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K^evistadeCienciasMédicasdeBarcelona
Año XXXIX
Marzo 1913
Núm. 3
Artículos originales
El tratamiento de Killian en la periamigdalitis flemonosa
POK
El,
D R . RICARDO
BOTET
Killian (de Worms), que falleció, hermano del conocido Gustavo Killian, de Friburgo (hoy, desde hace poco, de Berlín), describió en 1897 (Archiw. für Laryngologie) un método admirable
para tratar los abscesos peritonsilares, y que no comprendo cómo
no se ha generalizado y descrito en todas las obras.
Para Killian estos abscesos nacen en la fosita supratonsilar,
en el recessus palatino, y las variedades descritas de abscesos
peritonsilares no son más que localizaciones secundarias.
Esta opinión es actualmente admitida por todo el mundo,
gracias á los trabajos anatómicos de His, Tortual, Paterson y
Arsimoles.
Yo mismo, hace tiempo, basado en estas ideas, puse en práctica la extirpación del polo superior de la amígdala, leyendo una
comunicación en el X I I I Congreso Médico internacional de París
en 1900, que fue publicada en los Annales de Lermoyez y en mis
Archivos (1).
En ella indicaba que en los enfermos que padecen á menudo
anginas flemonosas, éstas son engendradas por la inflamación
séptica de las criptas superiores de la amígdala, que se propaga
á la fosita supratonsilar, siempre desigual, repleta de magma
caseoso y presentando una abertura obliterada por adherencias
múltiples de la margo semilunaris con la tonsila. Así resulta que
(1) «Importancia del polo superior de la amígdala y de la fosita
supra-tonsilar como causa de las periamigdalitis flemonosas. Extirpación completa de la mitad superior de este órgano, como único tratamiento eficaz.» — Núm. de Marzo-Abril de 1901. (Archivos de Rinología,
Laringología y Otología.
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PBRIAGMIDALITIS FLEMONOSA
rarísima vez la angina flemonoea os amígdalar; su sitio habitual
está fuera de la glándula.
Había comprobado, tirando con la pinza, que el extremo superior de la amígdala se alojaba en el interior del recessus supratonsilar, penetrando en él á menudo á la profundidad de más de
un centímetro. Introduciendo un estilete en la fosita, había éste
alcanzado alguna vez cerca de 2 centímetros. La abertura por la
cual insinuaba el estilete se encontraba, además, bastantes veces
muy estrechada, reducida á uno ó dos trayectos interrumpidos
por bridas que facilitaban muy mucho la retención de los productos expelidos por las criptas del polo superior de la tonsila. Por
otra parte, si destruía estas adherencias con el fin de liberar la
fosita, hallaba con frecuencia nuevas adherencias de la glándula
con las paredes de esta fosita.
En el Tratado de Anatomía Topográfica de Testut y Jacob
(págs. 309 y 310 del tomo I), cítanse estas disposiciones anatómicas, sin olvidar que fueron indicadas por mí.
Así las cosas, cuando hay amigdalitis flemonosa el pus de las
criptas superiores se vierte en la fosita supratonsilar, y no pudiendo evacuarse, Ja inflamación se propaga al velo palatino y á
la porción anterior de la cavidad faringo-maxilar, formando proeminencia por delante y encima de la glándula.
El proceder de Killian, fundado en las anteriores consideraciones, consiste en cateterizar y luego en dilatar la fosita
supratonsilar, pasando por entre la margo scmilunaris y la
amígdala.
Mi distinguido amigo el Dr. Claoué, de Burdeos, vulgarizó
en Francia el proceder de Kilüan en cuestión, del cual recientemente el Dr. Constantin , de Marsella, ha hecho objeto
de una comunicación á la Sociedad Francesa de Otorino-Jaringología.
La técnica es sencillísima. Puesto el enfermo en posición
laringoscópica, el operador deprime, con la mano izquierda, Ja
lengua y cocainiza la entrada de Ja fosita. Luego introduce verticalmente por ella los bocados cerrados de una pinza, á la profundidad de 15 á 20 milímetros, y los abre bruscamente. El pus
entonces sale por entre las ramas de la pinza.
Para esta operación se han utilizado las pinzas de Pean, de
Kocher, de Lubet Barbón, la naso-faríngea, el dilatador traqueal, etc. Lo cierto es que en Ja práctica resultan todos estos
instrumentos poco adaptados al objeto que se proponen, ya por
su volumen, que no les permite insinuarse por la abertura de Ja
fosita, á veces sumamente estrecha, ó ya por su rectitud total,
que obliga al enfermo á echar la cabeza muy atrás para conseguir meter la pinza en buena dirección.
PERIAGMIDAL1TIS FLBMONOSA
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He mandado construir estos cuchilletes (fig. 1) ambifilax,
acodados en ángulo obtuso sobre un largo tallo, y en cuya punta
hay un botoncito que impide la perforación del velo palatino. La
longitud de la porción acodada es de 15 á 20m / m . Para mayor
abundamiento lie mandado doblar lateralmente en ángulo obtuso
«1 pico de unas pinzas nasales. Así modificadas, sírvenme también á maravilla para vaciar el absceso supratonsilar.
El cuchíllete se mete por la abertura supratonsilar que se
halla libre, se insinúa arriba en la mayor profundidad posible
sin violencia, y después de inclinar el corte hacia uno y otro
pilar, quedan cortadas las bridas y se vacia el absceso. Si la
FlOÜEA 1
Cuchilletes de Botey para el absceso supratonsilar
abertura es de por sí suficiente, se comienza por insinuar, bien
cerradas las ramas de esta pinza, las cuales se abren una vez en
su sitio.
Considero absolutamente superfluo el transcribir, aunque sea
para muestra, algunas de las observaciones de esta índole, tanto
más cuanto se parecen todas y se trata de unos ochenta y pico
de casos tratados por mí de este modo en el espacio de varios años.
Da ellos creo poder deducir las consecuencias siguientes:
1. a Solamente en unas dos terceras partes de los casos el
absceso periamigdalar es susceptible de ser abierto por la fosita
supratonsilar.
2. a Aun siendo así, para conseguir por esta vía la evacuación del pus es necesario que esté bien concretada en forma de
absceso junto á esta fosita. Es decir, que esté maduro.
3. a En caso de que no dé resultado este proceder, el paciente
halla siempre alivio y puede el afecto abortar si se ha ejecutado
aquél prematuramente.
4. a El método de Killian, sin embargo, puede ser instituido
desde el principio, cuando todavía no hay pus. La operación abre
•camino, descongestiona y el pus sale más tarde, á medida que se
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PHRIAGMIDALITIS PLBMONOSA
produce, resolviéndose á veces el mal sin que, al parecer, haya
pus, ya que el enfermo no se da cuenta de ello.
5.° Este método descubre á veces pequeños abscesos noabiertos por la incisión clásica, y la ejecución del mismo es menos dolorosa que aquélla, no alarmando al enfermo como la incisión del velo.
6. a El método de Killian es muy sencillo, no necesita en
rigor instrumental apropiado; basta una pinza hemostática, quecualquiera posee.
7. a Este método es inofensivo y está al alcance del médicogeneral.
8. a El método de Killian sirve también para abrir y vaciar
los abscesos peritonsilares superoposteriores, junto á la base dela úvula y tras el pilar posterior, cosa no conseguida con la incisión clásica de Le Máitre.
9. a El método de Killian, finalmente, es racional, sencillo,,
seguro, inocente y práctico, abreviando considerablemente la
duración de la periamigdalitis flemonosa.
EXTRACTOS HIPOPISARIOfi
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ALGO SOBRE EXTRACTOS HIPOFISARIOS
Los extractos hipofisarios ó pituitarios son productos opoterápicos extraídos de la hipófisis ó glándula pituitaria, situada
•en la silla turca.
Esta glándula tiene dos lóbulos, el anterior y el posterior ó
parte infundibular de la hipófisis; éste es más pequeño que aquél,
de un color gris amarillento, y es el que se utiliza para preparar
•dichos extractos.
El origen embriológico de dichos lóbulos es distinto; el anterior deriva de una invaginación de la membrana faríngea, es '
decir, es una porción de faringe primitiva que en los primeros
«stadios de la vida embrionaria, emigra á la cavidad craneal, juntándose á la cara anterior del lóbulo posterior: éste procede del
«erebro, siendo una dependencia del ventrículo medio.
