/Abuelos/Sobrina/Sobrino; primos
CÁNCER DE MAM Y DE OVARIO (HBOC/BRACAnalysis)
Usted/Edad de
Hermanos/Hijos;
Lado de Madre Lado del Padre
Diagnosis
(quien/edad de
(quien/edad de
(quien/edad de
diagnosis) Ej.:
diagnosis) Ej.:
diagnosis) Ej.:
Hermano, 36 años
Tia, 45 años
Papa, 50 años
SI
NO Cáncer de mama
SI
NO
Cáncer de mama bilateral
SI
NO
Cáncer de ovario
SI
NO
Cáncer de mama masculino
SI
NO Es usted de ascendencia judía
CÁNCER DE COLON Y DE ÚTERO/ENDOMETRIO (Síndrome de Lynch / Colaris)
SI
NO Cáncer de útero (endometrio)
SI
NO
Cáncer de colon/ colorectal
SI
NO
SI
NO
Ovario, estomago, riñón,/vías
urinarias, cerebro y/o intestino
delgado
10 o más pólipos de colon
cumulativo en la vida?
OTHER CANCERS
SI
NO
Cáncer de próstata
(BRCA)
SI
NO
Cáncer pancreático (Col/BRCA)
SI
NO
Melanoma
(BRCA)
Firma del paciente:__________________________________________________ Fecha: _______________
For Office Use Only:
BRCA/Lynch Testing Indicated?:
Patient offered hereditary cancer testing?
Follow-up appointment scheduled:
YES
YES
YES
NO
NO
NO
If YES:
ACCEPTED
DECLINED
Date of Appointment:______________________
MD Signature: _____________________________________________________
BRCA – Personal or Fam. History
One person with (out to 2nd degree)

Breast Cancer at 45 or younger

Ovarian Cancer at any age

Male breast cancer any age

Breast Cancer + Jewish Heritage

Bilateral Breast at 50 or younger

Triple Neg Br.Ca. at 60 or younger
Date:________________
Lynch Syndrome (Colon/Endometrial Cancers)
Two persons with (out to 3rd Degree)

2 Breast Cancers at 50 or younger

Breast & Ovarian (any age)
Three Persons with (out to 3rd degree)

Breast and/or Ovarian and/or
Pancreatic (any age)
Personally affected with:

Colon or Endometrial at ≤ 50 or younger
Family History of Colon, Endometrial, + another Lynch
Cancer
(gastric, ovarian, brain, kidney, small bowel)

