polimiositis - Hospital de Cruces

POLIMIOSITIS
Ana María Bielsa Masdeu
Especialista en Medicina Interna e Inmunología
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Cruces
05/10/2010
2/06/2009
Urgencias del H. de Cruces
y MC: malestar general y astenia.
y ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 53 años de raza negra procedente de Guinea.
y Alergia a cloroquina
y Paludismo
y Úlcera gástrica
y No tratamiento habitual.
y
y ENFERMEDAD ACTUAL
y
Fiebre, cefalea y dolor abdominal. Tos seca. Pérdida
de 6 kg en 8 meses. Astenia y mal estar general.
y EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 127/81, FC 70 lpm. Tª 36.5
y AP, AC, EEII, SN normales
y Abdomen: dolor a la palpación en epigastrio.
y
y Laboratorio: Hb 11.8, Htº 35.8%, VCM 91.8.
y
y
y
y
leucocitos 4.700, plaquetas 401.000.
Bioquímica normal salvo PCR 1.2. VSG 108.
Coagulación normal.
ECG: RS
Rx tórax: normal.
Mejoría con paracetamol y omeprazol y se deriva a
CCEE de MI para estudio de anemia, astenia y
malestar general.
CC EE de MI
y ID: Epigastralgia, pirosis, pérdida de peso, Raynaud.
y Laboratorio: hemograma, VSG, PCR, coagulación normales.
y Bioquímica: GOT 86, GPT 78, GGT 44, LDH 997. IgG 1910. TSH
y
y
y
y
y
y
y
y
11.42.
Función renal, iones, resto de perfil hépático, lípidos, FR, T4,
metabolimo del hierro, B12, fólico, IgA, IgM, C3, C4 normales.
Sedimento de orina normal.
ANA + 1/800 moteado. Anti-U1RNP + (anti-DNA, resto anti-ENA
negativos).
Serologías: HBcAc +, HBcM -, HBsAg -. HCAc -.
ECO ABDOMINAL: Alteración de la ecogenicidad del hígado
compatible con hepatopatía.
GASTROSCOPIA: gastritis crónica, test de la ureasa positivo.
ECOCARDIO: derrame pericárdico ligero. IT ligera fisiológica.
CAPILAROSCOPIA: dilataciones, megacapilares, hemorragias y
ausencias en menos de un 33%: patrón precoz.
Se indica tratamiento erradicador, se solicitan otras pruebas
complementarias. Se va a Guinea (3/11/2009).
CAPILAROSCOPIA: dilataciones,
megacapilares, hemorragias y ausencias
en menos de un 33%: patrón precoz.
Urgencias 20/08/2010
y MC: fiebre de 39ºC intermitente (3 días febril, 4-5
afebril), cefalea, astenia, mialgias, artralgias,
pirosis, pérdida de 15 kg, de 4 meses de
evolución (periodo en el que estuvo en Guinea).
y AP: alergia a cloroquina.
Paludismo (cuando va a su país la tratan con
Quinimax (QUININA + QUINIDINA + CINCONINA + CINCONIDINA)
y Gastritis crónica
y
y Exploración física: normal
y Laboratorio: hemograma,
bioquímica, PCR, coagulación,
sedimento de orina normales.
y Rx tórax: normal.
y Rx abdomen: normal.
y Gota gruesa con Giemsa (parásito intra-eritrocitario)
y
Plasmodium
OD: MALARIA
INGRESO EN
INFECCIOSAS
INFECCIOSAS
y OD: malaria
y Ttº: sulfato de quinina 650 mg/12h x 7 días +
doxiclina 100 mg/12 h x 7 días (se resuelve la
fiebre).
y HC M. Interna por
Sd. general el último año
y Datos del estudio previo en CCMI
y
y ANA +, anti-RNP+
y Capilaroscopia patológica
y Gastroscopia con HP+
y ECO abdominal: hepatopatía crónica
M. INTERNA
y Raynaud ocasional
y Disfagia progresiva y RGE en los últimos 6
meses
y Disnea de esfuerzo en los últimos 3 meses
y Se reinterroga y cuenta debilidad muscular en los
últimos meses
y PC
Lab: CK 3382.
y PPD: 7 mm
Traslado a M. Interna
y
y
M.
INTERNA
Laboratorio:
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
CK: 3453 (N 20-170).
Aldolasa 22.8 (N 1-7.6).
LDH 505 (N 26-245).
C3, C4 y RFA normales.