Histológicamente, el lóbulo anterior encierra formaciones
glandulares cuya estructura, según Ecker y Mihalkowicz, se
parece á la de las cápsulas suprarrenales. El lóbulo posterior
está formado por un estroma conjuntivo en cuyo seno se encuentran células redondeadas, que probablemente son las que contienen la substancia activa.
Los químicos no están todavía de acuerdo acerca de la composición química de la hipófisis. Según Ewald y Spitzler contiene
yodo y yodotirina. Paderi ha encontrado fósforo y bromo y Gautier halló indicios de arsénico. Malcolm, analizando una hipófisis
fresca de buey de 2 gramos de peso, encontró las proporciones
siguientes: 77 por 100 de agua, 12'8 por 100 nitrógeno, 0'80 por
100 de fósforo, y 0'123 de calcio. Los principios activos de la
.glándula, no son destruidos por la ebullición, dializan, no son
alterados por los agentes reductores, y en su mayor parte son insolubles en el alcohol y éter.
De los experimentos hechos tiempo atrás sobre las funciones
de la hipófisis, podemos deducir que la extirpación total de la
glándula, acarrea siempre la muerte del animal de experimentación; la extirpación del lóbulo anterior ocasiona infantilismo de
los genitales. Según Borchard, el hiperpituitarismo produce la
acromegalia. Goetsch, Cushing y Jacobson, encontraron en casos
•de hipopituitarismo, mayor tolerancia para los hidratos de carbono. La acromegalia es producida por la hipersecreción del lóbulo
anterior; la hiposecreción ocasiona un retardo en el desarrollo de
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EXTRACTOS HIPOFISARIOS
los huesos, atricosis, adiposis, infantilismo. Las consecuencias
que de estos experimentos pueden deducirse es todo cuanto se
conoce acerca de la fisiología de la hipófisis.
Siendo el origen embriológico y consecutivamente la histología del lóbulo anterior tan distintos de los del posterior, lógicamente se deduce que ha de ser también distinto el modo de obrar
según que se emplee extracto de la totalidad de la glándula ó de
cada uno de sus lóbulos.
Parisot hizo algunas investigaciones inyectando á una coneja,
extracto de la totalidad de la glándula, por vía intravenosa; y
observó, á la vez que aumento de presión arterial, una vasoconstricción de los órganos principales, pero más acentuada al nivel
del útero y del cuerpo tiroides.
Falta é Ivcovic inyectaron á un perro extracto del lóbulo anterior, y vieron bajar bruscamente la presión sanguínea.
Oliver y Schaefer inyectaron extracto del lóbulo posterior, y
observaron aumento de la presión sanguínea; hecho que no sólo
fue comprobado después por Howell, sino que además demostró
que dicho lóbulo contenía una substancia que disminuía el número
de pulsaciones.
Bell comprobó que el extracto del lóbulo posterior, obraba
directa ó indirectamente sobre todos los músculos de fibra lisa;
que excitaba el peristaltismo intestinal; que estimulaba las contracciones del útero aumentando la excitabilidad nerviosa del
mismo; y finalmente, que obraba sobre la vejiga urinaria obligándola á vaciarse, á causa de la excitación que ejerce sóbrelos nervios motores de la misma. Sobre el sistema circulatorio, obra
aumentando de momento la presión sanguínea, por contracción
de los músculos de los vasos periféricos; luego estimula el corazón, retardando su ritmo y aumentando la fuerza de sus latidos; hecho que comprobó con idénticos resultados en animales
de sangre fría y de sangre caliente. En cambio los vasos renales, después de un corto período inicial de contracción, se
relajan, aumentándose así la diuresis. El aumento de presión
observado, ha sido siempre moderado y persiste durante algunas
horas.
Más adelante Klotz comprobó los experimentos de Bell, haciendo notar que la acción de los extractos hipofisarios varía considerablemente según se ensaye en el organismo sano ó enfermo.
Asegura Klotz que el aumento de presión es solamente notable
en los casos en que antes de administrar dichos extractos había
hipotensión, al paso que con presión sanguínea normal, el canxbio es muy poco marcado. Este hecho tan interesante lo explica
Klotz diciendo qne la baja presión aumenta la excitabilidad de
las células que son influidas por el extracto hipofisario. Luego
EXTRACTOS HIPOFISARIOS
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examinó la acción de dicho extracto en un animal cuya presión
sanguínea había sido disminuida á la mitad mediante una sangría,
y después de inyectar dicho extracto por vía intramuscular, notó
un aumento de 20 milímetros y que duró 50 minutos. En mujeres
ha obtenido un aumento de presión que oscila entre 15 y 30 milímetros. A los tres minutos de inyectado el extracto hipofisario,
el pulso es más lleno, á no ser que hubiese habido una pérdida
sanguínea muy importante, en cuyo caso tarda más.
Alien, Cleghorn y Nebdon comprobaron sus efectos sobre el
corazón; y de Bonís y Pal, su acción sobre las fibras musculares
de los vasos.
ÍYankl-Hochwart observó los efectos distintos de los extractos pituitarios en úteros de coneja vacíos y en estado de gestación, y si bien en ambos casos los resultados fueron positivos, lo
fueron más en el útero grávido.
Pal, creyendo que la acción de estos extractos sobre el aparato
urinario no estaba sólo reservada á los nervios motores de la
vejiga, practicó el siguiente experimento: Durmió un gato con
curare, le vació la vejiga, é inmediatamente le inyectó extracto
hipofisario, produciéndose al instante abundante diuresis.
Las dosis que se emplearon fueron muy variables: así Foges
y Hofstatter han llegarlo á administrar 30 c. c. por vía gástrica
sin efectos nocivos. Etienne y Parisot han podido inyectar repetidamente á los conejos extractos hipofisarios sin llegar á la
esclerosis vascular, y notaron en cambio una hipertensión acompañada de hipertrofia del corazón. Parisot afirma que si bien el
extracto hipofisario es tóxico, lo es menos que el suprarrenal; y
para producir la muerte se requiere una cantidad equivalente á
diez hipófisis de conejo, siendo más tóxico el extracto de lóbulo
posterior que el de anterior; y aun cuando las dosis empleadas
no fueron nunca superiores á veinte centigramos, no ha observado
accidente alguno. Hofbauer administró un gramo setenta centigramos por día en dos veces, y Stern seis dosis de sesenta centigramos, sin haber observado fenómenos tóxicos. No así Biedl,
que inyectando de diez á quince centímetros cúbicos de extracto
hipofisario en el peritoneo, vio producirse un corto período de
excitación primero, y después la muerte precedida de fuerte
depresión y parálisis.
Al conocerse los trabajos experimentales quo se llevaron á
cabo con feliz resultado, fueron muchos los clínicos que se decidieron á ensayar tan importante medio terapéutico.
Grolla lo ensayó en la enfermedad de Addisson y otras enfermedades, sin resultado alguno.
Neu refiere un caso de osteomalacia en una mujer, tratado
por medio de inyecciones intramusculares de extracto hipofisario,
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KXTBACTOS HIPOFISARIOS
empezando por una dosis de 1 o. c. y aumentando medio centímetro cúbico á cada inyección hasta alcanzar la dosis de 5'5 centímetros cúbicos. Los dolores que dicha enferma padecía antes de
las inyecciones en la región sacra, esternón, extremidades inferiores y pelvis, desaparecieron ya desde la tercera inyección, y a
la séptima desapareció también el dolor en los huesos provocado por la presión; á la décima inyección, pudo la paciente
abandonar el hospital y emprender de nuevo su trabajo. Algunos de los síntomas reaparecieron más tarde al hacerse embarazada.
Kratochvil empleó dichos extractos también en osteomaJácicos, y asegura que en algunos casos hay una mejoría
subjetiva, pero sin llegar á la curación.
Los resultados obtenidos por Klotz en sus trabajos experimentales, le indujeron á ensayarlo en el shock postoperatorio. Al efecto, practicó la laparotomía á un conejo y dejó los
intestinos al exterior: la presión sanguínea disminuyó considerablemente; pero después de una inyección de extracto hipofisario, subió con rapidez. Consecutivamente varios módicos ingleses lo emplearon para combatir el shock postoperatorio. Wray
refiere algunos de estos casos, y en el mismo sentido se expresan
Bell y Mummery.
