Manuales de prácticas clínicas de simuladores

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PRESENTACION DEL
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
COORDINADOR DE LA CARRERA M. C.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
TALLER DE SIMULACION CLÍNICA
Estimado lector:
Es importante que lea la siguiente presentación del taller de simulación clínica con el
fin de que conozca un poco más acerca de este proyecto.
El taller de simulación clínica es una inquietud que nace al momento de que muchos
de los estudiantes de la carrera de medico cirujano no tienen las habilidades clínicas
necesarias para desarrollar sus practicas profesionales y esto les perjudica de una manera
considerable tanto en su formación como en su desempeño.
Es por ello que al igual que en otras grandes universidades se ideó un proyecto que
integrara las prácticas básicas y algunas complejas de simulación de exploración física y
urgencias medicas.
Si bien es cierto, para nosotros los médicos no hay mejor guía o manual que no sea
nuestro paciente, pero que resultaría de un proceso previo en el que se incluyan los
conocimientos básicos de exploración a un paciente y que además se integren de forma
detallada las habilidades o técnicas correctas para esta, resultaría entonces en un alumno
mejor capacitado que no titubeara frente a su paciente porque antes lo ha realizado de
manera correcta y sabe a lo que se enfrenta, se prepara de alguna manera para el momento
crucial que es la atención a la comunidad.
En el taller de simulación clínica se ofertan las siguientes prácticas:
11 prácticas de exploración las cuales son:
1. Toma de signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura y respiraciones)
2. Exploración de Tórax Respiratorio
3. Exploración de Tórax Cardiovascular
4. Exploración de Oído, Nariz, y boca (Otorrinolaringología)
5. Exploración de aparato Ocular (Oftalmología)
6. Exploración de Fondo de Ojo
7. Exploración de Abdomen
8. Exploración de Sistema Nervioso central y Periférico
9. Exploración de Genitales femeninos y masculinos, Tacto rectal
10. Exploración de Mamas
11. Exploración del recién nacido normal
Tenemos 5 prácticas básicas de manejo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RCP básico
Accesos vascular periféricos
Colocación de sondas
Manejo de vía aérea
Toma e interpretación de electrocardiograma
Comportamiento Técnico en Quirófano
Cierre primario de heridas
Interpretación de Tele de Tórax
Y 3 prácticas complejas integradoras:
9. Atención de parto normal
10. Atención de paciente con patología cardiovascular. (Aplicación de RCP básico y
avanzado, así como conocimiento de las patologías mas frecuentes cardiovascular)
11. Atención de paciente traumatizado.
El taller de simulación es para todos los estudiantes de la
División
Académica de
Ciencias de la Salud, con la inquietud de desarrollar al máximo sus habilidades clínicas y
prácticas es por eso que estamos sujetos a propuestas para mejorar. Depende de tu interés
que esto crezca y mejore.
Gracias.
MANUALES:
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO
(ACLS)
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
1.- PRESENTACIÓN.
Bienvenido a la Práctica Integradora de Soporte cardiovascular avanzado, como ya
debes saber el Soporte cardiovascular avanzado es un protocolo de reanimación creado en
un consenso por la American Hearth Asociation, En 1999, en el año 2000, en el año 2005 y
recientemente en el 2008 los expertos internacionales en resucitación se han reunido para
evaluar artículos publicados y desarrollar recomendaciones con fundamento científico para
la reanimación cardiopulmonar de emergencia. En esta ocasión te enfrentaras a un paciente
con una afección cardiovascular, recuerda que las mayoría de las causas de paro
cardiorrespiratorio son de origen cardiaco y por ende el tratamiento se dirige a restaurar la
función del corazón.
2.- OBJETIVO
El objetivo de la práctica es familiarizar al alumno con los protocolos utilizados en la
reanimación Cardiovascular avanzada así como la aplicación correcta de los protocolos del
soporte cardiovascular avanzado en una sala de choque simulada con un paciente con
patología cardiovascular simulada.
ORGANIZACIÓN GENERAL DEL PROTOCOLO DE SOPORTE
CARDIOVASCULAR AVANZADO
El soporte cardiovascular avanzado consta de 5 tétradas, la palabra tétrada significa 4,
es decir el protocolo se organiza en series de 4 pasos que se explicaran a continuación:
PRIMERA TETRADA
Formada por los cuatro pasos del ABCD PRIMARIO
SEGUNDA TÉTRADA
Formada por los cuatro pasos del ABCD secundario
TERCERA TÉTRADA
Oxigeno-Monitorización-Líquidos
CUARTA TÉTRADA
Temperatura, Frecuencia cardiaca, Presión arterial- Frecuencia respiratoria
QUINTA TETRADA.
Tanque ( volumen)-Tanque (Resistencia), Bomba- Frecuencia

Evaluación de las extremidades

Evaluación de temperatura
PRIMERA TÉTRADA
ABCD PRIMARIO
Se centra en el RCP básico y la desfibrinación.
A. Via Aérea. Abrir La via aérea.
Evaluación.
Verifica la apertura de la vía aérea.
Tratamiento
Abre La vía aérea con las maniobras:

Iniciación de La frente y elevación Del mentón

Maniobra de tracción mandibular.
B. Ventilación.
Evaluación
Verifica que el paciente presente ventilación espontánea.
Tratamiento
Si el paciente no presenta ventilación espontánea, administra ventilaciones con presión
positiva. Administra 2 ventilaciones cada 5 -6 segundos.
C. Circulación.
Evaluación:
Verifica si hay pulso y signos de circulación.
Tratamiento
Si el paciente no presenta pulso, realiza compresiones torácicas con frecuencia y
profundidad apropiadas, si hay 2 o mas reanimadores disponibles es recomendable que
se turnen, minimiza las interrupciones de las compresiones, si hay desfibrilador
disponible utilízalo, no esperes a llegar a D.
D. Desfibrinación.
Evaluación:
Conecta el DEA y verifique el ritmo cardiaco.
Tratamiento
Administra descargas en caso de Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin
pulso (TV). Después de las descargas reanuda RCP comenzando con compresiones.
SEGUNDA TETRADA
ABCD SECUNDARIO
Se centra en las evaluaciones y los tratamientos avanzados:
A. VÍA AÉREA.
Evaluación
Valora si adecuado el método para abrir la vía aérea, valora si hay signos de obstrucción.
Tratamiento
Manejo avanzado de la vía aérea (intubación traqueal, mascarilla laringea, combitubo)
B. VENTILACION,
Evaluación
Verifica que la ventilación y oxigenación se adecuada,
Tratamiento
Confirma la correcta colocación del tubo endotraqueal de la siguiente forma:
CONFIRMACIÓN PRIMARIA
CONFIRMACIÓN SECUNDARIA
Examen físico con estetoscopio para
verificar que el dispositivo se encuentre en
la vía aérea.
Colocar detectores de CO2 y Dispositivos
de detección esofágicos (DDE) para
verificar la posición correcta del dispositivo.
Detecta disminución de O2 o aumento de
CO2 como respuesta a un dispositivo
MONITORIZACIÓN
CONTINUA
O inefectivo.
INTERMITENTE DE LOS NIVELES DE O2
O CO2
Mediante el uso de fijadores para tubos, los
hay en presentaciones comerciales, en
ESFUERZO ACTIVO PARA PREVENIR
nuestro medio son usuales los fiadores
DESPLAZAMIENTO
DE
TUBO
fabricados por el personal de enfermería
ENDOTRAQUEAL
con tela adhesiva gasas y algodón.
C. CIRCULACIÓN.
Evaluación
Evalúa frecuencia y ritmos cardiacos, presión arterial y envía una muestra de sangre al
laboratorio para análisis de tipificación y compatibilidad.
Tratamiento
Realiza un acceso venoso o dos en caso necesario, determina ritmo cardiaco y en base a
este administra medicamentos si es necesario, en caso necesario administre
vasopresores.
Si el paciente es una mujer embarazada posicionala en decúbito lateral izquierdo entre
15° y 30°.
D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL,
DISCAPACIDAD
DESCUBRIR EXTREMIDADES,
DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Evaluación
Investiga, detecta y trata las posibles causas que han llevado al paciente a ese estado, de
otra forma no podrás establecer el manejo definitivo del paciente y probablemente
fallecerá. Utilizamos una regla nemotécnica, seis H y cinco T con la finalidad de hacerlas
más fáciles de memorizar:
Hipovolemia
Toxinas
Hipoxia
Taponamiento cardiaco
Hidrogeniones (Acidosis)
Neumotórax a Tensión
Hipocaliemia /Hipercaliemia Trombosis (Coronaria y Pulmonar)
Hipoglucemia
Traumatismo
Hipotermia
DISCAPACIDAD
Evaluación
Evalúa el estado mental y respuesta pupilar utilizando la escala de coma de Glasgow,
Detección de evento vascular cerebral.
Tratamiento
Observa si hay causas reversibles de la alteración de estado metal, inicia tratamiento de
Evento vascular cerebral si esta indicado.
DESCUBRA LAS EXTRMIDADES, EXAMINE LA PIEL
Evaluación
Descubra al paciente por completo, esta parte debe ser rápida, debido a que posterior a la
exposición el paciente debe ser cubierto inmediatamente, recuerda que las perdidas de calor
predisponen al paciente a hipotermia y un paciente con hipotermia responde difícilmente a la
reanimación, buscaremos:

Lesiones, equimosis

Temperatura de la piel

Algún objeto que obstruya la circulación (collares, pulseras)

Verificación de pulsos
Tratamiento
Si encuentras lesiones con hemorragia aplica compresión directa, identifica y estabiliza las
lesiones evidentes, retira objetos que obstruyan la circulación, sospecha de lesiones internas
en áreas de equimosis o heridas superficiales
DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE
Evaluación
Realiza examen rectal y vaginal, identifica lesiones pélvicas, perineales o en genitales, gira al
paciente para revisión del dorso, identifica evidencias de traumatismo, hemorragias, signos
sugerentes de lesiones internas.
Tratamiento
A menos que no encuentre datos de lesiones pélvicas, genitales o perineales, inserta una
Sonda Urinaria de Foley para drenaje directo y envía una muestra de orina a analizar al
laboratorio en busca de drogas, también cuantifica la diuresis.
S. SONDA GASTRICA
Evaluación
Coloca una sonda nasogástrica, aspira contenido e identifica el material aspirado para
detectar sangre, comprimidos de medicamentos ingeridos, toxinas.
Tratamiento
Administra tratamiento para intoxicación o sobredosis
A. ANTECEDENTES.
Interroga a familiares, amigos del paciente o personal paramédico que lo a trasladado
para obtener mas datos e integrar una historia clínica que será de utilidad para el
diagnostico y por ende para el tratamiento.
TERCERA TETRADA
Oxigeno-Monitorización-Líquidos
Identifica hipoxemia, arritmias sintomáticas, hipovolemia, administra tratamiento y evalúa
respuesta.
CUARTA TETRADA
Temperatura-Frecuencia cardiaca-Presión arterial-Frecuencia respiratoria
Brinda soporte según sea necesario, considera administrar tratamiento con fármacos
vasoactivos, evalúa la respuesta y ajuste tratamiento si es necesario
QUINTA TETRADA
Tanque(Volumen)-Tanque(Resistencia), Bomba-Frecuencia, Reevalúa la perfusión
sistémica y la funcion cardiovascular brinde tratamiento de soporte al volumen
intravascular, utilice fármacos vasoactivos para
modificar la resistencia vascular
periferica y da soporte de función de bomba si es necesario, evalúa la respuesta y ajusta
tratamiento si es necesario.
USO DE DESFIBRILADORES MANUALES CONVENCIONALES
Un desfibrador es un dispositivo que aplica descargas eléctricas para restaurar la función
cardiaca, los hay de 2 tipos:
MONOFASICOS.
BIFASICOS.
Para utilizar un desfibrilador siga los siguientes pasos:
1. enciende el desfibrilador
2. Si es monofásico selecciona el nivel de energía de 360 J, si es bifásico selecciona 120
J. si desconoces el nivel de energía configúralo en 200J.
3. Elije seleccionar derivación en las paletas o derivaciones I II y III si utilizas las
derivaciones del monitor.
4. Coloca parches adhesivos o aplica las paletas con gel sobre el tórax del paciente,
debe ejercer una presión de 11 Kg al momento de aplica la descarga.
5. El ritmo aparecerá en la pantalla.
6. En caso de observar una TV o FV presiona el botón de carga y anuncia: “Cargando
desfibrilador”
7. Cuando el desfibrilador este completamente cargado anuncia con voz fuerte y clara: “
Voy a aplicar una descarga a la cuenta de 3, uno estoy alejado (verifica que este en
contacto con el paciente o la camilla) , dos están alejados (verifica que ningún otro
miembro del equipo esté en contacto con el paciente o la camilla), tres todos alejados.
8. Presiona el botón de descarga
USO DE ALGORITMOS EN EL SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO
El diccionario de la real academia española define “Algoritmo” como un [conjunto ordenado y
finito de operaciones que permiten hallar una solución a un problema], su aplicación en los
tratamientos para soporte cardiovascular avanzado es importante, ya que nos permiten
recordar una secuencia de acciones a realizar en base a una respuesta fisiológica de
paciente a una maniobra, a la aplicación de algún medicamento e incluso a los efectos de la
enfermedad que lo ha llevado hasta nuestra atención como reanimadores, la perspectiva
conocida como enfoque algorítmico ha probado ser efectiva para enseñanza y aprendizaje, el
algoritmo dirige el manejo de los pacientes.
A continuación haremos una revisión de cada uno de los algoritmos de las patologías
cardiacas que se consideran en el Soporte cardiovascular avanzado.
PARO SIN PULSO
TRATAMIENTO
Evalúa Seguridad, Escena y Situación y solicita Ayuda, Aplica algoritmo de ADCD primario y
realice RCP:
A. Mantenga la Permeabilidad de la Vía Aérea
B. Administra ventilaciones con Presión Positiva
C. Proporciona compresiones torácicas
D. Conecta DEA cuando este disponible
En caso de contar con desfibrilador y que haya sido adecuadamente conectado, verifica el
ritmo, existen dos ritmos que se pueden revertir con descargas eléctricas utilizando DEA,
estos ritmos son:
1. Fibrilación Ventricular (FV)
2. Taquicardia Ventricular (TV)
Existen también dos ritmos no desfibrilables:
1. Asistolia
2. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP)
TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS DESFIBRILABLES
Cuando te enfrentes a un ritmo defibrilable:
1. Administra una descarga
2. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos
3. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es
desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP.
4. Administra una descarga
5. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos
6. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor antes o después de
iniciar los ciclos de RCP, los vasopresores y las dosis que utilizaras son lo siguientes:
ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos.
O bien
VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina.
7. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es
desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP.
8. Administra una descarga
9. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos
10. Administra Antiarritmicos Intravenosos, los antiarritmicos que utilizaras y sus dosis
son los siguientes:
AMIODARONA. 300 mg IV una vez, posteriormente 150 mg IV una vez.
O bien,
LIDOCAINA. Primera dosis de 1 a 1.5 mg /Kg IV , las siguientes dosis serán de 0.5 a 0.75
mg/Kg IV con un limite de 3 dosis.
MAGNESIO. A dosis de carga 1 a 2 g IV para torsade de pointes (Torsades de pointes, o
simplemente torsades es un término francés que literalmente significa "puntas retorcidas".
Fue inicialmente descrito por Dessertenne en 19661 y se refiere a una taquicardia ventricular
específica que muestra distintas características en el electrocardiograma (ECG). )
Al terminar los cinco ciclos de RCP vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia.
TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS NO DESFIBRILABLES
Si te enfrentas a un ritmo no desfibrilable:
1. Reanuda RCP y administra 5 ciclos
2. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor, los vas opresores y las
dosis que utilizaras son lo siguientes:
ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos.
O bien
VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina.
ATROPINA. Indicado para Asistolia o Actividad eléctrica sin pulso lenta A dosis de 1
mg IV , repita la dosis cada 3 a 5 minutos hasta 3 dosis,
3. Verifica el ritmo al terminar los 5 ciclos de RCP.
Si el ritmo aun es No desfibrilable vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia, si el ritmo
es desfibrilable trátalo como tratamiento de ritmo desfibrilable, si hay pulso inicia la
atención posresucitación.
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Su tratamiento se basa en la
identificación de la causa.
Recuerda ….
Las causas mas frecuentes de
bradicardia son:
 Las relacionadas con los
trastornos de la inervación
autónoma
TRATAMIENTO
ABCD secundario
Evalúa Seguridad, Escena y Situación y solicita Ayuda
 Enfermedades del sistema de
conducción ( en ocasiones de
secundaria a infartos)
A. Mantenga la permeabilidad de la vía aérea
B. Suministra Oxigeno
C. Evalúa el estado de perfusión
establezca acceso venoso
FC,
TA,
D. Conecta desfibrilador e identifique Ritmo.
EVALÚA SIGNOS Y SINTOMAS DE
BRADICARDIA
MALA PERFUSION
Es decir las repercusiones hemodinámicas de la bradicardia.
SIGNOS

Hipotensión
SINTOMAS

Dolor torácico
CAUSADAS
POR LA

Hipotensión ortostatica
 Congestion pulmonar (Radiografia de
torax)

Extrasístoles ventriculares

Disnea

Depresión del sensorio

Debilidad

Fatiga

Intolerancia al ejercicio

Mareo

Perdida del conocimiento
SI EL PACIENTE NO PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS
MONITOREE AL PACIENTE.
MALA PERFUSION
SI EL PACIENTE PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS DE MALA PERFUSION:
1. Prepare marcapasos transcutaneo sin demora
2. Administre Atropina, dosis de 0.5 mg IV mientras espera el marcapasos, puede repetir
hasta una dosis total del 3 mg.
3. Administra Adrenalina (Epinefrina), dosis de 2 a 10 μg/kg/min, o dopamina, dosis de 2
a 10 μg/kg/min mientras esperas el marcapaso o si la estimulación con este no es
efectiva
PREPARE MARCAPASO TRANSVENOSO
TRATE LAS CAUSAS DE LA BRADICARDIA
INTERCONSULTA CON ESPECIALISTA
TAQUICARDIA CON PULSO
ABCD secundario
A. Mantenga la permeabilidad de la via aérea
B. Suministre Oxigeno
C. Evalúe el estado de perfusión FC, TA, establezca acceso venoso
D. Conecte desfibrilador e identifique Ritmo.
E. Interconsulta con especialista
F. Trata los factores contribuyentes al cuadro clínico (6 H y 5 T)
A continuación observaras El curso clínico de paciente:
1. Paciente Inestable
2. Paciente estable:
PACIENTE ESTABLE



Alteración del estado de conciencia
Dolor torácico continuo
Hipotensión u otros signos de shock
Si el paciente se encuentra estable:
1. establezca un acceso IV
2. obtenga ECG de 12 derivaciones en cuanto este disponible o tira de ritmo
3. observe el complejo QRS, valore si es estrecho o ancho dependiendo de cada caso se
aplicara tratamiento distinto.
El paciente estable puede presentar en el trazo electrocardiografico
1. Complejo QRS Estrecho
2. Complejo QRS Ancho
PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
Un complejo QRS es estrecho cuando es igual o menor a 0.11 s, a continuación se valorara
el ritmo, si el ritmo es regular ante un complejo QRS estrecho:
1. realizar maniobras vagales
2. Administrar Adenosina a dosis de 6 mg. IV rápida, si la arritmia no revierte administre
12 mg por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg. Una vez.
Si el ritmo es irregular ante un Complejo QRS Estrecho
(Taquicardia Irregular de Complejo Estrecho):
1. Intercolsulta con Especialista
2. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes
hacerlo con Diltiazem y betabloqueadores, estos
últimos con precaución en pacientes con patología
pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva).
Al terminar el tratamiento en cada caso, solo tenemos dos
posibilidades:
Recuerda…
En la Taquicardia Irregular de
Complejo estrecho las causas
probables son:

Flutter (Aleteo) Auricular

Taquicardia Multifocal
También son las causas más
probables de un ritmo que no
revierte.
1. Ritmo revertido
2. Ritmo No Revertido
RITMO REVERTIDO
1. Observa si la arritmia vuelve a presentarse
2. Si se presenta nuevamente, trátala con Adenosina o bloqueadores del nodo
auriculoventricular (Diltiazem, Betabloqueadores).
RITMO NO REVRTIDO
1. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes hacerlo con Diltiazem y
betabloqueadores, estos ultimos con precaucion en pacientes con patologia pulmonar
o insuficiencia cardiaca congestiva).
2. Trata la causa que la esta produciendo
3. Interconsulta con un especialista
PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ANCHO
Un complejo QRS es ancho cuando es mayor o igual a 0.12 s. Si el ritmo es regular:
1. En presencia de Taquicardia ventricular ritmo incierto administra Amiodarona a
dosis de 150 mg i.v. en 10 minutos, repite la dosis según sea necesario hasta
una dosis maxima de 2.2 g en 24 horas.
2. Preparate cardioversión sincronizada electiva
3. En presencia de Taquicardia Supraventricular con aberrancia Administrar
Adenosina a dosis de 6 mg. IV rápida, si la arritmia no revierte administre 12 mg
por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg una vez.
Si el trazo presenta complejos QRS Anchos con el Ritmo irregular:
1. En presencia de Fibrilación ventricular con aberrancia Trátalo como Taquicardia
Irregular de complejo estrecho)
2. En presencia de Fibrilación Auricular con precitación interconsulta con un especialista,
evita fármacos que actúen en el nodo auriculoventricular (Diltiazem, Adenosina,
Verapamilo, Digoxina).
3. En presencia de TV Polimorfica recurrente Interconsuta con un especialista
4. En presencia de Torsada de Pointes administra Magnesio a dosis de carga con 1-2 g.
durante 5 a 60 minutos, después administra Infusion).
ORGANIZACIÓN DE LA PRÁCTICA
Material que debes traer:
1. un par de guantes desechables
2. un cubrebocas
Material y Equipo
1. Maniquí simulador
2. Carro Rojo con lo necesario para el Soporte cardiovascular avanzado y desfribrilador
simulados
EL EQUIPO DE TRABAJO
Los alumnos asistentes a la práctica integraran un equipo de trabajo, elegirán un líder el cual
tendrá las siguientes funciones:

Coordinar al equipo de trabajo

Designar tareas a los miembros del equipo.

Toma de decisiones
El resto del equipo deberá estar atento a las órdenes del líder para realizar procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.
EL ÁREA DE LA PRÁCTICA
La práctica se desarrollara en un área simulada de choque, con todos los recursos
materiales reales o simulados para dar atención de soporte cardiovascular avanzado;
EL PACIENTE
Se trata de un maniquí simulador, el cual será el receptor de todas las maniobras y manejo
terapéutico, se le ajustaran parámetros de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
Tensión arterial, ruidos intestinales, ruidos cardiacos y respiratorios normales o patológicos y
efectos como modificación de las características del pulso, tamaño de las pupilas, lesiones
traumáticas, y efectos de voz. Los procedimientos que podrás realizar en el maniqui
simulador son los siguientes:

Intubación endotraqueal

Reanimación cardiopulmonar

Colocación de sondas Nasogastrica y de Foley

Instalación de accesos venosos

Ventilación de salvamento con VBM

Toma de signos vitales ( FR, FC, TA)

Valoración de Ruidos cardiacos, respiratorios e intestinales.

Valoración del pulso y sus características (frecuencia, tono y Ritmo)

Colocación de collarín Rígido o semirrigido
DESARROLLO DE LA PRÁCTICA
La practica comienza cuando el instructor lee el caso clínico a partir de este momento
debes estar atento para captar los datos importantes, debido a que se simulara una
situación y dependiendo del juicio clínico del líder y de las acciones y procedimientos
realizados por el equipo se modificaran los parámetros y respuestas del paciente; al
terminar de dar lectura al caso clínico el equipo iniciara el protocolo ACLS. La duración de
cada caso clínico será de 30 minutos, será sujeto a modificación dependiendo del tiempo
disponible con un máximo de 4 casos por practica y por ende la participación de 4
alumnos como lideres los cuales rotaran el en puesto.
ABCD PRIMARIO
Realizaras la evaluación inicial que corresponde a la primera tétrada.
1. RCP básico y la desfibrinación.
A. Vía Aérea. Abrir la vía aérea. :

Iniciación de La frente y elevación Del mentón

Maniobra de tracción mandibular.
B. Ventilación.
C. Circulación.
D. Desfibrinación.
3. Deberás tener un diagnostico presuntivo y diagnósticos diferenciales con ayuda de las
6 H y 5 T.
4. Aplica el algoritmo adecuado de acuerdo a tu Diagnostico.
5. Aplica las demás tétradas
FINAL DE LA PRÁCTICA
La Practica finaliza cuando:
1. has aplicado correcta y completamente el protocolo ACLS
2. Cuando el paciente fallece
BIBLIOGRAFÍA

Soporte Cardiovascular Avanzado (ACLS) American Hearth Asociation
2005, Manual del Proveedor

Soporte cardiovascular avanzado(ACLS) , American Hearth Asociation,
2005, Manual de bolsillo

Diccionario de la Real Academia española, Microsoft Encarta 2009
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
Taller de simulación clínica
25
COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR PERIFERICO
Taller de simulación clínica
26
Taller de simulación clínica
27
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
1. PRESENTACIÓN.
En ocasiones es necesario utilizar una vía endovenosa para administrar medicamentos o líquidos
por lo que en la formación del médico es necesario dominar la colocación de accesos vasculares,
generalmente el personal de enfermería se encarga de la colocación de dichas vías cuando es periférico, pero
el médico debe saber aplicar la técnica para este procedimiento. Es por eso que en esta ocasión realizarás la
práctica de colocación de acceso vascular. Nuevamente te recomendamos elaborar tus apuntes para que
memorices los datos esenciales. Que tengas éxito. Te esperamos.
Taller de simulación clínica
28
2. OBJETIVO.
Aplicar la técnica correcta para la colocación de un acceso vascular periférico.
3. INTRODUCCIÓN.
La aplicación de un catéter endovenoso obedece a ciertas necesidades, tales como:
diagnósticas, terapéuticas y de confort del paciente, teniendo en cuenta sus
peculiaridades y características.
DEFINICION
Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos
venosos del tórax o en las cavidades cardiacas derechas con fines diagnósticos y
terapéuticos
El acceso a la circulación central puede ser llevado a cabo mediante la inserción de un
catéter por una vena central o periférica; la vena cava superior y la vena cava inferior
permiten flujos muy altos y volúmenes muy altos que facilitan la dilución rápida de
sustancias hipertónicas.
CLASIFICACION
 Vía venosa
 Periférica:
Venas de acceso periférico que se utilizan mas frecuentemente para canalizar vías:
Extremidad superior:
 Venas dorsales de la mano.
 Vena cubital media.
 Vena basílica.
 Vena cefálica.
Extremidad inferior:
 Red venosa dorsal del pie.
Cuero cabelludo:
Epicraneales (en lactantes
Taller de simulación clínica
29
SITIOS DE ACCESO
Taller de simulación clínica
30

Central:
VENA CAVA SUPERIOR: Yugular externa
Yugular interna
Subclavia
Axilares
VENA CAVA INFERIOR: Femoral
Umbilical
 Vía arterial
 Vía intraósea
Taller de simulación clínica
31
ELECCIÓN DEL CATETER
•
El calibre estándar de los catéteres utilizados en AVP oscila en el mercado entre el
14 G y el 26 G (Gauges = calibre, en ingles). El grosor expresado en G es
inversamente equivalente al grosor de la aguja (un menor número se corresponde
con un mayor grosor).
groso
•
A mayor grosor de catéter se presenta mayor dureza del material y mayor longitud
del catéter que lógicamente puede ocupar mayor longitud de la vena, lo que puede
favorecer una mayor lesión de la intima venosa y de flebitis mecánica.
Los catéteres realizados
ealizados de Teflón® o poliuretano se asocian con menores tasas
de complicaciones infecciosas que los de
cloruro de polivinilo o polietileno.
•
FLUJO DE CATÉTERES
Taller de simulación clínica
32
•
La máxima velocidad de infusión de soluciones intravenosas está determinada por
el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena que se canaliza.
•
El diámetro de catéter siempre es más estrecho que el diámetro de la vena y las
dimensiones del primero son las que dictan la resistencia al flujo. Así que, los
catéteres largos retrasan más el flujo que los cortos.
ACCESO VASCULAR VENOSO PERIFERICO
Material y equipo
•
•
•
•
•
•
•
Guantes de un solo uso
Compresor o ligadura
Material de asepsia, gasas y cinta adhesiva
Angiocatéteres (distintos calibres).
Equipo de venoclisis
Solución a Infundir.
Contenedor de material desechable (punzante y cortante)
MATERIAL QUE DEBES TRAER PARA LA PRÀCTICA




Punzocat No. 20
Ligadura
Equipo de Venoclisis
Solucion Fisiologica al 0.9 % 250 ml
TECNICA
ACCESO VENOSO PERIFERICO
Taller de simulación clínica
33
A.- Seleccione un sitio apropiado en la extremidad, por ej; antecubital, antebrazo o vena
safena.
B.- Aplique una ligadura o torniquete elástico sobre el sitio de punción propuesto.
C.- Limpie el área con solución antiséptica.
D.- Puncione la vena con un catéter de gran calibre recubierto por teflón y observe el
retorno venoso.
E.- Introduzca el catéter dentro de la vena sobre la aguja, luego retire la aguja y la
ligadura.
F.- Extraiga muestras de sangre para exámenes de laboratorio.
G.- Conecte el catéter a un equipo de infusión venosa y comience la infusión de
soluciones.
H.- Observe la posible infiltración de los líquidos en los tejidos subcutáneos.
I.- Asegure el catéter y el equipo de infusión a la piel de la extremidad.
COMPLICACIONES
Infiltración y extravasación.




Flebitis.
Hematomas.
Celulitis.
Quemaduras químicas (necrosis).
GLOSARIO
Flebitis: Consiste en la inflamación de una vena debida a una alteración del
endotelio.
Los signos y síntomas característicos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona
o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordón, puede
aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35%.
Taller de simulación clínica
34
Las flebitis se presentan por tres tipo de causas:
–
–
–
Bacterianas
Químicas
Mecánicas.
Hematoma: Acumulación de sangre extravasada atrapada en los tejidos de la piel
o en un órgano, producida por traumatismo o por una hemostasia incompleta tras
la cirugía. Inicialmente se produce una hemorragia franca en un espacio; si el
espacio es limitado, la presión disminuye y puede que cese el flujo de sangre. Los
coágulos de sangre, la acumulación de plasma, el coágulo endurecido y la masa
son palpables para el explorador y, a menudo, es doloroso para el paciente.
Celulitis: Infección cutánea caracterizada generalmente por calor local,
enrojecimiento, dolor e inflamación y, en ocasiones, por fiebre, malestar,
escalofríos y cefaleas. Si no se administran antibióticos suelen originarse
abscesos y destrucción tisular.
Trombosis venosa profunda: Proceso por el que se produce un trombo en una
de las venas profundas del cuerpo. Los síntomas son: dolor a la palpación, dolor
espontáneo, tumefacción, calor y palidez de la piel. Una trombosis venosa
profunda es una amenaza potencial para la vida, y su tratamiento se dirige a evitar
el desprendimiento del trombo y su migración a los pulmones.
Fístula arteriovenosa: Comunicación anómala entre una arteria y una vena, que
tiene un origen congénito o es consecuencia de un traumatismo, una infección, un
aneurisma arterial o una enfermedad maligna. Aunque también existen fístulas
arteriovenosas intencionadamente creadas para ciertos tratamientos, como en el
caso de la hemodiálisis.
Taller de simulación clínica
35
Neumotórax: Acumulación de aire o de gas en el espacio pleural que provoca el colapso
del pulmón. El neumotórax puede ser secundario a un traumatismo abierto del tórax que
permite la entrada de aire, a la rotura de una bulla enfisematosa en la superficie pulmonar
o a un acceso intenso de tos, aunque también puede producirse espontáneamente sin
causa aparente. La aparición de un neumotórax se acompaña de un dolor torácico brusco,
agudo, seguido de respiración dificultosa y rápida, cese de los movimientos normales del
tórax en el lado afectado, taquicardia, pulso débil, hipotensión, diaforesis y fiebre, palidez,
vértigo y ansiedad
Hemotórax: Acumulación de sangre y líquido en la cavidad pleural, entre la pleura
parietal y la visceral, normalmente como resultado de un traumatismo. El
hemotórax también puede estar provocado por la rotura de pequeños vasos
sanguíneos como resultado de un proceso inflamatorio.
Quilotórax: Trastorno caracterizado por el derrame de quilo desde el conducto
torácico hacia el espacio pleural.
Embolia área: Presencia anormal de aire en el sistema cardiovascular, que da
lugar a una obstrucción del flujo sanguíneo que discurre por los vasos. El aire
puede introducirse de forma accidental durante una inyección, en el curso de un
tratamiento intravenoso o quirúrgico, o bien de forma traumática, como sucede en
las heridas punzantes.
Hernia inguinal: Hernia en la que un asa intestinal entra en el conducto inguinal,
ocupando a veces en el hombre el saco escrotal.
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36
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE COLOCACION DE ACCESOS VASCULARES PERIFERICOS
FECHA DE LA PRACTICA:
HORA:
PROFESOR:
ALUMNOS
1
Acceso vascular periférico
2
3
4
5
6
7
Explica al paciente la técnica que se va a realizar pidiéndole su
colaboración
Reúne el material a utilizar
Selecciona el sitio apropiado en la extremidad
Aplica torniquete elástico sobre el sitio de punción propuesto
Se lava las manos antes de continuar procedimiento
Limpia el área con solución antiséptica
Punciona la vena y observa retorno venoso
Retira la aguja y la ligadura
Extrae las muestras de sangre
Conecta el catéter al equipo de infusión venosa
Fija correctamente el catéter a la infusión
TOTAL
CALIFICACION
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37
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
GUIA DE LA PRÁCTICA
ATENCION DE PARTO
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38
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
Taller de simulación clínica
39
1. PRESENTACIÓN.
Bienvenido a la guía de la práctica de atención de trabajo de parto, es
necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que
memorices los datos esenciales. Realiza resumen, acordeón o mapa conceptual.
Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la
biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en
el objetivo de esta practica. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Aplicar la técnica correcta para la atención del trabajo de parto.
3. INTRODUCCIÓN.
El parto único espontáneo es un proceso fisiológico mediante el cual las
contracciones uterinas que tienen el triple gradiente descendente son capaces
de producir modificaciones en el cérvix consistente en borramiento y dilatación
para permitir el paso del producto de la fecundación, mayor de 21 semanas de
gestación através del canal pelvigenital hacia el exterior.
EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones
uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsión de la placenta.
3.1 PERIODOS CLINICOS DEL TRABAJO DE PARTO
A) PRIMER PERIODO CLINICO O DE BORRAMIENTO Y DILATACION COMPLETO
a. FASE DE LATENCIA:
1 a 4 cm de dilatación con duración máxima de 13 H en nulípara y 8 H en
multíparas.
b. FASE DINAMICA
4 a 10 cm de dilatación con velocidad de dilatación de 1 a 1.2 cm/ H en
nulípara y de 1.2 a 1.5/H en multípara.
Se subdivide en:

Aceleración lenta: de 4 a 5 cm de dilatación.

Aceleración rápida: de 5 a 8 cm de dilatación

Meseta: de 8 a 10 cm de dilatación.
Taller de simulación clínica
40
B) SEGUNDO PERIODO CLINICO: EXPULSION
Va desde el borramiento y dilatación completa del cérvix hasta que sale en su
totalidad el feto sin importar si se ligo o no el cordón umbilical.
DURACION MAXIMA: 60 minutos en nulíparas y 30 minutos en multípara.
C) TERCER PERIODO CLINICO O DE ALUMBRAMIENTO
Va desde que
ue sale el producto hasta que sale la placenta.
Duración máxima: en nulíparas y multíparas de 30 minutos.
CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.
Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón umbilical en cuanto a su integridad
y en busca de anomalías.
s. Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha
designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas
probable la hemorragia posparto por atoni
atonia
a uterina en ese periodo aunque se
administren oxitócicos, debe valorarse de manera frecuente, el útero y el periné.
Oxitócicos: Después de que se ha vaciado el útero y nace la placenta, el principal
mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la
vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído. Se usan en diversas formas
la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los análogos de las prostaglandinas, sobre
todo para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de las contracciones
miometriales.
Taller de simulación clínica
41
3.2 MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Los
cambios
posiciónales
en
la
presentación del feto
que se requieren para su
traslado
dentro
del
conducto
pélvico
constituyen
los
mecanismos del trabajo
de
parto.
Los
movimientos cardinales
del trabajo de parto son
encajamiento,
descenso,
flexión,
rotación
interna,
extensión,
rotación
externa y expulsión.
ENCAJAMIENTO
DESCENSO
FLEXION
ROTACION
INTERNA
5. EXTENSION
6. ROTACION
EXTERNA
7. EXPULSION
1.
2.
3.
4.
1. Cabeza flotante antes del encajamiento
5. extensión completa
2. Encajamiento, descenso, flexión
6. Restitución (rotación externa)
3. Descenso adicional, rotación interna
3.3 PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR
Para decidir el ingreso para la atención del parto de la paciente hay que seguir lo
siguiente:
IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO
Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en
ocasiones es difícil, suele poder hacerse como sigue con base en las
contracciones:
Trabajo de partos verdadero:


Las contracciones se presentan a intervalos regulares.
Los intervalos se acortan de modo gradual.
Taller de simulación clínica
42
 La intensidad aumenta de manera gradual.
 Hay molestias en el dorso y el abdomen.
 El cuello uterino se dilata.
 Las molestias no se detienen por la sedacion.
Falso trabajo de parto:






Ocurren contracciones a intervalos irregulares.
Los intervalos siguen siendo prolongados.
La intensidad se mantiene sin cambios.
Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen.
El cuello uterino no se dilata.
Las molestias suelen aliviarse por sedacion.
INDICACIONES DE INGRESO:
1. Ayuno
2. Posición en decúbito lateral izquierdo
3. Vigilar estado neurológico (para pacientes con enfermedad hipertensiva)
4. Registrar signos vitales cada 2 H en embarazo de riesgo normal y antes en
embarazo de riesgo alto como lo amerite el caso.
5. Vigilar latido cardiaco fetal cada 30 minutos en embarazo de riesgo normal
y cada 15 minutos en riesgo alto.
6. Vigilar contracciones uterinas: mantener entre 3 – 5 contracciones en 10
minutos
7. Uso de medicamentos dependiendo de la patología sobre agregada.
8. Tomar muestras hepáticas antes de instalar venoclisis para biometría
hemática y grupo y Rh.
9. Instalar solución glucosada al 5% para pasar a razón de 125 ml/H o
modificar el volumen de acuerdo al tipo de asistencia de parto que se
programe.
10. Llenar hoja de partograma de urgencias.
11. En caso de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo instalar
manejo inicial en urgencias
12. Firmar Hoja de consentimiento informado
13. Firmar autorización de aplicación de DIU ( si desea algún método de
planificación familiar)
14. Firmar hoja de autorización de esterilización tubaria (si desea algún método
de planificación familiar definitivo)
Taller de simulación clínica
43
15. Pasa a sala de labor
INDICACIONES PARA MANEJO ACTIVO DE TRABAJO DE PARTO
1. Ayuno
2. Registro de signos vitales cada 2 horas o antes si la paciente presenta
alguna patología que lo amerite
3. Posición en decúbito lateral izquierdo
4. Vigilar actividad uterina y anotar en partograma cada 30 minutos
5. Vigilar F.C.F cada 30 minutos en fetos sin riesgo y cada 15 minutos en fetos
con riesgo durante el primer periodo clínico de trabajo de parto, anotando
en el partograma la frecuencia
6. En asistencia activa de trabajo de parto, instalar solución glucosada al 5 %
500 ml, mas 5 unidades de oxitocina, pasar inicialmente a 4 miliunidades
por minuto (8 gotas). modificando cada 30 minutos aumentando la dosis
inicial hasta tener de 3 a 5 contracciones en 10 minutos con duración
máxima de 40 segundos
7. Hacer amniotomia antes de iniciar la conducción si no se realiza asistencia
activa de trabajo de parto hacerla cuando tenga 4 cm de dilatación,
reunir requisitos para ello: feto encajado, hacerla fuera de la contracción,
dejar salir el liquido lentamente, valorar que no se prolapse el cordón
umbilical, debe evaluarse las características del liquido amniótico,
presencia de grumo, claro o meconial.
8. Bloqueo peridural de conducción: en pacientes muy sensibles al dolor
comentarle los riesgos de bloqueo y si lo aceptan, solicitar al servicio de
anestesiología su colocación.
9. Repetir tacto vaginal a las 2 H de haber ingresado
para valorar velocidad de dilatación o hacerlo antes
si hay ruptura de membranas espontaneas, o
evidencia clínica de estar en segundo periodo
clínico del trabajo de parto.
10. Cada vez que se haga tacto vaginal anotar en el
partograma con el símbolo respectivo dilatación
altura de la presentación, variedad de posición y el
nombre del médico que lo realiza.
11. E n pacientes con cesárea previa vigilar sensibilidad
del segmento uterino inferior sin la contracción
uterina.
12. Recabar exámenes de laboratorios.
Taller de simulación clínica
44
13. En caso de sufrimiento fetal aplicar oxigeno por catéter nasal a 4 L por
minuto. Permanecer en decúbito lateral, realizar trazo cardiotocografico
dependiendo de sus características tomar conducta definitiva y suspender
el uso de oxitotocicos.
14. Pasar a la sala de expulsión multípara con dilatación completa sin importar
la altura de la presentación, nulípara con dilatación completa y producto
en cuatro plano de hodge.
MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION
1. Colocación de paciente en posición ginecológica
2. Antisepsia de la región abdomino-perineal y vagina con
yodopolivinilpirrolidona (ISODINE) espuma, inicia en la sínfisis de pubis,
ambas ingles, cara lateral de las piernas, genitales.
3. Vaciamiento vesical con sonda nelaton
N° 14.
4. Escuchar latido cardiaco fetal cada 10
minutos en pacientes con riesgo normal y
cada 5 minutos en riesgo alto.
5. Determinar la altura de presentación y
variedad de posición.
6. Vestirse, colocación de campos estériles,
ordenar instrumental de acuerdo al orden
de uso: perilla, pinzas, tijera, jeringa.
7. Realizar episiotomía en caso de estar
indicado.
8. En el momento de la expulsión del feto
favorecer su salida con la maniobra de
Robert, AUMENTAR LA FLEXION DE LAS
EXTREMIDADES
INFERIORES),
y
evitar
lesiones del perine aplicando la maniobra
de ritgen modificada, (presionar con una
mano el occipucio hacia abajo y con la
otra mano las zonas malares hacia atrás
para evitar una EXTENSION brusca de la
cabeza) y no exista desgarros.
MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA
9. Al salir la cabeza realizar limpieza de secreciones.
10. Restitución de la variedad de posición.
Taller de simulación clínica
45
11. Rotación externa de la cabeza
12. Descenso de la cabeza fetal, ( para el nacimiento del hombro anterior)
13. Elevación de la cabeza fetal ( para el nacimiento del hombro posterior)
14. Extraer el resto del cuerpo fetal, colocándolo
colocándolo boca abajo sobre el
antebrazo izquierdo, deteniéndole el cuello entre el dedo índice y el
medio de dicha mano y con angulo de inclinación de la cabeza de
45°, hacer terapia respiratoria mediante puño
percusión en cara posterior del tórax para
eliminar el liquido bronquial después de 15 a 30
segundos realizar pinzamiento de cordón
umbilical con producto en un plano inferior al de
la madre.
15. Entregar el producto al médico pediatra para su asistencia y
antropometría.
16. Esperar el alumbramiento espontaneo.
espont
3.4 MANEJO DEL
ALUMBRAMIENTO
Duración máxima de 30
minutos.
Taller de simulación clínica
46
MANIOBRAS PARA AYUDAR A DESPRENDER LA PLACENTA
MANIOBRA DE CREDE:

Consiste en dar ligero masaje al útero
marcapaso.
para estimular su
MANIOBRA DE BRANDBRAND ANDREW:

Con la mano izquierda colocada detrás del borde superior del
pubis desplazar el útero en dirección cefálica y con la mano
derecha traccionar suavemente el cordón umbilical (tiene riesgo
de inversión uterina cuando se hace sin precaución)

Dirigida con oxitocina: Continuar
Continuar su administración después de
expulsar al feto a 12 miliunidades por minuto.

Extracción manual de placenta: solo en casos especiales,
transcurridos 30 minutos, y exista encarcelamiento, a acretismo
placentario.
SIGNOS DE DESPRENTIMIENTO PLACENTARIO
1. Descenso de ligadura de cordón.
2. Sangrado transvaginal oscuro
3. Signo de cordel: Traccionar Cordón y cuando ya desprendió del útero la
placenta, ya no se retrae el útero.
4. Signo de Kuster: Elevar el útero colocando la mano izquierda detrás del
pubis y deslizarlo hacia arriba, cuando la placenta esta desprendida ya no
se eleva el Cordón.
5. Rotación del Cordón sobre su eje longitudinal
6. Alargamiento aparente del Cordón umbilical
7. Forma globulosa del útero: la adquiere al desprenderse la placenta.
8. Separación del introito por la placenta al irse expulsando.
9. Deseo de pujo por la paciente.
10. Observación de la cara materna y fetal
de la placenta.
CARA FETAL:: Baudelocque-Schultz
Baudelocque
CARA MATERNA:: Baudelocque-Duncan
Baudelocque
Taller de simulación clínica
47
11. Aplicar maniobra de Dublín (rotación sobre su mismo eje de la placenta)
para extraer las membranas.
AL EXPULSAR LA PLACENTA SE DEBERA HACER:
1. Revisión de la cara materna para ver que salga completa
2. Determinar tipo de implantación
exocéntrico o en raqueta).
del
cordón
(central,
3. Medir longitud y grosor del cordón umbilical. ( 50 cm – 60 cm)
4. Determinar presencia de nodulo de Hoboch.
5. Determinar número de arterias y venas. (2 arterias y 1 vena)
6. Revisión manual de cavidad uterina ( para confimar su limpieza)
COMPLICACIONES ALUMBRAMIENTO PROLONGADO
Pasados 30 minutos de la expulsión del producto y no sale la placenta
hablamos de alumbramiento prolongado el cual puede deberse a:
a. Retención placentaria: cuando no se ha desprendido la placenta
debiendo sospecharse: Acretismo placentario, atonía uterina post
expulsión fetal.
b. Encarcelamiento
placentario:
Cuando
la
placenta
esta
desprendida dentro de la cavidad uterina y no se expulsa debe de
sospecharse: cierre del cérvix, sobre distensión uterina (quedando
una cavidad grande que no impulsa a la placenta), hipotonía
uterina post parto.
REVISION DEL CANAL DE PARTO
1. Cérvix: si hay desgarros aun sin sangrar dar puntos separados en X con
catgut crómico de 0, para evitar el ectropión.
2. Canal vaginal: En caso de desgarros hacer hemostasia de vasos
sangrantes y suturar la mucosa vaginal con catgut crómico de 00.
3. Reparar episiotomía si se realizo.
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Pinard
Maniquí NOELLE simulación de parto
Bulto de ropa para atención de parto
Instrumental quirúrgico para atención de parto
Taller de simulación clínica
48
Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes, gorro, estetoscopio,
cubrebocas y botas quirúrgicas.
B. Organización:
Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor
aplicará las técnicas y cada alumno atenderá el parto.
C. Pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Saludos y registro de asistencia.
Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
Explicación breve de los pasos para la atención del parto.
Evaluación inicial
Demostración de la atención de parto.
Practica del alumno:
a. El alumno enuncia e identifica las características del verdadero trabajo
de parto para que la paciente ingrese a sala de expulsión.
c. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento,
descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión.
e. Menciona los periodos clínicos y que comprende cada uno.
f. Menciona que manejo se le da a una paciente que se encuentre en
trabajo de parto.
 Alimentación
 Posición materna
 Bienestar fetal
 Actividad uterina
 Soluciones
 Amniotomia
 Anestesia
 Exploraciones vaginales
 Partograma
 Indicación de pase a sala de expulsión.
g. Menciona cada paso de el manejo en la sala de expulsión para la
atención del segundo periodo del trabajo de parto.
h. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto y realiza las maniobras
para desprendimiento de la placenta.
Identifica los signos de separación placentaria, revise la placenta y cordón
umbilical, y menciona las complicaciones de un alumbramiento
prolongado.
i. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administración
oxitócicos, verifica involución uterina, verifica ausencia de laceraciones de
canal vaginal.
j. Se despide e informa a la paciente.
Taller de simulación clínica
49
6. Evaluación final
5. BIBLIOGRAFIA
1. Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson.
Barcelona. 2006.
2. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en
español. Madrid España. 2000
3. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio.
4. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams.
Editorial Mc Graw Hill. Edición 2006.
5. Protocolos Obstetricia IMSS
6. Protocolos Obstetrica España
Taller de simulación clínica
50
Taller de simulación clínica
51
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE ATENCION DE PARTO NORMAL
FECHA DE LA PRACTICA:
HORA:
PUNTOS EVALUADOS
ALUMNOS
ACTITUDINAL.
1
2
3
4
5
6
7
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su
colaboración
PRACTICO
Identifica el verdadero trabajo de parto
Realiza vigilancia alimentación, Bienestar fetal, Signos vitales
Contracciones uterinas, Evolución de borramiento y dilatación.
maternos, Soluciones,
Posiciona correctamente a la paciente.
Indica momento de realizar la amniotomia.
Realiza tacto vaginal y reporta en partograma dilatación y borramiento.
MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION
Posiciona correctamente a la paciente en la sala de expulsión
Realiza antisepsia de la región abdomino-perineal con Isodine espuma.
Evacua la vejiga urinaria.
Coloca correctamente los campos estériles
Realiza episiotomía
Realiza maniobra de Roberts y Ritgen Modificada
Realiza limpieza de secresiones.
Realiza restitución de la variedad de posición
Realiza rotación externa de la cabeza
Realiza descenso de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro anterior
Realiza elevación de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro posterior
Extrae todo el cuerpo fetal colocándolo boca abajo sobre el antebrazo izquierdo
Realiza terapia respiratoria mediante puño percusión
Realiza después de 15 a 30 segundos el pinzamiento y corte del Cordón umbilical.
Entrega al producto al médico pediatra
Realiza las maniobras para desprender la placenta
Identifica los signos de desprendimiento de placenta
Taller de simulación clínica
52
Revisa la placenta y el cordón umbilical.
Realiza revisión manual de la cavidad uterina para confirmar su limpieza.
Verifica la involución uterina
Revisa canal de parto en busca de desgarros
Se despide e informa al paciente.
COGNITIVO
Menciona los periodos clínicos del trabajo de parto
Menciona los mecanismos de trabajo de parto
Menciona las complicaciones de el alumbramiento prolongado
TOTAL
CALIFICACION FINAL
Taller de simulación clínica
53
EVALUACIÓN INICIAL
1.- Son puntos para evaluar la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento
para la vía en que ocurrirá este.
a)
b)
c)
d)
Situación y posición
Situación y lugar
Lugar y posición
Presentación y espacio
2.- ¿Se puede hacer exploración abdominal sistemática mediante?
a) Maniobras de Sporlin y August
b) Maniobras de Leopold y August
c) Maniobras de Leopold y Sporlin
d) Maniobras de de Sporlin y Adams
3.- ¿Los movimientos cardinales del trabajo de parto son?
a)
b)
c)
d)
Encajamiento, separación, flexión, rotación interna, extensión,
rotación externa y expulsión
Encajamiento, descenso, ante flexión, rotación lateral, extensión,
rotación externa y expulsión
Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, lateralización,
rotación externa y expulsión
Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación
externa y expulsión.
4.- ¿En el primer periodo de trabajo de parte se divide en?
a)
b)
c)
d)
Fase latente y fase rápida
Fase latente y fase continua
Fase rápida y fase de comunicación
Fase rápida y fase de observación
5.- ¿En que periodo del trabajo de parto se usa la oxitocina?
a)
b)
c)
d)
Segundo periodo
Tercer periodo
Cuarto periodo
Primer periodo
Taller de simulación clínica
54
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
EXPLORACIÓ DE ABDOMEN OBSTETRICO
EXPLORACIÓN
Taller de simulación clínica
55
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS SANCHEZ GUZMAN ARIANNA ERENDIRA
MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
Taller de simulación clínica
56
PRESENTACIÓN.
Bienvenido a la guía de la práctica de “Exploración obstétrica”, Es
necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que
memorices los datos esenciales, realiza resumen, acordeón y mapas
conceptuales. Te recomiendo que revises la bibliografía, misma que puedes
consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades
propuestas en el objetivo de esta práctica. Te esperamos.
2. OBJETIVO
Aplicar las técnicas de exploración en el abdomen obstétrico y valorar la
condición del binomio madre e hijo.
3. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN OBSTETRICO
Como con todos los demás pacientes, muéstrate considerado, en cuanto
a la comodidad de la paciente embarazada y su sentido de privacidad, así
como de sus necesidades y sensibilidad personales desde el principio de la
exploración.
Debes de tener listo y al alcance el equipo necesario. Pide a la paciente
que se ponga la bata con la abertura al frente para facilitar la exploración
abdominal. La colocación de sabanas o campos para la exploración abdominal
y pélvica es similar de la exploración física de abdomen normal.
POSICION:

Colocar a la paciente en semifowler con las rodillas flexionadas, que ella se
sienta cómoda.

Evitar periodos prolongados en posición supina ya que el útero descansa
sobre la columna vertebral y puede comprimir la aorta descendente y la
vena cava inferior y los vasos pélvicos. La hipotensión supina es una forma
grave de disminución circulatoria y puede ocasionar mareo y sensación de
desmayo.
Taller de simulación clínica
57
INSPECCION

Cicatrices

Estrías
o
Es normal estrías purpureas y línea negra.

Forma y contorno del abdomen

Altura del fondo uterino
PALPACION

Órganos o masas, es de esperar la masa del útero gestante

Movimientos fetales. Se palpan a partir de la 24ª semanas.

Contractibilidad uterina en el tercer trimestre. Se palpa un abdomen tenso
y firme y le resulta difícil palpar las partes fetales. Coloque su mano sobre el
fondo uterino.

Determine la altura del fondo uterino: mida con
on una cinta métrica si el
embarazo es mayor a 20 semanas. Sonstenga la cinta métrica desde la
sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Aplique la regla
Taller de simulación clínica
58
de los 4. FU+4

Realice las maniobras de Leopold.

Determine la situación, presentación y actitud o postura fetal;

Determine la altura de la presentación y variedad de posición mediante el
tacto vaginal.
Al inicio del trabajo de parto
muy
importante
identificar
posición del feto con respecto
conducto del nacimiento para
vía en que ocurrirá este.
es
la
al
la
Situación
 Longitudinal
 Transverso
Presentación
 Cefálica
 Podálica
Actitud o postura fetal
 Fetal
 Buda
 Cristo (óbito)
Taller de simulación clínica
59
Variedad de posición fetal.
 Occipital izquierda (66%)
 Occipital derecha (33%)
PALPACIÓN
ABDOMINAL:
Ahora realizaras la
Exploración
abdominal
sistemática mediante
las cuatro maniobras
descritas por Leopold
y Sporlin en 1894.
PRIMERA
MANIOBRA.
Permite
la
identificación de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo
uterino. La presentación pélvica da la sensación de una masa grande y
nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil
y susceptible de peloteo.
SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar la situación fetal se colocan
las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presión
suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una
resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas
partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades
fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior,
transversa o posterior, se puede determinar la orientación
del feto.
TERCERA MANIOBRA. Utilizando el
pulgar y los demás dedos de una
mano, se sujeta la porción inferior del abdomen materno
apenas por arriba de la sínfisis del pubis. Si la presentación
no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo
general correspondiente a la cabeza. La diferenciación
entre cabeza y pelvis se hace como en la primera
maniobra. No obstante, si la presentación está
profundamente encajada, los hallazgos de esta maniobra
Taller de simulación clínica
60
simplemente indican que el polo fetal inferior está dentro de la pelvis y los
detalles se definen entonces por la última maniobra.
CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con
las puntas de los primeros tres dedos de cada mano
ejerce presión profunda en dirección del eje de la
entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando
la cabeza ha descendido, en la pelvis se puede
diferenciar fácilmente el hombro anterior mediante la
tercera maniobra.
TACTO VAGINAL.
Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentación y variedad de
posición fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la
presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento
uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y después de la dilatación del
cuello uterino, se identifican las variedades de posición en la presentación de
vértice mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Las
presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las
estructuras faciales y el sacro, respectivamente.
En un intento por determinar la presentación y variedad de posición por tacto
vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro
movimientos:
1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente
hasta la presentación. Después, se logra fácilmente la diferenciación de las
presentaciones de vértice, cara y pélvica.
2. Si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la
vagina. Después se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en dirección
a la sínfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos
necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su
trayectoria.
Taller de simulación clínica
61
3. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se
deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e
identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de
deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo
de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.
4. La altura de la presentación o el grado hasta el cual esta ha descendido en
la pelvis puede también establecerse en ese momento. Mediante
Median
esas
maniobras se localizan fácilmente las diversas suturas y fontanelas
fontanelas.
La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE.




Primer plano de Hodge:
o Borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio.
Segundo plano de Hodge:
o Borde inferior de la sínfisis del pubis al cuerpo de la segunda
vértebra sacra.
Tercer plano de Hodge:
o Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta la
articulación entre S4 y S5.
Cuarto plano de Hodge:
o Paralelo al anterior y pasa a nivel de la articulación
articulación sacrocoxígea.
Taller de simulación clínica
62
5.- Evaluación de la capacidad pélvica:
Para clasificar la pelvis en ginecoide, antropoide, androide o platipeloide y el
grado de descenso de la presentación misma, basado en los planos de
hodge.
AUSCULTACION.

Ausculte el corazón fetal: registre la frecuencia cardiaca fetal (FCF),
localización y ritmo.

Con el doptone la FCF se escucha después de la 12ª semana

Con Fetoscopio permite percibir el corazón fetal después de la semana 18ª

La frecuencia cardiaca normal es de 160 durante las etapas tempranas
del embarazo luego disminuye de 120 a 140 cerca del término. Después de
las semanas 32 a 34 la FCF debe aumentar con el movimiento fetal.

Dependerá de la posición del feto.

Valorar ritmo, debe haber una variación de 10 a 15 latidos por minuto
durante 1 o 2 minutos.
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Pinard
Cinta métrica
Maniquí NOELLE simulación de parto
Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes.
B. Organización:
Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor
aplicará las técnicas y cada alumno realizara la exploración de abdomen
obstétrico.
C. Pasos:
7. Saludos y registro de asistencia.
8. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
9. Explicación breve de los pasos para la exploración de abdomen obstétrico
10. Evaluación inicial
11. Demostración.
12. Practica del alumno:
Taller de simulación clínica
63




a. El alumno se presenta con la paciente y le informa el procedimiento a
realizar
b. Coloca en posición adecuada a la paciente.
c. Realiza:
INSPECCIÓN
PALPACIÓN (situación y presentación), realiza las maniobras de Leopold.
actividad uterina y movimientos fetales.
AUSCULTACIÓN: frecuencia cardiaca fetal.
Exploración de genitales con tacto vaginal e identificación de dilatación y
borramiento cervical, integridad de membranas amnióticas, altura de
presentación, variedad de posición y pelvis)
d. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento,
descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión.
e. Se despide e informa a la paciente los hallazgos y se registra.
6. Evaluación final.
Taller de simulación clínica
64
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACION DE ABDOMEN OBSTETRICO
FECHA DE LA PRACTICA:
HORA:
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL.
ALUMNOS
1
2
3
4
5
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales
y emite recomendaciones.
PRACTICO
Se coloca a la derecha del paciente
Posiciona correctamente al paciente para la exploración del abdomen obstétrico
INSPECCIÓN.
Observa e identifica los elementos en la superficie de la piel (cicatrices, coloración, estrías, exantemas y lesiones, patrón
vascular, manchas, línea negra y nevos, localización de la cicatriz umbilical).
Observa el contorno abdominal.
PALPACION
Determina correctamente la altura del fondo uterino.
Realiza las cuatro maniobras del Leopold correctamente.
Taller de simulación clínica
65
6
7
Menciona como sería una contracción uterina.
TACTO VAGINAL
Determina la variedad de posición
Determina la altura de la presentación.
Menciona en qué consiste el borramiento del cérvix
Menciona en qué consiste la dilatación del cérvix
Explora la integridad de membranas
AUSCULTACION
Posiciona correctamente el Pinard sobre el foco cardiaco fetal.
Escucha e identifica los ruidos cardiacos fetales y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de límites
normales.
COGNITIVO
Menciona lo que valora las maniobras de Leopold
Menciona los planos de hodge
Menciona los tipos de pelvis que existen
CALIFICACION FINAL
Taller de simulación clínica
66
5. BIBLIOGRAFIA
Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson.
Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en
español. Madrid España. 2000
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos
para la prestación del servicio.
F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial
Mc Graw Hill. Edición 2006.
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
Taller de simulación clínica
67
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
Taller de simulación clínica
68
EXPLORACIÓN DE CUELLO
Taller de simulación clínica
69
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
1. PRESENTACIÓN.
Taller de simulación clínica
70
Hola bienvenido a la guía practica de EXPLORACIÓN DE CUELLO, que
como todas tus practicas anteriores forma parte importante de los
conocimientos básicos de la exploración física completa.
En esta ocasión, este manual te ofrecerá información indispensable
para la comprensión, realización e interpretación de la exploración física del
cuello.
Se resume en forma muy clara, secuencial y paso a paso la manera
correcta para la exploración de esta región.
Es necesario que leas con mucha atención la técnica de exploración,
pues es indispensable que la comprendas y memorices para la evaluación con
tus instructores.
Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploración que se te
señalan pues de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica.
Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da
tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de
la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo.
Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Recordar la anatomía básica del cuello y estructuras adyacentes, así como la
exploración correcta y secuencial de vasos, traquea y tiroides.
3. INTRODUCCIÓN.
La estructura del cuello esta formada por las vértebras cervicales,
ligamentos y los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, que los sostiene
y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra en
C4 – C5 o C5C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porción superior del
esternón y el tercio medial de la clavícula y las vértebras hasta el mastoides. El
trapecio, desde la escapula, el tercio lateral de la clavícula y las vértebras
hacia el promontorio occipital.
Taller de simulación clínica
71
Las relaciones de estos músculos entre si y con los huesos adyacentes
crean una serie espacios triangulares que se utilizan como referencia
anatómica.
La arteria carótida y la vena yugular interna se encuentran alojadas
profundamente y discurren en paralelo al borde de esternocleidomastoideo a
lo largo de su cara anterior. El hueso hioides se encuentra justamente debajo
de la mandíbula y el cartílago tiroides, con su característica forma de escudo,
esta situado de modo que su escotadura se halla en el borde superior,
marcando el nivel de la bifurcación de la arteria carótida común. El cartílago
cricoides es el anillo más superior de los cartílagos traqueales.
La gandula tiroides es la mayor glándula endocrina del organismo;
produce dos hormonas. La tirotoxina (T4), y la triyodotironina (T3). Sus dos
lóbulos laterales, unidos entre si por el istmos en sus caras inferiores, le confieren
forma de mariposa. El istmo se extiende a través de la traquea, por debajo del
cartílago cricoides. Un lóbulo piramidal, que se extiende en sentido
ascendente por encima del istmo y ligeramente hacia la izquierda de la línea
media, se observa en casi la tercera parte de la población. Los lóbulos se
curvan en sentido posterior en torno a los cartílagos y se hallan cubiertos en
gran parte por los esternocleidomastoideos.
Para explorar el cuello seguiremos este orden:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Inspección del cuello.
Observar la posición y los movimientos del cuello.
Exploración de los vasos sanguíneos: yugulares y carótidas.
Exploración de la tráquea.
Exploración de la glándula tiroides.
Exploración de los ganglios linfáticos.
Taller de simulación clínica
72
1.- INSPECCIÓN DEL CUELLO.
Inspeccione el cuello en su posición anatómica habitual, en hiperextensión
ligera y cuando el paciente traga saliva.
Para describir lo observado se divide en dos triángulos:


El triángulo anterior (formado por los límites medios del músculo
esternocleidomastoideo y la mandíbula; el hueso hioides, el cartílago
cricoides, la tráquea, el tiroides y los ganglios linfáticos cervicales
anteriores se encuentran dentro de este triángulo)
El triángulo posterior (formado por los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo y la mandíbula; los ganglios linfáticos
posteriores se encuentran en este triángulo).
Es normal que sea simétrico y que no exista edema, tumoración o zonas de
hiperestesia. Es anormal encontrar: asimetrías, tumoraciones, hiperestesia o
movimientos alterados.
Técnica: Inspección.
1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición
normal y relajada.
2. Observe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona
supraclavicular, submandibular y submentoniana.
3. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal).
4. su volumen (ancho, delgado, normal),
5. su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión),
6. su movilidad, presencia de latidos,
7. la presencia o no de tumoraciones.
8. Observe la simetría bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios
9. observe el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna
desviación, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides.
10. note si hay algún aumento de volumen.
11. Localice cualquier masa aparente o nódulo visible, o líneas o trayectos
rojos.
12. observe cualquier distensión de las venas o prominencias de las
carótidas.
Taller de simulación clínica
73
Ejemplos de diagnóstico diferencial: La longitud y anchura del cuello puede
orientarnos sobre la patología: cuello alto y delgado (asténicos); cuello con
aletas laterales -pterigium colli- (agenesia gonadal, Sd. de Turner); cuello de
búfalo -giba dorsal- (Sd. de Cushing, Lipodistrofia causada por fármacos
inhibidores de la proteasa viral). Asimetrías (tortícolis, tumoración en músculo
esternocleidomastoideo). Flexión anterior alterada (meningitis, tetania,
espondilitis, espondiloartrosis cervical).
2.-OBSERVAR LA POSICIÓN Y LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO.
A continuación se examina la movilidad activa y pasiva del cuello: ante
flexión, dorsiflexión y rotación de la cabeza.
Técnica: Inspección.
1. Explore la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí,
2. Explore la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que
no.
3. Explore la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al
paciente que trate de pegar la oreja al hombro.
4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunducción
(hacer círculos con la cabeza).
3. EXPLORACIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS: YUGULARES Y
CARÓTIDAS.
De las yugulares observaremos si están ingurgitadas y para explorarlas es
preciso que el enfermo esté sentado o semi-incorporado, de modo que las
venas queden por encima del nivel del corazón y palparlas para comprobar
si existe pulso.
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar.
Inspeccionarlas para ver si hay tumoraciones, tortuosidades, palpar las
pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud y auscultarlas para descartar la
existencia de soplos describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su
sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad,
aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.
Es anormal encontrar ingurgitación yugular, pulso venoso, pulsaciones
carótidas exageradas o algún soplo carotídeo.
ANEXO
Taller de simulación clínica
74
Ejemplos de diagnóstico diferencial: IY (insuficiencia cardiaca, derrame
pericárdico a tensión, trombosis). Pulso venoso (lesiones válvula tricúspide).
Pulsaciones carótidas exageradas (insuficiencia aórtica, hipertiroidismo).
Soplo carotídeo (estenosis de la pared vascular, soplos irradiados desde el
corazón). Palpación dolorosa carótida (arteritis carótida).
4. EXPLORACIÓN DE LA TRÁQUEA.
La posibilidad de palpar e identificar las estructuras del cuello varía
con la constitución y habito corporal del paciente, de modo que será mas
difícil explorar un cuello corto, ancho y musculoso que uno largo y fino.
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Un Tumor
en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada
se menciona que no está desplazada. Describir si hay protrusiones o
pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de
describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo.
TECNICA:
1. Examine la traquea en busca de cualquier desviación de su posición
media normal.
2. Palpe la traquea para determinar su posición en la línea media,
coloque un pulgar a cada lado de la traquea, en la porción inferior
entre ella y el esternocleidomastoideo de cada lado.
3. Identifique el hueso hiodes y los cartílagos tiroides y cricoides. Todos
ellos deben de presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al
tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute.
4. Con el cuello del paciente en extensión coloque el índice y el pulgar
de una mano a cada lado de la traquea, por debajo del istmo de la
tiroides. Una sensación de tirón descendente simultanea al pulso,
constituye una prueba de tirón traqueal, lo q sugiere aneurisma
aortico.
Normalmente es simetríca. La desigualdad en el espacio entre tráquea y
esternocleidomastoideo del lado derecho e izquierdo es anormal. No debe
haber crepitación con la fricción ni dolor a la palpación.
ANEXO.
Ejemplos de diagnóstico diferencial: tráquea desplazada (tumor, afectación
patológica en el tórax, masa medistínica, atelectasias, neumotórax grande).
Taller de simulación clínica
75
5. EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES.
La exploración de la glándula tiroides implica su inspección, palpación y
auscultación.
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por
delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago
tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm.
de largo y 3 cm. de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción
lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si
no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se
escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –
resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.
El examen de la glándula tiroides requiere una palpación suave, dejando que
los dedos se deslicen sobre ella. Con la palpación podremos conocer el
tamaño, forma, configuración, consistencia y sensibilidad de la glándula.
Para una buena palpación debemos identificar previamente el cartílago
tiroides, cricoides y la tráquea. Pedimos al paciente que degluta un poco de
agua y observamos como cartílago tiroides, cricoides y glándula tiroidea se
elevan con la deglución y luego regresan a su posición. Con esta maniobra
observamos la simetría.
El tiroides se puede explorar de frente o por detrás del paciente. Para
examinar el tiroides desde atrás se sienta al paciente en una silla con los
músculos relajados. Utilizamos ambas manos y le pedimos al paciente que
degluta para sentir los movimientos del istmo. Con la mano izquierda
desplazamos la tráquea a la derecha y palpamos el cuerpo principal del
lóbulo derecho y posteriormente con la mano derecha desplazamos la
tráquea a la izquierda y palpamos el lóbulo izquierdo.
Los lóbulos deben de ser lisos, pequeños y estar libres de nódulos. La glándula
debe elevarse ligeramente con la deglución, tener consistencia flexible y
Taller de simulación clínica
76
firme. Es anormal palparla agrandada. Cuando está aumentada de tamaño
auscultaremos con el estetoscopio para detectar ruidos vasculares.
Técnica: Inspección.
1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición
normal y relajada.
2. Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil. La existencia
de alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del
cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento de volumen.
3. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia
atrás, con iluminación tangencial dirigida hacia abajo del mentón,
inspecciones la región por debajo abajo del cartílago cricoides en
busca de la glándula observe la presencia de asimetrías.
4. pida al paciente que trague un sorbo de agua y en hiperextensión,
observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la
tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún aumento de
volumen en la tiroides, si esta también se desplaza.
5. Realice la maniobra del Marañón cuando sospeche bocio
endotoráxico, para ello el paciente debe estar sentado, con los brazos
levantados y la cabeza hacia atrás. Si aparece una disnea progresiva la
maniobra es positiva.
Técnica: Palpación.
La palpación de la glándula tiroides exige un tacto delicado y suave. Tanto los
nódulos como la asimetría de posición son más difíciles de detectar si se
aprieta en exceso. Sus dedos deben deslizarse suavemente sobre la glándula.
1. Condiciones: el sujeto sentado, preferiblemente. Con cuello relajado y
ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que se esta
explorando. Ubíquese primero por detrás y luego por delante.
2. Abordaje posterior: realice la maniobra de Quervain.