PFR: normal.
Tránsito esófago-gástrico: normal.
TAC T-A: pequeñas lesiones nodulares pulmonares inespecíficas.
ECOCARIO: ausencia de HTP.
EMG: hallazgos compatibles con miopatía difusa intensa de carácter
crónico. No datos de PNP.
RMN pierna: severos cambios de miopatía-miositis bilateral y simétrica, de
predominio proximal que afecta a ambos lados. Compartimento anterior y
posterior con atrofia siendo los músculos más afectados los rectos
anteriores de ambos muslos.
Biopsia muscular del recto anterior derecho: Secciones de tejido muscular
estriado que muestra leve infiltrado inflamatorio linfocitario con plasmáticas
que rodean las fibras musculares, acompañada de ligera fibrosis. Agregados
de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario perivascular. Imagines aisladas y
focales de degeneración y regeneración muscular. DIAGNÓSTICO FINAL:
CAMBIOS HISTOLÓGICOS COMPATIBLES CON MIOSITIS.
Tratamiento
y Metrilprenisolona 125 mg iv/24 horas (3 días)
y Prednisona 15 mg/día
y Evolución:
Mejoría clínica
y Descenso de enzimas musculares
y
LDH
03/07/2009
09/11/2009
24/08/2010
27/08/2010
31/08/2010
02/09/2010
10/09/2010
17/09/2010
23/09/2010
Aldolasa
CK
997
786
40,8
504
22,8
653
743
513
32,4
40,2
5865
3382
3453
3451
3278
5252
4623
2465
MIOPATIAS INFLAMATORIAS
y Enfermedades autoinmunes sistémicas
y Grupo heterogéneo de trastornos musculares con
manifestaciones clínicas comunes:
Debilidad muscular proximal, progresiva y simétrica
que se acompaña de disminución de la resistencia
muscular y fatiga.
y AP muscular:
y
y Necrosis de células musculares
y Infiltrados inflamatorios:
células redondas
y macrófagos
y linfocitos
y
Músculo
normal
Miopatía
inflamatoria
y DERMATOMIOSITIS (DM)
y POLIMIOSITIS (PM)
y MIOSITIS POR CUERPOS DE
INCLUSIÓN (MCI)
y FORMAS ATÍPICAS
y DM amiopática
y Forma juvenil
Cuerpos de
inclusión
y ÓRGANO DIANA: Músculo estriado esquelético.
y Otros órganos:
Pulmones
y Tubo digestivo
y Corazón
y Piel
y
EPIDEMIOLOGÍA
y INCIDENCIA anual media: 2.1-7.7 /
1.000.000
y 55-65 años
y Mujeres
y Se asocian a otros trastornos autoinmunes:
sd. de solapamiento o superposición
y
y
y
y
y
Esclerosis sistémica
LES
EMTC
S. Sjögren
PAN
Asociación con cáncer
ETIOPATOGENIA
y
Radiación solar
y DM: mayor prevalencia cuanto más próximo al ecuador
y
Méjico y Guatemala >> Estocolmo y Montreal
AUTOINMUNIDAD: 50% autoanticuerpos específicos o
asociados.