Romberg y Passler lo emplearon en casos de hipotensión de •
bida á toxinas microbianas. Heinecke llegó a idénticas conclusiones, y Klotz aconseja á los internistas que lo ensayen en la pneumonía, difteria y otras infecciones en las que la hipotensión se
debe á toxinas.
JTranz lo ha ensayado en casos de retención urinaria postoperatoria, confirmando que no sólo se presentó la micción espontánea, sino que además en algunos casos pudo comprobarse mayor
diuresis.
Jaschké lo empleó en 44 casos de paresia vesical, comprobando un estímulo de los nervios motores vesicales en 4/s de ' o s
casos. En 21 casos el resultado fue admirable, pudiendo los enfermos orinar espontáneamente el mismo día de la intervención.
En el mismo sentido se expresan la generalidad de prácticos que
lo han empleado.
Su acción sobre el intestino está fuera de duda: obra excitando su peristaltismo.
Es interesante el empleo de los extractos hipofisarios en el
tratamiento de la anemia aguda debida á hemorragia; así, mujeres que presentaban todos los síntomas clínicos de una anemia
aguda posthemorrágica, que fueron tratadas únicamente con
extractos hipofisarios, se restablecieron con prontitud sin llegar
al colapso.
EXTRACTOS HIPOFISABIOS
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Muchas han sido las aplicaciones que se han hecho de los
extractos hipofisarios en Ginecología: así Bab, los empleó en
30 casos de metrorragia; en 10 la pérdida sanguínea cesó á las
cuatro horas de la primera inyección, y en 7 casos cesó del cuarto
al octavo día; asimismo confirma dicho autor haber obtenido buenos resultados en metrorragias debidas á fibromas, quistes del
ovario y anexcitis.
Weymeersch cita el caso de una mujer de 40 años, nulípara,
con abundantes menorragias que habían aumentado considerablemente en el espacio de 3 á 4 años, duraban de 8 á 10 días y
habían obligado más de una vez á hacer el taponamiento. A consecuencia de dichas hemorragias la enferma llegó á un estado
anémico alarmante. Se le administró al principio extracto de
glándula mamaria y adrenalina; pero al no conseguir ningún
resultado positivo se propuso la histerectomía como único recurso, cuando esperando el turno de operación quiso ensayar los
extractos hipofisarios por vía hipodérmica. Desde la primera inyección se modificó el flujo sanguíneo, y repitiendo las inyecciones cada día, así como al siguiente período menstrual, consiguió
que la hemorragia sólo durase de 4 á 5 días y que fuese de mediana intensidad.
Scott y Ott presentaron últimamente á la Sociedad de Obstetricia de Filadelfia los trabajos llevados 4 cabo con los extractos
hipofisarios, sacando en conclusión, que dichos extractos ejercen
una verdadera influencia sobre las glándulas mamarias. En comprobación de sus aseveraciones, presentaron una serie de caso3
de mujeres incapaces de criar á sus hijos, por no existir secreción
láctea, hecho sucedido no sólo al primer parto, sino repetidas
veces. Estas mismas mujeres segregaron cantidades considerables de leche al poco tiempo de inyectarles extractos hipofisarios.
En el mismo sentido se expresa Reynols.
Hofbauer fue el primero que ensayó dichos extractos en obstetricia, estimulado por los experimentos de Dale y los trabajos
de Frohlieh y JTrankl-Hochwart. Sus primeros ensayos se dirigieron á utilizarlos como ocitócico y para reforzar los dolores
preexistentes. De sus primeros 12 casos clínicos sácalas siguientes conclusiones: los extractos hipofisarios producen contracciones uterinas que son regulares sin afectar carácter tetánico. Administrados en el período expulsivo, produce en algunos casos
una tempestad de contracciones.
Schmid los ha empleado en varios casos, no sólo después de
cesáreas, sino también en atonías graves consecutivas á partos
normales; en estos casos de atonía, practica la inyección con una
jeringa de cánula larga, que la introduce dentro de la cavidad
uterina, y hace la inyección en su pared.
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EXTRACTOS HIPOFISARIOS
Foges yHofstaetter los han empleado en 63 casos de atonía,
42 de hemorragia grave, 8 de hemorragia leve postpartum y 13
de hemorragias postabortivas. Las dosis que se emplearon, fueron de 1 á 2 c. c. de extracto hipofisarío en 20 c. c. de suero fisiológico y no observaron la más pequeña molestia. En todos estos
casos, el útero relajado, atónico después del alumbramiento, sin
contraerse por el masaje, permaneció todavía en este estado después de la inyección de extractos hipofisarios; pero podía verse
como á los pocos minutos, al más ligero roce ó contacto, se endurecía el útero por largfc tiempo, y detenía la hemorragia. En
algunos casos volvía á aparecer á las pocas horaa un comienzo
de relajamiento, que desaparecía definitivamente cuando tocando
el útero, éste se contraía al máximo.
Varios han sido los autores que los han empleado para provocar el aborto, y los resultados fueron negativos; se comprende
que así sea, porque, como dice Stern, para obrar los extractos
hipofisarios requieren cierta excitabilidad del útero, como la que
posee en estado latente al final del embarazo.
No así en el parto prematuro provocado, que existe ya cierto
grado de excitabilidad del útero, la cual va en aumento á medida
que nos acercamos al final del embarazo, citándose resultados
favorables; pero hay que tener en cuenta que cuanto más nos
separemos del término del embarazo, mayor será el número de
inyecciones que hemos de emplear, y debiendo seguirse el tratamiento, hasta que se vea claramente que el parto se inicia. Así
Fríes, en dos casos de nefritis gravídica con comienzo de accesos
eclámpticos, á pesar de hallarse el embarazo entre la 36 y 38 semana, después de repetidas inyecciones, no pudo lograr contracciones suficientemente intensas y hubo de intervenir. En cambio,
en otros dos casos, en los que había seguridad absoluta de hallarse
al final del embarazo y no existiendo todavía dolores de parto,
pudo éste llevarse á cabo en pocas horas mediante los extractos
hipofisarios.
Stolper los ha empleado en casos de partos prolongados. Tratábase de dos mujeres en las que el embarazo acostumbraba á
prolongarse y los fetos eran muy desarrollados, administrándoles
el extracto 14 días antes del día probable de parto. Una de ellas
era una secundípara, cuyo primer parto databa de 3 años y había
tenido lugar 20 días después del que se había fijado; el parto duró
50 horas con aplicación de fórceps. El parto actual se esperaba
en 10 de Junio, pues había tenido la última regla en 3 de Octubre. El 22 de Junio todavía no tenía indicios de parto; á las 6 de
la tarde se le inyecta 1 c. c. de extracto hipofisario y á las 8 otro
centímetro cúbico; á los 10 minutos fuertes dolores que duran
hasta las 10, descansando hasta las 12, que se le inyectó otro
EXTRACTOS HIPOFISARIOS
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centímetro cúbico; á los pocos minutos fuertes dolores y rotura
de la bolsa amniótica: á la 1'15 nacía un niño de 4,100 gramos.
El segundo caso era una mujer de 30 años, embarazada por
cuarta vez. Los dos primeros, extraídos por aplicación de fórceps;
el tercero, placenta previa lateral. Actualmente tuvo la última
regla en 16 de Junio; parto probable 23 de Marzo. Desde mediados de Marzo siente dolores día y noche, que duran de 1 á 2 horas.
Teto muy desarrollado. El 6 de Abril, viendo que el cuello está
acortado y que la cabeza todavía está alta y movible, teniendo
en cuenta el desarrollo del feto, cree indispensable provocar el
parto, por lo que á las 7 y media de la tarde inyecta 1 c. c. de extracto hipofisario: resultado negativo; á las 9 y media otro c. c ;
á los 10 minutos fuertes dolores con rotura de la bolsa; á las 11
cesan los dolores: baño caliente sin efecto. A las 12, tercera inyección de I c e : fuertes dolores que duran una hora; orificio dilatado ; cabeza próxima á la salida de la pelvis; latidos cardíacos
normales. Cuarta inyección de 1 c. c ; á la 1'45 fuertes dolores,
y á las 3 nacimiento de un niño de 4,500 gramos. Duración del
parto, 7 horas, tiempo corto en comparación de los demás partos
que siempre duraban más de 24 horas.
Hager cita un caso semejante; era una plurípara, cuyo primer
parto fue 34 días más tarde del que se había fijado, teniendo un
feto muerto de 5,500 gramos. El segundo fue un aborto de 3 meses. El tercero fue interrumpido 14 días antes de término por el
extracto hipofisario.
