Medicina Abril 2005 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

Escriben: Dr. Guillermo Cortés Antía • Dr. Marco Caro Cassali • Dr. Horacio Massotto Chaves • Dr. Miguel Adrián Calderón Rojas • Thaís Aguilar
ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año IV • Volumen 2 • Abril 2005
• En Persona:
Dra. Carmen Lidia Guerrero Lobo
• Fotodermatosis:
Quemadura solar – Berloque
• Transporte neonatal
• Desnutrición hospitalaria:
Un problema actual
• Salud, anticoncepción
de emergencia y derecho
a la información
Dopaje
genético
PP-475
DEL PRESIDENTE
Honestidad,
responsabilidad y liderazgo:
Un contrato irrevocable
L
Dr. Federico Rojas Montero
Presidente Colegio de
Médicos y Cirujanos
“No solo es hereditaria
la sangre de hombre
noble
sino también lo debería
ser la honestidad.”
4 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
a historia nos concede el honor de ser
partícipes y protagonistas en la construcción de un cambio para el Colegio de
Médicos y Cirujanos. Este cambio va más allá
de lo tradicional y nos conducirá a ofrecer vías
de solución a las situaciones que enfrenta el
cuerpo médico.
Este plan de acción se fundamentará en
tres pilares que fortalezcan la imagen del Colegio y de los profesionales en Medicina ante la
sociedad costarricense: la honestidad, la responsabilidad y el liderazgo.
El ejemplo que muchos colegas nos han
dejado de su desempeño profesional, miembros ilustres de Junta de Gobierno que antaño
nos enseñaron verdaderamente el proceder
con ética y moral y trabajar para el beneficio
de la mayoría, son los pasos que queremos seguir y perpetuar en las nuevas generaciones de
profesionales.
Es por ello que la honestidad es siempre
digna de elogio, aún cuando no reporte utilidad, ni recompensa, ni provecho. Basados en
este principio vamos a ser garantes de que todo proceso se maneje con la debida transparencia y el correcto proceder, imparcialidad y
el cumplimiento del marco legal y reglamentario que enmarca el actuar del Colegio, en completo apego a la legalidad y a la moralidad.
Sabemos muy bien que al asumir estamos
adquiriendo un compromiso con todos ustedes, que debemos cumplir con responsabilidad. Vamos a asumir las consecuencias de
nuestras acciones y decisiones.
Somos médicos que hemos estado en la
función asistencial y conocemos de primera
mano las necesidades. Confiamos en que, con
la experiencia y la capacidad de cada uno de
los compañeros y las compañeras de la Junta,
vamos a llevar cabo proyectos que nos ayuden
a retomar el control y mejorar la calidad del
ejercicio profesional, no solo desde la perspectiva académica, sino también incluyendo las
condiciones de infraestructura, y laborales y
sociales de los colegas.
Apuntamos hacia un crecimiento donde la
integración del gremio es de suma importancia
y el contar con su apoyo en todos los procesos.
Planteamos un liderazgo equitativo y participativo. Un liderazgo que ayude a potenciar las
cualidades profesionales de todos quienes
constituimos el Colegio de Médicos: agremiados, miembros de Junta y funcionarios. Mediante este liderazgo planteamos el fortalecer
la confianza, el respeto y el prestigio que los
pacientes nos han demostrado durante años;
todo gracias al correcto ejercicio de la Medicina, donde los conocimientos y el ofrecer un
servicio con responsabilidad y ética ha posibilitado obtener este reconocimiento. Instamos
a todos a seguir con esta ruta marcada por el
humanismo, la integridad, la ética y la moral,
características que deben regir nuestro ejercicio profesional.
Acorde con ello, vamos a trabajar con la
firme y única ambición de hacer, promoviendo
un liderazgo comprometido, innovador y efectivo adaptable al cambio y a los retos del entorno.
Ponemos nuestra fe y lealtad en que habremos cumplido al término de nuestro período.
Asumimos un contrato irrevocable, la fecha de cumplimiento inicia hoy y los testigos
serán el futuro y cada uno de ustedes.
CARTA DE LA DIRECTORA
Cuando nosotros
somos los
pacientes
Dra. Gioconda Batres Méndez
Directora y Editora General
[email protected]
Mi proyecto de viaje es divisible por todas partes: no está basado
en grandes esperanzas; cada etapa constituye su fin. Y el viaje
de mi vida está dirigido del mismo modo.
Michel de Montaigne, 1533-1592
E
n la edición de febrero de 2002, escribí un
artículo sobre la relación médico y paciente que titulé “De persona a persona”. Parafraseándome, me referí a un ingrediente muy importante en la tarea de curar: ser un interlocutor
sensible e interesado, lo vital que es demostrar
un profundo respeto por el paciente; actitud que
ha demostrado ser incluso terapéutica.
Reflexionaba sobre las limitaciones que han
impuesto a esta relación las características actuales del sistema de salud, transformando la
consulta médica en un intercambio de pocas
palabras que la deshumanizan.
Recordemos que en el proceso de enfermedad la persona enferma y sus familiares sufren
muchas limitaciones. Esta distancia se agrava
cuando el(la) médico(a) usa un lenguaje ininteligible o no usa ninguno.
Todo esto lo traigo a colación porque lo experimenté como abuela de un bebé, que con
tres días de nacido estuvo en las salas de emergencia de un hospital nacional. Además del visible deterioro de algunas zonas, lo que más me
impactó fue precisamente observar, como psiquiatra y familiar afectada, la dinámica interpersonal de los protagonistas de un hospital. He
de decir con dolor que sí pude ser testigo y víctima de las relaciones irrespetuosas y poco empáticas que se dieron.
Mas con mucha alegría también he de reconocer que un gran número de doctores(as) conservan, como está previsto en diferentes declaraciones y en la mejor tradición hipocrática, los
compromisos éticos de la profesión y reconocen
que no solo el paciente, en este caso un recién
nacido vulnerable, sino sus familiares, especial-
6 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
mente su madre, son parte importante del proceso curativo y la relación con ellos y ellas debe estar fundamentada en la confianza y respeto mutuo; que la información es un deber, no un favor,
y que el tratamiento debe tener como objetivo el
bienestar no solo del paciente o de la paciente, sino de su entorno familiar.
La necesidad de adquirir esta sensibilidad
ya estaba contemplada en la antigüedad. Dice el
mito que Zeus hizo matar a Esculapio y luego lo
revivió, para que después de haber sufrido el
dolor de la muerte, pudiese ejercer mejor el acto de curar.
Pasando a otros temas también de importancia, quiero dar la bienvenida a nuestra revista al Dr. Eduardo Valdés, con una nueva sección
sobre historia de la Medicina, tal como él la ve.
Ya no contaremos con la tan gustada sección
“Arte y Medicina” del Dr. Arturo Robles, a quien
damos las gracias por haber aportado su sabiduría.
La nueva Junta de Gobierno ha sido juramentada. Está constituida por el Dr. José Federico Roja Montero como Presidente; el Dr. Jorge
Cortés Rodríguez, Secretario; el Dr. Francisco
Bermúdez Cordero, Tesorero, y la Dra. Daisy
Corrales Díaz, Vocal II.
Sin duda esta nueva Junta, como es usual,
realizará algunas modificaciones en las cuales
probablemente la revista estará incluida. Los
cambios son bienvenidos y esta publicación estará siempre abierta a ellos. Esperamos seguir
contando con el beneplácito del cuerpo médico
que nos ha apoyado con sus comentarios y nos
ha enriquecido con su ciencia.
Gracias.
CRÉDITOS
Junta de Gobierno
[email protected]
Presidente
Dr. José Federico Rojas Montero
Vicepresidenta Dra. Xinia Carvajal Salazar
Secretario
Dr. Jorge Cortés Rodríguez
Tesorero
Dr. Francisco Bermúdez Cordero
Fiscal
Dra. Leda Morales Solano
I Vocal
Dr. Fulgencio Román Muñoz
II Vocal
Dra. Daisy Corrales Diaz
Medicina Vida y Salud
Una publicación del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406
www.medicos.sa.cr
Directora y Editora General
Dra. Gioconda Batres Méndez
[email protected]
Asesores Médicos
Dr. Horacio Massotto Chaves (Coordinador)
Dra. Vivien Araya Gómez
Dra. María Luisa Ávila Aguero
Dr. Roberto Cordero Murillo
Dr. Juan Jaramillo Antillón
Dr. Manuel Rojas Oreamuno
Dr. Carlos Luis Zúñiga Brenes
Colaboradoras:
Dra. Johanna González Solís
Dra. Meriana Porras Marín
Paola Valverde Alier
María del Mar Cerdas Ross
Coordinación Comercial
Revista Medicina Vida y Salud
Tel: 232-3433 ext. 127
Correctora de Estilo
Marcela Cerdas Troyo
[email protected]
Diseño Gráfico
Línea Arte y Diseño S.A.