Rodee el cuello con ambas manos, con los pulgares
descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los
lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos
de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago
cricoides, para localizar y palpar el área del istmo.

Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua,
lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su
textura, como de goma o elástica.
Taller de simulación clínica
77

Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado
izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Desplace la traquea a
la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los de la
mano derecha palpe en sentido lateral en busca del lóbulo
derecho de la tiroides en el espacio entre la traquea desplazada
y el esternocleidomastoideo desplazado.

Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo.

Repita el procedimiento en el lado opuesto.
Los lóbulos son un poco más difíciles de sentir que el istmo, por lo que se
requiere práctica. La superficie anterior del lóbulo lateral es casi del
tamaño de la falange distal del pulgar y tiene una consistencia
parecida al caucho.
3. Abordaje anterior:

Coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el
plano anterior, que
son los que palpan.

Palpe los lóbulos tiroideos utilizando la maniobra de Crile. En la
maniobra, el pulgar de
cada mano palpa sucesivamente el lóbulo
del lado opuesto, en busca de nódulos.

Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica
anterior la maniobra de Lahey (se coloca el pulpejo de un dedo pulgar
contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado
opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la
otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se
palpa).
Semiografía: describir forma, tamaño, consistencia y sensibilidad.
Taller de simulación clínica
78
Técnica: Auscultación.
1. Ausculte la glándula tiroidea con el cuidado de no estimular los senos
carotídeos.
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones
del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama
bocio.
Las características a observar en la inspección de la tiroides son:






Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular.
¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande,
gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en
forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras
circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en
el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de
hipertiroidismo.
Ejemplos de diagnóstico diferencial: bocio, nódulos, estados de hiperdinamia
(Enf. de Graves-Bassedow).
6.- EXPLORACIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS.
Taller de simulación clínica
79
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden
describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite
que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños.
Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe
detallar:
1. el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-),
2. tamaño (en mm. o cm.), y forma.
3. si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay
patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que
confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.
4. movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos),
5. consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –
consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso
para drenar es renitente, indica localización de líquido-),
6. localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la
palpación).
7. sensibilidad.
También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de
otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e
inguinales.
La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los
ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
Taller de simulación clínica
80
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ganglios submentonianos.
Ganglios submaxilares.
Ganglios cervicales anteriores.
Ganglios cervicales posteriores.
Cadena cervical profunda.
Ganglios supraclaviculares.
Técnica: Inspección.
1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición
normal y relajada.
2. Observe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona
supraclavicular, submandibular y submentoniana.
3. Localice algún nódulo visible, la presencia de aumento de volumen o
líneas o trayectos rojos.
Técnica: Palpación.
1. Palpe los ganglios con los pulpejos del segundo y tercer dedo, con un
movimiento rotatorio suave y usando sistemáticamente una secuencia
determinada:
 Preauriculares (delante del trago de la oreja).
 Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
 Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo).
 Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula
inferior).
 Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular
inferior y el mentón).
 Submentoniano (en la línea media, detrás de la punta del
mentón).
 Cadena
cervical
superficial
(sobre
el
músculo
esternocleidomastoideo).
 Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio).
 Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo
esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello
enganche el
pulgar y
el índice
alrededor del
esternocleidomastoideo y después palpe.
 Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el
esternocleidomastoideo y la clavícula).
Examine de manera simultánea, preferentemente iniciando por abordaje
posterior y palpando con el dedo índice y del medio de cada mano.
Taller de simulación clínica
81
Nota: En la palpación los ganglios linfáticos se describen en términos de
localización, tamaño, forma, consistencia, delimitación, movilidad y
sensibilidad. Determine cuándo el ganglio palpable fue notado por primera
vez, por el sujeto u otra persona.
EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE CUELLO
ALUMNO:
MATRICULA:
GRUPO:
PUNTOS EVALUADOS
SI
NO
ACTITUDINAL.
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su
colaboración
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los
identifica como normales o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO
INSPECCION.
Indica al paciente Mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada.
Observa la forma del cuello (corto, largo, normal), su tamaño (ancho, delgado)
Taller de simulación clínica
82
Observe su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión),
Observa la simetría bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios, el alineamiento
normal de la traquea o la existencia de alguna desviación.
Indica o niega cualquier distensión de las venas o prominencias de las carótidas.
MOVIMIENTOS DEL CUELLO
Explora la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí,
Explora la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no.
Explora la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate
de pegar la oreja al hombro.
Explora los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza).
EXPLORACIÓN DE CARÓTIDA Y YUGULAR.
Acomoda al paciente sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por
encima del nivel del corazón.
Indica al paciente girar la cabeza hacia lado derecho o izquierdo para explorar los vasos
del cuello.
Indica o niega ingurgitación yugular.
Inspeccionarlas las carótidas. Indica o niega la existencia de tumoraciones, tortuosidades
Palpa las carótidas, las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud
Auscultarlas las carótidas para descartar la existencia de soplos,
intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso
describiendo su
Indica al paciente gire su cabeza al lado contrario y realiza todo lo anterior.
TRAQUEA.
Menciona la ubicación de la traquea.
TIROIDES
Pide al paciente extienda ligeramente el cuello hacia atrás.
Pide al paciente que degluta e identifica a la inspección el movimiento normal del cartílago
tiroides, cricoides y de la tiroides.
Taller de simulación clínica
83
Palpa la tiroides de manera adecuada usando la técnica anterior.
Palpa la tiroides de manera adecuada usando la técnica posterior.
Describe las características de la tiroides: forma, tamaño, consistencia, movimiento,
sensibilidad.
GANGLIOS LINFATICOS.
Palpa adecuadamente la existencia de ganglios. Se coloca adecuadamente, palpa con los
dedos índices y medio y con movimientos circulares.
COGNITIVO.
Señala adecuadamente los limites anatómico del triangulo anterior y posterior del cuello.
Señala los puntos principales de la exploración del cuello: inspección, movimientos,
vasos, traquea, tiroides y ganglios linfáticos.
Señala en ordenadamente los ganglios a explorar.
Menciona las características que se le estudian a los ganglios en la palpación.
Taller de simulación clínica
84
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO
Taller de simulación clínica
85
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
Taller de simulación clínica
86
1. PRESENTACIÓN.
Bienvenido a la guía de la práctica de evaluación del recién nacido, es
necesario que leas con atención este documento pues aquí encontraras lo que te van
a exigir los instructores que sepas como mínimo. Elabora tus apuntes para que
memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que
puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las
habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Aprender a realizar de manera correcta y eficiente la exploración física del recién
nacido, para así poder detectar y tratar oportunamente patologías que en un futuro
limiten la vida del paciente.
3. INTRODUCCIÓN.
La valoración del estado de salud de las personas involucra la identificación de
los signos vitales, diferenciando lo normal de lo anormal. Estos incluyen: temperatura,
pulso, respiración y presión arterial (para esta practica).
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO
La evaluación del recien nacido al momento del nacimiento tiene el propósito
de indicarle al médico si el recién nacido está sano, enfermo o en riesgo, y así
poder anticipar acciones de manejo.

Un recién nacido está sano cuando sus signos vitales y su actividad son
normales, es de término, tiene peso adecuado para su edad gestacional y
sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son
normales.

El recién nacido está en riesgo si tiene signos vitales y actividad normales,
pero tiene antecedentes maternos patológicos, y/o tuvo problemas de
sufrimiento fetal o sangrado materno durante el trabajo de parto, y/o asfixia
al nacimiento, y/o es pretérmino o es grande o pequeño para su edad
gestacional.
Taller de simulación clínica
87

El recién nacido está enfermo cuando tiene signos vitales y
manifestaciones clínicas anormales que requieren atención inmediata,
independientemente de sus antecedentes y semanas de gestación o peso.
Taller de simulación clínica
88
Calificación de Apgar
La calificación de Apgar es una valoración que orienta para reconocer el estado
al nacimiento, está basada en la apariencia física, actividad y signos vitales. Se
califica con 0, 1 ó 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez
pinzado el cordón umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo
tiempo vigorosa para que con la estimulación táctil se inicie la respiración
espontánea. Se evalúa al recién nacido, para determinar que conducta debe
seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido.
Esquema de valoración
0
1
2
Frecuencia cardiaca
Ausente
< 100
> 100
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Irregular, llanto
débil
Regular, llanto
fuerte
Flácido
Ligera flexión
de
extremidades
Extremidades
flexionadas
Reacción a estímulos
No respuesta
Gesticulaciones
Buena
respuesta
Coloración de piel
Azul o pálido
Extremidades
cianóticas
Sonrosado
Tono muscular
Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o
está cianótico, se debe iniciar la reanimación inmediatamente, no espere a que
pase el minuto para calificar el Apgar.
Si el recién nacido tiene calificación de Apgar de 7 – 10 al minuto, está sano; si tiene
de 4 – 6 está en riesgo, y si tiene de 0 – 3 es un recién nacido enfermo y las acciones
deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de
evaluarlo.
Si la calificación de Apgar a los 5 minutos continúa por debajo de 7, o si presenta
insuficiencia respiratoria, datos de alguna patología o malformación, debe trasladarse
al cunero patológico para el tratamiento médico de acuerdo al protocolo de la unidad.
Si su calificación de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requirió maniobras de
reanimación, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transición.
Taller de simulación clínica
89
DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL
Una vez estable el neonato, se debe determinar su edad gestacional, que es la
forma de juzgar la madurez y el tamaño de un recién nacido, para que sea
confiable, se debe realizar al nacimiento o dentro de las primeras 12 horas de
vida. Esta determinación tiene el propósito de anticipar riesgos médicos,
prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada niño de acuerdo a su
desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado.
La edad gestacional se evalúa tomando el tiempo transcurrido entre el primer
día del último periodo menstrual de la madre y la fecha de nacimiento del
recién nacido; junto con las características de madurez física y neurológica nos
sirve para orientar el manejo del recién nacido.



De 38 a 42 semanas de gestación, son niños de término y sus signos
físicos y sus reflejos son normales.
De menos de 38 semanas de gestación tienen signos físicos y reflejos
inmaduros.
Los neonatos de más de 42 semanas de gestación son post maduros y
pueden tener signos y reflejos neurológicos normales.
Un recién nacido se califica de término, pretérmino y postérmino utilizando una
combinación de los parámetros de edad gestacional y de peso, agregándole si
es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la
edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeño para su edad gestacional
(PPEG).
La gráfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parámetros cruzando
con una línea imaginaria el peso del recién nacido y las semanas de edad
gestacional.
GRAFICA DE LUBCHENCO
Taller de simulación clínica
90
4400
90
4000
3600
50
3200
Pe
so
(g)
10
2800
2400
2000
1600
1200
800
Pretérmino
400
24
26
28
30
32
Término
34
36
38
40
Posttérmino
42
44
Edad Gestacional (semanas)
Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational
age.J Pediatr 71:161
El recién nacido puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretérmino o tener
menos de 2,500 g y ser un recién nacido de término, por lo cuál es muy importante
evaluar sus características físicas, su madurez neurológica, su peso y talla para poder
estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones.
La Academia Americana de Pediatría recomienda que se utilice la escala de Ballard
para valorar la maduración neurológica y física del recién nacido. Esta escala otorga
un valor numérico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y física, y es la
de mayor exactitud, con un margen de error de más/menos 15 días, igual que el del
ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestación.
Madurez neuromuscular
Postura: Es la posición que el recién nacido asume cuando está acostado sobre su
espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o
en cualquier posición que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un
niño de término, sus brazos están flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos
cerradas en puño y sus piernas flexionadas hacia el abdomen.
Taller de simulación clínica
91
Angulo de la muñeca: Es el ángulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la
mano hacia el antebrazo, el recién nacido prematuro presenta una flexión pobre, y
formará un ángulo de 90 grados con el antebrazo. El recién nacido de término,
flexionará la muñeca completamente con el antebrazo.
Flexión de brazos: El RN de término, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona;
entre más inmaduro es, la flexión es menor.
Angulo poplíteo: Se determina con el RN en posición supina, manteniéndose la
pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida
estimándose el ángulo al nivel de la rodilla. En el RN pretérmino es hasta de 180
grados, en el de término es menor de 90 grados.
El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recién nacido hasta el
hombro contrario. En el RN de término, el codo no cruza la línea media del cuerpo en
cambio en el de pretérmino si la cruza.
El signo de talón oreja: Es similar al ángulo poplíteo, el pie del RN se eleva
llevándolo hacia la oreja del mismo lado, en el recién nacido de pretérmino se acerca
más que en el de término.
Madurez física
Consistencia de la piel: Entre más prematuro es el Recién Nacido, la piel es más fina
y transparente con vasos visibles. En el RN de término es gruesa y la textura es
escamosa.
Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del
RN prematuro. Tiende a desaparece en el RN de término.
Taller de simulación clínica
92
Surcos de la superficie plantar: El RN prematuro no los presenta, en el RN de
término son profundos.
El tejido mamario: Se evalúa la visibilidad de la areola y el grosor de la glándula
mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glándula está plana, en el RN de
término se palpa la glándula mamaria y la areola se dibuja bien.
Formación del lóbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartílago y el curvado
del pabellón. En el RN prematuro la oreja se dobla por falta de formación de cartílago,
en el RN de término permanece formada y al doblarse recupera su forma
inmediatamente.
Ojos: En el RN de pretérmino existe fusión de los párpados y la apertura del párpado
es mínima. En el niñ@ de término están abiertos y ligeramente curvados.
Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los niños a
las 28 semanas, los testículos se encuentran en el conducto inguinal y las arrugas
escrotales son tenues. A las 36 semanas los testículos se encuentran en la parte
superior del escroto y las arrugas cubren la porción anterior del mismo. En el niño de
término, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testículos son péndulos. En la
niña pretérmino el clítoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las
36 semanas, los labios mayores son más grandes y cubren al clítoris.
Una vez realizada la puntuación de las características físicas y neurológicas del
recién nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del índice de
madurez, indicándose las semanas de gestación.
El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de
un recién nacido:
Taller de simulación clínica
93
Madurez Neuromuscular
Puntuación
Signos
de
Madurez Neuromuscular
-1
0
1
Puntuación
parcial
2
3
4
5
Postura
Angulo muñeca
0
<90
0
90
0
0
60
0
45
0
30
0
Flexión brazos
0
140-180
0
140
180
0
110-140
0
90-110
0
0
<90
Angulo poplíteo
0
180
160
0
0
120
0
100
0
90
0
<90
Signo
de la bufanda
Signo talón oreja
Taller de simulación clínica
94
Puntuación total
Madurez física
Puntuación
Puntuació
n parcial
Signos de Madurez
física
-1
Pegajosa,
delgada,
friable,
transpaPiel
Lanugo
0
Gelatinosa,
roja,
traslúcida
rente
Ninguno
Ralo
1
Suave,
rosada,
venas
visibles
2
3
Descamación
superficial,
Áreas
pálidas
agrietadas,
venas
escasas
y/o rash,
pocas venas
Abundante
Escaso
Áreas
“calvas”
Marcas rojas
delicadas
Solo surco
transverso
anterior
Surcos
anteriores
2/3
Dedo-talón
Superficie plantar
40-50 mm:1
>50mm
sin surcos
4
Agrietamiento
profundo,
no vasos o
venas
5
Correosa
Agrietada,
arrugada
Áreas más
extensas
del cuerpo
sin lanugo
Surcos en
la planta
entera
<40mm:-2
ImpercepTejido mamario
tible
Párpados
cerrados:
Ojos / oreja
Genitales
masculinos
flojos: -1
fuerte: -2
Escroto,
plano,
suave
Ligeramente
perceptible
Areola plana,
no pezón
Párpados
abiertos,
oreja plana,
permanece
doblada
Levemente
curvados
oreja blanda,
flexión lenta
Escroto
vacío,
algunas
arrugas
escasas y
tenues.
Taller de simulación clínica
Areola
punteada,
pezón de
1-2 mm
Bien curvos,
oreja se
recupera
suave y
rápido
Testículos
descendidos
Testículos en
en parte
canal
superior del
superior, más
escroto,
arrugas en
arrugas
escroto
escasas en el
escroto
Areola
elevada
Pezón de
3-4 mm
Areola
llena,
pezón de
5-10 mm
Formadas
y firmes de
flexión
instantánea
Cartílago
grueso,
oreja firme
Testículos
en bolsa
escrotal,
pocas
arrugas.
Testículos
péndulos
con
arrugas
marcadas y
profundas
95
Genitales
femeninos
Clítoris
prominente
labios
planos
Clítoris
prominente,
pequeños
labios
menores
Clítoris
prominente,
crecimiento
de labios
menores
Labios
mayores
cubren
labios
menores
Labios
menores y
mayores de
igual tamaño
Labios
mayores
cubren
clítoris y
labios
menores
Escala para identificar las semanas de gestación.
Índice de madurez
Puntos
Semanas de Gestación
-10
20
-5
22
0
24
5
26
10
28
15
30
20
32
25
34
30
36
35
38
40
40
45
42
50
44
Fuente: Ballard JL. New Ballard score. J Pediatr 1991; 119: 417-423
La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede
presentar un recién nacido y anticipar así las acciones para otorgarle tratamiento
oportuno y limitar los daños.
Taller de simulación clínica
96
FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PRESENTAR LOS RN CON
DIFERENTES TAMAÑOS Y EDAD GESTACIONAL:
PESO BAJO PARA EDAD
GESTACIONAL
PRETERMINO
TERMINO
PESO ADECUADO PARA
EDAD GESTACIONAL
1. Síndrome de dificultad
Combinación de los
respiratoria
problemas de peso bajo para 2. Hipoglicemia
3. Hipotermia
edad gestacional 
4. Problemas con la
alimentación
y pretérmino
5. Hipotensión
6. Anemia
7. Hiperbilirrubinemia
8. Apnea

1.
2.
3.
a.
b.
4.
Hipoglicemia
Asfixia al nacimiento
Insuficiencia respiratoria:
Neumotórax
Neumonía por aspiración
Malformaciones
congénitas y/o infección
congénita
5. Policitemia

PESO ALTO PARA EDAD
GESTACIONAL
Combinación de los
problemas de
pretérmino de peso

alto para edad
gestacional.

1. Hipoglicemia
2. Trauma obstétrico
3. Asfixia al nacimiento
4. Síndrome de dificultad
respiratoria
1. Asfixia al nacimiento
2. Insuficiencia respiratoria:
Neumotórax

Combinación del
problema de
Neumonía por aspiración
Combinación
de
los
postérmino y peso alto
problemas
de
post  3. Hipoglicemia
POSTERMINO
 para la edad
término y de peso bajo
gestacional
para edad gestacional
Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville,
Virginia. 1997.
PROCEDIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR AL RECIEN
NACIDO
Cuando el RN ya se encuentra reanimado, debe mantenerse en la cuna radiante o
cubrirle para evitar la pérdida de calor. Se debe pinzar y seccionar el cordón en el
primer minuto o cuando se hayan terminado las maniobras de reanimación y esté
estable. La doble ligadura del cordón se realiza con una banda elástica, clip o cinta de
Taller de simulación clínica
97
algodón a una distancia de 2 – 3 cm de la base del cordón, verificando la presencia de
los 3 vasos umbilicales.

Identificación del recién nacido
De acuerdo a lo normado se elabora identificación para el recién nacido y
para la madre con los datos siguientes: nombre completo y Nº de afiliación
de la madre, Nº de cama, sexo, peso, talla, fecha y hora del nacimiento.
Los mismos datos se anotan en el expediente clínico y se aplica la
impresión de la huella plantar del pie derecho del RN y del pulgar de la
madre en el certificado de nacimiento.

Tamiz neonatal para detectar hipotiroidismo
Se realiza prueba con papel filtro tomándose, con una jeringa, 0.5 cc de
sangre de los vasos del cordón umbilical en los primeros 30 minutos del
nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada círculo marcado en el
papel filtro específico sin sobrepasar la marca y sin que existan coágulos.
Posteriormente se llena la tarjeta de identificación que se encuentra adjunta
al papel filtro y se verifica que los datos del RN y del folio correspondan, y
se anota el folio en la hoja del recién nacido entregándose a la jefe de piso
para su envío dentro de los 3 días siguientes a la toma, al módulo regional
de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de
no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su
UMF en la primera semana de vida para la realización del tamizaje.

Prevención de la conjuntivitis
Para realizar el tratamiento profiláctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol
oftálmico, en cada ojo, dosis única.

Prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido
Se administra dosis única de 1 mg de vitamina K intramuscular en la región lateral
del muslo.
EXAMEN NEONATAL COMPLEMENTARIO
Ya estable el recién nacido, se realiza el resto de la exploración física y la
somatometría. Se revisa lo siguiente:
Taller de simulación clínica
98




Somatometría: peso, talla, longitud de pie y perímetros cefálico, torácico y
abdominal, anotándose los datos en el expediente clínico.
Aspecto general: estado de alerta, de nutrición, actividad, coloración,
presencia de edema, color y consistencia de la piel, hidratación, evidencia
de tumores, lesiones, erupciones, presencia de vérmix o lanugo, y si hay
evidencia de dificultad respiratoria.
Cabeza y cara: tamaño, forma, moldeaje, fontanelas, líneas de suturas,
implantación de cabello, simetría facial y dismorfia facial. En los ojos buscar
reflejos pupilares, opacidad de cornea y cristalino, edema conjuntival,
hemorragias y lagrimeo. En los oídos, buscar tamaño, forma, simetría e
implantación, fístulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo
cocleo-palpebral por palmada. En la nariz, secreciones anormales y
depresión de puente nasal. En la boca fisuras de labio y/o paladar, quistes
de inclusión, brotes dentarios y sialorrea.
Cuello: movilidad y presencia y/o ausencia de fístulas y masas tumorales.

Tórax: forma, simetría de areolas mamarias, tipo de respiración, y por
auscultación, la presencia de entrada de aire en ambos campos
pulmonares, frecuencia cardiaca, ritmo y presencia de soplos.

Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, hernias o
eventraciones, peristaltismo y cordón umbilical.

Tronco y columna vertebral: integridad, continuidad y presencia o ausencia
de masas.

Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales,
fracturas, parálisis y displasia de cadera.

Integridad neurológica: explorando los reflejos primarios Moro, búsqueda,
succión, deglución, prensión palmar y plantar, marcha automática, tono
muscular y reflejos osteotendinosos.

Permeabilidad de orificios naturales, coanas, esófago y del ano. No se debe
aspirar el contenido gástrico ni hacer lavado gástrico, las coanas se
exploran gentilmente. Para verificar la permeabilidad anal, se busca la
presencia de meconio, y/o se introduce el termómetro rectal.