Poges y Hofstaetter lo emplearon en 6 casos de cesárea extraperitoneal. En cuatro de ellos fue empleado tan pronto como después del alumbramiento el útero se relajó, y pudo verse como á
más tardar á los 5 minutos, al más ligero roce el útero se contraía
violentamente. Este efecto duró mucho tiempo, de manera que
apenas hubo hemorragia. En los dos casos restantes se inyectó
al principio de la operación 2 c. c. en la región glútea: en ambos
casos el útero se contrajo fuertemente en cuanto se hubo vaciado
de su contenido, y permaneció en tal estado de contracción durante todo el tiempo que duró la intervención, perdiendo la enferma una cantidad mínima de sangre.
Kroemer lo empleó en una cesárea suprapúbica, en la que la
incisión uterina dio poca hemorragia.
Hace poco lo empleó Linzenmeier en dos casos de hebosteotomía, en los que después de practicada la sección ósea el parto no
adelantaba, y á fin de evitar una aplicación de fórceps, inyectó
el extracto hipofisario, cuyo resultado favorable en ambos casos
no se hizo esperar.
Mis primeros ensayos con los extractos hipofisarios datan de
tres años. Desde entonces los he administrado en unos 30 casos
108
EXTRACTOS ÍITPOFISAKIOS
con resultados verdaderamente hermosos. De éstos hay aproximadamente 25 casos, que no voy á detallar porque la única causa de
mi intervención en dichos casos era la inercia uterina absoluta ó
relativa. En término medio los efectos se dejaron sentir de 3 á 15
minutos después de hecha la inyección. Los dolores conseguidos
fueron enérgicos y regulares. En algunos casos la primera inyec- cíón se mostró insuficiente, administrándose una segunda; sólo
en tres casos llegué á dar 3 inyecciones, y en un caso 5. Las
dosis que he empleado han variado: en los casos que hay inercia
absoluta doy una dosis inicial de 1 c. cM y según el efecto obtenido, las siguientes son de i/2 c. c. ó de uno; cuando existían ya
dolores y quería reforzarlos, la dosis inicial era de */2 c. c , y las
siguientes dependían del efecto de la primera. En ninguno de los
casos he observado contracciones tetánicas, colapso ni desinserción prematura de placenta, como dicen algunos autores haber
observado. El período de alumbramiento se verificó en todos ellos
normalmente. A pesar de auscultar repetidamente el corazón
fetal, antes y después de cada inyección, no pude comprobar el
retardo alarmante de loa latidos que cita algún tocólogo.
En ningún caso hubo necesidad de sondar á las mujeres, pues
orinaban al poco rato del parto.
Además hay los casos siguientes, que voy á citar con algún
detalle por presentar alguna característica más que la sola
inercia.
D. F . de 30 años: secundípara, pelvis normal, última regla el
2 de Mayo. Parto probable el 9 de Febrero. Soy llamado por la
comadrona por presentarse el feto transversalmente. Los dolores
empiezan el 8 de Febrero á las siete de la mañana; son flojos, y las
pausas muy largas. A las 9 la reconozco y compruebo la presentación; era una A. I. I. dorso anterior. Dilatación de unos 5 centímetros. Hago en el acto la versión por maniobras externas.
Desgarro las membranas é inyecto 1 c. c. de extracto hipofisario. A
los 10 minutos primer dolor, de mediana intensidad; á los 7, otro,
y después pasan 8, 10, 17, 25 minutos, y cesan. A las 11 y media
segunda inyección: fuertes dolores á los 8 minutos, y repiten
cada 3; la cabeza está en la excavación, y sin necesitar otra inyección nace á la 1'15 una niña de 3,700 gramos.
Alumbramiento á los 15 minutos.
•
A. F . de 27 años. Ha tenido tres embarazos con partos y puerperios normales. Actualmente está con vaginitis blenorrágica.
Última regla el 28 de Marzo. Parto probable el 4 de Enero. A
causa de una hemorragia y dolores soy llamado á las dos de la
madrugada del 22 de Diciembre. Esta hemorragia la había tenido
ya 10 días antes. Altura uterina 33 cm. Pelvis normal. Dorso á
izquierda. Cabeza en el estrecho superior sin encajarse. Foco no
EXTRACTOS HIPOFISARIOS
109
perceptible. Se trataba, pues, de una O. I. I. con feto muerto.
Después confirma la mujer que hace algunos días que no siente
moverse el feto. Los dolores habían cesado. Dilatación de unos
5 á 7 cm. Bolsa proeminente. En el segmento posterior del cuello
encuentro un lóbulo placentario que sangra. Rompo la bolsa de
las aguas y le administro 1 c. c. de extracto hipofisario. A los
5 minutos intenso dolor de larga duración, encajándose la cabeza
y cesando la hemorragia. A los B minutos más la cabeza aparecía
á la vulva. Había una circular de cordón alrededor del cuello. A
los 10 minutos tuvo lugar el alumbramiento. El feto era una niña
que pesaba 3,B00 gramos y ofrecía las señales características de
muerte intrauterina de unos 12 días.
V. C. de 29 años; bien constituida; secundípara. El primer
embarazo fue normal y el parto tuvo lugar 23 días después del
señalado. Ultima regla el 24 de Septiembre. Parto probable 1.° de
Julio. Pelvis normal. Viene á mi visita á primeros de Junio, y el
abdomen presenta un abultamiento que no corresponde á 36 semanas. Circunferencia abdominal 99 cm. Altura uterina 25+7.
Feto desarrollado. Presentación de vértice, posición derecha.
Líquido amniótico no en exceso. Aconsejo á la mujer provocar el
parto, y estando conforme el marido, fijo el día 16 de Junio. El
abdomen había aumentado, si bien la altura había disminuido de
1 cm, por haberse encajado la cabeza. Le administro 1 c. c. de extracto hipofisario, y empiezo la dilatación con el Bossi hasta
alcanzar 5 cm. de diámetro, que lo retiro. La primera inyección
no produjo ningún efecto. Al retirar el Bossi (aproximadamente
media hora) doy la segunda inyección de 1 c. c. A los 20 minutos
fuertes dolores que van en aumento y repiten cada B minutos,
durando aproximadamente 3. La cabeza se encuentra en la excavación. Los dolores repiten regularmente sin cesar, y á las dos
horas de la segunda inyección nace una niña de 3,850 gramos.
Alumbramiento á los 5 minutos.
M. V. de 24 años. Secundípara. El primer parto terminó por
una penosa aplicación de fórceps. Ultima regla el 7 de Mayo.
Parto probable el 14 de Febrero. Pelvis.tEspinas, 22. Crestas, 23.
Trocánteres, 30. Conjugado externo, 19. Sacro muy excavado.
Promontorio no accesible. Empiezan los dolores el 10 de Febrero
á las tres de la madrugada. Rompe aguas á las nueve. Luego
calman los dolores, y al menor movimiento que haga la mujer,
pierde líquido amniótico. Veo la mujer al mediodía y la encuentro paseando por el cuarto para provocar dolores. Feto en presentación de vértice, posición derecha, cabeza movible en el
estrecho superior; dilatación de unos B cm. A la 1'5 minutos de
la tarde inyecto 1 c. c. de extracto hipofisario. A los 12 minutos
primera contracción, débil, repiten cada 10 minutos, y alas 2
110
EXTRACTOS HIPOFISAKIOS
cesan. A las 3'42 segunda inyección, las contracciones se presentan muy flojas, repiten de tarde en tarde y acaban por desaparecer, viendo lo cual y sospechando que los efectos negativos que
obtenía fuesen debidos á la preparación de los inyectables, cambió y empleó otro. Latidos fetales en buen estado. A las 9'2
minutos tercera inyección de 1 c. c , á los 10 minutos contracción floja, 3 minutos después otra contracción, pero van espaciándose cada vez más y para evitar que desaparezcan, á las 10:45
cuarta inyección, que produce un resultado semejante. A las
2'47 de la madrugada del 11, quinta inyección de 1 c. c , y viendo
que no producía ningún resultado á pesar del masaje, abandoné
los extractos hipofisarios para hacer la versión. Latidos cardíacos en buen estado. Hecha la versión podálica por maniobras
internas y extraído el feto, se vio que la dificultad del encajamiento era debida á una ligera desproporción entre la cabeza y la
pelvis, que de haberse podido moldear la cabeza es seguro que se
habría encajado fácilmente, pero la falta de maleabilidad se debía
á la osificación pronunciada de las suturas y fontanelas.
