TRABAJO FIN DE GRADO Título Atención de enfermería al paciente con dolor Autor/es Leire Taranilla Campos Director/es Estrella Marín Fernández Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico 2014-2015 Atención de enfermería al paciente con dolor, trabajo fin de grado de Leire Taranilla Campos, dirigido por Estrella Marín Fernández (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright. © © El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015 publicaciones.unirioja.es E-mail: [email protected] UNIVERSIDAD DE LA RIOJA ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA Atención de enfermería al paciente con dolor Autora:: Leire Taranilla Campos TRABAJO FIN DE GRADO Tutora: Estrella Marín Fernández Logroño, Junio 2015 Curso académico 2014-2015, 2014 2015, Convocatoria Ordinaria 0 Resumen El dolor es un grave problema de salud en todo el mundo, más aun en pacientes con cáncer, síntoma de alta prevalencia en esta enfermedad, que deteriora de forma importante su calidad de vida. El dolor no solo consiste en la desagradable sensación física; sino que implica aspectos sociales, psicológicos y espirituales de la persona, convirtiéndose en sufrimiento, y en definitiva, en el dolor total. Resulta importante conocer la propia percepción del paciente sobre su enfermedad, como interfiere el dolor en su vida, en su sentido de control y su probable significado, en contra de la medicina moderna que evita a cualquier costo este tema. Las creencias y expectativas de los enfermos pueden modificar el umbral del dolor, afectar su experiencia, su expresión y su adaptación al dolor. Por ello, se revisan en este trabajo los diversos componentes del dolor total, sus implicaciones y cómo el trabajo interdisciplinar y sobre todo, los cuidados de enfermería, pueden contribuir a que el enfermo lo sobrelleve mejor. Palabras clave: Dolor oncológico, sufrimiento, dolor total y manejo del dolor. Abstract Pain is a serious health problem worldwide, even more in patients with cancer, because it`s a symptom with a high prevalence in this disease, that causes an important deterioration in their life quality. The pain is not only an unpleasant physical sensation; it also involves social, psychological and spiritual aspects of the individual, bringing about suffering, and definitely a total pain. It is important to know the perception of the patients about their disease; how pain interferes in their life, in their sense of control and their actual meaning against the modern medicine which avoids the topic at any cost. Beliefs and expectations of patients can modify their threshold of pain, affect their experience, their expression and their adaptation to pain. Therefore, in this paper we´ll review the different components of total pain, its implications and how interdisciplinary work, and especially, how nursing cares can contribute the patient to bear it better. Key words: Cancer pain, suffering, total pain and pain management. 1 1. INTRODUCCIÓN Si realizamos un breve resumen basados en lo que ha significado el concepto de dolor a través del desarrollo de las civilizaciones hasta llegar al significado que tiene para nosotros, encontraremos datos de suma importancia que nos sitúan en el contexto real de los conceptos actuales. Resulta vital conocer y entender la transformación cultural que ha sufrido el concepto del alivio del dolor, para contextualizar la verdadera esencia del fenómeno. Desde su propio nacimiento, la humanidad viene luchando contra el dolor; esta sacudida que nos acompaña desde el origen, tal como legitima la bíblica frase “Multiplicaré tus sufrimientos en los embarazos. Con dolor darás a luz a tus hijos”1. Dolor y enfermedad han sido un binomio que ha perseguido al hombre a lo largo de toda su historia. Anestesia y analgesia son ciencias tan antiguas como la propia humanidad. Etimológicamente “pain”, en inglés, deriva de “poena” en latín, que significa “castigo” y “paciente” deriva del latín “patior”: el que aguanta o soporta sufrimiento o dolor. Asimismo, es un hecho común, en el desenvolvimiento inicial de las culturas, por muy variadas que estas sean, observar cómo se asocia permanentemente la enfermedad y el dolor con la idea de castigo o venganza Divina2. El hombre primitivo creía que el dolor estaba localizado en el cuerpo y que lo causaba los demonios, humores malignos o espíritus de muertos que entraban en el cuerpo a través de orificios. Por tanto, tapaban o sacaban por ellos a los espíritus malignos. El hombre del Neolítico hace más de 9.000 años atacaba el dolor desde el aspecto físico, con plantas, sangre de animales, así como frío y calor. Desde el punto de vista psíquico mediante ritos mágicos, hechizos y comunicación con dioses. 2 También se recurre a la farmacopea en las primeras Civilizaciones: Egipto, Mesopotamia, India, civilizaciones de Sudamérica, China, Grecia y Roma. La magia y sus rituales están unidos a un empirismo con frecuencia sorprendente. Aparecen diversas plantas de las que se benefician para aliviar el dolor y sufrimiento humano: mirto, opio, mandrágora, adormidera, cannabis, hoja de coca, estramonio, etc. Además entre civilizaciones vecinas van aflorando diferentes métodos de sobrellevar el fenómeno, como el caso del uso de la música para aliviar afecciones morales: David cura al rey Saúl tocando cítara cada vez que él tiene una crisis. O en el caso de China en la que aparecen las primeras prácticas de acupuntura. Poco a poco van evolucionando las teorías en torno al origen del dolor pasando de ser exclusivamente una experiencia mágica-religiosa, a ser un proceso procedente del propio cuerpo humano. Los antiguos chinos creían que el dolor era una pérdida del equilibrio del ying y el yang, para ellos el dolor se asentaba en el corazón. Algunos sabios griegos defendieron la tesis del cerebro como órgano regulador de las sensaciones y dolor. Otro gran grupo, encabezado por Aristóteles, defendía la teoría de que el dolor viajaba a través de la piel, por la sangre hasta el corazón. Aristóteles, fue el primero en plantear el dolor como una alteración del calor vital del corazón, a su vez determinado por el cerebro. De este razocinio se encaminaba a entender el sistema nervioso central (SNC), siendo el corazón motor y origen de dolor. Herófilo y Erasístrato, entre 315 y 280 a.C., defendían la postura aristotélica del dolor señalando el cerebro como órgano vital. Esta teoría se mantendría viva durante casi 23 siglos. Más tarde Roma, reemplaza a Grecia como gran centro neurálgico social mediterráneo, quedando profundamente influenciado por la medicina griega. 3 Galeno (130-200 d.C.), contribuyó al entendimiento del dolor y descripción del sistema nervioso relacionándolo directamente con el cerebro, extremadamente avanzado para su época. Negaba la idea de un alma inmortal causante de dolor, con lo que fue considerado anticristiano e ignorado su doctrina. Definía el dolor como una sensación originada en el cerebro. Leonardo da Vinci, hace una descripción anatómica de los nervios en el cuerpo humano y los relaciona directamente con el dolor, confirmando así la teoría galénica sobre el cerebro como motor central del dolor. Consideró el tercer ventrículo como estructura receptora de las sensaciones y la médula como conductora de estímulos. Y Descartes, en 1664, aportó el concepto de que el dolor viaja por finas hebras. Definía los nervios como “tubos” que transmitían sensaciones directamente al cerebro y de ahí a la glándula pineal. Del siglo XVIII en adelante, debido al gran avance en las ciencias paramédicas como anatomía, física o química, se pasa de un tratamiento analgésicoanestésico completamente empírico a una época científica, la cual, perdura hasta nuestros días. Ocurre entonces el nacimiento de “la anestesia moderna” y la “analgesia farmacológica”, entre innumerables avances científico-técnicos de diagnóstico e intervención. Hasta entonces las enfermedades eran prácticamente incurables por lo que se aceptaba enfermedad y muerte como condición humana, asumiendo el dolor. A día de hoy luchamos por evitar ambas, rehuyendo del dolor y sufrimiento e intentando alargar la vida a toda costa. Es evidente que se han dado pasos agigantados en la compresión de los mecanismos que desencadenan el dolor, la neurofisiología, medicamentos para tratarlo, procedimientos invasivos y no invasivos para diagnosticarlo y tratarlo, técnicas de manejo alternativo; capacitación del personal de salud en quienes recae la responsabilidad de diagnosticarlo y tratarlo. Sin embargo, nada, absolutamente nada nos libera totalmente de sentir el dolor y es uno de los síntomas más presentes entre nosotros; se ha convertido en el quinto signo 4 vital3, 4. La Agencia Americana de Investigación y Calidad en Salud Pública y la Sociedad Americana del Dolor describen el dolor como la quinta señal vital que debe siempre ser registrada al mismo tiempo y en el mismo ambiente clínico, en que también son evaluadas las otras señales vitales como la temperatura, pulso, respiración y presión arterial. El tratamiento eficaz del mismo sigue siendo uno de los problemas más importantes y urgentes del sistema de asistencia sanitaria de los países desarrollados de todo el mundo. Resulta que a pesar de todos los avances logrados, olvidamos uno de los factores más importantes; la formación del personal sanitario en el manejo del dolor5. Concretamente, se han hallado deficiencias en conocimientos y actitudes por parte de estudiantes y profesionales de enfermería desde la década de los 80 del pasado siglo XX en estudios realizados a nivel mundial6, 7. En los análisis más actuales seguimos observando la escasez de competencias en el manejo del dolor, además de falta de conocimientos teórico-prácticos, temor a la adicción y déficits en farmacología5. Son diversas las razones por las que ni el dolor agudo ni el dolor crónico reciben todavía un tratamiento adecuado; cultura, actitud, educación, política y logística. Así, diferentes asociaciones contra el dolor trabajan por el cambio, fomentando y promocionando el alivio del dolor como un derecho humano fundamental, además de constituir una buena práctica médica y ética3, 4. Actualmente no contamos con ningún derecho humano internacional explícito al alivio del dolor. Únicamente existe el derecho “al más alto nivel de salud” o el artículo 5 de la Declaración Universal de Derechos Humanos según el cual “Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes”. Estos podríamos derivarlos al terreno del manejo del dolor, aunque resulta complicado redactar un derecho sobre un fenómeno subjetivo y que cuya naturaleza de actuación es confusa, pudiendo