y HLA: DRB1*0301 DQA1*0501
y Diferencias entre los infiltrados inflamatorios y
enfermedad
y
y DM:
y LT CD4+ y LB perivascular y perimisial
y Disminución de capilares (destrucción capilar mediada por el
complejo de ataque a la membrana del complemento –C5b9-)
y Atrofia perifascicular (microisquemia por disminución de capilares)
y PM y MCI
y LT CD8+
y IL 1, TNF-α
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
yDebilidad muscular
yLesiones cutáneas
yAfección pulmonar
yOtras
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
y Debilidad muscular
y
Predominio proximal
y cintura escapular y pelviana (dificultando subir escaleras,
tender la ropa, peinarse)
y flexora del cuello (impide levantar y aguantar la cabeza)
y respeta la cara
Simétrica
y Mialgias: raro <10%
y Afectación de la musculatura cricofaríngea inferior:
DISFAGIA
y Miositis orbitaria idiopática: muy raro
y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
y Fiebre
y Pérdida de peso
y Poliartritis inflamatoria no erosiva
y Fénomeno de Raynaud 25%
y VSG normal 50%
y FR +: 20%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
y Lesiones cutáneas
y
Patognomónicas de DM
y Exantema en heliotropo
y Pápulas de Gottron
heliotropo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
y Lesiones cutáneas
y
Patognomónicas de DM
y Exantema en heliotropo
y Pápulas de Gottron
y
Sd. Antisintetasa (afectación pulmonar intersticial,
artritis, fiebre, Raynaud y manos de mecánico)
y Manos de mecánico (hiperqueratosis en la cara lateral de
los dedos de las manos)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
y Lesiones cutáneas
y
Patognomónicas de DM
y Exantema en heliotropo
y Pápulas de Gottron
y
Sd. Antisintetasa (afectación pulmonar intersticial,
artritis, fiebre, Raynaud y manos de mecánico)
y Manos de mecánico (hiperqueratosis en la cara lateral de
los dedos de las manos)
y
Lesiones de fotosensibilidad
y En V sobre el escote
y En chal sobre los hombros
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
y
Lesiones cutáneas
y Telangiectasias
y
y
y
y
y
periungueales
Hipertrofia cuticular
Lesiones subungueales
hemorrágicas en
“llamarada o astilla” y en
cutículas
Úlceras en EEII (sobre
todo si F. de Raynaud y
alteraciones
capilaroscópicas)
Paniculitis
Calcinosis cutis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
y Afectación pulmonar
45% de los pacientes
y Neumopatía intersticial (se asocia a Ac antisintetasa)
y Afectación de la musculatura respiratoria
y Diafragma (hipoventilación, parada respiratoria)
y 5%: insuficiencia respiratoria aguda rápidamente
progresiva tipo Hamman-Rich (antisintetasa
negativos, neumomediastino, pronóstico ominoso)
y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MENOS FRECUENTES
y Aparato digestivo
y
Pérdida del tono de la musculatura faringo-esofágica.
(Manometría: baja amplitud o ausencia de contracciones
faríngeas y descenso de la presión del esfínter esofágico
superior).
y
Debilidad lingual, flacidez de las cuerdas vocales,
paresia del paladar, acúmulo de secreciones en
hipofaringe.
y Disfagía para sólidos y líquidos.
y Voz nasal, disfonia, regurgitación y neumonía por aspiración.
Review article: the gastrointestinal complications of
myositis.
Ebert EC.
Aliment Pharmacol Ther. 2010 Feb 1;31(3):359-65.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MENOS FRECUENTES
y Aparato digestivo
Pseudoobstrucción intestinal (vasculopatía asociada y
lesión de la musculatura lisa o del plexo mientérico)
y Malabsorción
y Asociación frecuente con celiaquía incluso sin síntomas (la
dieta exenta de gluten puede curar la DM)
y
Can J Gastroenterol. 2006 Jun;20(6):433-5.
Dermatomyositis associated with celiac disease: response to a
gluten-free diet.
Song MS, Farber D, Bitton A, Jass J, Singer M, Karpati G.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MENOS FRECUENTES
y Aparato circulatorio
Disfunción diastólica
y Valvulopatía
y Miocarditis aguda (s.t. si anti-SRP +)
y
ESTUDIOS DE LABORATORIO
y Aumento de enzimas musculares:
y
CK, aldolasa, LDH, transaminasas.
y No se corresponden siempre con la actividad de la enfermedad.
y 5-40% pueden tener encimas normales con actividad de la
enfermedad.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
y AUTOANTICUERPOS
y Anticuerpos específicos de miositis (AEM): 30%
y Anti-aminoacil-tRNA sintetasas: 22-30%. Frecuentemente asociados a
anti-Ro.
y Anti Jo1:
o PM: 57%.
o DM: 14%.
o Sd antisintetasa
y Anti-PL7
y Anti-PL12
y Anti-OJ
y Anti-Ej
y Anti-KS
y Anti-Mi2: DM: 27%, altamente específico (95%). No se ha encontrado a
asociado a otros autoanticuerpos. No suele acompañarse de enfermedad
pulmonar ni de otras manifestaciones de conectivopatías.
y Anti-SRP: PM, grave, resistente al tratamiento, biopsia muscular con
escasa inflamación, afectación cardiaca.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
y
AUTOANTICUERPOS
y Anticuerpos asociados a miositis (AAM): 48%
y Anti-U1RNP: 7-15%.
y Anti-U3RNP: 14%, se puede asociar a anti-Ku.
y Anti-Ro52: 30% (PM y DM). Frecuentemente asociado a un Ac
anti-sintetasa.
y Anti-Ro60: 22%
y Anti-PmScl: 2-11%, el 80% tienen miositis.
y Anti-Ku: 1-23%, frecuentemente asociado a anti-U3RNP, anti-Ro o
anti-Jo1.
y Anti-p155:
y DM asociada a cáncer 75%.
y DM en adultos 21%.
y DM juvenil 29%.
y ETC juvenil asociada a miositis 33%.
y ETC del adulto asociada a miositis 15%.
y LES (raro).