[email protected]
Impresión
Impresión Comercial La Nación
Fotografías
Yessenia Montero
PhotoDisk
Fotografía de Portada
Yessenia Montero
NOTAS EDITORIALES:
Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni
en parte salvo autorización escrita de sus directores.
Es una publicación privada, dirigida exclusivamente
al destinatario. El Colegio de Médicos no se hará
responsable de errores tipográficos de la fuente. Los
lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la
conveniencia o no del uso de esta información para la
toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los
artículos o comentarios de esta publicación son de
exclusiva responsabilidad de sus autores.
MEDICINA, VIDA & SALUD
La terapia genética se
vislumbra como una interesante
respuesta en el futuro a numerosas enfermedades.
Sin embargo, existe el riesgo de que atletas de alto
nivel recurran a esta técnica para mejorar su
genética y desempeño.
Dopaje
genético
14 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
Foto: Yessenia Montero
MEDICINA, VIDA & SALUD
n las pasadas Olimpiadas de Atenas 2004, los estrictos
controles antidopaje giraron alrededor de la detección de
sustancias no permitidas en el cuerpo de los atletas.
Quizás para el año 2052 o incluso antes de eso, las medidas
deban ser más estrictas y desarrolladas… ¿Sería posible
detectar alteraciones intencionales en la genética de los
deportistas?
Esta incógnita se plantea desde ahora, cuando entran a
funcionar diversos experimentos y estudios para regenerar
músculo, aumentar su fuerza y protegerlo de la degradación.
Según lo explica H. Lee Sweeney en el artículo “Gene Doping”
en la revista “Scientific American” de julio de 2004, “entre
estos hay terapias que les dan a los pacientes un gen sintético,
que puede durar por años, produciendo altas cantidades de
químicos constructores de músculo que aparecen
naturalmente en el cuerpo”.
E
Múltiples potenciales
En 1998, un estudio de Sweeney, el autor del artículo antes
mencionado, despertó la atención de muchos al demostrar que
la terapia genética podía aumentar la masa muscular en
ratones. Profesor y jefe de Fisiología en la Escuela de Medicina
de la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, Estados Unidos,
Sweeney comentó en el volumen 166 de la revista “Science
News”, de octubre de 2004, que las llamadas no tardaron en
llegar y hasta la fecha no han cesado.
“Algunas personas me rogaban que revirtiera la
degeneración muscular causada por enfermedades o por la
edad– fisicoculturistas profesionales, corredores de velocidad
y atletas principiantes-, que querían músculos más grandes y
de mejor desempeño”.
Este tipo de terapia genética puede llegar a significar
maravillas para individuos de la tercera edad o con atrofia
muscular, pero a la vez puede representar un sueño hecho
realidad para atletas de alto rendimiento, que quieren
mejorar su condición y sus marcas sin llegar a ser
amonestados por el consumo de drogas ilegales. Y es que el
llamado dopaje genético es indetectable, ya que los químicos
usados no pueden distinguirse de sus versiones naturales y
únicamente son generados localmente en los tejidos
musculares.
“Nada entra en el torrente sanguíneo, por lo que oficiales
del antidopaje no tendrán nada que detectar en exámenes de
orina o sangre”, explica Sweeney en su artículo. La Agencia
Mundial Anti-Dopaje (WADA, por sus siglas en inglés) ya les
ha solicitado a algunos científicos que le ayuden a encontrar
formas de prevenir que la terapia genética se convierta en un
nuevo medio de dopaje”. La agencia basada en Montreal,
Canadá, fue más allá y, para prevenir que los atletas olímpicos
utilicen estos métodos, ya prohibió totalmente el
mejoramiento genético.
El crecimiento y la reparación
muscular están controlados por
señales químicas controladas por
genes. El músculo que se ha
perdido con los años o por alguna
enfermedad puede ser
reemplazado al aumentar o
bloquear estas señales con la
adición de un gen sintético.
¿Qué es la terapia genética?
Según el Proyecto del
Genoma Humano (PGH), la
terapia genética parte del punto
de que los genes, cargados en
cromosomas, son las unidades
físicas y funcionales de la
herencia. “Son secuencias
específicas de bases que codifican
instrucciones de cómo hacer
proteínas”, explican. “Aunque los
genes reciben mucha atención,
son las proteínas las que realizan
la mayoría de las funciones vitales
y hasta constituyen la mayor parte de las estructuras celulares”.
Así las cosas, la terapia genética surge como un método para
corregir genes defectuosos, responsables del desarrollo de ciertas
enfermedades. Los estudiosos pueden utilizar una de varias formas
para corregir un gen defectuoso:
1. El acercamiento más común es insertar un gen normal en un sitio
no específico del genoma para reemplazar el gen dañado. En este
caso debe usarse una molécula portadora conocida como vector,
para llevar el gen terapéutico hasta las células específicas del
paciente. Los vectores más comunes actualmente, según lo explica
el PGH, son virus genéticamente alterados para transportar ADN
humano normal.
2. Un gen anormal puede ser intercambiado por uno normal
mediante recombinación homóloga.
3. El gen anormal se puede reparar a través de una mutación reversa
selectiva, que regresa al gen a su función normal.
4. La regulación (el grado en el que un gen se enciende o se apaga)
de un gen en particular podría alterarse.
Medicina Vida y Salud / Abril 2005 15
MEDICINA, VIDA & SALUD
La misma técnica de reemplazar
músculo perdido o dañado puede
ser usada por atletas que buscan
mejorar la masa muscular, fuerza
y resistencia; el tratamiento podría
ser imposible de detectar.
Atletas modificados
“Conforme los avances tecnológicos ayuden a madurar el
desarrollo de la terapia genética, por supuesto que va a ser
demasiado tentador para que los atletas lo rechacen”, afirma
Ted Friedmann, director del Programa de Terapia Genética
Humana en la Universidad de California, San Diego, Estados
Unidos, y consultor para WADA.
Las raíces de este tipo de dopaje se abrazan a la idea de
insertar genes en las células del cuerpo para corregir defectos
genéticos que pueden causar enfermedades como diabetes
juvenil y hemofilia. A pesar de que el concepto no parece
complicado, ha sido difícil llevar a cabo esta terapia
seguramente en pacientes.
Solamente se ha registrado un caso de éxito. En un estudio
del año 2000, se logró curar a nueve niños franceses de
inmunodeficiencia combinada severa. Aún así, dos de los
pacientes desarrollaron leucemia dos años después del
tratamiento; este es un misterio que los científicos todavía no
logran explicar completamente.
Diversos especialistas se esmeran en desarrollar nuevos
métodos para introducir los genes en el cuerpo, como
electricidad, químicos o presión. Pero la técnica más común es
el uso de células infectadas con un virus, para que sean las que
transportan el nuevo material genético. Después de todo, los
virus son perfectos para que, naturalmente, se logre ingresar
material genético extraño por las estrictas defensas celulares.
Para evitar que los virus encontrados en la naturaleza
conserven su capacidad de transmitir enfermedades, los
científicos los modifican y desarman el código genético para
así recortar el material genético que puede producir la
enfermedad.
Estado actual
La Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus
siglas en inglés) de los Estados Unidos aún no ha aprobado la
venta de ningún producto de terapia genética humana. La
En un músculo normal
1
2
Núcleos
Fibras musculares
Célula satélite
3
Sección
transversal
de una fibra
Los múltiples núcleos de la fibra (1) dirigen la síntesis de nuevas proteínas.
Cuando se necesita reparar el tejido, las señales químicas de la zona lesionada
atraen células satélite, que proliferan entes de fusionarse con la fibra para
contribuir con sus núcleos al esfuerzo (2). La agregación de núcleos
adicionales y miofibrillas nuevas deja la fibra reparada más voluminosa que
antes de la lesión (3).