ser por recomendación médica, por convicción moral o disposición legal3, 4. No cabe duda que sea cual sea la razón del alivio del dolor, el otorgarle el término derecho es una buena 5 forma de defender una idea, darle el valor que merece y exigir el cumplimiento de una obligación. La definición del dolor es compleja. Actualmente la International Association of the Study of Pain (IASP) lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesión tisular, o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión”. Esta definición confiere una visión multidimensional al dolor. De esta manera, el dolor no es exclusivamente una sensación debida a la estimulación de los nociceptores, sino que abarca desde la experiencia personal del que lo sufre, hasta la forma en la que la evidencia del síntoma afecta a los familiares y al personal de salud; implica siempre la existencia de un factor emocional2. Hay que tener presente que el dolor es un fenómeno subjetivo y que el paciente es el que mejor lo define; “El dolor es lo que cualquier persona que lo experimenta dice que es, existe siempre que la persona que lo sufre dice que existe”8, 9. Todo ello conlleva al conflicto actual de la medicina moderna; la cara curativa o sanadora, llena de ambición e intolerante con el fracaso, frente a la cara humanitaria tradicional que busca el alivio del sufrimiento mediante su arma más fuerte, el cuidado de las personas. Y si un dolor agudo puede repercutir en las emociones de la persona, un dolor intenso que perdure en el tiempo, sobre todo en una enfermedad grave como puede ser el cáncer, trascenderá en el paciente con el sufrimiento; con el dolor total. Así, el dolor oncológico es considerado uno de los síntomas más urgentes. En la década de los 90 la OMS dio nombre al movimiento que años atrás surgió para crear una atención especializada a enfermos terminales; los cuidados paliativos. Los cuidados y el tratamiento de síntomas son sus principales armas para luchar contra la medicina moderna que se ha convertido experta en prolongar la vida de individuos enfermos o discapacitados, obteniendo muertes lentas y más dolorosas. 6 Las unidades de paliativos están en pleno auge. No obstante, no todos los enfermos oncológicos tienen la oportunidad de recibir estos cuidados; a diario personas en esta situación son tratadas en unidades de urgencias u otros servicios de hospitalización, por personal que rehúye de las emociones y se centran exclusivamente en la curación. Así mismo, con este trabajo se pretenderá dar a conocer los factores relacionados con el dolor, así como el manejo y el cuidado del mismo, en contra de la deficiente, cuando no nula, formación que se ofrece acerca de este importante asunto. Resulta natural que este tema nos produzca rechazo; nadie desea sufrir, e incluso en muchas ocasiones acompaña al proceso que conduce a la muerte. Aun así es un hecho que, tarde o temprano, experimentaremos10. La muerte sigue siendo inevitable y seguimos padeciendo dolor y sufrimiento a lo largo de nuestra vida. Por ello no existe justificación para contemplar el fenómeno del dolor como tema tabú, y como profesionales del cuidado de los enfermos debemos hacer frente a esta laguna educativa. A lo largo de esta revisión se pretenderá dar a conocer el fenómeno del dolor total, exponiendo las pautas necesarias para abordar el tema en todas sus facciones, todo ello desde un enfoque enfermero. Finalmente, se concluirá con un plan de cuidados estandarizado específico para la atención al paciente con dolor total, como método de ayuda para la aplicación de unos cuidados profesionales. 7 2. OBJETIVOS: Como objetivos a alcanzar se proponen los siguientes: Objetivo general: o Realizar una descripción detallada de la situación actual del paciente oncológico con dolor y de la atención proporcionada por los profesionales de enfermería al mismo. Objetivos específicos: o Realizar una actualización sobre los conocimientos actuales en relación a la valoración del dolor en el paciente oncológico mediante la realización de una búsqueda bibliográfica. o Identificar los distintos factores que pueden modificar el umbral y la percepción del dolor. o Aprender las posibilidades de soporte que se puede dar a un enfermo para ayudarle a asumir el dolor y el sufrimiento inevitables. o Conocer las actitudes que se pueden adoptar ante el sufrimiento y las vías para trascenderlo y darle un sentido. o Llevar a cabo un plan de cuidados específico de enfermería, dirigido al paciente con dolor total. 8 3. METODOLOGÍA La metodología empleada ha sido la realización de una revisión bibliográfica del tema de estudio en varias fuentes documentales; sobre todo en bases de datos biosanitarias como Scielo, Cuiden, Pubmed, Cochrane, Medline y Dialnet y en revistas científicas nacionales e internacionales como Pain, Revista de la Sociedad Española del Dolor, The Clinical Journal of Pain, Index de Enfermería y Nure Investigación. También se ha llevado a cabo una búsqueda de artículos y libros en la biblioteca de la Universidad de La Rioja de la que se ha obtenido información general sobre el tema de estudio. Se han utilizado los siguientes descriptores: “dolor crónico” (chronic pain), “manejo del dolor oncológico” (cancer pain management), “dolor total” (total pain), “cuidados enfermeros” (nursing care), etc. Para una actualizada evidencia científica, se han buscado artículos publicados con fecha posterior al año 2000, aunque finalmente se han incluido anteriores por presentar resultados interesantes para la revisión. Asimismo, el criterio de elección de los artículos ha sido la coincidencia con el tema de estudio y su relevancia y actualidad. Por último, para la definición de algunos términos específicos se han usado páginas webs de organizaciones como la OMS (Organización Mundial de la Salud), IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) y SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos). 9 4. TIPOS DE DOLOR / CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista práctico, hay tres clasificaciones del dolor especialmente importantes; en primer lugar la dependiente de la duración del dolor, pudiendo ser agudo o crónico; en segundo lugar la relacionada con su fisiopatología, diferenciándose entre somático, visceral y neuropático; y por último relacionada con el curso de éste (continuo, incidental o irruptivo). El dolor agudo tiene una duración limitada (horas o unos pocos días), de inicio brusco, mientras que el crónico se prolonga más en el tiempo. Según la localización encontramos; el somático, haciendo referencia al dolor muscular u óseo, un dolor bien localizado, pulsátil o punzante; el dolor visceral, un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vísceras huecas o parenquimatosas, producido debido a espasmos del músculo liso (vísceras huecas), distensión, isquemia, inflamación, estímulos químicos y tracción, compresión o estiramientos de los mesos; y el neuropático, causado por la lesión primaria o por una disfunción del SNC o periférico que se percibe como quemazón, acorchamiento o descargas eléctricas. Además, dependiendo del curso del fenómeno diferenciamos el dolor continuo o dolor de base, el incidental (aquel que se desencadena con algún movimiento o hecho concreto), y el irruptivo el cual no sigue ningún patrón (exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre un dolor de base controlado) y que puede recibir también el nombre de crisis de dolor. Por otra parte, tal y como se refleja en la siguiente figura, el dolor crónico se divide, a su vez, en benigno, que es aquel provocado por una enfermedad que no atenta con la vida del enfermo (migraña, lumbalgia, artralgia por una artrosis, etc.) y maligno, que es aquel provocado por una enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo. 10 Agudo Benigno Dolor Crónico Maligno Figura 1. Clasificación tradicional del dolor según su duración y etiología. Lo cierto es que el dolor funciona normalmente como señal de alarma que avisa de que en el organismo existe algún daño. En este sentido cumple una función beneficiosa. El problema radica cuando ese dolor puntual o agudo pasa a ser un dolor crónico, permanente, puesto que deja de cumplir esa función útil y se constituye en un importante problema de salud añadido. Marcos Gómez11, miembro fundador de la Sociedad Española de Cuidados paliativos (SECPAL), disconforme con la clasificación actual, propone un nuevo modelo con el que definir de manera más acertada cada tipo de dolor. Esto se debe a que no resulta apropiado llamar benigno al dolor que sufre un enfermo crónico aunque éste no atente a su vida. Agudo (Dolor postoperatorio) Maligno Provocado por una enfermedad de buen pronóstico (lumbalgia) Crónico Dolor Benigno Siempre agudo. Avisa de una enfermedad. Provocado por una enfermedad de mal pronóstico (cáncer) Figura 2. Nueva propuesta de clasificación del dolor según su duración y etiología (Gómez Sancho) 11. 11 5. DOLOR ONCOLÓGICO / DOLOR TOTAL De esta manera, nos centraremos en uno de los peores de los males, en uno de los que debería ser el síntoma más urgente; el dolor oncológico. El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo de cáncer. Aparece en un 40% de los pacientes en etapas iniciales e intermedias y hasta en un 70-90% en la fase terminal12 donde su severidad, persistencia y el grado de afectación puede hacer que se describa como dolor total. Este término fue utilizado por primera vez por C. Saunders, para explicar que cuando no es aliviado, es capaz de convertirse en el centro de la vida de un ser humano porque contiene los siguientes elementos13: a) físicos (daño tisular, compresión nerviosa, etc.) b) emocionales (depresión, insomnio, enfado, fatiga crónica) c) sociales (pérdida de la posición social, problemas económicos) d) espirituales (sensación de culpabilidad, reproches e inseguridad ante la muerte) Así, el dolor total afecta a la integridad de la persona y puede ser visto como la punta de un iceberg, bajo la cual están los diversos factores ya mencionados intrínsecamente unidos que contribuyen a la experiencia álgica. Datos de numerosos estudios sugieren que la mayoría no recibe alivio satisfactorio: se han estimando que entre el 50 y 80% de los enfermos oncológicos no obtienen un adecuado control del dolor, a pesar de que la Organización Mundial de la Salud y muchas publicaciones reconocidas afirman que en el 90% de los casos puede lograrse con medidas relativamente sencillas. Expertos del National Cancer Institute de EEUU han indicado que el tratamiento inadecuado del dolor y de otros síntomas del cáncer es un problema de salud pública serio y