2 or more Lynch cancers, 1 dx ≤ 50
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OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA
SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL
SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL
La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés)
otorga el derecho a los individuos a solicitar una restricción sobre los usos y divulgaciones de su información de salud
protegida (PHI por sus siglas en inglés).
Doy fe que entiendo los riegos de la privacidad del correo, teléfono y correo electrónico. Por medio de la presente
autorizo a un representante o mi médico para enviarme correo, llamarme o enviarme correos electrónicos sobre el cuidado
de mi salud, incluyendo pero no limitado a tales cosas como recordatorios de citas, resultados de laboratorio y arreglos de
referencia del paciente. Entiendo que tengo el derecho a rescindir esta autorización en cualquier momento notificándonos
por escrito.
Nombre del paciente: ___________________________________ Fecha de entrada en vigencia: ____________________
Fecha de nacimiento: ____________
Si necesitamos localizarlo durante horas de oficina sobre los resultados de exámenes, ¿Cómo podemos localizarlo?
(marque todas las que correspondan):
 Teléfono de casa: _________________________
 Deje un mensaje con información detallada
 Deje un mensaje con el número para regresar
la llamada únicamente
 Llámeme a este número en caso de emergencia
 Teléfono del trabajo: ______________________________
 Deje un mensaje con información detallada
 Deje un mensaje con el número para regresar
la llamada únicamente
 Llámeme a este número en caso de emergencia
 Teléfono celular: ___________________________  Comunicación por escrito:
 Deje un mensaje con información detallada
 Enviar correo a la dirección particular
 Deje un mensaje con el número para regresar
 Enviar correo a la dirección alternativa (ver abajo)
la llamada únicamente
 En caso de emergencia llámeme a este número
Dirección alternativa: ____________________________________________________________________
Ciudad/Pueblo, Estado: ____________________________________ Código Postal: _______________________
Doy autorización de enviar resultados de exámenes por una vía segura de correo electrónico codificado:
Sí ____ No ____
Dirección de correo electrónico _______________________________________________________________________
Doy autorización a divulgar y discutir cualquier información relacionada con mi condición (es) médica (s) a/con los
siguientes:
___________________________________ Relación _____________________________________
___________________________________ Relación _____________________________________
___________________________________ Relación ______________________________________
Firma del Paciente _________________________________________________ Fecha _________
Padre/Tutor Legal __________________________________________________ Fecha _________
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Consentimiento para el Tratamiento y
Convenio de Asistencia de Salud
1. Consentimiento para Tratamiento
Por medio de la presente, doy consentimiento para la evaluación, procedimientos diagnósticos, pruebas y tratamientos
según lo ordene mi médico o la persona designada por él. Entiendo que Kyle Parkway OB/GYN incluye instalaciones
para la enseñanza, de allí que, puedo ser atendido por estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliados con varios
programas educativos. Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobre las afiliaciones específicas de cualquier
proveedor de atención de la salud que pueda encontrar durante mi atención.
Entiendo que este consentimiento para recibir tratamiento será válido para cada visita que haga a Kyle Parkway OB/GYN
hasta que sea cancelado, por escrito, por mí.
2.
Consentimiento para divulgar información.
Estoy de acuerdo para que Kyle Parkway OB/GYN pueda divulgar mi información protegida de salud, según sea necesario
para los procesos de tratamiento, pagos y atención de la salud y reconozco que la Notificación de las Practicas Privadas
de Seton proporciona información sobre cómo mi información protegida de salud puede ser usada y/o difundida para
estos propósitos. Entiendo que la información protegida de salud pertenece a mi diagnóstico y/o tratamiento e incluye,
pero no está limitada a, la información relacionada con mi historia clínica, diagnóstico, tratamiento, pronostico, salud
mental (excluyendo notas de psicoterapia), uso de alcohol o drogas, recetas y resultados de pruebas de laboratorio,
incluyendo VIH o el diagnóstico de SIDA.
Comprendo que el uso o la divulgación de mi información médica protegida pueden ser necesarios antes de que mi
aseguradora pague el costo de mi tratamiento médico y que si rechazo dar este consentimiento para su divulgación yo
puedo ser requerido a pagar el costo total de mi atención médica proporcionada por Kyle Parkway OB/GYN.
Estoy de acuerdo y doy consentimiento para permitir que Kyle Parkway OB/GYN use los sistemas de intercambio de
información de salud para transmitir, recibir o accesar mi información médica de manera electrónica, la cual puede
incluir pero no está limitada a tratamientos, recetas, exámenes de laboratorio, historia médica o de recetas y otra
información médica protegida. Puedo “excluirme” y no permitir que se divulgue mi información médica protegida a
través de los sistemas de intercambio de información de salud al proporcionar la forma de “exclusión” de Seton (“optout”
en
inglés)
firmada
a
la
institución
donde
recibo
tratamiento.
3.
Asignación de beneficios de seguro/responsabilidad financiera del paciente
Asigno y transfiero a Kyle Parkway OB/GYN todos los derechos, títulos e interés en los pagos provenientes de terceros
responsables de pagos, incluyendo pero sin limitarse a planes de salud, seguros médicos, protección de lesiones
personales/automovilista sin seguro/ automovilista con poco seguro, seguro de auto o de propietario de casa. Entiendo
que es mi responsabilidad saber sobre mis beneficios del seguro y hasta dónde o no los servicios que recibo son parte
de un beneficio cubierto. Entiendo y estoy de acuerdo que seré responsable de cualquier deducible, co-pago o saldo
que, por cualquier razón, Kyle Parkway OB/GYN no pueda recabar de mis terceros responsables de pagos. Si mi cuenta
se vuelve delincuente y es necesario que la cuenta sea referida a un abogado, una agencia de colección o se entabla una
demanda, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos al paciente, los honorarios razonables de abogados y los gastos
por cobros.
4. Medicare/Medicaid/ Beneficios del seguro
Si soy elegible para los beneficios de atención de la salud bajo cualquier programa estatal o federal, incluyendo pero no
limitado a Medicare o Medicaid, certifico que es correcta la información proporcionada por mí, en aplicar para el pago
bajo cualquiera de tales programas. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o cualquier otra información
acerca de mí, a proporcionar a la Administración del Seguro Social o contratistas, cualquier información necesaria para
cobrar los reembolsos relacionados con cualquier programa estatal o federal. Yo solicito que el pago o los beneficios
autorizados sean hechos, en mi representación, a Kyle Parkway OB/GYN. Entiendo que soy financieramente responsable
por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba bajo estos programas.
5. Laboratorio/Rayos-X/Servicios de Diagnóstico
Yo entiendo que pudiera recibir una factura por separado si mi atención médica incluye exámenes de laboratorio, Rayos
X o servicios de diagnóstico que no son proporcionados por Kyle Parkway OB/GYN o sus empleados. También entiendo
que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba por estos servicios si, por
cualquier razón, estos no son reembolsados por mis terceros responsables de pagos.
6. Consentimiento para fotografía/Imagen digital
Yo doy consentimiento para fotografías/imágenes digitales para tratamiento y para verificar la identidad con el
propósito de pagos. Entiendo que, Kyle Parkway OB/GYN retendrá la propiedad de los derechos de estas
fotografías/imágenes digitales, pero que tendré permitido el acceso para verlas u obtener copias.
7. Exposición accidental de un empleado de atención de la salud
Yo entiendo que la Ley de Texas estipula, y doy consentimiento, que en caso de que un empleado de atención de la
salud se exponga a mi sangre o fluidos corporales, a que mi sangre sea examinada para los anticuerpos del VIH y otras
enfermedades transmisibles sin costo para mí.
8. Notificación de Prácticas Privadas
Admito el recibir la “Notificación de Practicas Privadas” de parte de Kyle Parkway OB/GYN.
____________________________________
Nombre impreso del paciente
_______________________
Fecha de nacimiento del paciente
____________________________________
Firma del paciente/de la persona responsable
_________________
Fecha
____________________________________
Testigo/Witness
_________________