La importancia, pues, qiie tienen los extractos hipofisarios en
obstetricia es enorme, y forzosamente deben emplearse cada día
más y limitar el abuso que todavía hoy en día se hace de las intervenciones, pues si tocólogos que precisan mejor las indicaciones de una intervención aseguran que éstas han disminuido en
un 40 por 100 desde el empleo de los extractos hipofisarios, puedo
asegurar que en nuestro país la disminución del número de intervenciones sería mucho mayor.
No quiere esto decir que los extractos hipofisarios hagan
desaparecer el fórceps, como algunos tocólogos han temido;
harán desaparecer, sí, las aplicaciones de fórceps llamadas de
complacencia ó de lujo, que hasta ahora se practicaban para abreviar el trabajo de parto, sin verdadera indicación, sólo por impaciencia de la partera, del comadrón ó de la parturiente.
También harán desaparecer, aunque lentamente, ya que para
esto es necesario que el público se entere, las aplicaciones de
fórceps comerciales, las que se hacen sin indicación para mostrar
á las gentes alardes de técnica inmotivados, ó las más ignominiosas todavía, que se hacen con el fin de pretender justificar honorarios fabulosos. Esto explica sobradamente, por qué algunos
tocólogos no quieren emplear dichos extractos. Pero las aplicaciones de fórceps en las que existe verdadera indicación, éstas no
las harán desaparecer los extractos hipofisarios.
En algunos casos de versión, pueden prestarnos inmensos
beneficios, como en el caso clínico descrito primero.
Harto conocidas son las frecuentes complicaciones de la placenta previa; presentaciones anómalas, hemorragias y el peligro
KXTRACTOS HIPOFISARIOS
111
de infección, de las cuales nos podemos salir en bien en muchos
casos mediante el uso de dichos extractos, ya que podemos corregir fácilmente las presentaciones anómalas por la versión externa,
que es factible aunque la mujer lleve algunas horas de trabajo de
parto, porque en los casos de placenta previa la bolsa amniótica
se rompe tardíamente por ser más resistentes las membranas
alrededor de la masa placentaria. Las hemorragias, peligros de
desgarros y de infección desaparecen ó son mucho menores empleando los extractos, ya que no interviniendo, no son tan probables, pues sabemos que en la placenta previa, el segmento inferior,
lugar de inserción placentaria, es sumamente friable, debido á la
gran vascularización, y debemos hacernos cargo en estos casos del
peligro inmenso que ofrecería un desgarro, pues es difícil ó imposible hacer ligaduras, y asimismo, por el número de boquillas
que quedan abiertas en la vecindad de la vagina, las probabilidades de que sobrevenga una infección.
Conocemos las complicaciones que la hebosteotomía ofrecía
hasta la actualidad, y que han sido la causa de que ésta fuera en
descrédito para dejar sitio á las intervenciones por vía abdominal. Estas complicaciones, en su mayor parte, eran lesiones debidas, no á la hebosteotomía en sí, ni á la técnica, sino que eran
consecutivas á la aplicación de fórceps ó á la versión que, después
de practicada la sección ósea, debían hacerse para suplir una inercia uterina. La prueba de ello es que dichas complicaciones no
existían, cuando después de practicar la sección ósea, existiendo
dolores, se aguardaba al parto espontáneo. Por lo que, gracias á
los extractos hipofisarios, la hebosteotomía volverá á ocupar el
lugar que le pertenece, ya que en el caso de practicarla, y no
existir luego contracciones uterinas suficientemente intensas, podemos provocarlas con dichos extractos.
Se ha acusado á los extractos hipofisarios de ser tóxicos para
el feto: yo no he observado ningún caso á pesar de llegar á inyectar hasta 5 c. c. en menos de 24 horas (caso clínico 4.) No
obstante Spaeth cita un caso en que con solo un centímetro cúbico el feto nació asfíctico y murió, á pesar de los cuidados que se
le prestaron.
Zuloaga, de Valladolid, cita otro caso en que, consecutivamente á la inyección de I c e , el feto nació cianótico. Rara coincidencia: lo mismo en el caso de Spaeth que en el de Zuloaga, los
fetos nacieron con circulares de cordón alrededor del cuello; esto
me induce á creer que en ambos casos los culpables de dichos
accidentes fueron las circulares y no los extractos.
Hahl nos refiere dos casos de muerte fetal, que los atribuye á
los extractos hipofisarios. En el primero había inyectado 2 centímetros cúbicos, y en el segundo no alcanzó dicha dosis, termi-
112
EXTRACTOS HIPOFÍSARIOS
nando ambos por fórceps: el primero estuvo 72 horas en trabajo
de parto, y el segundo, 79. ¿Cuántos fetos pueden resistir después
de tantas horas de violencia, una aplicación de fórceps?
Grünbaum aporta un caso, en el que el feto nació profundamente asfíctico y vivió; el curso fue éste: hallándose la cabeza en
la excavación, notó de momento un cambio en los latidos cardíacos, y para no perder tiempo preparando el fórceps, prefirió darle
una inyección de extracto hipofisario. De modo que en este caso,
á pesar de existir malos latidos é inyectar dicho preparado, el
feto vivió.
Ahora bien; ¿debemos recomendar el uso de los extractos hipofisarios á los médicos? Yo creo que siempre que el médico encargado de conducir un parto á término sepa apreciar la proporción
ó desproporción entre la cabeza fetal y la pelvis materna, reconozca ésta como es debido, y ausculte atenta y repetidamente los
latidos cardíacos fetales, antes y después de cada inyección, no
hay duda que debemos recomendarles que empleen dichos extractos, aunque esto signifique para nosotros menor número de intervenciones.
En la literatura se encuentra algún caso negativo, como el que
cita Mackenrodt y los tres que refiere Ladewasser; pero no he
leído ninguno que pueda compararse á mi caso 4.° Tal como lo
he descrito, provocaba pequeñas contracciones; pero eran tan
flojas, que la mujer no sentía el dolor, y algunas veces la misma
contracción le pasó desapercibida. Si se hubiese limitado aquí,
cabría suponer que en esta mujer la fibra uterina era de pésima
calidad, ya que con nada se la hacía reaccionar; pero es más: los
latidos fetales no afectaron ningún cambio, y por si todavía no
fuera bastante, la acción de dichos extractos sobre la actividad
motora de la vejiga y la propiedad de excitar el peristaltismo intestinal que yo mismo he observado en los demás casos, fueron
en ésta negativas, y hubo necesidad de sondar repetidamente á
la mujer y administrarle algún purgante. De modo que es éste un
caso en que dichos extractos no han producido el más pequeño
efecto. ¿A qué se debe? Podría provenir de estar muy disminuida
la secreción interna de la hipófisis, pues como se desprende de
los trabajos de Kehrer, éste asegura que si á una embarazada se
le extrajera la hipófisis, el parto sería imposible. También podría
provenir de existir en esta mujer hipersecreción de otra glándula
de secreción interna, cuya acción fuese contraria y neutralizara á
la de la hipófisis. Enfin,esto sólo son suposiciones que los experimentos y la clínica aclararán.
.
Los extractos hipofisarios que hasta la actualidad he empleado, son la Pituitrina del Dr. Pagés y Pituitrin Parke Davis,
obrando las dos igualmente bien. En la observación 4. a , las dos
EXTRACTOS HIPOFISAEIOS
113
primeras inyecciones fueron de la Pituitrina Pagés, y las tres
restantes de Parke Davis. Además de éstos, también los preparan las casas Hoffinann La Roche con el nombre de Pituglandol, y Burroughs Welcome con el de Pituitary (infundibular)
Extrakt, etc., etc.
Ya compuesto este original, lie tenido ocasión de emplear
dichos extractos en otros casos; uno de ellos es una secundípara
que pide mis auxilios por llevar 12 horas de trabajo de parto y
no adelantar. Feto en presentación de vértice O. I. I. A. Cabeza
movible en la pelvis. Me es imposible percibir el latido cardíaco.