descuidado y que todos los pacientes deberán tener la 12 expectativa de que el dolor puede ser controlado, como un aspecto integral de su cuidado a lo largo del curso de la enfermedad11. En consecuencia, el control de este “dolor total”, que incluye componentes físicos, espirituales, psicológico-emocionales y sociales, debe ser prioritario, no sólo en los pacientes con enfermedad avanzada, sino también en aquellos cuya condición es estable y cuya esperanza de vida es prolongada. No es casual que la propia Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y diferentes paneles de expertos internacionales hayan llamado a educar a los profesionales de la salud en opciones coadyuvantes a la intervención farmacológica. Los avances logrados con la introducción de técnicas psicológicas en el control del dolor hacen necesario cada vez más analizar la pertinencia de una aproximación psicológica en el manejo del dolor en enfermos de cáncer. Tal enfoque debería alcanzar no sólo a los pacientes, sino a los familiares y a los profesionales de la salud, especialmente de aquellos que menoscaban el aporte de los procedimientos psicológicos en el manejo integral del dolor en estos enfermos. Cuando se habla de enfoque psicológico en el control del dolor no se debe reducir la expresión a la mera aplicación de técnicas de tratamiento por psicólogos y psiquiatras; más bien se subraya la idea de que todos los profesionales integrados en el equipo interdisciplinar, adquieran formación psicológica en el manejo del dolor. Este enfoque deberá llegar, incluso a aquellos profesionales que, por razones emocionales o por insuficiente información o formación, se alejan del tratamiento integral de sus pacientes. Muchos factores pueden causar o potenciar la discrepancia subsistente entre el control del dolor que se espera y el que se alcanza realmente en la actualidad. En este sentido, se podrían estar descuidando hechos que entran en la porción escondida del “iceberg-problema”: la escasa formación de los profesionales de la salud en aspectos psicológicos del dolor y la falta de interés por tratar al paciente de forma integral, centrándose solo en técnicas biomédicas curativas. 13 Si se quiere dar prioridad al manejo adecuado del dolor en enfermos oncológicos, si se quiere educar a pacientes, familiares, profesionales y administradores de los recursos de salud, como se postula insistentemente, habrá que luchar contra aquellas barreras de naturaleza psicosocial y cultural con estrategias que involucren cambios en sus componentes cognitivos, emocionales y conductuales, es decir, con estrategias que busquen modificación de actitudes en proveedores y usuarios en los servicios de salud que atienden pacientes con este tipo de dolor. Se debe esperar que el personal de salud aprenda a reconocer y tratar el dolor precozmente, venciendo barreras subjetivas (creencias, actitudes, valores, emociones y otras formaciones psicológicas, socioculturalmente condicionadas). Sin embargo, no se debe sustituir o remplazar métodos biomédicos y farmacológicos con terapias psicológicas, esto sería absurdo, injustificado y sin ética. Hay que recordar que los procederes psicológicos no son solamente potencialmente efectivos para la disminución de la intensidad del dolor, sino para el logro de una adecuada calidad de vida en estos pacientes, que es el fin último en el control del dolor. John Bonica dijo en 1985: “Una tragedia está ocurriendo en nuestro sistema de salud. Los pacientes están sufriendo de los dolores intensos innecesariamente. Poseemos los fármacos, la tecnología y la información necesaria para usarlos de manera apropiada. Sin embargo, muchos médicos y enfermeras no usan solo tratamientos analgésicos de forma inapropiada, sino que a veces dirigen sus energías contra aquellos que están tratando de mejorar el tratamiento clínico del dolor”11. A pesar del desarrollo incuestionable de la tecnología y de la industria farmacéutica en materia de analgésicos, de los esfuerzos por hacer asequibles los métodos de control del dolor a las personas necesitadas, del desarrollo creciente de los programas de cuidados paliativos, treinta años después las palabras del creador de las Clínicas del Dolor suenan no sólo a sentencia, sino preocupante profecía. 14 6. DOLOR Y SUFRIMIENTO A pesar de que en ocasiones puedan parecer lo mismo, no debemos confundirlos; dolor y sufrimiento cuentan fenómenos distintos y es vital diferenciarlos para poder tratarlos individualmente de manera adecuada14. El dolor puede definirse como una experiencia compleja en la que intervienen respuestas neurofisiológicas, síntomas y emociones asociados desagradables como la ansiedad y la depresión, y que se relaciona a la percepción de daño físico, mientras que el sufrimiento tiene más que ver con la interpretación del individuo sobre el significado del dolor15. Es decir, el dolor es la sensación física que percibe el sujeto y el sufrimiento todas aquellas emociones que se suscitan de esa situación. El profesor Eric J. Cassell16, definió sufrimiento como el complejo estado afectivo, cognitivo y negativo, caracterizado por la sensación que experimenta la persona de encontrarse amenazada en su integridad, por su sentimiento de impotencia para hacer frente a esta amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitan afrontarla. De esta forma, en el dolor puede o no aparecer el sufrimiento, y viceversa. Un dolor agudo, como por ejemplo el producido por un golpe, no suele producir más que la experiencia desagradable física. Sin embargo, en enfermedades graves como el cáncer, los dos fenómenos llegan siempre ligados; en este caso el dolor se asocia a la interpretación del ser, de los significados sobre la vida y la muerte, situaciones cargadas de significados negativos y aterradores que incrementan el sufrimiento, convirtiéndolo en una sensación de agobio, minusvalía e impotencia frente a hechos consumados e irreversibles. Tal vez el sufrimiento pueda ser visto como un sentimiento más subjetivo para el individuo, más amplio, complejo y cargado de existencialismo. No obstante, ambos fenómenos se refuerzan mutuamente, o sea, un dolor insoportable puede 15 influir en las dimensiones del sufrimiento y de la misma manera, una ansiedad puede acentuar el dolor17. Recordemos como el dolor físico alerta de que algo no está funcionando correctamente en el organismo. El dolor moral o sufrimiento, presentado a través del miedo, angustia, ansiedad, inseguridad, desesperación, entre otros, señala desequilibrios en el espíritu, en la individualidad16. Por tanto, ambas situaciones pasan información de que algo no está bien y que necesita ser sanado. Los avances científico-técnicos no han conseguido aún la eliminación total del dolor físico, pero contribuyen a una disminución muy significativa mediante una gran variedad de medicamentos y tratamientos analgésicos. Mientras tanto, ningún progreso ha conseguido todavía paliar la desesperación que el ser humano sufre. La frecuente indistinción entre dolor y sufrimiento ha conducido a algunos profesionales de la salud a pensar que ambos pueden evaluarse con los mismos instrumentos y controlarlos con estrategias biomédicas similares. De tal forma se corre el riesgo de caer en la medicalización del sufrimiento11, manteniendo la falsa creencia de que éste puede ser curado mediante un tratamiento médico, como quien tiene un dolor de cabeza y se toma una aspirina. El acto médico, no consiste sólo en manipular el organismo de los pacientes para evitar la muerte o mejorar su funcionamiento, mediante la combinación de diferentes píldoras, hasta lograr un equilibrio entre enfermedad y bienestar. Incluye también proporcionar calidad de vida, bienestar, tratando de alejar, en la medida de lo posible, el sufrimiento de sus vidas, teniendo en cuenta su opinión y emociones. 16 7. CONDUCTA DEL DOLOR Los individuos afrontamos la situación de enfermedad y de dolor de forma diferente y con resultados diversos. En el significado del dolor, intervienen factores intrínsecos y extrínsecos del paciente, de los que dependerá para hacer frente a su estado. Entre los extrínsecos, todo el proceso está vinculado a partir de experiencias de otros familiares y amistades que han atravesado por esta situación, los perjuicios culturales y la información proporcionada por los medios de comunicación. Estas fuentes pueden o no causar en el paciente aspectos beneficiosos o perjudiciales para afrontar la situación y adaptarse de manera positiva. La cultura en la que crecemos tiene un papel esencial en el modo como percibimos y respondemos al dolor18. Desde niños aprendemos diferentes formas de reaccionar ante determinadas situaciones, observando e imitando comportamientos de los más mayores, así, en determinados grupos sociales se producen formas parecidas de actuar ante el dolor. Por otro lado, los factores intrínsecos serán todos los relacionados con el propio sujeto; personalidad, experiencias anteriores y el modo de recordarlas, situación actual económica-social, nivel de tolerancia al estrés, el apoyo social que recibe… Aparte de la localización del tumor y del estadio evolutivo de la enfermedad, el dolor dependerá, y mucho de todos aquellos factores individuales que puedan intervenir en el umbral de percepción del dolor. Ante el mismo daño, unos sufren más y otros menos, debido a que cada individuo cuenta con su propio umbral del dolor11, es decir, cada uno diferimos en la tolerancia frente al dolor. Algunos factores aumentan el umbral al dolor (Tabla 1), que si son potenciados adecuadamente, la sensación de dolor puede disminuir, incluso desaparecer. Otras circunstancias, por el contrario, pueden disminuir el umbral del dolor (Tabla 2), por lo que habrá que intentar evitarlas. De esta manera, un enfermo que se 17 encuentre en alguna de estas circunstancias va a experimentar más dolor. Algunos pacientes cuyo dolor es elevado, cuando manifiestan varias de estas contrariedades pueden tener dificultades en el control de su dolor, aún después de suministrar dosis increíblemente altas de analgésicos. FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRAL DEL DOLOR Sueño y reposo Simpatía Comprensión Solidaridad Actividades de diversión Reducción de la ansiedad Elevación del estado de ánimo Tabla 1. Factores que aumentan el umbral del dolor (Gómez Sáncho)11. FACTORES QUE DIMINUYEN EL UMBRAL DEL DOLOR Incomodidad Insomnio o cansancio Ansiedad y depresión Miedo y tristeza Rabia Aburrimiento Introversión Aislamiento Abandono social Tabla 2. Factores que disminuyen el umbral del dolor (Gómez Sáncho)11. 