(
ESTUDIOS DE LABORATORIO
y AUTOANTICUERPOS
80% de los pacientes presenta uno o más Ac.
y 33% presentan al menos 2 Ac, algunos pacientes
hasta 6 especificidades.
y Anti-Ro + anti-Jo1+ predispone a una EPI más severa,
con peor respuesta al tratamiento que si los anti-Ro
son negativos
y
Revisado en Autoanticuerpos. Guía rápida. Osakidetza.
2010.
CAPILAROSCOPIA
y DM-PM
– Alterada en 70%
– Patrón de esclerodermia con capilares
arboriformes
Sd. Antisintetasa:
Capilares
arboriformes
Polimiositis:
Patrón precoz de esclerodermia:
dilataciones y megacapilares con
escasas ausencias
Nailfold capillary microscopy in adults with inflammatory myopathy.
Selva-O'Callaghan A, Fonollosa-Pla V, Trallero-Araguás E, Martínez-Gómez X,
Simeon Aznar CP, Labrador-Horrillo M, Vilardell-Tarrés M.
Semin Arthritis Rheum. 2010 Apr;39(5):398-404.
BIOPSIA MUSCULAR
y Diagnóstico definitivo
y Seleccionar un músculo apropiado
(moderadamente débil que no haya sido
explorado por EMG)
ESTUDIO
ELECTROFISIOLÓGICO
• Característico y sugestivo de conectivopatía en
el 50%
– Marcada actividad espontánea
– Potenciales de acción motora de baja amplitud,
polifásicos y reclutamiento precoz.
DIAGNÓSTICO
y Criterios clínicos e histológicos
y Autoanticuerpos: permite agrupar a los pacientes
en distintos grupos de pronóstico clínico.
y DM y MCI: AP diagnóstico inequívoco
y PM: por exclusión
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
(Bohan y Peter, 1975)
1. Debilidad muscular simétrica
2. Elevación de enzimas musculares
3. Biopsia muscular
4. Electromiograma
5. Rasgos cutáneos patognomónicos
Polimiositis
Definido: 4
Probable: 3
Posible: 2
Dermatomiositis
Definido: 3
Probable: 2
Posible: 1
Criterio cutáneo
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
(Bohan A, Peter JB. Polymiositis and dermatomyositis. N Eng J Med 1975; 292: 344-348, 403-407).
Polimiositis
DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL Y SIMETRICA. Afección en la mayoría de los casos de cintura escapular y pelviana. En
casos agudos o de larga evolución puede existir también debilidad distal.
ELEVACION DE ENZIMAS MUSCULARES. Marcadores de lesión muscular: CPK, LDH, GOT, GPT y Aldolasa
ALTERACIONES ELECTROMIOGRAFICAS COMPATIBLES.
Aumento de la actividad de inserción con presencia de actividad en reposo, manifestada por fibrilaciones y ondas agudas positivas (diente en
sierra).
Potenciales de unidad motora de características miopáticas con disminución de la amplitud y duración y aumento de la polifasia.
Descargas peculiares repetitivas de alta frecuencia (pseudomiotónica)
BIOPSIA MUSCULAR COMPATIBLE.-Presencia de fibras degeneradas y necróticas, junto a un infiltrado inflamatorio formado por
linfocitos y macrófagos con algunas células plasmáticas y ocasionalmente PMN en fases iniciales. El infiltrado se localiza
perivascular y perifascicularmente.
Polimiositis definida : 4 criterios.
Polimiositis probable : 3 criterios.
Polimiositis posible : 2 criterios.
Dermatomiositis
Todos los casos deben incluir la Erupción Típica: 1.- Erupción eritematosa de color rojo violáceo moteada o difusa, localizada en
párpados superiores (eritema heliotropo), mejillas, puente de la nariz, zona superior del tórax y proximal de los brazos. 2.Pápulas de Gottron que son pápulas o placas eritematosas violáceas que aparecen sobre prominencias óseas, especial-mente
sobre articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, pero también sobre los codos, rodillas o
maleolos.
Dermatomiositis definida : 3 criterios.