Bolsa amniótica, rota. Dilatación, completa. Actualmente, tiene
sólo pequeños dolores. Pelvis normal. Le inyecto 1 c. c. de Pituitrina; á los 5 minutos primera contracción enérgica y á los
10 minutos nacía un niño muerto, con dos circulares alrededor
del cuello. Longitud del cordón 44 cm. Contando la longitud que
se necesita para formar las dos circulares, se verá que el cordón
era relativamente corto, y esto privaba el descenso de la cabeza.
La muerte fetal era ya anterior á la inyección.
Finalmente, debo aconsejar que siempre que un médico emplee los extractos hipofisarios, debe permanecer al lado de la
parturiente el tiempo que dure la acción de aquéllos, pues no
sabemos cómo reaccionará tal ó cual útero, y de marcharnos nos
expondríamos á un accidente desagradable, como tuve ocasión de
observar últimamente en un caso en que con sólo 1 c. c , se produjo una verdadera tempestad de contracciones, comenzando á
formarse un anillo de contracción que nos habría conducido á la
rotura uterina, si no hubiese echado mano del cloroformo.
RAFAEL DEGOLLADA Y CASTAÑS
Ex tocólogo de la Maternidad de Dresden.
1 14
LITERATURA EXTRANJERA
Literatura extranjera
EL CARDIOSPASMO
roit HEXBI VIGNES. (De los hospitales de París)
Con el nombre de cardiospasino se describe la contractura
permanente del cardias. La permanencia de esta estenosis, benigna en su naturaleza, constituye el principal elemento que ha
permitido á algunos autores denominarla espasmo grave del cardias. La denominación de espasmo idiopático, por la cual se la
distingue de los espasmos secundarios, es menos exacta, pues
parece que en la mayoría de casos el espasmo sea secundario á
una afección latente ó apartada.
Oruveilhier, en su atlas, ha figurado una retracción del cardias «sin alteración orgánica de las paredes», debida con toda
seguridad á una «contracción espasmódica permanente».
Ulteriormente se publicaron otros casos.
Ziemssen y Zenker, en 1878, fundándose en comprobaciones
necrópsicas, describieron la dilatación idiopática del esófago. El
empleo de la palabra idiopático en lugar de cualquier otro calificativo provisional, ha contribuido á hacer de estas ectasias una
entidad morbosa, para la cual se han propuesto numerosas patogenias, entre otras la del cardiospasmo. Mickulícz, en 1882, individualiza el cardiospasmo y le aplica una terapéutica que todavía
se emplea en los casos rebeldes. En estos últimos años, los perfeccionamientos de la esofagoscopia han permitido completar el
cuadro clínico y practicar el tratamiento mecánico. Entre otros,
Gottstein en Alemania, Pluinmer en América, Guisez en Francia, han publicado hermosos trabajos sobre este síndrome. Los
exámenes endoscópicos practicados sistemáticamente en toda disfagia grave, han comprobado la frecuencia.
En 1908, Gottstein recopila 1B0 casos publicados después de
la memoria de Mickulicz, y relata 33 casos personales. El segundo
trabajo de Plummer contiene 40 observaciones. En 1911, Guisez,
en una serie de 930 esofagoscopias encuentra 40 espasmos esofágicos, de los cuales 29 al nivel del cardias (650 cánceres, 60 estenosis cicatriciales, 54 cuerpos extraños, etc.).
Toda lesión esofágica se puede complicar de espasmo, cualquiera que sea el nivel en que asiente. El espasmo primitivo, ó
mejor criptogenético, no se observa más que en los orificios. Es-
LITERATURA BXTRAN.TRR A
115
tos orificios tienen un funcionamiento y una inervación particular, y se contraen separadamente, respondiendo a ciertas excitaciones. El esófago está normalmente cerrado en su extremidad
superior ó boca, por un esfínter, y en su extremidad inferior, por
una disposición esfmteriana: en efecto, el cardias está fuertemente rodeado por las fibras musculares oblicuas del estómago, y
es obturado por la válvula que forma su inserción oblicua sobre
el estómago. Está inervado por ganglios autónomos y por el
pneumogástrico, que contiene fibras cardio-inhibitrices al lado de
fibras esofagomotrices (Openchowsky).Una excitación esofagiana
lo dilata; una excitación gástrica exagera su contracción tónica.
El cardiospasmo s ¡ observa en uno y otro sexo (18 hombres,
22 mujeres, Plummer), y casi siempre en la edad adulta (edad media, veintinueve años; mínima, diez y siete; máxima, cincuenta
y nueve, Plummer). Los enfermos lo refieren á una causa ocasional: emoción ó serie de emociones; traumatismo de la región
torácica; esfuerzo, y con más frecuencia á un accidente esofagiano: deglución de un hueso, de una espina, ó de un alimento
demasiado caliente ó demasiado frío. Estas circunstancias juegan
un papel en la génesis del espasmo, ó por lo menos lo revelan
exagerándolo.
Los enfermos son casi siempre taquífagos y glotones: tragan
bolos mal masticados ó demasiado voluminosos. El embarazo ha
sido indicado por varios autores; en un caso de dilatación publicado por M. Lion, el cuadro clínico se ha desarrollado en tres
etapas, correspondientes á tres embarazos. En una enferma de
Meltzer, comenzaron los fenómenos en el momento de un período
menstrual; en una enferma de Erdmann, al contrario, disminuía
la disfagia en cada período. En un gran número de casos se ha
incriminado una neuropatía. Estos enfermos son con frecuencia
emocionantes; á veces se les encuentran estigmas de histerismo.
Conviene acoger con reserva esta etiología, y en todo caso no
ver en ella más que un elemento del complejo causal.
Al lado de estas causas ocasionales y del temperamento espasmófilo, es preciso conceder al elemento reflejo mayor importancia de la que hasta hoy le han concedido los autores. Hagamos constar de momento, que en un pequeño número de casos es
debido el cardiospasmo á lesiones esofágicas. Guizez ha descrito
un cardiospasmo secundario á una estenosis por paperas. Con
frecuencia, las lesiones invocadas, esofagitis y fisuras, son secundarias á la estasis. Mucho más interesantes, y sin duda mucho más frecuentes, son los reflejos cuyo punto de partida está
hacia abajo del cardias.
Sabemos que el cardias se cierra respondiendo á excitaciones
gástricas; Bechterew nota que la contracción tónica de este ori-
116
LITERATURA EXTRANJERA
fioio aumenta cuando el estómago está lleno dealimentos. Un enfermo de Plummer tenía un estómago en reloj de arena, de origensifilítico; otros tres tenían un cáncer del estómago. Un enfermode Jüngerich se hacía, desde el comienzo de la enfermedad, diarios lavajes de estómago. Molliére habla de cánceres de la pequeña
curvadura, que determinaron alternativamente cardiospasmo y
pilorospasmo, para acabar por una estenosis pilórica.
Nosotros conocemos un caso inédito de cardiospasmo, debidoá litiasis biliar. Schlesinger ha descrito recientemente el gastrospasmo total en el curso de una colelitiasis. Los trastornos de ladispepsia biliar, que Ootte y Bressot han recientemente estudiado, reconocen á veces como causa una perturbación de la circulación porta, ó (en un caso de Abrand) coexistía el cardiospasmo con varices esofagianas cirróticas.
Cotte, en un caso de esofagismo superior, ha incriminado las
ulceraciones intestinales tuberculosas; Andral, y después Guéneau de Mussy, han descrito el espasmo del cardias consecutivo
á ulceraciones intestinales de la fiebre tifoidea. Diversos autores
acusan la helmintiasis. Erdmann refiere un caso secundario á
una intervención por hemorroides. Por otra parte, sabemos que
el espasmo de la boca esofagiana con frecuencia es causado por
lesiones faríngeas ó nasales: rinitis, amigdalitis, amigdalectomía (Joal), ocena (Ilurre).
Si juntamos las excitaciones susceptibles de determinar espasmo esofágico (excitaciones faríngeas, esofágicas, gástricas^
intestino inflamado, útero grávido, cólicos hepáticos), vemos que
son exactamente las mismas que en otras condiciones provocan
el vómito. En suma: el canal esofágico, defendiéndose contra
toda irritación hacia arriba ó hacia abajo, se comporta de una
manera completamente distinta del reservorio estomacal. Este
aprisiona, por el pilorospasmo, el mal que contiene; por el pilorospasmo también protege al duodeno ulcerado contra la llegada
de quimo (de la misma macera que el cierre del píloro está regulado por la neutralización del quimo); en fin, protege al duodeno,
tolerando el reflujo de contenido intestinal, ya que las substancias susceptibles de producir un exceso de secreción son las má&
expuestas á refluir (Cathcart), de suerte que el estómago es el
sacrificado en sus relaciones con el esófago y el intestino.