18 La gran mayoría de autores que han estudiado el tema están de acuerdo en que una de las variables que más condicionan este afrontamiento es la personalidad del sujeto19. Defienden la importancia de los rasgos de personalidad en el proceso de afrontamiento como generadores de diferencias individuales en el mismo, señalando que las variables de personalidad interactúan con el ambiente dando lugar a que el individuo evalúe la situación como estresante. Pero si hay algo en común entre todos los seres humanos en cuanto a la experiencia del dolor, es el deseo de encontrar un sentido para éste20. El dolor llega aunque no sea bien recibido, por lo que no queda otra que adoptar una actitud; la mayoría de veces tratamos de liberarnos del dolor, otras lo aceptamos de manera resignada, e incluso en otras ocasiones, lo generamos 21 intencionadamente . Pero cualquiera que sea la forma de interacción que se elija, siempre se intentará encontrar un significado que nos permita reubicarnos en el mundo. E. Maza22, habla de las siguientes actitudes ante el sufrimiento: - La amargura. Los que se amargan se vuelven malignos, odian, hieren, tienen rabia, se desesperan. Surge la desconfianza. Ya no confían, ya no esperan, ya no creen, ya no aman. En el fondo les queda el vacío. - Una segunda actitud, es la de aquellos que se deshacen ante el sufrimiento. Pierden la voluntad de vivir, la fuerza, la capacidad de actuar. Se invalidan, se aplanan, se vuelven indiferentes. Les invade el cansancio de vivir. Ya no les importa si vienen nuevos golpes, los esperan, cuentan con ellos. Ya no se alteran ni se interesan por nada. De todos modos lo que venga ha de venir. No hay odio ni amargura. Eso implicaría que les queda fuerza, resistencia. Pero ya no tienen oposición ni asombro, solo el miedo instintivo al nuevo golpe y a su vida que se deshace. Se protegen en la inactividad y soportan su martirio como si el sufrimiento tuviera la virtud de alargarse por sí mismo. Ni reaccionan por dentro ni reflexionan sobre el dolor. Ni se vuelven mejores ni se vuelven peores, ni más grandes ni más pequeños. Simplemente se adormecen; mueren antes de morir. 19 La apatía, por supuesto, no siempre es total. Tiene grados, según la persona. El sufrimiento no siempre tritura del todo. A veces sólo marchita. Dondequiera que hay dolor, hay gente que se quiebra y que se pasiviza. - Otra forma de sobrevenir con el sufrimiento es huir de él, esconderlo donde no se vea, rodearse de murallas internas para que no hiera, caer en algún tipo de psicopatología que proteja la huida, que evite enfrentarse y luchar. El miedo a sufrir y la fuga. - Una cuarta manera de responder al sufrimiento es la pequeñez. No es raro encontrar este efecto del dolor en el hombre. Se empequeñece, vive para su pena y se la impone a los demás. Lleva su corazón en una bandeja para llorar sobre él y despertar compasión y lástima. Se vuelve quisquilloso y mezquino. Exige ser el centro y pide ser mimado. Mide sus sufrimientos con los ajenos para probar que sufre más. - Se da también la actitud opuesta a todas estas; los que crecen con el sufrimiento y aumentan su fuerza interior. Sufren como los demás, y se rebelan ante el dolor. Pero finalmente, no queda en ellos nada amargo, nada odioso, nada mezquino. Todo se reabsorbe en un nuevo impulso de vida. Su dolor engendra vida y ganas de vivir. Se enfrentan, se recuperan, maduran. Cuando reacciona así ante el sufrimiento, se adquiere hondura, vigor, afán de vivir y de comprender. Se le abre una nueva visión de la vida, más honda, más comprensiva, más humilde y más auténtica. Por último, debemos tener en cuenta uno de los factores que más influirán en el dolor; el componente emocional11. Existen momentos emocionalmente especiales que dificultaran enormemente el alivio del dolor: - La noche Por la noche impera la oscuridad, el silencio y la soledad, circunstancias que inducen a la reflexión, a recordar el dolor y el sufrimiento, a buscar el sentido de la vida, etc. Reflexiones que pueden volverse en contra del enfermo. 20 También es frecuente asociar la muerte con la noche, de hecho muchas personas mueren de noche. Pero es que además, indirectamente el insomnio va a afectar al dolor. Después de una noche sin dormir, el enfermo estará cansado y el umbral del dolor disminuido. - El alta y el ingreso Las dos circunstancias pueden suponer un impacto emocional para el enfermo y aumentar su dolor. Cuando el enfermo está ingresado en el hospital, y en relación directamente proporcional al tiempo que lleve en él, va a experimentar un cierto miedo al darle el alta. Aunque puede estar deseando irse a casa, cuando llega el día de irse, empieza a tener miedo de perder la sensación de protección que el hospital le brinda. Por el contrario, el enfermo que está en su casa, cuando es preciso hospitalizarle, puede sentir una fuerte angustia al irse de un medio conocido y seguro, como es su casa a otro lejano y extraño. - La soledad Muchos enfermos temen más a la soledad que a la propia muerte. Y si es verdad que la soledad puede incrementar el dolor, también es cierto que el dolor puede conducir a la soledad: a la soledad interior. El dolor sitúa al individuo fuera del mundo, lo aparta de sus actividades, hasta de las que más le agradan. - Los fines de semana El fin de semana, de alguna manera, da al enfermo la sensación de desamparo y desprotección, por lo que son frecuentes las llamadas a urgencias, la mayoría de 21 veces exclusivamente para “comprobar” que siguen teniendo el respaldo de los servicios médicos. 8. EVALUACIÓN DEL DOLOR Para lograr un correcto tratamiento y manejo del dolor, es vital realizar una valoración multidimensional, revisando los mecanismos fisiopatológicos y otros factores asociados al dolor como los emocionales y psicológicos23, empezando por el desarrollo de una buena comunicación que permita al profesional mostrarle al paciente que tiene interés y tiempo para intentar captar el significado de sus palabras y gestos. En relación a la evaluación del dolor se intentarán recoger datos sobre: - Intensidad del dolor: La intensidad del dolor tiene un carácter muy subjetivo, y para su valoración se harán uso de las distintas escalas de evaluación existentes. - Tipo de dolor: Es conveniente diferenciar entre el dolor somático, visceral, neuropático o mixto, puesto que cada tipo de dolor puede requerir un tratamiento distinto. - Patrón del dolor: Hace referencia al momento del comienzo del dolor, su duración o persistencia. - Factores desencadenantes: Es necesario identificar los posibles factores que inducen o intensifican el cuadro del dolor para evitarlos, como pueden ser la humedad, el frío, el movimiento, la ansiedad, la tensión física o emocional. - Factores de alivio: Existen distintas circunstancias que puede mitigar el dolor oncológico como el descanso, la aplicación de calor o frío y la medicación analgésica. 22 - Síntomas que acompañan: El dolor puede ir acompañado de distintos síntomas como las náuseas, los vómitos, la anorexia, las diarreas o el mareo. - Efectos del dolor sobre las actividades de la vida diaria: Éste puede conllevar con frecuencia una limitación de las actividades de la vida diaria, como la imposibilidad para el aseo personal, afectación de las relaciones sociales y familiares, o la dificultad para la deambulación. La persistencia del dolor en este caso puede crear un círculo vicioso, porque provoca ansiedad, que a su vez conduce a la depresión, al insomnio y éste a su vez, exacerba el dolor. En los pacientes con dolor, es fundamental determinar cuál es su nivel de funcionamiento, es decir, que actividades de la vida diaria realizan y con qué frecuencia, siempre en comparación con los patrones que seguía antes de que el dolor apareciera. - Examen físico: Con el examen físico del paciente podemos analizar las respuestas fisiológicas y las respuestas conductuales ante el dolor. Aunque la voz del paciente es realmente importante, debemos tener presente todo aquello que calla, por ejemplo observando expresiones faciales y corporales. También debemos tener muy presente que el dolor puede reflejarse con respuestas del sistema nervioso autónomo mediante taquicardia, hipertensión, sudoración, palidez, etc. No cabe duda la dificultad que envuelve a la medición del dolor. Pero si existe algo en lo que coinciden todos los autores que hablan sobre la valoración del dolor es la autovaloración como la fuente más válida y fiable. Siempre debemos considerar la opinión del paciente como correcta e indiscutible, siempre y cuando éste se encuentre consciente y orientado. Si éste no puede colaborar o expresarse verbalmente, será completada por el equipo que lo cuida con ayuda de los familiares mediante una observación cuidadosa de su comportamiento24. Si se sospecha dolor es preciso hacer en ocasiones un tratamiento de prueba con analgésicos para determinar sus efectos. 23 8.1. Escalas de valoración Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor, que facilitan una aproximación de cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente. Con ello, el profesional sanitario podrá ajustar de una forma más exacta el uso de los fármacos analgésicos. Estas escalas de valoración del dolor son generalmente de fácil manejo y entendimiento por parte de los pacientes, con lo que se recomienda su uso en la práctica clínica diaria. Existen diferentes instrumentos de valoración del dolor11,23: - Escalas verbales o de descriptores verbales: Mediante el uso de estas escalas, se evalúan la intensidad del dolor y el grado de mejoría que experimenta el paciente oncológico, a partir de palabras que expresan diversos grados de intensidad, bien sea en orden decreciente o bien creciente. Pueden llevarse a cabo a través de la entrevista clínica, métodos autovalorativos, autorregistros, etc. - Escala gráfica o numérica: Se trata de una escala analógica visual en la que se indican números o adjetivos a lo largo de una línea, definiendo diversos niveles de intensidad del dolor. Este tipo de escala también puede utilizarse para comprobar el grado de efectividad del tratamiento. - Escala analógica visual (EVA): Esta escala consiste en una línea horizontal o vertical cuyos extremos están señaladas con los términos “no dolor” y “dolor insoportable”. Y es el paciente el que colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente. La EVA también puede ser usado para valorar la respuesta al tratamiento analgésico. Pueden estar estas adaptadas para niños, en la que aparecerán habitualmente 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza. 24 Escala Verbal Escala Numérica Dolor Dolor Dolor Dolor leve moderado severo insoportable 1 2 3 Leve 4 5 6 7 Moderado 8 9 10 Intenso EVA Nada de dolor El peor dolor Figura 3. Escalas para valoración de la intensidad de dolor. 