Dermatomiositis probable : 2 criterios.
Dermatomiositis posible : 1 criterio.
Excluyendo:
y
Enfermedad neurológica central o periférica. Infecciones del músculo. Ingesta de fármacos o tóxicos. Enfermedades musculares
metabólicas. Rabdomiolisis de causa conocida. Enfermedades endocrinas. Historia familiar sugestiva de distrofia muscular.
Presencia de granulomas arcoideos en la biopsia.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Targoff et al. (Curr. Opin Rheum Vol 9, N° 6 Nov. 1997)
y 1. Debilidad muscular proximal y simétrica
y 2. Elevación de CPK, Aldolasa, GOT/GPT, LDH
y 3. Cambios miopáticos en el EMG
y 4. Cambios anatomopatológicos: miositis
y 5. AC específicos: ANTI JO1, ANTI Mi2, ANTI SRP
y 6. Lesión cutánea típica: eritema en heliotropo, signo de Gottron
y Posible: 2 criterios
y Probable: 3 criterios
y Definida: 4 criterios
• Los pacientes que presenten el criterio 6 serán clasificados como DM
• Los pacientes con PB miositis con cuerpos de inclusión serán clasificados como
MCI
• La presencia por RM muscular de cambios compatibles con inflamación muscular,
puede sustituir a cualquiera de los criterios 1 o 2.
Criterios diagnósticos de dermatomiositis Rheum Dis Clin N Am
2002
Rasgos característicos
Manifestaciones clínicas
Inicio subagudo (semanas a meses) en la infancia y la edad adulta
Lesiones cutáneas características: signo de Gottron/exantema heliotropo
Calcinosis subcutánea (especialmente en formas juveniles)
Debilidad muscular: difusa, de predominio proximal
Afección sistémica (disfagia, sinovitis, neumopatía intersticial)
Alteraciones de laboratorio
Elevación de las enzimas musculares (creatincinasas y otras), aunque pueden ser normales
Alteración electrofisiológica miopática con descargas espontáneas
Biopsia muscular
Necrosis y regeneración de fibras musculares
Microinfartos
Atrofia perifascicular
Infiltrado de células mononucleares (perimisial y perivascular); especialmente linfocitos B y T CD4+
Depósito vascular de inmunoglobulinas y complejo de ataque de membrana (complemento)
Depleción capilar; inclusiones tubulorreticulares en las células endoteliales
Expresión muscular de los antigenos de clase I del sistema HLA
Trastornos asociados
Entrecruzamiento con esclerodermia u otras enfermedades del tejido conjuntivo
Cancer asociado (especialmente en mayores de 50 años)
Raros: sarcoidosis, VIH, toxoplasmosis
Categorías diagnósticas
Dermatomiositis definida
biopsia
Cambios cutáneos característicos junto con un patrón de debilidad muscular y confirmación histológica. Si la
es concluyente, no son necesarios más datos
Dermatomiositis probable Lesiones cutáneas atípicas junto con evidencia clínica y de laboratorio de miositis y confirmación histológica
Dermatomiositis posible
Lesiones cutáneas indicativas de dermatomiositis junto con evidencia clínica y electromiográfica de miositis,
pero biopsia normal o inespecífica
Dermatomiositis amiopática
Lesiones cutáneas características, pero sin evidencia clínica o de laboratorio de miositis
HLA: antígenos leucocitarios humanos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Criterios diagnósticos de polimiositis Rheum Dis Clin N Am 2002
Rasgos característicos
Manifestaciones clínicas
Inicio subagudo en la edad adulta (raramente antes)
Debilidad muscular difusa de predominio proximal
Manifestaciones sistémicas en algunos casos (disfagia, afección intersticial)
Alteraciones de laboratorio
Elevación de enzimas musculares
Electromiograma (EMG)
Potenciales miopáticos de unidad motora con descargas espontáneas o no
Biopsia muscular
Mionecrosis (patrón de fibra única) y regeneración.
