formato_ unico_y_cartas_compromiso 2014-4

FORMATO ÚNICO PARA LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO MUNICIPAL
VENTANILLA ÚNICA DE TRÁMITES Y SERVICIOS
F-SARE-04
Fecha de Solicitud
Folio
RUPA_____________________________________
No. de Trámite ________________
Padrón Municipal _________________________________
Sello y Firma de Recepción
R.F.C. _________________________________________
Clave Catastral ___________________________________
Persona Física _______
Persona Moral _______
DATOS DEL NEGOCIO:
Nombre Comercial ________________________________________________________________________
Contribuyente ____________________________________________________________________________
Domicilio SM. ______ Mza. ______ Lote ______ Ext. ______ Int. ______ Calle __________________
Población ___________________ Referencias__________________________________________________
Actividad ________________________________________________________________________________
E- mail ________________________________________ Tel ___________________ C.P. _______________
Fecha de Alta ________________________ Fecha de Inicio de Operaciones _________________________
No. de empleados _________________ Inversión Estimada en Pesos _______________________________
DECLARACIÓN COMPLEMENTARÍA:
Hoteles:
Hospitales:
Transp. Tur. Y Urb:
Cibercafés:
Superficie:
No. de Hab. ______ No. de Camas ______ No. de Vehículos _____ No. de máquinas _____ Mts² _______
Otros: ___________________________________________________________________________________
TIPO DE MOVIMIENTO:
Licencia de Funcionamiento
Uso de Suelo
Matriz
Sucursal
Tramite inicial
Protección Civil o
Autoridad Municipal
Competente
Renovación
DATOS PARTICULARES DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL:
Nombre del Contribuyente__________________________________________________________________
Domicilio ________________________________________________________________________________
Tel _____________________________ Identificación ____________________________________________
Nota 1. Para cualquier aclaración comunicarse al teléfono: 881-28-00 ext. 2024, 2026, 2027 y 2028.
Nota 2. Las Licencias deberán tenerse en lugar visible en el establecimiento o local para el cual fueron expedidas.
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EN CASO DE GESTOR:
___________________________________________________________________________________
Nombre (s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Domicilio __________________________________________________________________________
Teléfono _______________________ E-mail ______________________________________________
Identificación _______________________ Empresa en la que trabaja _________________________
DECLARACIONES FINALES DEL SOLICITANTE:
PRIMERA: Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos contenidos son verídicos y comprobables en
cualquier tiempo y en cualquier momento. Que cualquier falsedad u omisión de la información proporcionada,
será causa de la revocación de la licencia de funcionamiento, así como los demás documentos oficiales
inherentes a la misma. Lo anterior sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de
declaraciones ante una autoridad.
SEGUNDA: Declaro bajo protesta de decir verdad que los documentos presentados son copia fiel y exacta de su
original.
Firmo al calce de la presente solicitud de forma voluntaria, manifestando que no hubo presión, dolo
o cualquier vicio de la voluntad.
_________________________________
Nombre y Firma del Solicitante
F-SARE-04
LOS DATOS PERSONALES QUE USTED PROPORCIONA SERÁN UTILIZADOS ÚNICAMENTE CON FINES ESTADÍSTICOS Y/O DAR TRAMITE
A SU SOLICITUD, de conformidad en lo dispuesto por la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Quintana
Roo en sus artículos 32, 33 y al Reglamento de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Municipio de Benito Juárez, Quintana
Roo en los artículos 28, 29 y demás relativos a la materia.
CARTA COMPROMISO
CMDTE. MARIO ALBERTO CASTRO MADERA
DIRECTOR DE PROTECCION CIVIL
PRESENTE.
El suscrito______________________________________ con domicilio comercial ubicado en
___________________________________________________________________________
________________________ Teléfono: __________________ con actividad comercial como
________________________________________ declaro bajo protesta de decir verdad que
con objeto de llevar a cabo el proceso administrativo de solicitud de autorización del Dictamen
(Anuencia) para empresas de “Bajo Riesgo” previstas en el programa del Sistema de Apertura
Rápida de empresas, me comprometo a dar debido cumplimiento a las indicaciones y
medidas que en materia de seguridad que establece la Dirección de Protección Civil o la
Autoridad Municipal Competente ,y con fundamento en lo dispuesto por los Artículos 16 y 115
Fracción II de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 24, 160 Fracción II,
163 fracción II, 168 fracción I y V y 169 de la Constitución Política del Estado de Quintana
Roo; Articulo 1, 90, fracción I y II, 139 fracción I al XII, 144,155,156,157 fracción I de la Ley de
Municipios del Estado de Quintana Roo; 1°, 2º, 9º, 10 fracción I y II de la Ley General de
Protección Civil publicado en el Diario Oficial de la Federación con fecha 12 de mayo del
2000; 1°, 4°, 5°, 17, 19 Fracción V, VIII, X, XI y XIV, del 35 al 47 inciso a del Reglamento del
Sistema Municipal de Protección Civil de Benito Juárez emitida por Decreto en el Periódico
Oficial del Estado de Quintana Roo el 31 de Diciembre de 1998;y NOM-001-STP-2008 NOM002-STP-2010, NOM-025-STPS-2008 NOM-002-SEGOB-2003 y demás disposiciones,
ordenamientos relativos y aplicables que le confieran, Leyes, Reglamentos, Normas Oficiales
y Decretos en la materia.