9. MANEJO DEL DOLOR El tratamiento del dolor oncológico debe incidir en los distintos aspectos del dolor; físico, psicológico, social y espiritual o religiosos. Teniendo en cuenta las posibles causas, factores desencadenantes o de alivio, etc. 9.1. Físico A pesar de que en los últimos años se intenta impulsar el tratamiento del dolor desde un aspecto psico-social y espiritual, no debemos descuidar el propio dolor físico ni intentar sustituir o remplazar métodos biomédicos y farmacológicos con terapias psicológicas. En el cáncer se identifican diferentes tipos de dolor de acuerdo con la o las estructuras afectadas. La proliferación de células neoplásicas puede afectar estructuras somáticas, vísceras, huesos, estructuras del sistema nervioso o tejidos blandos, por lo que el paciente con cáncer puede presentar cualquier manifestación del dolor25. El dolor en estos pacientes también puede estar provocado por los propios tratamientos invasivos de la lucha contra la enfermedad, o incluso debido a causas ajenas a ambas circunstancias. 25 9.1.1. Escalera analgésica de la OMS Para la elección del analgésico más adecuado en cada tipo de dolor, el médico facultativo deberá tener en cuenta origen, características, localización y duración de dolor, estado general del paciente y combinación de los demás factores asociados a su padecimiento. La OMS ha propuesto un plan a seguir; la “escalera analgésica” (Figura 4) con la que unificar criterios y aumentar la potencia del tratamiento de forma gradual y controlada. Clasifica el dolor en tres posibles tipos de intensidad, y así, les da respuesta con las distintas categorías de analgésicos25. - Dolor leve: analgésicos periféricos, o también llamados no opioides, analgésicos menores o AINEs (Paracetamol o Ibuprofeno), pudiendo asociarlos con antidepresivos, coadyuvantes (fármacos anticonvulsivantes, no fenotiazidas, analgésicos, como corticoides, etc.). Debemos tener en cuenta que éstos presentan el llamado “efecto techo”, es decir, todos ellos tienen una dosis máxima que no podremos sobrepasar, evitando así toxicidad y efectos adversos. Por ello, si con la dosis máxima no conseguimos el adecuado control del dolor, pasaremos al siguiente escalón analgésico. - Dolor moderado: analgésico opioide débil (Codeína o Tramadol), junto con un analgésico periférico, y/o con los coadyuvantes. - Dolor severo: analgésico opioide fuerte o potente (Morfina o Metadona), asociado o no con un analgésico periférico, y/o con los coadyuvantes. No tienen techo, la dosis apropiada es la cantidad de opiáceo que controla el dolor con el menor número de efectos secundarios. La necesidad de elevar las dosis de éstos, con frecuencia refleja la progresión de la enfermedad y no la tolerancia analgésica26. 26 3. Dolor severo 2. Dolor moderado 1. Dolor leve Opioides potentes Opioides débiles No opioides ± No opioides ± No opioides ± Coadyuvantes ± Coadyuvantes ± Coadyuvantes Figura 4. Escalera analgésica de la OMS. El médico prescribirá un tratamiento analgésico al enfermo empezando por los peldaños inferiores. Cuando el dolor no se controla de forma efectiva, se pasa a medicamentos del peldaño siguiente hasta llegar al último escalón donde se encuentra la morfina. Sin embargo, este esquema podría no aplicarse estrictamente en casos en los que los pacientes refieran un dolor severo de inicio, de manera que inicien directamente con un fármaco del tercer escalón, con el objetivo de evitar periodos de dolor mal controlado. De forma general, las pautas generales a seguir residirán en los siguientes puntos21: 1. Comenzar en el escalón correspondiente a la intensidad del dolor. 2. Administrar inicialmente una dosis de carga para inducir la analgesia. 3. El tratamiento se mantiene mientras sea eficaz y se asciende de escalón a medida que sea necesario. 4. Los medicamentos del primer escalón pueden, y deben, asociarse con los del segundo y del tercero. 27 5. No se deben asociar analgésicos del segundo y tercer escalón entre sí, ya que debido a su mecanismo de acción pueden contrarrestarse sus efectos mutuamente. 6. Los adyuvantes se pueden utilizar en todos los escalones. 7. Debe realizarse una pauta regular de los analgésicos, es decir, los debemos administrar a horas fijas para un correcto tratamiento preventivo, nunca a demanda. 8. Las vías de preferencia deben ser la oral o subcutánea, e intravenosa continua en el caso de un dolor mal controlado. La oral debe ser la vía de primera elección, ya que permite una mayor independencia del paciente, que no precisa de ninguna ayuda por parte de terceros para tomar el fármaco. Una independencia aún mayor puede obtenerse mediante el empleo de la vía subcutánea con auxilio de infusores26. Recientemente se ha añadido un cuarto escalón a la escalera analgésica de la OMS, debido a que algunos pacientes que padecen dolores crónicos no consiguen un adecuado control de su dolor mediante los escalones anteriores27,28. De manera que en el cuarto escalón situaríamos el dolor insoportable que no responde adecuadamente a los opioides administrados por vía oral, subcutánea o intravenosa. Los tratamientos consisten en técnicas de neuromodulación y métodos ablativos realizados en las unidades del dolor; filtraciones de sustancias opioides en los espacios subaracnoideo o epidural para la interrupción selectiva de los impulsos selectivos, formación de un campo eléctrico estimulador mediante la aplicación de corrientes de bajo voltaje a través de electrodos colocados en el espacio epidural, etc. Por último, no debemos olvidar los beneficios de combinar tratamientos farmacológicos con los no farmacológicos, que contribuirán en un mayor alivio del dolor y en el aumento del umbral de dolor. Entre otros se pueden utilizar las técnicas de relajación, que permiten reducir la tensión corporal y relajar los músculos, ayudando también a conciliar el sueño. La fisioterapia mediante masajes que pueden aliviar contracturas y disminuir el nivel de ansiedad. La aplicación de frío o calor cuando el origen del dolor es inflamatorio o muscular, 28 respectivamente. También se puede considerar el uso de otras terapias complementarias tales como la acupuntura. 8.1.2. Efecto placebo El placebo, palabra de origen latino que significa "daré gusto", "agradaré" o "complaceré", es un tratamiento que produce efectos en los signos y síntomas del enfermo, pero no a partir de acciones específicas y conocidas de fármacos, efectos anatómicos de alguna cirugía o efectos explicables de tratamientos físicos, sino basados en otras acciones asociadas con las creencias y actitudes de los enfermos. El paciente experimenta un sentimiento de calma y bienestar después de la ingestión de un placebo, pudiendo producirse un aumento significativo de la capacidad de soportar el dolor29. En muchas ocasiones pueden resultar casi tan eficaces como los medicamentos activos más reputados. Aunque esta percepción se asocia más a un componente afectivo y motivacional que al propio sensitivo. Sin embargo, es ética y clínicamente inaceptable dar un placebo para aliviar un terrible dolor producido por el cáncer30. “La única conclusión exacta respeto a la persona que reacciona positivamente ante un placebo es que desea muy intensamente el alivio del dolor y que confía en algo o alguien que le ayude a obtenerlo”31. Debemos hacer uso de la escalera analgésica junto con estrategias socio-afectivas para paliar el dolor y sufrimiento del paciente. El uso de placebos en el tratamiento del dolor a menudo se acompaña de mayores riesgos que beneficios y puede afectar en forma grave la relación entre el profesional sanitario y el enfermo, al fin y al cabo no deja de ser un engaño. Generalmente, el uso del placebo se debe a falta de conocimiento y a la frustración al tratar de lograr la analgesia. Además, se corre el riesgo de malinterpretar su efecto y pensar que el enfermo miente o que su dolor es imaginario (“no le dolería tanto, ya que tras el placebo se le ha pasado el dolor”). 29 8.1.3. Adversidades en la adherencia al tratamiento Uno de los principales obstáculos en el seguimiento de la escalera analgésica son las imágenes negativas sobre los opioides, en especial de la morfina por su asociación con la terminalidad y la dependencia32, el temor a consumir cada vez dosis más altas que luego impidan controlar el dolor. El concepto que tengan los pacientes sobre los medicamentos opioides influirá en gran medida en la adopción de los tratamientos y en la adherencia a estos. Por ello, el personal sanitario debe detectar estos temores y desarticular imágenes negativas y falsos mitos, informando al paciente sobre las ventajas de la elección de cada medicación para atender su dolor. En efecto, con lo opioides se produce el fenómeno de tolerancia, es decir, será necesario ir aumentando las dosis para obtener el mismo efecto analgésico. Aun así, está bien demostrado que cuanto más largo es el tratamiento con un opioide, menor es el efecto de tolerancia26, y además, éstos no tienen “efecto techo” (dosis máxima a partir de la cual el medicamento ya no es más efectivo), pudiendo aumentarse las dosis, si fuese preciso, casi indefinidamente. Como último recurso, existen un gran abanico de analgésicos y formas de presentación de éstos con los que poder rotar para un buen control del dolor. Estudios han demostrado que existen dos posibles formas de dependencia25: En primer lugar, la dependencia física, es la respuesta fisiológica al uso de opioides. Puede aparecer el fenómeno de abstinencia al suspender estos medicamentos, manifestándose con síntomas de hiperactividad simpática. Aunque este fenómeno puede prevenirse disminuyendo las dosis lentamente; prescribiendo el fármaco en dosis del 25% al 40% de la previa. En segundo lugar, la dependencia psicológica, que se refiere principalmente a la adicción. Es un síndrome emocional y de comportamiento, caracterizado por el 30 deseo incontrolado del uso de opioides, y manifestado en un comportamiento compulsivo por buscar tales fármacos, acompañado normalmente de irritabilidad e ira. Debemos tener en cuenta que el comportamiento de la morfina es distinto cuando la usan los toxicómanos para evadirse de la realidad o para obtener un efecto psíquico, que cuando se utiliza como analgésico. La verdadera incidencia de dependencia a opioides inducida médicamente, cuando estos se emplean de manera adecuada para el alivio del dolor intenso, resulta insignificante9. Como ya se ha mencionado anteriormente, cuando la morfina, por el motivo que sea, ya no le hace falta al enfermo, se