Fuente: Investigación y Ciencia, setiembre, 2004
16 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
MEDICINA, VIDA & SALUD
terapia de este tipo que se realiza hasta la fecha es
experimental y no ha demostrado tener mucho éxito en las
pruebas. En enero de 2003, la FDA impuso un alto temporal en
todos los ensayos de terapia genética después de varios
tropiezos en estudios donde murieron pacientes, por lo que se
cree fueron causas relacionadas con la clase de tratamiento.
Aunque se han realizado numerosas reuniones para discutir el
tema, hasta el momento la FDA no ha dado luz verde para
continuar con los exámenes en esta área.
Pero los expertos en el tema afirman que el dopaje genético
podría llegar a ser un verdadero problema para la comunidad
deportiva en fecha tan cercana como la de las Olimpiadas de
Beijing 2008.
En la edición de “Science News” donde se trata el tema,
Thomas Murray, jefe del Panel de Ética de WADA, asegura que
el dopaje genético traspasa un límite ético. Para él, el punto
tradicional del atletismo es la combinación de los talentos
naturales de un atleta con virtudes complementarias como
determinación y disciplina. “Lo que resulta escalofriante del
prospecto del dopaje genético es que sin duda cambia las
habilidades naturales de una persona; viola nuestra
concepción de lo que debería ser el éxito en los deportes”.
Es así como terapias genéticas destinadas a aumentar la
producción de glóbulos rojos en la sangre, que incrementarían
la cantidad de oxígeno llevado a las células y serían útiles en
el tratamiento de pacientes con anemia severa, por ejemplo,
podrían también ser aprovechadas para disparar la capacidad
aeróbica en personas sanas. Métodos que podrían cambiar para
siempre la manera de tratar ciertas enfermedades, como un
factor de coagulación inserto en los genes de los hemofílicos,
también se han convertido en el temor de muchos en el mundo
del deporte, que prevén un posible abuso de estas terapias en
manos de atletas en busca del máximo nivel competitivo.
Científicos, doctores y dirigentes deportivos aún no están
de acuerdo en cuándo –si es que algún día- veremos atletas de
excelente condición utilizar la terapia genética para mejorar su
rendimiento. Algunos clasifican esta posibilidad como ciencia
ficción, mientras otros como el Dr. Gary Nolan, de la Escuela
de Medicina de la Universidad de Stanford, dicen que no hay
duda de que va a pasar, y muy pronto.
María del Mar Cerdas R.
Periodísta
Conforme la terapia genética se
convierta en un tratamiento
médico viable, inevitablemente el
dopaje genético no podrá estar
muy lejos.
Terapia Génica
Inyección de un gen
en la fibra muscular
Fibra
Vector muscular
a
La Terapia Génica estimula y
aumenta la reparación normal
del tejido mediante la
manipulación de las señales
químicas implicadas. Un gen
sintético puede añadirse al
músculo dentro de un vector,
que lo transporta hasta el interior
del núcleo, donde introduce la
síntesis de una proteína (a). En
la reparación normal del
músculo, la proteína IGF-1
transmite una señal a las células
satélite para que proliferen; la
miostatina, otra proteína, les
ordena detenerse. La
introducción de un gen IGF-1 o
el de una proteína que bloquea
la comunicación entre la
miostatina y las células satélite
ejercerán el mismo efecto: una
mayor proliferación de células
satélite (b) y, por fin, una fibra
muscular engrosada (c).
b
IGF-1
Receptor de miostatina
Bloqueador de miostatina
Miostatina
c
Hasta un 40% más voluminosa
Fuente: Investigación y Ciencia, setiembre, 2004
La terapia génica quizá llegue a reparar la fuerza muscular perdida por
la edad o la enfermedad. Los atletas de élite verían entonces en ella un
medio para mejorar su rendimiento. Pero, podría el dopaje génico
cambiar la naturaleza del deportista ?
H. Lee Sweeney
Medicina Vida y Salud / Abril 2005 17
EN PERSONA
Dra.
Carmen
Lidia
Guerrero
Lobo
Foto: Yessenia Montero
Decana de la Facultad de Medicina
L
a Revista Medicina, Vida y Salud decidió
dedicar esta sección a la Dra. Carmen
Lidia Guerrero Lobo por ser la primera
mujer Decana de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Costa Rica, destacando de esta
manera el protagonismo que en este siglo las
mujeres han logrado, especialmente en cargos
de dirección que fueron ocupados
tradicionalmente por hombres.
La doctora Guerrero se ha caracterizado
por su gran vitalidad, capacidad gerencial y
exelencia académica. Como su tiempo libre es
escaso, fue necesario realizar esta entrevista por
medio del correo electrónico. Agradecemos
que nos atendiera en medio de su agitada
agenda como Decana.
1. ¿Cuál fue el camino recorrido para
obtener este cargo?
2. ¿Cuáles son los retos que le esperan?
El principal reto es lograr que las escuelas
adquieran el concepto de la nueva
denominación de las facultades que se llamaban
divididas y ahora se llaman "Facultades
Integradas". Deben tener metas similares, pues
tienen un común denominador que es el logro
de la salud de los costarricenses. Otro reto es
promover al máximo la Educación continua;
ayudar a que los graduados de las escuelas de la
Facultad sigan siendo como hasta ahora los
mejores en su campo.
3. ¿Los obstáculos que ha encontrado?
En realidad prácticamente no ha habido
obstáculos importantes.
4. ¿El apoyo que tiene?
Siempre para mí ha estado la academia por
encima del ejercicio liberal de la Medicina,
pero no de mi dedicación a los pacientes,
cuando trabajaba en la Seguridad Social.
Mi relación con la Escuela de Medicina ha
sido estrecha; varios directores me nombraron
en múltiples comisiones, pero sobre todo me
ayudó el haber sido Vicedecana de la Facultad
de Medicina. Adquirí la dimensión de que
para la Decana tanto vale la Escuela de
Medicina como las escuelas de Enfermería,
Nutrición, Tecnologías en Salud y Salud
Pública y que debe luchar por las cinco.
18 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
He recibido un apoyo increíble de todo el
mundo, desde la señora Rectora, de
vicerrectoras hasta el colaborador más
humilde. Me siento muy a gusto en el Consejo
de Decanos. Ojalá siga recibiendo tanto apoyo
en los años restantes.
5. ¿Su programa de trabajo?
En mi programa de trabajo, además de
fortalecer la enseñanza continua, quiero darle
impulso al Núcleo de Investigación para el
EN PERSONA
ECO-JARDINES
Desarrollo Educativo en Salud (NIDES), ayudar a que disminuyan los
interinatos al dar apoyo logístico, para que los profesores publiquen e
ingresen a Régimen Académico. También, a largo plazo, con estudiantes
de Salud Ambiental, tratar de limpiar el río que pasa por el campus
universitario, la quebrada de los Negritos.
MADERAS
TRATADAS SIN
CROMO
Y SIN ARSÉNICO
Lo personal:
¿Casada?
Soy casada felizmente con Francisco Bermúdez Cordero. Siempre
he tenido el apoyo suyo en todos mis proyectos y yo se lo he dado a él
cuando lo ha necesitado. Compartimos el gusto por la música, la
lectura y siempre mantenemos una vía abierta para discutir las
diferencias que puedan surgir.
¿Cuántos hijos?
Tengo un hijo afectivo de 16 años, Arturo, quien me ha traído
mucha felicidad.
¿Cuál es su pasatiempo favorito?
Disfruto cocinar, leer, estudiar idiomas y escuchar música. No soy
deportista ni narcisista de la figura, pero sí me gusta vestir bien.
• Usamos tecnología de Punta.
• Madera secada al horno
• Certificado por ITCR
• Fabricamos
- Cabañas rústicas
- Muebles para jardín y piscina
- Juegos infantiles, y más.
¿Qué tipo de libros lee?
Mi lectura favorita es la relacionada con historia, tanto en inglés
como en francés y desde luego en español. Me gusta leer ensayos. No
me gusta leer novelas, excepto históricas o del tipo de las de Dan
Brown.
En televisión sólo veo History Channel; me encantaría ver los
programas de cocina, pero no tengo tiempo y, cuando me pensione
escribiré, Dios mediante, un ensayo sobre Eleonor de Aquitania
analizándola no como una mujer del siglo XIII, sino del siglo XXI.
Estamos ubicados en:
• El Hoyón, frente a a laguna de oxidación, carretera a Dominical, San Isidro del General.