Me comprometo a llevar acabo la instalación correspondiente de extintores ABC, BC, botiquín
de primeros auxilios, presentar ante esta Unidad Administrativa, las constancias de uso y
manejo de extintores y constancias de primeros auxilios vigentes, instalar señalizaciones de
rutas de evacuación y salidas de emergencia, de igual forma manifiesto bajo protesta de decir
verdad que no cuento con ningún tipo de instalación de gas LP.
La presente carta responsiva se firma de forma voluntaria responsabilizándome de cualquier
omisión que tuviera a las indicaciones emitidas por la Dirección de Protección Civil y el H.
Cuerpo de Bomberos deslindándolos de cualquier responsabilidad en caso de su
incumplimiento, aceptando cualquier sanción pecuniaria y/o administrativa a que haya lugar, a
los_______ días del
Mes de_________ del año________ para todos los efectos jurídicos, administrativos a que
haya lugar.
______________________________
Nombre y firma
Nota: La presente carta compromiso tiene una vigencia hasta el 31 de Diciembre de 20__.
F-SARE 2015 V.01.
Sm. 02, Mza. 01, Lote 29, Oficinas 34 A y 34 B, Edif. Madrid, Av. Nader.
LOS DATOS PERSONALES QUE USTED PROPORCIONA SERÁN UTILIZADOS ÚNICAMENTE CON FINES ESTADÍSTICOS Y/O DAR TRAMITE A SU
SOLICITUD, de conformidad en lo dispuesto por la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Quintana Roo en sus
artículos 32, 33 y al Reglamento de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Municipio de Benito Juárez, Quintana Roo en los artículos
28, 29 y demás relativos a la materia.
MANEJA GAS (ESTACIONARIO O
CILINDRO)
NO
( )
SI
( )
TIENE CAMARAS FRIAS
NO
( )
SI
( )
MANEJA QUIMICOS (SOLVENTES, GASOLINA,
ACEITES, PINTURAS,ETC.)
NO
( )
SI
( )
CUENTA CON EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
NO
( )
SI
( )
CUENTA CON UN PROGRAMA INTERNO DE
PROTECCION CIVIL
NO
( )
SI
( )
CUENTA CON LA CERTIFICACION DE USO Y MANEJO
DE EXTINGUIDORES
NO
( )
SI
( )
CUENTA CON BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS
NO
( )
SI
( )
CUENTA CON SEÑALIZACIONES DE RUTA DE
EVACUACION Y SALIDA DE EMERGENCIA
NO
( )
SI
( )
CUENTA CON BREAK INDEPENDIENTE EN LA
INSTALACION ELECTRICA.
NO
( )
SI
( )
ALMACENA EXPLOSIVOS O PIROTECNIA
NO
( )
SI
( )
CUENTA CON BODEGA O ALMACENAMIENTO DE
PRODUCTOS
NO
( )
SI
( )
CUENTA CON ALBERCA, LAGUNA, MAR, ETC.
NO
SI
CUENTA CON CALDERAS
NO
CUENTA CON HIDRANTES
NO
CUENTA CON TRANSFORMADOR
NO
(
(
(
(
F-SARE-21
)
)
)
)
(
SI (
SI (
SI (
)
)
)
)
Cual_________________
CARACTERISTICAS DEL NEGOCIO
ALTURA DEL EDIFICIO O LOCAL
CAPACIDAD TOTAL DE PERSONAS
(EMPLEADOS Y VISITANTES)
M2 DEL NEGOCIO
# DE HABITACIONES DE ALOJAMIENTO
menor
a 7mts
menor
a 29
per.
menor
a 150
m2
menor
a 14
hab.
( )
de 7 A 25 mts
( )
mas de 25 mts
( )
( )
de 30 a 99 per
( )
mas de 100 per
( )
( )
de 150 a 300m2
( )
mas 300 m2
( )
( )
de 15 a 99 hab.
( )
mas de 100 hab
( )
SI MANEJA QUIMICOS, ESPECIFIQUE:
CUALES_____________________________________________________________________________
CANTIDAD EN Lts., o Kgs. _______________
DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS SON VERIDICOS Y COMPROBABLES
EN CUALQUIER TIEMPO Y EN CUALQUIER MOMENTO.
_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE
EN CASO DE GESTOR:
NOMBRE ____________________________________________________________________
DOMICILIO ___________________________________________________________________
TELEFONO _________________________________ E-MAIL __________________________
IDENTIFICACIÓN ______________________________________________________________
EMPRESA EN LA QUE TRABAJA _________________________________________________
F-SARE-21
LOS DATOS PERSONALES QUE USTED PROPORCIONA SERÁN UTILIZADOS ÚNICAMENTE CON FINES ESTADÍSTICOS Y/O DAR TRAMITE A SU
SOLICITUD, de conformidad en lo dispuesto por la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Quintana Roo en sus artículos 32,
33 y al Reglamento de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Municipio de Benito Juárez, Quintana Roo en los artículos 28, 29 y demás
relativos a la materia.