puede suspender sin ningún problema, reduciendo las dosis paulatinamente. Además, resulta carente de todo sentido reflexionar sobre el peligro de que se haga toxicómano un enfermo que sufre intensos dolores, y que en muchas ocasiones tiene unas expectativas de vida tan limitadas. Otra de las contrariedades más frecuentes en el control del dolor, reside en la tendencia de los pacientes a ir en contra de las pautas regulares de los analgésicos y crear su propia pauta según la necesidad momentánea. La mejor estrategia para el buen manejo del dolor debe ser el tratamiento preventivo de éste32. Pero resulta que una vez ajustado el analgésico para el control del dolor, el paciente tiende a saltarse las siguientes dosis, con la falsa creencia de que el dolor ha desaparecido. También son comunes las discrepancias entre el paciente y el médico en la estimación de la intensidad del dolor, incluso hay ocasiones en las que el paciente encubre su dolor, con la falsa creencia de que éste es un problema poco relevante en comparación con el proceso oncológico. El enfermo puede tender a minimizar sus síntomas o, al contrario, a exagerarlos debido a la angustia que le genera su situación. Aún así, el dolor en el paciente 31 oncológico constituye un síntoma urgente, por lo que se debe primar la búsqueda de su alivio inmediato, entendiendo como ciertas siempre las aclaraciones del enfermo a cerca de su dolor. Por último, los efectos adversos medicamentosos pueden ser en numerosas ocasiones razón para la mala adherencia al tratamiento analgésico. La somnolencia o el estreñimiento pueden aparecer con facilidad, incluso es frecuente el miedo a la depresión respiratoria tras el uso de morfina entre los profesionales sanitarios. A modo de conclusión, los opioides en las dosis adecuadas, con los intervalos precisos, en los enfermos que están indicados y bajo control médico, no deben ser temidos. 8.1.4. Dolor irruptivo Cuando aparentemente se ha logrado un adecuado control del dolor base, es frecuente en el paciente oncológico la aparición súbita de un dolor de gran intensidad; el denominado dolor irruptivo. La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Sociedad Española de Dolor (SED), establecieron un documento de consenso en el que asumieron este término, para definir una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7) y de corta duración, que aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable33. La clasificación del dolor irruptivo más utilizada es la que distingue entre dolor irruptivo incidental (que suele presentarse, sobre todo, en relación con determinados movimientos o posturas, en zonas metastásicas o en la progresión tumoral), idiopático y el relacionado con el final de dosis. El manejo adecuado del dolor irruptivo se basa en tres aspectos: prevención, anticipación y uso de la medicación adecuada, en forma de rescates analgésicos. 32 9.2. Psicológico Tradicionalmente, las técnicas dirigidas al tratamiento psicológico del dolor promueven el control del dolor y de los pensamientos y emociones negativas asociados a esta condición. En el dolor crónico la mayoría de intervenciones van encaminadas, sobre todo, a enseñar a vivir con el dolor, intentando que los pacientes influyan sobre éste mediante el control de sus pensamientos o sentimientos19. Sin embargo, en una enfermedad terminal, el dolor da miedo, envilece a la persona, le hace enfrentarse a algo desconocido, temer siempre “algo peor”, por lo que intentar ignorarlo y pensar cosas agradables, al margen de que le sea imposible, resultará inefectivo y contraproducente. Las investigaciones realizadas en torno a los modelos de afrontamiento al estrés han puesto claramente de manifiesto, que el uso de estrategias de afrontamiento cognitivas, aquellas dirigidas a cambiar lo que se piensa como medio de afrontar la situación estresante, contribuyen a aumentar el malestar psicológico asociado al dolor. Las estrategias de afrontamiento más efectivas parecen ser aquellas centradas en el problema, estrategias activas, en las que los sujetos se centran en las sensaciones que les produce el dolor y las reconoce34. Sólo una vez conseguido un clima de confianza en el que el paciente pueda expresar sus temores y sufrimientos, podrá pasar a estrategias de distracción (por ejemplo, hacer operaciones aritméticas en la mente o escuchar música). Para ello, es fundamental establecer una comunicación adecuada con el paciente: demostrar un interés sincero por él y su dolor, escucharle activamente, adoptando una actitud empática y siendo consciente de que los pacientes responden a la conducta verbal y no verbal31. Mantener siempre una actitud tranquila, sosegada, serena ofreciéndole una relación afectuosa, preocupada y comprensiva. Los programas de psicoeducación hacen referencia a la educación o información que se ofrece de todo lo relacionado con la enfermedad o el dolor del paciente, con el objetivo de que entiendan y sean capaces de manejar la situación que presentan. Se refuerzan las fortalezas, los recursos y las habilidades propias del 33 paciente para hacer frente a su enfermedad, y contribuir con su propia salud y bienestar. La teoría radica en que cuanto mejor conozca el paciente su propia enfermedad y su tratamiento, mejor podrá vivir con su condición35. En definitiva, las direcciones fundamentales del tratamiento psicológico del dolor en pacientes con cáncer pueden enumerarse como36: 1. Disminuir el temor, definiéndolo, abordándolo, ajustando valoraciones y expectativas, propiciando participación activa y actitud positiva del enfermo en su programa terapéutico, curativo o paliativo. 2. Mejorar la comunicación, tratando de entender al paciente, y transmitiendo no sólo mensajes profesionales, sino empatía personal. 3. Lograr la respuesta de relajación, antagónica a la activación asociada al distrés y las reacciones emocionales, lo que va aparejado a una disminución de la intensidad del dolor. 4. Fomentar la búsqueda por el paciente de los afrontamientos más eficaces, no sólo para su dolor, sino para hacer frente a su enfermedad, en general. Por último, no debemos olvidar que el entorno también forma parte en la terapia. Proporcionar una atmósfera adecuada, prestando atención a los detalles: luz, temperatura, olores, música, colores, fotografías, postres, plantas… estas pequeñas cosas pueden hacer que el paciente enfoque su atención en sensaciones más agradables, obteniendo así un efecto positivo sobre la percepción dolorosa que experimenta31. 34 9.2.1. Relación de ayuda y counselling Rogers37, entiende como relación de ayuda “aquella relación en la que uno de los participantes intenta hacer surgir, de una o ambas partes, una mejor apreciación y expresión de los recursos latentes del individuo y un uso más funcional de estos”. Interpreta que lo que se pretende con ésta es ayudar a las personas a utilizar sus propios recursos para afrontar sus problemas, sin caer en paternalismos ni autoritarismos. Por su parte, dentro de éste fenómeno, Georg Dietrich38, define el counselling en estos términos: “Relación de auxilio en la que el consejero intenta estimular y capacitar al sujeto para la autoayuda. La benevolencia y la actitud amistosa del asesor ante el sujeto no significa que aquel tome las decisiones en nombre de este, que fije la trayectoria vital del sujeto, que le alivie de toda responsabilidad y le remueva todos los obstáculos del camino. La relación auxiliante busca más bien crear un clima e iniciar un diálogo con el sujeto que permita a éste aclararse sobre su propia persona y sus propios problemas, liberarse y encontrar recursos para la solución de sus conflictos y activar siempre su propia iniciativa y responsabilidad”. En todos los casos, la herramienta básica de enfermería será el arte de la comunicación, tanto verbal como no verbal, componente esencial en la actividad de los profesionales sanitarios para la interacción con el entorno. Partiendo de la base de que para que exista una relación debe de haber comunicación, ésta tiene que ser efectiva para poder originar un correcto proceso terapéutico y de cuidados, y un adecuado proceso de relación de ayuda enfermero-paciente. Debemos ser a su vez conscientes de que nuestras percepciones personales, nuestros valores y el ámbito cultural en el que nos movemos, influyen en la manera en la que encaminamos la información, por lo que debemos superar estos filtros para legar a la persona. 35 De igual forma que actuamos como emisores al emitir un mensaje, cuando interactuamos con nuestros pacientes, actuamos como receptores en el proceso de comunicar. A esto se le debe la necesidad de saber escuchar, ser asertivos, empáticos, no emitir juicios de valor, basarnos en el respeto, utilizar el feedback…y, en definitiva, ser auténticos. Con el objetivo global de ayudar a la persona a salir de su estado de angustia, debemos de tener en cuenta una serie de habilidades y destrezas que nos encaminarán a un buen proceso terapéutico, disponiendo de recursos comunicativos que nos permitan optimizar la relación profesional-paciente39: - Comprensión empática La empatía es una actitud, una disposición interior de la persona, que se puede y se debe ejercitar, que transmite comprensión además de comprender. Es la disposición de una persona a ponerse en la situación existencial de otra, a comprender su estado emocional, a tomar conciencia íntima de sus sentimientos, a meterse en su experiencia y asumir su situación, todo ello al margen de los juicios de uno mismo. Se trata de transmitir comprensión, no sólo de comprender. No basta en creer haber comprendido a la otra persona, sino que debe ser un esfuerzo por hacerle ver que le hemos comprendido. Ésta se despliega en habilidades concretas como la escucha activa y la respuesta comprensiva. En primer lugar, la escucha exige disposición a acoger el mundo exterior, el mensaje que se nos envía; es la habilidad de comunicación que nos permite entender el mensaje completo, tanto verbal como no verbal. La escucha para que tenga lugar realmente, requiere atención y muestra de interés hacia lo que se está escuchando, mediante feedback verbal y no verbal (una correcta postura, la mirada, respuestas con monosílabos, guardar silencio…). El paciente que se siente escuchado se mostrará mucho más implicado en el tratamiento y colaborador con el personal sanitario que lo atiende. 