Utilidad de la resonancia magnética con espectroscopia para el

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Cartas al Director
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S. Valero González, A. Díaz de Santiago, E. Montero
Hernández y J. Bilbao Garay
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario
Puerta de Hierro. Madrid. España
Utilidad de la resonancia magnética con
espectroscopia para el diagnóstico no
invasivo del tuberculoma cerebral
Sr. Director:
La afectación tuberculosa del sistema nervioso central (SNC)
supone menos del 5% de todos los casos de tuberculosis; de
ellos, tan solo el 15-30% corresponden a tuberculomas1. Su
tratamiento precoz es fundamental para evitar la morbimortalidad que conlleva. Sin embargo, su diagnóstico no es sencillo, sobre todo en pacientes inmunocompetentes, puesto que
la clínica puede ser inespecíca, y en muchas ocasiones no
existe afectación a otros niveles. El cultivo del M. tuberculosis tarda entre 6 y 8 semanas, a pesar de lo cual es negativo
en el líquido cefalorraquídeo de un alto porcentaje de tuberculomas. Por ello, la conrmación diagnóstica requiere una
muestra de tejido obtenida mediante biopsia cerebral para
estudio histopatológico y microbiológico2.
En los últimos años, la espectroscopia asociada a la
resonancia magnética nuclear (E-RMN) parece que permite distinguir las lesiones neoplásicas cerebrales de las
inamatorias3-8. La oportunidad de estudiar a una paciente con una lesión ocupante de espacio cerebral, que se
trató sin biopsia como tuberculosa ante los hallazgos de
la E-RMN con una excelente evolución, nos anime a publicarlo.
Se trataba de una mujer de 15 años, sin antecedentes
médico-quirúrgicos de interés, que había presentado una
crisis convulsiva motora parcial simple que afectó al miembro inferior derecho y estaba asociada a pérdida de conocimiento. No presentaba vómitos, ni relajación de esfínteres
ni cuadro pos-ictal. La exploración era normal, con un buen
nivel de conciencia, sin afectación de funciones superiores
ni décits motores o sensitivos. La analítica mostraba una
discreta leucocitosis y neutrolia, siendo normales el electrocardiograma y la radiografía de tórax. En la tomografía
computarizada cerebral se observó una lesión hipodensa,
mal delimitada sin contraste y que captaba periféricamente
tras la administración del mismo, localizada en el lóbulo
frontal izquierdo adyacente a la cisura interhemisférica,
Figura 1 En la resonancia magnética nuclear se observa una
lesión en el surco precentral parasagital izquierdo de 1 cm de
diámetro máximo, con edema vasogénico perilesional, sin desplazamiento de línea media y con captación periférica tras la
administración de contraste.
con extenso edema vasogénico, aunque sin efecto masa.
Ante la sospecha radiológica de neoplasia cerebral primaria
se remitió a la paciente a nuestro centro para su estudio.
En la RMN con estudio de difusión-perfusión (g.1) la lesión
presentaba captación periférica tras la administración de
contraste paramagnético, dato sugestivo de absceso intraparenquimatoso o metástasis única. Posteriormente se completó el estudio mediante E-RMN, que mostró un pico metabólico
aumentado para lactato y lípidos en la lesión (g.2).
Debido al alto riesgo de secuelas neurológicas por la
localización de la lesión, se desestimó la realización de
una biopsia cerebral. Dado que la prueba de Mantoux fue
positiva (17 mm), y varios familiares estaban en seguimiento por enfermedad tuberculosa, se sospechó la exis-
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Cartas al Director
tido evitar retrasos en el inicio del tratamiento. La resolución completa del cuadro con tratamiento tuberculostático
nos ha permitido conrmar el diagnóstico y la abilidad de
la E-RMN como técnica complementaria que evita biopsias
innecesarias. Por ello, creemos que, en nuestro medio, ante
la presencia de una lesión ocupante de espacio en el SNC en
cuyo diagnóstico diferencial se incluya el tuberculoma, es
obligada la realización de una E-RMN cuyos hallazgos pueden permitir el diagnóstico, evitando la realización de maniobras invasivas.
Bibliografía
Figura 2 En el estudio mediante espectroscopia, dicha lesión
presenta un pico correspondiente a lípidos y lactato.
tencia de un tuberculoma cerebral, iniciándose un tratamiento con rifampicina, isoniacida y pirazinamida. La
evolución clínica de la paciente ha sido satisfactoria, sin
nuevos episodios críticos, pudiéndose observar la desaparición de la lesión en la RMN realizada 7 meses después de iniciado el tratamiento. Tradicionalmente, el
diagnóstico de una lesión ocupante de espacio en el SNC
se ha basado en la realización de una biopsia, con los
riesgos que dicho procedimiento supone, estando descritos casos de fallecimiento por diseminación de una tuberculosis9. El desarrollo de nuevas técnicas radiológicas,
como la espectroscopia, permite vislumbrar un futuro
próximo en que el diagnóstico pueda realizarse de forma
rápida, no invasiva y sin secuelas para el enfermo.
La E-RMN se basa en la detección de diferentes metabolitos, siendo la señal obtenida proporcional a la cantidad de
dicha sustancia en los tejidos. Así, en el SNC, los distintos
patrones metabólicos permiten diferenciar entre procesos
tumorales y cuadros infecciosos (hongos, neurocisticercosis,
tuberculosis, abscesos piógenos, etc.)3-8. En los tuberculomas
es característica la presencia de un pico de lípidos, dada la
gran cantidad de lípidos en la pared del M. tuberculosis3-6.
Pretell et al han demostrado que, a diferencia de la neurocisticercosis, los tuberculomas presentan mayor cantidad de
colina (Cho), y menor de N-acetilaspartato y de la creatina
(Cr), dando lugar a un cociente Cho/Cr superior a 13.
Estos hallazgos en la E-RMN de nuestra enferma han supuesto la base fundamental de su diagnóstico, a pesar de la
ausencia de demostración microbiológica, lo que ha permi-
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Vigo. España
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Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. España