Teléfono: (506) 770-4147 Fax: (506) 771-8206
• Villa Bonita de Alajuela, del Aeropuerto Internacional Juan Santa María,
1,5 Km carretera a Puntarenas, Autopista Bernardo Soto.
Teléfono: (506) 430-7825 Fax: (506) 431-0095
Visítenos en: www.ecomaderasdelsur.com
o escríbanos a [email protected]
Lo académico
Se graduó como Médico General en la Universidad de Barcelona,
España.
Especialista en Medicina Interna en la Universidad de Costa Rica.
Se incorpora como Nefróloga en 1982
[...] cuando me pensione escribiré,
Dios mediante, un ensayo sobre
Eleonor de Aquitania analizándola no
como una mujer del siglo XIII, sino
del siglo XXI.
Medicina Vida y Salud / Abril 2005 19
DIAGNÓSTICO
U
Fotodermatosis:
Quemadura
solar – Berloque
Definición
La quemadura solar es el eritema tardío que induce
la radiación ultravioleta en la piel. Particularmente,
es la radiación ultravioleta B (UVB), ubicada
alrededor de los 300 nm, aquella que induce más
eficazmente eritema tardío.
na dosis de eritema mínimo (MED) es
la más pequeña de radiación ultravioleta que puede inducir un eritema perceptible. Una MED (a una longitud de onda de
300 nm) para piel blanca es de alrededor de
los 25 mj/cm2. La MED aparece después de
un periodo de latencia de 8 a 12 horas después
de la irradiación y rápidamente desaparece;
sin embargo, con cantidades altas de UVB el
eritema aparece sobre la piel en 2 ó 3 horas y
dura varios días. Dosis mayores producen la
formación de edemas y ampollas. La luz ultravioleta A (UVA: 315-400 nm) también es capaz
de producir eritema tardío, pero requiere dosis
más altas. La radiación ultravioleta C producida por el sol no llega a la superficie terrestre (es
absorbida por la capa de ozono) pero sí puede
ser producida por fuentes artificiales de luz, y
es muy efectiva en inducir eritema tardío.
Las fotodermatosis son aquellas erupciones
cutáneas producidas por la radiación solar,
usualmente radiación ultravioleta B y A o luz
visible. También hay que considerar las dermatosis agravadas por la luz. Las reacciones fototóxicas son aquellas inducidas por el contacto
de la piel con una sustancia o compuesto, seguido por irradiación generalmente en el rango de 280-430 nm. Las fitofotodermatosis son
las reacciones fototóxicas mediadas por plantas
y vegetales conocidas como Berloque.
Etiología y patogenia
Dr. Guillermo
Cortés Antía
Foto: Yessenia Montero
Dermatólogo
20 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
El mecanismo básico de la quemadura solar no es claro. Aún no se sabe qué molécula
absorbe la radiación ultravioleta e inicia la
reacción fotoquímica en la piel y cuál mecanismo causa la vaso-dilatación.
Existen dos teorías que intentan explicar la
fisiopatología:
1.- La radiación ultravioleta actúa indirectamente, por ejemplo vía un mediador químico que es formado en la epidermis y difundido hacia los vasos sanguíneos.
2.- La radiación ultravioleta actúa directamente en la vasculatura. Dos factores apoyan la
teoría indirecta: En primer lugar, el periodo de latencia de la aparición del eritema
puede deberse al tiempo que toma en difundirse y un fotoproducto o mediador
químico desde la epidermis superior hasta
los vasos de la dermis. En segundo lugar, la
pobre transmisión de radiación ultravioleta en la piel sugiere que la reacción fotoquímica inicial tiene lugar en la epidermis
y no en la dermis, donde se encuentran los
vasos sanguíneos.
Cuadro clínico
Casi todos, en alguna época de nuestra vida, hemos sufrido las consecuencias de exponernos excesivamente al sol, que se manifiesta
con eritema, a veces muy doloroso y en su for-
DIAGNÓSTICO
ma externa acompañado de vesículas, ampollas
y erosiones. De forma progresiva, y de acuerdo con la intensidad de la quemadura, el proceso agudo se va estabilizando y desapareciendo, dejando una pigmentación residual transitoria; finalmente hay descamación con recuperación del color normal de la piel.
Diagnóstico
La historia clínica, con el antecedente de la
exposición solar y los hallazgos del examen físico son suficientes para el diagnóstico.
Reacciones fototóxicas
El término fototoxicidad debe reservarse a
todas aquellas reacciones que no tienen una base inmunológica. Las sustancias que causan fotoxicidad pueden llegar a un órgano blanco por
vías tópica o sistémica. Hay dos mecanismos básicos, uno directo y otro indirecto. El mecanismo directo puede ser la interacción directa de
un cromóforo fotoactivado y el sitio blanco (ej.
furocumarinas), o por la formación de un producto fototóxico estable (ej. fenotiazinas, específicamente clorpromazina). El mecanismo indirecto, por otro lado, puede ser de tipo I o de
tipo II. En las reacciones de tipo I hay formación de radicales libres que son altamente reactivos y nocivos. En las reacciones de tipo II, hay
transferencia de energía del cromóforo al oxígeno, dando lugar a oxígeno O2 que también es
nocivo.
Cualquiera que sea el mecanismo, hay síntesis y liberación de mediadores de la inflamación como PGD2, PGE2, LTC4, LTBB4 que,
además de ser proinflamatorios, ejercen una
acción estimulante sobre la malanogénesis,
dando lugar a la pigmentación. En nuestro medio, la gran mayoría de las fitofotodermatosis
se ve en época de vacaciones cuando entra en
contacto con la piel una gran variedad de frutas: limón, naranja, lima, toronja, piña, mango,
guayaba, entre otras.
Fitofotodermatosis
o Berloque
Es producida por el contacto de la piel con
psoralenos (furocumarinas), contenidos en diversas plantas, seguido de exposición a la luz
solar. Las furocumarinas son liposolubles y su
fácil penetración a la epidermis se ve aumentada por la humedad. Luego del contacto con la
planta y de exposición a la luz, aparece eritema
lineal polimorfo o figurado en el sitio de contacto. La erupción puede tornarse ampollosa y
luego se establiliza, dejando pigmentación residual transitoria.
Dermatitis de Berloque
También se conoce con este nombre a la
reacción fototóxica inducida en la piel por el
contacto con perfumes que contienen aceite de
bergamota (bergapten o 5-metoxipsoralen). Se
caracteriza por la formación de eritema, seguido por la vesiculación y pigmentación en las
regiones laterales del cuello, antebrazos y sitios
de aplicación del perfume.
Esta es la nueva
revolución en el manejo
de la vía aérea, la
Diagnóstico
Los hallazgos del examen físico, el antecedente de haber estado en vacaciones o en contacto con una planta o vegetal hacen el diagnóstico.
Las lesiones son difíciles de reproducir, de
tal manera que las pruebas epicutáneas convencionales y las pruebas de fotoparche no son
de ayuda. La prueba epicutánea abierta puede
ser de utilidad sobre todo desde el punto de
vista experimental, en la búsqueda de nuevas
plantas fototóxicas.
En el caso de la aplicación de perfumes,
asociado al desarrollo de múltiples lesiones en
las mismas áreas, ya hace sospechar la reacción
a ellos.
Diagnósticos diferenciales
El cuadro de la quemadura solar y de las
fitofotodermatosis es suficientemente característico; sin embargo, hay que hacer el diagnóstico diferencial con: dermatosis virales (herpes
simple o zóster), dermatosis ampollosas (penfigoide ampolloso, picadura de insecto), picaduras por celentéreos marinos ("aguasmalas");
dermatitis por insecticidas, por ceras o hidrocarburos contaminantes, y reacciones fototóxicas o fotoalérgicas por medicamentos tópicos
u orales.
Conducta
El manejo de la quemadura solar y de las
fitofotodermatosis es muy similar. En casos leves, los antihistamínicos orales y esteroides tópicos de baja y mediana potencia son suficientes en la mayoría de los casos. En los casos graves, los corticoides sistémicos rápidamente
controlan el proceso inflamatorio. Las compresas con soluciones de acetato de aluminio
son útiles en el caso de vesículas y ampollas;
los esteroides tópicos de mediana y alta potencia también son benéficos. En los casos con
pigmentación residual, están indicados los esteroides tópicos de baja potencia y un exfoliante suave durante 15 días, combinado con terapia de mantenimiento con un protector solar
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Medicina Vida y Salud / Abril 2005 21
DIAGNÓSTICO
Transporte neonatal
E
Diariamente, se presentan problemas de salud
que comprometen la vida de los niños nacidos en
las diferentes partes de nuestro territorio nacional.
