John A. Campa III, MD

John A. Campa III, MD
Cosmetic Botox & Dermal Fillers
1701 MOON ST. NE SUITE 100 ALBUQUERQUE, NM 87112
http://botoxmagicmd.com
TEL (505) 508-1543 / FAX (505) 554-2118
[email protected]
Información del Paciente y Antecedentes Médicos
Nombre: _______________________________________ Fecha:_________________
Domicilio:______________________________________________________________
Ciudad: ___________________ Estado: ______________Código postal:___________
Teléfono:(celular) ______________ (casa)______________ (trabajo) _____________
Correo electrónico:______________________________________________________
Fecha-Nacimiento: ________________ Edad: ____________
Sexo: F
M
Ocupación: ____________________________________________________________
¿Ya se ha colocado Botox-Xeomin-Dysport y/o rellenos dérmicos antes?
Si
No
Si la respuesta es afirmativa, por favor explique cuándo y para qué:
______________________________________________________________________
Si la respuesta es afirmativa, ¿tuvo algún tipo de reacción?
Si
No
Antecedentes Médicos: (Hágale un círculo a Si o No y explique las respuestas
Si No
afirmativas)
¿Es alérgica a alguno de los ingredientes de los productos cosméticos Botox-XeominDysport (por ej. alergia a la albúmina/huevo) o a Anestésicos Locales como la Lidocaína
o Xilocaína?
Si No
Si No
¿Le salen moretónes con facilidad o tiene coágulos sanguíneos?
¿Se ha realizado algún análisis de laboratorio que incluyó: ¿ (Hemograma completo,
Tiempo de protrombina, tromboplastina?
¿Si se hizo análisis, cuándo se los hizo por última vez? ___________________
Si No
¿Actualmente tiene alguna inflamación o infección activa en el área de tratamiento?
Si No
¿Alguna enfermedad seria preexistente como diabetes, insuficiencia cardíaca
congestiva, enfermedad coronaria no controlada, artritis reumatoide, lupus, hepatitis C,
SIDA o cualquier otra enfermedad?
Si No
¿Usted es donante de sangre?
Si No
¿Sufre de alguna enfermedad que afecta los nervios y provoca una discapacidad
generalizada de resistencia muscular (como puede ser, miastenia grave, síndrome de
Lambert-Eaton)?
Si No
¿Actualmente está tomando antibióticos para tratar infecciones, como Gentamicina,
Tobramicina, Clindamicina y Lincomicina?
ver. 09-05-2012
Información del Paciente y Antecedentes Médicos - continúa.
Si No
¿Actualmente está tomando: aspirina, medicamentos antiinflamatorios con o sin
esteroides?
Como: Ibuprofeno, Nuprin, Advil, Motrin, Naproxeno, Naprosyn
Si No
¿Algún medicamento utilizado para tratar los problemas del ritmo cardíaco, como la
Quinidina y los anticoagulantes (Coumadin)?
Si No
¿Algún medicamento utilizado para tratar diferentes condiciones, como la miastenia
grave o la enfermedad de Alzheimer?
Si No
¿Está tomando algún medicamento sin receta o algún producto herbal?
Nombre(s):
Si No
¿Tiene alguna cicatriz severa en la piel u otras cicatrices estirables o cicatrices
quirúrgicas que aumentaron de tamaño?
Si No
¿Tiene algún daño actínico en los labios como producto del sol?
Si No
¿Alguna vez tuvo alguna reacción seria a las cremas hidratantes o a otros productos
Ácidos hialurónicos?
Si No
¿Algún antecedente de reacciones severas, alérgicas/ anafilácticas potencialmente
mortales u otras alergias severas múltiples?
Si No
¿Algún antecedente de cicatrices grandes, profundas, que aumentaron su tamaño o
Cicatrices queloides?
Si No
¿Se encuentra bajo el cuidado de algún médico?
Nombre del Medico, la información de contacto, las razones de cuidado:
Otros medicamentos o suplementos actuales:
Otras enfermedades médicas actuales:
Enumere las alergias a medicamentos, sustancias o anestésicos locales.
ver. 09-05-2012
Información del Paciente y Antecedentes Médicos - continúa.
Si No
¿Está embarazada o planea quedar embarazada a la brevedad; o actualmente está
amamantando?
Si No
¿Tiene alguna función social importante en las próximas 72 horas?
¿Cuáles son sus expectativas con este tratamiento?
CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN MENCIONADA ANTERIORMENTE ES
VERDADERA, SABIENDO QUE EL MÉDICO CONFÍA EN ESTA INFORMACIÓN
PARA BRINDAR UN TRATAMIENTO SEGURO Y EFECTIVO.
Firma del paciente: ______________________________________________
Fecha: ________________________________________________________
ver. 09-05-2012
John A. Campa III, MD
Cosmetic Botox & Dermal Fillers
1701 MOON ST. NE SUITE 100 ALBUQUERQUE, NM 87112
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TEL (505) 508-1543 / FAX (505) 554-2118
[email protected]
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE UNA INYECCIÓN DE
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A, COMO BOTOX® (ALLERGAN),
XEOMIN® (MERZ) O DYSPORT® (MEDICIS)
NOTA: - Este consentimiento será válido para los tratamientos a realizarse el día de hoy y para todos
todos
los tratamientos de seguimiento, salvo modificación del médico.
* Botox®, Xeomin® o Dysport® es una toxina botulínica que actúa como relajante
muscular.
* Se utiliza para el tratamiento temporal de arrugas en el rostro y el cuello como
resultado de las expresiones faciales.
* Escriba sus iniciales después de cada declaración y firme al pie de la página.
1. Yo, (nombre completo) __________________________________, presto mi
consentimiento y autorizo a: John A. Campa III, MD, a realizar un tratamiento destinado a la
posible reducción de arrugas faciales con Botox®-Xeomin®-Dysport®.
2. Se me ha explicado la naturaleza y el objeto del tratamiento y se han respondido todas las
preguntas en lo referido al tratamiento, a mi entera satisfacción. (iniciales) _____.
3. Entiendo que la cirugía u otras alternativas de tratamiento pueden resultar tanto o más
eficaces para mejorar el aspecto de las arrugas. (iniciales) __________.
4. Tengo pleno conocimiento de los riesgos de complicaciones, reacciones adversas o lesiones
que pueden ocurrir como consecuencia del tratamiento, tanto por causas conocidas como
desconocidas, y asumo libremente tales riesgos. (iniciales) _____.
- Las complicaciones conocidas pueden incluir:
Enrojecimiento, hinchazón/edema, prurito, moretón, dolor o presión que pueden
extenderse por más de una semana.
Nódulos o endurecimiento en la zona de aplicación de la inyección.
Cambio de color de la piel en la zona de aplicación de la inyección.
Efecto o resultado pobre.
Reacciones alérgicas.
Asimetría o irregularidad facial.
ver. 09-05-12
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE UNA INYECCIÓN DE
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A - continuación.
Edema palpebral (bolsas en los párpados) y/o cejas caídas, y diplopía (visión doble).
Debilidad y/o síntomas pseudogripales.
Desarrollo de anticuerpos contra el Botox®-Dysport®.
Pérdida permanente del tono muscular en la zona tratada después de la realización de
varios tratamientos.
5. Certifico, además, que no padezco ninguna de las enfermedades conocidas que pueden
contraindicar el tratamiento. Estas enfermedades incluyen las siguientes: cicatrices
hipertróficas (espesas, sobresalidas), antecedentes de alguna enfermedad autoinmune (como
lupus, esclerodermia, artritis reumatoide), o tratamiento con inmunodepresores, o alguna
enfermedad muscular como miastenia grave.
6. No estoy embarazada ni en el período de lactancia materna.
7. No sufro ninguna alergia conocida a la albúmina (clara de huevo) ni al Botox®-Xeomin® o
Dysport®. (iniciales) __________.
8. Certifico que soy un adulto competente de al menos 18 años de edad.
9. Presto mi consentimiento para que cualquier imagen tomada de la zona de tratamiento
pueda ser utilizada a efectos educativos y de publicación; sin embargo, mi nombre no será
divulgado y se mantendrá su confidencialidad absoluta. (iniciales).
10. No se ha otorgado ninguna garantía, aseveración ni seguridad en lo referido a los
resultados del tratamiento. (iniciales)
11. Entiendo que la administración de Botox®-Xeomin®-Dysport® en los labios o la zona que
rodea los labios puede causar problemas con relación a funciones como: beber a sorbos, beber
con pajita, besar, o cualquier actividad donde deban fruncirse los labios, y este efecto
secundario puede durar entre 3 y 4 meses. (iniciales).
12. Entiendo que los resultados normalmente resultan evidentes después de 2 a 5 días, que la
naturaleza de los resultados es temporal (los resultados típicamente duran entre 3 y 6 meses)
y que se requerirán otros tratamientos para mantener la mejoría.
ver. 09-05-12
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE UNA INYECCIÓN DE
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A - continuación.