36 Resulta importante escuchar siempre para comprender al otro, y no guardar silencio pensando en lo que se va a decir cuando acabe de hablar. Escuchar significa prestar atención y demostrar que se hace y, en definitiva, escuchar para comprender y no para responder. En segundo lugar, la respuesta empática es la puesta en práctica de esta escucha activa, el modo de respuesta que consigue comunicar la comprensión. Se manifiesta mediante la reformulación de lo que el ayudante ha comprendido de las vivencias y expresiones del individuo, para verificar que el mensaje ha sido recibido y entendido bien. - Consideración positiva o aceptación incondicional Se trata de presentar un respeto absoluto e incondicional hacia los valores y sentimientos de la persona por encima de sus comportamientos, aunque no se consideren adecuados o correctos. La ausencia de juicio moralizante no implica aprobación de toda conducta como buena, sino evitar proyectar sobre la persona la propia escala de valores en el sentido que implique en éste un sentimiento de no acogida o de descomprensión. Los profesionales sanitarios debemos evitar dar órdenes, exhortar o hacer el moralista, distribuir consejos o formular soluciones con frases hechas (por ejemplo, “no te preocupes” o “eso no es nada”), expresar juicios de valor positivos o negativos, poner en ridículo o ironizar sobre las confidencias de la persona, utilizar etiquetas o imponer el propio criterio sobre lo que es bueno o malo. - Autenticidad o congruencia Consiste en la coherencia entre lo que el profesional es, piensa, siente, lo que vive y lo que expresa, es decir, es el comportamiento de éste en todo momento libre de máscaras o mentiras. 37 - Especificidad o concreción Es la habilidad de la escucha de manera que el usuario pueda expresar de manera clara y específica las experiencias y sentimientos personales, centrándose en sí mismo y evitando lo abstracto. 9.3. Social El ser humano es un animal social, rodeado de una familia y unas condiciones socio-económicas que son inseparables de la persona y que también influyen en cómo el individuo vive su enfermedad y su dolor. A su vez, la enfermedad será uno de los motivos principales para el desajuste familiar o social, rompiendo el esquema familiar y obligando a un reajuste insatisfactorio del mismo40. La larga evolución de la enfermedad, los tratamientos invasivos, la incapacidad o el propio dolor generan en el individuo y en la familia reacciones emocionales tales como miedo, ansiedad o depresión, también pudiendo darse la pérdida del rol social. Además, los cambios físicos que puedan generar los tratamientos, influyen en el impacto personal, afectando su autoestima y autovaloración, y social en relación al trato que le puede ofrecer la sociedad. Debemos añadir que el dolor en una enfermedad grave recuerda al enfermo el avance de la enfermedad y la dependencia que poco a poco se le va a ir imponiendo, hasta que en estadios finales esta dependencia se convierta en total (ayuda para el aseo, para comer, etc.). Todo ello puede contribuir a una prematura pérdida del rol social de la persona, autoexcluyéndose de su realidad, dejando de salir a la calle o de relacionarse con su alrededor. En nuestra cultura la familia es el principal recurso y apoyo en situaciones de enfermedad y dependencia. Ésta es la que mejor conoce al afectado, por tanto la que mejor le puede ayudar, tanto de forma emocional como práctica. Los profesionales sanitarios deberán tenerla muy presente y trabajar junto a ella. A 38 su vez también habrá que apoyar a la familia, para que estos puedan afrontar la situación y asumir correctamente el rol de cuidador. La implicación de la familia en el cuidado del enfermo ha demostrado resultar beneficioso para evitar procesos de duelos patológicos14. El enfermo y la familia precisan apoyo y consejos desde el principio para poder enfrentarse con los numerosos retos que se les presentan, por lo que es vital informar a ambos sobre la situación actual, manejos de síntomas e incluso anticiparse a posibles complicaciones para un mayor confort personal. La intervención social comenzará con la atención individualizada del enfermo y su familia, estudio diagnóstico de la situación y decisión del tratamiento social a seguir, movilizando los recursos para que la familia y el enfermo puedan readaptarse o reinsertarse en su entorno. De tal forma, tendremos que tener presentes todos los factores socioculturales, tratando de detectar déficits para posteriormente trabajar en ellos14: - Edad del paciente, sexo y papel que tiene en la familia. - Grado de información. Saber que miembros de la familia conocen el diagnóstico real de la enfermedad y que información le ha sido transmitida al paciente. - Vivencia de la enfermedad. Conocer dónde centra el enfermo sus dificultades. También cuáles son sus deseos, sus prioridades, si tiene cosas pendientes y dónde quiere ser atendido: en casa o en el hospital. - Miembros que componen el núcleo familiar de convivencia, su periodo vital y las funciones que desempeña cada uno de ellos. - Tipo de relación y de comunicación entre los miembros y de estos con la familia externa. 39 - Ayuda familiar: capacidad y disposición para el cuidado. Es muy importante conocer la disponibilidad de tiempo de todos ellos para planificar los cuidados y las tareas que pueden asumir. El entorno del individuo que sufre de dolor, en muchas ocasiones no llega a comprender el grado de dolor qué éste sufre, pudiendo generarse situaciones de conflicto y finalmente un sentimiento de incomprensión y abandono por parte del paciente. Por ello, será vital fomentar un ambiente de empatía y comunicación, sobre todo en el núcleo familiar. - Identificación del cuidador o cuidadores principales. También de los miembros más vulnerables de la familia como niños, discapacitados o ancianos. El diagnóstico y posterior evolución de una enfermedad provocan numerosos sentimientos, conflictos y sufrimientos a las personas que cuidan. Sobre todo el cuidador principal que contrae una gran carga física y psíquica, con lo que puede terminar por la claudicación de los cuidados o por perder paulatinamente su independencia, desatendiéndose a sí mismo y paralizando durante largo tiempo su proyecto vital. - Detección de los indicadores de riesgo. Tanto los relacionados con la personalidad de algún familiar (toxicomanías, duelos recientes o enfermedades mentales); como por dificultades prácticas como son la ausencia de cuidadores o que estos padezcan limitaciones físicas o psíquicas. - Recursos sociales con los que cuenta la familia. Las familias con un adecuado apoyo social presentan mayor estabilidad emocional y menor riesgo de desorganización familiar. - Las creencias y patrones morales por los que se rigen. - Expectativas ante la enfermedad y ante el equipo sanitario. 40 9.4. Espiritual Como ya hemos observado, en la ciencia de la salud, técnicas médicas, diagnósticas y terapéuticas, avanzan a gran velocidad mientras que la dimensión espiritual y religiosa en la atención del enfermo en muchas ocasiones quedan en un segundo plano. No obstante, constituyen una parte fundamental del tratamiento para conseguir una atención integral, ya que de lo contrario se corre riesgo de parcializar al ser humano, de verlo como un objeto y, en definitiva, de deshumanizarlo. El dolor en el paciente oncológico puede producir angustia y sufrimiento, en ocasiones mayor que el propio dolor físico. El desconocimiento es a menudo la clave de su dolor, el no saber que lo causa y que vendrá después; el cómo aliviarlo es, con mucho, un deseo muy posterior al de saber el porqué y hasta cuándo. Son frecuentes cuestiones como ¿Por qué a mí? ¿Hasta cuándo? ¿Qué será de los míos? ¿Tiene sentido vivir sufriendo? ¿Estoy satisfecho con mi vida? Y otras muchas que cada persona se hace en su momento. La manera de superar y afrontar éste sufrimiento es encontrarle un sentido41. En esencia, el sufrimiento deja de serlo en cierta forma cuando alcanza un significado, se minimiza, se atempera. De lo contrario, lleva a la desesperación, a no ver la luz al final del túnel. La dimensión espiritual está presente en todas las personas y hace referencia a los valores y actitudes frente a la vida; la búsqueda de sentido de la propia vida, sobre el amor, la felicidad, la enfermedad, el sufrimiento, la muerte… y que hacen que tomen una opción, decisión, conducta o tomen otra. Las creencias, igualmente importantes, pueden tener una orientación existencialista y humana (ciencia, cultura, familia, política, deporte…), o en personas religiosas la fe en la transcendencia divina en todas su modalidades. 41 Ante una enfermedad grave, mediante dolor o sufrimiento, el sujeto entra en crisis existencial y manifiesta unas necesidades espirituales para las cuales los profesionales del cuidado deberán escuchar, atender y dar respuesta a estas necesidades del enfermo como parte de la acción terapéutica esencial14: - Necesidad de ser reconocido como persona Normalmente, los profesionales sanitarios olvidamos que el paciente es más que un diagnóstico o un conjunto de sintomatologías; ante todo es una persona con sus ideologías y su fe. Debemos nombrarlo por su nombre, no por el tumor o el número de habitación y, sobre todo, debemos tener en cuenta su palabra en las decisiones terapéuticas. Cuando no tenemos presentes los valores y creencias del paciente, corremos el riesgo de deshumanizarlo, de alimentar ese sentimiento de soledad y abandono. - Necesidad de auténtica esperanza, no de ilusiones falsas La esperanza puede relacionarse con la fe de la persona en relación con su credo religioso, o puede nacer también de las experiencias positivas que se hacen en la vida, aunque sea en medio del sufrimiento. La esperanza es esencial, en ocasiones es la única cosa que persiste en ellos como deseo de que todo tenga un sentido. Se objetiva a veces en sentimientos muy concretos; que todo sea un sueño, que se descubra una medicina nueva para su enfermedad, que no muera en medio de dolores atroces o abandonado en la soledad e indiferencia. Una de las conductas para el afrontamiento del dolor que más se utilizan son aquellas relacionadas con la categoría esperanza, es decir, la confianza, la ayuda y la visión de un futuro sin dolor. Por consiguiente, el papel de los profesionales sanitarios irá orientado a la ayuda y el fortalecimiento de acciones 42 que permitan a la persona confiar en sí misma y adaptarse al dolor. El abordaje no consistirá en romper las ilusiones o esperanzas del enfermo, sino reconducir estas a un plano realista, informando a éste hasta el grado de información que quiera saber y respetando siempre sus valores y creencias. - Necesidad de encontrar sentido a la existencia y su devenir Como se ha mencionado en líneas anteriores, es la necesidad de dar un sentido a toda su vida, a la enfermedad, al dolor y al sufrimiento, en esa crisis existencial que supone el padecimiento. Esto será sin lugar a dudas el mayor reto de la persona. A pesar de que gran parte del tiempo los sentimientos de desesperación, depresión, incluso de ira invadan al sujeto, deberá con la ayuda de su riqueza interior y con el apoyo de familiares y facultativos, ser capaz de convertir en aliado el sentido de su dolor, aceptándolo y dándole un sentido42. La paciencia, la comunicación y el tener presente sus valores y creencias, serán en muchas ocasiones la llave para afrontar adecuadamente su situación. 