Date ______ Name - Petaluma Health Center

Programa de Descuento por Escala (S/S)
Fecha: __________ Nombre: ______________________________________________________
Fecha de Nacimiento____________
Dirección________________________________________
Ciudad________________________ Estado_________ Código Postal______________________
Número de Teléfono: Casa___________________ Trabajo ________________ Celular _______________
Marque aquí si desea saber si usted o algún miembro de su familia puede ser elegible para un seguro medico
adicional a este programa. □
Anote todos los miembros de su familia que viven en el hogar menores de 21 años de edad. La familia está definida como
todos aquellos que están relacionados por sangre, pareja, esposo(a), y hijo(a) que son dependientes de su ingreso. Por favor no
incluir invitados y otros familiares.
No tiene
¿Tiene seguro Médico? Tipo: Medi-Cal
Nombres de los miembros de su
Fecha de
Sexo
seguro médico
(MC) , Path2Health, CMSP, PHP,
familia:
Nacimiento
Healthy Kids (HK), o ‘Otro’ (tipo)
1.(Usted)
2. (Conyugue)
3. (Nino)
4. (Nino)
5. (Nino)
¿Cuál es ingreso familiar en bruto ANTES de deducciones (por favor incluya todos los miembros mayores de 21 años de edad
que trabajan)
Nombre de miembro/s
de familia que recibe
dinero
¿Cuánto
recibe al
mes?
Fuente de ingresos (trabajo,
seguro social, compensación
del empleador, pensión de
retiro, manutención de
menores, etc.)
Fecha de
verificación
de
ingresos.
PHC Notas
1.
2.
Yo declaro que la información que he proveído es verdadera y correcta en mi conocimiento. Yo comprendo que la falsificación
de cualquier información puede ser una ofensa federal.
He leído las condiciones del programa de bajos ingresos y cumpliré con todos los requisitos del programa.
Firma: _________________________________________________ Fecha: __________________
Por favor traiga su comprobante de ingresos dentro de los 7 días.
__________________________________________________________________________________________
Uso de Oficina Solamente
PHC Rep: _____ ___________
Fecha: _____ ______
S/S vence el: ___________________
Basando en su ingreso mensual de $_________ y número de familia _____usted califica para la categoría:____(7 dias)
Basando en su ingreso mensual de $________ y numero de familia _____ usted califica para la categoría _____(12 meses)
Para cada cita, usted pagará: 1) _____ $30.00 por la visita o 2) _____ % del cobro total
M:\Departments\Certified Application Assistants\New S-S Application (Sp).doc
04/30/2014
Explicación del Programa de descuento por escala para personas con bajos ingresos. (S/S)
Petaluma Health Center (PHC) recibe fondos federales y estatales para ayudar a todos pacientes de bajos recursos que no
tienen seguro médico. Vea el programa de descuentos en escala.
¿Cuáles son los niveles del programa de descuento por escala?
[El paciente reune los niveles federales de pobreza de 0-100%]: paga una tarifa nominal $30
Nivel A: El paciente paga $30.00 en cada visita al
consultorio (descuento de $5.00 si se paga de la fecha de
notificación).


Nivel B: El paciente paga el 30% del cobro de la consulta.
Nivel C: El paciente paga el 50% del cobro de la consulta.
Nivel D: El paciente paga el 70% del cobro de la consulta.
Los niveles B y superiores no pagarán menos que el nivel A
Los pacientes con niveles superiores al 200% de los niveles federales de pobreza no recibirán descuento por escala.
Visitas Médicas Compartidas:
Nivel A: $10.00
Nivel C: $13.00
Nivel B: $11.00
Nivel D: $15.00
Se pide que se pague su parte de costo el día de su consulta. El cobro de una consulta nunca será menos del nivel A.
Servicios no incluidos por el programa de descuento:
• Medicamentos *
• Vacunas *
• Servicios de laboratorio (pacientes
califican para un descuento, si
pagan el día del servicio)
• Servicios prestados por un
hospital, médico o agencia.