Se debe verificar la estabilidad de la cadera para diagnosticar con
oportunidad la displasia de cadera, que puede ser un hallazgo físico y
mostrar cambios durante la exploración. Esta entidad se presenta cuando
existe una relación anormal entre el acetábulo y la cabeza femoral, que
puede deberse a la laxitud de la cápsula articular manifestándose como
Taller de simulación clínica
99
inestabilidad de la cadera durante las maniobras exploratorias. Esta puede
ser subluxación o luxación de cadera de acuerdo al grado de laxitud.
Para llevar a cabo el diagnóstico se utilizan 2 maniobras para detectar la
inestabilidad de la cadera: la maniobra de Ortolani, con la cual se obtiene la
sensación de dislocar la cabeza femoral cuando en una superficie plana con
el RN en decúbito supino, se colocan los dedos índice y medio en el
trocánter y el pulgar en la parte interna, se flexiona el muslo sobre la cadera
a 90 grados y se rota gentilmente; si se produce un chasquido, existe
laxidez de la cápsula articular y se califica como signo de Ortolani positivo.
En la maniobra de Barlow, en la misma posición supina, se hace abducción
suave presionando y levantando las rodillas; si se siente un chasquido el
signo es positivo. Con estos datos debe sospecharse la posibilidad de
subluxación de cadera, se anota el diagnóstico y a su egreso se envía a
consulta de ortopedia para su tratamiento. Es importante indicarle a la
madre que deberá ponerle triple pañal al recién nacido en tanto es valorado
por el servicio de ortopedia.
Taller de simulación clínica
100
Taller de simulación clínica
101
UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACION DE APARATO OCULAR (OFTALMOLÓGICA)
Taller de simulación clínica
102
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GÚZMAN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV
MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE
MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA
MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
SISTEMA VISUAL
I.- Glosario
Taller de simulación clínica
103
Acomodación: aumento de la potencia óptica (foco) del ojo para mantener clara la
imagen cuando los objetos se acercan (se produce por la contracción del músculo
ciliar).
Ambliopía: disminución de la visión de un ojo sin daño anatómico aparente.
Anisocoria: desigualdad en el tamaño de las pupilas.
Arco senil: anillo blanco alrededor del limbo de la córnea que se produce generalmente
en pacientes mayores de 60 años (también se llama arco corneal).
Astenopía: molestias relacionadas con la utilización de los ojos.
Atrofia óptica: degeneración del nervio óptico caracterizada por la palidez del nervio
óptico y una pérdida irreversible de la visión.
Campo visual: extensión del espacio visible por un ojo cuando se mantiene la mirada
fija hacia adelante.
Catarata: opacidad en la lente del cristalino del ojo.
Ciclopejia: parálisis de los músculos ciliares que produce una parálisis de la
acomodación.
Conjutivitis: inflamación de la conjuntiva.
Diplopia: visión doble.
Ectropion: eversión del borde del párpado.
Entropion: inversión del borde del párpado.
Epífora: exceso de flujo de lágrimas que caen por la cara.
Exoftalmos: protusión anormal del globo ocular, generalmente asociado con patología
tiroidea.
Foria: tendencia latente a la desviación de los ejes oculares, que se mantiene por el
mecanismo de fusión.
Fotofobia: molestias e hipersensibilidad a la luz, que generalmente se asocia con la
inflamación de la córnea o del iris.
Fundoscopia: exploración del interior del globo ocular por medio de un oftalmoscopio
(se prefiere el término oftalmoscopia).
Glaucoma: enfermedad caracterizada por el aumento de la presión intraocular que
produce la lesión del nervio óptico y de las fibras nerviosas retinianas.
Hifemia: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.
Hipopion: presencia de pus en la cámara anterior, a menudo con un nivel líquido
horizontal.
Taller de simulación clínica
104
Indentación: A-V: indentación u ocultamiento de una vena retiniana por una arteriola
retiniana que se presenta en la arterioesclerosis/hipertensión.
Iritis: inflamación del iris.
Medriasis: dilatación de la pupila, un fármaco que provoca una dilatación de la pupila
se denomina midriático.
Miosis: constricción de la pupila, un fármaco que provoca una constricción de la pupila
se denomina miótico.
Músculos yunta o agonistas contralaterales: músculo pares, uno en cada ojo, que
colaboranen una determinada posición diagnóstica; por ejemplo, el recto externo
derecho, y el recto interno izquierdo dirigen la mirada hacia la derecha.
Nistagmo: movimiento rítmico involuntario de los ojos.
D.: abreviación de ojo derecho (oculus dexter).
S.: abreviación de ojo izquierdo (oculus sinister).
U.: abreviación de ambos ojos (oculus uterque).
Papiledema: tumefacción de la cabeza del nervio óptico asociada a un aumento de la
presión intracraneal.
Presbicia: disminución de la potencia de acomodación del ojo debido al envejecimiento
del cristalino.
Presión intraocular: presión en el líquido en el interior del ojo.
Protosis: protusión anormal o desplazamiento hacia a delante del globo acular.
Ptosis: caída del párpado superior (blefaroptosis).
Segmento anterior: tercio anterior del ojo, desde la superficie anterior del vítreo hacia
delante.
Sinequia anterior: adherencias entre el iris y la córnea.
Sinequia posterior: adherencias entre el iris y el cristalino.
Trofia: desviación constante de los ejes visuales del paralelismo que no es
compensado por el reflejo de fusión.
II.- Técnicas de exploración y hallazgos normales.
A.- PARTES DE LA EXPLORACIÓN. Una exploración ocular completa incluye:
1.- Medición de la agudeza visual.
2.- Evaluación de los campos visuales.
3.- Exploración externa.
Taller de simulación clínica
105
4.- Pruebas de las reacciones pupilares.
5.- Exploración de los músculos extraoculares.
6.- Examen del fondo de ojo.
7.- Medición de la presión intraocular.
B.- PROCEDIMIENTO. Para realizar una exploración de manera ordenada, se
empieza por la parte externa del ojo y se avanza hacia el interior. La medición de la
agudeza visual es siempre la primera parte de la exploración, ya que debe realizarse
antes de la palpación de las estructuras externas o antes de la utilización de una luz
para explorar las pupilas, porque estos procedimientos afectan a la agudeza visual.
C.- NECESIDADES.
1.- Gráfica ocular o carta de lectura.
2.- Linterna de exploración que emita destellos.
3.- Oftalmoscopio.
4.- Gotas midiátricas para dilatar la pupila.
5.- Tonómetro para la medición de la presión intraocular.
6.- Habitación para la exploración suficientemente oscura.
D.- MEDICIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Debería realizarse una estimación
precisa de la visión en todos los pacientes; es obligatoria su realización ante cualquier
traumatismo craneoencefálico, o lesión de la cara o de los ojos. Si el paciente utiliza
de manera habitual lentes correctoras, la medición de la agudeza visual se debe
realizar con las gafas o las lentes de contacto puestas
1.- Visión a distancia, medida con la gráfica de Snellen.
a.- Se le coloca al paciente sentado a unos 6 metros dela gráfica y se le
realiza la prueba a un ojo mientras se tapa el otro completamente; se pide al paciente
que lea las letras comenzando por la parte superior de la gráfica y siguiendo hacia
abajo.
b.- El objetivo de la gráfica de Snellen es la determinación de la distancia a
la que el paciente puede leer las letras de un tamaño que comprende un ángulo de 5
minutos de arco en el ojo (fig. 5-1). Cada línea de la gráfica representa una distancia a
la cual el ojo normal puede ver las letras es 5 minutos de arco. El máximo se designa
como 6/60, que significa que, sentado a 6 de la gráfica, el paciente lee una letra que
se leería normalmente a 60 metros por alguien con una visión normal (en otras
palabras, esa letra marca una un arco de 5 minutos a 60 metros de distancia). Los
números no son fracciones: 6/60 no es igual a 1/10th.
c.- Se registran los resultados. Se hace constar qué ojo se ha examinado,
la ultima fila de letras en la que el paciente es capaz de leer la mayoría y si se levan
Taller de simulación clínica
106
puestas gafas o lentes de contacto para corregir el error refractario. Se redacta de la
siguiente manera:
OD 6/4.5-2 (significa: se han fallado dos letras en la fila 6/4.5)
OS 6/12+2 (significa: fila 6/12 leída completamente, mas dos letras de la c fila 6/4.5)
Se debe añadir <<con corrección>> o <<sin corrección>>según proceda.
d.- Hallazgos normales. Es aceptable una visión de 6/6. Generalmente, no
hay más de una fila de diferencia entre la visión de uno y otro ojo.
2.- Visión cercana. Se dispone de tarjetas de lectura graduadas para medir
la visión cercana, pero habitualmente es suficiente la lectura de un periódico. Las
personas mayores de 40 años empiezan a tener problemas con su visión cercana
debido a la presbicia y se necesitará una corrección para valorar la visión de cerca. El
paciente debe tener su material de lectura a la distancia habitual de lectura (por lo
general a unos 35 cm de los ojos). Se examina primero un ojo, mientras se mantiene
el otro ojo completamente tapado y se anota la distancia de lectura del paciente si
difiere mucho de esos 35 cm.
3.- Visión baja.
a.- Gráfica de Snellen. Se coloca al paciente más de la gráfica, hasta que
sea capaz de leer sin problemas las letras grandes de la parte superior. Se anota la
distancia a la que puede ver la letra (por ejemplo, 1.5/200 significa que el paciente está
sentado a 1.5m de la gráfica y lee la letras de tamaño 200). Si el paciente todavía no
es capaz de identificar la letra, se debe continuar con la siguiente inferior.
b.- Movimientos de mano/dedo. Se colocan varios dedos delante del
paciente y se pide que los cuente, anotando la distancia a que es capaz de hacerlo
(por ejemplo, <<cuenta dedos a 60cm>>). Si el paciente no es capaz de hacer esto, se
mueve la mano y se nota <<movimiento de mano>> y la distancia a la que ocurre. Si la
persona aún no es capaz de responder al movimiento de la mano, se debe continuar
con lo siguiente.
c.- Dirección de la luz. Si el paciente puede determinar la dirección de
procedencia de un destello de luz, se anota <<proyección de luz>>. Si el percibe el
destello pero no reconoce la dirección, se anota <<no percepción de luz>>.
E.- VALORACIÓN DEL CAMPO VISUAL CON EL MÉTODO DE LA
CONFRONTACIÓN (SI SE ENCUENTRA INDICADO POR AL HISTORIA CLÍNICA).
1.- Se coloca el explorador enfrente del paciente, a unos 60 cm de distancia
para que su cara se encuentre al mismo nivel que la cara del paciente.
2.- Se indica al paciente que se cubra completamente un ojo (con algún
material opaco o con la palma de la mano - no con los dedos) y que mire directamente
a su ojo con el ojo descubierto que esta justo delante. Se cierra el ojo correspondiente
(el contrario) para que su campo visual este superpuesto al paciente.
Taller de simulación clínica
107
3.- Se coloca su mano en un punto equidistante entre usted y el paciente.
4.- De manera se muestra uno, dos o los cinco dedos en un cuadrante del
campo visual, y se pregunta al paciente por el numero de dedos que capaz de
identificar (no se permite que el paciente mire directamente a los dedos, indicándole
que debe continuar mirando directamente al ojo que usted mantiene abierto).
5.- Se compara el campo de visión del paciente con el suyo.
6.- Se valoran los cuatro cuadrantes – superior izquierdo, superior derecho,
inferior izquierdo e inferior derecho.
7.- Se tapa el otro ojo del paciente y se realiza la misma prueba.
F.- EXPLORACIÓN EXTERNA. Se observa la cara, las órbitas, los parpados y
los ojos, así como sus características físicas y generales. Los datos claves de una
enfermedad sistemáticas pueden ser evidentes en la exploración de la cara y los ojos.
Se comparan ambos lados de la cara, con especial atención a las órbitas y los ojos,
observando la posición de los de las órbitas, las cejas y los parpados, el tamaño y el
contorno de las estructuras orbitarias y de los ojos.
1.- Cejas. Se observa su posición y su configuración, la presencia de
exudados o depósitos y las descamaciones de la piel subyacente.
2.-Parpados. Se inspeccionan y se palpan los parpados, observando la
posición del parpado en relación con el globo ocular, el estado y la posición de las
pestañas, la apertura y cierre completo de de los parpados, y cualquier cambio de
color (por ejemplo, enrojecimiento, oscurecimiento), la presencia de edema
(inflamación), o de lesiones. Muchos cambios estructurales se encuentran dentro de la
normalidad. Una ligera diferencia en las hendiduras palpebrales (distancia entre los
parpados cuando los ojos están abiertos) generalmente no tiene un significado
patológico salvo que se asocie a un tamaño pupilar desigual. También es habitual
encontrar diferencias en el pliegue palpebral superior; las diferencias raciales son
habituales.
3.- Aparato lagrimal (fig. 5-2). Se inspecciona y se palpa la zona de la
glándula lagrimal en la región superior temporal de la órbita y el sistema de drenaje
lagrimal por via nasal. Entre las alteraciones reseñables se encuentra la glándula
lagrimal dolorosa, palpable y excesivamente lagrimosa y la inflamación y el dolor
alrededor de la zona del saco lagrimal, entre el ojo y la nariz.
4.- Conjuntiva y esclerótica. La conjuntiva cubre la región anterior del globo
ocular (la esclerótica blanca sin incluir la córnea) y se refleja por detrás sobre la
superficie posterior del párpado.
a.- Técnica de exploración.
1).- Párpado inferior: con el paciente mirando hacia arriba, se coloca
con firmeza su dedo índice sobre el punto medio del párpado, justo por encima del
hueso del margen orbitario inferior y se empuja el párpado hacia abajo. Esta maniobra
Taller de simulación clínica
108
produce la eversión del párpado inferior, permitiendo la exploración del fornix inferior
con la ayuda de una linterna.
2).- Párpado superior: con el paciente mirando hacia abajo, se eleva el
párpado superior y se expone la esclerótica y la conjuntiva. No se debe presionar el
globo ocular cuando se abre el párpado. Se sujeta el párpado contra el margen del
hueso orbitario. Para inspeccionar la conjuntiva de la superficie posterior del párpado,
se indica al paciente que mire hacia a bajo, agarrando entonces las pestañas
superiores suavemente con el pulgar y el índice de una mano, mientras se utiliza un
depresor lingual o la punta de una torunda para hacer palanca en el borde superior de
la placa tarsal (la estructura cartilajinosa firme que forma la zona mas inferior del
párpado superior). Se desciende el depresor lingual o la torunda y se tira hacia arriba
de la pestañas; ésta maniobra producirá la eversión del párpado superior (fig 5-3).
Después de la inspección con una linterna, se pide al paciente que mire hacia arriba, y
el párpado volverá a su posición normal.
b.- Variantes en los hallazgos. Las variantes en la vascularización son
normales. Debería tenerse en cuenta la existencia de edema (inflamación) o de
palidez. La hiperpigmentación es normal de razas de piel oscura pero no en las razas
que tienen una piel más clara.
5.- Córnea. Para iluminar la córnea se utiliza una linterna que pueda dirigirse
con proyección oblicua y directa. La luz debería de ser continua, brillante y luminosa.
La cicatrización, la vascularización o la ulceración de la córnea oscurecerá el reflejo de
la luz. La fotofobia (hipersensibilidad a la luz) puede ser un dato significativo que
refleje una enfermedad de la cornea o una inflamación intraocular.
6.-Iris. Se explora el tamaño, los márgenes, las señales, la definición y el
color del iris. Se comprueba que ambas pupilas son idénticas, aunque el tamaño de
las pupilas puede variar ligeramente en pacientes normales (anisocoria). Debe
también explorarse la profundidad de la cámara anterior (distancia entre el iris y la
córnea).
7.- Cristalino. El cristalino, que se encuentra detrás del iris es por lo general
transparente, y la pupila es habitualmente negra. Las opacidades en el cristalino le
hacen visible a través de la pupila cuando se explora con una luz de linterna.
G.- PRUEBAS PUPILARES.
1.- Se realizan con una luz ambiente tenue.
2.- Se indica al paciente que no mire directamente a la luz sino a lo lejos.
3.- Se coloca la linterna ligeramente por debajo de los ojos del paciente para
evitar que fije la mirada en el foco, y se iluminan ambos ojos con la menor intensidad
de luz posible para poder distinguir el tamaño y la forma de las pupilas con una luz
tenue.
4.- Se ilumina cada pupila con un destello de luz (de una en una, no
simultáneamente) desde un punto ligeramente externo respecto de la línea de visión
Taller de simulación clínica
109
del paciente y se inspecciona la construcción pupilar del ojo iluminado por el destello
(respuesta directa).
5.- Se realiza la prueba del destello de luz alternado (cambiando la luz
rápidamente de una pupila a otra y al revés) para explorar la igualdad en la
construcción pupilar.
6.- Se pide al paciente que mire en la distancia después que mire al dedo del
explorador (o a un objeto de prueba que no sea una luz) colocado a unos 10cm. del
puente de la nariz del paciente, y se observa la construcción pupilar de cada ojo
cuando se cambia el foco distante al foco cercano (reacción a la acomodación).
7.- La rapidez de los reflejos pupilares varía considerablemente en pacientes
sanos (es suficiente si se produce una respuesta y esta es igual en ambos ojos).
H.- EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES (MOTILIDAD
OCULAR).
1.- Técnica. El médico explorador se coloca directamente enfrente del
paciente para que sus caras se encuentren ala misma altura.
a.- Reflejo corneal a la luz. Se mantiene el foco de luz en la línea media
entre el explorador y el paciente. Se pide al paciente que mire directamente a la luz.
Se observa la posición del reflejo de la luz en cada córnea, con respecto a la
localización de las pupilas. Normalmente, los ojos tienen unos reflejos corneales a la
luz simétricos.
b.- Posiciones cardinales de la mirada (fig. 5-4). Las posiciones cardinales
se utilizan para valorar la posible debilidad de los 12 músculos individuales
extraoculares (6 músculos en cada ojo; ver fig. 5-4 A). se pueden evaluar dos
músculos primarios en cada una de las 6 posiciones (ver fig 5-4 B).
1).- Mirando directamente al frente se le indica al paciente que siga con
la mirada su linterna de luz en cada una de las siguientes posiciones: arriba a la
derecha, directamente a la derecha, abajo a la derecha, abajo a la izquierda,
directamente a la izquierda y arriba a la izquierda.
2).- Se hace una pausa en cada una de las posiciones para detectar
cualquier posible nistagmo (oscilaciones de los ojos).
3).- Se pregunta al paciente sobre la presencia de diplopía (visión doble)
si el paciente observa dos luces en alguna de las posiciones, se debe realizar un
estudio de ese par muscular.
c.- Prueba de convergencia.
1).- Se pide al paciente que siga con la mirada el foco de luz mientras
usted mueve lentamente la linterna desde una distancia desde unos 60 cm hacia la
nariz del paciente, observándose la convergencia de cada ojo.
2).- Se registra la distancia desde la nariz del paciente desde la que
ambos ojos ya no pueden mantener la convergencia. El paciente debería ser capaz de
Taller de simulación clínica
110
mantener la convergencia al menos desde la distancia a la que habitualmente lee
(aproximadamente 35 cm).
d.- Prueba del Cover test o prueba de la pantalla para los desequilibrios
musculares. Se pide al paciente que se fije en un objeto distante (si es posible situado
a unos 3 metros de distancia). Se cubre el ojo mientras el paciente mira al objeto, y se
observa si el ojo no cubierto se mueve para conseguir centrarse en el objeto. Entonces
se descubren ambos ojos y se cubre el otro ojo para valorar si, en este caso, el ojo se
mueve para conseguir centrarse en el objeto. Un movimiento horizontal indica la
debilidad de uno de los músculos rectos horizontales; un movimiento vertical indica
debilidad de uno de los músculos verticales (elevador o depresor).
e.- Prueba del Cover test alterno para los desequilibrios musculares. Con
ambos ojos cubiertos y fijando la mirada en un objeto distante, se cubre un ojo.
Entonces se cambia al otro rápidamente y se observan los movimientos que realiza el
ojo para conseguir fijar la mirada. Se vuelve a cubrir el primer ojo, y se observan los
movimientos que realiza el ojo no cubierto para fijar la mirada.
f.- Si un paciente refiere problemas con la visión de cerca o para leer, la
prueba del Cover test y la del Cover test alternativo debería repetirse con el paciente
mirando a un objeto (letras de una carta, dedos o un lapicero) a unos 35 centímetros.
2.- Hallazgos normales. Normalmente, el reflejo de fusión mantiene los ojos
en una posición paralela, permitiendo así la visión binocular. La prueba del Cover test
valora la existencia de tropia, que es una deviación permanente de uno de los ojos, de
tal manera que cuando se pide al paciente que fije la mirada en un objeto, solamente
uno de los ojos es capz de mirar a la gráfica y no ambos. La prueba del Cover test
alterno valora la existencia de foria, que es una desviación de la dirección que se
recupera cuando se permite que ambos ojos se fijen en la gráfica al mismo tiempo.
I.- LA EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA. La exploración del fondo del ojo
(superficie interna del ojo) no solo ayuda en la exploración del ojo, sino en la
exploración física general del paciente.
1.- Ténica.
a.- El examen completo del fondo del ojo se realiza mejor con la pupila
dilatada.
1).- Se administra una gota de un fármaco midriático en cada ojo y se
espera al menos 20 minutos para que se produzca la dilatación (algunos pacientes
necesitan mas de una gota de fármaco midriático, sobre todo si tiene el iris oscuro).
Con poca frecuencia los fármacos midriáticos pueden causar una elevación de la
presión intraocular, en pacientes que padecen un tipo de glaucoma denominado
glaucoma de ángulo cerrado. Es complicado determinar si el paciente tiene una
predisposición a padecerlo antes de practicar la dilatación de la pupila. Sin embargo,
algunos pacientes pueden recordarle que han tenido dificultades con algún fármaco
midriático en el pasado, y a estos pacientes no se les debe realizar esta prueba.
2).- Si el paciente tiene muchas molestias después de producirse la
dilatación, se mida la presión intraocular antes de salir de la consulta.
Taller de simulación clínica
111
3).- No deberían dilatarse los ojos del paciente con una enfermedad
neurológica aguda, un traumatismo craneal, o patologías similares, cuando la
observación de cambios seriados en las pupilas es fundamental para el manejo del
paciente.
b.- Se oscurece la estancia donde se va a realizar la exploración, se
mantiene al paciente sentado, y se le indica que mire a un punto específico de un
objeto distante, intentando no mover los ojos. Se comienza la prueba colocándose a la
derecha del paciente para explorar el ojo derecho con el oftalmoscopio en la mano
derecha y utilizando su ojo derecho (fig. 5-5). Si usted tiene algún problema en alguno
de sus ojos, se pide al paciente que se tumbe en una camilla para realizar la
exploración, debería permanecer de pie a la altura de la cabeza del paciente, y
explorar cada uno de los ojos con el <<ojo bueno>>.
c.- Para valorar los medios oculares, se coloca el oftalmoscopio a +6 u 8
dioptrias (los números negros o verdes de la escala del dial) y se observa la pupila
auna distancia de entre 20y 30 centímetros. Esta maniobra ilumina la retina,
mostrando cualquier opacidad u obstrucción, como un punto negro o una sombra
frente al fondo rojo de la superficie.
d.- Procedimiento.
1).- El explorador se coloca a lado del paciente, formando
aproximadamente un ángulo de 15 grados con el ojo del paciente, y se acercará al
paciente hasta que la mano que sujeta el oftalmoscopio toque la mejilla del paciente, o
la cabeza del oftalmoscopio toque su pulgar que previamente a colocado en el
párpado superior del paciente. Es posible que necesite mantener abierto el párpado
superior con el pulgar de su mano libre.
2).- Se ajusta la lente del oftalmoscopio hacia la posición <<0>> de la
escala y se aprecia el color más claro del disco óptico.
3).- Se enfoca y se alinea el oftalmoscopio hasta que puedan verse
claramente los detalles del disco óptico (cabeza del nervio). Se observa el tamaño, el
perfil, el color, los márgenes, la depresión fisiológica central y los vasos sanguíneos de
la cabeza del nervio óptico.
4).- Se mide cualquier elevación de la cabeza del nervio óptico
enfocando la parte mas alta del disco, y enfocando después a la retina adyacente a la
cabeza del nervio óptico.
5).- Se anota el número de clicks según gira la rueda de enfoque y se
lee la diferencia directamente del dial del oftalmoscopio,
e.- Exploración de la retina (fig. 5-6). Se debe seguir siempre un orden
concreto cuando se exploran la retina y los vasos retinianos, reservando el área
central o la mácula hasta el final, para evitar deslumbrar al paciente con la luz brillante
del oftalmoscopio. Cuatro pares principales de vasos sanguíneos emergen de la
cabeza del nervio óptico y entrar hacia su interior.
Taller de simulación clínica
112
1).- Primero. Se exploran los vasos nasales superiores y la retina
siguiendo su trayecto hasta donde sea posible.
2).- Después, se exploran los vasos sanguíneos nasales inferiores y la
retina desde la periferia hacia la cabeza del nervio óptico.
3).- Para explorar la periferia se debe decir al paciente que mire hacia
arriba y hacia la región nasal, y después hacia abajo y hacia la región nasal, durante
esta parte de la exploración del fondo de ojo.
4).- Se continúa el proceso desde la cabeza del nervio óptico,
explorando los vasos temporales inferiores y la retina adyacente siguiendo su trayecto
hacia la periferia tanto como sea posible.
5).- Se explora la cabeza del nervio óptico, desde la periferia de los
vasos temporales superiores, explorando los vasos y la retina adyacente.
6).- Para explorar la zona periférica, se le pide al paciente que mueva el
ojo hacia abajo y hacia la región temporal, después hacia arriba y hacia la región
temporal. A continuación, se le pide al paciente que mire al frente y se mueve la luz del
oftalmoscopio desde la cabeza del nervio óptico temporalmente hasta la mácula
(centro de la retina), pidiendo al paciente que mire directamente a la luz, si fuera
necesario, la fóvea (centro de la mácula) se observa como una pequeña mancha
brillante producida por el reflejo de la luz en la depresión de la fóvea en el centro de la
mácula.
f.- De igual manera, se exploran la retina y los vasos retinianos del ojo
izquierdo, permaneciendo de pie a la izquierda del paciente, sosteniendo el
oftalmoscopio con la mano izquierda y utilizando el ojo izquierdo.
2.- Hallazgos normales. Resulta imposible enumerar la gran cantidad de
variaciones normales que se encuentran en la exploración oftalmoscópica, puesto que
las características de los vasos retinianos, la forma del nervio óptico y demás
elementos, son únicos para cada paciente. Pueden producirse variaciones importantes
en el tamaño y la forma de la cabeza del nervio óptico y de la depresión fisiológica
central. Si la cabeza del nervio óptico es pequeña, el borde nasal puede estar borroso.
Si el ojo es miópico (miope, ve mal de lejos), puede existir el arco de palidez o de
pigmentación en la retina del borde temporal de la cabeza del nervio óptico. La
posición de los vasos en la cabeza del nervio óptico puede ser variable. Por lo general,
los vasos retinianos tienen un trayecto sinuoso, con una disposición en ángulo recto en
los puntos de ramificación. Las arteriolas y las vénulas retinienas suelen cruzarse
entre sí sin indentaciones. Las venas son algo más oscuras que las arteriolas y
aproximadamente un tercio más anchas. El color del fondo del ojo suelen ser más
oscuro en las personas morenas y más claro en las personas rubias y los vasos de la
coroides, más profundos y más grandes (capa vascular del fondo de ojo) pueden
hacerse más prominentes.
J.- MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR. La presión intraocular debe
medirse siempre que se haga una exploración física completa.
Taller de simulación clínica
113
1.- El tonómetro de Schiötz mide la indentación de la córnea producida por
un vástago/émbolo central unido a una placa con pesos variables en el émbolo (fig. 57). La lectura se traduce en milímetros de mercurio (mm Hg), y el rango de la
normalidad se encuentra entre 8 y 21 mm Hg. Se coloca al paciente tumbado o
reclinado y se administra una gota de anestésico tópico, como hidroclorato de
proparacaína al 0.5% o hidroclorato de tetracaína al 0.5%, en cada ojo. Después de
varios segundos, los ojos están anestesiados y se le indica al paciente que mire
directamente al techo, fijando su mirada en un punto que señale con su dedo y con su
brazo extendido o en un objeto que se encuentre en el techo. Se sostiene el
instrumento con una mano y se separan los párpados con los dedos de la otra mano.
La placa del tonómetro se apoya sobre la córnea y la media se lee directamente del
dial. Se debería observar una pequeña oscilación rítmica en el indicador (la presión del
pulso transmitida) para asegurar que se ha hecho una lectura final correcta. Se debe
tener cuidado para no ejercer presión sobre los párpados y para mantener el
instrumento muy limpio. La lectura del dial debe convertirse en mm Hg, utilizando la
gráfica de conversión que se encuentra en todos los tonómetros. El tonómetro de
Schiötz es tan solo un instrumento de exploración general (screening), y se necesita
hacer una medición más precisa de la presión intraocular, los tonómetros de
aplanación (se encuentra en cualquier consulta de un oftalmólogo), ofrecen una
precisión.
2.- Se puede conseguir una medición estimada de la presión intraocular
por medio del método táctil (fig 5-8). Se pide al paciente que mire hacia abajo y se
coloca la punta de ambos dedos índices en el párpado superior, por encima de la
localización de la córnea. Mientras un dedo índice descansa firmemente sobre el globo
ocular, el otro presiona hacia adentro el globo ocular. Esta presión se alterna entonces
con el otro dedo índice y se repite varias veces con un movimiento de tipo pistón,
presionando directamente hacia el centro del globo ocular. Con este método solo se
puede determinar la existencia de una presión intraocular muy baja (ojo muy blando) o
muy elevada (ojo muy duro), y este método no puede sustituir a la tonometría.
K.- PRUEBAS DE EXPLORACIÓN RUTINARIAS (SCREENING). Cuando no es
necesaria una exploración oftalmológica completa, puede sustituirse por una prueba
rutinaria (screening):
LISTA DE PRUEBAS OFTALMOLÓGICAS RUTINARIAS (SCREENING)
Prueba de agudeza visual (se explora cada ojo manteniendo el otro cubierto)
1.- Lejos. Se pone las lentes correctas.
2.- Cerca. Se tiene cuidado con los pacientes que padecen presbicia.
Campos visuales (confrontación – se compara el campo visual del paciente
con el del explorador).
1.- El explorador se coloca de manera que su cara esté a la misma altura que
la del paciente, aproximadamente a una distancia de unos 60 cm.
2.- Se explora cada ojo por separado, moviendo uno o dos dedos en un
cuadrante y pidiendo al paciente que identifique cuántos dedos puede ver.
3.- Se exploran los cuatros cuadrantes.
Exploración externa
1.- Inspección y palpación
Taller de simulación clínica
114
a.- Órbitas, prominencia o retracción de los ojos.
b.- Cejas, párpados, aparato lagrimal.
2.- Inspección (con una linterna)
a.- Conjuntiva
1) Bulbar (en el globo ocular)
2) Palpebral (en los párpados)
3) Cul-de-sacs (fondos de saco) – superior e inferior
b.- Córnea, iris
Exploración pupilar (se realiza con luz ambiente tenue)
1.- Tamaño y forma
2.- Reacción a la luz directa (cada ojo)
3.- Prueba de la luz alterna (para el defecto pupilar deferente)
Exploración de la motilidad.
1.- Posiciones cardinales de la mirada (6)
a.- Presencia de nistagmo o diplopía
2.- Convergencia
3.- Tropias – lejos y cerca
a.- Cover test (se realiza en cada ojo)
4.- Forias (opcional)-lejos y cerca
a.- Cover test alterno
Exploración oftalmoscópica (se realiza con la luz ambiente tenue).
1.- Medios oculares (a 30 centímetros)
2.- Examen del fondo del ojo (cerca del ojo)
a.- Nervio ótico
b.- Vasos retinianos
c.- Periferia de la retina
d.- Mácula
Presión intraocular
III.- Síntomas Cardinales y Hallazgos Anormales.
A.- SÍNTOMAS
1.- Dolor. Cuando se refiere dolor en los ojos o alrededor de los ojos, se
debe valorar la localización, la duración, el tipo y la forma del dolor. Puede estar
relacionado con el hecho concreto, como en el caso de una lesión del ojo, con una
sensación de un cuerpo extraño debido una abrasión de la superficie corneal, o la
existencia de un cuerpo extraño real en la córnea o en la cara interna de los párpados.
a.- En la iritis aguda, el dolor es pulsátil y se produce un enrojecimiento
(dilatación vascular/congestión). Alrededor de la periferia de la córnea (inyección
pericorneal). Además se puede existir una pupila pequeña y fotofobia
(hipersensibilidad a la luz).
b.- La glaucoma agudo también cursa con un dolor sordo, pulsátil pero con
un enrojecimiento más difuso, una córnea turbia (edematosa), presión elevada y una
pupila moderadamente dilatada.
c.- Un dolor muy intenso localizado en el ojo suele deberse a una alteración
de la superficie como una abrasión, una infección o una úlcera corneal.
d.- el dolor profundo en la órbita puede no asociarse con signos locales,
pero pude indicar la presencia de una patología contigua como una enfermedad de los
Taller de simulación clínica
115
senos o la afectación intracraneal del nervio sensitivo. La irritación meníngea y la
elevación de la presión intracraneal también pueden cursar con dolor orbitario.
2.- Las molestias en el ojo que se irradian hacia el frente pueden ser
consecuencia de un error de refacción no corregido o de un desequilibrio de los
músculos oculares, en cuyo caso suele ocurrir después de una utilización muy
prolongada de los ojos, como la lectura o en el trabajo con un ordenador (astenopía).
Casi todos los pacientes que padecen cefaleas preguntan si tienen algún problema en
los ojos, pero muy pocas cefaleas son secundarias a alteraciones oculares; una
migraña unilateral típica, por ejemplo, cursará habitualmente con un dolor ocular
intenso ipsilateral, pero la cefalea no está causada por un problema ocular.
3.- Pérdida de visión. Su presentación clínica puede oscilar desde una
visión borrosa hasta una ceguera completa de uno o ambos ojos.
a.- Visión doble. Los primeros signos pueden ser apreciados por el paciente
como una visión borrosa relacionada con una superposición de las imágenes.
b.- Agudeza visual. Una reducción de la agudeza visual puede ser una
manifestación de una enfermedad sistémica, como una diabetes incipiente en la que
puede producirse una miopía (mala visón de lejos). Los síntomas inicialesde la
catarata pueden consistir en una visión borrosa, especialmente de lejos.
c.- Secundaria a una enfermedad local o general. Una disminución de la
visión puede ser consecuencia de una enfermedad local o sistemática, sobretodo
cuando la perdida ha sido brusca o cuando unas gafas de prescripción reciente no
consiguen mejorar la visión. Cualquier caso de disminución de la visión, tanto
unilateral como bilateral, requiere un estudio diagnóstico.
1).- Las causas pueden variar desde una patología ocular local, como
las cataratas, la degeneración macular, el desprendimiento de retina y la hemorragia
vítrea o la retiniana, hasta una afectación de la vía óptica y del nervio óptico, como
parte de un proceso patológico neurológico. Los cambios bruscos pueden indicar
insuficiencias circulatorias de varios tipos, como una hemorragia cerebral, unas
estenosis carotídeas graves, la oclusión de la arteria central de la retina y cuadros
similares.
2).- La visión mala de un ojo puede presentarse en muchos pacientes
que tuvieron estrabismo en su infancia, produciéndose la supresión de la visión central
en un ojo (ambliopía).
3).- Los defectos del campo visual derivados de patologías
intracraneales pueden asociarse con una pérdida de la visión, pero puede conservarse
la agudeza central y, en cualquier caso, es necesario realizar una exploración del
campo visual.
d.- La pérdida brusca de visión suele indicar una enfermedad de la
retina o del nervio óptico, y puede estar relacionada con procesos inflamatorios o con
anomalías vasculares. Debe diferenciarse la pérdida de la visión central de la pérdida
del campo visual periférico; el paciente es más consciente de la pérdida de agudeza
visual central (lectura) que de una afectación del campo visual periférico.
Taller de simulación clínica
116
4.- Visión doble. La visión doble (diplopia) causa de manera característica
una confusión visual y el paciente suele cerrar o taparse un ojo para sentir alivio. En
ciertos casos de parálisis incompleta de un músculo ocular, el paciente puede adoptar
una postura inusual de la cabeza para conseguir una visión única y no doble; por
ejemplo, girando la cabeza hacia la izquierda con los ojos dirigidos hacia la derecha,
en el caso de una parálisis parcial del músculo recto externo izquierdo. La diplopía
suele indicar la existencia de alteraciones musculares o neurológicas, pero puede
indicar la presencia de una anomalía tiroidea. Una ausencia del paralelismo de los ojos
puede no asociarse a una visión doble cuando es consecuencia de un ojo
<<perezoso>> o ambliópico, deribado de un desequilibrio muscular en la infancia.
5.- Fotofobia. La hipersensibilidad a la luz varía considerablemente según las
características individuales y los pacientes con un iris de color claro suelen tener más
problemas que los pacientes con iris de color oscuro. Cuando existe una fotofobia
importante, ésta se suele deber a un problema de la córnea o del segmento anterior
del ojo. En los casos agudos, se debería sospechar la existencia de un cuerpo extraño
en la córnea, una úlcera o una inflamación corneal, o una iritis. Las cicatrices
corneales antiguas y la presencia de la vascularización, así como las cataratas,
pueden producir una hipersensibilidad a la luz.
6.- Secreción. El material proveniente de los párpados, puede ser una
secreción acuosa o más viscosa, generalmente sugiere una patología conjuntival o
una alteración del sistema de drenaje del aparato lagrimal.
a.- En las infecciones agudas, la secreción puede ser más purulenta y
puede almacenarse en los márgenes del párpado.
b.- Cuando el sistema de drenaje lagrimal está ocluido, puede producirse
un acúmulo de lágrimas y de secreción mucosa en el saco lagrimal, de manera que la
presión sobre esta estructura, entre el ojo y la nariz, cause un reflujo hacia el ojo.
C.- En las enfermedades alérgicas de la conjuntiva, la consistencia de la
secreción es más viscosa y densa, y el paciente se quejará de picor.
d.- Las alteraciones de la película lagrimal pueden también causar una
secreción acuosa y, en ocasiones, una hipersensibilidad a la luz.
7.- Enrojecimiento. La dilatación y la congestión vascular de la conjuntiva
producen un enrojecimiento (hiperemia) de los ojos y deben estudiarse en el contexto
de otros hallazgos. En algunas personas con la cara rubicunda, puede no ser
significativo salvo que la existencia de otros hallazgos apoye el diagnóstico de una
enfermedad.
a.- Si el enrojecimiento es mayor hacia los fondos de saco conjuntivales,
suele asociarse a secreciones y a conjuntivitis.
b.- Si el enrojecimiento es mayor hacia el margen de la córnea, puede
estar relacionado con enfermedades de la córnea o del segmento anterior, como una
queratitis o una iritis.
Taller de simulación clínica
117
c.- Puede ser generalizado y quizá en relación con una irritación superficial
o una hipersensibilidad generalizada.
B.- HALLAZGOS ANORMALES.
1.- Exploración externa.
a.- Aspecto general
1).- Mirada fija, retracción de los párpados superiores, prominencia de
los globos oculares: hipertiroidismo.
2).- La prominencia Unilateral (Proptosis) de los ojos sugiere una lesión
ocupante de espacio en la órbita. La prominencia bilateral puede sugerir un
hipertiroidismo o una patología de los órganos hematopoyéticos.
3).- Los párpados superiores caídos (ptosis) pueden indicar una
debilidad extrema o una patología neuromuscular. Una ptosis parcial puede ser parte
de un síndrome de Horner. Si aparece una ptosis muy importante de un párpado
asociada a una disminución del reflejo pupilar a la luz, puede tratarse de un signo
precoz de una parálisis oculomotora.
4).- El edema alrededor de los párpados puede ser una indicación
precoz de un edema sistémico. Pueden existir patologías dermatológicas locales o
generalizadas. La inversión del borde del párpado (entropion) hace que las pestañas
irriten la córnea y puede deberse a un espasmo del párpado o a la presencia de tejido
cicatricial. La eversión del borde del párpado (ectropion) se asocia a la hipersecreción
de lágrimas (epífora) y puede deberse a la presencia de tejido cicatricial o a una
laxitud senil.
b.- Conjuntiva.
1).- La inyección de los vasos y las secreciones (conjuntivitis) se
producen en casi todas las enfermedades que afectan a la conjuntiva. Si la patología
es infecciosa, la inyección vascular es mayor en los fondos de saco y se observan
secreciones. Cuando es más grave, se pueden producir pequeñas hemorragias debajo
de la conjuntiva.
2).- El edema puede ser un signo de retención hídrica sistémica o una
manifestación de un exsoftalmos de origen endocrinológico, una inflamación local, o
un estasis vascular.
3).- El color amarillo de la esclerótica, visible a través de la conjuntiva,
puede ser un signo precoz de ictericia.
c.- Córnea.
1).- El dolor intenso y la fotofobia suelen presentarse en las
enfermedades agudas de la córnea.
2).- El aumento del enrojecimiento del globo, alrededor del limbo
corneal, ocurre en las abrasiones o en las úlceras.
Taller de simulación clínica
118
3).- La pérdida del reflejo brillante de la superficie, y la aparición de una
sombra en el iris subyacente, son signos de lesiones de la superficie.
4).- El aumento de tamaño de la córnea es el hallazgo más frecuente en
el glaucoma infantil, generalmente asociado a visión borrosa y fotofobia.
5).- El edema de la córnea puede ser parte de una patología local o de
un glaucoma agudo.
6).- La vascularización o el descamamiento blanquecino visible son
indicativos de patología.
7).- Un arco blanco alrededor del limbo en personas jóvenes puede
indicar una alteración del metabolismo lipídico.
8).- Un arco marrón de pigmento alrededor del limbo (anillo de KayserFleicher) se presenta en la degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson).
d.- Cámara anterior. Cualquier material que se visualice es patológico.
1).- Puede existir sangre después de una herida (hifema) o después de
una hemorragia vítrea.
2).- Se puede observar un nivel de pus en la cámara inferior en la
infección corneal (hipopion).
3).- Puede perderse la cámara anterior en una herida penetrante con
pérdida acuosa.
e.- Iris y pupilas. Los hallazgos exploratorios se encuentran generalmente
asociados.
1).- La iritis es una inflamación inéspecífica del iris. Entre los síntomas y
signos se encuentran el dolor pulsátil, la visión borrosa, la inyección pericorneal con
una pupila pequeña, la disminución de la presión intraocular y una pupila irregular
producida por una sinequia posterior.
2).- La pupila irregular puede deberse a adherencias del iris al cristalino
como consecuencia de una iritis previa.
3).- Las pupilas múltiples o desplazadas pueden ser congénitas o
debidas a desgarros de la base del iris por un traumatismo grave (iridodiálisis).
4).- La elevación localizada del iris supone una sospecha inmediata de
un tumor, sobre todo si tiene una pigmentación oscura.
f.- Conductos lagrimales.
1).- El rebosamiento de las lágrimas (epífora) se observa con frecuencia
en las enfermedades de los conductos lagrimales.
Taller de simulación clínica
119
2).- Las secreciones del saco lagrimal que refluyen hacia el ojo indican
una obstrucción del conducto nasolagrimal. Si además se asocia con enrojecimiento y
dolor indica una infección secundaria del saco lagrimal.
2.- Reflejos pupilares. La pérdida de los reflejos pupilares a la luz es siempre
importante.
a.- Pupilas.
1).- Pérdida unilateral del reflejo fotomotor por ceguera. Cuando se
explora un ojo con ceguera no existe reflejo directo ni consensuado.
2).- La pérdida del reflejo fotomotor bilateral en ojos con visión normal
suele deberse a patología neurológica.
3).- Una pupila con dilatación fija unilateral es un signo grave en un
paciente con una lesión reciente en la cabeza, que indica una afectación incipiente del
nervio motor ocular. Este estado pupilar puede también estar causado por un
traumatismo local.
4).- Una pupila miótica asociada a una caída del párpado superior
puede indicar una patología del simpático cervical ipsilateral y es una manifestación
del síndrome de Horner.
b.- Cristalino. La turbidez visible a través de la pupila es una indicación de
la formación de una catarata, que también puede verse como una sombra oscura en
contraste con la luz del fondo, en la exploración oftalmoscópica. Si el cristalino se
extrae o se luxa, el iris sin soporte vibrará con los movimientos rápidos del ojo
(iridodonesis).
3.- Motilidad ocular. La presencia de cualquier movimiento vertical, la
pérdida de paralelismo en las posiciones diagnósticas de la mirada o una atropía son
patológicas.
a.- La parálisis específica de la inervación motora de los músculos
extraoculares produce hallazgos característicos.
1).- Oculomotor: ojo gira hacia a bajo y afuero, ptosis del párpado
superior no hay diplopía.
2).- Abducens: ojo girado hacia la nariz (debido a la ausecia de
oposición por un recto interno normal), se produce una esotropía mayor cuando se
dirije la mirada en la dirección de la acción normal del músculo afectado.
3).- Troclear: Dificultad de la visión en el campo inferior y si se mantiene
la visión binocular, la cabeza se inclinará hacia el hombro del lado opuesto a la
parálisis. El nervio troclear y el oculomotor (motor ocular) se afectan en algunas
patologías.
b.- La afectación de los músculos oculares puede producirse en algunas
enfermedades neuromusculares, pueden ser consecuencia de fracturas orbitarias o
Taller de simulación clínica
120
faciales o pueden ser un signo de exoftalmos endocrinológico en una enfermedad
tiroidea.
c.- El nistagmo (movimientos irregulares rítmicos de los ojos) puede ser
una alteración congénita o indicar una patología del sistema nervioso central o del
sistema vestibular.
4.- Exploración oftlmoscópica.
a.- Medios oculares (córnea, cristalino, vítreo). Pueden verse las cataratas,
descamaciones o cicatrices, u opacidades localizadas. Puede presentarse una
opacidad del vítreo en presencia de una inflamación intraocular.
b.- nervio óptico.
1).- Atrofia óptica. El color del disco es más pálido que lo normal y
puede ser blanco calcáreo. Se puede presentar un tejido cicatricial superficial y una
pérdida de sustancia, con la consecuente disminución de la visión.
2).- La excavación del disco en el glaucoma consiste en un aumento de
la depresión fisiológica en el lado temporal, que se extiende hasta el borde. La
excavación puede ser profunda, es de color blanco-azulada, y los vasos retinianos
pueden desaparecer por detrás del borde de la depresión y emerger en la base. Una
relación E/D (diámetro de la excavación en relación con el diámetro del disco
horizontal) mayor de 0.5 o una asimetría entre ambos ojos debería ser causa de
sospecha.
3).- La inflamación de la cabeza del nervio (papiledema) puede ser
unilateral (patología local del nervio óptico) o bilateral (aumento de la presión
intracraneal). Entre los signos precoces de papiledema se encuentran el relleno de la
presión fisiológica, los márgenes del disco borroso, el abultamiento de las venas
retinianas y la pérdida de las pulsaciones espontáneas venosas del disco. Cuando la
enfermedad está avanzada se producen hemorragias superficiales y exudados
alrededor del disco.
c.- Vasos retinianos.
1).- Valoración de la arterioesclerosis. Se producen cambios en el
estado de la arteriola retiniana debido a la visualización de la pared del vaso (más
brillante, de color cobrizo o con un reflejo plateado). Se producen indentaciones o
huellas venosas cuando una arteriola afectada cruza una vena de la retina.
2).- Valoración de la hipertensión. Se puede identificar un
estrechamiento localizado o generalizado de la columna sanguínea arteriola arteriolar
por cambios en la relación del tamaño arteriolar con respecto al de las vénulas.
3).- Hemorragias y exudados en la retina (por ejemplo en la hipertensión
avanzada, en las enfermedades renales graves, en las enfermedades del colágeno, en
la diabetes avanzada, en las discrasias sanguíneas, en las oclusiones venosas
retinianas graves). La forma hemorragia indica la profundidad dentro de la retina.
Taller de simulación clínica
121
a).- Las hemorragias superficiales se sitúan en la capa de las fibras
nerviosas, tienen forma de astilla o de llama y pueden ocurrir con un aumento de la
presión venosa retrógrada (oclusión de la vena central de la retina, papiledema);
también se encuentran en la capa de fibras nerviosas unos parches algodonosos
blancos (pequeños infartos isquémicos).
b).- Las hemorragias más profundas son redondas y rojizas,
asociadas con frecuencia a exudados (depósitos bien definidos de color amarillo o
blanco que representan residuos de edema y sangre que no han sido completamente
absorvidos).
c).- En los estadios iniciales de la retinopatía diabética se observan
unos microaneurismas venosos puntiformes o en racimos en la región macular y en el
polo posterior del globo ocular.
4).- La oclusión de la arteria central de la retina produce un edema
isquémico de la retina; si la oclusión es completa, la retina se encuentra pálida y
edematosa, con la región de la mácula de color rojo cereza.
d.- Elevación de la retina. Cualquier elevación es importante. Una masa
sólida indica un crecimiento tumoral, generalmente en la coroides. Si es oscura, se
debe considerar el diagnóstico de melanoma; si es más clara, se debe pensar en una
metástasis maligna. Si la elevación es transparente y tiene un aspecto arrugada se
debe considerar la posibilidad de un desprendimiento de la retina.
e.- Cicatrices coriorretinianas.
1).- Los depósitos de pigmento irregulares, con márgenes bien definidos
alrededor de un centro pálido indica una cicatriz antigua.
2).- Las hemorragias a lo largo de los márgenes, con bordes borrosos, o
un vítreo de aspecto turbio indican un proceso inflamatorio activo.
3).- El moteado irregular de pigmento y los cambios en el tejido
cicatricial en la región macular, pueden observarse en los ancianos con una
degeneración macular senil y una disminución de la visión central asociada.
5.- Presión intraocular. Cualquier aumento es patológico y debería
investigarse la posible existencia de un glaucoma. El glaucoma es la causa más
frecuente de ceguera en personas mayores de 40 años, pero el glaucoma puede
controlarse y evitar así la ceguera, con un tratamiento precoz. La medida de la presión
intraocular debe formar parte de toda exploración física completa en las personas
mayores de 40 años.
a. El glaucoma crónico puede ser asintomático, o presentar síntomas
moderados entre los que se encuentran una visión borrosa de grado variable, las
cefaleas leves y una pérdida de visión periférica. Los signos consisten en una
elevación moderada de la presión intraocular y un hundimiento o depresión precoz de
la cabeza del nervio óptico.
Taller de simulación clínica
122
b. El glaucoma agudo es poco frecuente y se asocia a disminución de la
visión, dolor ocular, córnea borrosa, pupila moderadamente dilatada, síntomas
sistémicos como cefaleas graves, nauseas y vómitos.
C. HALLAZGOS EN LOS ANCIANOS (EDAD >75 AÑOS)
1.- La pérdida de agudeza visual, generalmente inferior a 1.5/20, es
secundaria a las opacidades en los medios oculares (córnea, criatalino, vítreo) y a una
disminución de la sensibilidad de los fotorreceptores retinianos (bastones y conos) que
se producen en la edad avanzada.
2.- Se produce una atrofia ligera a moderada de la grasa orbitaria, con un
movimiento posterior del globo ocular dentro de la órbita, y se hacen más profundos
los recesos de los párpados superiores.
3.- Los músculos faciales pueden perder parte de su tono y tiende a
producirse una caída, de ligera a moderada, de las cejas sobre los márgenes
orbitarios.
4.- Con la edad, los párpados suelen volverse más delgados, y puede
producirse una ligera caída de los párpados sobre el margen pupilar.
5.- La conjuntiva, que en los jóvenes tiene un reflejo brillante cuando se
explora con una linterna, puede tener un reflejo fotomotor oscurecido en los ancianos.
6.- En los ancianos, puede aparecer un anillo blanco parcial o completo
rodeando la periferia de la córnea (arco corneal).
7.- La profundidad de la cámara anterior (espacio entre la córnea y el iris)
disminuye con la edad.
8.- El color del iris puede cambiar debido a una disminución de la
pigmentación del iris. Los ojos marrón oscuro se vuelven menos marrones y los ojos
azules tienden a ser algo más azules.
9.- Con la edad, el cristalino aumenta su grosor y pueden formarse
opacidades (cataratas).
10.- Con la edad, el tamaño de las pupilas disminuyen de manera gradual
y las pupilas responden peor a la estimulación luminosa.
Taller de simulación clínica
123
11.- Se produce una limitación bilateral de ligera a moderada en el
movimiento de la mirada hacia arriba y una disminución de ligera a moderada en la
capacidad de convergencia ocular cuando se acerca un objeto a la cara.
12.- En la exploración oftalmoscópica en los ancianos, se pueden
encontrar los siguientes hallazgos:
a.- Un cierto estrechamiento generalizado de las arteriolas de la retina.
b.- Unas indentaciones leves en las venas de la retina en los cruces
arteriovenosos.
c.- Una disminución y, en ocasiones, una pérdida del reflejo foveal intenso
en el centro de la mácula.
d.- Unas pequeños gránulos (depósitos pequeños blanco-amarillentos)
debajo de la región central de la retina en la región macular.
e.- Unos objetos pequeños de color negro-grisáceos, con distintas formas
aparecen en el vítreo (el material gelatinoso de color transparente que llena los dos
tercios posteriores del interior del globo ocular, entre el cristalino y la retina); como
consecuencia del proceso de envejecimiento, se acumulan agregados sólidos de
material vítreo, lo que suele ser un motivo de consulta frecuente en los ancianos que
refieren observar moscas volantes.
IV.- Tecnología disponible
A.- La tinción con fluoresceína de la superficie ocular (conjuntiva y córnea) es útil
para valorar la integridad del epitelio y tiene un valor particular en los casos de
traumatismos y en las enfermedades epiteliales como el herpes simple y el zoster. Se
humedece una tira de fluoresceína y se aplica con brevedad en el fondo del saco
conjuntival inferior, y se explora la superficie con una luz azul cobalto. La fluoresceína
que se concentra en los defectos epiteliales es muy evidente a la exploración. La
fluoresceína también se encuentra disponible en forma de gotas oculares y se
combine con un anestésico tópico.
B.- Los defectos del campo visual se producen en el glaucoma, en las
enfermedades del nervio óptico y en las enfermedades maculares. También pueden
presentarse en las patologías del sistema nervioso central como consecuencia de una
afectación del nervio óptico o de las radiaciones ópticas en el cerebro. El campo visual
se explore de manera básica con el método de la confrontación (como se ha
Taller de simulación clínica
124
mencionado anteriormente), pero se consigue una valoración más exacta con la
utilización de instrumentos especiales denominados perímetros, para medir la
extensión del campo periférico así como los defectos existentes en cualquier parte del
campo visual. Se puede utilizar también una pantalla plana en la cuál se colocan
objetos luminosos (pantalla tangencial) para explorar el campo visual central.
C.- Debe medirse el error de refracción (refracción) en todos los casos de
agudeza visual por debajo de lo normal: esta medición se realiza utilizando unas lentes
individuales que se colocan en una montura de pruebas para gafas o con un
instrumento denominado foro-optómetro (como un Phoropter) que se coloca frente a
los ojos del paciente y que contiene varias lentes correctoras en una rueda giratoria.
Un nuevo instrumento, llamado autorrefractor, puede utilizarse para valorar un error de
refracción de manera aproximada, pero los datos deben confirmarse utilizando lentes
individuales, o con un foro-optómetro.
D.- Un biomicroscopio (lámpara de hendidura) es un instrumento especial
utilizado para visualizar pequeños detalles del segmento anterior del ojo, sobre todo de
la córnea, del iris, y del cristalino, y que también puede utilizarse con lentes especiales
para explorar el ángulo de la cámara anterior, del vítreo y la retina.
E.- Un exoftalmómetro es un instrumento que se utiliza para medir el grado de
protrusión (exoftalmos) o de retracción (endoftalmos) del globo ocular en pacientes
con patología orbitaria, en los traumatismos, en ancianos, o en enfermedades
tiroideas. El instrumento se coloca sobre el hueso de cada uno de los márgenes
externos de la órbita, y un sistema de espejos permite medir la distancia desde el
margen orbitario hasta el punto más elevado de la córnea. Suelen realizarse
mediciones seriadas en el seguimiento de los cuadros patológicos.
F.- Un oftalmodinamómetro es un instrumento que se utiliza para medir la presión
arterial en la arteria central de la retina y que puede ser útil en pacientes con
problemas circulatorios. La placa de apoyo del instrumento se coloca sobre la
esclerótica, en la parte externa de la región temporal y se ejerce una presión mientras
el observador visualiza la arteria central de la retina. Cuando comienzan las
pulsaciones en la arteria central de la retina, se lee la presión diastólica; ejerciendo
una presión mayor, el colapso de la arteria indica la presión sistólica. Son
significativas, una presión diastólica y/o sistólica baja o las diferencias de presión entre
los dos ojos. En la actualidad, el doppler y la angiografía con resonancia magnética
tienen más valor en la medición del flujo sanguíneo.
Taller de simulación clínica
125
G.- La angiografía con fluoresceína es una técnica fotográfica utilizada con
frecuencia para mostrar las características del flujo sanguíneo de los vasos de la retine
y de la coroides. La fluoresceína se administra por vía intravenosa, y se utiliza un
equipo fotográfico especial para registrar el flujo vascular en los vasos retinianos y
para valorar su integridad funcional. Este método es particularmente útil para valorar la
retinopatía diabética y la neovascularización retiniana que se produce en la
degeneración macular senil.
H.- Los estudios de imagen, como la tomografía computerizada y la resonancia
magnética, se utilizan para valorar la enfermedad orbitaria y las lesiones del nervio
óptico y del quiasma óptico así como en la exploración de los traumatismos
intraoculares o intraorbitarios, sobre todo en las penetraciones o perforaciones por
cuerpos extraños. La ecografía se puede utilizar para valorar las enfermedades
orbitarias o las alteraciones intraoculares ocultas por la opacidad de los medios
oculares. Lo más frecuente, es su utilización para medir la longitud axial (desde la
córnea a la retina) para calcular la potencia de la lente intraocular después de su
implantación en la cirugía de catarata.
J.- Los datos que aparecen en esta tabla son los costes directos básicos. Estos
costes son difíciles de obtener y cambian rápidamente. Sólo incluyen las pruebas en sí
mismas (técnicos, equipamiento, tiempo, materiales). Los gastos profesionales
(interpretación) no están incluidos. El coste total varía según el lugar, dependiendo de
alguna variable como el coste laboral. Sin embargo, los costes relativos deberían
permanecer constantes.
Procedimiento
Código
Tinción con fluoresceína
*
Campos visuales
$$
Refracción
$
Biomicroscopio (lámpara de hendidura)
*
Exoftalmómetro
*
Oftalmodinanómetro
*
Angiografía con Doppler y resonancia magnética
$$$$$$
Angiografía con fluoresceína
$$$$$
Taller de simulación clínica
126
Tomografía computarizada (TC)
$$$
Resonancia magnética (RM)-cabeza
$$$$
Ecografía
$$
$ = $0-$50; $$ = $50-$100; $$$ = $100-$300; $$$$ = $300-$600; $$$$$ = $600-$1000; $$$$$$
= > $ * = muy variable o no disponible.
- BIBLIOGRAFIA
Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson.
Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español.
Madrid España. 2000
Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava
edición.2007. Pag. 209 - 233
Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag
83 - 100
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
Taller de simulación clínica
127
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACIÓN DE MAMAS.
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
Taller de simulación clínica
128
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV
MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE
MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA
MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
1. PRESENTACIÓN.
¡Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean
útiles para mejorar tus habilidades clínicas, en esta ocasión esta guía te
permitirá tener los conocimientos básicos que utilizaremos durante la practica
de exploración de mamas, en la practica aplicarás INSPECCIÓN y PALPACIÓN.
Es conveniente que leas con atención este documento.
El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que
permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la exploración de
mamas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los
recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No
pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas
de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y
organizada para su correcta preparación
. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Taller de simulación clínica
129
3. INTRODUCCIÓN.
Pudiera parecer que la rápida expansión de las nuevas tecnologías de
detección y diagnóstico precoz del cáncer de mama disminuye el valor de la
exploración clínica de la mama. Ciertamente, hemos mejorado la tecnología y
demostrado los beneficios de la mamografía en el diagnóstico precoz del
cáncer de mama. Pero A pesar de las mejoras tecnológicas, el diagnóstico
precoz del cáncer de mama no siempre es fácil. En las mejores condiciones, la
sensibilidad de la mamografía es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de
más de 50 años; entre los 40 y los 50 años, la sensibilidad se sitúa en torno al
75%, y probablemente es inferior en mujeres de menos de 40 años. Esto
significa que la mamografía pasará por alto uno de cada cuatro cánceres de
mama en mujeres de entre 40 y 50 años. Es necesaria la exploración clínica de
la mama para abordar estas lagunas de la sensibilidad de la detección
sistemática.
En segundo lugar, en la mamografía puede haber falsos positivos. Es
decir, que una anomalía encontrada en la exploración de detección
sistemática puede revelarse posteriormente como un artefacto de la
técnica o un hallazgo benigno.
Con una exploración anual a lo largo de 10 años, las posibilidades de un
resultado falsamente positivo, dependiendo de la lesión y del riesgo de
la mujer, pueden superar el 50%.Dada la controversia existente respecto
a la eficacia de la mamografía antes de los 50 años de edad y su
elevado potencial de obtener un resultado falso positivo, algunas
pacientes, y también proveedores de salud, están tomando la opción
de esperar a iniciar la detección sistemática mamográfica a los 50 años
de edad. Esto subraya la necesidad de la exploración clínica de la
mama.
Es fundamental la destreza en la ejecución e interpretación de la
exploración clínica de la mama, especialmente en el contexto de una
mamografía sin alteraciones.
Finalmente, con el empleo creciente de la mamografía, existen datos
de que aumenta la probabilidad de que los médicos omitan la
exploración clínica de la mama, quizá por la creencia de que basta
con la mamografía Además, algunos estudios han encontrado que la
frecuencia de exploración clínica de la mama disminuye con la edad
de la paciente, a medida que se incrementa su riesgo.
Taller de simulación clínica
130
Los médicos con formación de internistas y médicos de familia realizan
la exploración clínica de la mama con menos frecuencia que los
ginecólogos, aunque la mayoría de las mujeres de más de 40 años
reciben su atención primaria prestada por estas dos especialidades.
Estos datos subrayan la necesidad de que estos médicos exploren las
mamas de las mujeres que atienden.
EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MAMA.
RECUERDO EMBRIOLÓGICO:
Las mamas se forman inicialmente en la 5ª semana de desarrollo
embrionario (embrión de 9-10 mm.) a partir de las llamadas líneas mamarias
("milk line"), engrosamientos ectodérmicos en la cara anterior del embrión,
paralelos a cada lado de la línea corporal media, desde la base de los
miembros superiores hasta la de los miembros inferiores a nivel inguinal.
En dicha línea sólo a nivel de la pared torácica se desarrollan los
primordios mamarios o crestas mamarias, con un máximo crecimiento en el
embrión de 19 mm, atrofiándose el resto.
Las células de los primordios se dividen dando cordones, que crecen
hacia el interior de la dermis entre las semanas 13 a 20 (embrión de 36 mm)
para ramificarse posteriormente dando los cordones primarios, secundarios y
terciarios, que hacia la 36 semana de gestación, se dilatan y ahuecan dando
los conductos galactóforos, cuyo extremo distal se dilata formando los acinos
o alvéolos glandulares.
Pezón y areola se hallan ya desarrollados en el embrión de 72 mm.
El tejido conjuntivo se fragmenta a nivel de las ramificaciones, dando
lugar al patrón segmentario del adulto.
RECUERDO ANATÓMICO:
Las mamas son unas glándulas pares y simétricas a modo de dos
prominencias hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la pared
torácica anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el esternón a la línea
axilar media y una prolongación que, a modo de cola, se dirige al hueco
axilar.
Las mamas se hallan constituidas por:
Taller de simulación clínica
131
1) Porción glandular: Su unidad constitucional es el lóbulo mamario (de 15 a 20
por mama), el cual parte de un conducto galactóforo principal desde el
pezón, con una pequeña dilatación a poco de su nacimiento (seno
galactóforo), que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con
sus acinos terminales.
Los conductos poseen dos capas celulares:
-Superficial: Constituida por las células ductales o
galactofóricas: Epitelio más cilíndrico hacia el pezón y más cúbico
hacia los acinos.
-Profunda: Con 2 tipos de células:
a) Cúbicas:
-Tipo A (Oscuras).
-Tipo B (Claras): Dan lugar a los otros dos tipos.
b) Mioepiteliales sobre la membrana basal.
2) Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral común, que
constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porción posterior de
la mama, con una pequeña banda grasa que le permite deslizarse sobre la
aponeurosis pectoral superficial, manda unos tractos que separan los distintos
lóbulos y que en ciertos puntos alcanzan la cubierta dérmica (crestas de
Duret).
3) Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando ésta del plano
profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lóbulos entre sí.
4) Cubierta cutánea: Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con la
desembocadura de los ductos principales en su cúspide a nivel del pezón,
estructura cónica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento
epidérmico discoidal y pigmentado llamado areola con glándulas sebáceas,
apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudoríparas, que, en número de
15 a 20 por mama, se conocen como tubérculos de Montgomery (Morgagni
en el embarazo). Periareolarmente existe también un discreto componente
piloso más marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezón y areola son
particularmente ricos en melanina, disponiendo además de haces musculares
lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, y con una rica inervación
sensitiva.
5) Irrigación arterial: Procede de la aorta descendente a través de tres ramas:
Taller de simulación clínica
132
a) Arterias intercostales posteriores, con unas ramas anteriores (no
así las posteriores), que se dirigen a la mama.
b) Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria interna,
que da ramas intercostales.
c) Arteria axilar, de la que nace la arteria torácica lateral, que se
constituye o da lugar a la arteria mamaria externa.
Entre los tres sistemas se establece una red anastomótica, que se
concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo.
El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo
inverso.
6) Linfáticos de la mama: Proceden de los espacios interlobulares y de las
paredes de los conductos galactóforos. Se van reuniendo hasta formar dos
plexos: Superficial o subareolar y profundo o aponeurótico.
El drenaje se realiza por las siguientes vías, que en orden de frecuencia
de afectación son:
a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior.
De él se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por último, alcanza
los ganglios subclavios.
b) El plexo profundo drena por dos vías:
* Vía de Groszman: A través de los ganglios
(Rotter) a los ganglios subclavios.
interpectorales
* Vía mamaria interna: Desde los ganglios mamarios internos
alcanzan los ganglios mediastínicos.
c) Otras vías:
* Vía de Gerota: Se dirige a los ganglios abdominales y de allí a
los hepáticos y subdiafragmáticos.
* Vía transmamaria: Desde los linfáticos superficiales se pueden
producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contra laterales.
* Desde el CII, a través de los ganglios retroesternales pueden
alcanzarse los ganglios mediastínicos anteriores.
7) Inervación:
Somática sensitiva: Se sitúa sobre todo alrededor de pezón y
grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar:
-En la
supraclaviculares (C3, C4).
porción
superior
procede
de
los
nervios
-En la porción lateral de los 3º y 4º nervios intercostales.
Taller de simulación clínica
133
-En la porción medial de las ramas anteriores de los nervios
torácicos-intercostales, a través del pectoral mayor.
-En el CSE del nervio inter-costo-braquial (C8, D1) que
atraviesa la axila.
BREVE RECUERDO FISIOLÓGICO:
En la especie humana las mamas tienen dos funciones:
1) Órgano sexual secundario, que por su localización posee un
importante papel en la sexualidad y erotismo.
2) Órgano específico de los mamíferos destinado a la alimentación de
las crías. Esta lactancia requiere una serie de fenómenos neuroendocrinos:
a) Mamogénesis: Desarrollo mamario, por acción de los estrógenos a todos los
niveles y de la progesterona, actuando sinérgicamente con los anteriores a
nivel de los acinos. Con menor importancia también influyen los corticoides,
hGH, insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactotropo). Entre los
procesos evolutivos de la mama, aunque imbricados, cabe distinguir:
* Fenómenos de desarrollo lobular: Se producen sobre
todo entre los 15 y 25 años, si bien hasta los 35 años pueden apreciarse brotes
acinares en los ductos. Dentro del lóbulo existen dos tipos de tejido conjuntivo,
claramente distinguibles tanto anatómica como funcionalmente:
-Conjuntivo fibroso interlobular de relleno.
-Conjuntivo laxo perialveolar: De aspecto más
pálido, altamente especializado.
*Cambios cíclicos: Se dan a nivel de epitelio y estroma
especializado, trabajando en tándem, pues de su balance depende la
normalidad. Condicionan síntomas que no guardan franca relación directa
con los cambios histológicos. Se trata más de cambios linfático-vasculares y de
mitosis-apoptosis, que histológicos.
*Fenómenos involutivos: Se dan claramente a partir de los
35 años, si bien pueden ya observarse con anterioridad. Coexisten pues
alrededor de 20 años con los cambios cíclicos. Afectan a los lóbulos en
relación con su estroma especializado, que va siendo sustituido por el estroma
Taller de simulación clínica
134
fibrótico, lo que conduce al estrangulamiento de los ductos y atrofia del
epitelio.
Cabe destacar que todos estos fenómenos, y de forma más
evidente los involutivos, no se dan universalmente en toda la mama. Incluso
una misma área puede mostrar imágenes de cambio diferentes. Es decir
desarrollo-cambios cíclicos-involución se dan de forma parcheada en toda la
mama. Una imagen paradigmática de esto sería la involución mamaria postlactancia.
*Cambios gestacionales: Son:
-Aumento del peso mamario.
-Desarrollo ductal y lobular.
-Hipervascularización.
-Hiperpigmentación.
-Hipertrofia mioepitelial.
-Aparición de calostro (12-20 semanas).
b) Lactogénesis: Producción de leche, de la que es responsable la PRL.
c) Lactopoyesis: Mantenimiento continúo de la producción de leche durante
la lactancia, de la que también la PRL es responsable, estimulada por la
succión del pezón.
d) Eyección láctea: Debida a la contracción de las células mioepiteliales por
la oxitocina, liberada por la succión del pezón.
e) Preparación de pezón y areola: Requieren su prominencia y lubricación,
que favorezca la succión.
ENDOCRINOLOGÍA DE LA MAMOGÉNESIS Y LACTANCIA:
1) PERÍODO EMBRIONARIO:
Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta el
desarrollo mamario: En los machos desaparece el rudimento mamario entre los
días 13 y 15 por acción de los andrógenos, sobre todo la 5-DHT, y así el
Taller de simulación clínica
135
tratamiento con antiandrógenos o inhibidores de la 5-reductasa condicionan
el desarrollo de glándulas mamarias femeninas.
Este dimorfismo sexual del patrón mamario de los roedores,
dependiente de sus secreciones gonadales, no está demostrado en la especie
humana, aunque es posible que estas secreciones gonadales intervengan en
el desarrollo y diferenciación mamarios: En el síndrome de Morris p.ej., la
imposibilidad de actuación de los andrógenos, hace que se produzca un
tejido mamario adulto funcionalmente normal, al impedirse el
patrón
masculino de desarrollo mamario.
2) PERÍODO NEONATAL:
En los humanos es difícil de evaluar el grado de diferencia sexual en las
mamas al nacimiento: Los nódulos mamarios en ese momento parecen iguales
independientemente del sexo. Al año parecen existir ciertas diferencias
sexuales, pero en estudios histológicos no se han podido evidenciar entre las 3
semanas y dos años.
El desarrollo, tamaño y secreción del nódulo mamario va a depender
de:
a) Grado de paso transplacentario de estrógenos maternos.
b) Edad gestacional, madurez y tamaño del neonato.
c) Factores hipófiso-gonadales del neonato: En las niñas las
concentraciones en cordón umbilical de testosterona son inferiores a los niños,
en tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los fetos prematuros, en
que además se hallan elevadas la PRL y hGH, las hembras poseen
significativamente mayores nódulos mamarios, aunque en ninguno de los
casos sea palpable tejido mamario.
3) PERÍODO PREPUBERAL:
La mama, al igual que el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, permanece
quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los estrógenos cerca de la
pubertad será diferente entre niños y niñas, probablemente por los patrones
de diferenciación tisular determinados endocrinamente al final del período
fetal y primeros meses de vida neonatal.
4) PUBERTAD:
Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que
se completan entre 1.5 y 6 años durante la pubertad. Se produce aumento de
tamaño, alteración morfológica, erección de pezón, junto a canalización de
dúctulos, y, sobre todo, aumento de tejido conectivo y relleno graso en
cantidad muy superior al tejido glandular. De hecho el desarrollo glandular
completo no se alcanza hasta el primer trimestre del primer embarazo.
Taller de simulación clínica
136
Este desarrollo depende de la secreción ovárica, particularmente del
estradiol:
-La hipofisectomía inhibe el desarrollo mamario, pero no impide el
desarrollo inducido exógenamente por el estradiol.
-La supresión de la PRL no impide el desarrollo mamario completo
por el estradiol.
-La hGH se ha demostrado incapaz de conseguir por sí sola el
desarrollo mamario completo.
No obstante las gonadotropinas u otros factores hipotalámicoshipofisarios parecen también tener importancia en este desarrollo mamario:
-Extractos hipofisarios desprovistos de PRL y hGH se han
demostrado capaces de estimular el desarrollo completo mamario en el
macacus rhesus.
-En disgenesias gonadales con integridad de las funciones
hipotalámica e hipofisaria consiguen un desarrollo mamario prácticamente
completo con estrogenoterapia sustitutiva, mientras que este desarrollo es sólo
parcial en mujeres, con hipogonadismo hipogonadotropo. Cabe presumir que
las gonadotropinas desde el período prenatal determinan la sensibilidad del
tejido mamario a los esteroides.
Por su parte los andrógenos contribuyen a la pilificación axilar
(adrenarquia), pero no parecen afectar el desarrollo mamario (recordar el
comentado Síndrome de Morris), que es un proceso completamente diferente
dependiente de la gonadarquia.
5) MAMA ADULTA:
La mama es un órgano diana de las fluctuaciones cíclicas de
gonadotropinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios, unos
evidentes clínicamente y otros sólo en laboratorio:
-Distensión, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la
congestión linfático-vascular, que incrementa en un 20% el volumen de la
porción no glandular de la mama. Estos aspectos son estudiados en
profundidad en el apartado correspondiente.
-El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un
incremento del índice mitótico del epitelio glandular. Las glándulas se
muestran más activas con secreción en la luz alveolar.
-En cada ciclo ovulatario se produce neoformación ductular.
-También se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en fase
lútea producto de la interacción de factores de crecimiento esteroides y noesteroides.
Taller de simulación clínica
137
-Crecimiento dependiente del ambiente endocrino mamario local:
Conversión de andrógenos en estrógenos, de testosterona en 5-DHT y de
estradiol en otros estrógenos y sus metabolitos.
-Crecimiento condicionado por factores autocrinos y paracrinos: Los
estrógenos inducen la producción del factor de crecimiento, que en cultivo
de tejidos se ha mostrado implicado en la normal proliferación celular. Estos
factores de crecimiento a su vez pueden influir sobre otras hormonas
polipeptídicas, variando ambos a lo largo del ciclo menstrual.
6) EMBARAZO:
En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del árbol
ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en número y tamaño las
unidades lóbulo-acinares. Más adelante aparece la secreción de calostro.
La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grávida se
manifiesta diferentemente:
-La PRL, que aumenta 10-20 veces en el embarazo por efecto de
los estrógenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien establecido en la
mamogénesis, si bien en algunas especies parecen tener cierta importancia
en la diferenciación mamaria al principio del embarazo. Pero mujeres que
toman bromocriptina o hipofisectomizadas con mínimos valores de PRL tienen
desarrollo mamario gestacional normal.
-El estradiol favorece la ramificación del sistema ductal y es
necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres. Además
incrementa la PRL y sus receptores.
-La progesterona en cultivos con estradiol promueve la
diferenciación acinar de los dúctulos terminales. También antagoniza a la PRL
en la síntesis láctea y en su unión al receptor.
-Otras hormonas y factores autocrinos como insulina,
glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la especie
humana ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el desarrollo mamario
del embarazo.
7) LACTANCIA:
La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de
embarazo, si bien de distinta composición a la definitiva.
-La PRL es la principal responsable de la producción láctea,
incrementando a nivel celular la trascripción del mRNA para la síntesis de las
proteínas lácteas, como la caseína. Los corticoides favorecen esta acción
incrementando la vida media de esta mRNA-proteína. La PRL está
incrementada tras el parto, y su acción desbloqueada por el descenso de la
Taller de simulación clínica
138
progesterona, así la secreción láctea inmediata no es dependiente de la
succión, que sí será necesaria para el mantenimiento de la lactancia, junto a
la integridad funcional del eje córtex-hipotálamo-hipófisis-mama: El estímulo
por succión a través de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º condiciona la secreción
de PRL y oxitocina. En la rata se ha demostrado además que induce la
trascripción del mRNA-PRL para el reemplazamiento de la PRL secretada. La
PRL basal es proporcional a la frecuencia de las tetadas : Si éstas se producen
8-12 veces al día la PRL puede permanecer elevada hasta 24 meses tras el
parto; en tetadas menos frecuentes decrece a partir de la 2ª semana hasta
normalizarse a los 3 meses, aunque persista la lactancia. La PRL inducida por la
succión decrece paulatinamente en el postparto y la producción láctea no es
paralela a la PRL basal.
Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a través
de la alteración en frecuencia y amplitud de los pulsos de Gn-RH, con
reducción de gonadotrofinas y estrógenos. Esta esterilidad es tanto mayor
cuanto más frecuentes sean las tetadas:
En mujeres que no lactan la primera ovulación tiene lugar unas 11
semanas postparto.
En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las tetadas
son frecuentes durante períodos prolongados de tiempo, no suelen quedar
gestantes las mujeres en 4 años ("el niño controla la fertilidad de su madre”).
En países industrializados, donde la lactancia
constante, el período de esterilidad alcanza unos 9-10 meses.
es
menos
-La oxitocina responsable de la eyección láctea se segrega por:
Estímulo de succión.
Estímulos no táctiles: Oír al niño llorar, ver al niño, etc.
-La TSH también se incrementa por la succión, probablemente por
aumento de la TRH, que también aumentaría la PRL. La TRH, si bien no
incrementa la PRL inducida por la succión, sí parece incrementar la
producción láctea en mujeres con hipogalactia.
METODOLOGÍA EXPLORATORIA GENERAL DE LA MAMA.
El tiempo empleado en la exploración mamaria es uno de los
parámetros que mejor predicen su sensibilidad. Varios estudios han
demostrado que consumir dos minutos en
explorar las mamas mejora la sensibilidad.
Aunque un estudio describió que una
exploración de 5 a 10 minutos mejora la
sensibilidad, fue realizado en el contexto
de un protocolo de investigación. No creo
que esto sea necesario, ni incluso
deseable, en las exploraciones de
Taller de simulación clínica
139
detección sistemática, puesto que este plazo de tiempo podría resultar
molesto para la paciente. Incluso dos minutos pueden parecer un tiempo muy
largo para la exploración. La descripción de los hallazgos a las pacientes y el
revisar la técnica de autoexploración a la vez que se realiza la exploración
clínica proporciona a las mujeres una educación sanitaria que necesitan, a la
vez que una información sobre qué está valorando el médico mientras las
explora. Además, una de las razones más frecuentes de que las mujeres no
practiquen la autoexploración es su incapacidad de interpretar la nodulación
fisiológica. La educación de la paciente durante la exploración mamaria
puede mejorar su adherencia a la autoexploración.
El segundo aspecto crucial de la técnica de exploración clínica
de la mama es el patrón de búsqueda empleado en detectar
alteraciones. Los estudios han demostrado que un patrón de búsqueda
sistemático que asegure que se explora todo el tejido mamario es
fundamental para aumentar la sensibilidad de la exploración. Con la
paciente en decúbito supino durante la exploración, con sus manos por
encima de la cabeza, la zona de exploración se debe extender desde
la clavícula por arriba, hasta la región media del esternón por dentro,
lateralmente hasta la línea axilar media, y hasta la parte inferior de la
mama. Además la exploración debe comprender la cola axilar del
tejido mamario y la axila, para buscar linfadenopatía palpable. Es
necesario ser consciente de que el tejido mamario no está distribuido
homogéneamente por la mama. Por el contrario, el 50% del tejido
mamario está localizado en el cuadrante superior externo, y el 20% está
localizado bajo el complejo del pezón y la areola
Habitualmente
se describen tres
patrones
de
búsqueda.
El primero es el
método en forma de
radios de una rueda
se exploran cuñas
de tejido, desde la
periferia hacia el
pezón, en forma
radial.
El
segundo
es
el
Taller de simulación clínica
140
método de los círculos concéntricos, la mama se explora en círculos
mayores o menores.
Estos dos métodos comparten limitaciones similares. A menudo se omite
el tejido bajo el complejo del pezón y la areola, y por lo tanto, hasta el
20% del tejido mamario queda sin examinar. Segundo, es más probable
que estos patrones pasar por alto zonas de tejido durante la
exploración.
Se ha comparado un tercer patrón exploratorio, a menudo llamado en
franjas verticales, con los dos patrones anteriores al explorar modelos de
silicona, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la
exploración. Este patrón explora el tejido mamario superponiendo
franjas verticales a lo largo de la pared torácica. El método de las
franjas verticales probablemente es superior para asegurarse de que se
explora todo el tejido mamario, porque le resulta más fácil al explorador
saber qué zonas ha explorado, y queda incluido todo el complejo del
pezón y areola.
El tercer aspecto crucial de la exploración clínica de la mama es la
técnica de los dedos. De nuevo, estudios sistemáticos, tanto con
pacientes como con modelos de mamas realizados con silicona, han
demostrado que la técnica superior se hace manteniendo juntos los
pulpejos de los dedos 2º, 3º y 4º, describiendo círculos del tamaño de
una moneda de cinco pesetas. Los pulpejos de los dedos empiezan
ejerciendo una presión suave en cada círculo, y después repiten en la
misma zona con una presión media y profunda antes de pasar a la
siguiente zona de exploración. Las observaciones realizadas con
estudiantes indican que si no se aplica una presión profunda se limita la
sensibilidad para la detección de lesiones más profundas.
La mayoría de las descripciones sobre la exploración mamaria
proporcionan un conjunto detallado de maniobras con la paciente
sentada así como en decúbito para la inspección de alteraciones
visuales, como las arrugas de la piel o los hoyuelos, que indicarían una
lesión fija a otras estructuras. No existen datos sistemáticos para verificar
el valor añadido de estos procedimientos, que alargan de forma
importante el tiempo de la exploración de detección sistemática.
En el estudio de la patología de la mama, cabe considerar los siguientes
puntos de complejidad creciente a valorar:
Taller de simulación clínica
141
INSPECCIÓN:
Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente
en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia
delante y, por último, con contractura del pectoral.
La forma de las mamas femeninas puede presentar cierto grado de variación
desde convexas a péndulas, cónicas. Es habitual que una de las mamas sea
algo menor que la otra.
La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama no debe
presentar interrupciones. La existencia de depresiones y retracciones es el
resultado de la contractura de tejido fibrotico que se produce en caso de
carcinoma. Las alteraciones del contorno se evidencian particularmente bien
efectuando una comparación bilateral entre ambas mamas. El aspecto en
piel de naranja es indicativo de edema de la mama debido a bloqueo en el
drenaje linfático en las fases avanzadas de carcinoma. En esta situación, la
piel presenta un aspecto engrosado, con poros aumentados de tamaño y
marcas cutáneas acentuadas. En ocasiones, la piel sana puede presentar un
aspecto similar si los poros son de gran tamaño.
La presencia de otras marcas o nuevos que existan desde hace tiempo, que
no han modificado su aspecto ni tamaño en los últimos tiempos ya que no son
dolorosos espontáneamente ni al tacto no son motivo de preocupación. No
obstante, una reciente modificación del aspecto de cualquier tipo de lesión
implica precisamente y en todos los casos la necesidad de una investigación
mas detallada. La mamografía, xerografía o biopsia están indicadas en estos
casos.
PEZON Y AREOLA.
La areola debe ser redonda u oval e igual o casi igual en ambas
mamas. Su color puede variar desde rosa intenso a negro. En las mujeres de
piel clara, la areola suele volverse marrón con el primer embarazo,
permaneciendo mas obscura a partir de entonces. En las mujeres de piel
oscura, la areola ya es marrón antes de la primera gestación. La existencia de
tubérculos de Montgomery prominentes, no dolorosos y no supurativos, se
consideran hallazgo normal. Por lo demás, la superficie debe ser lisa. El signo
de la piel de naranja, relacionado con la existencia de carcinoma, suele
observarse en primer lugar en la zona de la areola.
El tamaño de los pezones debe ser igual o casi igual en ambas mamas. En la
mayoría de los casos, los pezones son prominentes, pero es posible que uno o
ambos puedan estar invertidos, en estos casos pregunte si la inversión se ha
producido recientemente o es de toda la vida, la inversión unilateral reciente o
Taller de simulación clínica
142
la retracción de un pezón previamente prominente debe hacer sospechar la
existencia de un proceso maligno.
Para detectar la desviación o retracción de los pezones es preciso efectuar
una exploración bilateral simultánea. La retracción se manifiesta en forma de
aplanamiento, retirada o inversión del pezón y se debe a tracción hacia
dentro por tejido inflamatorio o maligno. El tejido fibrotico del carcinoma
también puede modificar el eje del pezón, haciendo que se oriente en una
dirección de la otra mama.
El color de los pezones debe ser homogéneo e igual al de las areolas
correspondientes; su superficie puede ser lisa o rugosa, pero sin costras,
ràgades o derrames.
Los pezones supernumerarios, mas frecuentes en las mujeres de raza negra, en
número de uno o mas, suelen localizarse a lo largo de la cresta o línea
mamaria embrionaria. Estos pezones y areolas pueden ser de color rosa o
pardo, suelen ser pequeños y se confunden con frecuencia con lunares. Es raro
observar una cierta cantidad de tejido glandular en compañía de estos
pezones. En algunos casos la existencia de pezones supernumerarios se asocia
a malformaciones congénitas renales o cardiacas, sobre todo en los blancos.
PALPACIÓN:
Después de una inspección detallada, palpe de manera sistemática las
mamas, axilas y regiones supraclaviculares. La palpación de las mamas
masculinas puede ser breve, pero no debe omitirse.
METODO. Haga que la paciente se siente con los brazos colgando ligeramente
a los lados, palpe los cuatro cuadrantes de la mama en busca de masas o
nódulos. Emplee los pulpejos de los dedos, mejor que las puntas, ya que
aquellos son más sensitivos.
Efectúe la palpación de un modo sistemático, ejerciendo una ligera, pero
firme, presión con los dedos contra la pared torácica, describiendo un
movimiento de rotación (horaria o antihorario).
Existen tres técnicas de palpación:
1.- técnica de avance y retroceso o de franjas verticales. Comience la
palpación en la parte superior de la mama y continúe primero hacia fuera y
adentro, descendiendo por toda la mama.
Taller de simulación clínica
143
2.- técnica de movimientos circulares concéntricos. Comience en el borde
mas externo de la mama y desplácese trazando una espiral a medida que
reaproxima al pezón.
3.- técnica en cuña. Efectúe la palpación desde el borde de la mama hacia el
centro, volviendo a la periferia para iniciar cada movimiento radial.
Independientemente del método que utilice no olvide palpar el tejido
mamario que se encuentra debajo del pezón.
Es esencial incluir la cola de Spencer en la palpación, ya que la mayor parte
de procesos malignos se producen en el cuadrante superoexterno de las
mamas. Las lesiones precoces pueden ser muy pequeñas y es posible que solo
se detecten mediante una técnica muy meticulosa. La secuencia exacta que
elija para la palpación carece de importancia, pero si es fundamental que
desarrolle un procedimiento sistemático, que comience y termine siempre en
lugares determinados, lo que contribuirá a garantizar que se han explorado
todas las porciones de la mama.
Efectúe una palpación completa y ligera y, seguidamente, repita la palpación
ejerciendo algo más de presión.
Presione con la fuerza suficiente como para lograr una buena sensación de la
calidad del tejido subyacente, pero sin apretar tanto como para que los
tejidos lleguen a verse comprimidos contra la caja torácica, ya que esto
puede dar una falsa sensación de existencia de masa. En algunas mujeres es
posible sentir un borde firme de tejido denso (borde inflamatorio) en la parte
inferior de la mama, que puede confundirse fácilmente con una masa
mamaria.
Intente no levantar los dedos de la mama al desplazarlos de una zona a otra.
En caso de mamas grandes, puede ser útil inmovilizar la superficie inferior de la
mama con una mano, mientras se examina su cara superior con la otra.
HOMBRES. En la mayor parte de los hombres cabe encontrar una delgada
capa de tejido adiposo por encima del músculo. Si el sujeto es obeso, esta
capa adiposa es algo más gruesa y puede conferir un cierto aspecto de
aumento mamario. En algunos sujetos, es posible palpar un disco de
consistencia firme correspondiente a tejido glandular.
MUJERES. El tejido mamario de las mujeres adultas es denso, firme y elástico.
Entre las variaciones que cabe esperar, se incluyen las sensaciones lobular del
tejido glandular(tacto de pequeños gránulos ampliamente diseminados por el
Taller de simulación clínica
144
tejido mamario), así como una sensación granular fina, que corresponde al
tejido mamario en las mujeres de mas edad. Los cambios hormonales que
tienen lugar durante el ciclo menstrual se acompañan con frecuencia de un
patrón cíclico de aumento de tamaño de las mamas, mayor nodularidad y
sensibilidad. Infórmese de en que momento de su ciclo menstrual se encuentra
la mujer, ya que estos cambios suelen darse sobre todo durante la fase
premenstrual y la menstruación, y son menos notables durante la semana
posterior a esta.
COLA DE SPENCE.
Palpe la cola de Spencer de ambas mamas, con la paciente aun sentada,
haga que eleve los brazos por encima de la cabeza y palpe la cola en la zona
de penetración de la axila, apretándola suavemente entre el pulgar y los
dedos.
MASAS O BULTOS.
Si nota alguna masa mamaria, identifíquela por su localización, tamaño,
forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, delimitación de los bordes y
retracción. La trasluminación puede emplearse para confirmar la presencia de
líquido en ciertas masas. Todas estas características no son diagnosticas por si
mismas, pero en conjunto con una historia clínica concienzuda pueden
proporcionar gran cantidad de información para determinar el curso de la
acción que se emprenderá posteriormente.
DESCRIPCION DE LAS MASAS MAMARIAS.
Todas y cada una de las masas mamarias o bultos que puedan encontrar
durante la exploración deben describirse mediante las siguientes
características.
Localización: cuadrante, distancia desde el pezón, indicación sobre el
diagrama.
Tamaño: en centímetros, longitud, anchura y grosor.
Forma: redonda, discorde, lobular, estrellada, regular o irregular.
Consistencia: firme, blanda, dura.
Sensibilidad: grado.
Movilidad: móvil (en que direcciones) o fija al tejido circundante o la facia
subyacente.
Bordes: discretos o pocos definidos.
Taller de simulación clínica
145
Retracción: presencia o ausencia de hoyuelos, alteraciones del contorno.
PEZON.
El pezón debe palparse tanto en hombres como en mujeres. Para ello
comprímalo entre el pulgar e índice e inspecciónelo en busca de exudado o
secreción. Esta maniobra debe efectuarse con suavidad, ya que los pellizcos
intensos pueden causar traumatismos tisulares. La palpación causa a veces la
erección del pezón y la aparición de puntitos o bultitos en la areola. Si se
produce algún tipo de descarga, anote su color e intente determinar su
origen, ejerciendo un ligero masaje radial en torno a la areola, al tiempo que
mira el momento en que se produce la descarga través de la desembocadura
de los conductos en la superficie del pezón.
GANGLIOS LINFATICOS.
Palpe en busca de la existencia de ganglios linfáticos, tanto en hombres como
en mujeres. Para palpar las axilas haga que el paciente se siente con los brazos
flexionados a la altura de los codos. Si comienza por la izquierda, sostenga el
antebrazo izquierdo con su mano izquierda mientras explora la axila izquierda
con su mano derecha.
Empleando la superficie palmar de los dedos, introdúzcalos profundamente en
la cavidad axilar, empujando firmemente, pero no de modo agresivo, en
sentido ascendente. A continuación, desplace los dedos hacia abajo, de
modo que haga deslizar los tejidos blandos entre la pared torácica y los
músculos de la axila. Asegúrese de explorar todas las secciones de la axila: el
apex, la cara central o medial a lo largo de la jaula torácica, la cara lateral a
lo largo de la superficie superior del brazo, la pared anterior a lo largo de los
músculos pectorales y la pared posterior a lo largo del borde de la escápula.
Repita esta maniobra en la axila del otro lado, invirtiendo las posiciones
citadas.
En el adulto no suelen existir ganglios palpables. Su presencia pueden ser el
resultado de un proceso inflamatorio o maligno. Cualquier ganglio que se
detecte debe describirse de acuerdo con su situación, tamaño, consistencia,
sensibilidad, fijación y delimitacion de los bordes.
La región supraclavicular también debe palparse
Taller de simulación clínica
146
ANAMNESIS:
Orientación general del caso. Junto al motivo de consulta cabe
evaluar:
*Antecedentes patológicos mamarios de la paciente.
*Historia ginecoobstétrica.
*Trasfondo médico, psicológico, social y familiar de la paciente.
*Antecedentes familiares, particularmente mamarios.
*Signos funcionales:
-Dolor: Espontáneo o a la presión; uni o bilateral; localizado
o difuso; con o sin irradiación; en forma de telalgia, quemazón o prurito;
crónico o reciente; con o sin ritmicidad y su relación con el ciclo menstrual;
antecedentes traumáticos.
-Telorrea: Secreción por el pezón uni o bilateral; aspecto
(acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal;
asociada o no a amenorrea, psicofármacos, tumor en profundidad, etc.;
espontánea o a la expresión; duración y evolución.
INSPECCIÓN:
Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos
inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el
tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral. Se dispondrá
de buena iluminación y se valorarán:
+Tamaño y Asimetrías mamarias en volumen,
+ Contorno, color y textura de la piel.
+orientación del pezón y coloración. Sobre todo recientes o
considerables.
+Discordancia somatomamaria.
Taller de simulación clínica
147
+Retracción de piel o pezón.
+Signos inflamatorios o traumáticos.
+Aumento de la vascularización.
+Alteraciones cutáneas como:
-Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas.
-Ulceraciones.
-Fístulas.
-Edema ("piel de naranja”).
-Abultamientos tumorales, etc.
PALPACIÓN:
Se realiza con la paciente sentada o en posición supina.
Esta exploración incluye:
-Palpación mamaria: Sistemática en todos sus cuadrantes, con la
mano plana, usando las extremidades dístales de los últimos cuatro dedos, con
presión creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotación.
-Palpación del pezón con los dedos pulgar e índice evaluando
secreciones y motilidad.
-Palpación de los huecos axilares contra la arcada costal y luego
contra la porción posterior del pectoral mayor.
-Palpación supra e infraclavicular desde la espalda de la
paciente.
Mediante palpación se valora:
 Consistencia general de las mamas:
-Normalmente son homogéneas o macronodulares.
-Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes.
Taller de simulación clínica
148
-Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa de
perdigones").
-En fase premenstrual la hiperhidratación y turgencia de la mama joven,
condiciona un tacto más o menos duro y uniforme, que dificultan su
exploración.
 Tres puntos son de especial consideración al tacto, para evitar falsas
interpretaciones:
-El rodete graso denso
especialmente en mujeres de edad.
del
surco
submamario,
-El CSE más denso e irregular.
-La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el
depresible retroareolar
.
 Tumores clínicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y móvil.
 Tumores clínicamente malignos: Mal delimitados y/o irregulares y/o fijos. En
cualquier caso se indicará tamaño, forma, localización, consistencia y
movilidad (fijación).
 Adenopatías: Se valorará su existencia, tamaño,
número y movilidad.
forma, localización,
La palpación puede asociarse a otras técnicas exploratorias como
ecografía, transiluminación, etc. (palpación combinada).
Taller de simulación clínica
149
BIBLIOGRAFIA
Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clínico y Tratamiento Editorial
Manual Moderno. México. 41 edición 2006.
Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson.
Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en
español. Madrid España. 2000
Lynn S. Bickley. Guía de Exploración física e Historia Clínica. Mc Graw Hill. 8ª
edición México 2007
Taller de simulación clínica
150
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y
PERIFERICO.
Taller de simulación clínica
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Taller de simulación clínica
152
Taller de simulación clínica
153
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
MPSS. CARLOSS CASTRO RAZZO
MPSS.EDUARDO COLL
1. PRESENTACIÓN.
Taller de simulación clínica
154
Hola bienvenido a la guía de EXPLORACION NEUROLOGICA. Debido a lo
extenso de esta práctica y la complejidad que esta tiene aquí solo encontraras
información puramente práctica, la teoría básica necesaria deberás consultarla por tu
cuenta. La información que aquí se te ofrece ha sido resumida en una lista sencilla de
pasos de exploración para su fácil comprensión, memorización y realización. Recuerda
que la comprensión y exploración del sistema nervioso conlleva un grado de complejidad
mayor y aunque su realización te pueda resultar en un principio tediosa y hasta aburrida
es necesario que comprendas la importancia clínica que los datos de exploración en este
apartado te pueden aportar. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploración que
se te señalan pues de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica.
Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo
revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división,
esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Comprender y Aplicar la técnica correcta para la exploración del sistema nervioso central
y periférico.
Taller de simulación clínica
155
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
PARES CRANEALES
NERVIO OLFATORIO (PC I)
1. Función:
La función del nervio olfatorio es trasportar las sensaciones olfatorias desde la mucosa
nasal hasta el bulbo olfatorio, después de lo cual el estimulo es conducido por los
tractos olfatorios hasta la porción anterior y el uncus del hipocampo.
Taller de simulación clínica
156
2. Objetivos específicos:
1) Delimitar si existe alguna alteración en la percepción de olores.
2) Si esta alteración es unilateral o bilateral.
3) Si esta se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la via olfatoria (lesión
neutral).
3. Método o técnica de exploración (requisitos)
El explorador debe de conocer la anatomía de la vía olfatoria.
El material que se debe de emplear es el siguiente:
1) Sustancias o esencias que produzcan olores familiares o fáciles de
reconocer, por ejemplo: naranjas, café, clavos, especias, petróleo, etc.
2) La sustancia debe impregnarse en la punta de un aplicador.
El interrogatorio organizado y el examen físico del sistema nervioso realizado en forma
secuencial son herramientas obligatorias y excelentes para abordar las
manifestaciones neurológicas del paciente y facilitan el diagnostico que
frecuentemente resulta engorroso para el estudiante de medicina y el medico
graduado que no lo practican metódica y disciplinadamente.
METODO
El paciente debe de estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba.
Técnica
1)
2)
3)
4)
5)
Se le pide al paciente que cierre los ojos.
Luego se le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal.
Se le acerca el olor con el que se va a probar a la otra fosa nasal.
Se le ordena inspirar un par de veces
Se le pregunta:
 Si huele algo.
Taller de simulación clínica
157
6)
 Se identifica el olor
6) Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contraria.
7) Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay diferencias.
8) Se repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor.
9) Se le ordena que distinga los diferentes olores.
10) Se realiza una rinoscopia anterior según la técnica anterior descrita
4. Como interpretar los resultados
 Normales
1) Reconoce e identifica olores.
2) Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero no lo identifica.