Polifásica y multifocal
Infiltrado endomisial de células mononucleares: linfocitos T CD8+
Invasión de fibras no necróticas por células mononucleares: macrófagos y linfocitos T CD8+
Expresión de antigenos del MHC de clase I en las fibras musculares
Trastornos asociados
Conectivopatías (EMTC, ESP, LES, AR, SS)
Otros trastornos autoinmunitarios
Ocasionalmente infección por VIH o HTLV-I
Cáncer (asociación más débil que en la dermatomiositis)
Categorias diagnósticas
Polimiositis definida Clínica característica con biopsia confirmatoria. Otros hallazgos de laboratorio no son imprescindibles si la biopsia es
confirmatoria
Clínica característica, hallazgos en EMG y elevación de enzimas musculares
Polimiositis probable (una de las 2 siguientes)
con criterios incompletos de biopsia muscular (cambios
inflamatorios mínimos poco específicos…) Clínica atípica, con EMG
compatible, elevación de enzimas musculares y evidencia de miopatía inflamatoria necrosante en la biopsia
Polimiositis posible Clínica y EMG compatible, con elevación de enzimas musculares, pero biopsia normal o inespecífica
AR: artritis reumatoide; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ESP: espondiloartropatías; HTLV: virus linfotrópico de linfocitos T del ser
humano;
Criterios diagnósticos de miositis por cuerpos de inclusión Rheum Dis Clin N Am
2002
Rasgos característicos
Manifestaciones clínicas
Duración de la enfermedad más de 6 meses
Edad de inicio > 30 años
Debilidad y atrofia muscular lentamente progresiva; afección selectiva del cuádriceps femoral y flexores de los dedos.
Puede ser asimétrica
Disfagia frecuente
Alteraciones de laboratorio
Enzimas musculares moderadamente elevadas. Pueden ser normales
Patrón electromiográfico de tipo miopático o “mixto” con potenciales de unidad motora de larga y corta duración
Biopsia muscular
Necrosis de fibra muscular y regeneración
Invasión de fibras musculares no necróticas por células mononucleares: linfocitos T CD8+
Infiltrado endomisial por células mononucleares (variable)
Fibras musculares con vacuolas (vacuolas en anillo)
Fibras musculares COX-negativas (excesivas por edad)
Inclusiones de ubiquitina positiva y depósito de amiloide en las fibras musculares
Inclusiones nucleares o citoplasmáticas tubulofilamentosas de 15-18 nm
Expresión de antígenos del MHC de clase I en las fibras musculares
Trastornos asociados
La miositis por cuerpos de inclusión suele presentarse de forma aislada, pero puede asociarse a:
Otros trastornos autoinmunitarios, conectivopatías, sarcoidosis
Infección por VIH o HTLV-I
Cáncer (débil asociación)
Muy infrecuente: toxoplasmosis
Criterios diagnósticos de miositis por cuerpos de inclusión Rheum Dis Clin N Am
2002
Categorias diagnósticas
Miositis por cuerpos de inclusión definida
Clínica característica y confirmación por biopsia: miopatia inflamatoria con células T autoagresivas, vacuolas en anillo, fibras
musculares COX-negativas, inclusiones
tubulointersticiales y depósito de amiloide. No se precisa otros hallazgos de laboratorio si la
biopsia es diagnóstica
Patrón atípico de debilidad muscular y atrofia con biopsia muscular diagnóstica
Miositis por cuerpos de inclusión probable
Clínica y laboratorio característico pero criterios morfológicos incompletos
Miositis por cuerpos de inclusión posible
Clínica atípica y biopsia incompleta
HTLV: virus linfotrópico de linfocitos T del ser humano; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
Clasificación de las miopatías
autoinmunes según los
autoanticuerpos
Frecuencia de autoanticuerpos en 100 pacientes con miositis autoinmune en
Canadá
Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007
Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007
Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007
Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007
Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007
Autoanticuerpos y clínica
y
Anti-Jo 1
y
y
y
y
y
Anti-fibrilarina (U3-RNP)
y
y
y
Esclerodactilia
Afectación pulmonar
Anti-U1 RNP
y
y
Enfermedad pulmonar intersticial
Artritis
Fiebre
Insuficiente respuesta a corticoides (necesidad de 2ª línea de
tratamiento)
Miositis monofásica
Anti-Ro
y
Buena respuesta a prednisona
Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007
Anticuerpos y neoplasia
y Anti-P155
y
y
y
y
y
y
DM asociada a cáncer 75%.
DM en adultos 21%.
DM juvenil 29%.
ETC juvenil asociada a miositis 33%.
ETC del adulto asociada a miositis 15%.
LES (raro).