El espasmo reflejo así producido, desde luego transitorio, se
hace definitivo, siguiendo leyes que nosotros no conocemos.
Desde este momento se complica de dilatación, que rápidamente
se hace considerable: las comprobaciones esofagoscópicas atestiguan esta rapidez. Esta ectasia, para algunos autores es primitiva. Poirier hizo observar á Souligoux, que interpretó de esta
manera su caso, que la belladona hacía desaparecer el espasmo,
LITEliATURA EXTRANJERA
117
y que la dilatación era secundaria á las formidables presiones
realizadas durante años para forzar el paso.
La modificación de la motilidad suprime la acción del peristaltismo sobre el bolo alimenticio. Entonces la gravedad y el
aumento de la presión esofagiana permiten á los alimentos ganar
•el estómago.
Las lesiones observadas dan pocos indicios. El cardias contracturado, forma un anillo saliente. La musculosa está hipertrofiada, especialmente las fibras circulares. La mucosa es engrosada, indurada, equimótica, edematosa, papilomatosa, erosionada, ulcerada y con abscesos. La dilatación progresa á partir de
la extremidad superior, y cesa bruscamente en la estrechez, en
forma tal, que es clásico compararla á una botella.
Casi siempre tiene el cardiospasmo un comienzo brusco en
relación con una emoción ó un incidente de deglución. En general se dan cuenta exacta de los espasmos pasajeros que han precedido á la contractura permanente. El enfermo de Souligoux había tenido á los diez y nueve años una sofocación al tragar una
miga de pan demasiado voluminosa. Una enferma de Eidmann,
desde hacía tres años percibía un ruido á cada deglución. Un
•cliente de Abrand sintió durante diez años, en las emociones ó
fatigas, una sensación de bola de pan que no quería descender.
Cuando la contractura se ha hecho permanente, obsérvanse
principalmente cuatro síntomas subjetivos: disfagia, dolores,
regurgitaciones y sialorrea.
La disfagia consiste en una sensación de paro en la extremidad superior del esófago, ó con más frecuencia localizada exactamente en el cardias. Es desde luego intermitente, y sólo persiste
durante un tiempo más ó menos largo. Gruisez nota que al principio es más acentuada para los líquidos que para los sólidos, y
que hecha permanente, es más marcada para los sólidos, como
•en las estenosis orgánicas. La disfagia no va acompañada ni de
mal sabor ni de inapetencia. Es más acentuada para ciertos alimentos, frutos crudos y sobre todo manzanas (Gottstein), y menos acentuada para los alimentos bien cocidos y sin partes resistentes. Los enfermos buscan franquear ei obstáculo aumentando
la presión; la aerofagia es el más pequeño de sus medios; viene
después la absorción enérgica, abundante y rápida de agua; el
enfermo de Souligoux, con el cuerpo combado y la cabeza inclinada, enviaba el agua á su esófago con una bomba. Un cliente de
Plummer (Obs. XXXVIII de la memoria de 1908), tragaba los
sólidos hasta el momento en que estaba amenazado de regurgitación; entonces, al final de una inspiración, tragaba una gran cantidad de agua de una vez. El paso así franqueado, se anuncia
algunas veces por una sensación de sacudida en el epigastrio —
118
LITERATURA EXTRANJERA
de trampa que se abre (Starck). — La molestia puede, por otra
parte, prolongarse por el hecho de una verdadera indigestión
de agua.
El trastorno de la deglución toma en seguida el carácter de
doloroso; Jüngerich insiste sobre los vivos dolores retroesternales; Erdmann sobre los dolores inframamarios; Grottstein describe
violentos dolores epigástricos que simulan (?) la úlcera ó la litiasis biliar. Muchos de los enfermos de Guisez se quejaban únicamente de dolores en la base del cuello, ocasionados por el espasmo
de la boca esofágica que acompaña siempre al espasmo del cardias.
Las regurgitaciones tornan los alimentos sin modificaciones
y con muchas mucosidades. Son en general indoloras, sin esfuerzos y sin náuseas—rara vez disneicas.—Los alimentos no tienen el gusto y olor desagradable del contenido gástrico y con
frecuencia el enfermo los mastica y deglute de nuevo, verificando
una verdadera rumiación. Tienen lugar durante las comidas y
aun después, con frecuencia cuando ya está en la cama, ó se despierta con la nariz llena de alimentos (10 enfermos de 40, Plummer); otras veces hay regurgitaciones matinales de moco y saliva.
Estas diversas modalidades están en relación con el grado del
espasmo; Plummer distingue el espasmo sin regurgitación, el
espasmo con regurgitaciones inmediatas y el espasmo con regurgitaciones irregulares; estamos entonces en el período de dilatación, y lo más frecuente es que no haya más disfagia ni dolor.
Al mismo tiempo que estos tres signos de impermeabilidad, se
observa abundante salivación refleja.
Los signos físicos son de tres clases: se comprueba la estenosis, la retención y la dilatación. El aspecto esofagoscópico del
cardias, el cateterismo, el estudio de la presión necesaria para
abrir el orificio, la auscultación de este orificio y el modo de penetrar en el estómago, darán indicios sobre el primer punto. La
retención será el signo principal, ya que es el signo de la cronicidad, precede á la dilatación y al dolor, de la misma manera que
en la hipertrofia de la próstata precede la retención á la distensión y á la cistitis.
En fin, la dilatación se dará á conocer por la retención, la
auscultación, la endoscopia y los resultados del examen radiológico. Vamos, pues, á pasar revista á la inspección, la auscultación, el cateterismo, la radioscopia y la esofagoscopia.
Si se examina al enfermo después de haberle hecho ingerir
una cierta cantidad de líquido, puede ser que después de un
tiempo variable se comprueben una serie de sacudidas en el epigastrio ó un salto brusco y que se perciba á distancia un ruido
especial.
LITERATURA EXTRANJERA
119
La auscultación del cardias normalmente permeable, practicada en la unión del reborde costal izquierdo con el esternón,
permite percibir un ruido en el momento mismo de la deglución,
y otro, siete ó diez segundos después. Si el cardias está retraído,
se retarda el segundo ruido ó tiene lugar en varios tiempos; no
se percibe en absoluto si hay dilatación. En este último caso,
auscultando al enfermo en ayunas so percibe ademáa un ruido
especial en las alternativas de presión torácica.
El simple cateterismo evacuador descubrirá la existencia de
un residuo alimenticio que tiene todos los caracteres del líquido
regurgitado. En ciertos enfermos y en ciertas circunstancias,
Gottstein y Plummer han podido practicar la evacuación del
estómago y comparar los dos líquidos. Algunas veces la sonda
blanda se acoda y se oree equivocadamente estar en el estómago.
La ausencia de ácido clorhídrico y de productos de descomposición de los albuminoides, la presencia de azúcar debido á la
acción prolongada de la saliva, harán hacer el diagnóstico.
Las sondas duras pasan mejor que las blandas; nos serviremos
de bolas de 15 milímetros. Si se introduce el catéter y se mantiene con paciencia al nivel de la resistencia, puede llegarse á
pasar, por lo menos en los casos benignos como los de Jüngerich,
sintiéndose como poco á poco cede el espasmo. Las sondas gruesas pasan mejor que las delgadas. Cuando hay dilatación es fácil
extraviarse y no dar con el orificio. La exploración es peligrosa
cuando hay esofagitis. Plummer dice que bien aplicado el explorador sobre el orificio determina siempre y en todos los gradoa la
abertura, y que ésta es brusca; la sensación de relajación progresiva es debida al deslizamiento de la oliva sobre un obstáculo
precardial creado por la dilatación.
La sonda de Mickulicz enseña que la presión inicial necesaria
para abrir el orificio es menos fuerte que la necesaria para mantenerlo abierto, á la inversa de lo que ocurre normalmente.