13. Me comprometo a seguir todas las precauciones de seguridad e instrucciones de cuidado
posterior, entre las que se incluyen:
No recostarse ni reclinarse durante cuatro horas una vez aplicada la inyección.
No rascarse ni frotarse la zona de aplicación de la inyección.
No inclinarse hacia adelante durante cuatro horas.
No maquillarse durante una o dos horas después de aplicada la inyección.
Hacer ejercicios postratamiento a cada minuto durante 2 horas después de realizado el
tratamiento.
14. Me comprometo a abonar el precio acordado en concepto de los servicios mencionados
anteriormente al momento de realizarse el tratamiento. (iniciales) _____.
15. Hago constar que he leído y entendido el presente consentimiento informado en su
totalidad y ratifico la información aquí consignada. _____(iniciales)
16. El presente consentimiento informado se realiza de manera libre y voluntaria y será
obligatorio para mi cónyuge, parientes, representantes legales, herederos, administradores,
sucesores y cesionarios.
Nombre del paciente (en letra de imprenta):______________________________________________
Firma:__________________________________________________
Fecha:________________________
Firma del testigo:______________________________________
Fecha:________________________
ver. 09-05-12
John A. Campa III, MD
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TEL (505) 508-1543 / FAX (505) 554-2118
[email protected]
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UN TRATAMIENTO
CON RELLENOS INYECTABLES COMO JUVEDERM
NOTA: - Este consentimiento será válido para los tratamientos a realizarse el día de hoy y para todos
los tratamientos de seguimiento, salvo modificación
modificación del médico.
* Para el tratamiento temporal de arrugas, líneas y pérdida de volumen faciales
* Escriba sus iniciales después de cada declaración y firme al pie de la página.
1. Yo, (nombre completo) __________________________________, presto mi
consentimiento y autorizo a: John A. Campa III, MD, a realizar un tratamiento con rellenos
dérmicos inyectables para mejorar posiblemente el aspecto de las líneas, arrugas o cicatrices,
o para ampliar (aumentar el tamaño) de los labios, las mejillas o cualquier otra zona. Los
rellenos dérmicos utilizados incluyen Juvederm, Restylane, Perlane y Radiesse.
Zona tratada: Relleno utilizado: Juvederm ____________________________________
Zona tratada: Relleno utilizado: Juvederm ____________________________________
Zona tratada: Relleno utilizado: Juvederm ____________________________________
2. Se me ha explicado la naturaleza y el objeto del tratamiento y se han respondido todas las
preguntas en lo referido al tratamiento a mi entera satisfacción. (iniciales) _____.
3. Entiendo que la cirugía u otras alternativas de tratamiento pueden resultar tanto o más
eficaces para mejorar mi aspecto. (iniciales) __________.
4. Tengo pleno conocimiento de los riesgos de complicaciones, reacciones adversas o lesiones
que pueden ocurrir como consecuencia del tratamiento, tanto por causas conocidas como
desconocidas, y asumo libremente tales riesgos. (iniciales) __________.
- Las complicaciones conocidas pueden incluir:
Enrojecimiento, hinchazón/edema, prurito, moretón, dolor o presión que pueden
extenderse por más de una semana.
Nódulos o endurecimiento en la zona de aplicación de la inyección.
Cambio de color de la piel en la zona de aplicación de la inyección.
Efecto/resultado pobre.
Reacciones alérgicas.
Asimetría o irregularidad facial.
ver. 09-05-2012
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UN TRATAMIENTO
CON RELLENOS INYECTABLES - continuación.
5. Certifico, además, que no padezco ninguna de las enfermedades conocidas que pueden
contraindicar el tratamiento. Estas enfermedades incluyen las siguientes: cicatrices
hipertróficas (espesas, sobresalidas), antecedentes de alguna enfermedad autoinmune (como
lupus, esclerodermia, artritis reumatoide), o tratamiento con inmunodepresores.
6. No estoy embarazada ni en el período de lactancia materna. _____(iniciales)
7. No sufro ninguna alergia conocida a cremas humectantes ni otros productos con ácido
hialurónico. _____(iniciales)
8. Certifico que soy un adulto competente de al menos 18 años de edad. _____(iniciales)
9. Presto mi consentimiento para que cualquier imagen tomada de la zona de tratamiento
pueda ser utilizada a efectos educativos y de publicación; sin embargo, mi nombre no será
divulgado y se mantendrá su confidencialidad absoluta. (iniciales) _____.