Dr. Marco Caro Cassali
Pediatra-Neonatólogo
Servicio de Neonatología
Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva
[email protected]
n muchos de estos lugares no existe la
posibilidad de solución, planteando la
necesidad de enviar a este recién nacido
enfermo al centro más cercano que ofrezca el
tratamiento requerido. De esta manera, el
transporte neonatal surge cuando las necesidades clínicas del neonato exceden las capacidades del hospital donde ha nacido.
Existen diferentes formas de transportar a
uno de estos pacientes. Enviarlo antes del nacimiento, dentro del vientre uterino, es uno de
ellos. Este tipo de transporte permite la asistencia del parto en un lugar que tenga los medios
para la atención inmediata del niño que proviene de un embarazo de alto riesgo y así el establecimiento de su tratamiento. Asimismo, es la
mejor forma de enviar un recién nacido, estimula el apego materno y resulta ser de menor
costo; sin embargo, requiere de la identificación del embarazo de alto riesgo.
Es difícil en algunas ocasiones predecir el
momento del parto, dando lugar a la posibilidad de que el nacimiento ocurra durante el
traslado, aunque también existe el riesgo de
que este sea causal de deterioro de la enfermedad materna de fondo. Un 40% de los problemas perinatales no es predecible y tiene que
ser atendido en el lugar de origen. Además, un
10% de los recién nacidos de embarazos de alto riesgo no requerirán intervención especializada al nacer. Es importante establecer una
cuidadosa evaluación de los casos que puedan
ser transportados de esta forma (Ver Cuadro
No. 1).
Foto: Yessenia Montero
Cuadro 1. Transporte en útero
22 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
Indicaciones
• Amenaza de parto prematuro menor
de 32 semanas
• Parto múltiple menor de 34 semanas
• Retardo de crecimiento intrauterino severo
menor de 34 semanas
• Malformaciones congénitas de
tratamiento inmediato
• Incompatibilidad sanguínea grave
• Hydrops fetal
• Poli u oligoamnios grave
• Preclampsia severa
• Sospecha de enfermedad metabólica
• Enfermedad materna grave (asma,
cardiopatía, etc.)
DIAGNÓSTICO
Cuando el transporte no se puede realizar
dentro del vientre uterino, se debe hacer después del nacimiento (Cuadro No. 2). Las características particulares de los recién nacidos
obligan a que este tipo de traslado también tenga características especiales. Cuando la atención inicial del recién nacido y su transporte no
se realizan en las condiciones idóneas, se somete a este paciente a un riesgo adicional que va a
generar un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal, siendo este aún mayor en los
neonatos de pretérmino. Cuando se hizo una
evaluación del transporte de recién nacidos hacia el Hospital Nacional de Niños en el año
1997, se encontró que ocurrió un 17% de
muertes en los niños transportados en forma
terrestre versus un 24% en pacientes transportados por vía aérea y terrestre (forma mixta). El
desplazamiento del recién nacido gravemente
enfermo puede generar un aumento del déficit
respiratorio, al incrementar las necesidades de
ventilación y oxigenación; además, se somete al
niño a un mayor riesgo de enfriamiento, potencia también la posibilidad de hipoglicemia e hiperglicemia y el riesgo de anemia por pérdidas
sanguíneas.
En los neonatos de pretérmino existe mayor posibilidad de hemorragia intraventricular,
y si esta ya existe, aumenta su severidad.
El transporte postnatal requiere del uso de
personal médico que conozca la fisiología del
transporte, las técnicas y maniobras necesarias
que permitan reconocer y superar cualquier
evento inesperado que se presente durante el
viaje. El vehículo debe tener espacio suficiente
que permita las labores necesarias, una fuente
de luz, una toma de poder para la incubadora
durante el traslado con el fin de utilizar las baterías solo durante el ascenso y descenso del
vehículo. Se debe llevar una dotación esencial
como drogas para resucitación, equipos para
soporte ventilatorio, para acceso vascular y de
seguridad. Se debe llevar oxígeno extra calculado para el desplazamiento en caso de cualquier
demora.
La comunicación entre el centro que envía
y el que recibe es uno de los elementos cruciales claramente definido en las Guías para el
Transporte del Paciente Pediátrico recomendadas por la Academia Americana de Pediatría.
Esta debe ser permanente, iniciando con la descripción de los antecedentes maternos y del
parto, condición clínica del recién nacido y
descripción de los exámenes de gabinete y de
laboratorio.
La estabilización previa es un requisito fundamental para transportar un neonato enfermo, sobre todo en nuestro medio, donde las
condiciones de traslado y vigilancia no son las
ideales. Existe una clara disminución de las
complicaciones durante el desplazamiento así
como también de la morbi-mortalidad poste-
Cuadro 2. Transporte neonatal
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Indicaciones
Respiratorias
Apnea persistente y/o bradicardia
SIR severo o moderado
Fallo respiratorio
Gastrointestinal
Malformaciones
Enterocolitis aguda
Sistema nervioso
Asfixia
Malformaciones
Estatus convulsivo
Menores de 1500 gr de peso
Urogenital
Ambigüedad sexual
Otras malformaciones
Hematológicas
Isoinmunización
Policitemia
Anemias
Endocrino-metabólicas
Trastornos de glucosa
Enfermedad metabólica
Hijo de madre diabética
rior cuando los pacientes son estabilizados antes del transporte. Los parámetros tomados en
cuenta durante esta etapa inicial se pueden resumir en las siglas en inglés de S.T.A.B.L.E. ,
donde la S corresponde a Estabilización, la T es
de temperatura, la A de vía aérea permeable, la
B de soporte hemodinámico, la L de laboratorio y por último la E de soporte emocional.
Es fundamental que el paciente inicie su
movilización con un mínimo de dos accesos
vasculares, fijación adecuada, estabilización
hemodinámica, ventilatoria y térmica. De lo
contrario, el traslado debe esperar hasta que
las condiciones del paciente lo permitan.
Transportar un paciente para que llegue rápidamente sin ser estabilizado antes no es un
procedimiento aceptado. La coordinación durante el desplazamiento y el personal responsable debe ser precisa con el fin de que tome
el menor tiempo posible, más aún si es por
vía aérea.
En los diferentes tipos de vehículos, ya sea
ambulancia, avión o helicóptero, se deben tomar en cuenta los niveles de vibración y ruido,
como también los eventos de aceleración y desaceleración ocurridos durante el traslado, ya
que en los recién nacidos, especialmente los
prematuros, los efectos repercuten directamente en la hemodinamia y flujo sanguíneo cerebral. El estrés generado incrementa la dificultad
respiratoria al aumentar el consumo de oxígeno. En el caso del uso de aeroplano o helicóptero, es necesario tomar en cuenta los efectos
de la altitud en la presión parcial de oxígeno alveolar que puede ser causa de hipoxia a medida que disminuye la presión atmosférica, y la
ley de expansión de los gases que adquiere importancia sobre los espacios cerrados como en
aquellos pequeños neumotórax o gases atrapados en el tracto digestivo. Estos problemas pueden tornarse clínicamente significativos durante la movilización. El control de la glicemia y de
la administración de líquidos es de suma importancia, siendo necesaria la implementación
de una bomba de infusión para el transporte de
los neonatos.
En resumen, el desplazamiento del recién
nacido gravemente enfermo debe realizarse en
condiciones ideales de estabilización, comunicación y trabajo en equipo, teniendo presente
que según sea el caso, el transporte en útero resulta ser la forma más segura para el niño y deberá ser realizado siempre que sea posible.
Recomendaciones bibliográficas
1. Jaimovich D. Transporte de Pacientes Pediátricos Críticos: Entrando en una Nueva Era;
An Esp Pediatr; 2001;54:209.
2. Esqué Ruiz, et al. Recomendaciones para
Transporte Perinatal; Anales Españoles de
Pediatría; 2001; 55: 146.
3. Cowett R, et al. Effects of Maternal Transport
on Admission Patterns at a Tertiary Care Center; Am J Obstet Gynecol; 1986; 154: 1098.
4. Caro M., et al. Transporte Neonatal en Costa
Rica; Act Pediat Costarricense, 1998;
12:15.