Anormales
1) No se siente ningún unilateralmente o bilateralmente
2) Se reduce la sensación al comparar un lado con el otro.
3) Da respuestas vagas, variables, o inconscientes
4) Reconoce olores, pero los confunde con otros, al tratar de identificarlos.
5) Siente olores sin estímulos.
5. Causas mas frecuentes de anosmia e hiposmia
1) Enfermedad inflamatoria aguda o crónica de las fosas nasales
2) Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios
3) Tumo intracraneal con compresión del tracto o bulbo olfatorio
4) Meningitis crónica de fosa anterior
5) Neurosis de conversión
NERVIO OPTICO (PC II)
Funciones:
1. Trasportar los impulsos visuales desde la retina hasta el quiasma óptico, después
de lo cual son inervados por los tractos ópticos hasta el cuerpo qeniculados
laterales.
2. Actuar como la vía aferente para el reflejo pupilar frente a la luz.
AGUDEZA VISUAL
Taller de simulación clínica
158
Para probar la agudeza visual central, use la carta de Snellen si es posible e ilumínela
bien. Coloque al sujeto a 6m de la carta. Los individuos que utilizan anteojos no solo para
leer deben de conservarlos. Pida al paciente que se cubra un ojo con una tarjeta (para
prevenir que vea a través de los dedos) y lea la línea mas pequeña posible. Si le
persuade para que intente leer la línea siguiente, es probable que mejore su resultado. Si
el sujeto no puede leer la letra mas grande, se le coloca mas cerca de la carta; anote la
distancia intermedia. Identifique la línea impresa mas pequeña en la que la persona pueda
identificar mas de la mitad de las letras. Registre la agudeza visual especificada al lado de
esa línea, además de mencionar el uso de anteojos, si ese es el caso. La agudeza visual
se expresa con dos cifras (p. ej. 20/30); la primera indica la distancia entre el paciente y la
carta y la segunda la distancia a la cual un ojo normal puede leer esa línea especifica de letras.
La prueba de la visión cercana con una carta manual especial ayuda a identificar la necesidad de
anteojos de lectura bifocales en personas mayores de 45 años. también puede usarse para valorar
agudeza visual en la cama del individuo. cuando se sostiene a 35cm de los ojos del sujeto, esta
carta simula a la de snellen ,sin embargo, se puede permitir que el paciente elija su propia
distancia. Se puede valorar a falta de cartas cualquier otra letra impresa disponible.
Datos normales:20/20
Datos anormales:20/80.-agudeza visual frente a la visión lejana
Posibles causas de perdida de la agudeza visual:
1.-defectos de refracción, trastornos de los medios transparentes, alteraciones en la cámara
anterior del ojo, alteraciones en la cámara posterior del ojo.
2.-alteraciones en el nervio óptico y en la vía óptica.
3.-alteraciones en los centros ópticos
4.-origen psicogenético
EXPLORACIÓN (RESUMIDA):
1.- usar la carta de Snelle
2.-colocar al sujeto a 6 cm de la carta
3.-pedir al paciente que se cubre un ojo
4.-pedirle que la lea
Taller de simulación clínica
159
5.-hacer anotaciones
CAMPOS VISUALES
Detección.-la detección comienza en los campos temporales porque la mayoría de los defectos
afecta a esa zona. Un campo visual es toda el área que de un ojo cuando mira un punto central.
Los campos se representan en diafragmas convencionales sobre círculos a partir del punto de vista
del paciente.
La circunferencia esta a 90° de la línea de la mirada. Cada campo visual, representado por las
áreas claras de la izquierda, se divide en cuadrantes en condiciones normales los campos visuales
están limitados por arriba por las cejas, abajo por las mejillas y en el parte medial por la nariz. (fig.
campos visuales)
(fig. campos visuales)
EXPLORACION:
1.-el paciente y el explorador deben estar enfrente (por confrontación)
2.-imagine los campos visuales del paciente proyectados en un tazón de vidrio
3.-el paciente se debe cubrir el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir
4.-se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador
5.-se le presente el objeto que se va a estudiar
6.-el objeto se desplaza lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor del
tazón imaginario
7.- se compara con la visión del explorador
8.-se le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en
todos los cuadrantes
Probables patologías o defectos
1.-perdida de le visión unilateral
2.-hemianopsia
3.-aumento del punto ciego
Taller de simulación clínica
160
4.-escotomas
5.-cuadrantopsia, etc.
FONDO DE OJO:
la parte posterior del ojo que se ve a través de un oftalmoscopio se conoce como fondo de ojo. la
estructuras que se encuentran en el son la retina, coroides, fóvea, macula, papila óptica, y vasos
retinianos. El nervio óptico, sus vasos entran al globo ocular por la parte posterior. Se pueden
identificar con un oftalmoscopio en la papila óptica. Aun lado y un poco debajo de la papila existe
una depresión en la superficie de la retina que marca en el punto de la visión central. Alrededor
hay un área circular obscura conocida como fóvea.
La macula de forma circular (nombrada así por una mancha amarilla microscópica) rodea ala
fóvea. Pero carece de limites discernibles. no llega hasta la papila óptica. por lo general no se ve
en el cuerpo vítreo normal, una masa transparente de material gelatinoso que llena el globo
ocular detrás del Cristalino. Ayuda a mantener la forma del ojo.
Estruturas normales del fondo de ojo: a) Arterias y venas nasales superiores, b) Arterias y venas
nasales inferiores, c) Arterias y venas temporales superiores, d) Arterias y venas temporales
inferiores e) Papila optica, t)Fovea central, g) Macula Lutea
Conocimiento y manejo del oftalmoscopio:
El oftalmascopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la visualizacion de las
estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona h
iluminación a traves de diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo. La apertura de
mayor tamaño la mas empleada, origina un haz redond de gran tamaño.
Las lentes de distintas ampliación se emplean para enfocar la estrutura que se examina, haciendo
converger o divergir la luz.
En la parte delantera del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra
la potencia de la lente empleada en la apertura de la observación. El numero, que va de -20 a +40,
corresponde a la potencia de magnificación de la lente en dioptrias. Los valores positivos son de
Taller de simulación clínica
161
color negro (lentes convergentes) en tanto que los negativos son de color rojo (lentes
divergentes). La rotacion del selector de lentes en el sentido de las agujas del reloj selecciona
valores crecientemente positivo mientras que el giro es en sentido inverso, selecciona valores
crecientemente negativos. El sistema de lentes positivas y negativas pueden compensar la miopia
o hipemetropia, tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse.
La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo en el correspondiente
receptáculo de la cabeza y girando esta en sentido de las agujas del reloj a tiempo que se aprieta
suavemente ambos componentes entre si.
Al completar el movimiento de giro, cabeza y mago quedan ensamblados para activar el
oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendido y se gira el anillo de control del reostato en
el sentido de las agujas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminación.
Taller de simulación clínica
162
PASOS PARA USAR EL OFTALMSOCOPIO
Oscurezaca la habitación. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajustela en el rayo luminoso redondo
grande y blanco.
Al dirigir esta luz al dorso de su mano podra verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga
electrica del oftalmoscopio.
Gire el disco de lentes al acero (una dioptria es una unidad que mide la potencia de una lente para
converger o divergir la luz). En esta posición, la lente no produce convergencia ni divergencia de la
luz. Mantenga el dedo en el borde del disco del lente para poder girarlo la lente cuando examina el
fondo.
Recuerde sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho. En la mano
izquierda para explorar el ojo izquierdo. Esto evitara que golpee la nariz del paciente y le permite
mas mobilidad y un limite mas cercano para visualizar el fondo. Al principio quizas sea difícil usar
el ojo no dominante, pero esto se corrige con la practica.
Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el bordo oseo de su orbita, con el mango inclinado a
unos 20 grados en sentido lateral. Verifique que vea con claridad a traves de la abertura. Instruya
al paciente para que mire un poco hacia arriba y sobre su hombro a un punto justo al frente, sobre
la pared.
Coloquese a unos 45 cm del paciente y en un angulo lateral respecto de la linea visual de la
persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo note
cualquier opacidad que interrumpa este reflejo.
Ahora coloque el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente (esta tecnica le ayudara a
estabilizarse, pero no es indispensable). Mantega el rayo de luz enfocado en reflejo rojo acerquese
con el oftalmoscopio en un angulo de 15 grados hacia la pupila hasta que este muy cerca de ella,
casi tocando las pestanas del individuo.
Taller de simulación clínica
163
Intente mantener ambos ojos abiertos y relajados como si mirara a la distancia, para minimizar la
imagen borrosa que se obtiene mientras sus ojos se acomodan.
Tal vez necesite disminuir la intensidad del rayo de luz para hacer más cómoda la
exploración para el paciente, evitar el hippus (espasmo de pupila) y mejorar sus
observaciones.
Lentes:
Entre los rayos luminosos que retornan y el ojo del examinador, hay una recamara
giratoria de lentes, que suelen oscilar desde +30 a -30 dioptrías, y corrigen cualquier error
de reacción inherente, ya sea del paciente o del examinador. Mediante el cambio en el
poder de las lentes y variando la distancia del examinador al paciente, puede evaluarse
otras estructuras, por ejemplo: con –r 15D y a 5 cm del paciente se pueden evaluar
córnea e iris. Con + 6 D y a 15 cm del paciente, se evalúa el cristalino.
En la misma posición, haciendo mirar al paciente a derecha: izquierda, y abajo y arriba,
pueden observarse opacidades vítreas.
PASOS PARA EXAMINAR LA PAPILA ÒPTICA Y LA RETINA
Primero, localice la papila óptica. Busque la estructura redonda de color naranja
amarillenta descrita antes. Si al principio no la identifica, siga un vaso sanguíneo hacia el
centro hasta encontrarla. Puede reconocer el sentido central al notar los ángulos de
bifurcación de los vasos: el tamaño vascular aumenta en forma progresiva en cada unión
conforme se aproxima a la papila.
Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente
en el oftalmoscopio. Si tanto usted como el
paciente están libres de errores refractivos, el
oftalmoscopio debe enfocarse en la retina con
cero dioptrías (una dioptría es una unidad que
mide la potencia de una lente para hacer
converger o divergir la luz.) si las estructuras se
ven borrosas gire el disco de lentes hasta que
encuentre la imagen mejor enfocada.
Taller de simulación clínica
Por ejemplo, si el paciente miope, gire el disco de
lentes en sentido contrario a las manecillas del
reloj hacia las dioptrías negativas; es un paciente
Imagen.
164
Inspeccione la papila óptica. Identifique los rasgos siguientes:
-La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse un
poco borrosa, le que es normal.
-El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento a rosa
cremoso. Quizá haya zona) blancas o pigmentadas con forma de medialuna en la periferia
de la papila, un hallazgo normal.
Taller de simulación clínica
165
-El tamaño de la depresión central fisiológica, si existe casi siempre es de color blanco
amarillento por lo general, el diámetro es menor a la mitad del diámetro horizontal de la
papila.
- La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal, puede o no haber
pulsaciones en las venas retinianas al nivel de su emergencia de la porción central de la
papila.
-La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos.
-Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces
arteriovenosos, la fóvea y la mácula. Distinga las arterias de las venas con base en las
características descritas en seguida.
Arterias Rojo claro
Imagen
Mas pequeñas (2/3 a 4/5 del diámetro
De las venas)
Brillante
Venas
Rojo oscuro más grandes
Brillo: discreto o ausente
-Siga los vasos en sentido periférico en una de las cuatro direcciones y observe su
tamaño relativo y las características de los cruces arteriovenosos.
Reconozca cualquier lesión en la retina circulante y registre el tamaño, forma, color y
distribución. Mientras explora la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio con una
unidad y utilice la pupila del paciente como punto de apoyo imaginario. Al principio es
probable que pierda varias veces la imagen de la retina porque la luz sale de la pupila,
pero mejorará con la práctica.
Taller de simulación clínica
166
Por ultimo, dirija el rayo luz a la parte lateral o pida al paciente qué mire directamente a la
luz y examine la fovea y la mácula que la rodea. Con excepción de los ancianos, el
diminuto reflejo brillante en el centro de la fóvea ayuda a orientado. Es frecuente
encontrar reflejos luminosos trémulos en el área macular de las personas jóvenes.
Las lesiones de la retina pueden localizarse en la relación con la papila óptica y se miden
en “diámetro papilares”. Por ejemplo, entre los parches algodonosos ilustrados en la
página siguiente, note los parches irregulares entre las 11 y las 12 del reloj, de uno o dos
diámetros papilares del disco. Mide cerca de 0.5 de diámetro papilar.
La papila óptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias en
dioptrías de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina normal.
Note que en la retina, tres dioptrías de elevación equivalen a un milímetro.
Inspeccione las estructuras anteriores. Busque capacidad es en el humo; vítreo < ? El
cristalino mediante 1:1 rotación progresiva del disco de lentes hasta. Las dioptrías
cercanas a + 10 o +12. Esta técnica le permite enfocar las estructuras más anteriores del
ojo.
Características y ubicación normales de la papila:
El borde de la papila debe ser de neto y definido, especialmente en la región temporal.
Por lo general. La papila es de color amarillo o rosado-crema, pero hay que tener en
cuenta que varía con la raza, siendo más oscuros en los sujetos de piel oscura. Mide
aproximadamente 1/5 mm de diámetro y constituye la unidad de medida para describir el
tamaño de las lesiones y de su localización en el fondo del ojo.
Características normales del fondo retiniano:
El fondo ocular o retina aparece como una superficie de olor Rosado o amarillento,
dependiendo de la cantidad de melanina que exista en el epitelio pigmentario. Por lo
general, el pigmento varia en función de la complexión del paciente.
En el fondo de ojo deben existir zonas definidas de pigmentación, excepto en el que se
refiere a las eventuales manchitas o crecientes (arcos) pigmentados que puedan existir al
borde de la papila, por lo general en su lado temporal.
Taller de simulación clínica
167
Características normales de vasos retinianos:
Los vasos retinianos se dividen en sendas ramas superior e inferior y, a continuación,
ramas nasales y temporales. Las arteriolas son más pequeñas que las vénulas. La luz
reflejada por las arteriolas es más brillante quelas dos vénulas, y la sangre oxigenada es
de un color rojo luminoso.
Características normales y ubicaciones normales de la mácula:
La mácula densa, también denomiría févea o macula lútea, sede de la visión central, que
encuentra situada aproximadamente a 2 diámetros papilares en dirección temporal desde
el disco óptico. Puede resultar imposible examinada si la pupila no está dilatada, ya que la
incidencia de la luz sobre la mácula causa intensa constricción pupilar. Para levar lo fóvea
a su campo de visión pida al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. La
fóvea carece de vasos sanguíneos y se presenta en fondo de mancha amarillenta
bordeada por un anillo periférico de tonalidad rosa intensa.
En ocasiones se pueden observar hallazgos inesperados, como fibras nerviosas
mielinizadas, edema papilar, depresión glaucomatosa, cuerpos hialinos o hemorragias.
EXPLORACION:
1. Oscurezca la habitación
2. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajústela en el rayo luminoso redondo largo y
blanco.
3. Gire el disco de lentes a la cero
4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde óseo de su órbita, con el
mango unos 20° en sentido lateral.
5. Colóquese a unos 40 cm del paciente y en un ángulo lateral de 15° respecto de la
línea visual de la persona
6. Dirija el rayo de la luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo
rojo. Note cualquier opacidad que interrumpa ese reflejo.
Ahora coloque el pulga de la otra mano sobre la ceja del paciente.
7. Primero la papila óptica, busque la estructura redonda de color naranja
amarillenta.
8. Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente en el oftalmoscopio
9. La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede
verse u n poco borrosa, lo que es normal
Taller de simulación clínica
168
10. El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento/a
rosa cremoso
11. El tamaño de la depresión central fisiología, si existe.
12. La presencia de pulsaciones venosas
13. La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos
14. Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los
cruces arteriovenosos , la fóvea y la mácula
15. Siga los vasos en sentido periférico en cada una de las cuatro direcciones y
observe su tamaño relativo y las característicos de las cruces arteriovenosos
16. Por último, dirija el rayo de la luz a la parte lateral o pida al paciente qué mire
directamente la luz y examine la fóvea y la macula que la rodea.
Retinopatía diabética, la principal patología:
Taller de simulación clínica
169
NERVIO MOTOR OCULAR (PC III):
Las fibras que transcurren en el nervio motor ocular (par craneal III) y producen
constricción pupilar son parte del sistema nervioso parasimpático. El iris también tiene
inervación simpática. Cuando se estimulan las fibras, la pupila se dilata y el parpado
superior se eleva un poco, como en el caso del temor.
Las vías simpáticas parten del hipotálamo y avanzan por el tallo encefálico y medula
espinal hacia el cuello. A partir de ahí siguen la arteria carótida o sus ramas en dirección
de la orbita. Una lesión en cualquier parte de este trayecto altera los efectos simpáticos en
la pupila.
Taller de simulación clínica
170
Requisitos:
Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, y – además – debe haber luz
ambiental regulable según las necesidades de la prueba.
El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.
Técnica:
A. Inspección de las pupilas
Debe insistirse en el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz ambiental.
Resultados anormales



Midriasis o dilatación pupilar
Miosis o pupila contraída
Síndrome de Horner (miosis, ptosis, exoftalmos, sequedad y calor en la mitad ipsolateral
de la cara)
B. Reflejo fotomotor:
Técnica:
1.- Se reduce la iluminación del ambiente
2.- Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la
nariz, para impedir estímulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado
contrario.
3.- Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano
4.- Seguidamente se le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos.
5.- Debe apreciarse la respuesta de constricción pupilar
6.- Se repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar del
lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente
(reflejo consensual). Debe hacerse en ambos ojos.
Resultados anormales


Lesión de la vía aferente (PC II)
Lesión de la vía eferente (PC III)
C. Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana
Taller de simulación clínica
171
Técnica.
1.- Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano
2.- Se le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia
3.- Rápidamente se le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de
la base nasal.
4.- Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posición mas baja, ya que los
parpados superiores ocultaran parcialmente la respuesta.
5.- La respuesta normal es la convergencia y la constricción o miosis pupilar.
6.- Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano.
7.- La respuesta será de dilatación pupilar.
NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI)
El movimiento de cada ojo esta controlado por la acción coordinada de seis músculos,
cuatro rectos y dos oblicuos. Se puede probar la función de cada musculo y el nervio
correspondiente si se pide al paciente que mueva el ojo en la dirección controlada por ese
musculo. Existen seis direcciones cardinales. Por ejemplo, cuando una persona mira
hacia abajo y a la derecha, el oblicuo derecho (par craneal III) es el efector principal del
movimiento en el ojo derecho, mientras que el oblicuo superior izquierdo (par craneal IV)
es el que mueve el ojo izquierdo. Si uno de estos músculos se paraliza, el ojo se desvía
de su posición normal en esa dirección de la mirada y los ojos no se ven conjugados o
paralelos.
A. Posición de los ojos
La posición de los ojos es mantenida por la acción coordinada de los diferentes
músculos externos y por un complejo mecanismo de la acción de estos.
La desviación ocular es llamada estrabismo. Horizontalmente hacia fuera se
habla de estrabismo divergente. Horizontalmente hacia adentro, se llama estrabismo
convergente.
Estrabismo divergente. Se debe a la pérdida de la función del resto interno que
recibe intervención del motor ocular común (PC-III). El recto externo (inervado por PC-IV),
no esta balanceado e impone un movimiento hacia fuera del globo ocular.
Taller de simulación clínica
172
Estrabismo convergente. Predomina la acción del músculo resto interno al fallar
el músculo resto externo.
B. Movimiento oculares
Requisitos
Conocer la función individual de cada uno de los músculos externos del ojo.
Los materiales necesarios son: un aplicador, una linterna de bolsillo o, en su
efecto, un dedo del explorador.
Técnica
1. El paciente puede estar acostado o sentado.
2. El explorador debe colocarse delante del paciente.
3. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm.
4. Se le ordena seguir el objeto con la vista.
5. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego
de izquierda a derecha.
6. Después se desplazará el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente están
de frente.
Taller de simulación clínica
173
7. Se repite la exploración anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la
izquierda.
8. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga.
9. Se le pide que trate de ver la punta de la nariz.
10. No debe exigírsele que desvíe la mirada más allá del límite visión confortable.
11. En los límites de cada movimiento, se le pide al paciente que mantenga la mirada
momentáneamente.
Resultados anormales

Paresias, parálisis o desviaciones oculares.

Diplopía referida por el paciente.

Parálisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados.

Aparición de nistagmo
NERVIO TRIGEMINO (PC V)
1. Funciones
a) Sensorial: El nervio tiene 3 divisiones: 1) oftálmica, 2) maxilar, y 3)
mandibular. Transporta las sensaciones de la porción anterior del cráneo,
la cara, los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua.
b) Motora: Permite la función de los músculos masticatorios. Músculo
temporal y masetero (cierre mandibular), movimiento lateral de la
mandíbula.
Taller de simulación clínica
174
2. Técnica de exploración
Requisitos
Conocer la distribución anatómica de las ramas del trigémino, su origen y su
trayecto intracraneal.
Los materiales necesarios son: algodón, aplacadores, agujas, recipientes con agua
fría y con agua caliente.
El paciente debe estar concentrado en un ambiente propicio para la prueba.
Técnica
A. Exploración sensorial
1. Se le explica al paciente lo que va a investigar.
2. El paciente se coloca acostado o sentado cómodamente
3. Se le pide que cierre los ojos
4. Se la aplican ordenadamente los diferentes estímulos que se identifican así:
algodón: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fría o caliente.
5. Cada exploración debe hacerse lentamente, comparando las áreas
correspondientes de cada lado de la cara.
6. Se le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo. Luego se le pide que lo
ubique, que señale si reconoce, y si hay diferencias de sensación entre un lado y
otro de la cara.
7. Los estímulos deben ser aplicados en forma similar, en duración e intensidad, a
cada lado de la cara para poder ser comparados.
8. Simulando haber aplicado un estimulo se le interroga al paciente qué siente.
Taller de simulación clínica
175
9. Los estímulos no deben aplicarse repetitivamente o innumerables veces, ya que
se corre el riesgo de agotamiento con respuesta imprecisas o equívocas.
10. Se precisa la sensibilidad de los puntos Valleix (supra e infraorbitarios y
mentoniano).
B: Reflejo corneal
La técnica consiste en aplicar un estímulo sobre la superficie corneal (una respuesta
similar se obtiene aplicando el mismo estímulo sobre la superficie escleral externa).
1. Se le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le hará
daño.
2. El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente.
3. Se prepara un rozo pequeño de algodón con el cual se hace una punta que
servirá de estimulo.
4. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia
arriba y hacia un lado.
5. Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta el estimulo, el cual debe
hacer un contacto rápido con la superficie corneal (no solo la conjuntiva). (evite
el contacto con la pestañas).
6. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar la respuesta.
7. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado contrario.
8. El paciente debe cerrar ambos ojos en forma súbita y simultáneamente.
Anormal
Taller de simulación clínica
176
Falta de respuesta bilateral


Indica una lesión de la vía aferente en el ojo que ha sido explorado.
Si se produce el cierre del ojo contrario (PC-VII), se comprueba la conducción de
estimulo sensitivo.
Se confirma al explorar el ojo contrario, obteniéndose la respuesta normal del mismo lado
y falta de respuesta del lado antes explorado. Además se acompañara de otros signos de
parálisis facial periférica.
C. Exploración motora
1. Se INSPECCIONA las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando la
prominencias normales y la simetría.
4.- Realice la prueba en el lado opuesto.
Taller de simulación clínica
177
2.- Se PALPAN los músculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidiéndole al
paciente que mastique o que muerda.
3.- Se comparan las respuestas de los músculos de ambos lados.
4.- Se le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre.
5.- Se repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano.
6.- Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia
delante y hacia atrás.
Resultados anormales
Atrofia o hipotrofia de los músculos masticatorios
Presenta depresión de la fosa temporal y aplanamiento del ángulo maxilar, con la correspondiente
asimetría facial. Puede se debida al as lesiones nucleares o tronconucleares.
Atrofia de la boca y descenso de la mandíbula
Esta última aparece desviada y asimétrica, por debilidad de los músculos pterigoideos
hacia el mismo lado de la lesión. Se debe a lesiones unilaterales y por lo general son tronculares o
periféricas.
Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales.
NERVIO FACIAL (PC VII)
Taller de simulación clínica
178
El núcleo motor del nervio facial se encuentra en la parte ventrolateral del área
tegumentaria del puente, y sale de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo. La raíz sensitiva
especial (gusto) termina en el extremo rostral del núcleo solitario del bulbo.
De aquí tiene dos divisiones: la raíz motora y el nervio intermedio de wrisberg (raíz
sensitiva).
El nervio facial atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el
conducto facial del hueso temporal en donde da origen a las siguientes estructuras: n. Petroso
mayor, n. para el músculo del estribo, n. de la cuerda del tímpano. En la pared medial de la
cavidad timpánica, el conducto facial se gira en sentido posteroinferior en el lugar del ganglio
geniculado (ganglio sensitivo del nervio facial). Después de recorrer este trayecto, emerge del
cráneo por el orificio estilomastoideo y pasa a la glándula parotida, dando el plexo parotideo que
emite 6 ramas terminales: auricular posterior, temporal, zigomática, bucal, mandibular y cervical.
25
Exploración de SNP
Función
La raíz motora, mas grande (el nervio facial propiamente dicha) inerva los músculos de la
expresión facial los cuales son: el frontal, mentoniano, orbicular de la boca, depresor del ángulo de
la boca, zigomático mayor, risorio, superciliar, nasal y procer. Encargándose de los movimientos de
la cara; también permite la movilización y adaptación del tímpano por la innervación del m. tensor
del tímpano (estribo) y de los huesecillos.
Además inerva la musculatura del cuero cabelludo y el músculo cutáneo del cuello, vientre
posterior del m. digastrico y el músculo estilohioideo.
Taller de simulación clínica
179
La raíz sensitiva conduce fibras del gusto, parasimpaticas y de la sensibilidad somática, por
medio del nervio de la cuerda del tímpano transportando la sensación gustativa de los dos tercios
anteriores de la lengua.
El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glándulas lagrimales. También a
través del nervio de la cuerda del tímpano no transcurren las fibras secretorias para las glándulas
salivales.
Con la exploración detectaremos:
 El déficit motor facial unilateral o bilateral central (motoneurona superior) o periférico
(motoneurona periférica).
 Determinar alteraciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua.
 Determinar alteraciones secretorias (lagrimales y saliva).
EXPLORACION
Requisitos:
Los materiales necesarios para evaluar la función gustativa son sustancias con los 4
sabores básicos: dulce (azúcar), salado (sal común), acido (vinagre), amargo (limón), así como
aplacadores con algodón y un vaso de agua.
Función motora.
1. Se coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado.
2. Se debe inspeccionar la simetría facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posición de
las comisuras labiales y de la punta de la nariz.
3. Posteriormente, se le pide que repita los mismos gestos que el explorador realice.
4. Se le invita el paciente fruñir el ceño o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo
suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador.
5. El explorador intentara abrirlos con sus dedos índices simultáneamente, y se anotaran las
diferencias.
6. Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría.
7. Luego se le pide intente silbar o que sople.
Función sensorial
1. Se le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
Taller de simulación clínica
180
2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores básicos, los
cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo.
3. Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar
cerrados.
4. Si no puede mantener la lengua afuera, el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y
fijarla entre los dedos de una de sus manos.
5. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la
lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores).
6. Se le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca.
7. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior.
Función secretora (lágrimas y saliva
1. Habitualmente el paciente es capaz de reconocer el defecto de secreción lagrimal (xeroftalmia o
sensación de sequedad ocular), y así como el de sequedad de la boca o xerostomía. Es importante
que observemos conjuntiva y lengua.
2. Si se requiere estimular la secreción lagrimal, se logrará con sustancias como formol o
amoniaco.
3. La secreción lagrimal puede medirse con tiras de papel filtro colocadas en el extremo interno
del ojo (prueba de Schirmer).
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (PC VIII)
Tiene 4 núcleos que se sitúan en la unión entre el puente y el bulbo raquídeo, en la parte
lateral del suelo del cuarto ventrículo. Los 2 núcleos cocleares se localizan en el bulbo. Los núcleos
dorsal y ventral se sitúan superficialmente en el extremo dorsal del bulbo.
El nervio emerge de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo y penetra en el conducto
auditivo interno. Aquí se separan los nervios vestibular y coclear.
Taller de simulación clínica
181
Función
La función auditiva corresponde al nervio coclear, que se encarga de transportar la
información sonora desde el órgano de corti, a través del ganglio espiral de la coclea, a los núcleos
auditivos del bulbo.
La función del equilibrio por medio de la vía vestibular, los impulsos que parten del
laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las células receptoras en la ampolla de los
canales semicirculares. Otros estímulos se originan por el choque de los otolitos en el utrículo y
sáculo.
Con la exploración determinaremos:
Si existe sordera o anacusia o hipoacusia unilateral y bilateral y si esta es neurogenica (n.
Coclear) o estrictamente auditiva (enfermedad del oído medio).
Si existe trastorno del equilibrio y si este se origina en el laberinto (enfermedad del oído),
o si es nerogenico (n. Vestibular o en otras partes del S.N.C)
EXPLORACION
Requisitos:
Se le debe explicar al paciente el propósito de la prueba que se le llevara a cabo.
Los instrumentos a utilizar son: un diapasón y un reloj.
Función auditiva
1. Se debe inspeccionar durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para oír lo
que se dice, o su actitud de acercar un oído a la fuente verbal.
Taller de simulación clínica
182
2. Se anota la amplitud de la voz del paciente (Existe la posibilidad de que hable mas
fuerte cuando no es capaz de oír su propia voz)
3. Se le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la
lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando
4. Se compara un lado con el otro.
5. Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de ruido o de sonido, el rose de
los dedos del explorador, un reloj o el sonido de un diapasón.
6. Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber (antes explicadas en el apartado de
exploración de oído).
Función vestibular (equilibrio)
1. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y
preferiblemente sin zapatos.
2. Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales.
3. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio, y si ocurren pequeños
desplazamientos estos son rápidamente corregidos.
4. Se logra obtener mas información si el explorador se coloca de pie delante del
paciente con sus dedos índices apuntando hacia delante, y le pide al paciente que
haga lo mismo. Luego cierra los ojos y el explorador se concentra en el
desplazamiento de los dedos del paciente.
NERVIO GLOSOFARINGEO (PC IX)
Este nervio comparte 4 núcleos en el bulbo con los nervios vago y accesorio. Emerge del
bulbo raquídeo y discurre anterolateralmente hasta salir del cráneo por la cara anterior del orificio
yugular.
Sigue al musculo estilofaringeo y pasa entre los músculos constrictores superior y medio
de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe.
Funciones.
Sentido del gusto del tercio de la lengua.
Sensibilidad de la mucosa de la faringe, amígdala palatina, tercio posterior de la lengua, trompa
auditiva y oído medio. Motora para el musculo Estilofaringeo y propioceptiva para este musculo.
Parasimpática para la glándula parótida y las glándulas del tercio posterior de la lengua.
Taller de simulación clínica
183
NERVIO VAGO (PC X)
El nervio vago emerge de una serie de raicillas del bulbo y sale del cráneo por el orificio yugular, en
compañía delos nervios glosofaríngeo y accesorio. El nervio vago posee un ganglio superior en el
orificio yugular y que se ocupa de la sensibilidad general de este nervio. Debajo del orificio se
encuentra el ganglio inferior ocupado de la sensibilidad general de este nervio. En la zona del
ganglio superior, el nervio establece conexiones con los nervios glosofaríngeo, accesorio y el
ganglio cervical superior. El nervio vago continua, por abajo, dentro de la vaina carotidea hasta la
raíz del cuello. El trayecto del nervio vago dentro del tórax difiere a ambos lados. El nervio vago
suministra ramas para el corazón, los bronquios y los pulmones.
Funciones
Sensibilidad de la parte inferior de la faringe, laringe y órganos toracoabdominales.
Sentido del gusto de la raíz de la lengua y calículos gustativos de la epiglotis. Motilidad del
paladar blando, faringe, musculo intrínsecos de la laringe (fonación) y de un musculo extrínseco
nominal de la lengua, el epatagloso. Propiocepcion para los músculos citados. Función
parasimpática para las viseras torácicas y abdominales.
NERVIO ACCESORIO O ESPINAL (PC XI)
Funciones: este nervio provee la inervación motora para el paladar blando y faringe (raíz craneal) y
también inerva los músculos esternocleidomastoideos y a la parte superior de los trapecios (raíz
espinal), por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza y de la cintura
escapular.
Sale del cráneo por el orificio yugular, al igual que los pares IX y X.
El N. accesorio se asocia con 2 núcleos motores. La raíz craneal nace de las neuronas de la porción
caudal del núcleo ambiguo del bulbo y la raíz espinal del nucleo espinal, una columna de células
del asta anterior de los 5 o 6 segmentos cervicales de la medula espinal.
El nervio accesorio dispone de las raíces craneal y espinal unidas en un trayecto muy corto. La raíz
craneal nace de unas raicillas del bulbo, y la espinal, de otras de los 5 primeros segmentos
Taller de simulación clínica
184
cervicales de la medula espinal. Las raíces craneal y espinal se unen a su paso por el orificio
yugular y luego se separan.
 La raíz craneal del N. accesorio se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas
vágales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe y esófago.
 El N. accesorio desciende con la arteria carótida interna, penetra en el musculo
esternocleidomastoideo al que inerva, y sale de el por el borde posterior, cerca de la
porción del musculo trapecio.
 Los ramos del plexo cervical que conduce fibras sensitivas de los nervios espinales C2 a C4
se unen al nervio accesorio e el triangulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y
la propiocepcion a estos músculos.
La lesión de este nervio como en una laceración de cuello, los hallazgos anómalos son: paralisis
delo m. esternocleidomastoideo y de las fibras superiores del musculo trapecio: caída de hombros.
NERVIO HIPOGLOSO (PCXII)
Funciones: este par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua y
del hueso hioides y los de la lengua durante la deglución.
Motora: para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (estiogloso, hiogloso,
genioglosos). Así mismo, conduce fibras motoras somáticas generales de los nervios espinales C1
y C2 a los músculos hioides (tirohioideo y geniohioideo) y fibras sensitivas generales
(propioceptivas) para los músculos y para la duramadre de la fosa craneal posterior.
Sale del cráneo por el conducto hipogloso.
El nervio hipogloso emerge como un nervio exclusivamente motor de diversas raicillas del bulbo
raquídeo y abandona el cráneo por el conducto hipogloso. Después de emerger del conducto, a
este nervio se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios
espinales C1 y C2, asi como fibras sensitivas del ganglio espinal del nervio C2. El N. hipogloso
desciende lateralmente hasta le ángulo de la mandíbula y luego traza una curva anterior para
entrar en la lengua. Este nervio termina emitiendo ramos que inervan todos los músculos de la
lengua excepto el palatogloso.
La lesión del hipogloso da como resultado dificultad para la masticación, articulación del lenguaje y
la deglución. Al llevar la lengua hacia delante esta se desvía hacia el lado afectado, mismo que
experimenta atrofia.
Taller de simulación clínica
185
Taller de simulación clínica
186
EXPLORACIÓN
Pares craneales: IX, X, XI, XII
IX-X Glosofaríngeo y vago (neumogástrico).
Requisitos:
1. los instrumentos de exploración requeridos son: linterna, abatelenguas, aplicador, agua y
una sustancia amarga.
2. el paciente debe conocer previamente el propósito de la prueba, estar consciente y ser
colaborador.
Exploración motora
1. se precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene
cualidad nasal?).
2. se determina como tos el paciente.
3. se precisa como es la deglución de la saliva. (¿tiene dificultad para realizarla?).
4. se observa si hay regurgitación nasal de los alimentos.
5. se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el
velo del paladar, debe utilizarse el abatelenguas.
6. se le solicita que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los movimiento del
paladar blando y la faringe.
7. normalmente, el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás, manteniéndose
la úvula en el centro. Las paredes faringeas también se contraen simétricamente.
8. la prueba puede repetirse varias veces, para verificar si hay agotamiento o debilidad
muscular progresiva de las paredes faringeas y paladar blando.
Exploración sensitiva.
En este caso solo se explora la sensibilidad táctil.
Taller de simulación clínica
187
1. se le pide al paciente que abra la boca.
2. se le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto
con algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el
paladar, la faringe, las amígdalas y la parte posterior de la lengua, (normalmente se
apreciara la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y a contracción de la
faringe en forma simétrica. Este e el reflejo nauseoso, el cual varia en intensidad entre
una persona y otra.)
Exploración sensorial.
Se produce en forma similar a la realizada para la función sensorial (gustativa) de VII par, pero
esta vez ubicándose en el tercio posterior de la lengua y utilizando de preferencia sabores
amargos.
XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO.
Requisitos
1. el paciente debe estar sentado o de pie. Si el paciente no puede levantarse, se hará la
exploración del cubito dorsal.
Exploración de los esternocleidomastideos.
1. al inspeccionar al paciente, debe apreciarse la capacidad del cuello de mantener la cabeza
erguida.
2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara el paciente.
3. se le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado.
4. debe apreciarse enseguidamente la puesta en tensión y franca demarcación del músculo
esternocleidomastoideo del lado contrario.
5. se repiten los pasos 2,3 y 4 en el lado contrario.
Taller de simulación clínica
188
6. se compara la fuerza del movimiento lateral y la puesta en tensión de ambos músculos
esternocleidomastoideos.
7. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia
abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se dirigirá verticalmente sin desplazamientos
laterales.
8. igual resultado se obtiene si la mano se coloca por debajo de mentón y se le pide y se le
pide al paciente que dirija la cabeza hacia abajo.
Exploración de los trapecios.
1. con el paciente sentado o de pie, el explorador se coloca por detrás de él comparando las
prominencias de los músculos trapecios y la posición de las escápulas. (busque atrofia o
fasciculaciones en los músculos trapecios).
2. se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante.
3. se le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus
orejas) simultáneamente. Si se verifica la simetría del movimiento.
4. se le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos.
Verifique la fuerza y contracción de sus músculos trapecios.
Taller de simulación clínica
189
Taller de simulación clínica
190
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
EXPLORACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. MIEMBROS SUPERIORES
(C5-T1)
NIVEL NEUROLÓGICO C5
DELTOIDES: C5
BICEPS: C5, C6
EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abducción del hombro.
Taller de simulación clínica
191
1. Colóquese detrás del paciente y fije el acromion con su mano.
2. Deslice ésta levemente hacia un lado de modo que al poner firme el hombro pueda
palpar el borde medial del músculo.
3. Indique al paciente que flexione el codo a 90°
4. Con el codo flexionado, indique al paciente que abduzca el brazo.
5. Conforme el movimiento de abducción avanza, usted oponga resistencia
progresiva al movimiento.
6. Registre los hallazgos de acuerdo a la gráfica de graduación muscular.
7. Realice la prueba en el brazo contrario.
EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexión del codo.
1. Colóquese frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar.
2. Fije la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulación del codo
ahuecando su mano en torno a la porción posterior del codo. El brazo debe
permanecer en supinación.
3. Señale al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplique resistencia a
medida que se acerca a los 45° de flexión, determine la resistencia máxima que él
puede vencer, colocando nuestra mano a la altura de la muñeca.
4. Realice la prueba en el lado opuesto.
EXAMEN DE REFLEJO
REFLEJO BICIPITAL
1. Coloque el brazo del paciente en supinación de manera que descanse
cómodamente en el antebrazo de usted.
2. Coloque usted la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del
paciente, de modo que sostenga el brazo del paciente.
3. Aplique el pulgar de esta mano, al tendón del bíceps, en la fosa coronoidea (para
hallarlo mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo).
4. Pida al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar
sobre su brazo, con su codo flexionado a 90° aprox.
5. Con el vértice de un martillo percutor, percuta la uña de su pulgar.
6. El bíceps debe sacudirse levemente, un movimiento que debe verse y sentirse.
Taller de simulación clínica
192
7. 5 dedos se levantan C5
8. Repita el reflejo en el otro brazo.
Nota: el brazo derecho del paciente descansará sobre nuestro brazo derecho. El brazo
izquierdo del paciente descansará sobre nuestro brazo izquierdo.
EXAMEN DE SENSACIÓN:
1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo)
deslizando algún objeto. C5
2. Porción lateral del músculo deltoides. De la misma manera. C5
NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la muñeca.
Radiales externos:
Primero y segundo radial. C6
Bíceps.
Extensores de la muñeca
Extensor de la muñeca:
Cubital posterior. C7
Taller de simulación clínica
193
EXAMEN MUSCULAR:
1.- Extensores de la muñeca
1. Fije el antebrazo del paciente sujetándolo con la izquierda, por la superficie
anterior de la muñeca de el, envolviendo esta con los dedos.
2. Pida al paciente que extienda la muñeca.
3. Una vez que esta se halla en extensión completa, aplique la palma de su mano
derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trate de quitar con
fuerza dicha posición.
4. Lo normal es que no pueda moverla. Registre sus hallazgos.
5. Realice lo mismo en la mano contraria para comparar.
Nota:
Radiales externos: C6
Cubital posterior: C7
Si se daña C6. la muñeca se desviara al lado cubital.
Si se daña C7. la muñeca se desviara al lado radial.
NIVEL NEUROLGICO C7
Tríceps
Flexores de la muñeca.
Extensores de los dedos.
Taller de simulación clínica
194
EXAMEN MUSCULAR: tríceps: extensores principal del codo.
TRICEPS: extensor principal del codo.
1.- se fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con nuestra mano izquierda.
2.- se pide al paciente que se extiende el codo.
3.- se comienza a oponer resistencia con nuestra mano derecha antes de que el paciente
extienda su brazo a 90, hasta la resistencia máxima que el paciente puede vencer.
4.- compare con el brazo contario.
Nota: la gravedad influye.
FLEXORES DE LA MUÑECA.
1.- PALMAR MAYOR. C7
2.- CUBITAL ANTERIOR. C8
1.- se le pide al paciente que empuñe la mano a examinar.
2.- con la mano del paciente en supinador se fija la muñeca del paciente colocando
nuestra mano izquierda en el brazo.
3.- se le indica al paciente que flexione su mano empuñada.
4.- cuando la muñeca se halla flexionada, tratamos de tomar los dedos flexionados de la
mano flexionada con nuestra mano derecha y ejercemos fuerza, para tratar de extender la
muñeca del paciente.
5.- compare con la mano opuesta del paciente.
6.- registre los hallazgos.
Taller de simulación clínica
195
EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7
1.- Extensor común de los dedos de la mano.
2.- Extensor propio del dedo índice.
3.- Extensor propio del dedo meñique.
EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS.
1.- se fija la muñeca del paciente en la posición neutral.
2.- se le indica a éste que extienda sus articulaciones metacarpo falángicas y flexione sus
articulaciones interfalángicas al mismo tiempo.
3.- coloque su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trate de
flexionarlas con fuerza.
EXAMEN DE REFLEJO:
REFLEJOS DEL TRICEPS:
1. Descanse el brazo del paciente en su antebrazo. La posición exacta es la misma
que para la prueba del reflejo bicipital.
2. Pida al paciente que relaje por completo su brazo, cuando suceda (se puede
percibir la falta de tensión en el tríceps) percuta el tendón del tríceps en el sitio
donde traviesa la fosa olecraneana.
Taller de simulación clínica
196
3. El tendón debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un
movimiento a lo largo del antebrazo del explorador.
EXAMEN EN LA SENSACIÓN:
Dedo medio.
Taller de simulación clínica
197
NIVEL NEUROLOGICO C8
FLEXORES DE LOS DEDOS DE LA MANO:
1.-FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS.
Nervio mediano, C8
2.- FLE XOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS.
Nervios mediano y cubital, C8
3.- LUMBRICALES.
Nervios mediano y cubital, C8 (D1)
FLEXION DE LOS DEDOS
1. Pida al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y enterfalángicas dístales.
2. Luego enrosque o cierre sus cuatro dedos con los de él.
3. Trate de tirar de sus dedos para extenderlos.
4. Conforme se evalúen los resultados de la prueba, observe que articulaciones no
sostienen la flexión cuando se trata de extenderlas.
5. Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas.
6. Realice la prueba en la otra mano y compare.
EXAMEN DE LA SENSACIÓN
Dedo anular y meñique mitad del antebrazo: C8
Taller de simulación clínica
198
NIVEL NEUROLOGICO D1
EXAMEN MUSCULAR: abducción y aducción de los dedos
ABDUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO
1.- INTEROSEOS DORSALES DE LA MANO
Nervio cubital, D1
2.- ABDUCTOR DEL MEÑIQUE.
Nervio cubital, D1
ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO
1.
2.
3.
4.
Diga al paciente que extienda sus dedos separándolos del eje de la mano.
Luego ejerza presión sobre cada par de dedos tratándolos de cerrar.
Observe cualquier debilidad manifiesta entre pares de dedos.
Examine la otra mano para comparar.
ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO.
1.-INTEROSEOS PALMARES
Nervio cubital, C8, D1.
ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO
1. Haga que el paciente trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras
usted trata de separarlos.
2. Examine: índice y medio, medio y anular, anular y meñique.
3. La fuerza de su ejecución compararse con la de la mano opuesta.
EXAMEN DE LA SENSACIÓN
Región interna del brazo.
Taller de simulación clínica
199
Cuadro 1-1. Interpretación de discos herniados y osteoartritis de la porción cervical de la columna cervical.
Raí
z
Disco
Músculo
Reflejo
Sensación
EMG
Mielogramas
Apófisis
unciform
e
C5
C4-C5
Deltoides
Bíceps
Fibrilación u
ondas
acuminadas
en el deltoides
y bíceps &
Protusión
anormales la
médula
espinal C4-C5
C5
Fibrilación u
ondas
acuminadas
en el bíceps #
Protusión
anormal en
médula
espinal C5-C6
C6
Dedo medio
Fibrilación u
ondas
acuminadas
en el tríceps $
Protusión
anormal en la
médula
espinal C6-C7
C7
Fibrilación u
ondas
acuminadas
en los
músculos
intrínsecos de
la mano %
Protusión
anormal en la
médula
espinal C6
Región lateral del
brazo
Bíceps
Nervio axilar
C6
*
C5-C6
Bíceps
Braquiorrad
ial
Extensores de
la muñeca
Región lateral del
antebrazo
Nervio
musculocutáneo
C7
C6-C7
Tríceps
C8
C7-D1
Intrínsecos de
la mano
flexores de los
dedos
Región medial del
antebrazo
Intrínsecos de
la mano
Región medial del
brazo
D1
D1-D2
Tríceps
Nervio braquial
cutáneo
Nervio braquial
cutáneo interno
Fibrilación u
ondas en los
músculos de
la mano
* Nivel más común de herniación
& Músculo deltoides romboides, supra e infraespinoso
# Primero y segundo radiales externos
$ Tríceps palmar mayor, extensor común de los dedos de la mano
% Músculos flexores de los dedos de la mano
EXAMEN DE LA SENSACION
Taller de simulación clínica
200
Región interna del brazo.
RESUMEN
NIVELES NEUROLOGICOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Capacidad motora
C5— Abducción del hombro
C6— Extensión de la muñeca
C7— Flexión de la muñeca y extensión de los dedos.
C8— Flexión de los dedos.
D1— Abducción y aducción de los dedos
Reflejos
C5— Bicipital
C6— Del supinador largo
C7— Del triceps
Taller de simulación clínica
201
Sensación
C5— Región externa del brazo
C6— Región externa del antebrazo, el pulgar y el índice
C7— Dedo medio (variable)
C8— Región ínterna del antebrazo, anular y meñique
D1— Región ínterna del brazo.
D2— Axila
Taller de simulación clínica
202
HERNIACIÓN DE DISCOS CERVICALES.
8
Nervios cervicales.
7
Vértebras cervicales.
Herniación posterior.
Herniación lateral.
Herniación media.
Prefijado.
Hallazgos incompatibles: plexo braquial
Postfijazo
PRUEBA ESPECÍFICAS PARA LOCALIZAR HERNIAS DE DISCOS CERVICALES
1.-examen de nivel neurológico
2.-mielograma: protusion anormal de un disco hacia la medula ósea, raíz nerviosa o cauda
equina.
3.-electromiograma: (EMG) mide en forma precisa los potenciales de acción.
Cuadro 1-1 Interpretación de discos herniados y esteortritis de la porción cervical de la columna cervical.
Raiz
Disco
Músculos
Taller de simulación clínica
Reflejo
Sensación
EMG
Mielograma
Apófisis
unciforme
203
C5
C6*
C7
C4-C5
C5-C6
C6-C7
Deltroides
Bíceps
Bíceps
Región lateral del Fibrilación u
brazo
ondas
Nervio axilar
acumuladas en el
deltoides y bíceps
†
Protrusión
anormal en
la médula
espinal C4C5
C5
Bíceps
Extensiones de
la muñeca
Braquiorradial Región lateral del Fibrilación u
antebrazo Nervio ondas
musculotáneo
acuminadas en el
bíceps ‡
Protusión
anormal en
la médula
espinal C5C6
C6
Tríceps
Tríceps
Fibrilación u
ondas
acuminadas en el
triceps §
Protrusión
anormal en
la médula
espinal C6C7
C7
Protusión
anormal en
la médula
espinal C6
Dedo medio
C8
C7-D1
Intrínsecos de la
mano Flexores
de los dedos
Región medial
del antebrazo
Nervio braquial
cutáneo
Fibrilación u
ondas
acuminadas en
los musculos
íntrinsecos de la
mano II
D1
D1-D2
Intrínsecos de la
mano
Región medial
del antebrazo
Nervio braquial
cutáneo interno
Fibrilación u
ondas
acuminadas en
los musculos de
la mano
*
Nivel más común de herniación
†
Musculos deltoides, romboides, supra e ínfraespínoso
‡
Primero y segundo radiales externos
§
Tríceps, palmar mayor, extensor común de los dedos
de la mano
I
Músculos flexores de los dedos de la mano
PRUEBA GENERAL PARA HERNIACION DE DISCOS CERVICALES.
Prueba de Valsalva: Aumenta la presión intratecal.
1.- se le pide al paciente que puje como si fuera a evacuar a la vez que retiene el aliento.
2.- luego se le pregunta si siente algún aumento del dolor, sea en la porción cervical de la
columna o por reflejo en la extremidad superior.
Taller de simulación clínica
204
ESGUINCE CERVICAL, VERSUS HERNIACION DE DISCO.
Accidente automovilismo: mov. Latigazo o de torsión.
Que ocasiona: dolor cervical con irritación al borde medial de la escapula y hacia el brazo en
grados variables, así como entumecimiento y debilidad muscular en la extremidad.
Aunque puede tratarse solo distensión muscular.
APOFISIS UNCIFORMES Y OSTEOARTRITIS.
Las apófisis unciformes son dos rebordes de huesos que se originan en la superficie superolateral
de las vértebras cervicales. Ayudan a la estabilidad de las vertebras y a la formación del agujero
vertebral anterior.
Fig. 1-47 Anatomía de una vertebra cervical.
Fig. 1-48 Osteoartritis de apófisis unciforme
PRUEBAS GENERALES PARA REPRODUCIR Y ALIVIAR LOS SINTOMAS DE OSTEARTRITIS

Prueba de distracción: indicación del efecto de alivio del dolor, por estrechamiento del
agujero vertebral anterior.
1.- coloque la palma abierta de su mano bajo el mentón del paciente.
2.- de igual manera coloque la otra mano en el occipucio del paciente.
3.- gradualmente levante (ejerza distracción) la cabeza de modo que el cuello sea aliviado de
su peso.
4.- determine si el paciente siente algún alivio del dolor.
Taller de simulación clínica
205
* PRUEBA DE COMPRESIÒN: Con esta prueba se determina si aumenta el dolor del paciente
cuando se comprime la porción cervical de la columna.
1.- ejerza presión en la parte superior de la cabeza del paciente mientras él se halla en
posición sedente o acostada.
2.- descubra si hay un aumento correspondiente en el dolor de la región cervical o irradiación
hacia las extremidades.
3.- observe la distribución exacta de este dolor y si sigue algún dermatoma previamente
descrito.
EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
NIVELES NEUROLOGICOS D2 A D12
EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR.
1.- Paciente en posición supina: se le solicita que ponga sus brazos en la nuca.
2.- Desde ésta posición trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ángulo de 25º, respecto
al plano horizontal, detrás.
3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el médico observa el ombligo, que normalmente
no debe moverse cuando se efectúa la maniobra. Si el ombligo se retrae hacia arriba o abajo, o
a uno de los lados, alerta sobre una posible afección asimétrica de los músculos abdominales
anteriores.
NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3
EXAMEN MUSCULAR
ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3)
1.- Indique al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploración y con sus piernas
suspendidas
2.- Fije la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y pìdale que levante su
muslo hasta separarlo de la mesa
Taller de simulación clínica
206
3.- Coloque la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pida al paciente que
levante mientras le opone resistencia
4.- Determine la resistencia máxima que pueda vencer, después repite la prueba para el
iliopsoas del lado opuesto y compare.
La mínima debilidad de un músculo en comparación a su opuesto puede indicar problemas
neurológicos, además el iliopsoas puede debilitarse a causa de un absceso situado en la
porción carnosa y como resultado de alguna operación de la rodilla o la cadera.
CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL)
1.- Pida al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore
2.- Observe cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensión
completa, o si utiliza una pierna más que la otra.
FORMA MANUAL
1.- Fije el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla.
2.- Pida al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto
inmediatamente arriba de la articulación del tobillo
3.- Palpe el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora
4.- Evalué si se presenta debilidad muscular.
GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR)
1.- Haga que el paciente se recueste sobre el dorso o de lado e indíquele que abduzca sus
piernas,
2.- Coloque sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y haga que abduzca las
piernas mientras le ofrece resistencia.
3.- Determine la resistencia máxima que puede vencer.
Taller de simulación clínica
207
NIVEL NEUROLOGICO L4
EXAMEN MUSCULAR
TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración.
2.- Sostenga la porción inferior de la rodilla y coloque el pulgar en posición superior-medial del
tobillo.
3.- Pida al paciente que haga dorsiflexiòn de inversión del pie tratando de tocar el dedo hacia
el dorso e invertir su pie en dirección del mismo.
Taller de simulación clínica
208
Taller de simulación clínica
209
4.- Trate de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversion haciendo presión contra la
cabeza y la diálisis del primer metatarsiano.
5.- Palpe el músculo tibial anterior conforme efectúe la prueba.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR).
1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su pierna
suspendida. También puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si
esta acostado, sostener su roidilla en posición de ligera flexión.
2.- En esta posición el telón rotuliano esta preparado para la palpación, palpe la depresión del
tejido blando a ambos lados del tendón.
3.- Trate de despertar el reflejo percutiendo el tendón al nivel de la articulación de la rodilla con
un movimiento breve y firme de la muñeca.
4.- Efectúe el procedimiento en la pierna opuesta y gradué el reflejo común normal, aumentado,
disminuido o ausente.
NIVEL NEUROLÓGICO L5
EXAMEN MUSCULAR
EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GODSO:
L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL)
1.- El paciente debe sentarse en el borde de la mesa.
2.- Sostenga el pie del paciente con una mano alrededor del calcáneo.
3.- Ponga el pulgar en una posición obligue al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo gordo
edel pie para tratar de alcanzarlo.
Taller de simulación clínica
210
4.- Ofrezca resistencia a la dorsiflexión colocando el pulgar sobre el lecho úngeal de dicho dedo, y
los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo
el dedo gordo.
5.- Si su pulgar esta colocado a través de la articulación interfalangica, estara somentiendo a
prueba al músculo extensor corto del dedo gordo; para examinar solo el extensor propio del dedo
gordo, asegúrese que ofrece resistencia en un punto distal a la articulación interfalangica.
EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE:
L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indique al paciente que ande sobre los talones. El tendón debe sobresalir al nivel del dorso del
pie.
FORMA MANUAL.
1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración.
2.- Sujete el tobillo colocando una mano en torno al calcáneo y el pulgar de su mano libre enm una
posición en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo.
3.-Opóngase a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de sus dedos y tratando de
doblarlos en dirección plantar.
4.- Los dedos deben quedar prácticamente inmóviles.
GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR).
1.- Indique al paciente que se acueste sobre uno de sus lados.
2.- Fije la pelvis con una mano e indique que abduzca la pierna.
3.- Cuando la pierna este separada por completo oponga resistencia empujando sobre el muslo
opuesto a nivel de la articulación de la rodilla.
Taller de simulación clínica
211
4.- Para evitar la sustitución muscular no permita la flexión de la cadera, asegúrese de que se
mantenga en extensión durante toda la prueba.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO DEL TIBIAL POSTERIOR)
1.- Se sostiene la parte anterior del pie en una posición de eversión y dorsiflexion a varios grados.
2.- Mediante la percusión del tendón del músculo tibial posterior en el lado medial del pie
Inmediatamente proximal al sitio donde se inserta el tubérculo del escafoides.
3.- Normalmente debe producirse una respuesta de inversión plantar leve.
EXAAMEN DE LA SENSACION
1.-Para distinguir claramente entre L4 y L5, palpe la cresta de la tibia.
2.-Comience desde la rodilla y siga distal mente en dirección oblicua hacia el maleolo medial. La
parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervación sensorial de L5.
NIVEL NEUROLOGICO S1
EXAMEN MUSCULAR
PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA)
1.-Indique al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos
músculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. Asu
pasó por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones.
PRUEBA MANUAL:
1.-El paciente debe de estar sentado en el borde de la mesa.
2.-Sujete el tobillo fijando el calcáneo y coloque la otra mano en una posición que lo fuerce hacia
la flexión plantar y aversión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo.
3.-Opóngase ala flexionplatar y ala eversion ejerciendo presión con la palma de su mano contra la
cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo.
Taller de simulación clínica
212
4.- Procure no aplicar presiona los lados ya que se pueden mover.
MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL)
1.-Pídale al paciente que ande sobre los dedos de los pies.
2.-Si la prueba es normal indíquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los
metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los músculos de la pantorrilla a
soportar casi dos veces el peso de su cuerpo.
*pacientes con dolos de espalda o ancianos:
1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas
2.- Indique al paciente que se levante apoyándose en sus dedos 5 veces sucesivas.
GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR)
1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos.
2.- Para que la prueba sea precisa en relación a la fuerza, pídale que se ponga en
posición de decúbito ventral en la mesa de exploración con sus caderas flexionadas sobre
el borde y sus piernas suspendidas.
3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los músculos de la corva de
manera que no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera.
Taller de simulación clínica
213
4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su
mano libre para palpar el músculo.
5.- Enseguida indíquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia
ejerciendo presión sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulación
de la rodilla.
6.- Conforme efectué la prueba, palpe el tono del glúteo mayor.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO)
1.- Pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con sus piernas
suspendidas.
2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendón quede un poco estirado.
3.- Localice el tendón de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del
tejido blando adyacente y percútalo con el extremo plano del martillo percutor para
producir reflejo.
4.- Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de
separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendón.
Paciente encamado:
1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el
movimiento de la articulación del tobillo.
2.- Prepare el tendón flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada
en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón.
Paciente en posición prono en la cama:
1.- Pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionado su pie levemente
hacia el dorso.
2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón.
Paciente con la articulación del tobillo hinchado o muy doloroso:
1.- Haga que el paciente adopte una posición ventral con su tobillo colocado n el borde de
la cama o de la mesa de exploración.
2.- Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para
flexionar hacia el dorso el pie del paciente.
Taller de simulación clínica
214
3.- Percuta el tendón sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el
músculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión plantar leve. Debe
detectar este movimiento a través de su mano.
NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4
1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser
ocasionado por enervación de los músculos intrínsecos.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL)
1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodón frote de adentro hacia fuera la piel
de los cuatro cuadrantes del ano.
2.- Observe la contracción refleja de la musculatura anal.
Taller de simulación clínica
215
LISTA DE COTEJO.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
NERVIO OLFATORIO (PC I)
Técnica
6)
1) le pide al paciente que cierre los ojos.
2) le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal.
3) le ordena inspirar un par de veces
4) le pregunta:
 Si huele algo. Y Si identifica el olor
6) repite los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contralateral
Taller de simulación clínica
216
7) le interroga si el olor es igual pora ambas fosas nasales o si hay diferencias.
8) repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor.
9) le ordena que distinga los diferentes olores.
NERVIO OPTICO (PC II)
AGUDEZA VISUAL
1.- usa la carta de Snelle
2.-coloca al sujeto a 6 m de la carta
3.-pede al paciente que se cubre un ojo
4.-pide que la lea
CAMPOS VISUALES
1.
2.
3.
4.
5.
se coloca enfrente del paciente.
pide al paciente que se cubra el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir
le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador (es decir del alumno)
le presenta el objeto que se va a estudiar
desplaza el objeto lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor
del tazón imaginario
6. le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en
todos los cuadrantes
FONDO DE OJO.
1. El alumno Indica que el fondo de ojo es parte de la exploración.
Taller de simulación clínica
217
NERVIO MOTOR OCULAR (PC III):
Inspección de las pupilas
1.- Valora el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz ambiental.
Reflejos
Reflejo fotomotor:
1.- reduce la iluminación del ambiente
2.- le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para
impedir estímulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado contrario.
3.- le ordena fijar la vista en un objeto lejano
4.- Seguidamente le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos.
5.- aprecia la respuesta de constricción pupilar
reflejo consensual
6.- el alumno repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar del
lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente (reflejo
consensual).
Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana
1.- le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano
2.- le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia
3.- Rápidamente le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de la base
nasal.
Taller de simulación clínica
218
5.- menciona que la respuesta normal es la convergencia y la constricción o miosis pupilar.
6.- le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano.
7.- menciona que la respuesta será de dilatación pupilar.
NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI)
Posición de los ojos.
1.- mencina la presencia o ausencia de estravismo.
Movimiento oculares
1. El explorador se coloca delante del paciente.
2. le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm.
3. le ordena seguir el objeto con la vista.
4. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego
de izquierda a derecha.
5. desplaza el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente están de frente.
6. repite la exploración anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la
izquierda.
7. desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga.
Taller de simulación clínica
219
NERVIO TRIGEMINO (PC V)
Exploración sensorial
1. le explica al paciente lo que va a investigar.
2. coloca al paciente acostado o sentado comodamente
3. le pide que cierre los ojos
4.
le aplica en las áreas a explorar ordenadamente los diferentes estímulos que se
identifican así: algodón: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fría o
caliente.
5. realiza la exploración lentamente, comparando las áreas correspondientes de
cada lado de la cara.
6. le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo.
7. Luego le pide que lo ubique,
8. pregunta si hay diferencias de sensación entre un lado y otro de la cara.
Reflejo corneal
1.-le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le hará daño.
2.- El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente.
Taller de simulación clínica
220
3.- le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y
hacia un lado.
4.- Por el lado contrario y en forma lateral, el alumno le presenta el estimulo, el cual
debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal.
5.- El explorador identifica la respuesta como normal, por que el paciente cierra
súbitamente ambos ojos simultáneamente.
Exploración motora
1.-INSPECCIONA las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando la
prominencias normales y la simetría.
2.-PALPA los músculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidiéndole al
paciente que mastique o que muerda.
3.- compara las respuestas de los músculos de ambos lados.
4.- le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre.
5.- repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano.
6.- le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante
y hacia atrás.
Taller de simulación clínica
221
NERVIO FACIAL (PC VII)
Función motora.
1. coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado.
2. inspecciona la simetría facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posición de las
comisuras labiales y de la punta de la nariz.
3. le invita el paciente fruñir el ceño o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo suficientemente
fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador.
4. le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría.
5. le pide intente silbar o que sople.
Función sensorial
1.- le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
2. impregna cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores básicos, los cuales se
presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo.
3. le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar
cerrados.
4.- lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o
izquierda en sus dos tercios anteriores).
5. le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca.
Taller de simulación clínica
222
6. Entre cada prueba, india al paciente tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo
anterior.
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (PC VIII)

Le explicar al paciente el propósito de la prueba que se le llevara a cabo.

inspecciona durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para oír lo que se dice, o su
actitud de acercar un oído a la fuente verbal.
le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los
labios).
El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando
Se compara un lado con el otro.
Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber de manera adecuada y las distingue entre si.