10. No se ha otorgado ninguna garantía, aseveración ni seguridad en lo referido a los
resultados del tratamiento. (iniciales) __________
11. Entiendo que la naturaleza de los resultados es temporal (los resultados típicamente duran
entre 3 y 12 meses) y que se requerirán otros tratamientos para mantener la mejoría.
_____(iniciales)
12. Me comprometo a seguir todas las precauciones de seguridad e instrucciones
postratamiento, entre las que se incluyen:
Evitar la exposición prolongada al sol o a los rayos UV.
Evitar saunas o baños de vapor durante 2 semanas después de aplicada la inyección.
No maquillarse durante por lo menos 12 horas después de aplicada la inyección.
Continuar masajeando la zona de tratamiento según las indicaciones para evitar la
formación de nódulos.
No realizar ningún otro tratamiento cosmético directamente sobre el relleno dérmico
(por ejemplo, láser).
Durante las primeras 24 horas, evitar los ejercicios intensos, la exposición prolongada
al sol o al calor y el consumo de bebidas alcohólicas. La exposición a cualquiera de
estos factores
ver. 09-05-12
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UN TRATAMIENTO
CON RELLENOS INYECTABLES - continuación.
puede provocar enrojecimiento, hinchazón y/o prurito temporal en las zonas de aplicación de la
inyección.
13. Me comprometo a abonar el precio acordado en concepto de los servicios mencionados
anteriormente al momento de realizarse el tratamiento. (iniciales) _____.
14. Hago constar que he leído y entendido el presente consentimiento informado en su
totalidad y ratifico la información aquí consignada. _____(iniciales)
15. El presente consentimiento informado se realiza de manera libre y voluntaria y será
obligatorio para mi cónyuge, parientes, representantes legales, herederos, administradores,
sucesores y cesionarios.
Nombre del paciente (en letra de imprenta):______________________________________________
Firma:__________________________________________________
Fecha:________________________
Firma del testigo:______________________________________
Fecha:________________________
ver. 09-05-12
John A. Campa III, MD
Cosmetic Botox & Dermal Fillers
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TEL (505) 508-1543 / FAX (505) 554-2118
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INSTRUCCIONES DE CUIDADO POSTERIOR A LA APLICACIÓN PARA PACIENTES
QUE RECIBIERON BOTOX® - XEOMIN® - DYSPORT®
SERVICIO DE CONTESTADOR EN EL CONSULTORIO (505) 857 – 3766
1. Permanecer en posición vertical durante 3-4 horas.
2. NO rascarse, presionar, masajear ni manipular el área inyectada.
Ejemplo 1: No frotar ni retirar el maquillaje con un algodón, solo debe secar con papel
absorbente o salpicar para retirar el maquillaje.
Ejemplo 2: No lavarse la cara con movimientos circulares, debe “salpicar” o “secar” o enjuagar.
3. NO hacer ejercicio el día del tratamiento. Esto significa: no caminar, correr, nadar, andar en
bicicleta ni ir al gimnasio ni participar ningún tipo de ejercicio.
4. Ejercitar los músculos inyectados tan frecuentemente como sea posible durante un mínimo
de 2 horas después del tratamiento.
__ Fruncir el ceño __ Levantar los párpados __ Sonreír __ Otros: _______________________
5. En el caso de tratamientos debajo de los ojos únicamente:
__ NO inclinar la cabeza hacia atrás durante 48 horas.
__ No doblar el cuello hacia atrás/inclinar la cabeza hacia atrás (no pintar el cielorraso).
__ Dormir con una almohada adicional.
6. Si aparece dolor, inflamación o moretón, aplicar hielo durante 15 minutos cada cuatro horas
en el área tratada durante 24 horas. También puede usar Tylenol, si no es alérgico, o aplicar la
crema de uso tópico Traumeel, de venta libre, cada cuatro horas, según sea necesario.
7. Si sospecha que padece una infección después del procedimiento, comuníquese con
nosotros al: (505) 508-1543 para recibir más instrucciones. Posiblemente deba ir al consultorio
para que lo examinen y posiblemente reciba una receta para un antibiótico.
8. Los signos y síntomas de infección incluyen:
- Fiebre
- Enrojecimiento, sensibilidad, calor e inflamación en el lugar donde se aplicó el tratamiento.