En los neonatos de pretérmino existe mayor
posibilidad de hemorragia intraventricular, y si esta
ya existe, aumenta su severidad.
Medicina Vida y Salud / Abril 2005 23
DIAGNÓSTICO
Desnutrición hospitalaria:
Un problema actual
T
La desnutrición es probablemente
la enfermedad más común
en nuestro planeta.
Dr. Horacio Massotto Chaves
Especialista en Cirugía General y Nutrición Clínica.
Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas
Foto: Yessenia Montero
Coordinador Comité Científico, Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
24 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
al vez pensemos que esta deficiencia se
presenta frecuentemente en condiciones
de pobreza extrema, en países con limitaciones socioeconómicas, luego de grandes desastres naturales o en niños y ancianos abandonados. Pero casi nunca imaginamos que la desnutrición se presenta con suma frecuencia en los
hospitales actuales, en donde el avance en el
diagnóstico y tratamiento médico-quirúrgico de
las enfermedades ha dado pasos gigantescos.
Desnutrición hospitalaria
Durante muchos años se pensó que en los
hospitales de Estados Unidos la desnutrición era
un problema aislado. No fue sino hasta 1974,
cuando Charles Buttersworth publicó su artículo “The skeleton in the hospital closet” ("El esqueleto en el armario del hospital"), donde se
mencionan diferentes aspectos del estado nutricional en los pacientes hospitalizados. Las medidas antropométricas básicas se anotaban con
poca frecuencia: la estatura en 56% de los casos
y el peso en un 23%.
El 61% de los pacientes con peso anotado
perdió más de 6 kg y 37% presentaba niveles séricos de albúmina menores de 3,0 g/dL, lo cual
indica déficit nutricional. El autor concluye: “Estoy convencido de que la desnutrición iatrogénica se ha convertido en un factor significativo para determinar los resultados de la enfermedad en
muchos pacientes.”
Luego de la alerta dada por el Dr. Buttersworth, se ha publicado un gran número de artículos relacionados con la desnutrición en los
hospitales alrededor del mundo, donde los índices se encuentran entre el 30 y 50%.
En Gran Bretaña, la prevalencia de desnutrición al ingreso, de acuerdo al tipo de paciente, era el siguiente:
• 46% Medicina general
• 45% respiratorios
• 27% quirúrgicos
• 43% ancianos
(McWhirter JP, Br Med J 1994; 308:945-8)
Entre los factores predisponentes para la desnutrición hospitalaria tenemos un bajo nivel socioeconómico, pacientes de la tercera edad, enfermedades crónicas preexistentes, infecciones
severas, neoplasias malignas, infección por VIH
DIAGNÓSTICO
/SIDA y un internamiento prolongado.
Durante la hospitalización, el paciente experimenta diferentes condiciones que pueden considerarse como factores de riesgo para la desnutrición, entre ellos, períodos considerables de
ayuno para realización de exámenes y en preoperatorio y postoperatorio, ingesta inadecuada de
alimentos, alteración en la absorción y/o utilización de nutrientes y medicamentos que interfieren en el proceso de la nutrición. A esto debemos
incluir que muchos de estos individuos presentan condiciones de hipermetabolismo, con mayor demanda de calorías y proteínas y muchas
veces hay demora en la indicación de terapia nutricional.
Una de las prácticas frecuentes en nuestros
hospitales es mantener al paciente con dietas
restrictivas o en ayuno, con infusión de sueros
hipocalóricos (solución glucosada al 5% y/o
suero mixto), por varios días, pensando que así
mantendremos su condición nutricional, cuando en realidad solo estamos previniendo la cetosis y el paciente está consumiendo sus propias
proteínas musculares para intentar mantener su
metabolismo. Esta condición no solamente se
presenta en nuestro país, sino en múltiples zonas geográficas alrededor del mundo, debido a
que los médicos tenemos poco entrenamiento
para reconocer y evitar la desnutrición. Durante la carrera de Medicina, la mayoría de programas de estudio dedican como máximo 8 horas
de lecciones a asuntos nutricionales y en los estudios de postgrado se da más énfasis a la terapia nutricional.
Por las razones antes expuestas, no es extraño que un internamiento prolongado sea factor
de riesgo para la desnutrición.
Consecuencias
de la desnutrición
Esta deficiencia no solamente involucra una
pérdida considerable de peso, también se asocia
a pérdida de la masa muscular y deterioro de
los mecanismos de inmunidad, produciendo
una reparación y cicatrización inadecuada de
los tejidos dañados, ya sea por enfermedad,
traumatismo o procedimientos invasivos.
Como consecuencia, tenemos mayor incidencia de procesos infecciosos, con lo que se
incrementa el índice de complicaciones y se elevan los costos del tratamiento al prolongarse la
estancia hospitalaria. Todo esto se traduce en
mayores índices de morbilidad y aumento en la
mortalidad.
Los pacientes con desnutrición presentan
una cicatrización más lenta; en un estudio de
pacientes con amputación de miembros inferiores, 94% de los bien nutridos cicatrizó sin dificultad, mientras que 44% de los desnutridos
presentó retardo en el proceso.
En relación a complicaciones postoperatorias, los pacientes desnutridos las presentan
hasta 20 veces más. Los pacientes hospitalizados con desnutrición severa sufren hasta 42%
de complicaciones severas, mientras que con
una moderada es de un 9%. Por otro lado, el
paciente con desnutrición tiene mayor riesgo de
no sobrevivir a una complicación mayor. En pacientes con insuficiencia cardiaca la mortalidad
luego de 9 meses del ingreso es hasta 27% mayor en los desnutridos.
La estancia hospitalaria y los costos del tratamiento pueden elevarse de forma significativa
cuando hay desnutrición, debido al retraso en
la recuperación y la presencia de complicaciones. En pacientes agrupados por GRD (grupos
relacionados por diagnóstico) el 45% de los
desnutridos excedió la estancia permitida,
mientras que en el grupo sin desnutrición solo
fue de un 30%.
En el 2001, se realizó una investigación de
desnutrición hospitalaria en Costa Rica, el cual
formaba parte del Estudio Latinoamericano de
Nutrición (ELAN), patrocinado por la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y
Enteral (FELANPE). Se seleccionaron 200 pacientes al azar en 5 diferentes hospitales de la
CCSS. Se encontró un 50% de pacientes con
déficit nutricional, de los cuales 18% presentaba desnutrición severa. El riesgo de desnutrición y la desnutrición hospitalaria fueron mayores en pacientes de 65 años o más, individuos
con padecimientos malignos, pacientes de manejo médico, presencia de procesos sépticos y
en usuarios con estancia hospitalaria mayor de
7 días. Además se notó que 56% de los pacientes no tenían peso al ingreso, de estos, solamente 11 (5,5%) no tenían balanza disponible. Al
revisar el expediente clínico, se encontró que
solamente en el 28,5% se hacía alguna referencia al estado nutricional del paciente.
La desnutrición hospitalaria es un problema
frecuente en nuestros pacientes y además tiene
efectos negativos en la evolución clínica, con incremento en los costos de atención y aumento
de la morbilidad y mortalidad. Por esto, es importante reconocer la desnutrición en fases
tempranas y más aún, evitar que esta ocurra durante el internamiento.
Son signos de desnutrición:
• Pérdida de peso involuntaria mayor de 10%
del peso usual en 6 meses.
• Disminución de 5% del peso usual en un
mes.
• Peso 20% por debajo del ideal
• Alteración en patrón de ingesta alimentaria.
• Ingesta proteico-calórica inadecuada por
más de 7 días.
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Medicina Vida y Salud / Abril 2005 25
DIAGNÓSTICO
Asociación VACTERL
A propósito de un caso
Foto: Yessenia Montero
El término Asociación VATER fue propuesto en
1972 por Quan y Smith para definir una asociación
poco frecuente de anomalías congénitas [...]