• Circuncisión* ($250)
• Exámenes físicos **
Servicios de Planificación Familiar:
embarazo**
Servicios de infertilidad **,
DIU-Provera, Depo **
Ligadura de trompas/vasectomía**
* Servicios cobrados a nuestra costa ** Unos servicios pueden ser cubiertos solicitando y calificando al programa Family Pact
(servicios reproductivos) u otros programas.
Condiciones del Programa S/S
1. Para calificar para el descuento de S/S, debe traer prueba de ingresos de su familia dentro 7 días.1
a.) Prueba de Ingresos: dos-cuatro talones de pago, formularios de impuestos, carta del empleador, verificación de
documentos cantidad de ingresos de otras fuentes, desempleo, SSI, pensión alimenticia, manutención de menores, etc.
b.) Si usted no tiene su prueba de ingreso el día su cita, usted puede calcular su ingreso mensual bruto familiar.
2. Si su prueba de ingreso es elegible, usted recibirá un descuento de 12 meses. S/S expira al cabo de 12 meses y debe volver
a aplicar.
3. Usted podría ser elegible para Medi-Cal, CMSP, PHP, California Kids, Healthy Kid u otro seguro. Por favor, haga una
cita para presentar una solicitud de seguro medico. Podemos comunicarnos con usted sobre la elegibilidad para cualquiera
de estos programas.
4. Si no nos trae su comprobante de ingresos y no cumple con estos términos, se le cobrará el precio completo de su
próxima visita.
5. No hay descuentos retroactivos por visitas después de que su tarjeta de S/S ha caducado. Favor traiga su prueba de
ingresos y complete la solicitud inmediatamente.
Tengo que traer mi Prueba de Ingresos para el, ________________________, para recibir mi estado de S/S.
1
04/30/2014
El solicitante calificado y miembros de la familia de las SS-cubiertos recibirán un descuento temporal de 7 días de visitas a la oficina si es
necesario.
Usted puede ser elegible para un Seguro de
salud y Asistencia de Alimentos- CalFresh
Por favor, llame para hacer una cita al
(707) 559-7500
Otros números para seguro médicos y asistencia de alimentos:
Petaluma Peoples Services Center 765-8488
Sonoma County Division of Economic Assistance 1-877-699-6868
PROGRAMA DE BAJOS INGRESOS
* Healthy Kids * Path2Health * PHP *Medi-Cal para Niños y Adultos * CMSP – Servicios Medicales del
Condado * AIM (programa para mujeres embarazadas) * Programa de Asistencia para Alimentos
(CalFresh)
CLASES Y CONSEJERIA (citas compartidas médica)
* Educación de Salud * Diabetes y pre-diabetes
* Clases de parto y lactancia
* Nutrición
* Dejar de Fumar
* Medicina Integral incluyendo dolor crónico y clases de acupuntura
* P.L.A.Y.- Petaluma ama la juventud activa
PROGRAMAS DE BAJOS RECURSOS
*Every Woman Counts/Cada Mujer Cuenta- Detección del cáncer cervical y mamogramas para mujeres
* CHDP- Exámenes físicos y vacunas para niños de 0-18
* CPSP- Cuidado de Comprensión prenatal
* FAMPACT- Control de la natalidad, planificación familiar, detección de ETS, pruebas de embarazo,
prueba de Papanicolau
* Clínica de Vacunación- Vacunas gratis para niños sin seguro médico y vacunas limitadas para personas
sin seguro médico
- Martes, de 9:00 am a 12:00 pm
* Bajos ingresos (para pacientes de bajos ingresos)
*Programa de Asistencia de Medicamentos
PHC SERVICIOS CONSEJERIAS
(707) 559-7545
PHC OFICINA DE SALUD DENTAL
(707) 559-7550
Horas
De lunes a jueves de 8:00 am - 8:00 pm
Viernes 8:00 am - 5:00 pm
Sábado 8:00 am - 12:00 pm
1179 North McDowell, Petaluma, CA 94954
04/30/2014