Yo, ________________________________________________, por el presente,
certifico que entiendo la importancia de las instrucciones posteriores al tratamiento
descritas anteriormente. En caso de no respetarlas exactamente, se pueden producir
algunas de las reacciones adversas mencionadas en el formulario de consentimiento.
Firma del paciente:_____________________________ Fecha: _________________
ver. 09-05-12
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INSTRUCCIONES DE CUIDADO POSTERIOR A LA APLICACIÓN PARA PACIENTES
QUE RECIBIERON RELLENOS DERMICOS COMO JUVEDERM
SERVICIO DE CONTESTADOR EN EL CONSULTORIO (505) 857 – 3766
INFLAMACIÓN Y MORETÓNES
1. La aparición de inflamación o moretón está prevista. Aplicar hielo durante 15 minutos, cada
cuatro horas en el área afectada durante las primeras 24 horas.
2. También puede aplicar la crema de uso tópico Traumeel (de venta libre) en el área afectada,
cada cuatro horas, según sea necesario.
CÓMO ACELERAR LA DESAPARICIÓN DE MORETÓNES
1. Después de 12 horas de haber recibido la inyección de relleno, para acelerar la desaparición
de algún moretón, puede hacer lo siguiente: (Pero tenga en cuenta que esto puede retrasar el
tiempo que transcurre hasta que el relleno adquiere firmeza, que estará casi completo después
de 24 horas.)
A. Coloque una compresa caliente, tal como una toalla de mano, sobre las áreas con
moretónes durante 15 minutos, hasta 6 veces al día.
B. Esto aumentará la circulación sanguínea en el área del moretón, y así la sangre del
moretón se eliminará más rápidamente por el aumento de la circulación.
CÓMO TRATAR NÓDULOS Y SUAVIZAR EL ÁREA
1. Puede masajear el relleno según se indica para tratar los nódulos o suavizar el área.
CÓMO PROLONGAR SU CAPACIDAD DE MOLDEAR Y MOVER EL RELLENO
1. Después de 12 horas de haber recibido la inyección de relleno, para prolongar su capacidad
de moldear y mover el relleno un poco más (¿un día más?), puede hacer lo siguiente: (Pero
tenga en cuenta que esto lo DEBE hacer dentro de las primeras 24 horas de la colocación del
relleno, después de ese período, ya se habrá vuelto mucho más firme y será más difícil de
moldear.
A. Coloque una compresa caliente, tal como una toalla de mano, sobre las áreas donde se
aplicó el relleno que podrían necesitar mayor moldeado, durante 15 minutos, hasta 6 veces al
día.
B. Luego retírela y aproximadamente 5 minutos más tarde, intente moldear o mover el relleno
según sea necesario.
ver. 09-05-12
INSTRUCCIONES DE CUIDADO POSTERIOR A LA APLICACIÓN PARA PACIENTES
QUE RECIBIERON RELLENOS DERMICOS - continuación.
C. Esto retrasará el proceso natural de afirmación del relleno, para que permanezca más
blando y usted pueda moldearlo y moverlo mejor.
DOLOR E INFLAMACIÓN
1. En el caso de dolor o inflamación: Usar Tylenol, anti-inflamatorios, tales como Advil, Aleve o
Ibuprofen después del procedimiento, solo si fuera necesario. No usar si es alérgico.
2. También puede aplicar la crema de uso tópico Traumeel (de venta libre) en el área donde
siente dolor, cada cuatro horas, según sea necesario.
INFECCIÓN
1. Si sospecha una infección después del procedimiento, comuníquese con nosotros al: (505)
508-1543 para recibir más instrucciones.
- Posiblemente deba ir al consultorio para que examinen el área y posiblemente reciba una
receta para un antibiótico.
2. Los signos y síntomas de infección incluyen:
- Fiebre
- Enrojecimiento, sensibilidad, calor e inflamación en el lugar donde se aplicó el tratamiento.
QUÉ EVITAR DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HRS
1. Durante las primeras 24 horas, evitar los ejercicios intensos, la exposición prolongada al sol
o al calor y el consumo de bebidas alcohólicas. La exposición a cualquiera de estos factores
puede provocar enrojecimiento, hinchazón y/o prurito temporal en las zonas de aplicación de la
inyección.
Yo, ________________________________________________, por el presente,
certifico que entiendo la importancia de las instrucciones posteriores al tratamiento
descritas anteriormente. En caso de no respetarlas exactamente, se pueden producir
algunas de las reacciones adversas mencionadas en el formulario de consentimiento.
Firma del paciente:_____________________________ Fecha: _________________
ver. 09-05-12