Dr. Miguel Adrián
Calderón Rojas
Médico Asistente General
Área Rectora Salud Sarapiquí
[email protected]
26 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
P
Resumen clínico
.P.I. masculino, que falleció al día de
edad. Su madre es una adolescente de
16 años de edad, costarricense, conocida sana, sin antecedentes familiares de malformaciones congénitas, primera gesta, sin
control prenatal. Parto vaginal espontáneo,
donde se documentó oligohidramnios, se obtuvo producto vivo, único, peso de 1.800 gramos, talla de 44 cm, circunferencia cefálica de
30 cm, de 33 semanas de gestación, clasificado como RNP-AEG, con un APGAR de 7-8, el
cual presentó apnea por 40 segundos, y requirió reanimación cardiopulmonar con intubación endotraqueal. En el examen físico presentó disminución del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares, no se auscultaron
soplos cardíacos, no presentó signos de dimorfismo y el resto fue normal. Al realizar los
cuidados del recién nacido, no se pudo pasar
la sonda nasogástrica. Se realizó una radiografía de tórax, documentándose atresia esofágica tipo III, hipoplasia pulmonar izquierda y
enfermedad de membrana hialina grado II,
por lo que se administró surfactante. Se realizó un eco cardiaco en el que se registró ductus grande aneurismático con flujo bidireccional de predominio derecha-izquierda, con
cavidades derechas grandes con desviación
del septum a la izquierda; se planteó el diagnóstico de hipertensión arterial severa, con
presiones pulmonares mayores a las sistémicas. Se realizó un ultrasonido abdominal que
evidenció agenesia del riñón derecho y riñón
izquierdo displásico con múltiples quistes de
diferentes tamaños. Permaneció internado en
cuidados intensivos en Neonatología, con
mala evolución, presentando saturaciones de
oxígeno de 75-80%, neumotórax derecho que
ameritó colocación de sonda de tórax, neumoperitoneo masivo, neumoescroto, anuria,
trastornos hidro-electrolíticos, anemia que requirió transfusión de glóbulos rojos empacados, e hipotensión refractaria, que obligó a la
administración de inotrópicos. Finalmente,
presentó paro cardiorrespiratorio y falleció.
Se trasladó a Patología para realizar autopsia.
DIAGNÓSTICO
Asociación VACTERL
El término Asociación VATER fue propuesto
en 1972 por Quan y Smith para definir una asociación poco frecuente de anomalías congénitas,
incluyendo defectos vertebrales, ano imperforado, atresia esofágica con fístula traqueoesofágica
y polidactilia. Posteriormente, se incluyeron la
polioligodactilia, la displasia radial y la displasia
renal. En 1974, Temtamy y cols propusieron incluir las malformaciones cardiacas, la arteria umbilical única y la deficiencia del crecimiento prenatal, cambiando el acrónimo por Asociación
VATERS. A principios de los años ochenta, Nora
y cols ampliaron el término a Asociación VACTERL (siglas en inglés), para referirse a un grupo
de defectos congénitos que afectan diversos órganos y, que por su naturaleza, alteran de forma importante las funciones normales del cuerpo o
acortan la esperanza de vida, razón por la que
son conocidos como criterios mayores, donde V
significa defectos en las vértebras; A, 'deformaciones anales'; C, 'defectos cardiovasculares'; T,
'defectos traqueoesofágicos'; R, 'anomalías de los
riñones y aparato urinario', y L significa deformaciones de las extremidades.
La etiología del VACTERL no se ha establecido y se cree que la mayoría de los casos son
esporádicos. No hay factores genéticos ni ambientales demostrados, y las mismas malformaciones pueden manifestarse en otros desórdenes, incluyendo aberraciones cromosómicas.
Algunos investigadores han planteado la hipótesis de que esta asociación se produce por secuencias de disrupciones, lo que implicaría bajo riesgo de recurrencia empírica después del
nacimiento de un niño afectado. Por otro lado,
se han descrito varios casos en una misma familia, lo que hace sospechar factores genéticos
implicados que podrían heredarse como un rasgo autosómico dominante. Una condición metabólica frecuente es la diabetes materna en los
niños que sufren esta asociación.
Su patogénesis ocurre entre la cuarta y la
sexta semanas de gestación al producirse un daño en la hoja mesodérmica específica, a partir
de la cual se formarán, entre otras estructuras,
el sistema cardiovascular, la sangre y los tejidos
de sostén del aparato genitourinario.
La frecuencia con que se presenta es de
aproximadamente 2 de 10.000 nacidos vivos,
con una relación de género varón-mujer de 3:1.
Se debe suponer esta condición cuando un
neonato tiene ano imperforado, atresia esofágica, fístula traqueoesofágica, y/o anomalías radiales, incluyendo hipoplasia de los dedos pulgares. En esta situación deben realizarse exámenes complementarios, incluyendo evaluación
con ecocardiografía, ecografía renal, estudio radiológico de la columna vertebral y tránsito intestinal. Además, cuando corresponda, el examen de coeficiencia intelectual para determinar
si hay retraso mental.
Las malformaciones se distribuyen ampliamente: 2/3 partes en la mitad inferior del cuerpo, y 1/3 en la parte superior. Son muy pocos
los pacientes que presentan todas las anomalías
descritas, y en promedio un paciente presenta
tres malformaciones. Así, los criterios mayores
incluyen: defectos de cuerpos vertebrales, estenosis anal y otras malformaciones anales, cardiopatías, malformaciones traqueoesofágicas,
displasia renal, agenesia u otras malformaciones
renales, displasia radial y otras malformaciones
de las extremidades superiores. Entre los criterios menores se incluyen: malformaciones de
las extremidades inferiores, anomalías gonadales y/o genitales, anomalías costales, anomalías
auditivas, anomalías de los uréteres o de la vejiga, arteria umbilical única, hernia inguinal,
anomalías del intestino delgado, labio leporino
y/o paladar hendido, atresia de coanas, ausencia
del bazo, hipoplasia pulmonar.
No existe tratamiento curativo de la enfermedad. Se utiliza tratamiento de soporte dependiendo de la extensión y la severidad de las lesiones, corrigiéndose quirúrgicamente las lesiones que lo ameriten.
El pronóstico de esta enfermedad es negativo, pues de aquellos que nacen vivos, el 5085% muere en el primer año de vida, y solo el
10-15% permanece vivo. De los que logran sobrevivir, la mayoría presentará falla para crecer
y progresar, con un lento desarrollo de la estatura. A pesar de esto, la mayoría tiene un funcionamiento cerebral normal, por lo que deben
realizarse todos los esfuerzos posibles de rehabilitación.
Discusión del caso
En la Asociación VACTERL, de todos los
signos o criterios posibles, un paciente puede
tener sólo tres, en tanto que otro paciente puede presentar cuatro o cinco. En este caso, la madre es conocida sana y no tiene antecedentes familiares de malformaciones congénitas, por lo
que no se identifican enfermedades ni factores
genéticos asociados. No tuvo control prenatal,
por lo que no se realizaron exámenes de laboratorio o gabinete durante el embarazo, como un
US obstétrico, para detectar posibles malformaciones fetales y/o anomalías placentarias. En la
atención del parto se documentaron oligohidramnios, que se explica por la falta de producción del líquido amniótico a causa de la agenesia renal derecha y la displasia renal izquierda,
y el hecho de que no se pudiera pasar la sonda
nasogástrica por la atresia esofágica, evidencia
la importancia de realizar adecuadamente todos
los cuidados del recién nacido. Los graves problemas respiratorios que presentó se explican
por la hipoplasia pulmonar y la enfermedad de
membrana hialina. Se realizó autopsia completa, cuyos principales hallazgos permitieron hacer el diagnóstico de Asociación VACTERL,
pues se presentaron tres criterios mayores y tres
criterios menores. Los criterios mayores presentes son: 1. anomalías vertebrales varias (la V del
acrónimo), que se presentan en el 65% de los
casos; 2. agenesia del riñón derecho y riñón izquierdo displásico multiquístico (la R del acrónimo), que se dan en el 75% de los casos; 3.
atresia del cabo proximal del esófago con fístula traqueoesofágica superior (la T del acrónimo), que aparecen en el 70% de los casos. Los
criterios menores registrados son: 1. arteria umbilical única, que se presenta en el 33% de los
casos; 2. hipoplasia de vejiga, que se encuentra
en el 36% de los casos; 3. hipoplasia pulmonar
bilateral, que sucede en el 10 % de los casos.
Todas estas malformaciones fueron definitivas
para el desenlace del caso.
La Asociación VACTERL se presenta con
poca frecuencia, y en este caso, al no identificarse factores médicos o genéticos involucrados, es
muy poco probable que la madre tenga más hijos con este padecimiento.