Función vestibular (equilibrio).
1. le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente
sin zapatos.
2. le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales.
Pares craneales: IX, X, XI, XII
IX-X Glosofaríngeo y vago (neumogástrico).
Taller de simulación clínica
223
Exploración motora
1. el alumno precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene
cualidad nasal?).
2. determina como es tos el paciente.
3. precisa como es la deglución de la saliva. (¿tiene dificultad para realizarla?).
4. le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no aprecia el velo
del paladar, utiliza el abatelenguas.
5. le solicita al paciente que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los
movimiento del paladar blando y la faringe.
6. indica que normalmente el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás,
manteniéndose la úvula en el centro y paredes faringeas también se contraen
simétricamente.
Exploración sensitiva.
1. le pide al paciente que abra la boca.
2. le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con
algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el
paladar, la faringe, las amígdalas y la parte posterior de la lengua.
3. valora la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y a contracción de la
faringe en forma simétrica.
Exploración sensorial.
1.- Indica que se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua.
XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO.
Exploración de los esternocleidomastideos.
1. inspecciona al paciente, aprecia la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida.
2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara del paciente. le
pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado.
3. aprecia la puesta en tensión y franca demarcación del músculo esternocleidomastoideo
del lado contrario.
Taller de simulación clínica
224
4. compara la fuerza del movimiento lateral y la respuesta en tensión de ambos músculos
esternocleidomastoideos.
5. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia
abajo la cabeza.
Exploración de los trapecios.
1. el explorador se coloca por detrás de él comparando las prominencias de los músculos
trapecios y la posición de las escápulas. busca atrofia o fasciculaciones en los músculos
trapecios
2. verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante.
3. le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus
orejas) simultáneamente. verifica la simetría del movimiento.
4. le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos.
Verifica la fuerza y contracción de sus músculos trapecios.
Taller de simulación clínica
225
Taller de simulación clínica
226
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
EXPLORACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. MIEMBROS SUPERIORES
(C5-T1)
NIVEL NEUROLÓGICO C5
EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abducción del hombro.
1. Se Coloco detrás del paciente y fijo el acromion con su mano.
2. Indico al paciente que flexione el codo a 90°
3. Con el codo flexionado, indico al paciente que abduzca el brazo.
4. Conforme el movimiento de abducción avanza, opuso resistencia progresiva al
movimiento.
EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexión del codo.
1. Se coloco frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar.
2. Fijo la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulación del codo
ahuecando su mano en torno a la porción posterior del codo. El brazo debe permanecer
en supinación.
3. Señalo al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplico resistencia colocando su
mano a la altura de la muñeca a medida que se acerca a los 45° de flexión.
EXAMEN DE REFLEJO
REFLEJO BICIPITAL
Taller de simulación clínica
227
1. El explorados Coloco el brazo del paciente en supinación de manera que descanse
cómodamente en su antebrazo.
2. Coloco la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del paciente, de modo
que sostenga el brazo del paciente.
3. Aplico el pulgar de esta mano, al tendón del bíceps, en la fosa coronoidea (para hallarlo
mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo).
4. Pidio al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar sobre su
brazo, con su codo flexionado a 90° aprox.
5. Con el vértice de un martillo percutor, percute la uña de su pulgar.
6. logra reproducir correctamente el reflejo bicipital.
EXAMEN DE SENSACIÓN:
1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo)
deslizando algún objeto. Indicando que pertenece a C5.
NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la muñeca.
EXAMEN MUSCULAR:
1.- Extensores de la muñeca
6. Fija el antebrazo del paciente sujetándolo con la izquierda, por la superficie
anterior de la muñeca de el, envolviendo esta con los dedos.
7. Pide al paciente que extienda la muñeca.
8. Una vez que esta se halla en extensión completa, coloca la palma de su mano
derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trata de quitar con
fuerza dicha posición.
.
NIVEL NEUROLGICO C7
Taller de simulación clínica
228
EXAMEN MUSCULAR: tríceps: extensores principal del codo.
TRICEPS: extensor principal del codo.
1.- fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con su mano izquierda.
2.- pide al paciente que se extienda el codo.
3.- comienza a oponer resistencia con su mano derecha antes de que el paciente extienda
su brazo a 90, hasta la resistencia máxima que el paciente puede vencer.
FLEXORES DE LA MUÑECA.
1.- le pide al paciente que empuñe la mano a examinar.
2.- con la mano del paciente en supinacion el explorador fija la muñeca del paciente
colocando su mano izquierda en el brazo.
3.- le indica al paciente que flexione su mano empuñada.
4.- cuando la muñeca se halla flexionada, trata de tomar los dedos flexionados de la mano
flexionada con su mano derecha y ejerce fuerza, para tratar de extender la muñeca del
paciente.
.
EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7
1.- fija la muñeca del paciente en la posición neutral.
2.- le indica a éste que extienda sus articulaciones metacarpo falángicas y flexione sus
articulaciones interfalángicas al mismo tiempo.
3.- coloca su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trata de
flexionarlas con fuerza.
REFLEJOS DEL TRICEPS:
Taller de simulación clínica
229
4. Descansa el brazo del paciente en su antebrazo. La posición exacta es la misma
que para la prueba del reflejo bicipital.
5. Pide al paciente que relaje por completo su brazo, percute el tendón del tríceps
en el sitio donde traviesa la fosa olecraneana.
6. El tendón debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un
movimiento a lo largo del antebrazo del explorador.
EXAMEN EN LA SENSACIÓN:
1.- indica que la sensibilidad del C7 corresponde a el Dedo medio.
NIVEL NEUROLOGICO C8
FLEXION DE LOS DEDOS
7. Pide al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y enterfalángicas dístales.
8. Luego enrosca o cierre sus cuatro dedos con los de él.
9. Trata de tirar de sus dedos para extenderlos.
10. indica que Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas.
EXAMEN DE LA SENSACIÓN
Indica que C8 da sensibilidad al Dedo anular y meñique mitad del antebrazo.
NIVEL NEUROLOGICO D1
ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO
5. indica al paciente que extienda sus dedos separándolos del eje de la mano.
6. Luego ejerce presión sobre cada par de dedos tratándolos de cerrarlos.
ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO
Taller de simulación clínica
230
4. indica al paciente que trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras
el trata de separarlos.
5. Examina: índice y medio, medio y anular, anular y meñique.
6. La fuerza de su ejecución la compara con la de la mano opuesta.
EXAMEN DE LA SENSACIÓN
Indica que esta en Región interna del brazo.
EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR.
1.- coloca al Paciente en posición supina, le solicita que ponga sus brazos en la nuca.
2.- le indica al paciente que Desde ésta posición trate de incorporar su tronco hasta llegar a un
ángulo de 25º, respecto al plano horizontal, detrás.
3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el explorador observa el ombligo, que
normalmente no debe moverse cuando se efectúa la maniobra.
NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3
ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3)
1.- Indica al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploración y con sus piernas
suspendidas
2.- Fija la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y le pide que levante su
muslo hasta separarlo de la mesa
3.- Coloca la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pide al paciente que
levante mientras le opone resistencia
CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL)
Taller de simulación clínica
231
1.- indica al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore
2.- Observa cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensión
completa, o si utiliza una pierna más que la otra.
FORMA MANUAL
1.- Fija el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla.
2.- Pide al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto
inmediatamente arriba de la articulación del tobillo
3.- Palpa el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora
4.- Evalua si se presenta debilidad muscular.
GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR)
1.- indica al paciente que se recueste sobre el dorso o de lado e indíca que abduzca sus
piernas,
2.- Coloca sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y hace que abduzca las
piernas mientras le ofrece resistencia.
NIVEL NEUROLOGICO L4
TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración.
2.- Sostiene la porción inferior de la rodilla y coloca el pulgar en posición superior-medial del
tobillo.
3.- Pide al paciente que haga dorsiflexiòn de inversión del pie tratando de tocar el dedo hacia
el dorso e invertir su pie en dirección del mismo.
4.- Trata de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversion haciendo presión contra la
cabeza y la diálisis del primer metatarsiano.
5.- Palpa el músculo tibial anterior conforme efectúe la prueba.
Taller de simulación clínica
232
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR).
1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su pierna
suspendida. También puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si
esta acostado, sostener su roidilla en posición de ligera flexión.
2.- palpa la depresión del tejido blando a ambos lados del tendón.
3.- percute el tendón al nivel de la articulación de la rodilla con un movimiento breve y firme de la
muñeca.
4.- Efectua el procedimiento en la pierna opuesta y gradua el reflejo común normal, aumentado,
disminuido o ausente.
NIVEL NEUROLÓGICO L5
L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL)
1.- indica al paciente sentarse en el borde de la mesa.
2.- Sostiene el pie del paciente con una mano alrededor del calcáneo.
3.- coloca el pulgar en una posición que obliga al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo
gordo del pie para tratar de alcanzarlo.
4.- Ofrece resistencia a la dorsiflexión colocando su pulgar sobre el lecho úngeal de dicho dedo, y
los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo
el dedo gordo.
EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE:
L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indica al paciente que ande sobre los talones.
2.- indica que El tendón debe sobresalir al nivel del dorso del pie.
FORMA MANUAL.
Taller de simulación clínica
233
1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración.
2.- Sujeta el tobillo colocando una mano en torno al calcáneo y el pulgar de su mano libre en una
posición en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo.
3.-Opóne a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de sus dedos y tratando de doblarlos
en dirección plantar.
4.- Los dedos deben quedar prácticamente inmóviles.
GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR).
1.- Indica al paciente que se acueste sobre uno de sus lados.
2.- Fija la pelvis con una mano e indica que abduzca la pierna.
3.- Cuando la pierna esta separado por completo opone resistencia empujando sobre el muslo
opuesto a nivel de la articulación de la rodilla.
EXAMEN DE LA SENSACIÓN
1.-examina desde la rodilla y sigue distalmente en dirección oblicua hacia el maleolo medial. La
parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervación sensorial de L5.
NIVEL NEUROLOGICO S1
PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA)
1.-Indica al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos
músculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. A su
pasó por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones.
PRUEBA MANUAL:
1.-indica al paciente que se siente en el borde de la mesa.
Taller de simulación clínica
234
2.-Sujeta el tobillo fijando el calcáneo y coloca la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la
flexión plantar y aversión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo.
3.-se opone a la flexion plantar y a la eversion ejerciendo presión con la palma de su mano contra
la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo.
MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL)
1.-Pídale al paciente que ande sobre los dedos de los pies.
2.-Si la prueba es normal indíquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los
metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los músculos de la pantorrilla a
soportar casi dos veces el peso de su cuerpo.
*pacientes con dolos de espalda o ancianos:
1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas
2.- Indique al paciente que se levante apoyándose en sus dedos 5 veces sucesivas.
GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR)
1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos.
2.- Para que la prueba sea precisa en relación a la fuerza, pídale que se ponga en
posición de decúbito ventral en la mesa de exploración con sus caderas flexionadas sobre
el borde y sus piernas suspendidas.
3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los músculos de la corva de
manera que no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera.
4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su
mano libre para palpar el músculo.
5.- Enseguida indíquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia
ejerciendo presión sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulación
de la rodilla.
6.- Conforme efectué la prueba, palpe el tono del glúteo mayor.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO)
Taller de simulación clínica
235
1.- Pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con sus piernas
suspendidas.
2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendón quede un poco estirado.
3.- Localice el tendón de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del
tejido blando adyacente y percútalo con el extremo plano del martillo percutor para
producir reflejo.
4.- Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de
separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendón.
Paciente encamado:
1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el
movimiento de la articulación del tobillo.
2.- Prepare el tendón flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada
en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón.
Paciente en posición prono en la cama:
1.- Pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionado su pie levemente
hacia el dorso.
2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón.
Paciente con la articulación del tobillo hinchado o muy doloroso:
1.- Haga que el paciente adopte una posición ventral con su tobillo colocado n el borde de
la cama o de la mesa de exploración.
2.- Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para
flexionar hacia el dorso el pie del paciente.
3.- Percuta el tendón sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el
músculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión plantar leve. Debe
detectar este movimiento a través de su mano.
NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4
1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser
ocasionado por enervación de los músculos intrínsecos.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL)
Taller de simulación clínica
236
1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodón frote de adentro hacia fuera la piel
de los cuatro cuadrantes del ano.
2.- Observe la contracción refleja de la musculatura anal.
Taller de simulación clínica
237
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
RCP BASICO
Taller de simulación clínica
238
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
MPSS EDUARDO ROSALES COL
MPSS.CARLOS A. CASTRO
1. PRESENTACIÓN.
Taller de simulación clínica
239
¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades
clínicas. Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la
práctica de “REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los
pasos del protocolo de soporte vital básico propuesto por la American Heart
Association con el cual serás capaz de desarrollar habilidades que te permitan
actuar adecuadamente ante un suceso que requiera de la reanimación
cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las técnicas
de exploración; así como los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes
consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades
propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos.
2. OBJETIVOS.
1. Aprender todos los pasos básicos para realizar el RCP en adultos.
2. Realizar adecuadamente las compresiones torácicas.
3. Conocer el manejo de la vía aérea así como las diferentes técnicas que
existen para su apertura.
3. INTRODUCCIÓN.
La siguiente guía ha sido diseñada para que los profesionales de la salud
aprendan como responder a emergencias de índole cardiovascular y respiratoria.
Provee la información necesaria que permita al estudiante desarrollar las actitudes
necesarias para desarrollar cada maniobra.
Después de la minuciosa revisión de esta, los alumnos serán capaces de
demostrar ante un maniquí de simulación si desarrollaron correctamente las
actitudes para la reanimación cardiopulmonar así como para mantener la vida de su
paciente y la suya misma a salvo y en las mejores condiciones posibles.
Taller de simulación clínica
240
Paro cardiorespiratorio:
Se define como el cese brusco e inesperado de la respiración y circulación
espontáneas, de forma potencialmente reversible.
4.- SOPORTE VITAL BASICO
Su objetivo es el tratamiento definitivo del Paro Cardiopulmonar hasta el
restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiovascular y precisa de
equipamiento adecuado y personal formado específicamente.
Comprende:
- Optimización de las maniobras de SVB (C, A, B)
- Continuación de maniobras: drogas y fluidos, monitorización ECG y
tratamiento de la Fibrilación Ventricular y otras arritmias (D, E, F)
Es importante conocer como realizar detallada y profundamente las
compresiones torácicas así como las distintas maniobras para la apertura de la vía
aérea y cómo administrar respiraciones al paciente con el fin de integrarlas
adecuadamente en el algoritmo que revisaremos al final de esta guía, con el cual
serán capaces de dar soporte vital básico a los pacientes en determinado evento:


Paro cardiopulmonar: RCP que incluye compresiones torácicas y
administración de respiraciones.
Paro respiratorio: ventilación de salvamento
Taller de simulación clínica
241
COMPRESIONES TORACICAS
La importancia de las compresiones torácicas radica en el hecho de que hacen que
la sangre siga circulando hacia el corazón, cerebro y otros órganos vitales.
Técnica:
1. Situarse a un lado de la victima
2. Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie
plana y firme. Si la victima esta boca abajo gírela con cuidado hasta que
quede boca arriba.
3. Aparte o quite todas las ropas que cubran el pecho del paciente puesto que
necesita ver su piel.
4. Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima
entre los pezones.
5. Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera
6. Estire los brazos y colóquese de forma que sus hombros queden justo
encima de sus manos, haciendo un ángulo de 90°.
7. Comprima fuerte y rápido. En cada compresión, presione hacia abajo
aproximadamente 5 cm. En cada compresión asegúrese de estar haciendo
presión directamente sobre el esternón de la víctima.
8. Al final de cada compresión, asegúrese de permitir que el pecho del paciente
vuelva a su posición original o se expanda completamente con el fin de que
entre mas sangre al corazón entre las compresiones.
9. Administre las compresiones de forma regular a razón de 100 compresiones
por minuto.
NO MUEVA AL PACIENTE A MENOS QUE EL AREA DONDE SE REALIZA EL RCP SEA
INSEGURO O UN ENTORNO PELIGROSO.
Taller de simulación clínica
242
ABRIR LA VIA AEREA Y ADMINISTRAR RESPIRACIONES
El fin de la apertura de la vía aérea es proveer la mejor ventilación posible a
la victima revisaremos primeramente la maniobra de inclinación de la cabeza y
elevación del mentón así como de la tracción mandibular, como administrar
respiración boca a boca y boca mascarilla al paciente.
Maniobra frente-mentón. - Es la
maniobra de elección. Debemos
retirar objetos visibles de la boca
de la víctima (incluye dentaduras
postizas sueltas). Luego colocar
una mano en la frente de la víctima
Taller de simulación clínica
243
y los dedos de la otra en la punta del mentón, inclinar la cabeza hacia atrás y elevar
la mandíbula, dejando libres el pulgar e índice de la primera mano para cerrar su
nariz si requiere ventilación.
1.
Tracción de mandíbula. - Si hay sospecha de lesión
cervical la maniobra frente-mentón está contraindicada.
En estos casos se recomienda la tracción de mandíbular:
Los dedos índice y medio ambas manos se colocan
debajo del ángulo de la mandíbula, la cual se tracciona
suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentón
hacia delante.
El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el
labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detrás de los
incisivos inferiores y simultáneamente el mentón ser suavemente levantado. La
maniobra de elevación del mentón no debe hiperextender el cuello. Esta maniobra
es útil en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una
posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin daño
medular en una con daño si se aplica correctamente.
RESPIRACION BOCA-BOCA
Es una manera rápida y eficaz de suministrar oxigeno a la víctima. El aire que
exhala el reanimador contiene 17% de oxigeno y 4% de dióxido de carbono,
suficiente para proveer a la victima el oxigeno que necesita.
1. Mantenga abierta la vía aérea mediante la
inclinación de cabeza – elevación del mentón.
2. Tape la nariz de la víctima con los dedos pulgar
índice (de la mano que tiene sobre la frente de la
victima)
3. Tome aire como suele hacerlo normalmente no
necesario sea profundo y forme con sus labios
torno a la boca de la victima un sello hermético.
4. Administre
una
respiración
de
aproximadamente un segundo de duración
cerciorándose de que el tórax de la víctima se
eleve; en caso de que este no se eleve repita la
maniobra de inclinación de la cabeza y
elevación del mentón.
5. Administre una segunda respiración y corrobore la elevación del pecho.
Taller de simulación clínica
e
es
en
244
IMPORTANTE: Si administra las respiraciones demasiado rápido o con demasiada
fuerza es probable que el aire vaya al estomago en vez de los pulmones y provoque
una distensión gástrica, esto nos puede acarrear graves consecuencias, tales como
vomito, aspiración o neumonía.
RESPIRACION BOCA-MASCARILLA
En estos casos se utilizara por lo regular una mascarilla unidireccional la cual
permite que el aire siga una sola vía y que el aire suministrado no regrese al
reanimador.
1. Colóquese a una lado de la victima
2. Ponga la mascarilla sobre la cara de la
victima tomando como referencia el puente
nasal.
3. Forme un sello entre la mascarilla y la cara
colocando el pulgar y el índice de la mano
que tenga más cerca de la cabeza de la
victima sobre el borde de la mascarilla y
coloque el pulgar de la otra mano sobre el
borde inferior de la mascarilla. Finalmente
coloque los dedos restantes de la mano
cerca del cuello de la victima siguiendo el
contorno de los huesos de la mandíbula
levantando la mandíbula. Realice una
inclinación de la cabeza y elevación del
mentón para abrir la vía aérea.
4. Mientras eleva la mandíbula presione
firmemente alrededor de todo el borde
externo de la mascarilla para crear un sello
hermético entre esta y la cara.
5. Administre aire durante un segundo para que el pecho de la victima se eleve.
RELACION COMPRESION VENTILACION
Todos los reanimadores únicos deben utilizar una relación universal de
compresión ventilación de 30 compresiones y 2 respiraciones cuando realicen RCP
en victimas de todas las edades excepto neonatos. Si se trata de dos reanimadores
Taller de simulación clínica
245
deben utilizar una relación de compresión ventilación de 15 compresiones y dos
respiraciones cuando sean niños y lactantes.
SECUENCIA COMPLETA DE RCP
Después de revisar cada uno de los componentes de la resucitación
cardiopulmonar es necesario integrarlos en uno solo a manera de un algoritmo
para saber cómo actuar ante determinado evento.
Soporte Vital Básico en el adulto:
Algoritmo básico
MANTENER LA CALMA
IDENTIFICAR ESTADO DE CONCIENCIA
¿¿¿Sr. Se encuentra Bien???
RCP BÁSICO
ESCENA SEGURA
PACIENTE INCONCIENTE
No Responde
Activar sistema de emergencia
PACIENTE CONCIENTE
Responde
POSICION DE
RECUPERACION
Decúbito Lateral
C - A- B
1. Palpe Pulso durante 6 segundos
Carotideo o femoral. Si no
tiene pulso o <60
INICIA RCP
30 compresiones x 2
insuflaciones x 5 veces
Taller de simulación clínica
246
PULSO PRESENTE
A. ABRA LA VIA AEREA
B. VENTILACION
VOS X 5 SEG
VENTILA
POSICION DE
RECUPERACION
Decúbito Lateral
NO
VENTILA
VENTILACION DE
SALVAMENTO
1 X 5 X 12
VOS CON
PULSO X 6
SEG
RCP
Determine que la
victima no
responde.
Active el sistema de
emergencias
médicas.
Verifique el pulso
Esto debe ocuparle
al menos 5
segundos pero no
más de 10 segundos
Adultos y niños
mayores (púberes y
mayores)
Niños
Active el sistema de
emergencias medicas
en cuanto encuentre a
la victima
Active el sistema de emergencias
medicas tras haber administrado 5 ciclos
de RCP
Pulso carotídeo
(en caso de ausencia
de pulso o si el pulso es
< 60 l.p.m con signos de
mala perfusión, inicie la
RCP)
Taller de simulación clínica
(de 1 año de
edad hasta
la pubertad)
Lactantes (menos de
1 año de edad)
Pulso carotídeo
(en caso de ausencia de pulso o si el
pulso es < 60 l.p.m con signos de mala
perfusión, inicie la RCP)
Pulso braquial (en caso de ausencia de
pulso o si el pulso es < 60 l.pm. con signos
de mala perfusión inicie la RCP)
247
Abra la vía aérea
Inclinación de la cabeza-elevación del mentón (en caso de
sospecha de traumatismo: tracción de la mandíbula)
Utilice la maniobra
de inclinación de la
cabeza-elevación
del mentón.
Abra la vía aérea, observe, escuche y sienta.
Verificar la
respiración
Si la víctima no
respira.
Esto debe hacerlo al menos en 5 segundos, pero no en más de 10
segundos.
Si el paciente no
respira
Se inicia ventilación de salvamento
1x5x12
DATOS DE LA RCP
Donde se realizan
las compresiones
Centro del esternón, entre los pezones
Sobre el esternón, justo
debajo de la línea de
los pezones
Método de
compresión
Base de la palma de una mano, la otra
mano encima (o en victimas pequeñas
una sola mano)
Dos dedos (para la RCP
por dos reanimadores,
los dos pulgares con las
manos alrededor del
tórax)
Profundidad de las
compresiones
1,5 a 2 pulgadas (5 cm)
Frecuencia de las
compresiones
Relación
compresiónventilación.
1/3 a ½ del diámetro anteroposterior del
tórax.
100 por minuto
30:2
30:2 para RCP por un reanimador único
(RCP por uno o dos
reanimadores)
(15:2 para RCP por dos reanimadores)
Taller de simulación clínica
248
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Maniquí simulador
B. Organización y preparación:
Esta práctica se desarrollará en diversos escenarios con el fin de proveer al
reanimador diversas situaciones ante las cuales sepa como reaccionar
adecuandamente siguiendo el algoritmo antes explicado. Primero se les plantea una
escena y de acuerdo al tipo de victima y accidente se orienta hacia la resolución del
problema
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
3. seguir el protocolo y algoritmo de RCP de acuerdo al escenario planteado (VER
PAGINA 6)
D.- Evaluación practica
5. BIBLIOGRAFIA
American Heart Association. SVB para personal del equipo de salud.
Barcelona. 2006.
Taller de simulación clínica
249
AUTOEVALUACION
1. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torácicas es de
________ compresiones por minuto.
2. La relación de compresión - ventilación correcta para un adulto es de
______ compresiones y _________ respiraciones.
3. Los reanimadores deben intentar minimizar la duración de las interrupciones
a menos de ________ segundos.
4. El aire que exhala el reanimador contiene aproximadamente un ______ % de
oxigeno y un ______% de dióxido de carbono.
5. La ____________________ aparece con frecuencia durante la ventilación
boca – boca, boca – mascarilla o con sistema de bolsa- mascarilla.
Taller de simulación clínica
250
LISTA DE COMPROBACION DE LA PRACTICA DE RCP POR UN REANIMADOR
UNICO EN ADULTOS
Taller de simulación clínica
251
VERIFICA SI LA VICTIMA RESPONDE

Si no responde, grite para solicitar
ayuda. Si no dispone de ayuda
active el sistema de emergencias
médicas y consiga un DEA.
Verificar pulso durante 6 segundos no
pasar de 10 segundos, en pulso carotideo.
En caso de que la víctima no tenga pulso
inicie ciclos de 30 compresiones y 2
respiraciones por 5 ciclos.



30 compresiones (comprima rápido
y fuerte)
Frecuencia de 100 x minuto
2 respiraciones
Minimice las interrupciones de las
compresiones torácicas; intente que las
interrupciones duren menos de diez
segundos
ABRA LA VIA AEREA





Inclinación de cabeza – elevación
de mentón.
o Verifique si la victima
respira
adecuadamente
(durante al menos cinco
segundos, pero no mas de
diez segundos).
Ver, oir y sentir
Si
el
paciente
no
respira
espontáneamente
se
inicia
ventilación de salvamento que es
1 insuflación cada 5 seg por 20
veces
Al terminar el ciclo se verifica VOS
con pulso por 6 segundos.
Taller de simulación clínica
252

Si el paciente ya tiene pulso y
respira se coloca en posición de
recuperación.
Taller de simulación clínica
253
Taller de simulación clínica
254
Taller de simulación clínica
255
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS ROSALES COLL EDUARDO ALEJANDRO
MPSS CARLOS A. CASTRO RAZO
MPSS HARRY A. MOSQUEDA GARCIA
Taller de simulación clínica
256
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Autoevaluación
6. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torácicas es de
________ compresiones por minuto.
7. La relación de compresión - ventilación correcta para un adulto es de
______ compresiones y _________ respiraciones.
8. La técnica _____________________ es el método para mantener una vía
aérea permeable.
9. Las respiraciones de salvamento ó rescate se dan en relación de ____ cada
________ segundos __________ veces, representan el ciclo.
10. La ____________________ es la técnica para suministrar aire a los pulmones
de la víctima.
Taller de simulación clínica
257
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
1. PRESENTACIÓN.
¡Hola! Que tal!, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas.
Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de
“REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los pasos del protocolo
de soporte vital básico propuesto por la American Heart Association con el cual serás
capaz de desarrollar habilidades que te permitan actuar adecuadamente ante un suceso
que requiera de la reanimación cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos
esenciales; así como los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, esta la puedes consultar
en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el
objetivo de esta práctica. Te esperamos.
1. OBJETIVOS.
1. Dominar las 3 maniobras básicas para un RCP efectivo:
 Compresiones torácicas.
 Abrir vía aérea con la técnica inclinación de cabeza-elevación del mentón.
 Respiraciones efectivas de salvamento.
2. Aprender de manera ordenada los pasos para realizar un RCP efectivo ante una situación
que lo necesite (algoritmo del RCP básico).
3. Conocer y aprender el C A B del RCP; así como, las intervenciones necesarias en cada una
de ellas.
4. Aprender cuando poner a un paciente en posición lateral estable de seguridad y como
lograrlo.
Es importante conocer como realizar detallada y profundamente las compresiones
torácicas así como las distintas maniobras para la apertura de la vía aérea y cómo
administrar respiraciones al paciente con el fin de integrarlas adecuadamente en el
algoritmo que revisaremos al final de esta guía, con el cual serán capaces de dar soporte
vital básico a los pacientes en determinado evento:


Paro cardiopulmonar: RCP que incluye compresiones torácicas y administración
de respiraciones.
Paro respiratorio: ventilación de salvamento
Taller de simulación clínica
258
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
3. INTRODUCCIÓN
La siguiente guía ha sido diseñada para que los profesionales de la salud
aprendan como responder a emergencias de índole cardiovascular y respiratoria.
Específicamente ante un paro respiratorio o cardiorespiratorio. Provee la información
necesaria que permita al estudiante desarrollar las actitudes necesarias para cada
maniobra.
Después de la minuciosa revisión de esta, los alumnos serán capaces de
demostrar ante un maniquí de simulación si desarrollaron correctamente las actitudes
para la reanimación cardiopulmonar, así como para mantener la vida de su paciente y la
suya misma a salvo y en las mejores condiciones posibles.
Paro cardiorespiratorio.
Interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y respiración
espontáneas1 de etiología diversa, que implica la detención de la circulación de la sangre
y por lo tanto el suministro de oxigeno al cerebro; Es diferente a la muerte natural por
envejecimiento biológico o enfermedad terminal.
Por lo anterior es necesaria intervención inmediata, por parte del testigo que puede ser
un reanimador lego, profesional de la salud, etc. Para ayudar al paciente a la regresión
potencial del cuadro o impedir el daño progresivo del estado.
Soporte vital básico.
Son el conjunto de maniobras y acciones que realiza el prestador de salud ante un PCR,
sustentado en la cadena de supervivencia: 1.reconocimiento del PCR y activación del
sistema médico de urgencias, 2.RCP precoz, 3.desfibrilación temprana, 4.soporte vital
avanzado, 5.cuidados post paro cardiaco2. De lo anterior solo los tres primeros puntos son
de competencia en el SVB.
En el SVB se realizan las maniobras con el equipo mínimo necesario encontrado en el
ambiente extra hospitalario (dispositivos de barrera); dando soporte respiratorio y
circulatorio en las victimas de PCR con maniobras de RCP básico hasta la llegada del
equipo profesional de salud.
Taller de simulación clínica
259
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Habilidades Técnicas
Compresiones Torácicas.
La
a importancia de las compresiones torácicas radica en el hecho de que hacen que la
sangre siga circulando hacia el corazón, cerebro y otros órganos vitales.
Técnica3:
10. Situarse a un lado de la victima
11. Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie plana
y firme. Si la victima esta boca abajo gírela con cuidado hasta que quede boca
arriba.
12. Aparte o quite toda la ropa que cubran el pecho del paciente
paciente puesto que necesita
ver su piel. Fig 1
13. Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima entre
los pezones.
14. Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera Fig
F 2
15. Estire los brazos y colóquese de forma que sus hombros queden justo encima de
sus manos, haciendo un ángulo de 90. Fig 3
16. Comprima fuerte y rápido. En cada compresión, presione hacia abajo 5 cm. En
cada compresión asegúrese de estar haciendo presión directamente sobre el
esternón de la víctima.
17. Al finall de cada compresión, asegúrese de permitir que el pecho del paciente
vuelva a su posición original o se expanda completamente con el fin de que entre
más sangre al corazón entre las compresiones.
18. Administre las compresiones de forma por lo menos a un ritm
ritmo de 100
compresiones por minuto.
Figura 1
Taller de simulación clínica
Figura 2
260
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Figura 3. Forma correcta de dar compresiones torácicas.
Compresiones efectivas2:
Se deben de dar en una
frecuencia de compresión de
al menos 100/min.
Se debe comprimir el pecho
al menos 5 cm.
Se debe permitir que el pecho
regrese a su posición original
entre cada compresión.
Se deben minimizar las
interrupciones.
Taller de simulación clínica
261
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
A BRIR
RCP BÁSICO
LA VÍA AÉREA
La obstrucción de la vía aérea de tipo anatómico fig 4, es
aquella que se da cuando los músculos del suelo de las fauces
se relajan, facilitando el desplazamiento de estas estructuras
que entran en contacto con la orofaringe, en otras palabras la
lengua obstruye el paso libre del aire a los pulmones, este tipo
de obstrucción es característica del paciente con estado de
alerta deteriorado y en aquellos que no responden a estímulos
dolorosos.
La inclinación de la cabeza-elevación
cabeza
del mentón es una técnica
Figura 4
Para abrir la vía aérea en las victimas que no responden o están
Inconcientes y que es causada por la lengua, al realizar la maniobra se levanta la
lengua, evitando así la obstrucción de la vía aérea.
Inclinación de la cabeza-elevación
cabeza
del mentón.
Técnica.3
1. Coloque una mano sobre la frente de la víctima y empuje con la
la palma para inclinar la
cabeza hacia atrás. Fig5
2. Coloque los dedos de la otra mano bajo la parte ósea de la mandíbula, cerca del mentón.
3. Levante la mandíbula para llevar el mentón hacia arriba. Fig 5
Figura 5. Técnica inclinación de cabeza con
con levantamiento del mentón.
Taller de simulación clínica
262
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
R ESPIRACIÓN
Ante un paciente con alteración del estado de alerta, es necesario identificar si este respira, o si no
está respirando normalmente (sólo jadea/boquea)2. Una vía aérea permeable no beneficiará al
paciente a menos que la ventilación también sea adecuada.
En caso de que la respiración no se perciba se utilizara la tècnica de respiración de boca a boca,
donde el primer respondiente, funge como pulmón externo de la victima exhalando aire dentro de
la boca de la víctima y permitiendo la salida de los pulmones del individuo de manera pasiva. Con
esta sencilla técnica el primer respondiente suministrara de manera rápida y eficaz de oxigeno a la
víctima.
Respiración boca-boca
Técnica.3
1. Mantenga abierta la vía aérea de la victima mediante inclinación de la cabeza-elevación
del mentón. Fig 6
2. Tape la nariz de la víctima con los dedos pulgar e índice (de la mano que tiene sobre la
frente de la victima). Fig 6
3. Tome aire normalmente (no profundamente) y forme un sello hermético con los labios en
torno a la boca de la víctima).
4. Administre una respiración (sople durante un segundo). Mientras administra la
respiración, observe para comprobar que el pecho de la víctima se eleve. Fig 6
5. Si el pecho no se eleva, repita la maniobra de inclinación de cabeza-elevación del mentón.
6. Administre una segunda respiración. Observe para comprobar que el pecho se eleva.
Figura 6. Técnica de ventilación boca-boca, si se administran respiraciones demasiado rápido
o con demasiada fuerza es probable que el aire se vaya al estomago en vez de los pulmones. Esto
puede provocar distención gástrica.3
Taller de simulación clínica
263
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Integrando habilidades para RCP básico de calidad.
En el RCP existen siglas para facilitar el conocimiento y ayudar a una rápida evocación de las
técnicas aprendidas, estas son las tres primeras letras del alfabeto C-A-B.
SIGNIFICADO
SIGLA
C
A
irculación
ir way (vía aérea)
B
reath
(respiración)
Ante un paciente inconsciente evaluamos primero C, palpando el pulso
carotideo, no menos de 5 segundos y no más de 10 segundos.
Aquí realizamos la maniobra que permiten una vía aérea permeable, inclinación
de cabeza-levantamiento del mentón.
Ante un paciente inconsciente evaluamos B, acercando nuestra oreja a su nariz y
boca para percibir si existe entrada y salida de aire, además de observar si
existen movimientos torácicos.
Durante las maniobras que realizamos en una situación que requiere de nuestra intervención
debemos tener en cuenta que:
Intervención
SIGLA
C
irculación
En caso de no existir pulso, y ser un solo rescatista iniciar compresiones torácicas
de la siguiente manera:
30 compresiones X 2 respiraciones X 5 ocasiones
Lo anterior representa un ciclo, tras el cual revaloramos CAB.
A
ir way (vía aérea)
B
reath
(respiración)
Aquí realizamos la maniobra que permiten una vía aérea permeable, inclinación
de cabeza-levantamiento del mentón.
En caso de no percibir respiraciones, iniciamos respiraciones de rescate de la
siguiente forma:
1 respiración cada 5 segundos X 1 segundo en 12 Ocasiones.
Lo anterior representa 1 ciclo, tras el cual revaloramos CAB.
Taller de simulación clínica
264
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
ALGORITMO DEL RCP
Taller de simulación clínica
265
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
Taller de simulación clínica
RCP BÁSICO
266
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
4 . DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Maniquí simulador
B. Organización y preparación:
Esta práctica se desarrollará en diversos escenarios con el fin de proveer al
reanimador diversas situaciones ante las cuales sepa cómo reaccionar
adecuadamente siguiendo el algoritmo antes explicado. Primero se les plantea una
escena y de acuerdo al tipo de víctima y accidente se orienta hacia la resolución del
problema
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
3. Seguir el protocolo y algoritmo de RCP de acuerdo al escenario planteado
D.- Evaluación practica
Taller de simulación clínica
267
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
ANEXOS
AUTO EVALUACION
11. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torácicas es de
________ compresiones por minuto.
12. La relación de compresión - ventilación correcta para un adulto es de
______ compresiones y _________ respiraciones.
13. La técnica _____________________ es el método para mantener una vía
aérea permeable.
14. Las respiraciones de salvamento ó rescate se dan en relación de ____ cada
________ segundos __________ veces, representan el ciclo.
15. La ____________________ es la técnica para suministrar aire a los pulmones
de la víctima.
Taller de simulación clínica
268
Evaluación Practica de RCP básico
Puntos evaluados
Actitud
1
2
3
4
Mantiene la calma
Pregunta si el entorno es seguro
verifica el estado de conciencia
activa sistema médico de urgencia
Algoritmo
5 verifica C. pulso carotideo por no menos 5 seg ni más de 10
6 A. Realiza inclinación de cabeza- levantamiento de mentón
7
Verifica B. Se acerca al paciente manteniendo A, por no menos 5 seg ni más de 10
Habilidad
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
compresiones
Quita la ropa del paciente
pone el talón de la mano en el esternón
mantiene los brazos extendidos durante compresiones
comprime por lo menos 5cm el pecho del paciente
permite el regreso del pecho a su posición original
mantiene una velocidad de por lo menos 100 compresiones/min
respiraciones
realiza correctamente la técnica inclinación de cabeza- levantamiento mentón
sella la nariz del maniquí al dar respiraciones
sella la boca del maniquí al dar respiraciones
da respiraciones de 1 segundo, efectivas el pecho se levanta
Ciclos
realiza un ciclo de 30 compresiones por 2 respiraciones en 5 ocasiones
realiza un ciclo de 1 respiración cada 5 segundos en 12 ocasiones
identifica cuando poner al paciente en posición de seguridad
TOTAL
Bibliografía
1
2
Alumnos
3 4 5
6
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
ELECTROCARDIOGRAMA.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL270
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
Taller de simulación clínica
RCP BÁSICO
TACTO RECTAL271
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL272
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE
MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA
MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
1. PRESENTACIÓN.
¡Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean útiles
para mejorar tus habilidades clínicas, en esta ocasión esta guía te permitirá
tener los conocimientos básicos que utilizaremos durante la practica de
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), en la practica aplicarás paso a
paso la manera adecuada de tomar el ECG y lo básico acerca de su
interpretación.
El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita
la orientación rápida y la práctica eficiente en la toma e interpretación del
ECG. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los
recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión.
No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras
enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la
información detallada y organizada para su correcta preparación
Elabora tu resumen para que memorices los datos esenciales, recuerda
memorizar los pasos para la toma del ECG y las ondas segmentos e
intervalos que lo conforman así como la manera correcta de tomar la
frecuencia, ritmo eje eléctrico del corazón.
Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL273
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Aplicar de manera ordenada pasos a paso la técnica para la toma del
ECG, identificar sus ondas, segmentos e intervalos así como sus valores
normales y saber identificar el ritmo, frecuencia y eje eléctrico del corazón.
3. INTRODUCCIÓN.
El electrocardiograma (ECG/EKG, del alemán Elektrokardiogramm) es el
gráfico que se obtiene con el electrocardiógrafo para medir la actividad
eléctrica del corazón en forma de cinta gráfica continua. Es el instrumento
principal de la electrofisiología cardiaca y tiene una función relevante en
el cribado y diagnostico de las enfermedades cardiovasculares,
alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita cardiaca.
El nombre electrocardiograma esta compuesto por electro que implica la
actividad eléctrica, cardio del griego corazón y grama, también del
griego, que significa escritura.
El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento médico
con resultados disponibles inmediatamente, no es invasiva y es
económica.1 En la escritura, se ha preferido el uso de EKG en vez de ECG
por lo fácil que resulta confundir la c con una e del EEG.
El EKG tiene una amplia gama de usos:






Determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías (p. Ej.:
latidos extra o saltos – arritmia cardiaca).
Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque
cardíaco).
Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolíticas de potasio, sodio,
calcio, magnesio u otros.
Permitir la detección de anormalidades conductivas (bloqueo aurículoventricular, bloqueo de rama).
Mostrar la condición física de un paciente durante un test de esfuerzo.
Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. Ej.:
hipertrofia ventricular izquierda)
MATERIALES
Para la realización de un EKG necesitamos:
Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicación
los polos de un electrolito con el circuito.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL274
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Electrocardiógrafo: consta de un galvanómetro, un sistema de
amplificación y otro de registro en papel milimetrado.
A través de los electrodos situados en el tórax, brazos y piernas se
puede obtener después de amplificarlos, un registro de estas
descargas eléctricas (que están transmitidas por los tejidos
corporales desde el corazón hasta la piel) este registro se conoce
con el nombre de ECG.
La aguja del galvanómetro sólo se desplaza hacia arriba y hacia
abajo. Cuando la corriente eléctrica que esta registrando un
electrodo va en la misma dirección, lo que se registra en el ECG es
una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una
corriente eléctrica que se aleja de el, lo que se obtendrá en el
registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja
del galvanómetro al desplazarse hacia abajo.
La mayoría de los electrocardiógrafos actuales tienen un alto grado
de automatización, presentando en general buena calidad de
registro. Lo mas habitual es que la calibración del aparato se haga a
10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm. /seg.; así como la
inscripción mas corriente se hace por chorro de tinta.
El papel del registro
El
registro
electrocardiográfico
se
realiza sobre papel
milimetrado,
formado
por
cuadrados de 1mm
de
lado, con línea de
doble
grosor
cada
5
cuadrados (5mm).
Nosotros
calibrar
podemos
el
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL275
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
electrocardiógrafo tanto en lo que respecta al voltaje(o amplitud) como a
la velocidad de registro. Hay unos parámetros estándar que son los que
debemos utilizar para poder comparar registros.
En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/seg., de
manera que 1 mm equivale a 0.04 seg.
s
y 5 mm a 0.2 se
eg. Si el registro se
realiza de 50 mm/seg.
mm/s
1 mm equivaldría a 0.02 seg.
Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma estándar
se programa de modo que 1 mV. sea igual a 10 mm,, por lo que una onda
R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.
Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos
registrados.
Para obtener un trazado electrocardiográfico
adecuado es necesario registrar al menos 5
segundos por derivación y una tira larga entre 30 y 60
segundos en la D2,pues es
es la derivación donde la
onda P y el complejo QRS puede ser bien observado.
Actividad eléctrica del corazón
El corazón es el músculo mas importante
del cuerpo, su función principal es bombear la
sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es
un órgano hueco que recibe sangre de las
venas y la impulsa hacia las arterias. Está
irrigado por las dos primeras ramas de la aorta,
que son: la coronaria izquierda, y la coronaria
derecha. La sangre del cuerpo llega a la
aurícula derecha a través de dos grandes
venas,
enas, la vena cava inferior y la vena cava
superior. El corazón tiene dos lados: izquierdo y
derecho, y cada lado esta dividido en dos
cámaras: la aurícula y el ventrículo, separados
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entre si por las válvulas que hacen que la sangre fluya en una sola dirección.
Desde la aurícula derecha la sangre es bombeada al ventrículo derecho;
después la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ahí a los pulmones, donde se
oxigena y elimina el dióxido de carbono. De los pulmones, la sangre ya
oxigenada va a la aurícula izquierda, y de ahí pasa al ventrículo izquierdo, para
llegar a todo el cuerpo a través de la aorta.
Para que la contracción cíclica del corazón se realice en forma sincrónica
y ordenada, existe un sistema de estimulación y conducción eléctrica
compuesto por fibras de músculo cardíaco especializadas en la transmisión
de impulsos eléctricos. Aunque el corazón tiene inervación por parte del
sistema nervioso simpático, late aun sin estímulo de este, ya que el sistema
de conducción es autoexcitable. Es por esto que un individuo carece de
control voluntario sobre los latidos de su corazón.
El sistema de conducción se inicia con la despolarización cardíaca y debe
transmitir ese impulso eléctrico desde las aurículas hacía los ventrículos.
Para ello se compone de los siguientes elementos: el nódulo sinusal, el
nódulo aurículo-ventricular, el haz de Hiz, con sus ramas derecha e
izquierda y las Fibras de Purkinje.
En el cuerpo humano se generan una amplia variedad de señales
eléctricas, provocadas por la actividad química que tiene lugar en los
nervios y músculos que lo conforman. El corazón, por ejemplo, conduce a
un patrón característico de variaciones de voltaje. El registro y análisis de
estos eventos bioeléctricos son importantes desde el punto de vista de la
práctica clínica y de la investigación. Los potenciales se generan a nivel
celular, es decir, cada una de las células es un diminuto generador de
voltaje.
Aunque es posible, con el empleo de microelectrodos, medir el
potencial de una sola de ellas, las señales bioeléctricas de interés clínico se
producen por la actividad coordinada de grandes grupos celulares. Es este
tipo de actividad sincronizada, en el que intervienen muchas células, el
que puede registrarse mediante métodos no invasivos, es decir, con el
empleo de electrodos de metal colocados en la superficie del cuerpo. Un
electrocardiograma (ECG) es una prueba física ampliamente utilizada
para valorar la condición del corazón en forma no invasiva. Dicha prueba
se usa para evaluar el estado del sistema de conducción del corazón, el
del músculo, y también, en forma indirecta, la condición de este órgano
como una bomba y la aparición de ritmos patológicos causados por daño
al tejido de conducción de las señales eléctricas, u otros trastornos nocardíacos.5 6 El EKG es la representación gráfica de la actividad
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bioeléctrica del músculo cardíaco,
cardíaco, por lo que un equipo de registro de
EKG (electrocardiógrafo
electrocardiógrafo)) es comparable a un voltímetro que realiza una
función de registrador.
Sistema de conducción eléctrica del corazón
El impulso cardíaco se
origina espontáneamente en el
nódulo sinusal,, también llamado
Sinoauricular (S.A.) o Marcapasos
del Corazón, ubicado en la parte
posterosuperior de la aurícula
derecha.. Éste nódulo tiene forma
ovalada y es el más grande de los
marcapasos cardíacos.
Desde el nódulo sinusal, el impulso eléctrico se desplaza,
diseminándose a través de las aurículas a través de las vías internodales
internodales,
produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción.1
La onda eléctrica llega luego al nódulo aurículo-ventricular,
aurículo
estructura ovalada, un 40% del tamaño del nódulo sinusal, ubicada en el
lado derecho del tabique interventricular.
interventricular. Aquí, la onda eléctr
eléctrica sufre una
pausa de aproximadamente 0,1 segundo.
El impulso cardíaco se disemina a través de un haz de fibras que es
un puente entre el nódulo aurículo-ventricular
ventricular y las ramas ventriculares,
llamado haz de Hiz.
El haz de Hiz se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y
esta última se divide en el fascículo izquierdo anterior y el fascículo
izquierdo posterior, desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los
ventrículos mediante
ediante una red de fibras que ocasionan la contracción
ventricular llamadas fibras de Purkinje,
Purkinje, desencadenando la contracción
1
ventricular.
Intercambio iónico:
l corazón normal posee una rica variedad celular con propiedades
anatómicas y fisiológicas bien diferenciadas.
Células de actividad automática (eléctricas).
(eléctrica
Células de actividad contráctil (de trabajo).
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Tejido conectivo (de entramado).
Vasos.
as células de actividad automática, muestran un potencial diastólico de
reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contracción de las células
de actividad contráctil produciéndose la fase sistólica del ciclo cardiaco, para
cuya dinámica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le
sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energía (substratos y oxígeno)
que le llega a través de los vasos. Las células de actividad automática tienen
mayor facilidad para la despolarización que las de actividad contráctil, por eso
aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (nódulo sinusal, nódulo
aurículo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el
potencial de acción transmembrana se debe a los cambios que continuamente
se están produciendo en la membrana celular. La estimulación de una célula
muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios
iónicos a través de la misma. El registro en el electrocardiograma de este
fenómeno se corresponde con una curva que se llama potencial de acción
transmembrana y que consta de dos partes y cuatro fases.
FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo.
En el interior de la célula predominan los iones K+ mientras que el exterior
está ocupado por los iones Na+. Esto genera una diferencia de tensión a
ambos lados de la membrana cuya resistencia viene a ser de 1000
Ohm/cm2, produciéndose un acumulo de cargas negativas en el interior y
de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la
activación transcurre por la isoeléctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de
despolarización. El impulso de excitación generado a partir del centro
marcapasos (nódulo sinusal) se difunde rápidamente por todo el corazón,
produciendo una caída en la resistencia de la membrana celular desde
1000 Ohm a 100 Ohm provocando cambios súbitos en la permeabilidad
iónica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la célula mientras que el
K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la
membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sitúa en torno
a +30 mV. Estos intercambios rápidos de iones, se producen a través de
unos canales específicos para cada ión existentes en todas las membranas
celulares, y cuya integridad es básica para la normalidad de todo el
proceso electro-genético. Durante esta fase ningún extraestímulo será
capaz de activar un nuevo PAT (período refractario absoluto).
FASE I: Es también conocida como fase de repolarización lenta. En ella
todavía persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a través de otro tipo de
canales de flujo más lento, mientras que el K+ sale del interior celular.
FASE II: Desde un punto de vista iónico se caracteriza por la salida masiva
de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina,
aumentando progresivamente también la permeabilidad de la membrana
para el Na+. Esta fase conocida también como "sístole eléctrica " tiene su
representación en el ECG de superficie a través del complejo QRS.
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FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio iónico en el
mismo sentido, pero desde un punto de vista eléctrico la capa externa
celular comienza a cargarse positivamente mientras que la interna se
rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarización eléctrica se
identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un
extraestímulo potente podría provocar la aparición de un nuevo PAT
(período refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocárdico a
generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de
forma que a menor concentración (hipokalemia) mayor vulnerabilidad.
FASE IV: En esta fase también conocida como de "potencial de reposo" ó
fase diastólica eléctrica, se produce la salida del Na+ y la penetración del
K+, a través de un mecanismo activo conocido como " bomba iónica "
restableciéndose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de
reposo de -90 mV. En el ECG de superficie este período se corresponde con
el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estímulo se expande por
todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera
inscripción gráfica del ECG y que recibe en nombre de onda P.
Posteriormente dicho estímulo alcanza la unión atrio-ventricular (AV). La
unión AV está a su vez conformada por tejido especializado para el
automatismo (nodo AV) y para la conducción (haz de Hiz). Desde este
punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde
donde el estímulo eléctrico se distribuye por ambos ventrículos a través del
sistema específico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se
divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y
otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto mas
largo que la izquierda y además no se ramifica tan precozmente.
Una vez que el estímulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso
fisiológico entre 120 y 220 mseg. (intervalo PR del ECG) para posteriormente
despolarizar ambos ventrículos a través de la red de Purkinje en un tiempo
que varía entre 60 y 100 mseg. La despolarización ventricular, denominada
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comúnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripción de mayor
voltaje, que aparece tras el segmento PQ ó PR.
Todas las fases que componen la estimulación cardiaca global,
están marcadas por unos tiempos de inscripción y unas características
morfológicas que serán decisivas en el análisis electrocardiográfico. Para
mantener íntegro el sistema de automatismo y conducción, los vasos
coronarios aportan una rica irrigación a todos los elementos. La coronaria
derecha es la responsable de la irrigación del nódulo sinusal en un 70% de
los casos, y en un 90% de casos de la irrigación del nodo AV, el fascículo de
Hiz y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en
un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de
conducción. La isquemia miocárdica es la principal responsable de la
mayoría de los trastornos electrocardiográficos que afectan al sistema
automático y de conducción del corazón
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS
Aunque la actividad eléctrica generada por el corazón es posible recogerla
desde cualquier punto de la superficie corporal, en la práctica el registro
electrocardiográfico se hace desde 12 derivaciones Standard que han sido
sistematizadas y universalmente aceptadas.
1) derivaciones bipolares de miembros de Einthoven; registran la
diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos.
Derivación I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-).
Derivación II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta
derivación es la más adecuada para el análisis de la onda P, tendrá
una amplitud menor a 0,2 milivoltios equivalentes a 2 mm y una
duración menor de 0,12 segundos.
Derivación III: entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-).
2) monopolares de miembros:
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Exploran igualmente la actividad eléctrica en el plano frontal, desde cada
miembro por separado en relación a un electrodo indiferente de voltaje
igual a 0, construido entre las otras tres derivaciones no exploradas. Se
denominan aVR, aVL y aVF, por:


a: significa aumento y se obtiene al eliminar el electrodo negativo dentro
del propio aparato de registro.
V: Vector. •
R (right), L (left) y f (foot): según el lugar donde se coloque el electrodo
positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda
De acuerdo a la ley de Einthoven:
D2 = D1 + D3.
aVR + aVL + aVF = 0
aVR: Potencial del brazo derecho (Right)
aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left)
aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)
3) unipolares torácicas:
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Son también llamadas precordiales; exploran la actividad eléctrica en el plano
horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocación
del electrodo explorador:
En algunas ocasiones, estas 12 clásicas derivaciones pueden ser incrementadas
a V7, V8, y V9, a través del 5º espacio intercostal izquierdo, ó por otras 3 que
discurren por el hemitórax derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son útiles para
detectar infarto de miocardio de localización dorsal (izquierdas) ó para evaluar
en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas).
Además, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por
Nehb para la exploración precordial bipolar, o las derivaciones esofágicas, que
acercan los potenciales de la pared ventricular posterior y de la aurícula
izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardíacas, cuya utilidad
primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el
sistema de excito-conducción. Convencionalmente se ha determinado que los
colores de los electrodos electrocardiográficos se correspondan con un miembro
específico, y así: Amarillo: Brazo izquierdo. Rojo: Brazo derecho. Verde: Pierna
izquierda. Negro: Pierna derecha.
Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo,
verde, marrón, negro y violeta.
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El ECG normal
Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos. P=onda P, PR=segmento
PR, QRS=complejo QRS,, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T.
El trazado típico de un electrocardiograma registrando un latido cardíaco
normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La
pequeña onda U normalmente es invisible.
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El eje eléctrico
El eje eléctrico es la dirección general del impulso eléctrico a través
del corazón. Normalmente se dirige en forma de vector hacia la parte
inferior izquierda, aunque se puede desviar a la parte superior izquierda en
gente anciana, embarazada u obesa. Una desviación extrema es anormal
e indica un bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o (si es hacia la
derecha) embolia pulmonar. También puede diagnosticar una
dextrocardia o una inversión de dirección en la orientación del corazón,
pero esta enfermedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada
por alguna prueba más específica, como una radiografía del tórax.
Lo mismo que la FC el AQRS puede variar ampliamente desde valores de +120º en
niños hasta -10º en adultos y ancianos. Por lo común un AQRS medio normal se
sitúa entre +40º y +60º medido en el plano frontal.
Onda P
La onda P es la señal eléctrica que corresponde a la despolarización
auricular, es decir de la sístole auricular. Resulta de la superposición de la
despolarización de la aurícula derecha (Parte inicial de la onda P) y de la
izquierda (Final de la onda P). La repolarización de la onda P (Llamada
Onda T auricular) queda eclipsada por la despolarización ventricular
(Complejo QRS). Para que la onda P sea sinusal (Que provenga del Nodo
Sinusal) debe reunir ciertas características:
1. No debe superar los 0,25 mV (mili Voltios). Si lo supera, estamos en
presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho.
2. Su duración no debe superar los 0,11 segundos en el adulto y 0,07-0,09
segundos en los niños. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento
Auricular Izquierdo.
3. Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simétricas y de cúspide
roma.
4. Tiene que preceder al complejo ventricular.
Para su estudio, las derivaciones D2, y V1-V2 aportan la mejor perspectiva.
Anomalías de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la
conducción interatrial y de crecimiento y dilatación de las cavidades auriculares.
Si falta la onda P, esta claro que la enfermedad es del nódulo sinusal.
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INTERVALO Y SEGMENTO PR:
ESte período representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la
activación auricular hasta el inicio de despolarización ventricular. Varía entre 0.12
y 0.20 segundos. Períodos más cortos son típicos del síndrome de conducción
acelerada, y los más largos son típicos de trastornos de la conducción AV de
diverso grado.
Para una correcta medición debe tomarse el inicio en el principio de la
onda P y el final en el comienzo de la onda Q ó de R si la Q, no existiese. El
trazado del segmento PR debe superponerse a la línea isoeléctrica.
Complejo QRS
El complejo QRS corresponde a la corriente eléctrica que causa la
contracción de los ventrículos derecho e izquierdo (despolarización ventricular), la
cual es mucho más potente que la de las aurículas y compete a más masa
muscular, produciendo de este modo una mayor deflexión en el
electrocardiograma. Su duración normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg. Valores
superiores indican trastornos de la conducción intraventricular (bloqueos de
rama).
La onda Q, cuando está presente, representa la pequeña corriente
horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de acción viajando a
través del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas
y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de
miocardio.
La onda Q es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda
(alrededor de 1-2 mm). No obstante en vagotónicos y en corazón muy
verticalizados pueden observarse ondas Q de mayor voltaje en D1, y aVL no
necesariamente patológicas. La onda Q patológica está fuertemente vinculada
a la necrosis miocárdica.
Las ondas R y S indican contracción del miocardio. Las
anormalidades en el complejo QRS pueden indicar bloqueo de rama
(cuando es ancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia
ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a
menudo pequeños en las pericarditis.
La onda S, se inscribe tras la onda R, y no siempre está presente. En precordiales
derechas representa el alejamiento del gran vector de ventrículo izquierdo,
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mientras que en V5 y V6 son la resultante de los terceros vectores de las porciones
cardíacas póstero-básales.
INTERVALO QT:
Es la expresión eléctrica de toda la sístole ventricular. Comprende desde el
principio de la onda Q ó R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas
derivaciones en las que la onda Q y la onda T sean bien patentes. El QT varia con
arreglo a la FC, de modo que a mas FC menor valor de QT y viceversa.
Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolíticos (en
especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT,
predisponiendo el corazón a arritmias ventriculares ocasionalmente severas.
ONDA T Y SEGMENTO ST:
El segmento ST se mide desde el final de QRS (punto J) hasta el inicio de la
onda. Suele estar nivelado con la línea isoeléctrica, aunque en condiciones
normales tiende a supradesnivelarse con la bradicardia y la vagotonía, y a
infradesnivelarse con la taquicardia.
Desplazamientos positivos superiores a 2 mm ó inferiores a 1 mm en relación a la
línea isoeléctrica, suelen estar provocados por trastornos isquémicos miocárdicos.
La onda T, representa la repolarización ventricular, y al contrario que la
despolarización suele ser de inscripción mucho más lenta y de ramas asimétricas,
siendo más lenta la rama ascendente que la descendente. La onda T es positiva
en D1, D2, aVL, aVF, y de V3 a V6, mientras que suele ser negativa o aplanada en
las otras derivaciones. Ondas T negativas desde V1 a V4 suelen observarse con
frecuencia en mujeres de mediana edad sin cardiopatía.
ONDA U:
Es una inscripción de pequeño voltaje y de significado incierto, que
cuando aparece lo hace tras la onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la
misma polaridad que la onda T que le antecede. Algunos autores han querido ver
su significado en la repolarización del sistema de Purkinje. La hipercalcemia, la
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hipokalemia, la acción de la digital y la quinidina, y la bradicardia favorecen su
presencia.
LECTURA E INTERPRETACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA:
1.
2.
3.
4.
5.
Análisis del ritmo
Cálculo de la frecuencia cardiaca
Calculo del segmento PR, intervalo QT,
Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano frontal
Análisis de la morfología de cada una de las ondas.
1-Análisis del ritmo.
El ritmo normal del corazón es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no
sinusal, ritmo ectópico ó arritmia.
Para ser considerado sinusal debe tener:

Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en
aVR y positiva en el resto de las derivaciones.
 Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS.
 El intervalo RR debe ser constante
 El intervalo PR es de valor constante igual ó mayor a 0.12segundos.
 La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00 l/m.
El ritmo no sinusal:
La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalías en la
formación del impulso), que se ve en: a).Bloqueo sino auricular
b). Ritmo de la Unión
c). Ritmo Idioventricular
d). Fibrilación auricular.
Ondas P múltiples (por complejo QRS) se ven en:
a).Fluter auricular.
b). Fibrilación auricular
c). Taquicardia auricular con bloqueo
d). Bloqueo de 2º ó 3º grado.
Cambios en la forma de la P son indicación de "marcapasos auricular
migratorio".
Eje de P anormal, puede ser debido a:
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a). Marcapasos auricular ectópico (ritmo auricular)
b). Situs inversus
c). Activación retrógrada desde el nodo AV (ritmo de la unión).
Un eje de P > a + 90º puede indicar inversión auricular o derivaciones de
los brazos mal colocadas. Un eje de P < 0º puede ser debido a un ritmo
nodal con conducción retrógrada o a un marcapasos auricular
ectópico bajo (ritmo del "seno coronario").
Es importante también valorar si el ritmo cardíaco es Regular o Irregular,
es decir si la distancia R-R permanece constante (regular) o existen
variaciones significativas (arritmia)
La arritmia más frecuentemente observada es la "arritmia respiratoria"
en la que observaremos un enlentecimiento de la frecuencia cardíaca
durante la respiración sin variar la morfología ni el eje de la onda P ni del
QRS.
2- Calculo de la frecuencia cardiaca.
Hay diferentes métodos.
El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo
que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes de ½
centímetro y que en 1 minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se
busca la onda R que se encuentre sobre una línea gruesa de la cuadricula y a
partir de ahí se cuenta el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente
onda R. Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR habrá
los cuadros calculados, por lo que se divide 300 entre el número de cuadros que
hay en un intervalo RR y así se tendrá la frecuencia cardiaca.
Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un
número exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milímetro lo
contaremos como décimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande
es la unidad.
La frecuencia cardíaca varía con la edad, situación en el momento
de obtener el ECG (despierto, durmiendo, llorando), así como otros
factores físicos como la fiebre. Al nacer es de 130 lpm aproximadamente,
aumenta durante el 1º mes de vida hasta 160 lpm. A partir de aquí va
disminuyendo con la edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 años y de unos
80 lpm a los 10 años. Las frecuencias cardíacas normales según la edad
son las siguientes: RN: 110-150 lpm. 2 años: 85-125 lpm. 4 años: 75-115 lpm. 6
años: 65-100 lpm. >6 años: 60-100 lpm.
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Hablaremos de Taquicardia cuando la frecuencia cardíaca supera
los límites de la normalidad para esa edad y puede deberse a cualquiera
de las siguientes situaciones: Taquicardia sinusal, Taquicardia
supraventricular (auricular, nodal / unión AV o por reentrada), Taquicardia
ventricular, Fibrilación auricular, Fluter auricular.
Hablaremos de Bradicardia cuando la frecuencia cardíaca es
menor del límite inferior de la normalidad para esa edad y puede deberse
a: Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo auriculo-ventricular de 2º
grado, Bloqueo AV de 3º grado (completo).
3- Calculo del segmento PR.
Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q ó
R del complejo QRS. Esta distancia debe ser de 0,12- 0,20 seg., ó lo que es lo
mismo 120-200 ms.
Cuando el segmento PR mide menos de 0.12seg se dice que existe una
conducción auriculo-ventricular acelerada. Lo que se da en los síndromes de
preexitación. Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. se dice que la
conducción auriculo-ventricular esta enlentecida y hay un bloqueo de primer
grado. La prolongación del intervalo PR (> 0,20 seg.) (Bloqueo de 1º grado) puede
verse en: formas congénitas, miocarditis, toxicidad por digital, hiperkalemia. El
intervalo PR es variable en: Marcapasos auricular migratorio, bloqueo de 2º grado.
Calculo del intervalo QT.
Representa la sístole eléctrica ventricular ó lo que es lo mismo, el conjunto
de la despolarización y la repolarización ventricular. Este se mide desde el
comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y su medida depende de
la frecuencia cardiaca, así el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia
cardiaca es alta y se alarga cuando es baja. Por eso cuando este se mide debe
corregirse de acuerdo con la frecuencia cardiaca.
4- Calculo del eje de QRS (A QRS) en el plano frontal.
El vector medio QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estándar
y monopolares de los miembros aplicando el sistema hexaxial de Bailey. Se mide
la amplitud neta y la dirección del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones
estándar. Las derivaciones D1 y D3 y los valores obtenidos se transportan a dicho
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sistema. Se trazan líneas perpendiculares a las dos derivaciones estándar elegidas
y se calcula el vector resultante que representa el vector medio del QRS.
Otra forma de calcular el eje del QRS es localizando la derivación
isodifásica, aquella cuya amplitud neta es igual a cero. Entonces el vector medio
QRS se encontrará en la perpendicular a la derivación donde el complejo es
isodifásico. Así el complejo QRS es isodifásico en aVF, la perpendicular a esta
derivación es D1 y si en esta derivación el valor neto del QRS es negativo en D1, el
eje de QRS estará a 180º.
Desviación del eje a la izquierda existirá cuando el eje de QRS está por
debajo del límite inferior de la normalidad para la edad. Se presenta con:
a) Hemibloqueo anterior izquierdo
b). Bloqueo de Rama Izquierda
c). Hipertrofia Ventricular Izquierda (especialmente en
sobrecarga de volumen).
Desviación del eje a la derecha existirá cuando el eje de QRS es mayor
que el límite superior de la normalidad para esa edad. Se presenta con:
a). Hipertrofia ventricular derecha (HVD)
b). Bloqueo de rama derecha (BRD).
5- Análisis de la morfología de las ondas:
Onda P:
 Activación auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto
en aVR.
 Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duración (anchura o amplitud) <
0,11seg.
 Si por alguna razón el nodo sinusal deja de actuar como
marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden
asumir su función por lo que la onda P tendrá una configuración
diferente.
Intervalo PR:
 El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el nódulo sinusal y el
inicio de la despolarización ventricular.
 Los valores serán entre 0,12 y 0,20 segundos.
 El intervalo PR debe ser isoeléctrico.
 Cuando en la conducción a través de las aurículas, el nodo AV, el
haz de Hiz se enlentece el intervalo PR se alarga.
Complejo QRS:
 Corresponde a la despolarización ventricular.
 El voltaje del QRS es muy variable.
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
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Si se produce un retraso o una interrupción de la conducción en
cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchará de la
manera característica del bloqueo de la rama derecha o
izquierda del haz.
Segmento ST:
 Suele ser isoeléctrico (horizontal) o ascendente en caso de
taquicardia en personas sanas.
Onda T:
 Es positiva excepto en aVR.
Realización del procedimiento:
A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes
pasos:









Se le explica al paciente en que consiste el procedimiento y la
importancia clínica de realizarlo, se le pide su colaboraron.
Procuraremos que el paciente esté lo más relajado posible y que la
temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular
puede interferir la señal eléctrica).
Le retiraremos los objetos metálicos, como cadena... si los lleva, ya que
los metales son conductores eléctricos y el contacto con ellos puede
alterar el registro.
Descubriremos su tórax, y lo acostaremos en la camilla en decúbito
supino, teniendo al descubierto las muñecas y tobillos, donde vamos a
colocar los electrodos, cubriéndole el tórax con una sábana o una
toalla.
Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de
sus muñecas y de sus tobillos (con ello se disminuye la grasa de la piel y
se facilita la conducción eléctrica).
Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que
entrará en contacto con la piel (si no disponemos de pasta, se puede
emplear alcohol o suero fisiológico).
Colocaremos los cuatro electrodos periféricos en muñecas y tobillos.
Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las
prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vermix (en
el caso de los bebes) abundante Si tuviera una extremidad escayolada
colocaríamos el electrodo sobre la zona de la piel más proximal al
yeso.
Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo periférico
correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas
y el código de color de identificación).
Descubriremos el tórax del paciente hasta aproximadamente el
séptimo espacio intercostal, limpiando con una gasa impregnada en
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL292
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA


RCP BÁSICO
suero fisiológico las zonas donde vamos a colocar los electrodos
torácicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la
conducción eléctrica).
Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las
derivaciones precordiales, pues ello nos facilitará su colocación
posterior (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el
código de color de identificación). Nos aseguraremos de que cada
cable está conectado a un electrodo precordial, aunque también se
pueden colocar primero los electrodos en el tórax del paciente y luego
conectar los cables. Si los electrodos son adhesivos, siendo lo mas
habitual en niños tan pequeños, es más práctico situarlos primero en el
tórax del paciente y luego conectar los cables.
Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada
uno de ellos en el área torácica correspondiente:
V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.
V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.
V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del
camino de la línea que une ambas derivaciones).
V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio
clavicular.
V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar
anterior.
V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar
media.