Diagnóstico diferencial
y
Enfermedades neurológicas
y Distrofias musculares
y Enfermedades desmielinizantes
y Enfermedades de la unión neuromuscular (miastenia gravis)
y
Neuropatías
y
Neoplasias y síndrome paraneoplásico
y
Miopatías por drogas o tóxicos
y Alcohol, cocaina, colchicina, estatinas, fibratos, glucocorticoides, cloroquina,
hidroxocloroquina, antipsicóticos, penicilamina, antiretrovirales
y
Miositis infecciosa
y Triquinosis
y Toxoplasmosis
y Piomiositis bacteriana, miositis de Lyme
y Hongos
y VIH, influenza, para influenza, Coxachie, CMV, echovirus, adenovirus, EBV
y
Miopatías metabólicas
y Enfermedades por depósito de Glucógeno, déficit de miofosforilasa, enf. De McArdle
y Lipidosis
y Miopatías mitocondriales
y
Miopatías endocrinas
y Hiper o hipotiroidismo
y Hipercortisolismo
y
Trastornos electrolíticos
y Hipopotasemia
y Hipocalcemia
y Hipofosfatemia
y Hipo e hipernatremia
y
Rabdomiolisis
y Traumatismos, convulsiones, cirugia vascular, hipertermia maligna
y
Miscelánea
y Amiloidosis, sarcoidosis, fibromialgia
IMPRESCINDIBLE
LA BIOPSIA
MUSCULAR
PARA EL D/D
Tratamiento
y No existen ensayos controlados aleatorizados
(enfermedad de baja incidencia)
y Pocos estudios y con pocos pacientes
Tratamiento
y Glucocorticoides
y Tratamiento inicial
y Pulso de metilprednisolona 1 gr-500 mg / 3 días o
y Prednisona 1 mg/kg/día (máx. 80 mg) 4-5 semanas
y Disminuir 10 mg/s hasta los 40mg
y Disminuir 5 mg/s hata los 20mg
y Disminuir 2.5mg/s hasta los 10mg
y Disminuir 1 mg/2s hasta los 5mg
y Si no responden o requieren dosis altas de corticoides:
y MTX (7.5 mg/s + ácido fólico) (también en pneumopatía intersticial) o
y Azatioprina (1mg/kg/día)
y Calcio y vitamina D
y Fotoprotección
UpToDat
e
Tratamiento
2ª línea (dependiente de o resistentes a corticoides)
1. Añadir MTX o AZA o MTX + AZA
2. Ciclosporina A (5 mg/kg/día) o Tacrólimus (0.1
mg/kg/día)
3. IGIV (0.4gr/kg/día-5días cada mes durante 6 meses)
y
y
y
y
DM o PM refractaria
Miositis con disfagia
Contraindicación para el uso de inmunosupresores
4. Hidroxicloroquina
y control anual)
(200 mg/día) (previo examen oftalmológico
Tratamiento
y Nuestra paciente
y Metilprednisolona 125 mg/día iv 3 días
y 15 mg/día de prednisona día
y
Tras los pulsos (3 días)
y Reducción del 50% de las enzimas musculares (pese a
haberse realizado la biopsia muscular)
y Mejoría clínica: menor debilidad muscular
Novedades en test de determinación de
autoanticuerpos de miopatías autoinmunes
Diagnostic performance and validation of autoantibody testing in myositis by a commercial line blot assay.
Ghirardello A, Rampudda M, Ekholm L, Bassi N, Tarricone E, Zampieri S, Zen M, Vattemi GA, Lundberg IE,
Doria A.
Rheumatology (Oxford). 2010 Aug 19
Blot en linea: Myositis
Profile Euroline (
Euroinmun)
Miositis-Polimositis y Cáncer
Cancer risks of dermatomyositis and polymyositis: a nationwide cohort
study in Taiwan.
Chen YJ, Wu CY, Huang YL, Wang CB, Shen JL, Chang YT.
Arthritis Res Ther. 2010;12(2):R70.
y DM: 1.012 pacientes. PM: 643 pacientes
y Periodo: 1997-2007
y 95 cánceres en DM (9.4%) RIE: 5.11
y 33 cánceres en PM (4.4%) RIE: 2.15
y La mayoría se detectaron en el primer año, a los 5 años mismo riesgo de cáncer que
la población sin miositis.
y DM: mismo riesgo en todos los grupos de edad
y PM: mayor riesgo en jóvenes
y DM: elevado riesgo de cáncer de nasofaringe, pulmón y hematológicos.
RIE: razón de incidencia estandarizada
Miositis-Polimositis y cáncer
Malignancy is associated with dermatomyositis but not polymyositis in Northern New
England, USA.
Antiochos BB, Brown LA, Li Z, Tosteson TD, Wortmann RL, Rigby WF.