Lecturas recomendadas
1. Corsello G, Maresi E. et al: VATER/VACTERL
association: clinical variability and expanding
phenotype including laryngeal stenosis. Am J
Med Genet, 1992, 44:813-15.
2. Benacerraf BR. VATER association in Ultrasound of fetal syndromes. Churchill Livingstone – New York - 1998, pp. 285-287.
3. McMullen KP, Karnes PS, Moir CR, Michels
VV Familial recurrence of tracheoesophageal
fistula and associated malformations. Am J
Med Genet, 1996 Jun 28;63(4):525-8.
La etiología del VACTERL no se ha establecido y se
cree que la mayoría de los casos son esporádicos.
Medicina Vida y Salud / Abril 2005 27
OJO CLÍNICO
Salud, anticoncepción de emergencia
y derecho a la información
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
los medios de comunicación latinoamericanos
tienen un bajo porcentaje de publicación de
noticias y reportajes relacionados con la salud,
mientras que en Estados Unidos este tema ocupa
las principales planas de periódicos y medios.
Thaís Aguilar
Periodista especialista en temas de género, población y desarrollo
Integrante de la red Women´s Edition del Population Reference Bureau de
Estados Unidos
E
n la prensa costarricense es común
encontrar artículos vinculados con la
salud infantil, de las personas adultas
mayores de edad, de la higiene bucal,
enfermedades relacionadas con medicamentos
que
impulsan
las
transnacionales
farmacéuticas (osteoporosis, impotencia sexual
masculina, cremas vaginales, dolores de
cabeza, etc.).
Sin embargo, poco se habla del derecho de
las personas de tener acceso a todos los servicios
de salud y al derecho denominado consentimiento
informado que obliga a los servicios y
prestadores de salud a explicar a la paciente o el
paciente, con palabras sencillas, de forma clara
y precisa sobre la enfermedad que podría
padecer y sobre las diversas opciones de
tratamiento y prevención que hay en el sistema
de salud.
Uno de los temas que menos se analiza en
los medios de comunicación es el de la salud
reproductiva. Los contenidos más abordados
sobre la sexualidad humana tienden a ser
aquellos relacionados con el cáncer de mama, la
impotencia sexual, el cáncer de cerviz y de
próstata,
pero
poco
decimos
del
funcionamiento de nuestros órganos
28 Medicina Vida y Salud / Abril 2005
reproductivos, su salud y de los diferentes
métodos de anticoncepción que se ofrecen en el
mercado.
La salud es un derecho humano básico y
uno fundamental dentro de ella es el de la salud
reproductiva y sexual.
¿Qué es la salud sexual
y reproductiva?
La OMS define la salud reproductiva como
un estado completo de bienestar físico, mental y
social y no debe limitarse a la ausencia de
enfermedad y dolencia.
Asimismo, los derechos sexuales y
reproductivos se refieren a todo lo relacionado
con nuestra vida sexual y reproductiva, porque
todas las personas tenemos derecho a tomar
decisiones sobre ella de manera libre, informada
y responsable, y tener acceso a la información y
los medios para hacerlo.
Así se desprende de la Conferencia
Internacional de Derechos Humanos celebrada en
Teherán, Irán, en 1968. Estos han sido ratificados
en diferentes convenciones internacionales que
operan por encima de las leyes nacionales. Estos
derechos fundamentales son:
1- Derecho a la vida (a no morir por causas
evitables relacionadas con el embarazo y el
parto).
2- Derecho a la salud (incluida la salud
reproductiva).
3- Derecho a la libertad, la seguridad y la
integridad personales (no ser sometido(a) a
tratos crueles y degradantes, estar libre de
violencia basada en el sexo y el género y a
estar libre de explotación sexual).
4- Derecho a decidir el número y el intervalo
de hijos(as) (autonomía reproductiva y plan
de procreación con asistencia médica).
5- Derecho a la intimidad.
6- Derecho a la igualdad y no discriminación
(incluida en la esfera de la vida y salud
reproductiva).
7- Derecho al matrimonio y fundar una
familia.
8- Derecho al empleo y la seguridad social
(protección de la maternidad en materia
laboral, no ser discriminada ni despedida
por embarazo y a un ambiente libre de
acoso sexual).
9- Derecho a la educación (incluida la
educación sexual y reproductiva).
10- Derecho a la información (adecuada y
oportuna).
OJO CLÍNICO
11- Derecho a modificar costumbres
discriminatorias contra la mujer.
12- Derecho a disfrutar del progreso científico y
dar consentimiento para ser objeto de
experimentación.
Como marco de todos estos derechos está el
de conocer y optar por el método denominado
"Anticoncepción de Emergencia".
La Anticoncepción de Emergencia (AE)
consiste en píldoras anticonceptivas orales con
altos contenidos de progestina que las mujeres
pueden tomar antes de que transcurran 72
horas (tres días) desde el momento de haber
sostenido un acto sexual sin protección o haber
sufrido un ataque sexual. Esta dosis permite
reducir el riesgo de un embarazo no deseado.
Investigaciones recientes indican que las
píldoras pueden ser eficaces hasta 120 horas
(cinco días) después de la relación de riesgo. Sin
embargo, ante aquella lo ideal es tomarlas
cuanto antes.
AE no es abortiva
Esta es una desinformación común. La AE
previene o retrasa la ovulación (liberación de un
óvulo del ovario) y previene la fecundación. Por
el contrario, si hay embarazo, protege el gameto
implantado en el útero, de acuerdo con estudios
desarrollados en la OMS, así como instituciones
de investigaciones médicas europeas y
norteamericanas.
La OMS y otras instituciones de salud
internacionales sostienen que el embarazo
comienza cuando el óvulo fecundado se
implanta en el útero, por lo tanto, la AE no surte
efecto si se toma después de que ha comenzado
el embarazo.
¿Qué es una relación sexual de riesgo o
sin protección?
Sucede cuando falla algún método de
barrera (condón) o es cercana al periodo fértil
de la mujer. Es muy propicia cuando ocurre una
violación y se teme por un embarazo no
deseado y producto de un acto muy violento.
Efectos secundarios: pueden provocar
náuseas, vómito, dolor de cabeza, mareos,
calambres, fatiga o sensibilidad de las mamas. Si
el vómito ocurre una hora después de haberse
tomado las píldoras, no hay que preocuparse
porque el organismo ya habrá absorbido el
fármaco.
La AE no debe usarse habitualmente para
prevenir embarazos porque este método es
menos eficaz que otros de planificación familiar
(condones, anticonceptivos orales, inyectables,
dispositivos intrauterinos, esterilización). Tiene
más efectos secundarios que otros métodos.
Asimismo, es importante saber que la AE no
protege de las infecciones de transmisión sexual
y el VIH.
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Tipos de AE
Hay varios tipos de AE disponibles en el
mercado mundial y en países del continente
como Honduras, Argentina y Chile: Postinor-2,
Levonelle-2 y NerLevo Plan B son los más
conocidos, dos pastillas que se toman con
intervalos de 12 horas. Hay otros como Ovrette
que requieren 20 pastillas por dosis (cada 12
horas).
Los diseños modernos de AE ofrecen solo
dos pastillas; sin embargo, aún no se
encuentran en el país.
Negar el acceso de la AE a las mujeres
puede llevarlas a tomar la decisión de abortar
ante un embarazo no deseado o producto de
una violación o relación incestuosa. El aborto
inseguro es una de las principales causas de
muerte materna en el mundo, especialmente de
mujeres en edad reproductiva y con familia.
Estudios y experiencias internacionales en
universidades inglesas y organizaciones civiles
de apoyo a población adolescente en España,
han comprobado que la mejor manera de
prevenir infecciones de transmisión sexual,
infección por VIH y abortos inseguros, es la
información amplia y confiable para esta
población en particular y para las mujeres
adultas en especial.
Por ello, grupos organizados de mujeres a
escala nacional e internacional demandan
acciones urgentes como:
• Proveer a la población de servicios de
información y atención clínica en salud
reproductiva.
• Ampliar dichos servicios ya que gran parte
de la población carece de ellos y que existe,
por parte de las mujeres, una demanda
insatisfecha de planificación familiar.
• Facilitar educación a las adolescentes y los
adolescentes sobre sexualidad responsable e
informada, prevención de embarazos no
deseados así como de infecciones de
transmisión sexual, incluido el VIH/SIDA.
No puede postergarse más la instrucción e
información sobre las consecuencias de una
salud reproductiva pobre y deficiente.
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