Seleccionaremos la velocidad estándar (25 mm/segundo).
Calibraremos o pulsaremos el botón “auto”, según el modelo del
aparato.
Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6
segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo
óptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la
conducción), observando la calidad del trazado; si la calidad no es
adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el
registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y
limpiaremos la piel del paciente.
Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas,
limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y
procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y
desenredados.
Consideraciones al procedimiento:
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TACTO RECTAL293
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación
de los electrodos precordiales son las siguientes:
Línea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el
punto medio de la clavícula.
Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde,
estando elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y
forma el límite anterior de la cavidad axilar.
Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar.
Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como punto
de partida el sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda forma el
límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
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TACTO RECTAL294
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RCP BÁSICO
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
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GUÍA DE LA PRÁCTICA
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RCP BÁSICO
TACTO RECTAL
Y
EXPLORACIÓN DE GENITALES
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RCP BÁSICO
TACTO RECTAL
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RCP BÁSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS ARIANA SANCHEZ GUZMAN
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TACTO RECTAL
298
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
INTRODUCCION
Es de suma importancia completar un buen examen físico y esto comprende la revisión de
genitales así como del tacto rectal cuando es necesario, para ello en este manual hacemos
referencia sobre como debemos de realizar correctamente esta exploración.
El examen se realiza por diversas razones, pero se hace con mayor frecuencia como parte
de un examen físico anual de rutina tanto en hombres como en mujeres.
En los hombres, el examen se emplea para examinar la próstata, buscando agrandamiento
anormal u otros signos de cáncer de próstata.
La exploración de la próstata debe realizarse rutinariamente en todo paciente mayor de 40
años; ya que esta es casi la única forma de diagnosticar cáncer de esta glándula en estadio
inicial, asintomático o con pobre sintomatología, susceptible de ser tratado con cirugía
radical con posibilidades de curación.
En las mujeres, un tacto rectal se puede llevar a cabo durante un examen ginecológico de
rutina.
Un tacto rectal también se hace con el fin de recoger muestra de material fecal para buscar
sangre oculta en heces, como parte de la detección sistemática de cáncer colorrectal. Este
procedimiento también se realiza antes de otros exámenes, como la colonoscopía, para
constatar que nada esté bloqueando el recto antes de insertar un instrumento.
Los genitales de la mujer se agrupan para su estudio en externos -los que podemos ver a
simple vista- e internos -se encuentran escondidos en el cuerpo-. Estos últimos comprenden la
vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. A los genitales externos femeninos, que
trataremos en este capítulo, se les da globalmente el nombre de vulva. Mencionaremos
también la importancia de los pechos, como órganos sexuales secundarios.
Para fines de esta practica, dividiremos este manual en dos partes, la primera corresponde al
tacto rectal y posteriormente a la exploración de genitales.
OBJETIVO
Que el alumno obtenga las habilidades necesarias para realizar una exploración de genitales
y un tacto rectal adecuadamente, teniendo en cuenta los principios básicos de anatomía.
VALORES NORMALES
Este examen generalmente se considera como una exploración o evaluación inicial y, por lo
general, se realiza junto con otros exámenes para descartar anomalías.
Se considera un resultado "normal" cuando el médico no siente ninguna anomalía, pero este
examen NO descarta definitivamente problemas potenciales.
SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES
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TACTO RECTAL
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RCP BÁSICO
Cualquier sangrado de vías digestivas amerita atención urgente. Los pacientes deben ser
evaluados en la sala de emergencias en caso de hemorragia digestiva.
Si los exámenes revelan sangre oculta, pero no hay una hemorragia (sangrado) obvia, el
paciente será sometido a exámenes de sangre en busca de anemia, seguidos de una
colonoscopía.
Si un paciente de sexo masculino presenta aumento de tamaño o nódulos en la próstata se
deberá someter a un examen de sangre para antígeno prostático específico (examen PSA) y
luego posiblemente a una ecografía y biopsia de la próstata después de ser remitido a un
urólogo.
RIESGOS
El examen en sí, por lo general, no ofrece riesgo, pero es posible obtener un examen normal y
aún tener una fuente oculta (no identificada, escondida) de hemorragia.
TECNICA
1.- Antes de realizar el examen pedir al paciente que orine e informarle con detalle de la
exploración para que este más tranquilo y relajado. Solicitarle su consentimiento oral e
informado.
2.- Según sea conveniente pedir al paciente adoptar alguna de estas posiciones:
Decúbito supino: posición que permite la exploración abdominal sin tener que movilizar de
nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al periné y a la región anorrectal. En
pacientes encamados es la posición más sencilla y no resulta tan violenta para el paciente.
Decúbito lateral: es la más cómoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades
que dificulten la posición genu-pectoral. Además algunos pacientes la consideran menos
violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decúbito lateral
izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ángulo el tronco con los muslos
hacia el borde de la camilla, en el que se situará el médico. Puede ser de ayuda colocar una
pequeña almohadilla debajo de la cadera izquierda.
Posición genu-pectoral: es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la
camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la
misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie
apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.
Cualquiera que sea la posición elegida se debe respetar el pudor del paciente.
3.- INSPECCION:
Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal
y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, vulva, base del escroto). Tras traccionar
suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal
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TACTO RECTAL
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RCP BÁSICO
anal. Además también se debe realizar la inspección solicitando al paciente que efectúe un
leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la mucosa.
En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos,
hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones
neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos
recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.
4.- Previamente y sin lubricante se palparán las áreas perianal, perineal y sacrococcígea,
buscando la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, tras aplicación
de abundante lubricante en el dedo índice y depositar parte en el orificio anal, se apoya la
yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo
dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la
resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce hasta el máximo
posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni
recomendable llevarlo a cabo.
5.- Sensibilidad: el tacto rectal es una exploración molesta por definición y a veces dolorosa
en muchos sujetos normales; de aquí que una vez introduciendo el dedo en el recto, se
pedirá al enfermo que trate de discriminar entre la molestia propia de la introducción digital
y la presión que se haga para saber si hay dolor, en diferentes sitios del órgano.
6.- La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la
constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10
cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar
circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración,
tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis.
7.- Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y
fondo de saco de Douglas.
8.- En la pared anterior se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres.
Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formación en las paredes de la
ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo
derecho es sensible.
9.- La próstata se palpa normalmente como una nuez de un diámetro de unos 4 cm, cuya
pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos
lóbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como
cauchosa. En personas mayores de 40 años la próstata puede estar aumentada de
consistencia más dura que el resto de la glándula o de forma irregular debe plantearse la
posibilidad de un cáncer.
Se ha ideado una comparación simple, ingeniosa y útil, en la que la consistencia normal de
la glándula prostática se compara con el lóbulo de la oreja, la hiperplasia o tumor benigno
con la punta de la nariz o el mentón y el carcinoma habitual con la consistencia ósea.
10.- Vesículas seminales: se buscan arriba abriéndose en V, de la base o limite superior de la
próstata. Normalmente no son palpables, excepto en la abstinencia sexual prolongada.
Pueden sentirse infiltradas por un carcinoma de la próstata y, muy excepcionalmente, ser
portadoras de un tumor primitivo. En los procesos inflamatorios se tocan fluctuantes o
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TACTO RECTAL
301
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RCP BÁSICO
irregulares y son dolorosas. En la tuberculosis genital frecuentemente se presentan una o
ambas vesículas engrosadas o portando nódulos.
11.- Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos
hemáticos y/o otros restos asociados.
La deposición que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente
es blanda y de un color marrón (castaño). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte
alta del tubo digestivo; si se acompaña de sangre fresca, el sangramiento sería bajo; si la
deposición es pálida, podría reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictérico y
con patología biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba
para detectar sangre oculta en la deposición.
ANEXOS
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RCP BÁSICO
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RCP BÁSICO
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RCP BÁSICO
Técnicas de exploración
Instrumental: este en general debe incluir:
•
Espejos vaginales de Graves o de Cusco de diferentes tamaños.
•
Histerometro
•
Cánula de Novak o de Randall
•
Pinza uterina
•
Pinza de disección
•
Pinza de Foester (anillos)
•
Dilatador de Hegar
•
Pinza de Pozzi
•
Pinza de Gaylor
•
Tijeras de Mayo
•
Tijeras para retirar puntos
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TACTO RECTAL
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RCP BÁSICO
Material: se debe contar al menos con lo siguiente:
•
Toallas sanitarias
•
Abate lenguas
•
Laminillas portaobjetos
•
Gasas
•
Alcohol
•
Citospray o alcohol éter
•
Algodón
•
Solución de violeta de genciana
•
Solución de Lugol (yodo-yodurada)
Ropa: dentro de esta se incluye:
•
Bata de paciente
•
Sabanas
•
Toallas
Áreas importantes de exploración
Exploración externa
exploración interna
•
Monte de Venus
•
Labios mayores y menores
•
Meato uretral, clítoris
útero, ovarios
•
Introito vaginal
músculos pélvicos
Taller de simulación clínica
vagina, pared vaginal
cervix
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TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
•
Perineo
RCP BÁSICO
pared rectovaginal
Ayudas para la exploración pélvica exitosa:
La paciente
El examinador
Evitar coito, duchas y usos de supositorios
Vaginales de 24 a 48 hras antes del examen
Explique por anticipado cada paso del Examen.
Vaciar la vejiga antes del examen
Cubra la paciente desde la parte media del abdomen a las rodillas; deprima el
campo entre las rodillas para permitir el contacto visual con la paciente.
Acostarse en posición supina, con la cabeza y hombro un poco elevados, los brazos a los
lados o flexionado sobre el pecho para disminuir la contracción de los músculos
abdominales. Evite movimientos súbitos e inesperados
Caliente el especulo con agua tibia
Verifique que la exploración no sea incomoda mediante la observación de la cara
de la pte.
Utilice una técnica precisa pero gentil, sobre todo cuando introduzca el especulo.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
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RCP BÁSICO
Exploración externa
Valore la madurez sexual de una paciente adolescente. Puede valorarse el vello púbico
durante la exploración abdominal o pélvico. Observe sus características o distribución y
asigne una calificación de acuerdo con las etapas de Tanner.
Inspeccione los genitales externos: siéntese cómodamente y revise el Monte de Venus, labios
y el perineo. Separe los labios e inspeccione:
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RCP BÁSICO
Labios menores
Clítoris
Meato uretral
La abertura o introito vaginal
Reconozca cualquier inflamación, ulceración, secreción, edema o nódulos .si observa
alguna lesión pálpela.
Si hay antecedentes o presencia de edema de los labios, revise las glándulas de Bartholin.
Introduzca el dedo índice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito. Coloque el
pulgar por fuera de la parte posterior del labio Mayor. Palpe entre ambos dedos en busca
de aumento de volumen o de sensibilidad; hágalo en ambos lados. Observe si aparece una
secreción por la desembocadura del conducto glandular, si es así cultívelo.
Exploración interna
Valoración del soporte de las paredes vaginales. Separe los labios con los dedos índice y
medio, y pida a la paciente que puje. Detecte la presencia de abultamiento de las paredes
vaginales.
Introducción del espejo: Elija un espejo del tamaño y la forma apropiados y lubríquelo con
agua tibia (otros lubricantes pueden interferir con los estudios citológicos y los cultivos
bacterianos y virales). Puede ampliar el introito vaginal si lubrica un dedo con agua y ejerce
presión hacia abajo en el borde inferior (también puede verificar la localización del cervix
para ayudar a colocar el especulo en un mejor ángulo). La ampliación del introito facilita
mucho la inserción del especulo y hace la maniobra mas cómoda para la paciente. Con la
otra mano (casi siempre la izquierda), introduzca el espejo cerrado por entre sus dedos con
cierta inclinación hacia abajo. Tenga cuidado de no tirar del vello púbico o pellizcar los
labios el espejo. Puede evitarlo si separa los labios mayores con la otra mano.
Dos métodos evitan la molestia ocasionada por la presión sobre la uretra sensible: a) cuando
introduzca el espejo, manténgalo angulado.
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TACTO RECTAL
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TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
b) deslice el espejo hacia dentro a lo largo de la pared posterior de la vagina.
Después de que el espejo entre a la vagina, retire los dedos del introito. Tal vez quiera
cambiar el instrumento a la mano derecha para mejorar la maniobra y la colección de
muestra. Gire el espejo a una posición horizontal, mantenga la presión sobre la parte
posterior e introdúzcalo completamente tenga cuidado de no abrir las hojas del espéculo
antes de tiempo.
Inspección del cervix
Abra el espejo y ajústelo hasta que abarque el cerviz y `permita su visualización completa.
Arregle la luz para tener una buena visión. Cuando el Útero esta en retroversión, el cervix
apunta mas delante de lo que se ilustra. Si tiene alguna dificultad para encontrar el cervix,
retire el espejo un poco y colóquelo de nueva cuenta con un pendiente distinto.
Si la secreción oscurece su visión, límpiela suavemente con un aplicador de algodón grande,
observe su color, posición característica de su superficie y cualquier ulceración, nódulo,
masa, hemorragia o secreción.
Frotis de Papanicolau. Obtenga una muestra del endocervix y otra del ectocervix.
Raspado cervical y cepillado endocervical
Raspado cervical. Coloque el extremo más largo del instrumento raspador en el orificio
cervical, presione, gire y raspe en círculo completo, asegurándose de incluir la zona de
transformación y la unión escamocolumnar. Realice el frotis de la muestra sobre una laminilla
de vidrio.
Coloque la laminilla en un sitio seguro fácil de alcanzar, nótese que si hace primero el
raspado cervical disminuye la probabilidad de manchar la muestra con sangre, lo que a
veces ocurre con el cepillo endocervical.
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TACTO RECTAL
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RCP BÁSICO
CEPILLO ENDOCERVICAL
Ahora tome el cepillo endocervical y colóquelo en el orificio del cervix. Gírelo entre el
pulgar y el dedo índice a favor y en contra del sentido de las manecillas del reloj. Retire el
cepillo y tome la laminilla que tenia lista. Frote la laminilla con el cepillo con un movimiento
de barrido suave para no destruir las células.
Coloque la laminilla en una solución de éter con alcohol de inmediato o rocíela con un
fijador especial.
En las embarazadas se recomienda un aplicador con punta de algodón mojado con
solución salina en lugar del cepillo endocervical.
ESCOBILLA CERVICAL
Ahora muchos médicos utilizan un cepillo de plásticos con flecos a manera de escoba para
recolectar una sola muestra que contenga células epiteliales escamosas y cilíndricas. Gire
una vuelta completa la punta de la escobilla dentro del orificio cervical a favor de las
manecillas del reloj , luego descargue cada lado de la escobilla sobre la laminilla, coloque
de inmediato la laminilla en solución o aerosol fijador como se menciono antes.
INSPECCION DE LA VAGINA
Retire el espejo con lentitud mientras observa las paredes vaginales. Cuando el espejo libere
el cervix, afloje el tornillo y mantenga la posición abierta con el pulgar. Cierre el espejo
conforme sale del introito, evitando el estiramiento excesivo y el pellizcamiento de la
mucosa, durante la extracción revise la mucosa vaginal y observe su color y cualquier
inflamación, secreción, ulceras o masas.
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TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
PRACTICA DE LA EXPLORACION BIMANUAL
Lubrique los dedos índice y medio de una de sus manos enguantadas, y desde la posición de
pie, introdúzcalos en la vagina; ejerza la presión principal sobre la cara posterior. El pulgar
debe estar en abducción, el dedo anular y meñique flexionados sobre la palma. La presión
sobre el perineo con los dedos flexionados causa poca molestia, si es que alguna y le
permite colocar los dedos en forma correcta para la palpación.
PALPE EL CERVIX
Palpe el cerviz e identifique la posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad
sensibilidad, en condiciones normales el cervix puede moverse un poco sin dolor. Palpe los
fondos de saco alrededor del cervix.
PALPE EL UTERO
Coloque la otra mano sobre el abdomen, en la región intermedia entre la cicatriz umbilical y
la sínfisis del pubis. Mientras eleva el cervix y el útero con la mano en posición pélvica,
presione con la mano abdominal hacia dentro y abajo tratando de tomar el útero entre
ambas manos, registre su tamaño, forma, consistencia y movilidad y reconozca cualquier
sensibilidad o masa.
Ahora deslice los dedos de la mano pélvica hacia el fondo de saco anterior y palpe el
cuerpo del útero entra ambas manos, en esta posición los dedos pélvicos pueden palpar la
superficie anterior del útero y su mano abdominal percibe parte superior posterior.
Si no puede sentir el útero con ninguna de estas maniobras, es posible que este desplazado
hacia atrás, deslice los dedos pélvicos hacia el fondo de saco posterior y busque el extremo
del útero contra las puntas de sus dedos, la pared abdominal obesa o que no esta relajada
puede impedir la palpación del útero incluso cuando su localización es anterior.
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RCP BÁSICO
PALPE AMBOS OVARIOS
Coloque su mano abdominal sobre el cuadrante inferior derecho y la mano pélvica en el
fondo de saco lateral derecho. Presione la mano abdominal hacia dentro y abajo
intentando empujar las estructuras anexas hacia la mano pélvica, trate de identificar el
ovario derecho o cualquier masa en los anexos. Si mueve un poco sus manos, podrá deslizar
los anexos entre los dedos; identifique su tamaño, forma, consistencia, movilidad y
sensibilidad, repita el procedimiento del lado izquierdo.
Los ovarios normales son un poco sensibles suelen ser palpables en las mujeres delgadas y
relajadas, pero es difícil o imposible hacerlo en las obesas o pocos relajadas.
VALORACION DE LA FUERZA DE LOS MUSCULOS PELVICOS
Retire sus 2 dedos un poco, apenas separados del cervix y sepárelos para tocar las paredes
vaginales laterales, pida a la paciente que contraiga los músculos alrededor de los dedos lo
mas fuertes y prolongado que pueda, se considera que la fuerza es normal cuando la
contracción comprime los dedos, los empuja hacia arriba y adentro y si dura 3 segundos o
mas.
PRACTIQUE UN EXAMEN RECTOVAGINAL
Retire los dedos, lubrique los guantes, luego introduzca de nuevo el dedo índice en la vagina
y el dedo medio en el recto, pida a la paciente que puje mientras usted efectúa esta
maniobra para que el esfínter anal se relaje.
Dígale que este examen se hará como si evacuara el intestino, pero no cera así.
USO DE LUBRICANTES *
Si usa un tubo grande de lubricante durante una exploración rectal o vaginal, es posible que
lo contamine en forma inadvertida al tocarlo con los dedos enguantados después de tocar
a la persona, para evitar este problema, deje que el lubricante gotee en los dedos sin
permitir el contacto entre el tubo y los guantes, en caso de que se contamine el tubo
deséchelo, hay tubos pequeños para uso con una sola paciente y evitan este problema.
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TACTO RECTAL
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RCP BÁSICO
TACTO RECTAL
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RCP BÁSICO
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DEL TACTO RECTAL
FECHA DE LA PRACTICA:
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL.
Explica y solicita colaboración al paciente del procedimiento
Coloca al paciente en posición adecuada para el procedimiento
Realiza técnicas antisépticas adecuadas
Visualiza las partes que se van a inspeccionar
Aplica correctamente el lubricante
Realiza adecuadamente la introducción del dedo según el paciente
Localiza las partes anatómicas en hombres y mujeres
Ubica hallazgos normales o anormales en el paciente
Revisa adecuadamente restos en sus guantes
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RCP BÁSICO
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE GENITALES
FECHA DE LA PRACTICA:
PUNTOS EVALUADOS
Explica previamente el procedimiento al paciente
Realiza técnicas antisépticas antes de la exploración
Vacía vejiga de mujeres antes del examen
Cubre adecuadamente al paciente para su exploración
Utiliza el material adecuado para exploración de genitales externos femeninos
Realiza adecuadamente técnica de exploración de genitales externos femeninos o masculinos
Describe hallazgos normales y anormales en la exploración
Al finalizar la exploración apoya al paciente a su incorporación adecuada
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TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
1. ¿Cuál es una de las posiciones utilizadas para realizar el tacto rectal?
a) Posición genu-pectoral
b) Parado
c) Sentado
2. ¿Qué hallazgos encuentras en la inspección al realizar el tacto rectal?
a) Agua
b) Fisuras, ulceraciones.
c) Vomito
3. ¿Cuánto mide normalmente la próstata?
a) 5 cm.
b) 3 cm.
c) 4 cm.
4. ¿Cómo se divide la exploración de genitales femeninos?
a) Externa e interna
b) Externa y por fuera
c) Interna y por dentro
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TACTO RECTAL318
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
5. ¿Cuáles son los genitales femeninos externos?
a) Clítoris y labios menores.
b) Vagina y clítoris
c) Cervix y meato uretral.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
* Woolrich J. Urología. Editorial Méndez Fernández, México.
* Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de medicina. Del examen físico
segmentario: examen del abdomen. 2008. Disponible de url:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/39_A
bdomen.html
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL319
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
* Hiperplasia benigna de próstata: manejo y abordaje por el medico de AP. 2008.
Disponible de url: http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema7/hiperplasia8.htm
* Tacto rectal. 2008. Disponible de url:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007069.htm
* Exploración anorrectal: inspección anal y tacto rectal. 2008. Disponible de url:
http://www.guiasgastro.net/cgibin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.go_doc?pident=63
&ptipo=anexo&pident_guia=1
Mondragón Castro Héctor, Ginecología
Ginecológico, pag, 55,56,57,58.
Básica Ilustrada ,
editorial trillas , cap. Dx
Bates Barbára, Guía de exploración física o historia clínica, Mc Graw –Hill
Moore keith L., Anatomía Humana.
http://estilo.es.msn.com/Familia/articulo.aspx?cp-documentid=4781196
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL320
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División Académica de Ciencias de la Salud
Talles de Simulación Clínica
Guía de la práctica
TORAX RESPIRATORIO
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL321
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. CAERLOS UGUSTO CASTRO RAZO
MPSS. EDUARDO COLL ROSALES
MPSS. HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL322
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
1.- PRESENTACIÓN
¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta guía
te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de “Exploración De
Tórax Respiratorio”, aplicando técnicas que incluyen: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y
AUSCULTACIÓN, con ellas valoraras la normalidad del aparato respiratorio además de que podrás
también escuchar los ruidos respiratorios anormales a través del maniquí simulador con lo que al
final de la practica serás capaz de distinguir ruidos normales de los patológicos.
Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las 4 técnicas de exploración; así
como, los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en
la biblioteca de la división.
2.-OBJETIVOS
1- Lograras describir ante un sujeto en estudio el tipo de tórax y los movimientos
respiratorios
2- Aplicaras de manera ordenada las técnicas de exploración para el aparato respiratorio
3- Podrás diferenciar entre lo normal y lo patológico
3. INTRODUCCIÓN.
A. TOPOGRAFIA DEL TORAX:
LIMITE
SUPERIOR
LIMITE
INFERIOR
Relieve del borde superior del manubrio y ambas
clavículas por delante y una línea trazada entre ambas
articulaciones acromioclaviculares pasando por la
apófisis espinosa de la 7ª cervical.
Representado por el relieve del reborde costal y
apéndice xifoides y por detrás hasta la 12ª costilla
Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición
entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.
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TACTO RECTAL323
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Se consideran tres partes para la exploración torácica: anterior, posterior y lateral. Los elementos
a tener en cuenta en cada parte son:
Parte anterior
Parte posterior
Parte lateral
1. Fosa supraclavicular.
1. Zona superior o
supraespinosa que va
desde
la
línea
vertebral hasta la línea
escapular.
1. Zona superior o
hueco
axilar
por
encima de una línea
horizontal que pasa por
el mamelón.
2. Fosa infraclavicular.
3. Región intercostal.
4. Región mamelonar.
2. Zona escapular 2. Zona
externa, que continúa subaxilar.
la anterior hasta la
línea axilar posterior.
inferior
o
3. La zona inferior,
situada por debajo de
la línea que pasa por
debajo del omóplato y
que se llama base.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL324
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Las demarcaciones del tórax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las doce vértebras
torácicas, doce costillas a cada lado, la horquilla supraesternal, en la parte superior del esternón
entre las clavículas, y el ángulo esternal (de Louis), que es una proyección ligeramente hacia fuera,
palpable, del esternón, en el punto de unión del manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada
lado, la segunda costilla.
El ángulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Estos
últimos tienen números que se corresponden con el número de la costilla suprayacente.
La identificación de las costillas por palpación es habitualmente más fácil a nivel de la línea
medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartílagos eternales
proximales. Solo los cartílagos de las siete primeras costillas se unen directamente al esternón,
dirigidas desde fuera hacia dentro y desde abajo hacia arriba.
El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del
esternón y el ángulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales.
Los vértices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima
de las clavículas. En el plano posterior, los ápices se extienden hasta la primera vértebra torácica.
Los límites inferiores del pulmón se localizan en la décima vértebra torácica (T-10) en espiración y
en la duodécima (T-12), en inspiración profunda.
El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica
secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica
del examen torácico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.
B. INSPECCIÓN
Esta debe realizarse con el paciente recto, a ser posible sin apoyo, desnudo de la cintura
hacia arriba. Cuando sea necesaria la exposición total, se dispondrá de una sabana o una bata
para que el pueda cubrirse.
Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en
cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. Por ejemplo La ortopnea es la adopción
de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Dicha maniobra puede
complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas
(posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su
flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas
inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana).
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL325
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
RESPIRACIÓN NORMAL:: se determina la frecuencia respiratoria,, que debe ser de 16 a 20 por
minuto.





No es necesario que advierta al paciente que va a contar el número de respiraciones.
Observe el patrón o ritmo de la respiración y la forma en que se mueve el tórax.
La expansión del tórax debe ser simétrica bilateralmente.
Lo normal es que el paciente respire con facilidad, regularidad y sin dificultades aparentes.
El patrón de respiraciones debe ser uniforme, no demasiado superficial ni muy profundo.
En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. Predominio
costo-abdominal (que
que es lo más frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o
pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por
dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelant
adelante
(para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). Como se sabe,
un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la
exhalación un fenómeno pasivo.
Características para determinar normalidad o anormalidad de las respiraciones
1.- FRECUENCIA: de 16 a 20 por minuto
2.-RITMO:
RITMO: debe ser siempre regular
3.-PROFUNDIDAD:
PROFUNDIDAD: Relacionada y proporcional a la duración de la fase inspiratoria
4.- DEBE SER TRANQUILA, SIN ESFUERZO VISIBLE NI CONTRAC
CONTRACCION
CION APARENTE DE LOS MUSCULOS
ACCESORIOR DE LA RESPIRACION
DIFICULTAD RESPIRATORIA
A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha
demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio,
esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides,
de
intercostales,
etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para
ser descubierta.
Esta situación se denomina genéricamente “dificultad
respiratoria” y además de la disnea en reposo, se acompaña
de aleteo
eteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio
intenso como sudoración profusa y sensación de calor.
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TACTO RECTAL326
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Un signo característico de esfuerzo inspiratorio es la depresión de las partes blandas en los
huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede
aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales.
Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la
ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared
abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo
respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración son
succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el
individuo la respiración paradójica, signo que comúnmente precede al paro respiratorio por
fatiga.
Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios, siendo los principales
- Patrón de Cheyne-Stokes o respiración periódica: la frecuencia y el volumen respiratorio
aumentan en forma progresiva hasta una franca taquipnea , para ir decreciendo posteriormente
hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia
nuevamente en forma continua. Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la
insuficiencia cardíaca crónica, y en algunas lesiones del sistema nervioso central.
Apnea
Taquipnea
- Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de
apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama
respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
- Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con
un ritmo regular y sostenido. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética
o la insuficiencia renal.
- Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire.
Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente
antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía.
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TACTO RECTAL327
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla
específicamente, se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”.
La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen en
una posición fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica, en las que el
intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la pared
abdominal por contractura, caracterizada como “abdomen en tabla”.
CONFORMACIÓN TORÁCICA
A continuación, y siempre que fuera posible, la inspección del tórax debería realizarse con
el paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente.
Los diferentes tipos de tórax normales se pueden describir como:



Brevilineo
Normolineo
Longilineo
Las alteraciones anatómicas
Mencionaremos las principales:
torácicas
pueden
ser
congénitas
o
adquiridas.
- Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la
hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con
aumento a predominio del diámetro anteroposterior
desproporcionadamente.
- Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a
concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis)
habitualmente se combina con la desviación lateral de la
misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse
por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien
como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame,
es uno de los más conocidos portadores. Es una deformidad
frecuente en los ancianos, como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones
sucesivas de la misma familia.
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TACTO RECTAL328
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Pectus
excavatum
(o
infundibuliforme) y pectus carinatum
(o pecho de paloma): constituyen la
deformidad por hundimiento o
protrusión,
respectivamente,
del
esternón, respecto
de la parrilla
costal.
C PALPACIÓN
La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido
del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna
maniobra con el fin de comprobar la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios.
Palpe los músculos torácicos y el esqueleto del tórax, observe las pulsaciones, zonas
sensibles, abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no habituales. Debe existir
simetría bilateral y cierta elasticidad de la caja torácica, aunque el esternón y el xifoides deben ser
prácticamente inflexibles y la columna vertebral torácica totalmente rígida.
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.
- Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas
en su interior por una ruptura de la vía respiratoria. Otra causa de enfisema subcutáneo es la
presencia de gérmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de
extrema gravedad.
La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser causada por
hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadación de la pared
intercostal por un empiema pleural (empiema necesitáis)
Empiema necesitatis: Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax, por la presencia de pus
proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinará la perforación de la piel y la creación
de una fístula pleurocutánea. Como se anticipará, la palpación también puede descubrir la
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TACTO RECTAL329
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RCP BÁSICO
actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo
y el deltoides.
La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando
puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor
exquisito en el arco fracturado. Si hubiera desplazamiento franco, además
es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en
el extremo fracturado.
fracturado. Estas maniobras deben ser suaves ya que la
intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de perforar
la pleura parietal o visceral.
Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis,
osteodistrofia
istrofia renal, etc.) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.
Por medio de la palpación se puede comprobar la amplitud y simetría de los movimientos
respiratorios:
Amplexion superior:



Paciente sentado con tórax descubierto y brazos descansando
descansando sobre las rodillas
Colocar una mano sobre la región torácica anterior y la otra en la posterior, de manera
que los pulgares se toquen por la punta a nivel de la parte superior del musculo trapecio
Se pide al paciente que respire con intensidad normal.
no
Amplexion inferior




Paciente sentado con brazo de lado a explorar colocado por detrás de la cabeza
Examinador con ambas manos planas sobre regiones costal inferior e infraescapular,
uniendo pulgares sobre línea media axilar
También se pide al paciente que respire con intensidad normal
Las maniobras de amplexion deben realizarse en forma comparativa ante un hemitorax y
el otro.
Amplexacion superior



Paciente sentado como para amplexion superior
El examinador coloca ambas manos en regiones supraescapulares uniendo sus pulgares
sobre la línea media espinal
Se observa la separación del los pulgares en la relación con la línea media espinal en
respiración normal.
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TACTO RECTAL330
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Amplexacion inferior





La misma posición y técnica que para la amplexacion superior, pero con las manos del
examinador colocadas al nivel de las regiones infraescapulares.
En todas las maniobras la separación de los pulgares debe resultar de la tracción que
ejercen las paredes del tórax sobre las palmas de las manos las cuales arrastran los
pulgares que permanecen completamente pasivos y sin presionar la pared torácica.
Normalmente, en hombres, la separación de los pulgares resulta mayor en la amplexacion
inferior, mientras que en las mujeres, la superior puede ser más notable.
En todo caso, la separación de los pulgares causada por la extensión del tórax debe ser
simétrica en relación con la línea media espinal.
Un resultado anormal en cualquiera de los diámetros puede ser pro problemas en la caja
torácica como deformidades, fracturas, parálisis; como por incapacidad de distención del
parénquima pulmonar como e el caso de fibrosis, relacionado con procesos como TB u
otros problemas restrictivos como enfisema.
VIBRACIONES VOCALES (VV)
Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como
una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea,
bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria
vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla.
Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad)
, o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión
causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo.
La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El
paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y
tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente
la intensidad con que se perciben.
La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de
la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la
sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo
que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. No es posible
explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.
De forma breve podemos decir que u aumento del fremito puede ocurrir cuando un
pulmon aumenta de densidad a causa de liquido, mejorarndo el medio para transmitir las
vibraciones como ocurre en las neumonías que provoca un proceso llamado consolidación.
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TACTO RECTAL331
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Una disminución puede resultar de procesos que impiden la llegada de las vibraciones al
parénquima pulmonar como seria en el caso de obstrucciones bronquiales o engrosamiento de la
pleura.
D. PERCUSIÓN
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la
conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una
pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja
vacía).
Para comenzar examine la espalda, con el paciente sentado, la cabeza doblada hacia
delante y los brazos plegados al frente. Esto mueve lateralmente las escápulas, exponiendo más el
pulmón. Pida entonces al paciente que eleve sus brazos por encima de la cabeza mientras percute
el tórax anterior y lateral. Debe percutir a intervalos de 4.5 cm sobre los espacios intercostales en
todas las posiciones, moviéndose sistemáticamente de superior a inferior y de medial a lateral.
Normalmente se escucha claro pulmonar (sonoro o resonante) en todas las zonas pulmonares. La
hiperresonancia asociada con hiperinsuflacion, puede indicar enfisema, neumotórax o asma. La
matidez o la planicie; atelectasia, derrame pleural, neumotórax o asma.
La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la
columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.
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TACTO RECTAL332
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
TIPO DE TONO
RCP BÁSICO
INTENSIDAD
TONO
DURACIÓN
N
CUALIDAD
Resonante
ruidoso
bajo
largo
hueco
Plano
suave
medio
corto
muy mate
Mate
medio
medio-alto
medio
golpe seco
Timpanito
alto
alto
medio
en tambor
Hiperresonante
muy ruidoso
muy alto
más largo
estallido
Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe
sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor
parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna
vertebral. También llamado “Claro Pulmonar”
- Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para
conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del
deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez
es la submatidez.
- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y
resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde
co
al sitio
explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio
de Traube.
La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el
rol de paciente.
La maniobra se efectúa
túa en forma simétrica para comparar ambos lados, desde el vértice
hacia las bases sobre cada espacio intercostal, recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como
las regiones en la axila.
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TACTO RECTAL333
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
La exploración percutoria permite además delimitar la excursión
excursión pulmonar en las bases, es
decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración
profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.
E.-AUSCULTACIÓN
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos
producidos por el paso del aire y
por la voz. La auscultación proporciona importantes pistas sobre el estado de los pulmones y la
pleura.
Haga que el paciente se siente recto, si ello es posible, y que respire lenta y
profundamente a traves de la boca, exagerando la respiración normal.
El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el
parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su
hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región
correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación
adecuada en dicha zona pulmonar.
Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración
glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el
tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.
Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax
para destacar los hallazgos en uno y otro lado.
See destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión
originalmente debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se
interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una por
porción
ción de tejido pulmonar sano,
se reduce o desaparece la chance de detectarlo.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL334
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con
facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.
Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventilada por un bronquio
permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.
Estertores o Rales secos:
- Roncus (similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u
obstrucción en grandes vías aéreas)
- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como
en la crisis asmática o el EPOC).
Estertores o Rales húmedos:
-Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una
esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alvéolos colapsados o llenos de líquido, como en
la neumonía y el edema pulmonar.
- Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios
de pequeño tamaño.
- Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de
cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido
similar.
En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del
aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo.
Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. Si la
obstrucción es aún más severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el
público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. La intensidad del
mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario
utilizarlo para detectarlo.
Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas
con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante, como el
de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente pronunciará
nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas.
Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. Cuando
se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres
grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración:
- Broncofonía: es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo
normal, sin distinguirse palabras claras.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL335
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
- Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir
claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono.
- Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la
calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras
dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído
sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.
4.-DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Un estetoscopio por alumno.
Maniquí simulador de ruidos respiratorios
Equipo de altavoz
Hoja de registro de información.
B. Organización y preparación:
Esta práctica se desarrollará en 2 tiempos, dividos los alumnos en las 4 áreas de exploración física
aplicarán las técnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniquí. Posteriormente a su
tiempo pasarán a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos anormales.
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
3. Demostración de la técnica de exploración de tórax respiratorio.
4. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará)
A. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer.
B. Mencionar los límites del tórax: superior, inferior y laterales. Líneas y regiones.
C. Inspeccionar el tórax, anterior, y posterior, observando lo siguiente
 Actitud (ortopnea, trepopnea, platipnea)
 Patrón ventilatorio (normal, anormal ¿Cuál?)
 Frecuencia respiratoria.
 Tipo de tórax, deformidades.
 Signos de dificultad respiratoria
 Patrones venosos superficiales.
D. Evaluar la respiración en los siguientes puntos
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL336
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
 Frecuencia
 Ritmo o patrón
E. Aplica la palpación del tórax para descartar: tomar como referencia el angulo de louis.
 Enfisema subcutáneo
 Palpación de colecciones líquidas
 Masas, cambios de coloracion o temperatura en la piel
 Presencia de fracturas
 Presencia de dolor a la palpación.
 Exploración de la expansión torácica
Amplexion.
Amplexacion.
 Vibraciones vocales
F. Aplica la percusión e identifica los sonidos:

Sonoridad o claro pulmonar, Matidez, timpanismo.

Hacer delimitación anatómica.

Recuerden que es bilateral y comparativo.
G. Realiza auscultación del tórax comparando ambos lados, para lo siguiente
 Identifica los puntos de auscultación
 Escucha Murmullo vesicular
 Intensidad, tono, duración y calidad de los ruidos respiratorios esperados
H. Ahora con maniquí los alumnos auscultan los ruidos anormales. En la sala de shock
5. Registro de la información
6. Evaluación practica
5.- BIBLIOGRAFIA






Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona.
2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español.
Madrid España. 2000
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio.
F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw
Hill. Edición 2006.
Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava
edición.2007. Pag. 209 - 233
Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 –
10
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL337
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
AUTOEVALUACIÓN
1.- Para su exploración el tórax se divide en:
1- TÓRAX SUPERIOR E INFERIOR.
2- TÓRAX ANTERIOR Y POSTERIOR. Y LATERAL.
3- TÓRAX ANTERIOR MEDIO Y POSTERIOR.
42.- Mencione tres datos que obtenemos a la inspección del tórax respiratorio.
1. PATRÓN RESPIRATORIO, SONORIDAD Y MURMULLO VESICULAR.
2. VIBRACIONES VOCALES, EXPANSIÓN TORÁCICA Y CONFORMACIÓN TORÁCICA.
3. CONFORMACIÓN TORÁCICA, PATRÓN RESPIRATORIO, SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
3.- Son datos que buscamos en la palpación del tórax respiratorio:
1. CREPITOS, EXPANSIÓN TORÁCICA Y VIBRACIONES VOCALES.
2. VIBRACIONES VOCALES, CLARO PULMONAR Y MURMULLO VESICULAR.
3. MURMULLO VESICULAR, AMPLEXION Y AMPLEXACION.
4.- Cual es la sonoridad normal del pulmón.
1. TIMPANISMO.
2. SUBMATE.
3. CLARO PULMONAR
5.- El sonido que se escucha a la normal auscultación durante un ciclo respiratorio se conoce
como.
1- VIBRACIONES VOCALES.
2- MURMULLO VESICULAR.
3- CLARO
*Respuestas correctas: 2-3-3-3-2
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL338
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE TÓRAX RESPIRATORIO
GRUPO:
FECHA DE LA PRACTICA:
ALUMNOS
PUNTOS EVALUADOS
1 2 3 4 5 6 7
ACTITUDINAL
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita
su colaboración
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la
exploración, los identifica como normales o anormales .
PRACTICO
INSPECCION.
Identifica y menciona la actitud espontánea del paciente.
Pide al paciente se desnude la región torácica y cuida el pudor del paciente
colocando una sabana
Menciona la búsqueda de masas, cambios de coloración de la piel, etc.
Identifica la conformación torácica como normal o anormal. ¿Cuál?
Identifica y menciona el patrón respiratorio del paciente. Normal o anormal
¿Cuál?
PALPACION.
Palpa en busca de solución de continuidad, masas, nodulaciones, fístulas, etc.
Examina la adecuada expansión torácica, a través de las técnicas de amplexion y
amplexacion.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
339
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Valora adecuadamente las vibraciones vocales. De arriba a bajo y compara
hemitórax.
PERCUSION.
Palpa de manera adecuada usando el dedo plexor y el plesímetro.
Percute en los espacios intercostales.
Realiza la percusión comparativamente.
Identifica el sonido del pulmón como claro pulmonar.
AUSCULTACION.
Solicita al paciente respira profundamente
Identifica la inspiración y la espiración.
Solicita al paciente repetir “treinta y tres” para auscultación de la voz
COGNITIVO
Mencione los limites anatómicos superiores e inferiores del tórax anterior y
posterior
Menciona el orden de la exploración del tórax respiratorio: inspección,
palpación, percusión y auscultación.
Menciona los signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tirajes intercostales,
supraclaviculares y del esternocleidomastoideo, diaforesis, etc.
Menciona los cambios normales de sonoridad normal en el tórax a la percusión:
pulmón: claro pulmonar, corazón; mate, hígado: submate, cámara gástrica:
timpanismo.
CALIFICACIÓN FINAL
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TACTO RECTAL
340
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
GUIA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
341
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRIO RAZO
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
342
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
MPSS EDUARDO ROSALES COLL
HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
1.- PRESENTACIÓN.
¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades
clínicas. Esta guía te dará la información básica que utilizaras en tu práctica de
“Exploración Física de Abdomen”, y aplicaras las técnicas básicas de exploración
física. Es conveniente que leas con atención este documento. Elabora tu resumen,
memoriza los datos esenciales: las 4 técnicas de exploración; así como, los datos
clínicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes
consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades
propuestas en el objetivo de esta práctica. Te esperamos.
2.- OBJETIVO
Al final de esta práctica, podrás aplicar las técnicas correctas para realizar la
exploración física del abdomen, primero en un modelo en el aula de simulación
clínica, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas adquiridas
en la exploración del paciente.
Serás capaz de:
• Realizar con detenimiento la exploración de abdomen.
• Realizar las técnicas correctas de inspección, auscultación, palpación, y
percusión de abdomen.
• Valorar el estado de salud del paciente.
• Registrar su acción, y proporcionar al paciente comodidad y apoyo.
3.- INTRODUCCION
PREPARACION PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ABDOMEN
Para realizar una buena exploración física de abdomen se requiere:
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TACTO RECTAL
343
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
a) Que el paciente se encuentre relajado y cómodo.
b) La exposición completa del abdomen (desde arriba de la apéndice xifoides
hasta la sínfisis del pubis, con las ingles visibles, respetando el pudor del
paciente cubriendo los genitales).
c) Relajación abdominal para favorecer los componentes de la exploración, en
especial de la palpación.
d) La vejiga debe encontrase vacía
EQUIPO
-
Estetoscopio
Lámpara de pie
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
Deberás colocar al paciente en posición cómoda en posición supina, colocar
una almohada para la cabeza y otra almohada bajo las rodillas, pida al paciente
que mantenga los brazos abajo doblados o flexionados sobre el pecho; pídale que
respire suavemente por la boca.
RECOMENDACIONES PARA EL EXPLORADOR

Recuerde siempre presentarse con el paciente y explicar brevemente cada
procedimiento a realizar.

Ubicarse siempre a la derecha del paciente para realizar la exploración física.

Acérquese de forma suave y amable evitando realizar movimientos bruscos

Caliente sus manos y la campana del estetoscopio antes de tener contacto
con el abdomen del paciente, puede utilizar agua caliente o fricción.

Puede distraer al paciente con la conversación o con preguntas.

Debe tener las uñas de sus dedos cortas

Recuerde ser cuidadoso con el pudor del paciente, utilice sabanas para cubrir
las áreas torácicas y pélvicas.
EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN
Aquí utilizaras las técnicas básicas de exploración física que ya conoces:
INSPECCION, PALPACION, PERCUSION y AUSCULTACION.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
344
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
En la exploración física del abdomen, el orden de estas técnicas se modifica, y se
realizara primero la auscultación antes de la palpación, debido que la palpación
abdominal modifica la dinámica del colon, y esto puede ocasionar datos erróneos
en una exploración.
El orden correcto de las técnicas de exploración abdominal es el siguiente:
1. INSPECCIÓN
2. AUSCULTACIÓN
3. PERCUSIÓN
4. PALPACIÓN
Se recomienda indicarle al paciente que señale con su dedo pulgar el área del
abdomen donde percibe dolor o molestia y dejar esa área para explorarla al final.
PUNTOS DE REFERENCIA Y CUADRANTES ABDOMINALES
El abdomen puede dividirse en cuatro cuadrantes o en nueve regiones
 DIVISION POR CUADRANTES.
Se utilizan como líneas de referencia las siguientes:
- Una línea imaginaria vertical desde el apéndice
xifoides hasta la sínfisis púbica pasando sobre la
cicatriz umbilical.
- Una línea imaginaria horizontal, perpendicular a la
primera que pase por el ombligo.
Nombraremos a cada cuadrante de izquierda a
derecha y de arriba hacia abajo: Cuadrante superior
izquierdo, cuadrante superior derecho, cuadrante
inferior izquierdo y cuadrante inferior derecho, según su
localización.

DIVISIÓN POR REGIONES
Se utilizan como líneas de referencia las siguientes:
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TACTO RECTAL
345
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
-
-
RCP BÁSICO
Dos líneas verticales imaginarias desde
ambas líneas medio claviculares hasta
el ligamento de Poupart pasando por
los bordes laterales de los músculos
rectos abdominales.
Una línea imaginaria horizontal trazada
en los rebordes costales.
Una línea imaginaria horizontal trazada
en las crestas iliacas.
Nombraremos a cada segmento de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo:
1.-Hipocondrio izquierdo
2.-Epigastrio
3.-Hipocondrio derecho
4.-Región lumbar o flanco izquierdo
5.-Mesogastrio o región umbilical
6.-Región lumbar o flanco derecho
7.-Región inguinal o fosa Iliaca izquierda
8.-Hipogastrio
9.-Región inguinal o fosa iliaca derecha.
3.1.- INSPECCIÓN
Siéntese a la derecha del paciente, esta posición le permitirá una visión
tangencial que resalta las sombras y contornos abdominales. La inspección
consiste en utilizar el sentido de la vista, tome en cuenta los siguientes puntos:
El volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las pulsaciones, la
integridad de la piel y el patrón respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse,
tanto en el orden estático con una completa relajación, como en el orden
dinámico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones,
buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa
para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas
previamente. De misma manera localizar el ombligo y su contorno, puede estar
centrado o desplazado lateral, superior o inferior, puede estar protruido o invertido
ligeramente, no debe haber inflamación ni edema.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
346
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
El ABDOMEN NORMAL es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay
aumentos de volúmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsación
de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos. No deben
haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse estrías, si la
piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, y los tumores abdominales.
La respiración es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende
con la respiración).
Los contornos alterados del abdomen son:
1. Distensión generalizada con el ombligo invertido:
Obesidad, Distensión gaseosa.
2. Distensión de la mitad inferior:
Vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
3. Distensión generalizada con el ombligo evertido:
Ascitis, tumor, hernia umbilical.
4. Abdomen excavado:
Emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.
3.2.- AUSCULTACIÓN
Proporciona información importante sobre:

Motilidad intestinal (peristalsis).
-

Borborigmos. Borboteos prolongados que reflejan hiperperistaltismo
Sonidos vasculares
-
Soplos
-
Sonidos arteriales
TÉCNICA
Coloque el diafragma del estetoscopio con suavidad sobre el abdomen,
previamente calentado, un estetoscopio frío con unas manos frías pueden
desencadenar contracción de los músculos abdominales, ejerza suave presión sobre
el abdomen, estetoscopio.
No es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los
ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos
minutos. Escuche los ruidos intestinales los cuales se perciben como clics y gorgoteos
regulares y valore:
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TACTO RECTAL
347
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Frecuencia. Se considera normal una frecuencia entre 5 y 34 ruidos por minuto.
Ausculte en los cuatro cuadrantes del
abdomen
y
posteriormente
los
ruidos
vasculares, valore:
-
Arterias renales
-
Arterias iliacas
-
Arterias femorales
Describa la presencia de sonidos agregados,
como soplos.
3.3- PERCUSIÓN
Ayuda a valorar el tamaño y densidad de los órganos abdominales, para
cada víscera abdominal existe una o mas técnicas para su valoración, en este
manual no las abordaremos, nos limitaremos a describir
describir la técnica general de
percusión y su aplicación en la superficie del abdomen para valorar la
cantidad y distribución de gas en el abdomen, a identificar posibles masas
sólidas o llenas de líquido, utilizando la técnica digitodigital.
El timpanismo siempre
empre será el sonido predominante, ya que el estomago los
intestinos se encuentran siempre
sie pre llenos de aire, la matidez se apreciara sobre
todo en los órganos sólidos
TECNICA DIGITODIGITAL.
1. Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, este será el dedo
ded
plesímetro, presione la articulación interfalangica distal con firmeza sobre
la superficie a percutir.
2. Con un movimiento rápido y súbito pero relajado de la muñeca, golpee el
dedo plesímetro con el dedo medio derecho, el cual lo conoceremos
como plexor o golpeador, dirija el golpe a la articulación interfalangica
distal.
Percuta en los cuatro cuadrantes para valorar distribución del gas encontrara dos
cambios de sonoridad:
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
348
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
-
TIMPANISMO. Sonido Nota musical de un tono más agudo que la resonancia,
se escucha a la percusión de vísceras llenas de aire, similar a golpear el
parche de un tambor.
-
MATIDEZ. Sonido corto de tono grave son escasa resonancia, se escucha a la
percusión de órganos sólidos adyacentes a estructuras llenas de aire, similar a
golpear una estructura sólida.
-
HIPERRESONANCIA. Tono intermedio entre el timpanismo y la resonancia, lo
escuchamos a la percusión sobre la base pulmonar.
-
RESONANCIA. Nota sostenida de tono moderado, lo escuchamos a la
percusión sobre tejido pulmonar y en ocasiones sobre el abdomen.
3.4.- PALPACIÓN
La palpación se emplea para valorar los órganos de la cavidad abdominal y
detectar espasmos musculares, masas, liquido y zonas sensibles, los órganos
abdominales se evalúan en cuanto a tamaño, forma, movilidad, consistencia, y
tensión, la palpación se lleva a cabo de pie y al lado del paciente, al igual que en la
percusión, en la palpación también existen técnicas especificas para cada órgano,
no las abordaremos puesto que rebasan los objetivos de la practica, aplicaremos
dos técnicas generales papa palpación abdominal.
La palpación se realiza en dos planos:
-
PALPACIÓN SUPERFICIAL O LIGERA
Muy útil para identificar sensibilidad, resistencia muscular y algunos órganos y masas
superficiales, tranquiliza y relaja al paciente.
TÉCNICA:
1. Mantenga la mano y el antebrazo en un plano horizontal con los dedos juntos
y planos sobre la superficie abdominal y palpe la superficie abdominal con un
movimiento ligero, suave y penetrante, de no más de 1 cm de profundidad al
mover la mano de un sitio a otro elévela apenas sobre la piel
2. Identifique cualquier órgano o masa abdominal con cualquier área con
aumento de sensibilidad o resistencia, si palpa resistencia muscular identifique
si es voluntaria o involuntaria.
- PALPACIÓN PROFUNDA.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
349
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Esta maniobra es útil para delimitar las masas abdominales.
TÉCNICA.
1. Utilice las superficies palmares de sus dedos y palpe los cuatro cuadrantes.
2. Presione con firmeza y trate de delimitar las estructuras anatómicas con sus
dedos y de identificar masas.
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Estetoscopios por alumno
Lámpara de pie
Sabanas
B. Organización:
Esta práctica se desarrollará de la siguiente manera: divididos los alumnos por
parejas realizaran, con una mesa de exploración por cada pareja, aplicarán las
técnicas de exploración desarrolladas anteriormente.
C. Pasos:
a. Saludos y registro de asistencia.
b. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
c. Evaluación inicial
d. Demostración de la técnica de Exploración de abdomen
e. Práctica del alumno:
I. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer.
J. Posicionar al paciente de forma correcta para realizar la exploración del
abdomen
K. Llevar a cabo las recomendaciones para la exploración del abdomen.
INSPECCIÓN

La piel y características de la superficie:
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
350
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA

Contorno abdominal

Simetría abdominal

Movimientos de superficie

Localización y contorno del ombligo.
RCP BÁSICO
AUSCULTACIÓN
Caliente la campana de su estetoscopio y ausculte en cada uno de los
cuadrantes con atención a los siguientes puntos:

Motilidad intestinal (peristalsis). Frecuencia, anormalidades

Sonidos vasculares
-
presencia de soplos
-
sonidos arteriales, arterias renales, arterias, arterias iliacas.
PERCUSIÓN
Percuta el abdomen en cada uno de los cuatro cuadrantes, utilizando la
técnica digitodigital identifique la sonoridad.
PALPACIÓN
Utilice las técnicas de palpación superficial y profunda para y aplíquelas en cada
uno de los cuatro cuadrantes del abdomen.
4. Identifique hallazgos normales y anormales.
5. Informe al paciente el resultado de su exploración, como resultado de su juicio
clínico.
6. Registro de la información.
7. Evaluación practica.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
351
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE ABDOMEN.
FECHA DE LA PRACTICA:
PUNTOS EVALUADOS
ALUMNOS
ACTITUDINAL.
1
2
3
4
5
6
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales
y emite recomendaciones.
PRACTICO
Se coloca a la derecha del paciente.
Posiciona correctamente al paciente para la exploración del abdomen
Identifica las divisiones anatómicas del abdomen por cuadrantes
Identifica las divisiones anatómicas del abdomen por regiones.
Pide al paciente que le indique señalando con un dedo el área de mayor dolor o molestia y pospone la exploración de esa
área para el final de la exploración física.
INSPECCIÓN.
Observa e identifica los elementos observables en la superficie de la piel (cicatrices, coloración, estrías, exantemas y lesiones,
patrón vascular, manchas y nevos, localización de la cicatriz umbilical).
Observa el contorno abdominal e identifica morfología del abdomen.
AUSCULTACIÓN
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
352
7
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Posiciona correctamente la campana del estetoscopio en cada uno de los cuadrantes
Escucha e identifica los ruidos peristálticos y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de limites normales
Menciona la auscultación, correspondientes áreas de auscultación: (arterias renales, arterias femorales)
PERCUSIÓN
Aplica correctamente la técnica digito digital en cada uno de los cuadrantes del abdomen
Explica sus hallazgos, cambios de sonoridad.
PALPACIÓN
Aplica correctamente la técnica de palpación superficial en cada uno de los cuadrantes explicando sus hallazgos
Aplica correctamente la técnica de palpación profunda en cada uno de los cuadrantes explicando sus hallazgos
COGNITIVO
Menciona el orden de exploración del abdomen.
En que cuadrante se encuentra el bazo
En que cuadrante se encuentra el hígado.
CALIFICACION FINAL
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
353
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
AUTOEVALUACIÓN
Subraya la respuesta correcta:
EXPLORACIÓN DE ABDOMEN
1.
¿Cuál es el orden correcto de las técnicas de exploración en la región
abdominal?
A.
Inspección, auscultación, percusión, palpación.
B.
Inspección, palpación, percusión, auscultación.
auscultación
C.
Palpación,
alpación, inspección, auscultación, percusión.
percusión
3. ¿Cuáles son los elementos que se exploran en la Inspección del
abdomen?
A.
Soplos
oplos vasculares, Frecuencia peristáltica.
B.
Superficie
cie de la piel, pulsaciones vasculares,
vasculares, movimientos peristálticos.
C.
Superficie
uperficie de la piel, soplos vasculares, movimientos peristálticos
peristálticos.
4. ¿Cuál es el primer paso para
par auscultar el abdomen?
A.
Dividir
ividir el abdomen en cuadrantes
B.
Colocar
olocar la campana del estetoscopio sobre la piel del abdomen
ejerciendo presión firme.
C.
Calentar
alentar la campana del estetoscopio.
5. ¿Cuáles son los elementos
lementos que se exploran
exploran a la auscultación abdominal?
A.
Presencia
resencia peristalsis y frecuencia peristáltica, sonidos vasculares
vasculares.
B.
Presencia de peristalsis, movimientos peristálticos.
peristálticos
C.
Frecuencia
recuencia peristáltica, sonidos vasculares y frotes.
frotes
6. ¿Cuál es el rango
o normal de la frecuencia peristáltica?
?
A.
5-25
25 en un minuto.
minuto
B.
5- 34 en un minuto.
minuto
C.
5-45
45 en un minuto.
minuto
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
354
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
7.¿Cuáles son las arterias de importancia clínica en la auscultación del
abdomen?
A.
Arteria gástrica, arterias renales, arteria femoral.
B.
Tronco celiaco, arterias renales, arteria gástrica.
C.
Arterias renales, arterias mesentéricas, arterias femorales.
8.¿Cómo determinas la ausencia de ruidos peristálticos?
A. Después de auscultar durante 5 minutos y en ausencia de ruidos
peristálticos
B.
Después de auscultar durante 7 minutos y en ausencia de ruidos
peristálticos
C. Después de auscultar durante 3 minutos y en ausencia de ruidos
peristálticos
9.¿Cual es la técnica utilizada para la percusión abdominal?
A.
Bimanual
B.
Digital
C.
Digitodigital
10. ¿Cuáles son los elementos que valora la técnica de percusión
abdominal?
a. Identifica mediante sonoridad la solidez de un órgano, la presencia de
líquido o gas.
A.
Identifica mediante sonoridad la rigidez abdominal
B.
Identifica mediante la sonoridad la rigidez abdominal, solidez de un
órgano y distensión.
11. ¿Cuáles son las técnicas utilizadas para la palpación?
A.
Interna y externa
B.
Digitodigital y unimanual
C.
Superficial y profunda.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
355
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
5. BIBLIOGRAFIA
Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson.
Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en
español. Madrid España. 2000
Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava
edición.2007. Pag. 209 - 233
Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición.
Pag 83 - 100
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA
SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
356
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
GUÍA DE LA PRÁCTICA
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
357
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRO RAZO
MPSS EDUARDO ROSALES COLL
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA
1. PRESENTACIÓN.
¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta
guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de
“Exploración Del Sistema Musculoesquelético”, aplicando técnicas que incluyen:
INSPECCIÓN, PALPACIÓN, LÍMITES DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS, con ellas valorarás la
normalidad del sistema musculoesquelético, además podrás distinguir entre lo normal y lo
patológico al final de la práctica. Es conveniente que leas con atención este documento.
Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las técnicas de exploración; así como
los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda. Esperamos que desarrolles
las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos.
2. OBJETIVOS.
4Aplicar de manera ordenada las técnicas de exploración física para el
sistema musculoesquelético
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
358
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
5Describir ante un sujeto en estudio la integridad y rangos de
movimiento normales y anormales del sistema musculoesquelético.
6Establecer los límites que existen entre lo normal y lo patológico en la
exploración del sistema musculoesquelético.
3. INTRODUCCIÓN.
En esta práctica revisaremos la estructura y función de las principales articulaciones
y su relación con las estructuras óseas, músculos y tejidos blandos implicados.
La exploración del sistema musculoesquelético debe realizarse de “arriba hacia
abajo” y con las técnicas apropiadas y en orden, dependiendo de la región que estemos
explorando.
Las técnicas de exploración física que emplearemos son las siguientes: inspección y
palpación de referencias óseas y tejidos blandos; también aprenderemos a valorar el rango
de movimiento articular utilizando maniobras especificas para cada articulación.
3.1.-GENERALIDADES DE SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
3.1.1 REVISIÓN DE TERMINOS ANATOMICOS Y FUNCIONALES
a.- Estructuras articulares: incluyen cápsula y cartílago articulares, membrana
sinovial y el líquido sinovial, los ligamentos intraarticulares y el hueso yuxtaarticular.
a1.- Cartílago: tipo de matriz de colágena que cubre las superficies óseas
a2.- Diartroidea: articulación que posee 2 estructuras articulares cuyo rango de
movilidad se limita solamente a 2 movimientos.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
359
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
b.- Estructuras no articulares: comprende los ligamentos periarticulares, tendones,
las bolsas, los músculos, las fascias, los huesos, los nervios y la piel que los cubre.
b1.- Ligamentos: haces de fibrillas de colágena similares a cuerdas que
conectan un hueso con otro.
b2.- Tendones: fibras de colágena que unen el músculo con el hueso.
b3.- Bolsas: sacos con liquido sinovial que amortiguan el movimiento de
tendones y músculos sobre el hueso u otras estructuras articulares.
c.- Movimientos
c1.- Pronación: posición que adopta el antebrazo al girar la palma de la mano
hacia abajo; posición que adopta el pie al desplazar hacia abajo la planta.
c2.- Supinación: posición que adopta el antebrazo al girar la palma de la mano
hacia arriba; posición que adopta el pie al elevar la planta del mismo.
c3.- Aducción: movimiento de aproximación a la línea media
c4.- Abducción: movimiento de separación de la línea media
d.- Términos patológicos
d1.- Anquilosis: pérdida absoluta de movilidad de una articulación
d2.- Artritis: inflamación de una articulación
d3.- Contractura: acortamiento de los tejidos blandos periarticulares que
limitan la correcta movilidad de la misma
d4.- Pie cavo: deformidad del pie que consiste en un gran arco plantar
d5.- Pie equinovaro: deformidad del pie que consiste en talon varo, tobillo
equino y aducción y supinación del miembro.
d6.- Seudoartrosis: defecto de continuidad del hueso tras el proceso de
consolidación del mismo
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
360
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
d7.- Sinovitis: inflamación de la capsula articular
d8.- Valgo: angulación hacia afuera de parte de una articulación
d9.- Varo: angulación hacia adentro de parte de una articulación
TIPO DE
ARTICULACIÓN
Sinovial
EXTENSIÓN
MOVIMIENTO
Se
libertad
mueve
DE
con
Cartilaginosa
Movimiento ligero
Fibrosa
Inmóvil
3.2.- EXPLORACIÓN
ARTICULACIONES
FÍSICA
EJEMPLO
Rodilla, hombro
Cuerpos
vertebrales
Suturas craneales
DE
SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO
POR
Antes de iniciar la exploración por articulación se debe realizar
un screening reumatológico, el cual consiste en inspeccionar de
manera breve: contornos, atrofia o hipertrofia muscular, eritema,
deformidades, postura, defensa muscular, nódulos, erupciones.
A)
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
361
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
A)
B)
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
C)
ARTICULACIÓN DEL CODO
D)
ARTICULACIÓN DE MUÑECA Y MANOS
E)
COLUMNA VERTEBRAL
F)
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
G)
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
H)
ARTICULACIN DE TOBILLO Y PIE
RCP BÁSICO
ARTICULACIÓN
N TEMPOROMANDIBULAR

Es la mas activa del cuerpo: se abre y se cierra hasta 2000 veces al día
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
362
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Inspección:
Revisar la articulación en búsqueda de aumento de volumen (buscar
abultamiento redondeado 2.5cm por delante del meato auditivo externo) o
enrojecimiento.
Palpación:
Coloque las puntas de los dedos índices justo frente al trago de cada oreja y
pida al paciente que abra la boca.

Revise que el margen de movimiento sea suave

Identifique cualquier incremento de volumen o
sensibilidad

**Es posible sentir o escuchar un crujido o chasquido en
personas normales.
Límites de movimiento y maniobras específicas para su exploración

Los límites de movimiento son triples: pida al paciente que
demuestre abertura y cierre, protrusión y retracción y movimientos de un lado
a otro.
El aumento de volumen y sensibilidad, y la disminución de los límites de movimiento
sugieren artritis
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
363
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
B)
RCP BÁSICO
ARTICULACION DEL HOMBRO

Posee rango de movimiento amplio en todas direcciones

Debe su movilidad a la compleja estructura interconectada de 4
articulaciones, 3 huesos grandes y 3 grupos musculares principales, que a menudo
se conoce como el cinturón escapular.