J Rheumatol. 2009 Dec;36(12):2704-10.
y 198 pacientes con MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
16 % cáncer (75% DM)
y 85% en el primer año
y Mama, pulmón, páncreas y cólon
y Varones > de 45 años
y
Miositis-Polimositis y cáncer
Conventional cancer screening versus PET/CT in dermatomyositis/polymyositis.
Selva-O‘ Callaghan A, Grau JM, Gámez-Cenzano C, Vidaller-Palacín A, Martínez-Gómez X, Trallero-Araguás E, Andía-Navarro E, VilardellTarrés M.
Am J Med. 2010 Jun;123(6):558-62.
y 55 pacientes - 3 años de seguimiento
y Estudio de cáncer oculto con PET/CT y estudio convencional (TAC, mamografía,
estudio ginecológico, ECO ginecológica y marcadores tumorales)
y 9 pacientes con neoplasia
y PET/TC
y
y
y
y
Positivo en 7 pacientes (1 falso +)
Negativo en 44 pacientes (2 falsos -)
Dudoso en 4 pacientes
VPP: 85.7%, VPN: 93.8%
y Estudio convencional
y Positivo en 9 pacientes (2 falsos +)
y Negativo en 46 pacientes (2 falsos -)
y VPP: 77.8%, VPN: 95.7%
y CONCLUSIÓN: los resultados de estudio de neoplasia en miositis con PET/CT (única
prueba) y estudio convencional (múltiples pruebas) son semejantes.
Miositis-Polimositis y cáncer
Malignancy and myositis: novel autoantibodies and new insights.
Selva-O callaghan A, Trallero-Araguás E, Grau-Junyent JM, LabradorHorrillo M.
Curr Opin Rheumatol. 2010 Sep 4.
Miositis-Polimositis y Cáncer
MIOSITIS
DM (1)
P155(+
)
P155(
-)
MCI (2)
PM
PET/CT
(3)
PET/CT
(4)
No
cribado
PET/CT
PET/CT
(3)
(4)
1. Incluye formas amiopáticas, frecuentemente asocian cáncer
2. Raramente asocian cáncer
3. Anualmente durante 3-5 años (los anti-P155 no son útiles en
PM)
4. Una vez al diagnóstico
Malignancy and myositis: novel autoantibodies and new insights. Selva-O callaghan A, TralleroAraguás E, Grau-Junyent JM, Labrador-Horrillo M. Curr Opin Rheumatol. 2010 Sep 4.
Nuestra paciente
y Polimiositis
y Debilidad muscular proximal en cintura pelviana simétrica: dificultad para levantarse de
y
y
y
y
la silla y subir escaleras
Aumento de enzimas musculares
EMG compatible
RMN muscular compatible
BIOPSIA muscular compatible
Sd. General
Disfagia alta con esofagograma normal y buena evolución con IBP
Raynaud
Capilaroscopia alterada: patrón precoz de esclerodermia
Anti-U1 RNP (es de esperar que sea monofásica, buena respuesta a corticoides)
Anti-tTg negativa
Excelente y rápida respuesta a
minipulsos de corticoides.
Conclusiones
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
DM y PM son enfermedades de baja incidencia y prevalencia
La biopsia muscular es imprescindible para el diagnóstico
La capilaroscopia orienta en el diagnóstico y pronóstico y puede estar
alterada incluso sin F. de Raynaud
Los autoanticuerpos se asocian con formas clínicas, gravedad y neoplasia
oculta
Ya hay disponible un blot en línea para el estudio de estos anticuerpos (no
incluye el anti-P155 – el Servicio de Inmunología del Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau lo determina)
Se recomienda determinar anticuerpos de celiaquía (con dieta exenta de
gluten puede mejorar la miopatía si fueran positivos)
Se asocian a cáncer, sobre todo la DM (incluye la amiopática), sobre todo el
primer año. A partir del 5º año desaparece el exceso de riesgo.
El uso de PET/TC para el despistaje de neoplasia parece igual de eficaz que
el estudio estándar con múltiples pruebas.
El algoritmo de estudio usando el anticuerpo anti-P155 y PET/TC parece
una opción rápida y segura.
El tratamiento con corticoides se utiliza de forma generalizada pero no hay
estudios que demuestren cual es la mínima dosis eficaz
Nuestra paciente con polimiositis ha tenido evolución favorable con
minipulsos y dosis bajas de corticoides