43 9. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Los individuos acometidos por un dolor oncológico pueden mostrar fragilidades y limitaciones especificas de tipo físico, psicosocial, emocional y espiritual comunes entre todos ellos, por las que interviene el equipo interdisciplinar sanitario, en especial enfermería como responsable y proveedor de los cuidados. En concreto, la labor del profesional de enfermería cumple dos objetivos fundamentales: ayudar a las personas a afrontar los problemas que les impiden satisfacer sus necesidades básicas, con el fin de que puedan llevar una vida plena, y ayudar a obtener el mayor grado de confort y bienestar posible dentro del contexto de la enfermedad. La planificación de los cuidados facilita las intervenciones de enfermería. El proceso de atención de enfermería es un método sistemático y científico en el que el profesional de enfermería organiza los cuidados a brindar a la persona, familia o comunidad14. Éste consta de cinco fases: recogida de datos, diagnósticos de enfermería, planificación de los cuidados, actuación y evaluación y registro. Dentro de esta planificación, podemos hallar los planes de cuidados estandarizados que son una herramienta útil en la práctica de enfermería, sustentadas por referencias dinámicas y flexibles, que contribuyen con un lenguaje común para todos estos profesionales. Así, se unifican criterios de actuación para un mismo modelo de paciente, haciendo uso de las taxonomías de enfermería; diagnósticos de enfermería desarrollados por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA); la clasificación de los resultados de enfermería de la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la clasificación de las intervenciones de enfermería de la Nursing Interventions Classification (NIC), todas ellas creadas a partir de investigaciones de la practica basada en la evidencia. En definitiva, sirven de referente a otros profesionales que atienden al mismo tipo de pacientes, facilitan la evaluación de resultados, proporcionan líneas de investigación específicas y monitorizan la calidad en el proceso de cuidar. 44 A continuación se presentan los diagnósticos enfermeros prioritarios en la atención al paciente con dolor oncológico, junto con los factores relacionados, características definitorias, objetivos a cumplir e intervenciones, todo ello apoyado en la terminología y taxonomía NANDA-NOC-NIC: Diagnóstico NANDA: 0003 - Riesgo de desequilibrio nutricional r/c factores biológicos y psicológicos Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC 8 - Inapetencia 1004 - Estado 1100 - Manejo de la 18 - Falta de interés en los nutricional nutrición alimentos 1014 - Apetito Diagnóstico NANDA: 00015 - Riesgo de estreñimiento r/c toma de analgésicos Resultados NOC Intervenciones NIC 0501 - Eliminación intestinal 0450 - Manejo del estreñimiento Diagnóstico NANDA: 00095 - Insomnio r/c ansiedad y malestar físico Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC 1140 - Dificultad para 0004 - Sueño 1850 - Mejorar el sueño conciliar el sueño 2002 - Bienestar 2380 - Manejo de la 1146 - Informar de trastornos personal medicación del sueño que tienen 5820 - Disminución de la consecuencias al día ansiedad siguiente (cambios de 5880 - Técnicas de humor, disminución de relajación calidad de vida). 6482 - Manejo ambiental: confort 45 Diagnóstico NANDA: 00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica e incapacidad psicosocial crónica Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC 1603 - Alteración de la 1409 - Autocontrol de 1400 - Manejo del dolor capacidad para seguir con la depresión 2210 - Administración de las actividades previas 1605 - Control del analgésicos 1604 - Anorexia dolor 4920 - Escucha activa 1606 - Cambios en el sueño 5270 - Apoyo emocional 1609 - Reducción de la 5340 - Presencia interacción con los demás 6482 - Manejo 1611 - Depresión ambiental: confort 1613 - Irritabilidad 6680 - Monitorización de los signos vitales Diagnóstico NANDA: 00124 - Desesperanza r/c deterioro del estado fisiológico, estrés de larga duración y pérdida de la fe en los valores trascendentales Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC 1509 - Aumento o 1201 - Esperanza 5230 - Aumentar el disminución del sueño 1204 - Equilibrio afrontamiento 1511 - Claves verbales emocional 5310 - Dar esperanza (contenido desesperanzado, 1206 - Deseo de vivir 5390 - Potenciación de no puedo, suspiros) la conciencia de sí 1502 - Disminución del mismo apetito 5480 - Clarificación de 1507 - Pasividad valores 46 Diagnóstico NANDA: 00146 - Ansiedad r/c amenaza al autoconcepto y estrés Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC 1760 - Angustia 1300 - Aceptación: 4920 - Escucha activa 1778 - Desesperanza estado de la salud 5230 - Aumentar el dolorosa 1302 - Afrontamiento afrontamiento 1786 - Disminución de la de problemas 5270 - Apoyo emocional habilidad para solucionar 1402 - Autocontrol de 5820 - Disminución de la problemas la ansiedad ansiedad 1791 - Distrés Diagnóstico NANDA: 00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c enfermedad física y cambios del rol social Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC 1459 - Conducta no asertiva 4340 - Entrenamiento de 1205 - Autoestima 1465 - Verbalizaciones la asertividad autonegativas 5370 - Potenciación de roles 5400 - potenciación de la autoestima Diagnóstico NANDA: 00053 - Aislamiento social r/c alteración del bienestar Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC 559 - Tendencia a la 1504 - Soporte social 5100 - Potenciación de búsqueda de soledad 1604 - Participación la socialización 578 - Enfermedad en actividades de 5440 - Aumentar los ocio sistemas de apoyo 2002 - Bienestar 7100 - Estimulación de personal la integridad familiar 2601 - Clima social de la familia 47 Diagnóstico NANDA: 00066 - Sufrimiento espiritual r/c ansiedad, dolor y enfermedad crónica Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC 858 - Culpa 1201 - Esperanza 5230 - Aumentar el 853 - Expresión de falta de 2001 - Salud afrontamiento esperanza espiritual 5310 - Dar esperanza 867 - Manifiesta sentirse 5340 - Presencia abandonado 5420 - Apoyo espiritual 5460 - Contacto 5480 - Clarificación de valores Plan de cuidados estandarizado de enfermería para el paciente con dolor oncológico (elaboración propia)43. 48 11. CONCLUSIONES El dolor debe ser considerado como uno de los síntomas más urgentes en el paciente oncológico, por lo que el objetivo de enfermería debe ser la valoración y tratamiento urgente y completo del mismo. No cabe duda que en el fenómeno del dolor participan aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, los cuales se interrelacionan, siendo a veces difícil distinguirlos y manejarlos. Se fortalecen recíprocamente y entran fácilmente en un círculo vicioso que se repite indefinidamente. En la mayoría de casos el cuidado del dolor queda relegado exclusivamente a la administración de tratamiento farmacológico, sin embargo, se ha observado que factores como la comodidad, la compañía, la temperatura o la iluminación son capaces de reducir esa sensación tan desagradable; hechos que nos recuerdan el componente emocional del dolor y la necesidad de una valoración y manejo integral del mismo. La ciencia no siempre es capaz de aliviar el dolor o calmar el sufrimiento por sí sola, por lo que enfermería debe ofrecer unos cuidados basados en la comunicación y escucha, en el criterio ético y humanitario, cuidados que en muchas ocasiones se infravaloran y se consideran invisibles. Para ello cuenta con herramientas como los planes de cuidados estandarizados, que crean estrategias de actuación adaptadas a las necesidades de un mismo modelo de paciente. Debemos tener presente que cada paciente es único, y que su valoración puede variar, por lo que enfermería debe individualizar su actuación teniendo como ayuda y apoyo estos planes, evitando llevarlos a cabo sin una valoración previa. Dada la subjetividad de este fenómeno, es vital desarrollar herramientas específicas que objetiven la experiencia del dolor. Solo la persona que lo sufre lo conoce realmente, por ello los profesionales de la salud no podemos juzgar la veracidad de la experiencia dolorosa, debemos sí valorarla. Para cumplir los 49 objetivos del tratamiento es necesario evaluar la intensidad del dolor antes y durante el tratamiento. Además, debemos evitar discrepancias entre el personal sanitario y el paciente en la estimación de la intensidad del dolor. Sobre todo, rechazar siempre la administración de placebos, con los que únicamente se consigue engañar al sujeto. El uso de placebos no lleva a otra conclusión que la falta de conocimientos y frustración del profesional, por no conseguir un adecuado control del dolor en su paciente. Por último, cabe destacar que a pesar de que el dolor puede considerarse un tema muy estudiado, dado que existe desde el inicio del hombre y nadie está exento de sentirlo durante su existencia, a día de hoy aun quedan muchas incógnitas acerca de esta experiencia subjetiva. Numerosos autores critican que la investigación dirigida de manera específica a poner de manifiesto y a evaluar de forma empírica los posibles efectos terapéuticos de la relación médicoenfermo es prácticamente insignificante, frente a los esfuerzos invertidos en la evaluación de la eficacia de los instrumentos diagnósticos y de los tratamientos44. Resulta especialmente trágico que, pudiendo evaluar los componentes psicológicos de dolor y sufrimiento, no se haya hecho en la medida que se requiere. 50 BIBLIOGRAFÍA 1. Pérez-Cajaraville J, Abejón D, Ortiz JR, Pérez JR. Pain and its treatment over history. Rev Soc Esp Dolor. 2005 September; 12: p. 373-384. 2. Montealegre D. Cuidados y práctica de enfermería: manejo del dolor: un reto permanente para enfermería. In Universidad Nacional de Colombia, editor. Cuidado y práctica de enfermería.: Mexico; 2000. p. 197-203 3. Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev. Latino-Am. de Enfermagem. 2002 Mayo; 10(2): p. 446-7. 4. 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