La clavícula y el acromion estabilizan el cinturón del hombro al permitir
que el húmero se balancee hacia fuera y se separe del hombro al permitir que el
humero se balancee hacia fuera y se separe del cuerpo, lo que otorga al hombro su
amplio margen de movimiento.
Inspección
Identificar incremento de volumen, deformidad o atrofia muscular o fasciculaciones
(temblores musculares finos)
Buscar abultamientos en bolsa subacromial bajo el músculo deltoides.
Buscar cambios de coloración, alteraciones de la piel o anormalidades posturales.
Palpación
Preguntar al paciente si hay antecedentes de dolor;
En caso positivo, pida al paciente que señale el área dolorosa.
Identifique referencias óseas del hombro y palpe el área dolorosa y reconozca las
estructuras afectadas.
Limites de movimiento y maniobras
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
364
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
La cintura escapular tiene 6 movimientos, los cuales son: flexión, extensión,
abducción, aducción y rotación interna y externa.
Para examinar estos movimientos, colóquese de pie frente al paciente y pídale que:
a)
Eleve el brazo hasta la altura del hombro con las palmas hacia abajo
(abducción)
b)
Eleve los brazos hasta la posición vertical por arriba de la cabeza con
las palmas una frente a la otra
c)
Coloque ambas manos atrás del cuello con los codos a los lados
(rotación externa y abducción)
d)
coloque ambas manos atrás de la concavidad de la espalda (rotación
interna y aducción)
*Puede colocar su mano sobre el hombro durante estos movimientos para
detectar cualquier crepitación.
La incapacidad para realizar estos movimientos es un reflejo de la debilidad o de los
cambios del tejido blando por bursitis, capsulitis, desgarros o esguinces del manguito
rotador o tendinitis.
C)
ARTICULACION DEL CODO


Ayuda a colocar la mano en el espacio y estabiliza la acción de palanca del
antebrazo.
Está formado por el húmero, el radio y el cubito.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
365
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA

RCP BÁSICO
Estos 3 huesos comparten una cavidad articular grande común y un
recubrimiento sinovial extenso.
Inspección y palpación
Al mismo tiempo que observa el codo, sostenga el antebrazo del paciente con su
mano contraria para que el codo quede flexionado a 70°.
Identifique los epicóndilos medial y lateral, y el olécranon del cúbito.
Detecte cualquier nódulo o aumento de volumen.
Limites de movimiento y maniobras
El margen de movimiento de esta articulación incluye: flexión y extensión en el codo,
y pronación y supinación del antebrazo.
Pida al paciente que doble y extienda el codo para probar la extensión y la flexión.
Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados y los codos flexionados, y
solicítele que gire las palmas hacia arriba (supinación) o que gire las palmas hacia abajo
(pronación).
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TACTO RECTAL
366
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
D)
RCP BÁSICO
ARTICULACION DE LA MUÑECA Y MANOS







La muñeca y la mano forman una unidad compleja de pequeñas
articulaciones muy activas.
Reciben poca protección por parte del tejido que las cubre, lo que
incrementa su vulnerabilidad al traumatismo y la discapacidad.
Estructuras óseas
Flexión de la muñeca: por acción de los músculos del carpo localizados en
las superficies radial y cubital
Extensión de la muñeca: por acción de 2 músculos radiales y 1 cubital.
Supinación y pronación: por contracción muscular del antebrazo
Movimiento del pulgar: se mueve gracias a 3 músculos que forman la
eminencia tenar
Inspección
Observe la posición de las manos en movimiento para ver si los movimientos son
suaves y naturales
Inspeccione la superficie palmar y dorsal de la muñeca y mano para detectar
incremento de volumen en las articulaciones.
Observe los contornos de la palma (eminencias tenar e hipotenar)
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
367
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Osteoartritis  nódulos de Heberden en articulaciones interfalángicas distales.
Nódulos de Bouchard en las proximales.
Artritis reumatoide  deformidad simétrica en articulaciones interfalángicas
proximales, metacarpofalángicas y de la muñeca.
Palpación
Palpe en muñeca la parte distal del radio y cubito.
Busque aumento de volumen, alguna consistencia esponjada o puntos sensibles.
Palpe los 8 huesos del carpo
Comprima las articulaciones MCF con sus dedos pulgares
Examine los dedos, revisando: incremento de volumen, consistencia pantanosa,
crecimiento óseo o sensibilidad.
Limites de movimiento y maniobras
Valore margen de movimiento de muñecas, dedos y pulgar.
Muñeca: flexión y extensión
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
368
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Dedos: flexión, extensión y abducción
Pulgar: flexión, extensión, abducción, aducción y oposición
E)
COLUMNA VERTEBRAL




Estructura central de sostén del tronco
Posee curvaturas cóncavas a nivel cervical y lumbar
Posee curvaturas convexas a nivel torácico y sacrococcígeo
Su compleja mecánica se debe a la acción coordinada de: las vertebras y los
discos intervertebrales, un sistema de interconexión de ligamentos, grandes
músculos superficiales, profundos y de la pared abdominal.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
369
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
MOVIMIENTO
RCP BÁSICO
PRINCIPAL GRUPO MUSCULAR
COLUMNA CERVICAL(CUELLO)
Flexión
Esternocleidomastoideo,
escaleno y prevertebral
Extensión
Esplenio, trapecio, pequeños
musculos intrínsecos del cuello
Rotación
Esternocleidomastoideo
y
pequeños musculos intrinsecos del
cuello
Flexión lateral
Escaleno y pequeños musculos
intrinsecos del cuello
COLUMNA LUMBAR
Flexión
Psoas mayor, psoas menor,
cuadrado
lumbar,
musculos
abdominales como los oblicuos
interno y externo y rectos, que se
insertan en la cara anterior de las
vertebras
Extensión
Musculos intrinsecos
espalda, sacroespinal
Taller de simulación clínica
de
la
TACTO RECTAL
370
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Rotación
Musculos
abdominales,
musculos intrinsecos de la espalda
Flexión lateral
Musculos
abdominales,
musculos intrinsecos de la espalda
Inspección
Observe al paciente desde el momento en que entra al consultorio
¿Que observar?
1.- Postura
2.- Posición del cuello
3.- Posición del tronco
¿Qué valorar?
1.- Posición erguida de la cabeza
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
371
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
2.- Movimiento suave y coordinado del cuello
3.- Facilidad de la marcha
Descubra toda la espalda del paciente utilizando una bata o campos.
Si es posible, que el individuo se coloque en su posición natural de pie, con los pies
juntos y los brazos pendiendo a los lados.
Examine al sujeto desde un lado.
Observe:
 Que la cabeza esté en la línea media, en el mismo plano que el sacro.
 Que los hombros y la pelvis se encuentren al mismo nivel.
Palpación
Con el paciente sentado o de pie:
1.- Palpe la apófisis espinosa de cada vértebra con el pulgar
2.- En el cuello, toque las articulaciones entre las vértebras cervicales
3.- En el área lumbar inferior, revisar si alguna apófisis espinosa está demasiado
prominente o deprimida en relación con la vértebra que se halle por encima de ésta.
4.- Palpe la articulación sacroiliaca
5.- Revise y palpe los músculos paravertebrales en busca de sensibilidad y espasmo.
Limites de movimiento y maniobras
COLUMNA CERVICAL:
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
372
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Pida al paciente que realice las maniobras siguientes y constate que el movimiento
sea fino y coordinado
1.- Flexión: tocar el pecho con el mentón
2.- Extensión: mirar hacia el techo
3.- Rotación: girar la cabeza a ambos lados, mirando sobre el hombro
4.- Flexión lateral: inclinar la cabeza, llevando la oreja al hombro correspondiente.
RESTO DE COLUMNA VERTEBRAL
1.- Flexión: que el individuo se incline hacia el frente para tocar los dedos de los pies
2.- Extensión: que el individuo se incline hacia atrás lo mas que pueda, mientras que
usted coloca su mano sobre la espina iliaca posterosuperior.
3.- Rotación: estabilice la pelvis con una mano en la cadera del sujeto y la otra en el
hombro contrario.
4.- Flexión lateral: pida al paciente que se incline a ambos lados lo más posible.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
373
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
El dolor o la sensibilidad durante estas maniobras, en particular con irradiación a la
pierna, amerita una prueba neurológica cuidadosa de las extremidades pélvicas.
F)
ARTICULACIÓN DE LA CADERA


Se encuentra en la profundidad de la pelvis
La estabilidad de esta articulación depende del ajuste profundo de la cabeza
femoral en el acetábulo, su fuerte capsula articular fibrosa, y los músculos
potentes que cruzan la articulación y se insertan debajo de la cabeza
femoral.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
374
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Inspección
Observar cuidadosamente la marcha del paciente cuando entra a la habitación:
postura y balanceo
Mida la anchura de la base, ésta debe de ser de 5 a 10cm entre ambos talones.Una
base mayor a 10cm, puede indicar problemas en los pies.
Inspeccione las superficies anterior y posterior de la cadera en busca de zonas de
atrofia muscular o equimosis.
Palpación
Revise las referencias superficiales de la cadera:
a)
Superficie anterior cresta iliaca, tubérculo iliaco y la espina iliaca
anterosuperior.
b)
Superficie posterior espina iliaca posterosuperior, trocanter mayor,
tuberosidad isquiática y nervio ciático.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
375
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Coloque al paciente en posición supina, pídale que coloque el talón de la pierna a
explorar sobre la rodilla contraria.
Palpe a lo largo del ligamento inguinal hallando:
NAVEG.
N.- nervio
A.- arteria
V.- vena
E.- espacio
G.- ganglios
Palpe bolsa trocantérica, con el paciente en posición de decúbito lateral con la cadera
flexionada y en rotación interna.
El aumento de volumen sugiere bursitis trocantérica.
Los abultamientos a lo largo del ligamento inguinal sugieren hernia inguinal, o en
ocasiones aneurisma.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
376
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Limites de movimiento y maniobras
Los movimientos de la cadera incluyen:
Flexión 
Si hay deformidad, la cadera contraria no permitirá la extensión completa de la pierna.
Extensión paciente en posición prona, extienda el muslo hacia usted en sentido
posterior.
Abducción
Si la abducción es restringida es frecuente que exista lesión de la cadera por
osteoartritis.
Aducción
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
377
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Rotación
La restricción de la rotación interna es indicador muy sensible de trastornos de la
cadera, como artritis.
G)
ARTICULACION DE LA RODILLA



Es la articulación mas grande del cuerpo
Incluye 3 huesos y 3 superficies articulares: fémur, tibia y rotula
Su estabilidad es dependiente de los ligamentos
Inspección
Observe la marcha: la rodilla debe estar extendida cuando el talón golpea el suelo
Revise la alineación y los contornos de las rodillas. Identifique cualquier atrofia del
músculo cuadriceps.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
378
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Palpación
Pida al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración
Revise las referencias óseas mas importantes
Palpe los ligamentos, los bordes de los meniscos y las bolsas de la rodilla.
Limites de movimiento y maniobras
Los principales movimientos de la rodilla son: flexión, extensión, rotación interna y
externa.
Para valorar flexión y extensión, pida al paciente que se coloque de cuclillas y luego
se ponga de pie. Ayúdele si es necesario.
Para valorar la rotación interna y externa, pida al paciente que gire el pie en sentido
medial y lateral.
Signos para detectar liquido en la articulación de la rodilla:
SIGNO DEL ABULTAMIENTO: rodilla extendida
Coloque la mano izquierda sobre la rodilla
Aplique presión sobre la bolsa suprarrotuliana.
Esto desplaza el líquido hacia abajo.
Si es positivo, se observa una onda de líquido o abultamiento en el lado medial
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TACTO RECTAL
379
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
SIGNO DEL GLOBO: rodilla extendida.
Coloque el pulgar y el índice de la mano derecha a cada lado de la rótula.
Con la mano izquierda comprima la bolsa suprarrotuliana contra el fémur.
Perciba la entrada de líquido.
PELOTEO DE LA RÓTULA: rodilla extendida.
Comprima la bolsa suprarrotuliana y empuje la rótula en forma súbita contra el fémur.
Observe como el líquido regresa a la bolsa suprarrotuliana.
H)
ARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE


El peso total del cuerpo se transmite al pie a través del tobillo
A pesar de la amortiguación amplia de los dedos, planta y talón, y
ligamentos estabilizadores de los tobillos, el tobillo y el pie sin sitios
frecuentes de esguinces y lesiones óseas.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
380
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Inspección
Revise todas las superficies de los tobillos y los pies e identifique cualquier
deformidad, nódulos o aumento de volumen, así como callos o callosidades
Palpación
Palpe la cara anterior de cada articulación del tobillo con los pulgares y reconozca la
presencia de consistencias pantanosas, mayor volumen o puntos sensibles.
Recorra el tendón de Aquiles en busca de nódulos y puntos sensibles
Palpe el talón y fascia plantar para identificar zonas sensibles.
Palpe las articulaciones metatarsofalángicas en busca de puntos sensibles.
Palpación articulación MTF
Palpación articulación cara anterior del tobillo
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TACTO RECTAL
381
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Limites de movimiento y maniobras
Flexión y extensión de la articulación del tobillo: realice flexión dorsal y plantar del
pie sobre el tobillo
Inversión y eversión del pie a nivel de articulación subastragalina: estabilice el tobillo
con una mano, tome el talón con la otra e invierta y evierta el pie.
Inversión y eversión del pie a nivel de articulación transversa del tarso: estabilice el
talón y evierta e invierta el antepie.
Para las articulaciones metatarsofalángicas: flexione los dedos sobre el pie.
4.- DESCRIPCION PRÁCTICA
A. Material:
Lámpara de pie
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
382
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Bata para paciente
Hoja de registro de información.
B. Organización y preparación:
Esta práctica se desarrollará en 8 tiempos, uno para cada articulación, divididos los
alumnos en parejas aplicarán las técnicas y maniobras para la exploración física de SME,
bajo la orientación y supervisión del médico instructor.
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
3. Demostración de la técnica de exploración de sistema musculoesquelético por
articulación.
4. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará)
L.
Observar la marcha del paciente desde su entrada al area de
exploración física
M.
Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer.
N.
Mencionar las articulaciones a explorar
O.
Realizar screening reumatológico, donde se observa de manera breve:
1. Edema
2. Contornos
3. Atrofia o hipertrofia muscular
4. Enrojecimiento o eritema
5. Deformidad
6. Postura
7. Defensa muscular
8. Nódulos, erupciones
P.
En orden de “arriba hacia abajo” inspeccionar, palpar y evaluar
maniobras y rango de movimiento de cada una de las articulaciones a explorar ( por
regiones)
a. Articulación temporomandibular
i. Aumento de volumen, dolor, rango de movilidad
b. Articulación del hombro
i. Volumen, deformidad, coloración, fasciculaciones,
rangos de movimiento.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
383
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
c. Articulación del codo
i. Identificar aumento de volumen, presencia de
nódulos, eminencias óseas, rangos de movimiento.
d. Articulación de muñeca y manos
i. Inspeccionar superficie palmar y dorsal, búsqueda
de deformidades, aumento de volumen, puntos
sensibles. Evaluar rangos de movimiento.
e. Columna vertebral
i. Buscar deformidades, contracturas musculares,
curvaturas, observar posición de la cabeza,
alineación. Realizar maniobras para evaluación de
los rangos de movimiento.
f. Articulación de la cadera
i. Búsqueda de atrofia muscular, equimosis.
Palpación en búsqueda de puntos dolorosos,
aumento de volumen, abultamientos. Determinar
rangos de movilidad.
g. Articulación de la rodilla
i. Observar marcha, alineación y contorno de las
rodillas, aumento de volumen, deformidades.
Evaluar rangos de movimiento. descartar líquido en
articulación de ser necesario.
h. Articulación de tobillo y pie
i. Inspeccionar en búsqueda de deformidad, aumento
de volumen, callosidades. Palpar en búsqueda de
nódulos, puntos de mayor sensibilidad. Valorar
rangos de movimiento.
F.obtenidos.
Agradecer al paciente su cooperación y explicarle los hallazgos
5. Registro de la información
6. Evaluación práctica
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
384
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
5.- BIBLIOGRAFIA
Judge,Richard D. Woolliscrott,James O. et.al. Michigan Diagnóstico Clínico. Editorial
MARBAN. Madrid,España. Pp 293- 316.
Silberman, Fernando S. Varaona, Oscar. Ortopedia y Traumatologia. 2da edición.
Editorial panamericana. Buenos Aires, Argentina.2006.
Bickley, Lynn S. Szilagyi, Peter G. Guía de exploración física e historia clínica. 8va
edición. Editorial McGrawHill. México, D.F. pp 465- 534.
Moore,
Keith.L..
Anatomía
Panamericana.Buenos Aires., 2009.
con
orientación
clínica.6ta
edición.Editorial
Orradre, Burusco, Romero Campuzao, R. Revista de Traumatologia y Neurocirugía.
Servicio Navarro de Salud.Libro electrónico de temas de urgencia.
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
385
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
PRÁCTICA DE SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
EVALUACIÓN
Instrucciones: Escriba sobre la línea
respuesta.
la letra del inciso que corresponda a su
1.____ Señala 3 de las principales articulaciones a explorar del sistema
musculoesquelético:
a) Art. Temporomandibular
Art. De muñeca y mano
Art. Acromioclavicular
b) Art. Temporomandibular
Art. De la rodilla
Art. Sinovial
c) Art. Temporomandibular
Art. De muñeca y mano
Columna vertebral
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
386
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
2.- ___ ¿En qué articulación se localizan los nódulos de Heberden?
a) Art. Interfalángica proximal de la mano
b) Art. Interfalángica distal de la mano
c) Art. Metacarpofalángica de la mano
3.- ___ La desviación lateral de la cabeza por la contracción del musculo
esternocleidomastoideo es sugestiva de:
a) Tortícolis
b) Esguince cervical
c) Artritis
4.- ___ ¿Cuál de los siguientes signos no es útil para detectar líquido sinovial en la
articulación de la rodilla?
a) Signo del abultamiento
b) Signo del cajón
c) Signo de peloteo de la rótula
5.- ___ Articulación mas activa del cuerpo humano que, al tener limitación de sus
movimientos, indica proceso patológico:
a) Articulación temporomandibular
b) Columna cervical
c) Articulación del tobillo
6.- ___ Al existir limitación de movimiento en el hombro,¿qué movimientos debemos
de pedirle al paciente que realice para descartar un esguince del manguito rotador?
a) Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación externa de la
cintura escapular
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
387
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
b) Pronación y supinación de la articulación del codo
c) Flexión lateral de columna cervical
7- ___ ¿En qué articulación se localizan los nódulos de Bouchard en los pacientes
que padecen osteoartritis?
a) Art. Interfalángica proximal de la mano
b) Art. Interfalángica distal de la mano
c) Art. Metacarpofalángica de la mano
8.- ___ Durante la inspección de la marcha de un paciente,¿ cuántos cm debe de
medir la anchura de la base para sospechar una probable patología en los pies?
a) 5 cm
b) de 5 a 10 cm
c) más de 10 cm
9.- ___ ¿Qué movimiento debe de estar restringido al evaluar la articulación de la
cadera para que nos sugiera artritis?
a) Rotación interna
b) Aducción
c) Abducción
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
388
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
10.- ___ Durante la inspección de la articulación de la columna vertebral, ¿Qué
hallazgos debemos evaluar/descartar?
a) Eritema, edema, puntos de mayor sensibilidad, marcha.
b) Atrofia muscular, contornos, nodulaciones.
c) Deformidades, contracturas musculares, curvaturas de la columna, posición de la
cabeza y su alineación con el sacro.
Nombre del instructor:
Total de aciertos: __
Calificación: __
APROBADO
Taller de simulación clínica
NO APROBADO
TACTO RECTAL
389
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
GRUPO:
FECHA DE LA PRACTICA:
Si el alumno realiza completa y correctamente lo que se solicita en cada fila escriba 1, en caso contrario 0 en la columna que
corresponda.
ALUMNOS
PUNTOS EVALUADOS
1
2
3
4
5
6
7
ACTITUDINAL (3 aciertos)
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su
colaboración
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los
identifica como normales o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO ( 35 aciertos)
Proporciona al paciente bata de exploración física
Realiza y menciona hallazgos del screening reumatológico: edema, contornos,
atrofia/hipertrofia muscular, eritema, deformidad, postura, defensa muscular, nódulos,
erupciones.
Inicia la exploración de SME de “cabeza a pies” por articulaciones
ARTICULACION TEMPOROMANIDIBULAR
Inspecciona en busca de aumento de volumen, enrojecimiento
Palpa de manera adecuada colocando los dedos índices justo frente al trago de cada
oreja y pide al paciente que abra la boca
Identifica si hay incremento de volumen o sensibilidad a la palpación
Valora adecuadamente los 3 rangos de movimiento: abertura y cierre, protrusión y
retracción, movimientos de un lado a otro
ARTICULACION DEL HOMBRO
Durante la inspección menciona los hallazgos a descartar o identificar: incremento de
volumen, deformidad, atrofia muscular, fasciculaciones; presencia de abultamientos en
bolsa subacromial; cambios de coloración, alteraciones de la piel.
Pregunta al paciente si hay antecedentes de dolor antes de iniciar la palpación y le pide
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
390
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
señale al área dolorosa
Identifica referencias óseas del hombro y palpa el área dolorosa en caso de ser
positiva, reconociendo las estructuras afectadas
Examina los 6 movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción,
rotación interna y externa.
ARTICULACION DEL CODO
Identifica los epicóndilos medial y lateral, y el olécranon del cúbito.
Detecta o descarta la presencia de nódulos o aumento de volumen durante la palpación
Examina los movimientos de flexión y extensión del codo
Evalúa supinación y pronación
ARTICULACION DE MUÑECA Y MANOS
Inspecciona la superficie palmar y dorsal de la muñeca y mano, descartando
incremento de volumen en articulaciones, nódulos, deformidad.
Palpa los huesos del carpo así como las articulaciones de la mano con sus dedos
pulgares, revisando: incremento de volumen, consistencia pantanosa, crecimiento
óseo, sensibilidad.
Valora margen de movimiento de muñecas, dedos y pulgares: flexión, extensión,
abducción, aducción, oposición.
COLUMNA VERTEBRAL
Inspecciona postura, posición del cuello y posición del tronco
Palpa las apófisis espinosas de cada vertebra con el pulgar
Revisa y palpa músculos paravertebrales en búsqueda de: sensibilidad y espasmo.
Valora rotación, flexión, extensión y flexión lateral de columna cervical
Valora flexión, extensión, rotación y flexión lateral del resto de columna vertebral
ARTICULACION DE LA CADERA
Pide al paciente que camine, observa su marcha: postura y balanceo
Mide la anchura de la base y especifica que debe de ser de 5-10cm
Examina superficie anterior y posterior de la cadera, descartando: atrofia muscular,
equimosis.
Evalúa limites de movimiento: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
ARTICULACION DE LA RODILLA
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
391
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Inspecciona alineación y contornos de las rodillas de manera bilateral
Palpa referencias óseas, ligamentos y bolsas de la rodilla
Valora flexión, extensión, rotación interna y externa
ARTICULACION DE TOBILLO Y PIE
Inspecciona todas las superficies de tobillos y pies, descarta: deformidades, nódulos,
aumento de volumen, callos, callosidades.
Examina por palpación de cada articulación del tobillo, descartando: consistencias
pantanosas, mayor volumen, puntos sensibles.
Palpa talón y fascia plantar identificando zonas sensibles
Palpa articulaciones MTF en búsqueda de puntos sensibles.
Evalúa limites de movimiento realizando: flexion y extensión de tobillo, inversión y
eversión del pie, flexión de los dedos sobre el pie.
COGNITIVO (5 aciertos)
Mencione las 8 articulaciones principales en orden a explorar de SME
Menciona los 6 movimientos que debe realizar el paciente para evaluar articulación del
hombro: flexion, extensión, aducción, abducción, rotación interna y externa
Menciona los limites de movimiento de la articulación Temporomadibular: abertura y
cierre, protrusión y retracción, de un lado a otro.
Menciona en orden las estructuras que se deben palpar a lo largo del ligamento
inguinal durante la exploración de la art de la cadera: Nervio, Arteria, Vena, espacio
Ganglios.
Menciona los 3 signos que indican presencia de liquido en la articulación de la rodilla:
signo del peloteo de la rotula, signo del abultamiento y signo del globo.
Nombre del instructor que evalúa:
Total de aciertos a evaluar: 43
Multiplicar # de aciertos obtenidos por 10 y el resultado dividirlo entre 43. El número resultante es la
calificación final.
Calificación aprobatoria mínima de 7.
CALIFICACIÓN FINAL
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
392
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RCP BÁSICO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUIA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACIÓN FÍSICA DE OÍDOS, NARIZ, BOCA Y
FARINGE
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TACTO RECTAL
393
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
394
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
1.- PRESENTACIÓN.
Bienvenido, esta es la practica de exploración de oído, nariz y boca y faringe, en esta guía podrás
encontrar, los conocimientos básicos para poder desempeñarte correctamente durante tu practica, te
recordamos que es importante que leas con atención de ser necesario apoyarte en la bibliografía sugerida para
enriquecer tu conocimiento y así hacer más provechosa tu practica.
2.- OBJETIVO
Esta práctica está diseñada para que al final, tengas claros los conceptos básicos de la exploración de
oído, nariz y faringe, para que estos puedan ser aplicados de manera exitosa primero en el aula de simulación
clínica con el apoyo de tus instructores, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas
adquiridas en la exploración del paciente.
3.- INTRODUCCION
EXPLORACIÓN FISICA DE OIDOS, NARIZ, BOCA Y FARINGE
A.- PREPARACIÓN.
1.- El paciente debería estar sentado para la exploración.
2.- Tener una fuente de luz (bombilla de 60-100 watts) y un espejo (de cabeza).
3.- Se necesitan unos instrumentos básicos
MATERIAL Y EQUIPO NECESARIO
- Otoscopio con baterías o mango cargado
- Rinoscopio
- Diapasón
- Espejo de cabeza o lámpara frontal con bombilla de 60-100 Watts
- Torundas de algodón
- Abatelenguas
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TACTO RECTAL
395
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
NARIZ
1.- Inspección.
a.- exterior de la nariz (se observa cualquier pérdida de estructura o de apoyo).
b.- Interior de la nariz.
1).- Se utiliza un espéculo nasal para valorar:




El vestíbulo nasal y el estado de la vía aérea. (Se debe tener cuidado para no dilatar en exceso el orificio
nasal o tocar el tabique nasal con el espéculo).
Se observa si existe una desviación del tabique nasal
se explora el color de la mucosa nasal
Se determina si las turbinas son normales hipertróficas o atróficas.
2).El
endoscopio nasal rígido puede utilizarse en la consulta para explorar las cavidades nasales cuando se busca la
presencia de secreciones, pólipos, o masas.
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TACTO RECTAL
396
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
2.- Palpación.
a.- Exterior de la nariz. Se palpa cualquier posible pérdida de estructura o de apoyo.
b.- Senos. Para explorar la existencia de dolor o de masas se exploran el techo de la órbita las
apófisis ascendentes del maxilar y la fosa canina
3.- Hallazgos normales
La región interna de la nariz es la cámara de aclimatación para el aíre inspirado y espirado. Existen
dos aperturas posteriores, conocidas como coanas, que desembocan o se abren en la nasofaringe. Por lo
general, los orificios de los senos solo pueden visualizarse con el endoscópio nasal.
OÍDO
1.- Oído externo. Se exploran las superficies interna y externas del pabellón auricular y de la apófisis
mastoides. Los componentes anatómicos más importantes del pabellón auricular son el hélix, el antihélix, el
lóbulo, el trago, el antitrago y la concha
2.- Oído interno. Se exploran el conducto auditivo y la membrana timpánica con un espejo frontal y
un otoscopio convencional o uno neumático con los que se puede valorar también la movilidad de la
membrana timpánica. Se tira del pabellón auricular hacia arriba y atrás (directamente hacia atrás en los niños y
recién nacidos) para conseguir una visualización correcta.
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TACTO RECTAL
397
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RCP BÁSICO
3.- Hallazgos normales. El tercio externo del conducto tiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y
glándulas secretoras de cerumen. En la unión de los tercios medio e interno del conducto se encuentra un
estrechamiento óseo denominado istmo. Con frecuencia, pueden encontrarse unas exóstosis en el conducto
(salientes óseos benignos habitualmente asociados con la natación frecuente en agua fría); sin embargo, rara
vez tiene importancia clínica. La membrana timpánica suele encontrarse en un plano oblicuo El cuadrante
anteroinferior es el más alejado del explorador, lo que explica el triángulo de luz que se refleja en posición
anteroinferior respecto del ombligo.
EXPLORACIÓN DEL VIII PAR CRANEAL (AUDITIVO)
Se explora el VIII par craneal en su rama coclear, a través de las siguientes pruebas con el uso del
diapasón.
Para activar el diapasón se recomienda golpearlo suavemente sobre los nudillos de la mano cerrada en
puño o presionando rápidamente las ramas del diapasón sobre los dedos pulgar e indice
TEST DE WEBER.
1.- El Test de Weber es una prueba de laterización.
2.- El diapasón se pone en movimiento, y se coloca el vástago del
diapasón en la línea media del cráneo del paciente. El paciente debe de
determinar donde oye el tono más alto: en el oído izquierdo, en el oído
derecho, en ambos oídos, o en la línea media.
3.- Los pacientes con una audición normal o con una pérdida de
audición igual en ambos oídos (conductiva, neurosensorial, o mixta)
percibirán el tono más alto en la línea media.
4.- Los pacientes con una pérdida de audición neurosensorial
unilateral oirán el tono mejor en el oído más sano.
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TACTO RECTAL
398
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
5.- Los pacientes con una pérdida de audición conductiva oirán el tono mejor en el oído más
enfermo.
Esto ocurre por que cuando hay pérdida auditiva ocurre un efecto de “taponamiento” en el cual el silencio
ocasionado por tal, en relación con el ruido extremo permite la percepción más clara de las vibraciones del
diapasón que viajan por conducción ósea hasta el órgano de la audición en el oído interno.
Este efecto puede ser experimentado al colocar un diapasón activado sobre la línea media y ocluir un oído con
un tapón de algodón o cualquier otro medio, el diapasón será percibido en el lado ocluido. Cuando el problema
de audición esta causado por una deficiencia neurosensorial a nivel del órgano de la audición, entonces tanto
la prueba de reloj (con los ojos cerrados colocar un reloj paralelo al CAE e ir alejándolo, hacer lo mismo en el
otro oído y comprara las distancias, lo normal es que sean iguales) como la prueba de Webber tendrá
alteraciones iguales, es decir el oído enfermo no percibirá el tic tac ni las vibraciones del diapasón que viajan
por conducción ósea.
B. Variante prueba de Weber, SCHWABACH:
El tiempo de la duración de la percepción del diapasón apoyado sobre la mastoides, es mayor en el
lado enfermo, si la sordera es de conducción (SCHWABACH POSITIVO), y menor que normalmente si la sordera
es neurosencorial (SWCHWABACH NEGATIVO). La comparación se hace con el lado sano o con un individuo
normal
C.- TEST DE RINNE
1.- El Test de Rinne compara la audición conductiva del paciente por
la vía aérea y por la vía ósea.
2.- Se golpea el diapasón y se coloca el vástago primero en la
apófisis mastoides (tan cerca como sea posible al borde posterosuperior del
canal, sin tocarlo), después a unos 5 centímetro en externo respecto del
orificio de salida del conducto auditovo externo. El paciente debe determinar
si el tono lo percibe más alto con el diapasón colocado detrás, o colocado
frente al oído.
3.- los pacientes con una audición normal o con una pérdida de audición neurosensorial percibirán el
tono más alto frente al oído (Rinne positivo).
4.- Los pacientes con una pérdida de audición conductiva percibirán el sonido más alto detrás del
oído (Rinne negativo).
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399
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RCP BÁSICO
NASOFARINGE
1.- Se calienta un espejo del tamaño 0 al 3, o se limpia con una solución jabonosa densa para
prevenir la condensación. El explorador se sienta directamente frente al paciente, con sus cabezas a la misma
altura. Se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia adelante. Se indica al paciente que respire con
normalidad por la nariz durante la exploración. Con un depresor lingual, se empuja la lengua hacia el suelo de
la boca utilizando la mano izquierda (no se debe colocar la punta del depresor mas allá del tercio medio de la
lengua). Se proyecta el foco de luz hacia la faringe con el espejo frontal. Sosteniendo el espejo en la mano
derecha como un lapicero se desliza el espejo por detrás y hacia un lado de la úvula. No se debe tocar la base
de la lengua. Puede controlarse el reflejo faríngeo
2.- Hallazgos normales La nasofaringe se extiende desde las coanas hasta el borde inferior del paladar
blando. Mirando hacia adelante desde la nasofaringe hacia las fosas nasales, se visualiza el borde posterior del
tabique nasal dividiendo las dos coanas. En cada coana, se pueden visualizar las puntas posteriores de las
turbinas media e inferior
.
CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE
1.- Método de palpación. Se pide al paciente que saque la lengua y se agarra con una gasa doblada.
a.- Se utiliza el dedo índice de la mano contraria para palpar las superficies blandas y suaves de la
lengua.
b.- Se suelta la lengua y se palpa todo el suelo de la boca, incluyendo la base de la lengua (a
menudo, las lesiones pequeñas pueden palparse mejor de lo que se ven). Se palpan estas estructuras
sublinguales con la mano contraria sosteniendo los tejidos submentonianos y submandibulares.
c.- Se continúa la palpación bimanual entre la mucosa oral y la piel facial de la región de la mejilla y
de los labios.
d.- Se finaliza la palpación en la zona del paladar blando y del duro.
2.- Membranas mucosas orales.
a.- Se inspeccionan y se palpan todas las superficies. Se pide al paciente que, de manera
secuencial, levante la lengua y la mueva hacia la derecha y la izquierda.
b.- Hallazgos normales: normalmente de encuentran húmedas y tienen un color rosa coral pálido.
Las membranas mucosas orales normalmente están general o localmente pigmentadas con melanina, según los
patrones de cada raza. Se puede observar una línea blanca horizontal que se extiende desde la comisura de la
boca hasta la almohadilla retromolar, que indica el contacto realizado por las superficies ocluyentes de los
dientes.
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TACTO RECTAL
400
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RCP BÁSICO
3.- Labios.
a.- Se pide al paciente que frunza los labios; se observa si existe simetría en la forma y en la
función. Se pide al paciente que se retire los aparatos dentales si los tiene; entonces con la boca de la paciente
ligeramente abierta, se separan los labios y la mejilla con un depresor lingual y se inspeccionan el interior del
labio y la superficie interna de las mejillas.
b.- Hallazgos normales. En los jóvenes la superficie rojiza tiene unas ligeras marcas lineares
verticales y una superficie suave y con pliegues. Con la edad aparecen cambios atróficos que borran el patrón
estriado y se pierde la definición del borde mucocutáneo.
4.- Vestíbulo oral, mucosa bucal, encías.
a.- Se inspeccionan todos los recesos de los sacos gingivobucales y de las encías. Se puede utilizar
una sonda fina para valorar el grado de adhesión gingival y la existencia de las lesiones en bolsillo adyacentes a
los dientes.
b.- Hallazgos normales. La mucosa bucal de la región posterior puede ser prominente y tener unas
almohadillas de grasa grandes pueden verse unas máculas o pápulas amarillas y pequeñas, que indican la
existencia de una secreción glandular sebácea normal (granos de Fodyce). Los tejidos de la encía que cubren las
fosas alveolares tienen un color rosa coral pálido y se encuentran ligeramente moteados. La encía se adhiere a
los dientes, y las proyecciones gingivales rellenan los espacios interdentales como las papilas.
5.- Paladar duro y blando.
a.- Se pide al paciente que abra la boca y que eche la cabeza hacia atrás. Se separa el dorso de la
lengua con un depresor y se pide al paciente que diga <<ahhhh>>. Se observa la elevación de la línea media de
la úvula y la constricción coordinada de la faringe.
b.- Hallazgos normales. Una variación frecuente (20% de los adultos) es la presencia de una
inflamación dura o exóstosis (toro palatino). En la línea media del paladar duro; esta presencia no tiene
trascendencia salvo que se ulcere.
6.- Lengua o suelo de la boca.
a.- Se pide al paciente que coloque la cabeza en la posición original y que saque la lengua. Se
observa la simetría y la coordinación muscular de la protrusión de la línea media. Se observan también las
características de la superficie dorsal. Se agarra la lengua con una gasa doblada y se separa hacia externo para
visualizar su superficie superior. Se pide al paciente que toque el paladar duro con la punta de la lengua,
manteniendo la lengua abierta; se explora la superficie ventral de la lengua. Se exploran también el suelo de la
boca mientras se observan las superficies laterales posterior y ventral de la lengua. Los procesos malignos son
frecuentes en esta zona.
b.- Hallazgos normales-lengua. Pueden observarse muchas variaciones en el patrón de las papilas.
Las variaciones congénitas suelen producir surcos o áreas elevadas. En la unión de de los dos tercios anterior
con el tercio posterior de la lengua, existe una fila de circunvalación de papilas con forma de <<V>>.
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401
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RCP BÁSICO
7.- Amígdalas. Si existen, se debe explorar su tamaño, si tienen un patrón críptico, se observa la
existencia de algún residuo (material sebácio, pus, cuerpos extraños). Se explora si existe una inflamación de
los pilares anterior y posterior. Se tira de la lengua hacia adelante o se utiliza un espejo laríngeo para valorar el
estado de las amígdalas linguales.
8.- Dientes.
a.- Se explora su forma, su función y su inserción en los maxilares. La percusión ligera con un
espejo de mano ayuda a localizar focos de patología dental dolorosa.
b.- Hallazgos normales. Los dientes se encuentran firmemente anclados a las fosas alveolares por
la membrana periodontal, y la superficie está formada por un esmalte suave y blanco.
9.- Mandíbulas (maxilares).
a.- Se observan los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula y la oclusión o cierre de los
dientes.
b.- Articulación temporomandibular. Se palpan los cóndilos de esta articulación en movimiento,
colocando los dedos meñiques de ambas manos en los canales auditivos externos, durante los movimientos de
la mandíbula.
c.- Hallazgos normales. La apertura de la mandíbula admite la amplitud de tres dedos juntos de la
mano del paciente (3.5 a 4.5 cm). Los movimientos de la mandíbula son suaves y deslizantes.
10.- Ganglios linfáticos regionales. Se valora su posible relación con la patología oral.
G. CONSIDERACIONES EN LOS PACIENTES GERIÁTRICOS (EDAD >75).
1.- Presbiacusia. Las disfunciones auditivas asociadas al proceso de envejecimiento incluyen varias
formas identificables de generación auditiva.
2.- Presbiestasia. La presbiestasia, el desequilibrio del anciano, Como consecuencia de la
degeneración de los sentidos vestibular, propioceptivo y visual, de la capacidad para caminar y para conducir,
así como la orientación espacial, puede llevar al anciano a una situación de incapacidad manifiesta.
3.- Presbilaringe. El Hallazgo más constante es la atrofia de los pliegues vocales asociada a un
arqueamiento y una prominencia de los repliegues del cartílago aritenoides.
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TACTO RECTAL
402
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RCP BÁSICO
5.- DESARROLLO DE LA PRÁCTICA
a) MATERIAL
-Gasas
-Estuche de diagnostico con baterías
b)ORGANIZACIÓN
Por parejas, realizaras la exploración física de oídos, nariz, boca y faringe, un elemento será explorador y
el otro paciente, al terminar, intercambiaran los roles, asegúrate de contar con el material requerido.
Al comenzar tu práctica recuerda:
1. Solicitar la colaboración del paciente y explicarle cada procedimiento que hagas
2. Cuando realices las técnicas de exploración explica los elementos que deben valorarse según la guía
y los hallazgos que encuentres a la exploración física.
3. Emite recomendaciones en base al resultado de la exploración física
4. Sé ordenado, te sugerimos la siguiente secuencia de exploración y recuerda, que las maniobras
instrumentadas, es decir todas aquellas técnicas de exploración que requieren el uso de
instrumentos y sobre todo las que causan mayores molestias como es el caso de la otoscopia las
remitimos al final de la exploración física.
OÍDOS
1.- Inspeccionar los pabellones auriculares y región mastoidea en cuanto a

Tamaño

Color

Forma

Posición

Simetría

Deformidades o lesiones
2.- palpa el pabellón auricular en busca de

Dolor a la palpación

Inflamación

Nódulos
3.- inspeccione el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos

Cerumen

Color
Taller de simulación clínica

Lesiones, derrames, cuerpos extraños
TACTO RECTAL
403
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
4.- inspeccione la membrana timpánica, observando los siguientes aspectos

Detalles anatómicos

Perforaciones

Color

Movilidad

Contorno

Respuesta al diapasón, conducción aérea y
ósea
5.- Evalúa la capacidad de la audición mediante

Respuesta a las preguntas durante el
interrogatorio

Respuesta a voz susurrada
NARIZ Y SENOS PARANASALES
1.- Inspeccione el exterior de la nariz en cuanto a

Forma

Color

Tamaño

Narinas

Existencia de masas
2.- palpe la cresta y los tejidos blandos en busca de

Dolor a la palpación

Desplazamiento de cartílago o hueso
3.- verificar la permeabilidad de las narinas
4.- inspeccione la mucosa nasal y el septo en busca de

Color

Inflamación de los cornetes

Alineación

Perforaciones

Descargas, derrames
5.- inspeccione la región de senos maxilares y frontales en busca de signos de inflamación
6.-palpe y percuta los senos maxilares y frontales en busca de

Dolor o sensibilidad dolorosa

Inflamación
BOCA
1.- Inspeccione y palpe los labios, estudiando los siguientes aspectos

simetría

edema

color

anormalidades de la superficie
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TACTO RECTAL
404
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
2.- inspeccione y palpe las encías, estudiando los siguientes aspectos

color

lesiones

dolor al tacto

piezas sueltas o flojas
3.- inspeccione los dientes estudiando lo siguiente

oclusión

caries
4.- inspeccione la lengua y la mucosa bucal en busca de los siguientes aspectos

color

inflamación ulceraciones

simetría

función del XII par craneal

pared posterior de la faringe
5.- palpación de la lengua
6.- inspeccionar el paladar y la úvula
7.- inspeccionar la orofaringe

amígdalas
8.- desencadenar reflejo nauseoso (pares craneales IX y X)
5.- BIBLIOGRAFIA

Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006.

Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España.
2000

Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava edición.2007. Pag. 209
- 233

Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 - 100
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
405
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA

RCP BÁSICO
EVALUACION
1.- TEST QUE SE UTILIZA PARA EVALUAR LA CONDUCCIÓN ÓSEA Y LA CONDUCCIÓN AÉREA AUDITIVA:
A. TEST DE WEBER
B. TEST DE ANDERSEN
C. TEST DE RINNE
2. ELEMENTOS ANATÓMICOS QUE CONFIGURAN LA ANATOMÍA DEL PABELLÓN AURICULAR:
A. TRASGO, CONDUCTO AUDITIVO, OÍDO EXTERNO, CONCHA
B.TRAGO, ANTITRAGO, HELIX, ANTIHELIX, CONCHA, LÓBULO
C. TRAGO, ANTITRAGO, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, LÓBULO
3. ¿CUAL ES LA FORMA CORRECTA DE INSERCIÓN DEL OTOSCOPIO?
A. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HELIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLÁCELO HACIA DELANTE Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
B. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HELIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLÁCELO HACIA ATRÁS Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
C. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HÉLIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLÁCELO HACIA ATRÁS Y HACIA ARRIBA, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
4. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN APLICABLES A LA EXPLORACIÓN FISICA DE LA NARIZ:
A. INSPECCIÓN Y AUSCULTACIÓN
B. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
C. INSPECCIÓN Y PERCUSIÓN
5. ELEMENTOS VALORABLES A LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA NARIZ
A. CONFIGURACIÓN EXTERNA, INTERIOR DE LA REGIÓN NASAL
B. CONFIGURACIÓN EXTERNA, PÓLIPOS
C. CONFIGURACIÓN EXTERNA
6. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIÓN ORAL
A. COLORACIÓN, EDEMA, SIMETRÍA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE
B. COLORACIÓN, EDEMA, SIMETRÍA, EPITELIO
C. COLORACIÓN, EDEMA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE, SONORIDAD
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
406
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
7. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA:
A. DETALLES ANATÓMICOS, CONTORNO, COLOR MOVILIDAD, PERFORACIONES
B. MOVIMIENTO, COLOR DE LA PIEL, CONTORNO, TAMAÑO DE LOS HUESECILLOS
C. DETALLES ANATÓMICOS, CONTORNO, COLOR, MOVILIDAD, TAMAÑO DE LOS HUESECILLOS.
8. ¿QUE PARES CRANEALES SE EVALÚAN AL PROVOCAR REFLEJO NAUSEOSO?
A. IX y X
B. XI y XII
C. VIII Y XI
9. INSTRUMENTO UTILIZADO PARA LA INSPECCIÓN DE LA CAVIDAD NASAL:
A. DIAPASÓN
B. OTOSCOPIO
C. RINOSCOPIO
10.- PAR CRANEAL DE VESTIBULO CLOCLEAR
A. IX
B. XII
C. VIII
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL
407
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN FÍSICA DE OÍDOS NARIZ Y FARINGE
ALUMNO:
MATRICULA:
GRUPO:
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su
colaboración
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los
identifica como normales o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO
INSPECCION
SI NO
Inspecciona la nariz en sus partes externa.
Explica los elementos valorables en la inspección de la nariz.
Inspecciona correctamente el pabellón auricular.
Explica la configuración anatómica externa del pabellón auricular.
Posiciona correctamente al paciente para la exploración de la cavidad oral y utiliza
abatelenguas Y lámpara para visualizar mejor el área a inspeccionar
Inspecciona boca y cavidad oral y explica los elementos valorables y sus hallazgos
Inspecciona faringe y amígdalas faringeas y explica los elementos valorables y sus
hallazgos
PALPACIÓN
Palpa la región nasal y explica los elementos valorables y sus hallazgos
Palpa el correctamente el pabellón auricular (derecho e izquierdo)
Palpa los tejidos bucales: labios, lengua, encías, paladar, suelo y paredes bucales y tejidos
dentales, y explica los elementos valorables y sus hallazgos
Palpa los senos paranasales.
MANIOBRAS INSTRUMENTADAS
Usa de forma correcta el rinoscopio
Tracciona hacia atrás y hacia arriba el pabellón auricular
Usa de forma correcta el otoscopio (selecciona el cono, examina el oído, limpia o cambia
de cono, examina el otro oído)
Prueba del reloj
Técnica para activar diapasón
Prueba de Webber
Prueba de Rinne
COGNITIVO
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL408
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
Menciona las partes anatómicas del pabellón auricular.
Menciona las partes anatómicas que se le estudian en la exploración a la membrana
timpánica.
Que valora la prueba de Rinne
Que valora la prueba de Weber
Cuales son los senos paranasales.
TOTAL
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL409
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
MANEJO BÁSICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL410
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
RCP BÁSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRO RAZO
MPSS EDUARDO ROSALES COLL
HARRY AMAURY MOSQUEDA
Taller de simulación clínica
TACTO RECTAL411
Universidad Juarez Autónoma de Tabasco
Division Academica de Ciencias de la Salud
Taller de simulación clínica
1. PRESENTACION.
Bienvenido a la guía de la práctica de manejo de la Vía Aérea. Esta práctica
requiere del aprendizaje y memorización de secuencias de actuación, es decir,
pasos que seguirás para establecer una vía aérea segura o definitiva. Elabora tus
apuntes para que memorices los datos esenciales.
2. OBJETIVO.
Al término de esta práctica el alumno será capaz de reconocer la obstrucción de
vía aérea por cuerpo extraño y paro respiratorio y aplicar las técnicas correctas
para asegurar una vía aérea permeable y establecer el manejo del paro
respiratorio.
3. INTRODUCCIÓN.
La vida no puede mantenerse mas allá de 5 minutos sin oxigenación de los
órganos vitales, especialmente cerebro y corazón y no es posible el intercambio
gaseoso en los alvéolos pulmonares si no se garantiza una vía aérea permeable,
por esta razón el manejo de la vía aérea es parte fundamental en el proceso de
reanimación y el primer aspecto que debe ser resuelto aun antes de continuar
con el tratamiento de cualquier otra lesión, por grave que esta parezca.
Los pacientes que precisan reanimación tienen con frecuencia la vía
aérea obstruida, generalmente como consecuencia de la perdida de
conciencia, aunque en ocasiones puede ser ésta la principal causa de la parada
cardiorrespiratoria. Es esencial realizar una evaluación inmediata, controlar la vía
aérea y la ventilación del paciente. Esto ayudará a prevenir el daño al cerebro y
a otros órganos vitales secundario a la hipoxia.
La atención de la vía aérea puede ser de dos formas:
a. A, B, C, D primario o básico, utilizando maniobras básicas.
b. A, B, C, D secundario de la reanimación cardiopulmonar. Utilizando
dispositivos para su aseguramiento y entonces se conoce como manejo
avanzado.
3. A. EVALUACION DE LA VIA AEREA
Antes de la evaluación del A,B,C debemos asegurarnos que la escena es
segura, posteriormente aproximarnos rápidamente al paciente y preguntarle:
¿Se encuentra bien?
Aunque sea obvio que no se encuentra
bien, es muy importante hacer esta
pregunta, nos dará la respuesta de si se
encuentra conciente o no, de ello
dependerá la conducta a seguir.
Si el paciente no responde, pida a alguien que se encuentre cercano a
usted que llame al numero de emergencias e inicie protocolo de atención
primaria (A,B,C,D primario o soporte vital básico)
El protocolo de atención primaria comprende el ABC.
A
VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL (TRAUMA)
B
VENTILACION
C
CIRCULACION
La vía aérea es el primer paso, si se encuentra obstruida, no puede avanzar al
siguiente paso, los pasos para evaluarla ante un paciente que no responde, son
los siguientes:
1. Abrir la Vía Aérea.
Utilice la maniobra de inclinación de la cabeza (frente) y elevación del
mentón en pacientes sin lesión de columna cervical, y si sospecha que hay
lesión de columna cervical entonces utilice el método de tracción
mandibular.
2. Verificar si el paciente respira con el método VOS
413
V Ver
O Oír
S Sentir
Ver los movimientos torácicos
Oír las respiraciones
durante 5 segundos.
Sentir las respiraciones
3. Si el paciente no respira: Dé dos insuflaciones sellando la boca del
paciente con su boca y pince la nariz, comprobando que el tórax se eleve
con cada insuflación, si el aire no entra debe reposicionar la apertura de la
vía aérea, haga este procedimiento flexionando el cuello y realizando
nuevamente la apertura manual de la vía aérea, posteriormente
proporcione dos insuflaciones. Si el aire proporcionado por las insuflaciones
pasa y provoca elevación torácica adecuada, la vía aérea se encuentra
permeable, sin embargo el paciente no respira (vía permeable pero no
ventila),
4. Continuar con C de la atención primaria, Circulación: Revisión de pulso
(braquial, femoral o carotideo),
Si hay pulso estamos ante un: PARO RESPIRATORIO
Requiere ventilación de salvamento
Si no hay pulso estamos ante un: PARO CARDIORESPIRATORIO
Requiere inicio inmediato de RCP.
5.
Ventilación de salvamento
Tras haber identificado paro respiratorio, se debe iniciar de manera pronta la
Ventilación de salvamento, los cuales son un conjunto de maniobras que
intentaran revertirlo.
Proporcionar una insuflación cada 5 a 6 segundos 12 a 10 veces, con el
objetivo de simplificar el conteo y de minimizar las posibilidades de perder la
cuenta de las insuflaciones se proponen distintos modelos de conteo,
proponemos el siguiente:
A
B
C
1 uno
Insuflar
Conteo
Segundos
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto
A B C 1 Insuflar, A B C 2, Insuflar, A B C 3, Insuflar, A B C 4, Insuflar, A B C 5, Insuflar,
A B C 6, Insuflar, A B C 7, Insuflar, A B C 8, Insuflar, A B C 9, Insuflar, A B C 10, Insuflar,
A B C 11, Insuflar, A B C 12, insuflar
Al terminar las 12 insuflaciones, revalorar VOS y pulso, para establecer el nuevo
diagnostico:
1. Si el paciente no respira y tiene pulso (paro respiratorio) inicie nuevamente
otro ciclo de ventilación de salvamento.
414
2. Si el paciente No respira y no tiene pulso (paro cardiorespiratorio), inicie
maniobras de RCP.
3. Si el paciente respira y tiene pulso, colóquelo en decúbito lateral (posición de
recuperación) y revalore constantemente.
415
3.B MANEJO DE LA VÍA AÉREA
1. Métodos para abrir la vía aérea
Los métodos para abrir la vía aérea se recuerdan mejor con la nemotecnia
MAMETRA:
MA. Manuales
ME. Mecánicos
TRA. Transtraqueales
METODOS MANUALES
2. Maniobra de inclinación de
la
cabeza
(frente)
y
elevación del mentón (Maniobra Frente-Mentón)
Coloque los dedos índices y medio de su mano derecha debajo del mentón y
los dedos índices y medio de su mano izquierda sobre la frente, eleve la barbilla e
incline la cabeza realizando una híper extensión de la columna cervical.
Recuerde que esta maniobra está contraindicada en pacientes con trauma
cervical.
3. Subluxación mandibular.
Los dedos índice y medio ambas manos se colocan
debajo del ángulo de la mandíbula, la cual se tracciona
suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentón
hacia delante.
El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime
el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detrás de
los incisivos inferiores y simultáneamente el mentón ser suavemente levantado. La
maniobra de elevación del mentón no debe
hiperextender el cuello. Esta maniobra es útil en el
paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de
comprometer una posible fractura de columna cervical o
bien de convertir una fractura sin daño medular en una
con daño si se aplica correctamente.
METODOS MECANICOS
1. Vía aérea con cánula orofaringe
La cánula orofaringea (Cánula de Mayo) se insertada dentro de la boca y
detrás de la lengua. La técnica preferida es colocar un abatelenguas para
deprimir la lengua e insertar posteriormente la vía aérea. La cánula no debe
empujar la lengua hacia atrás, pues bloquearía mas que permeabilizaría la vía
416
aérea. Este dispositivo no debe ser usado en el paciente consciente por que
puede provocar reflejo nauseoso. Extraiga el abate lengua de la cavidad oral
únicamente cuando la cánula se encuentre instalada.
Una técnica alternativa es insertar la cánula invertida; de esa manera su
concavidad mira hacia arriba hasta que encuentre el paladar blando. En ese
momento, con la cánula girada 180°, la concavidad se dirige caudalmente y el
dispositivo se coloca suavemente en su lugar sobre la lengua. Este método no
debe usarse en niños, debido a que la rotación puede lesionar la boca, faringe y
paladar.
Para estimar el tamaño adecuado, se utilizará una cánula que tenga una
longitud similar a la distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ángulo de
la mandíbula. Otra forma recomendada es medir aquella que vaya desde el
ángulo de la boca hasta el canal auditivo externo. Los tamaños más comunes son
el 2, 3 y 4 para adultos de talla pequeña, mediana y grande, respectivamente. En
caso de que los reflejos glosofaríngeos y laríngeos no hayan desaparecido, la
inserción de una cánula orofaríngea puede provocar el vómito o un espasmo
glótico. Por lo tanto, la inserción sólo debería realizarse en pacientes
inconscientes.
TECNICA DE INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA
1. Reconocer la necesidad de colocar una cánula orofaringea.
2. Seleccionar la cánula del tamaño apropiado.
3. Abra la boca del paciente con la técnica de elevación del mentón o los
dedos cruzados (técnica de “tijera”).
4. Inserte un abatelengua por encima de la lengua del paciente, lo
suficientemente atrás para deprimir la lengua adecuadamente
417
5. Inserte la cánula orofaringea, deslizando suavemente sobre la curvatura de
la lengua hasta que el tope con la cánula descanse sobre los labios del
paciente, la cánula no debe empujar la lengua hacia atrás, pues
bloquearía la vía aérea.
6. Retire el abatelenguas
7. Ventile al paciente con dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla.
2. Vía aérea con cánula nasofaríngea
La cánula nasofaringea se inserta en uno de los orificios nasales y se pasa
suavemente a la orofaringe posterior. La cánula nasofaringea es preferida a la
orofaringea en los pacientes despiertos por que es mejor tolerada y es menos
probable que induzca vomito. Debe estar bien lubricada e insertarse en la narina
no obstruida. Si durante la inserción de la cánula se encuentra obstrucción, pare y
trate por el otro orificio nasal, si la punta de la cánula es visible la orofaringe
posterior, puede proveer un pasaje seguro para la sonda nasogastrica en
pacientes con fracturas faciales.
Existe
la
posibilidad
de
insertar
accidentalmente una cánula nasofaríngea en
el espacio intracraneal a través de una fractura
de
base
de
cráneo,
pero
esto
es
extraordinariamente raro. Ante la sospecha de
una posible fractura de la base de cráneo, es
mejor utilizar una cánula orofaríngea, pero si
esto no es posible y la vía aérea esta obstruida,
la inserción suave de una cánula nasofaríngea
puede ser vital (es decir, los beneficios pueden
ser mucho mayores que los riesgos).
Los tamaños de los tubos se definen en milímetros, de acuerdo con su
diámetro interno, y la longitud aumenta en función del diámetro. Los métodos
tradicionales para elegir el tamaño de una cánula nasofaríngea (medir el
meñique o las fosas nasales anteriores del paciente) no son fiables, ya que no
existe correlación entre estas medidas y la anatomía de la vía aérea. Los tamaños
de
6-7mm son adecuados para un adulto. La inserción puede lesionar la
mucosa de la vía aérea nasal y producir hemorragia en el 30% de los casos. Si el
tubo es demasiado largo puede estimular los reflejos laríngeo y glosofaríngeo
provocando el vómito o un espalmo glótico.
TECNICA DE INSERCION DE CANULA NASOFARINGEA
1. Reconocer la necesidad de colocar la cánula nasofaringea. (paciente
que puede tener nausea con una cánula orofaringea)
2. Evalué las narinas y fosas nasales por cualquier obstrucción aparente
(pólipos, fracturas, hemorragias)
3. Seleccione la cánula de tamaño apropiado.
4. Lubrique la cánula con lubricante hidrosoluble o agua.
418
5. Inserte la punta de la cánula en la narina y diríjala posteriormente hacia la
oreja.
6. Inserte suavemente la cánula nasofaringea a través de la narina en la
hipofaringe con movimiento de rotación suave, hasta que el reborde se
apoye en la narina.
7. Ventile al paciente con un dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla.
METODOS TRANSTRAQUEALES. (Vía aérea definitiva)
Una vía aérea definitiva requiere u tubo presente en la traquea con el balón
inflado y el tubo conectado a alguna forma de ventilación asistida con oxigeno
enriquecido. Puede ser de tres tipos:
1. Orotraqueal
2. Nasotraqueal
3. Quirúrgica: (traqueostomia, cricotiroidotomia)
La decisión del proveer una vía aérea definitiva esta basada en hallazgos
clínicos como: presencia de apnea, incapacidad para mantener una vía aérea
permeable por otros medios, necesidad de proteger la vía aérea inferior de
aspiración, sangre o vomito, compromiso inminente o potencial de la vía aérea,
presencia de traumatismo de cráneo que requiere ventilación asistida (Glasgow
de menos de 8), Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada con
mascara de oxigeno suplementario.
INDICACIONES DE COLOCACIÓN DE VÍA AÉREA DEFINITIVA
PROTEGER LA VIA AEREA
1. Pérdida de conocimiento
2. Fracturas maxilofaciales graves
3. Riesgo de aspiración.
- Hemorragia
- Vómito
4. Riesgo de Obstrucción
-Hematoma de cuello
-Lesión traqueal o laríngea
-Estridor
PROVEER VENTILACION
1. Apnea o hipo ventilación
-Parálisis neuromuscular
-Pérdida de conciencia
2. Esfuerzo respiratorio inadecuado
- Taquipnea
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Cianosis
3. Traumatismo de cráneo severo que
necesite hiperventilación
1. INTUBACION ENDOTRAQUEAL (SINONIMIA: OROTRAQUEAL)
419
Las ventajas de la intubación endotraqueal sobre la ventilación con bolsa y
mascarilla son: mantenimiento de una vía aérea permeable que está protegida
de la aspiración del contenido gástrico o de sangre de la orofaringe; capacidad
para proporcionar un volumen corriente adecuado incluso cuando las
compresiones torácicas se realizan de forma interrumpida; deja libres las manos
del reanimador para otras tareas; posibilidad de aspirar las secreciones de la vía
aérea y proporciona una vía para la administración de fármacos. La utilización de
la bolsa mascarilla tiene más probabilidades de producir dilatación gástrica, que,
teóricamente, hace más probable la regurgitación con riesgo de aspiración. Sin
embargo, no existen datos fiables que indiquen que la incidencia de aspiración
sea mayor en el caso de pacientes en parada cardiaca ventilados mediante
bolsa mascarilla frente a aquellos con un tubo endotraqueal.
PRESIÓN CRICOIDEA
Durante la ventilación mediante bolsa y mascarilla e intento de intubación,
la presión cricoidea aplicada por un ayudante entrenado evita la regurgitación
pasiva del contenido gástrico y consecuentemente el riesgo de aspiración
pulmonar. Si la técnica se aplica de forma imprecisa o con fuerza excesiva, la
ventilación e intubación pueden resultar más difíciles. Si no es posible la
ventilación pulmonar del paciente, se ha de reducir la presión aplicada sobre el
cartílago cricoides o eliminarla completamente. Si el paciente vomita, se ha de
dejar de depresionar el cricoides inmediatamente.
EQUIPO (MATERIAL QUE VAMOS UTILIZAR)
1. Equipo de aspiración
2. Oximetro de pulso
3. Monitor cardiaco
4. Fuente O2
5. Bolsa autoinflable
6. Ventilador
7. Carro de paro
8. Cánula orofaríngea
9. Tubo endotraqueal (7,7.5, 8,8.5 mm de dm)
10. Laringoscopio con hoja (Miller: Hoja Recta,
Hoja Curva: Macintosh)
11. Capnografo o detector de CO2
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
1. Preoxigenación
2. Pretratamiento (nemotecnia SAR= Sedación Analgésica Relajación)
3. Intubación endotraqueal (Letra A de ABCD secundario ACLS)
4. Corroborar posición y fijar (Letra B de ABCD secundario ACLS)
420
TÉCNICA DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN EL ADULTO
1. Si se sospecha fractura de columna cervical deje el collarín
puesto para que ayude a mantener la inmovilización del
cuello
2. Asegúrese de que se este practicando una adecuada
ventilación y oxigenación.
3. Infle el balón del tubo endotraqueal para asegurarse que no tiene fugas,
luego desínflelo.
4. Conecte la hoja de laringoscopio al mango y verifique que el foco
encienda
5. Tenga a un ayudante inmovilizando la cabeza y el cuello. El cuello del
paciente no debe estar hiperextendido o hiperflexionado durante la
maniobra.
6. Sostenga el laringoscopio con la mano
izquierda.
7. Inserte el laringoscopio por la comisura derecha de la
boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda.
8. Visualice la
Anatomy
Valecula
Lengua
epiglotis y luego las cuerdas vocales.
Epiglotis
9. Inserte
dentro de
dientes o
Cuerda
Vocal
Apertura
Glótica
suavemente el tubo endotraqueal
la traquea, sin aplicar presión sobre los
tejidos bucales.
Cartilago
Aritenoideo
10. Infle el balón (globo) con aire suficiente para evitar
perdida de aire. No infle el balón más de lo necesario.
11. Verifique la ubicación del tubo endotraqueal, ventilando
con el dispositivo Bolsa-Válvula-Mascarilla.
12. Observe la expansión torácica con la ventilación.
13. Ausculte el tórax y el abdomen con un estetoscopio para
evaluar la posición del tubo.
421
14. Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la
ubicación del tubo debe ser reevaluada.
15. Si la intubación endotraqueal no se lleva a
cabo en
pocos segundos, o en el tiempo que uno puede contener la respiración
antes de exhalar, se deben descontinuar los intentos, ventilar al paciente
con el dispositivo Bolsa Valvula Mascarilla y tratar de nuevo.
16. La ubicación del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografía
de tórax es útil para evaluar la posición del tubo, pero no puede excluir la
intubación esofágica.
COMPLICACIONES
1. Intubación esofágica que lleva a hipoxia y muerte
2. Intubación del bronquio principal derecho, resultando en ventilación del
pulmón derecho solamente, colapso del pulmón izquierdo.
3. Incapacidad de intubar, llevando a hipoxia y muerte.
4. Inducir el vómito, llevando a la aspiración, hipoxia y muerte.
5. Trauma de la vía aérea, resultando en hemorragia y aspiración potencial.
6. Astillado o aflojamiento de los dientes (provocado por la presión de la hoja
del laringoscopio contra los dientes).
7. Ruptura del balón del tubo endotraqueal, resultando en pérdida de aire
durante la ventilación y la necesidad de reintubación.
8. Conversión de una lesión de columna cervical sin déficit neurológico a una
con daño cervical.
9. Lesión con déficit neurológico.
10. Traumatismo faríngeo
11. Trauma de cuerda vocal
12. Perforación traqueal
13. Sangrado
14. Aspiración
15. Luxación mandibular
16. Fractura de epiglotis
422
VIA AÉREA QUIRURGICA
En esta ocasión no abordaremos el manejo de la vía aérea quirúrgica. Esperamos
ofrecerte una práctica exclusiva para ello.
4. Descripción de práctica
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
3. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará)
Q. Identificar Paro respiratorio con ABCD primario.
R.
Aplicar maniobras manuales y cánulas naso y orofaríngea para ventilación
con dispositivo Bolsa Válvula Mascarilla.
S.
Identificación de las indicaciones para colocar vía aérea definitiva, pasos
de intubación de secuencia rápida.
T.
Realizar la técnica de Intubación endotraqueal complementando los
pasos de la letra B del ABCD secundario.
5. Registro de la información
6. Evaluación practica
5. BIBLIOGRAFIA
Recomendaciones en Resucitación Cardiopulmonar del European Resucitación
Council. Editada por el consejo Español ERC 2005. Pag. 95 - 102
Programa Avanzado para Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS), . Edit
Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 7ª edición. Pag. 48 – 75
Manual de Tenicos en Urgencias medicas en Formación, Sistema Estatal de
Urgencias Tabasco. Editada por el SEU, 2006
423
EVALUACION INICIAL
MANEJO DE LA VIA AÉREA
1. Método por el cual es posible corroborar si el paciente presenta
respiraciones espontáneas.
a. PIRL
b. VOS
c. AVDI
2. El diagnostico de Paro Respiratorio se hace cuando:
a. El paciente no respira y no tiene pulso
b. El paciente no tiene pulso y respira
c. El paciente tiene pulso y respira
3. El ciclo de ventilación de salvamento consta de:
a. Una ventilación cada cada 5 o 6 segundos 12 veces
b. Dos ventilaciones cada 6 segundos 15 veces
c. Una ventilación cada 3 segundos 12 veces
4. Cuantos tipos y cuales son lo métodos para abrir la Vía aérea:
a. Son 4, Manuales, Mecánicos, Transcricoideos, Quirúrgicos
b. Son 2, Manuales, Mecánicos
c. Son 3, Manuales, Mecánicos, Transtraqueales
5. Indicaciones para colocar una vía aérea definitiva:
a. Fracturas maxilofaciales graves, Riesgo de broncoaspiración, Riesgo de
obstrucción
b. Obstrucción por cuerpo extraño de un bronquio principal, secreciones
bronquiales
c. Fráctura de vertebras cervicales, hemorragia nasal
424
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE MANEJO DE LA VIA AEREA
FECHA Y HORA DE LA PRACTICA:
PROFESOR:
PUNTOS EVALUADOS
ALUMNOS
ACTITUDINAL.
1
El alumno menciona la importancia del aseguramiento de la vía aérea
El alumno aplica el ABC primario en paciente simulado
El alumno identifica paro respiratorio, Paro cardiorespiratorio en paciente simulado
El alumno aplica correctamente la ventilación de salvamento y maniobras de RCP
El alumno menciona los tipos de dispositivos para abrir la vía aérea
El alumno ejecuta correctamente las maniobras manuales de apertura de la vía
aérea y menciona sus indicaciones
El alumno menciona las indicaciones de la cánula orofaringea,
El alumno aplica las técnicas correctas para la inserción de la cánula orofaringea
El alumno menciona las indicaciones de la cánula nasofaringea,
El alumno aplica las técnicas correctas para la inserción de la cánula nasofaringea
El alumno menciona las indicaciones para instalar una vía aérea definitiva
El alumno menciona los dispositivos y materiales requeridos para la intubación
El alumno menciona la secuencia de intubación rápida
El alumno aplica las técnicas correctas para la intubación endotraqueal
TOTAL
CALIFICACIÒN
2
3
4
5
6
7
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACIÓN DE TÓRAX CARDIOVASCULAR
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
1. PRESENTACIÓN.
Bienvenido a la guía de la práctica de exploración de tórax con enfoque a precordio, es
necesario que leas con atención este documento pues aquí encontraras los conocimientos mínimo
que necesitas para participar en la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos
esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de
la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Al final de la práctica el estudiante deberá ser capaz de señalar:
 Los puntos de referencias, líneas y áreas del tórax anterior,
 Por medio de la percusión digito-digital ubicar la proyección topográfica del corazón y de
sus válvulas
 Ubicara correctamente los focos auscultatorios para cada una de ellas
 Identificara sin error el primer y segundo ruido cardiaco
3. INTRODUCCIÓN.
La incidencia creciente de las patologías cardiovasculares y sus complicaciones pone de
manifiesto la importancia capital de saber realizar una adecuada exploración física, lo cual nos
dará importantes herramientas para diagnosticar estas patologías y tratarlas oportunamente,
antes que ellas produzcan mayor morbimortalidad en los pacientes e incluso la muerte.
En la valoración clínica de la parte precordial de la exploración cardiovascular se requiere
una minuciosa exploración a través de las técnicas de exploración; inspección, palpación,
percusión y auscultación.
3. A. INSPECCION
EL PRECORDIO es la zona de la pared torácica anterior, donde se proyectan el corazón y grandes
vasos.
La inspección de la región precordial debe realizarse en decúbito dorsal con la parte superior del
cuerpo elevada a 30 °. Se emplea luz directa y tangencial. Se investiga:
1. Deformidades.
2. Retracciones.
3. Cifosis
4. Escoliosis
5. Coloración de la piel y configuración externa
6. Choque de punta, etc.
Mediante la inspección estática y dinámica (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o
negativos en el sentido de depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical. Permite
apreciar el choque de la punta (levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje
hacia delante de la punta del ventrículo izquierdo durante el comienzo de la sístole cardiaca).
Esto permite fijar:
 Situación o localización,
 Adulto: V espacio intercostal izquierdo
 Niño: IV espacio intercostal izquierdo
 Anciano: VI espacio intercostal izquierdo
 Intensidad, que depende de:
 Grosor de la pared,
 Tamaño del corazón
 Fuerza de su contracción.
 Extensión,
 Frecuencia y ritmo





Anexo de situación.
Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más adentro,
limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3
cm. de diámetro.
En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta
asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo
hacia fuera.
En los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro
En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se desvía de 2
a 5 cm hacia la región axilar;
Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor en
el individuo sentado
Otros latidos.
Latido epigástrico: Se observa en condiciones normales en individuos delgados.
Después de la sístole ventricular se produce la proyección hacia delante de la región
epigástrica
Otras veces, el latido epigástrico consiste en una retracción sistólica de esa región,
latido negativo, motivada por la transmisión del latido cardiaco, lo que puede
suceder en el terreno fisiológico
 Sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrículo derecho hipertrofiado)
La Presión Venosa Yugular
Brinda información sobre el estado del volumen del paciente y su función cardiaca, la PVY refleja
la presión de la aurícula derecha o presión venosa central y se valora a partir de las pulsaciones de
la VY interna derecha, estas pulsaciones son difíciles de observar en menores de 12 años.
1. El punto inicial es elevar la cabecera 30 grados y gire un poco la cabeza del paciente al lado
contrario a inspeccionar.
2.- Identifique la v. yugular externa de cada lado y encuentre las pulsaciones venosas yugular
yugulares
internas
3.- La PVY es la elevación a la que suele ser evidente el punto más alto de la oscilación o menisco,
de las pulsaciones venosas yugulares. Si es necesario, eleve o baje la cabecera de la cama hasta
que pueda ver el punto de oscilación en la mitad
mit inferior del cuello..
4.- busque las pulsaciones en la hendidura supraesternal
5.- identifique el punto mas alto de la oscilación y extienda un objeto rectangular en forma
horizontal en este punto y una regla graduada en forma vertical desde el ángulo esternal. Haga un
ángulo recto exacto. Mida donde el objeto horizontal cruce la regla, esta es la PVY.
3.B. PALPACION
Palpe toda el área precordial con la palma de la
mano:
 La punta;
 La región xifoidea y sus cercanías,
 La base, a ambos lados del esternón
 La palpación debe realizarse en distintas
posiciones:
 Decúbito supino;
 Sentado;
 Decúbito lateral izquierdo
 La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible
a las pulsaciones, como el choque de la punta.
ELEMENTOS OBTENIDOS MEDIANTE LA PALPACION.
 Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros)
En
En los niños y en los jóvenes es frecuente
percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en
tanto que en adultos de más de 30 años, lo común
es no encontrar
ar ningún latido palpable en decúbito
dorsal
Palparlo
Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene
más de 30 años, debe hacer sospechar alguna
alteración cardiaca
Su
Su comprobación es constante en decúbito
lateral izquierdo
 Vibraciones valvulares palpables. (choques
valvulares)
 Estremecimiento catario. (frémito o thrill)
Es
Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que se obtiene
al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
En sujetos
tos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared
torácica delgada, puede percibirse una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la
sístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significación patológica.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante:
La sístole: thrill sistólico
En
En plena diástole: diastólico
Los
Los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastólico.
Su
Su localización es variable; pueden radicar: en la punta, la base, los vasos del cuello, el
mesocardio, excepcionalmente, en la región xifoidea.
 El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo
 Los basales se exteriorizan más fácilmente ordenando al sujeto que se siente si
está acostado;
tado; si está sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la
izquierda.
 Ritmo de galope diastólico.
 Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico)
3.C. PERCUSION
Existen dos zonas
 Zona en contacto directo con la pared torácica: zona
de matidez absoluta
 Zona separada por tejido pulmonar:
pulmonar zona de matidez
relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero
y el quinto espacios intercostales) y más arriba por la
porción inicial de la aorta ascendente. El borde
izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo
hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia
arriba
Matidez relativa. TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN
 Determinar el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percu
percutir desde la
región infraclavicular hacia la base del tórax.
 Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde
la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, al nivel de los espacios intercostales
tercero, cuarto y quinto.
 Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea
axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en
sentido vertical ascendente o descendente.
 Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones
forzadas
orzadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límite
hasta configurar dicha área.
Matidez absoluta
 Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la
altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde
sin delimitación con la matidez hepática.
hepática
 E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde
izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco
por dentro del choque de la punta.
3.D. AUSCULTACION
En una auscultación cardiaca debe auscultarse toda la región precordial las regiones
vecinas y No sólo en los focos de auscultación. Los
focos o áreas de auscultación:
 Cuatro
focos
principales
de
auscultación: Tricuspídeo, Mitral,
Pulmonar y Aórtico
 Focos adicionales del precordio (2do.
foco aórtico o V foco de auscultación
y mesocardio)
 Base del cuello,
 Área esternoclavicular,
 Región epigástrica
Foco o área mitral. Se sitúa en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular,
medioclavicular en los
padecimientos con cardiomegalia acentuada este foco se
desplaza lateralmente en dirección de la línea axilar anterior.
Foco o área pulmonar. Se localiza en el segundo espacio
intercostal izquierdo, junto al esternón. Lugar ideal para analizar
los desdoblamientos del segundo ruido pulmonar.
Foco o área aórtica. Se sitúa en el segundo espacio
intercostal derecho, yuxtaesternal, sin embargo para percibir los
sonidos aórticos, muchas veces es mejor la región comprendida
entre el tercer y cuarto espacio
espacio intercostal izquierdo, cerca del esternón (foco aórtico accesorio).
Foco o área tricúspide.
tricúspide Corresponde a la base del apéndice xifoides, ligeramente hacia la
izquierda, los fenómenos percibidos en este punto son los
originados por la válvula tricúspide,
tricúspid principalmente el soplo
sistólico.
Método secuencial sistemático
 Comenzamos por el foco tricuspídeo, después se pasa
al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al
pulmonar y al aórtico, y para cerrar el circuito de los
focos, debe pasarse al
a 2do. foco aórtico.
 Después se recorre toda la región precordial, base del
cuello, región esternoclavicular, región epigastrica.
Otra secuencia
 Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y
seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va
descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la
región epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.
AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.
 Con la persona en supino, proceda sistemática-mente de un foco al siguiente.
 Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los sonidos más agudos, como el
1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos más graves,
como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
 Ausculte la base del corazón con la persona sentada inclinada hacia delante
 Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo.
 Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.
Ruidos Cardiacos
Primer Ruido (R1). El primer elemento en la constitución del primer ruido cardiaco es el
cierre de las válvulas mitral y tricúspide. EL primer ruido cardiaco coincide con el ictus
cordis y con el pulso carotídeo. Es de timbre más grave y su duración es un poco mayor
que la del segundo ruido.
Segundo Ruido (R2). Esta formada por cuatro grupos de vibraciones, sólo son audibles las
originadas en el cierre de las válvulas aórtica pulmonar. En condiciones normales el sonido
es más intenso en los focos de la base (aórtico y pulmonar).
Tercer Ruido (R3). Es un ruido de baja frecuencia y se ausculta con mayor frecuencia en
niños y adultos jóvenes. También es audible en el área mitral, con el paciente en decúbito
lateral izquierdo
Cuarto Ruido (R4). Es débil y aparece al final de la diástole y se le puede escuchar
raramente en condiciones normales en niños y adultos jóvenes.
Ritmo y Frecuencia Cardiaca
Una vez identificado el primer y segundo ruido, el paso siguiente consiste en determinar el ritmo
del corazón y el número de latidos por minuto, o sea la frecuencia cardiaca. Cuando sólo hay dos
ruidos, de trata del ritmo de dos tiempos o binario; cuando se escucha un tercer ruido resulta un
ritmo triple, que se puede representar así: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU.
Para determinar la frecuencia se cuenta un minuto completo. Normalmente, en personas adultas
hay 60 a 100 latidos por minuto. Menos de 60 contracciones por minuto se llama bradicardia y
más de 100 se llama taquicardia.
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca
 El ritmo habitualmente será regular.
 Puede variar en niños y adultos jóvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular
que varía con la respiración. Arritmia sinusal No tiene significación patológica.
 Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para
compensar el mayor volumen de sangre, mientras que en la espiración la frecuencia
disminuye
 Frecuencia cardiaca
 Se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque los
segundos, mientras se ausculta.
 Puede dejarse para el final de la auscultación, pero tiende a olvidarse.
 La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser menor en personas
en buenas condiciones físicas
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.
Primer Ruido (R1
 El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor
(0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la
punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido único.
 En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio
de la sístole ventricular.
 El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeño silencio, es un
espacio sistólico; de manera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connotación
hemodinámica; es decir, será sistólico.
Segundo ruido (R2)
 El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0,11 seg). Su
onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jóvenes
puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiración.
 El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas
sigmoideas aórticas y pulmonares e inicio de la diástole ventricular.
 El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente ciclo cardiaco,
representa un espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra en este periodo será
diastólico.
 Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las válvulas produce ruidos, mientras que
la apertura es silenciosa.
 En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero y segundo ruidos serán
inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2.
 También R1 puede oírse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso
carotídeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas
elevadas.
Tercer ruido (R3)
 Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).
 Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de
la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad
y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas.
 Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana.
 En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer
después de los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más tardías siempre es
patológico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así
un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.
III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2.
 DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.
 El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área tricuspídea o en el
borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco
mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un ruido único en la
punta. No hay variaciones de R1 con la respiración.
 DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
 el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el derecho y la válvula
aórtica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da
lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la
espiración R2 vuelve a oírse único.
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Estetoscopios por alumno
Maniquí simulación de ruidos cardiacos
B. Organización:
Esta práctica se desarrollará en 2 tiempos, divididos los alumnos en las 4 áreas de exploración
física aplicarán las técnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniquí.
Posteriormente a su tiempo pasarán a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos
anormales con el maniquí correspondiente.
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2.- Evaluación teórica
3. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
4. Demostración de la técnica de exploración de tórax precordio.
5. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará)
3. A. INSPECCIÓN
EL PRECORDIO:
1. Deformidades.
2. Retracciones.
3. Sifosis
4. Escoliosis
5. Coloración de la piel y configuración externa
6. Choque de punta, esto permite fijar (Situación o localización, Intensidad)
3.B. PALPACIÓN
Palpe toda el área precordial con la palma de la mano:
 La punta;
 La región xifoidea y sus cercanías,
 La base, a ambos lados del esternón
 La palpación debe realizarse en distintas posiciones.
ELEMENTOS OBTENIDOS MEDIANTE LA PALPACION.
 Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros)
 Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares)
 Estremecimiento catario. (frémito o thrill)
 Ritmo de galope diastólico.
 Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico)
3.C. PERCUSION
Existen dos zonas
Matidez relativa. Matidez absoluta
3.D. AUSCULTACION
Los focos o áreas de auscultación:
 Principales: Tricuspídeo, Mitral, Pulmonar y Aórtico
 Focos adicionales del precordio (2do. foco aórtico o V foco de auscultación y
mesocardio)
 Base del cuello,
 Área esternoclavicular,
 Región epigástrica
 Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y
seguidamente o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal
izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar
en el foco mitral y mesocardio.
AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.
Ruidos Cardiacos
R1, R2, R3 y R4.
Frecuencia Cardiaca
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca
 El ritmo habitualmente será regular.
 arritmia extrasistólica:
 arritmia completa
Frecuencia cardiaca
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.
Primer Ruido (R1
Segundo ruido (R2)
Tercer ruido (R3)
Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2.
6. Evaluación practica
5. BIBLIOGRAFIA

Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona.
2006.

Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español.
Madrid España. 2000
AUTOEVALUACIÓN
1. Elemento principal que se explora en la inspección torácica del precordio:
a. Localización mamaria,
b. Choque de la punta
c. Morfología torácica, patrón respiratorio, deformidades de la columna.
2. Cuales son las posiciones en las cuales debe explorarse el tórax precordio:
a. Decúbito supino con la almohada elevada a 30 grados, posición Pachón, sentado
inclinado hacia adelante
b. En Bipedestación,
c. Decúbito supino con la almohada elevada a 30 grados, decúbito lateral derecho,
sentado inclinado hacia adelante.
3. ¿Dónde se localiza el foco aórtico de auscultación?
a. Quinto espacio intercostal línea medioclavicular izquierda
b. Segundo espacio intercostal línea paraesternal derecha
c. Sengundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha
4. Quien produce el R2 y en que parte del ciclo cardiaco lo encontramos:
a. Cierre de las válvulas mitral y tricúspide, lo escuchamos justo antes de la diástole
b. Contracción auricular, lo escuchamos antes de la diástole
c. Cierre de las válvulas pulmonar y aortica, audible justo después de la sístole (R1)
5. ¿Cuáles son las características que se le estudian al choque de la punta?
a. Ritmo, frecuencia, tono, Amplitud
b. Ritmo, frecuencia, tamaño, localización
c. Ritmo, frecuencia, fuerza, altura
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE TÓRAX PRECORDIO
FECHA DE LA PRACTICA:
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL.
ALUMNOS
1 2 3 4 5 6 7
Explica al paciente y solicita su colaboración
INSPECCION
El alumno menciona la posición correcta para exploración precordial y posiciona al
paciente de la manera correcta
El alumno menciona los elementos que se exploran a la inspección precordial
El alumno inspecciona el área precordial, identifica el choque de la punta y señala
sus características
PALPACION
El alumno menciona los elementos que se exploran a la palpación
El alumno palpa en cada una de las áreas de palpación e identifica choque de la
punta, y los ruidos cardiacos palpables
PERCUSION
El alumno aplica correctamente la técnica de percusión digitodigital para percusión
precordial
El alumno realiza una estimación correcta de la silueta cardiaca mediante percusión
El alumno identifica las zonas de matidez absoluta y relativa valoradas en a
percusión
AUSCULTACION
El alumno localiza correctamente los focos cardiacos de auscultación en el tórax
del paciente
El alumno identifica correctamente los ruidos cardiacos presentes en cada uno de
los focos cardiacos y describe sus características
El alumno emite un juicio clínico como resultado de su valoración
CALIFICACION FINAL
441
UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
442
GUÍA DE LA PRÁCTICA
TOMA DE SIGNOS VITALES
(Temperatura, Presión Arterial, Pulso Y Respiración)
443
444
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS EDUAERDO ROSALES COL
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
MPSS CARLOS A. CASTRO
1. PRESENTACIÓN.
Hola! Bienvenido!! Esta es tu guía de esta tu practica TOMA DE SIGNOS VITALES. Aquí
encontraras la información básica y mínima necesaria para la correcta comprensión y
realización de esta importante práctica. Es necesario que leas con mucha atención la técnica
de exploración, Recuerda de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica.
Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa
la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que
desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
445
2. OBJETIVO.
Comprender y Aplicar la técnica correcta para la toma de la temperatura, frecuencia
respiratoria, tensión arterial y pulso.
3. INTRODUCCIÓN.
Los signos vitales son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden
percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante, como la temperatura, pulso,
TA y respiración.
Este cuarteto, suele considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente,
razón por la cual se les conoce como constantes vitales. Pueden medirse en fases muy
tempranas de la exploración física o integrarse en diferentes partes de esta.
Una herramienta esencial es la correcta toma e interpretación de los signos vitales
Estos incluyen: temperatura, pulso, respiración y presión arterial.
Es importante que el estudiante de medicina conozca y aprenda a identificar los datos
obtenidos como NORMAL O ANORMAL, y empiece a dar una interpretación clínica a los datos
obtenidos así como a integrarlos al resto de la exploración física.
SIGNO
VALOR NORMAL
Temperatura
36-37.4
Pulso
60-80 lpm
Respiración
16-20 rpm
Tensión arterial
<120/80
TEMPERATURA.
446
La temperatura normal del organismo es el resultado de un equilibrio entre el calor
producido y el perdido. Varía de acuerdo con las condiciones del clima, la ropa que cubre y
estructura de los tejidos del cuerpo; el promedio normal de estas variaciones se ha
considerado entre 36 y 37 (oral).
El centro regulador llamado “centro de control térmico” se encuentra localizado en el
núcleo preóptico del hipotálamo anterior y logra su objetivo homeostático estimulando el
sistema nervioso autónomo para que se genere vasodilatación cutánea, calosfríos, según la
temperatura tienda a subir o bajar, respectivamente.
La temperatura se puede medir en la axila y en la ingle, en cuyo caso oscila entre 36.5 y 37 ºC,
en la boca y en el recto los valores son ligeramente más altos en 0,3 a 0,5 ºC. Las mediciones
bucales y rectales son las más exactas.
La elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal constituye unos de los signos
más importantes del Síndrome Febril
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Termómetro clínico
Es un instrumento el cual a base de mercurio marca según los grados de temperatura tenga el
paciente, este debe ser tomado con cuidado ya que es MUY FRAGIL Y NO debe ser tomado por
el bulbo cuando es manipulado para su uso.
Existen termómetros digitales cuya exactitud y confianza son dudables con respecto a la
marca
Medición en la boca
Coloque el bulbo por debajo de la lengua
Ordene al paciente que deje la boca cerrada, que mantenga por mínimo 3 minuto
Medición en el recto
Ordene que el paciente se coloque boca abajo o de lado
Limpie y lubrique de manera cuidadosa el termómetro
447
Introduzca el termómetro en el recto 2 a 3 cmts
Mantenerlo minimo tres minutos
Medición en la axila
La axila debe estar seca
Coloque el bulbo en el centro de la cavidad axilar y ordene al paciente que apriete el brazo
contra la pared lateral del tórax.
se recomienda mantenerlo 3 minutos.
Medición en la ingle
Al igual que la axila debe estar seca
Se coloca el termómetro en la ingle y se mantienen las piernas cerradas
Se debe proceder de igual manera que en el caso de la axila.
MÉTODO:
FASE DE PREPARACIÓN.
1. llevar el equipo necesario y solicitar al paciente su colaboración explicando con
claridad el procedimiento a realizar y la importancia de este.
2. Sacar el termómetro de la solución y limpiarlo del bulbo hacia la punta con una
torunda alcoholada.
3. Verificar que la columna de mercurio esté a
35º C o menos.
4. Secar la región axilar o inguinal.
FASE DE EJECUCIÓN.
5. Colocar el termómetro en la región elegida y
sostener el brazo o pierna del paciente por 5
minutos.
6. retirar el termómetro, limpiarlo y hacer la
lectura, manteniéndolo horizontalmente a
nivel de los ojos.
7. Bajar el mercurio hasta que marque 35º C,
limpiarlo y depositarlo en el vaso con agua.
FASE DE REGISTRO E INFORMACIÓN.
448
8. realizar el registro de la lectura e informarle al paciente de los hallazgos y si lo
ameritara, recomendaciones.
GLOSARIO
Hipotermia: La temperatura rectal es inferior a 35ºC.
La hipotermia profunda, entre los 34 y 32ºC se emplea en cirugía cardíaca a cielo abierto
Si la temperatura es inferior a los 30ºC, hipotermia muy profunda, aparece rigidez global,
midriasis bilateral arreactiva, livideces y cianosis en placas, bradicardia extrema
Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal debida a alteración patológica del centro
termorregulador. Generalmente temperaturas por encima de los 39ºC.
Fiebre: elevación de la temperatura corporal debida a un reajuste del centro termorregulador
a un nivel mas elevado. Es una tempeartura que oscila entre 38.3 y 39ºC la curva térmica
definirá el tipo de fiebre
Febrícula: de 37,5 a 37,9ºC
1ºC = 1.8 ºF
PULSOS ARTERIALES Y PRESIÓN SANGUÍNEA.

Presión arterial: Es la fuerza que ejerce la sangre dentro de las arterias contra las
paredes de la misma. Esta en relación directa con la cantidad de sangre que impulsa el
corazón con cada sístole o sea “el gasto cardiaco” y con la resistencia que presentan
las arterias al paso de la sangre, conocida como “resistencia periférica”
FISIOLOGIA.
Con cada contracción el ventrículo izquierdo expulsa un volumen de sangre hacia la
aorta y sistema arterial. La onda de presión consecuente se mueve con rapidez por todo el
sistema arterial, donde se percibe como el pulso arterial. Aunque la onda de presión viaja
449
rápidamente – muchas veces a mayor velocidad que la sangre misma -, un retraso palpable
entre la contracción ventricular y los pulsos periféricos determina que los pulsos en brazos y
piernas sean inadecuados para identificar el momento de los fenómenos en el ciclo cardiaco.
La presión sanguínea en el sistema arterial varía con el ciclo cardiaco, alcanza un
máximo sistólico y un valle diastólico, niveles que pueden medirse con un esfigmomanómetro.
La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica se conoce como presión de pulso.
Los principales factores que influyen en la presión arterial son:



El volumen por latido del ventrículo izquierdo, que da como resultado el volumen de
sangre en el sistema arterial
La resistencia vascular periférica, sobre todo a nivel arteriolar
La frecuencia de contracción cardiaca
Los cambios de cualquiera de estos tres factores alteran la presión sistólica, la diastólica o
ambas.
Los niveles de presión sanguínea fluctúan mucho durante cualquier periodo de 24 hrs;
varían con la actividad física, el estado emocional, el dolor, el ruido, la temperatura ambiental,
el consumo de café, tabaco y otros fármacos, e incluso con la hora del día.
El volumen de expulsión sistólico rige los valores de la máxima o tensión sistólica. La
resistencia periférica, o sea la relación entre el continente vascular y el contenido sanguíneo,
regula los valores de la mínima o tensión diastólica. La diferencia entre la máxima y la mínima
recibe el nombre de presión diferencial o presión del pulso, que expresa en realidad la
adaptación del corazón a la resistencia que debe vencer.
En toda primer visita se recomienda tomar la presión en ambos brazos y extremidades
inferiores, no sólo por las posibles discordancias tensiónales, sino por cuanto puede haber
hipertensión en brazos o piernas.
La presión máxima pedía, colocando el brazal en el tobillo es de 20 a 40 mm superior a
la humeral, sin que exista diferencia entre ambas en la presión diastólica.
La toma de presión en las extremidades inferiores debe formar parte de la práctica
médica sobre todo enfermos cardiovasculares, junto con el examen de tensión braquial,
auscultación cardiaca y estudio de fondo de ojo.
La esfingomanometría es la medición no cruenta de la TA, utilizando para tomarla
aparatos portátiles llamados tensiómetros
Los tensiómetros pueden ser:
450



Los de mercurio son más antiguos, exactos mientras se conserve el nivel del menisco
del mercurio en posición 0 (cero), razón por la cual es fácil controlar su calibración, son
relativamente grandes y han perdido terreno frente a los anaeroides
Los anaeroides: son los de mayor uso, exactos, pequeños, variadas marcas, de fácil
acceso
Los digitales: de uso restringido salvo algunas marcas carecen de exactitud.
El esfigmomanómetro esta compuesto por un manguito en cuyo interior se encuentra
alojada una cámara inflable, un manómetro y una perilla de goma provista de una válvula de
control de presión, con la que se infla y desinfla la cámara del manguito.
Existen diversos tamaños de manguitos. La talla apropiada depende del tamaño de la
extremidad del paciente. Para los adultos debe seleccionarse una anchura equivalente a la
tercera parte o la mitad de la circunferencia de la extremidad. La longitud de la cámara
hinchable debe ser unas dos veces el ancho (es decir aproximadamente 80% de la
circunferencia de la extremidad), de manera que no llegue a rodearla por completo. En los
niños, el manguito debe cubrir aproximadamente las dos terceras partes del antebrazo o
muslo. El tamaño adecuado del manguito garantiza una distribución homogénea de la presión
sobre la arteria, proporcionando una medición correcta.
METODOS.
Los métodos para la medición de presión arterial son táctil, auscultatorio y oscilométrico.
1. Método táctil o paliatorio (Riva-Rocci y Ehret)
451

Se coloca el brazalete o manguito del esfigmomanómetro por encima del codo
(brazo) o maléolo (pierna)

Se insufla hasta que pulso (radial o pedio) desaparece,

Luego se deja salir aire poco del manguito hasta que aquellos reaparecen,
momento que señala presión sistólica.

Entonces mediante palpación humeral (debajo del borde interno del bíceps) o
la retromaleolar interna, se continua la descompresión del brazal,
percibiéndose de esta forma cada vez más un latido intenso y vibrante hasta
un máximo, a partir del cual desciende más o menos bruscamente la
intensidad del latido hasta que este desaparece.
2. Método auscultatorio (korotkov)

Procediendo como en el método paliatorio, se sustituye la palpación por la
auscultación con un fonendoscopio aplicado sobre la humeral o la
retromaleolar.
3. Método oscilométrico.

Requiere un aparato provisto de oscilógrafo (tipo pachon, von Recklinghausen,
Iacoël, etc.) No se describirá ni se usará este método en la práctica.
La mayoría de los clínicos aconsejan recurrir al método auscultatorio ayudado por la
palpación simultánea del pulso arterial.
MEDIDA CORRECTA DE LA TA EN CONSULTA
“Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento
calibrado y adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla
durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo,
y el brazo a la altura del corazón. La medida de la TA en bipedestación está indicada
periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural.
Debería usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de brazalete (que
sobrepase al menos el 80 % del brazo).
452
La TAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o más sonidos (fase 1), y la TAD
es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5).
Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras
de TA y los objetivos deseables.” (JNC 7).
El paciente deberá estar sentado confortablemente con el brazo apoyado a la altura de
aurícula
Se coloca el manguito ajustándolo lo suficiente, no debe quedar flojo, sobre el brazo a
más o menos a 3 cms por encima del pliegue del codo.
Y comenzamos a inflar el manguito neumático
Al insuflar el maguito logramos comprimir, por intermedio de las partes blandas, las
paredes arteriales.
Mientras insuflamos el manguito, con la mano libre buscamos el pulso radial y lo
palpamos hasta su desaparición, (TA sistólica) proseguimos insuflando hasta 20-30 mmHg por
encima, y con la mano con la palpábamos el pulso colocamos la campana cerrada del
estetoscopio sobre la arteria humeral, en el pliegue del codo por dentro del tendón del bíceps,
NO colocar la campana debajo del manguito: contribuye a falsear los datos
En un determinado momento la presión ejercida supera a la presión de la sangre y de
esta manera las arterias quedan convertidas en cavidades virtuales y la sangre deja de circular.
Descomprimimos, luego, lentamente.
En el curso de la descompresión suceden fenómenos que permiten reconocer los
valores de la presión sanguínea, tanto la máxima como de la minima y por lo tanto calcular los
valores de la presión diferencial, que corresponde a la tensión del pulso.
Estos valores pueden ser obtenidos por palpación y por auscultación (los métodos
oscilométricos, en la actualidad no son utilizados)
El método auscultatorio solo o combinado con el palpatorio son los que mejores resultados
brindan, el método combinado es de mayor utilidad.
Por el método palpatorio:
453
La presión máxima o sistólica se aprecia por la reaparición del pulso arterial, por
debajo del manguito (pulso radial), durante la lenta descompresión.
Mediante este método se sub-estima en 5 a 10 mmHg la presión sistólica, pero es muy fácil de
tomar. La presión diastólica no es evaluada por este método, por su dificultad y por los errores
a los que está sujeta.
El método auscultatorio:
Toma en cuenta la aparición y modificación, de los ruidos arteriales que se producen
por debajo del manguito durante la decomprensión del mismo, Ruidos de
Korotkow, que constan de 5 fases:
1º fase: ruidos sordos
2º fase: ruidos apagados, soplantes.
3º fase: desaparece el ruido soplante, los ruidos se hacen retumbantes, secos
4º fase: marcada disminución de la intensidad
5º Fase: extinción total de los ruidos.
El final de la 1º fase a la presión arterial sistólica (en la práctica está dado por la
percepción del primer ruido). La diastólica está dada por la desaparición de los ruidos
Como ya se dijo el mejor método es el auscultatorio combinado con el palpatorio
mediante este último efectuamos un “autocontrol” de la sistólica y así logramos evitar la
subestimación que puede producirse por la existencia de una brecha de auscultación, como
suele ocurrir en casos de hipertensión arterial.
Se llama brecha de auscultación cuando en lugar de producirse el apagamiento
durante la segunda fase, se produce la desaparición total de los ruidos. Este fenómeno puede
conducir a errores al confundir la tercera fase con el fin de la primera o comienzo de la
segunda.
La TA sufre variaciones circadianas.
454
La toma de la misma no debe efectuarse antes de 30 minutos después de haber
tomado café o finalizado un cigarrillo. Deben ser considerados además 5 minutos de reposo
sentado.
De acuerdo al JNC 7 se considera TA Normal una sistólica a < 120 y una diastólica < a 80 mmHg
De 120 a 139 de sistólica y de 80 a 89 mmHg de diastólica son estados que si bien son
considerados normales, clínicamente deben ser considerados pre-hipertensivos.
MÉTODO
Método generalmente aplicado:
FASE PREPARACIÓN.
1. Equipo: esfigmomanómetro y estetoscopio. Elegir el tamaño adecuado y Revisar
funcionalidad.
2. Explicar al paciente el procedimiento así como la importancia clínica que este tiene
y pedir su colaboración.
3. colocar al paciente en Posición cómoda (sentado o acostado) de primera instancia
sentado, con el brazo apoyado en una superficie firme con la palma de la mano
hacia arriba. Sin flexión del codo.
4. Colocar el brazalete del esfigmomanómetro alrededor del brazo elegido, tres cm
arriba del pliegue del codo.
5. colocar el esfigmomanómetro en posición tal que el nivel de mercurio pueda
leerse.
FASE DE EJECUCIÓN.
6. Localizar el pulso humeral con los dedos índice y medio.
7. Cerrar la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro
hasta que se deje de sentir el pulso previamente palpado y asegúrese de recordar
a cuantos mmHg sucede esto.
8. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir el aire, observando el descenso del
mercurio hasta que la columna llegue nuevamente a cero mmHg.
9. coloque la campaña del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral.
10. Cerrar la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro
hasta que el mercurio suba aproximadamente 20-30 mmHG más del punto donde
se dejo de palpar el pulso previamente.
11. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de
3-5mmhg por segundo, observando el descenso del mercurio; leer el punto en que
se escucha el primer ruido correspondiente a la presión sistólica o máxima.
12. Continuar con la salida gradual del aire, escuchando los 5 rudos de korokov y leer
en el esfigmomanómetro cuando se deja de escuchar el último ruido cardiaco, que
corresponde a la presión diastólica o mínima; retener las cifras en la mente.
13. Permitir la salida del aire que quedó en el brazalete.
14. Retirar el estetoscopio y brazalete, enrollarlo y guardarlo en su estuche.
455
FASE DE REGISTRO E INFORMACIÓN
15. Registrar la información e informar al paciente de los hallazgos, repercusiones
clínicas así como recomendaciones si es que las hay.
Para la clasificación de la presión arterial tomaremos como guía el séptimo informe del
comité de expertos en hipertensión arterial.
Clasificación
Normal
Presión sistólica mmHgPresión diastólica mmHg
< 120
< 80
Prehipertensión
120 a 139
80 a 89
Etapa 1
140 a 159
90 a 99
Etapa 2
> 160
> 100
Anexo:
Grave
> 105
Crisis hipertensiva
> 210
Urgencia
Sin daño a órgano blanco
Emergencia
con daño a órgano blanco
> 120
PULSO.
FISIOLOGÍA.
Al contraerse el ventrículo izquierdo, la sangre pasa a través de las arterias de todo el
cuerpo. Esta onda de sangre es el pulso, y el latido de la arteria se siente por palpación de ésta
sobre una saliente ósea.
El pulso puede palparse en diferentes zonas des organismo, auque el pulso radial es el mas
empleado como medida selectiva para indicar la frecuencia cardiaca, es decir el numero de
456
ciclos cardiacos por minuto. El pulso radial, entre los tendones del supinador largo y y el
palmar mayor, se palpa con los pulpejos de los dedos segundo y tercero en la porción lateral
de la cara flexora de la muñeca.
Teniendo en cuenta posibles alteraciones vasculares que modifican las características
del pulso, deben ser tomados en ambas arterias radiales en forma simultánea
El brazo del paciente debe estar semiflexionado, el médico explorará el pulso radial izquierdo
con su mano derecha, colocando el dedo pulgar sobre el dorso de la muñeca y el pulpejo de los
dedos índice y medio sobre la arteria, si fuera posible aplicar también el anular.
Puede ocurrir que el paciente tenga un pulso de difícil percepción y que el médico tenga
condiciones especiales, pudiendo percibir en el pulpejo de sus dedos su propio pulso.
En caso de dudas es conveniente que el propio explorador, mientras con una mano toma el
pulso al paciente, con la otra explore su propio pulso cotejando las frecuencias y sincronía.
Cuando el pulso en ambas radiales no es similar se denomina pulso diferente
En condiciones normales por cada sístole se percibe una onda de pulso, en ciertas
circunstancias (arritmias p.ej), pueden existir un menor Nº de ondas de pulso que de latidos
cardíacos (déficit de pulso)
Al palpar el pulso debemos considerar:
Frecuencia: Nº de ondas por minuto. Varía según edad, talla y actividad física o emocional Se
toma el Nº de pulsaciones en 15 segundos y se multiplica por 4. En caso de arritmia es
conveniente tomar 30 segs. Y multiplicar por 2 (sirviendo los últimos 15 s para comprobar los
primeros 15s). O simplemente tomar durante 1 minuto.
Cuando es elevado es conveniente tomarlo repetidas veces, prácticamente es incontable a
180lpm
La frecuencia normal del pulso se encuentra entre 60 y 80 pulsaciones por minuto.
Si se encuentra por debajo de 60 estamos frente a una bradisfigmia y por encina de 100 se
denomina taquisfigmia
Ritmo: (o regularidad) Las pulsaciones se suceden, normalmente, con una intensidad e
intervalos constante. Cuando los intervalos entre ondas son variables el pulso es arrítmico o
irregular
457
Tensión o Dureza: Está dada por la presión arterial y la calidad de las paredes de la arteria. Y se
determina por la presión que debe ejercerse con los dedos para detener la onda pulsátil.
Operativamente se va comprimiendo con el dedo alejado de la muñeca y se constata el pasaje
de la onda con el dedo próximo a la misma. Suele clasificarse en alta o baja.
La hipertensión arterial y la ateroesclerosis p. ej aumentan la dureza del pulso (pulso duro). La
hipotensión arterial la disminuye (pulso blando)
Amplitud es determinado por la amplitud de una onda del pulso y refleja el volumen de sangre
que se impulsa contra la pared arterial durante la contracción ventricular.
Está dada por la magnitud del impulso percibida por los dedos. La misma está relacionada en
forma directa con la presión diferencial, en la insuficiencia aórtica p.ej. el pulso es amplio,
mientras que en la estenosis aórtica, es de poca amplitud.
Igualdad: Se refiere a las características de las ondas,
En condiciones normales hay muy pequeñas variaciones prácticamente imperceptibles
debidas, entre otras causas, al tipo respiratorio del paciente. Puede considerarse que las ondas
son iguales entre si



Magnus o solemne cuando es voluminosos y amplio como en la plétora
yugular.
Parvus o pequeño en los escalofríos febriles, estenosis aórtica y mitral,
hipertensión arterial.
Y en el shock o colapso es filiforme.
No solamente a nivel de la arteria radial puede constatarse el pulso:









Pulso facial: en el ángulo interno del ojo
Pulso parietal: sobre la arterial parietal
Pulso pre-auricular: por delante del trago
Pulso carotídeo: algo por dentro del borde interno del esternocleidomastoideo
Pulso humeral: por dentro del tendón de inserción del bíceps braquial
Pulso femoral: se recoge inmediatamente por debajo de la arcada crural
Pulso poplíteo: se percibe en la parte posterior de la rodilla, en el hueco poplíteo, para
su mejor percepción es necesario flexionar algo la pierna
Pulso pedio: En el dorso del pie sobre el 1º espacio interoseo
Pulso tibial posterior Por detrás del maléolo interno
458
Método:
FASE DE PREPARACION
1. Equipo: Reloj con segundero, lápiz y hoja de registro.
2. Explicar al paciente el procedimiento a realizar y la importancia clínica así como pedir
su colaboración.
FASE DE EJECUCION
3. Colocar al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano
extendida y la palma hacia abajo.
4. Colocar las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera
presión para percibir el pulso.
5. Contar el número de pulsaciones durante un minuto completo.
6. percibir ritmo, amplitud y tensión durante un minuto más.
FASE DE REGISTRO E INFORMACIÓN.
7. registrar los datos en la hoja especificando sus características.
8. informar los datos al paciente.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
La frecuencia respiratoria está dada por la cantidad de ciclos respiratorios
(inspiración/espiración) que se producen en un minuto.
La frecuencia normal es de 12/14 a 20/22, ya que existe diversidad entre los diferentes
autores, consideraremos normal una frecuencia que se encuentre entre 16 y 20 movs, por
minuto.
En la práctica es preferible que no se advierta al paciente que van a contar el Nº de
respiraciones, ya que las mismas pueden ser alteradas por diversos motivos e inducir a error,
Pueden ser evaluadas mientras se toma el pulso. Así el paciente no sabrá que los está
haciendo.
Los movimientos respiratorios deben ser contados durante un minuto
Se denomina Bradipnea a una respiración cuya frecuencia se encuentre por debajo de
12 y Taquipnea cuando la frecuencia se encuentra por encima de 22.
Causas de taquipnea: Fiebre, nerviosismo, ejercicio, etc.
La frecuencia respiratoria se determina mediante inspección simple, observando el
ascenso y descenso del tórax del paciente y la facilidad o dificultad con que se efectúa la
459
respiración. Se determinara el número de ciclos respiratorios (inspiración y espiración) que se
produce en 1 minuto, observando igualmente la regularidad y el ritmo del patrón respiratorio,
así como la profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura auxiliar.
Características para determinar como normal:
1.- FECUENCIA: 16 a 20 por minuto
2.-RITMO: debe ser siempre regular
3.-PROFUNDIDAD
4.-DEBE SER SIN ESFUERXO VISIBLE NI CONTRACCIOON DE MUSCULOS ACCESORIOS.
Método:
FASE DE PREPARACION
1. Equipo: reloj con segundero, lápiz y hoja de registro
2. Mantener al paciente en reposo total. Este es el único signo vital en el que no se pide
la colaboración del paciente ni se le informa que se le va a realizar, pues es modificable
por la voluntad del paciente.
FASE DE EJECUCIÓN.
3. Sostenerle la muñeca como si se fuese a tomar el pulso.
4. Contar el número de inspiraciones a cada elevación del tórax
FASE DE REGISTRO E INFORMACIO.
5. Anotar en la hoja la hora, número de respiraciones por minuto y el tipo de respiración.
Respiración normal:
Recién nacido: 40 a 60 por minuto
Preescolar 30 a 35 por minuto
460
Escolar:
25 por minuto
Adulto: 16 a 20 por minuto.
RECOMENCACIÓN:
Tomar el pulso y respiración mientras el termómetro marca la temperatura.
5.- DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.
A. Material:
Estetoscopio
Esfigmomanómetros en cualquiera de sus modalidades (preferentemente de mercurio)
Termómetros clínicos.
Hoja de registro de información.
B. Organización:
Durante esta práctica se trabajará por parejas.
C. Pasos:
13. Saludos y registro de asistencia.
14. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
15. Demostración de la técnica de medición correcta de temperatura, presión arterial,
pulsos y respiraciones.
16. Identificar los errores mas frecuentes mediante discusión
17. Practica del alumno: Los alumnos se medirán los signos vitales entre ellos bajo la
supervisión del instructor y con el maniquí simulador.
- Para cada signo debe mencionar la técnica y clasificación.
- Menciona que explica al paciente y solicita su colaboración.
- Realiza el registro de la información.
461
6.- BIBLIOGRAFIA
Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clínico y Tratamiento Editorial Manual Moderno.
México. 41 edición 2006.
Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid
España. 2000
Lynn S. Bickley. Guía de Exploración física e Historia Clínica. Mc Graw Hill. 8ª edición México
2007
Ledesma Pérez M.C. “Fundamentos de enfermería”. Editorial Limusa, grupo Noriega Editores.
2002, segunda reimpresión. Pag. 103-117
462
463
PREGUNTAS.
1.- CUANTOS mmHg MÁS POR ARRIBA DE LA PRESIÓN SISTÓLICA PALPABLE DEBE INSUFLAR EL
MANGUITO.
A) 10-15mmHg
B) 15-20mmHg
C) 20-30mmHg
2.- CUANTO TIEMPO POR DEBAJO DE LA REGION AXILAR DEBE COLOCARSE EL TERMOMETRO.
A) 3 MIN.
B) 10MIN.
C) 5MIN.
3.. CUALES SON LAS CARACTERISTICAS QUE SE LE ESTUDIAN AL PULSO.
A) FRECUENCIA, AMPLITUD E INTENSIDAD
B) FRECUENCIA, RITMO Y REGULARIDAD.
C) FRECUENCIA, AMPLITUD Y RITMO.
4.- CUALES SON LOS RANGOS NORMALESDE LA TEMPERATURA AXILAR.
A) 36 A 37 GRADOS CENTIGRADOS.
B) 35 A 37 GRADOS CENTIGRADOS.
C) 37 A 38 GRADOS CENTIGRADOS.
5.- SEGÚN LA JNC7 CUALES SON LOS VALORES DE LA HIPERTENSION GRADO 1
A) MENOR DE 120/80 mmHg.
B) De 120- 139/80-89
C) 140-159/90-99
6,. EL LUGAR EXACTO DONDE DEBES COLOCAR EL BRAZALETA PARA LA TOMA CORRECTA DE LA
TA ES.
A) EN EL BRAZO 3 CM POR ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO.
464
B) EN EL ANTEBRAZO 3 CM POR DEBAJO DEL PLIEGUE DEL CODO.
C) EN EL BRAZO 1.5 CM POR ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO.
7.- CUALES SON LOS VALORES NORMALES DE PULSO EN UNA PERSONA ADULTA.
A) DE 60 A 100
B) DE 80 A 100
C) DE 80 A 110.
8.- CUALES SON LOS FACTORES FISIOLOGICOS QUE INTERVIENEN EN LOS VALORES NORMALES
DE TA
A) CONTRACION CARDIACA, RESISTENCIAS PERIFERICAS Y VOLEMIA.
B) SISTOLE, DIASTOLE Y RESISTENCIAS PERIFERICAS.
C) PULSO, RESISTENCIAS PERIFERICAS Y
9.- EN EL ADULTO, ¿CUAL ES LA FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL?
A) DE 60 A 80
B) DE 14 A 20
C) DE 14 A 25.
10.- A QUE VELOCIDAD SE DEBE DESINSUFLAR LA PERILLA DEL BAUMANOMETRO PARA
AUSCULTAR LA TA.
A) 10 mmHg por segundo.
B) 3 a 5 mmHg por segundo.
C) 20 mmHg por segundo
465
EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE SIGNOS VITALES
1
FECHA:
2
3
4
HORA:
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL
Se presenta adecuadamente con el paciente.
explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales
o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO
TEMPERATURA.
Saca el termómetro de la solución y limpia del bulbo hacia la punta con una torunda alcoholada.
Verificar que la columna de mercurio esté a 35º C o menos
Seca la región axilar o inguinal.
Colocar el termómetro en la región elegida por 5 minutos.
Retira el termómetro, hace la lectura, manteniéndolo horizontalmente a nivel de los ojos.
Baja la columna de mercurio de nuevo a menos de 35 grados.
Limpia el termómetro con una torunda y lo coloca de nuevo en la solución.
TENSION ARTERIAL.
Coloca al paciente en Posición cómoda (sentado o acostado) de primera instancia sentado, con el brazo
apoyado en una superficie firme con la palma de la mano hacia arriba. Sin flexión del codo.
Coloca el brazalete del esfigmomanómetro alrededor del brazo elegido, de manera adecuada, 3 cm arriba del
pliegue del codo.
Localiza el pulso humeral con los dedos índice y medio.
466
5
6
7
Cierra la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro hasta que se deje de sentir el
pulso previamente palpado y recuerda a cuantos mmHg sucede esto.
Coloca la campaña del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral.
Bombea el bulbo del esfigmomanómetro hasta que el mercurio suba aproximadamente 20 mmHG más del
punto donde se dejo de palpar el pulso previamente.
Afloja el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de 3-5mmhg por segundo,
observando el descenso del mercurio; lee el punto en que se escucha el primer ruido correspondiente a la
presión sistólica o máxima e identifica los ruidos de korokov.
Clasifica los resultados según la JNC7.
PULSO
Coloca al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano extendida y la palma hacia abajo.
Coloca las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera presión para percibir el
pulso.
Cuantifica el número de pulsaciones por el tiempo necesario, 15 s, 30s o 1min.
Describe adecuadamente el pulso, ritmo, amplitud y tensión.
FRECUENCIA RESPIRATORIA.
Identifica el número correcto de ciclos respiratorios en un minuto.
COGNITIVO.
Señala la clasificación para La TA según la JNC7
Señala el rango normal de pulsaciones en un minuto.
Señala el rango normal de respiraciones en un minuto.
OBSERVACIONES O COMENTARIOS DEL INSTRUCTOR.
TOTAL
467
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
468
COLOCACION DE SONDAS
469
470
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.
DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRO RAZO
471
MPSS EDUARDO ROSALES COLL
1.- PRESENTACIÓN
¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades tecnicas, ya que la
colocación de sondas es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; debe ser una
maniobra ampliamente conocida por personal de enfermería, el médico general o especialista.
Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de
“Colocación de sondas”. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales. Te sugerimos
revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la
división.
2.- OBJETIVO
Conocer los fundamentos básicos de indicaciones y contraindicaciones de la colocación de
sondas nasogástrica y urinaria así, como aplicar las técnicas de colocación de sondas en los
maniquíes de simulación, hasta llegar a tener una técnica correcta y fluida.
3.- INTRODUCCION
La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento médico-quirúrgico que consiste
en el paso de la sonda hasta el estomago, introducida por vía nasal.
La sonda de Levin, llamada así porque fue diseñada por Abraham Louis Levin, médico de Nueva
Orleans, ha sido el tubo nasogástrico más comúnmente utilizado desde su instauración en
1921.
El catéter Foley es el más comúnmente utilizado para la cateterizacion urinaria permanente;
fue diseñado por Frederick Eugene Basil Foley en 1934
La importancia de la correcta ejecución del cateterismo vesical radica en que permitirá tener
un parámetro de gran valor, la diuresis por hora, la que, junto con otros datos clínicos y de
laboratorio, ayudara a conocer el funcionamiento renal y el estado hemodinámica del
paciente. El catéter cumple tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.
Colocación de sonda nasogástrica
472
Indicaciones
1.- Aspiración del contenido intestinal. Cuando existe dilatación gástrica, obstrucción
intestinal, íleo paralitico
2.- Auxiliar para diagnostico. En caso de hemorragia de tubo digestivo alto o lesión gástrica
por politraumatismo
3.- Terapéutica. Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia
gastrointestinal o sobredosis de medicamentos.
5.-Alimentacion gástrica
Contraindicaciones
A. Absolutas
 Atresia de coanas
 Atresia esofágica
 Ingestión de sustancias causticas
B. Relativas
 Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo. En estos pacientes
se prefiere el paso orotraqueal de la sonda
 Cirugía gástrica o esofágica reciente. Ya que se pueden perforar las líneas de
sutura realizadas
 Cirugía de bucofaringe o nasal reciente. Por encontrarse edematizados los
tejidos
 Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave. Lo que podría
provocar perforación al paso forzado de la sonsa
 Divertículo de zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del divertículo
y, al insistir en su paso al estomago, llegar a perforarlo.
 Pacientes comatosos, sobre todo en no intubados ya que la falta de
cooperación podría facilitar la introducción de la sonda en la tráquea.
Evaluación integral del paciente
Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno, ya que el paso de la
sonda estimula el reflejo nauseoso y se correría el riesgo de favorecer el vomito y la
broncoaspiración
Es importante conocer el estado de coagulación del paciente para evitar sangrado por trauma
directo de la sonda, y los electrolitos séricos, como el cloro y el pH
473
Procedimiento
Material e instrumental
1. Sonda nasogástrica. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se
encuentra a 40 cm del extremo distal, y después cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas.
Su extremo distal termina en un a punta roma con un orificio concéntrico y perforaciones
laterales a diferentes niveles de sus últimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un
adaptador de un diámetro mayor que sirve de conexión a tubos
tubos de drenaje o de infusión.
Para adultos, sus calibres van de 12 a 20 Fr y para niños de 66 12 Fr. Algunas zonas tiene
una marca radiopaca que permite identificar su posición mediante rayos X.
2. Guantes
3. Gel lubricante
4. Jeringa asepto de 50 ml para irrigación
irrigac o aspiración (cuando se necesita)
5. Riñón o lebrillo
6. Tela adhesiva, de preferencia micropore.
7. Vaso con agua, de preferencia con popote
8. Aspirador
9. Sábana clínica
10. Benjuí
11. Tijeras
12. Estetoscopio
13. Gasas o pañuelos desechables
14. Jeringa hipodérmica de 10 ml
15. Xilocaina en aereosol
Técnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Se recomienda el ayuno mínimo de 4 horas para evitar broncoaspiración
Tener disponible y preparar todo el material a utilizar
Explicar el procedimiento al paciente y pedirle su máxima colaboración.
Colocar al paciente en semifowler
Ponerse los guantes
Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lóbulo de la oreja y de ahí
al apéndice xifoides, que será la longitud necesaria para llegar al estomago.
Verificar la integridad de la sonda
Lubricar el extremo
mo distal de la sonda
Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no exista obstrucción o trauma
nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna.
Si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaina en aerosol en lla
bucofaringe del paciente.
Inserta la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90 grados respecto al plano
de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este
momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia
hacia delante, apoyando la barbilla sobre la
horquilla esternal.
474
12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta
(saliva o agua) esto evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando,
que ejerce presión contra el musculo constrictor de la faringe, lo que puede favorecer su
paso a la tráquea.
13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e
introducir 20 a 30 cm mas, para que quede libre en el estomago
14. Retira la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respiratoria (tos, disnea,
cianosis)
15. Para verificar la correcta colocación de la sonda, se utilizan las siguientes técnicas:
a) Aspirar con una jeringa a través de la sonda; la aparición de contenido gástrico
será indicador de su posición correcta.
b) Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una
jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo de aire.
c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que
no se produzcan burbujas; lo contrario es que la sonda se encuentra en vía aérea.
d) Rx. Simple de abdomen
16. Fijar la sonda en la mejilla o nariz
17. Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación, si es su indicación, proceder al
lavado gástrico o a la infusión del fármaco o alimento.
Cuidados generales
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambio de posición.
Observar y anotar las características del drenaje
Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda.
Prevenir resequedad bucal _(enjuague oral con colurios)
Se `puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o ringer lactato por IV
Limpieza de secreciones (narinas)
Criterios para retirar sonda
475


Cuando se haya resuelto la patología por la que se indico la colocación de la sonda
nasogástrica
Cuando exista una complicación secundaria a la colocación o permanencia de la sonda
Técnica para el retiro de la sonda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Informar al paciente.
Desconectar la sonda del aspirador
Aspirar el contenido gástrico residual con una jeringa asepto
Desprender la cinta adhesiva
Pedirle al paciente que contenga la respiración
Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad
Se efectúa limpieza de las narinas.
Complicaciones














Epistaxis y lesiones de la mucosa nasal
Bronco aspiración
Bradicardia por estimulación vagal
Lesiones en la mucosa oral o faríngea
Resequedad bucal y faríngea por respiración oral
Rinorrea secundaria a irritación local
Sinusitis (debe retirarse la sonda y administra antibióticos)
Parotiditis
Laringitis
Otitis media
Obstrucción laringotraqueal
Desequilibrio hidroelectrolitico por aspiración importante de HCl,
principalmente hipocloremia (sustitución con solución salina) y desequilibrio
acido base (alcalosis metabólica)
Erosión de la mucosa gástrica
Neumonía química por broncoaspiración
Colocación de sonda para drenaje urinario
Indicaciones
476











Retención urinaria aguda o crónica
Hiperplasia prostática
Drenaje de una vejiga hipotónica
Antes y después de una cirugía pélvica y en pacientes con cirugía urológica
Pacientes en estado preoperatorio
Para medir volúmenes urinarios
Para obtener muestra de orina estéril (asegúrese que el paciente no haya
orinado durante 30 minutos antes del procedimiento)
Vaciamiento de vejiga durante el parto
Para irrigar vejiga
Para estudios en el tracto genitourinario (cuando se quiere conocer el volumen
posmiccional o para instilar medio de contraste para cistouretrografia)
Para el manejo de la incontinencia urinaria
Contraindicaciones
A. Absolutas
 La presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulten el
paso del catéter
 En caso de paciente traumatizado en el que se sospeche lesión uretral
(sangre en el orificio externo y desplazamiento prostático en el examen
rectal o al observar hematoma perineal)
B. Relativas
 Infección en el tracto urinario
 Paciente con diabetes mellitus
 Paciente inmunosuprimidos
Características y tipos de sondas y catéteres
Los catéteres difieren de tamaño, forma, material, numero de luz y mecanismo de retención.
El calibre (grosor) se consigna es escala francesa de Charriere (Fr); los catéteres de grueso
calibre se utilizan para evacuar posibles coágulos sanguíneos. Los catéteres de triple luz (un
puerto para inflar y desinflar el balón, uno para introducir líquidos y otro para retirarlos) tienen
una luz mas estrecha que los catéteres de dos vías.
Los balones grandes, por ejemplo de 30 ml, se pueden inflar hasta 50 ml y de esa manera
reducir la probabilidad se desplace al interior de la fosa prostática, sobre todo después de la
resección próstata; también puede emplearse como dispositivo para efectuar tracción contra
el cuello de la vejiga con la intención de controlar una hemorragia originada en la fosa
prostática y asegurar drenaje. El catéter Foley es el más frecuentemente utilizado, puede ser
insertado a través de la uretra o de una incisión en la pared abdominal baja (cateterizacion
suprapubica o talla suprapubica). El catéter más frecuente tiene dos canales uno para la orina
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y otro para inflar el balón. La longitud mínima para hombres es de 38 cm y para mujeres 22
cm.
Se clasifican entre de larga o corta estancia: los de larga estancia pueden durar hasta más de
12 semanas y el de corta estancia entre 14 y 28 días.
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Calibre 16 a 18: varones adultos
Calibre 12 a 14: en estrechez uretral
Calibre 18: en caso de sospecha de obstrucción
Calibre 14: en jóvenes o cateterismo temporal
Calibre de 5 a 12: en niños
Diferencias anatómicas
Sexo femenino
Se deberán separar los labios mayores y menores de la vulva e intentar visualizar el orificio de
la uretra este estará localizado inmediatamente por delante del orificio de la vagina y a 2.5 cm
por debajo del clítoris, pudiendo presentarse en forma de orificio circular fruncido o como una
depresión. Si no es posible localizarlo se puede intentar buscarlo con la punta del catéter; eso
se debe realizar con suma delicadeza, pues constituye una experiencia incomoda tanto para el
paciente como el ejecutante. No debe olvidarse que la uretra femenina es de
aproximadamente 4 cm.
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Sexo masculino
La uretra masculina consta de cuatro porciones: prostática, membranosa, vulvar peniana y la
porción conocida como esponjosa que es la mas resistente. Mide aproximadamente 20 cm de
longitud, no es uniforme ni en diámetro ni en dirección, por lo cual se deberá tomar el pene y
colocarlo suavemente en ángulo recto con respecto al cuerpo, e introducir el catéter
debidamente lubricado; con esto, solamente se tendrá que pasar una curva en la uretra
membranosa para llegar a la vejiga, y no una S, si es que el pene se mantiene en situación
anatómica. Se debe introducir el catéter unos 24 cm, aproximadamente; en la clínica se
acostumbra introducirlo hasta la empuñadura teniendo así seguridad de que no se insuflara el
balón dentro de la uretra.
Material e instrumental
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Jabón antiséptico
Lubricante hidrosoluble
Tela adhesiva o micropore
Tijera
Campos quirúrgicos
Gasas
2 pares de guantes
Jeringa de 5 cc
Bolsa de drenaje o drenovac
Solución de irrigación fisiológica
Sonda de Foley adecuado
Procedimiento
Técnica de instalación
Preparación del paciente
El paciente debe saber que el procedimiento es molesto y en ocasiones doloroso. Nos e harán
movimientos bruscos; la sonda se introducirá con suavidad y lentamente, con la finalidad de
disminuir las molestias. Se le pide al paciente su cooperación.
Posición del paciente
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El hombre se coloca en posición supina y en la mujer en posición ginecológica con una
adecuada iluminación
Pasos a seguir para su instalación
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Todo el material deberá estar listo antes de iniciar el procedimiento
En un campo estéril el médico coloca todo el material estéril
Se debe abrir el material estéril con técnica aséptica
El doctor se coloca los dos pares de guantes (uno para realizar el lavado y el otro para
la colocación de sonda)
Colocar los campos estériles para el paciente
Comprobar la integridad del globo; a través del extremo distal de la sonda insertar con
la jeringa de 5 cc de agua destilada. Una vez comprobada su integridad aspirar el agua.
Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble
Se procede a lavar el glande o la vulva cuidadosamente con agua y jabón; al terminar
se retira el primer par de guantes.
Técnica en el hombre
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Se coloca una gasa en el saco balanoprepucial con el objetivo de sostener el
pene y colocarlo en posición perpendicular al cuerpo del paciente.
Con la otra mano se sostiene la sonda Foley previamente lubricada
La sonda se introduce a través de la uretra
La orina cuando comience a salir se vacia en el recipiente
Se coloca la jeringa de 5 cc de solución fisiológica en el extremo distal y se infla
el globo
Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo esta e la
unión uretrovesical
Se conecta el extremo distal de la uretra de la sonda Foley a la bolsa de
drenaje de la orina (drenovac)
Es muy importante cubrir el glande con el propicio, para evitar una parafimosis
Se fija con tela adhesiva el extremo distal de la sonda en el muslo
Si no pasara la sonda por ser de calibre grueso se escoge una de menor calibre
y se inicia nuevamente todo el proceso.
Técnica en la mujer
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El médico toma con la mano derecha la sonda previamente lubricada
Con la mano izquierda separa los labios mayores para identificar el meato urinario
Una vez localizado el meato se introduce la sonda Foley
Cuando se obtiene la orina se vacía en el recipiente
Se coloca la jeringa de 5 cc y se infla el globo
Se retira la sonda hasta notar resistencia
Se conecta el extremo distal al drenovac
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Se fija el extremo distal de la sonda al muslo con micropore.
Cuidados de la sonda
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Mantener estéril y cerrado el sistema de drenaje
Cambiarlo cada 5 a 7 días
Vaciar constantemente (aproximadamente cada 8 horas)
Evitar que la bolsa colectora entre en contacto con el suelo
Complicaciones
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Infección de vías urinarias
Obstrucción producida por el catéter
Lesión de alguna porción uretral
Sangrado
Formación de falsas vías
Parafimosis
5.- BIBLIOGRAFÍA
• Du Gas. Tratado de Enfermería práctica. México
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Cuestionario
1. ¿Consiste en la introducción de un catéter a través de uno de los orificios nasales hasta el
estomago?
a) Sondeo nasogástrico
b) Sondeo rectal
c) Sondeo vesical.
2. ¿Es la introducción de una sonda a través del meato urinario hasta llegar a la vejiga?
a) Sondeo nasogástrico
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b) Sondeo rectal
c) Sondeo vesical.
3. ¿Es de suma importância realizar este procedimiento antes de colocar la sonda
nasogastrica?.
a) Hablar con tu auxiliar
b) Lavarte las manos y preparar los materiales a utilizar.
c) Platicar con los familiares del paciente.
4. ¿Una vez terminada la introducción de la sonda nasogastrica se debe?.
a) Lavarte las manos
b) Decirle al paciente que terminaste.
c) Fijar la sonda con tela adhesiva en la mejilla.
5. ¿Para obtener una muestra estéril hay que asegurarse que el paciente no haya orinado
durante?
a) 30 min.
b) 5 min.
c) 15 min.
483
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División Académica de Ciencias de la Salud
clínica
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE COLOCACION DE SONDAS
FECHA DE LA PRACTICA:
HORA:
PROFESOR:
Sonda naso gástrica
ALUMNOS
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Preparar todo el material a utilizar
Explicar el procedimiento al paciente y pedirle su máxima colaboración.
Colocar al paciente en semifowler
Ponerse los guantes
Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lóbulo de la oreja y
de ahí al apéndice xifoides
Lubricar el extremo distal de la sonda
Seleccionar la narina más permeable e inserta la sonda en la narina del paciente en
un ángulo de 60 a 90 grados respecto al plano de la cara
Colocar o dar la indicación al paciente de flexionar su cabeza hacia delante,
apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.
Se le pide al paciente que degluta (saliva o agua)
Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e
introducir 20 a 30 cm mas, para que quede libre en el estomago
Verificar la correcta colocación de la sonda:
a) Aspirar con una jeringa a través de la sonda
b) Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con
una jeringa a través de la sonda
c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar
que no se produzcan burbujas
d) Rx. Simple de abdomen
Fijar la sonda en la mejilla o nariz
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Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación
Sonda vesical
1 2 3 4 5 6 7
Informar al paciente y se pide su cooperación
Se lava las manos antes de iniciar el procedimiento
Coloca a la mujer en posición supina con las rodillas flexionadas y separadas; el
hombre en posición supina.
Preparar el material
Se debe abrir el material estéril con técnica aséptica
En un campo estéril el médico coloca todo el material estéril
El doctor se coloca los dos pares de guantes (uno para realizar el lavado y el otro
para la colocación de sonda)
Colocar los campos estériles para el paciente
Comprobar la integridad del globo
Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble
Hombre: Se coloca una gasa en el saco balanoprepucial con el objetivo de sostener
el pene y colocarlo en posición perpendicular al cuerpo del paciente
Mujer: El médico toma con la mano derecha la sonda previamente lubricada, con la
mano izquierda separa los labios mayores para identificar el meato urinario
La sonda se introduce a través de la uretra
La orina cuando comience a salir se vacía en el recipiente
Se coloca la jeringa de 5 cc de solución fisiológica en el extremo distal y se infla el
globo
Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo está en la unión
uretrovesical
Se conecta el extremo distal de la uretra de la sonda Foley a la bolsa de drenaje de la
orina (drenovac)
TOTAL
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486