El examen radiológico se practicará después de la ingestión
de una leche de bismuto, ó de un puré de patatas bismutado
(Makkas), ó después de la introducción de un balón que se llena
de solución bismutada (Plummer). Podrá ser ventajoso colocar al
paciente en decúbito semilateral (Erdmann). Así se verá la forma
déla dilatación: fusiforme con desviación en S, cilindrica, y en
botella; podrá medirse el grado: en una enferma de Makkas rebasaba tres traveses de dedo una altura de la tercera dorsal á la
duodécima, y en otra cinco centímetros hacia arriba y ocho hacia
abajo. Gottstein hace tragar agua y dos pildoras de bismuto de
densidad distinta: la una tocando al cardias y la otra sobrenadando. G-uisez ha visto después de la radioscopia acumularse el
bismuto al nivel del orificio, que se cierra así completamente; da
120
L.IT8RATURA EXTRANJERA
el consejo de lavar la bolsa después del examen. Este medio de
diagnóstico encierra ciertas causas de error, pues no indica más
que la dilatación; en un caso que era ya antiguo, se desechó el
diagnóstico clínico de cardiospasmo porque la radiografía no lo
confirmaba, practicándose al enfermo una operación grave é inútil
en el estómago.
La esofagoscopia, en un sujeto normal, muestra, siguiendo el
embudo faríngeo, la boca esofágica cerrada en una anchura de
dos centímetros por la unión del cricoides á la pared posterior,
después la porción torácica abierta y rosa, por último el cardias
cerrado en embudo con los labios doblados, poco movible con los
movimientos respiratorios y dejando refluir de vez en cuando
mucosidades estomacales. Se abre gradualmente bajo una ligera
presión ejercida en buena dirección.
Se practicará el examen después de la radioscopia, estando la
bolsa vaciada y lavada. El enfermo se inclinará un poco hacia
atrás. Se empleará un tubo de 11 milímetros (Starck), 13 (Guisez).
Desde luego se comprobará que la boca esofágica está siempre
más ó menos contracturada en caso de cardiospasmo. Generalmente el cateterismo no ha permitido reconocer esta primera
estenosis, pues la resistencia que ofrece se confunde con los movimientos de defensa del enfermo. Casi siempre se pasa con facilidad, sobre todo después de cocainización. Se llega después á la
cavidad, muy ancha y en general regular. Se perciben las lesiones
de esofagitis: rubicundez, vegetaciones papilomatosas, dilataciones venosas, pequeñas escaras grisáceas. Después se ve el cardias,
que presenta sus dos aspectos descritos por Guisez: eu un primer
grado conserva la forma en embudo, pero la unión es extrema,
los pliegues se han multiplicado, el cardias no es móvil con los
movimientos respiratorios, no hay reflujo de mucosidades; el
obstáculo es difícilmente franqueable. En el segundo grado se ve
la contractura: el anillo esfinteriano hace resalte sobre la mucosa;
á pesar de la cocainización es imposible pasar.
Algunas veces la dilatación es extrema, irregular, multidiverticular. Resulta muy difícil encontrar el orificio.
El cardiospaamo tiene una evolución bastante irregular. Con
frecuencia no se constituye la enfermedad hasta después de varios
espasmos agudos y pasajeros, durante dos, tres ó cinco días: es
la fase de espasmo puro, de Guisez, ó de esofagismo. Después la
contracción se hace permanente y determina rápidamente la dilatación. La estasis produce la esofagitis, cuya señal-síntoma es el
dolor; esta esofagitis detormina una retracción cicatricial constituida de tejido blanco, dnro y liso. La mayoría de retracciones
llamadas espontáneas reconocen esta patogenia; se les observa
en general, en el sitio de elección de los espasmos.
I.1TKKATURA KXTRANJBRA
321
Cualquiera que sea el grado de la estenosis, permite durante
mucho tiempo la alimentación. La mayoría de enfermos restringen
su alimentación, como una enferma de Erdmann que así pasó de
180 libras á 125. Ciertos enfermos llegan así rápida ó progresivamente á la caquexia.
Una complicación intercurrente de mediastinitis ó de septicemia les puede acarrear la muerte.
Puede observarse la transformación cancerosa. Guisez ha
publicado cuatro casos, uno de ellos, un enfermo de 68 años que
desde la edad de 18 años tenía síntomas que no podían atribuirse
más que á un espasmo.
Los síntomas y signos de estenosis esofágicas— los síntomas
propios del espasmo — que tienen una evolución caracterizada
por el comienzo brusco, por el marcado tormento á los sólidos, la
rapidez de la dilatación, la larga duración por la relativa conservación de un buen estado general y el aspecto endoscópico, permiten un diagnóstico fácil. Algunas veces la prueba de la belladona (Lacassagne citado por Souligoux) podrá estar indicada; es
sabido que Eppinger j Sshwartz la preconizan en el gastrospasmo.
A decir verdad, existirá en este hecho una posible causa de
error que no se puede atribuir á los retornos alimenticios al esófago y á la estenosis del tubo digestivo; — en efecto, se ha confundido el cardiospasmo con el gastrospasmo, la linitis plástica, el
estómago bilocular y aun con el pilorospasmo — y recíprocamente.
El enfermo de la tercera observación de Erdmann fue operado
tres veces por una lesión gástrica que no existía. Todas estas
graves afecciones necesitan un examen físico que evitará el error.
Se eliminarán fácilmente las compresiones esofágicas por la
existencia de síntomas mediastínicos, por la radioscopia y por
la esofagoscopia, que hará ver una estenosis no regular.
Las otras estenosis orgánicas son á veces más difíciles de
diferenciar. Son raros los divertículos y asientan más altos que
el cardias; la sonda de Leube permite percibir sus caracteres. Las
estenosis cicatriciales tienen un aspecto especial. La tuberculosis
estenosante es excepcional, lo mismo que el absceso crónico. La
sífilis terciaria, aunque rara en este nivel, ha sido causa de muchos
errores. Uno de los enfermos de Guisez tratado con mercurio
había sufrido por el hecho de la salivación una recrudescencia de
las regurgitaciones; en otros se practicó una gastrotomía. Con
más frecuencia se ha tomado el cardiospasmo por un cáncer, á
causa de la desnutrición progresiva. La larga duración, el sostenimiento del estado general á pesar de la disfagia, las remisiones,
la falta de sangre en las regurgitaciones, y después, por una parte
las exploraciones, por otra los ganglios, la sombra radioscópica
122
LITERATURA HXTKAN.TBKA
del tumor, el aspecto endoseópico granujiento, el retorno de mucosidades, harán hacer el diagnóstico seguro en los casos en que
el cáncer se implante en el espasmo.
Podrá también pensarse en una hipertrofia muscular esencial.
Es posible que los casos descritos con este nombre, después de
las comprobaciones necrópsicas, resultaran cardiospasmos. Asientan al mismo nivel que los espasmos esofágicos (los dos casos de
Audry, el caso de Fontan), y la analogía que estableció Audry
entre esta lesión y el mioma uterino es criticable por el hecho de
la regularidad de éste.
Más delicado será el diagnóstico de los trastornos de la motricidad esofágica. La tonicidad esofágica se caracteriza por la difícil progresión de la ingesta de consistencia blanda y volumen
mediano, por la tos en el momento de la deglución, por la persistencia de un rastro de bismuto, y por la facilidad del cateterismo.
En cuanto á la dilatación idiopática, parece que entre la disfagia
atónica y la disfagia espasmódica no hay sitio para ella. En fin,
el espasmo sintomático de una lesión del pneumogástrico merece
la pena de fijar la atención, pues si el reflejo inhibidor ó la inhibición paralítica producen los mismos efectos, no es menos importante el encontrar una lesión complementaria para establecer
las indicaciones operatorias.
Hemos insistido bastante sobre la evolución para no entretenernos en el pronóstico. El cardiospasmo es en general benigno
quoad vitam mientras no hay complicaciones; pero éstas vienen
con facilidad. Por otra parte no hay que contar con la curación
espontánea. Es preciso, pues, hacer ceder la contractura lo más
pronto posible; en la mayoría de casos será suficiente la dilatación por la vía natural.
No nos entretendremos, aunque se trate de casos recientes, en
buscar la curación espontánea por medios paliativos (comidas
numerosas, poco abundantes y bien masticadas, empleo de bebidas efervescentes — ni por los bromuros ó la belladona — ni por
las corrientes de alta frecuencia.
Ei tratamiento de elección es la dilatación por la vía natural
ó, en caso de fracasar, por vía retrógrada, con objeto de que la
dilatación forzada del esfínter provoque la parálisis. Han de preceder á ella cateterismos evacuadores y lavajes alcalinos.
En caso de espasmo reciente, sin ectasia, hay que recurrir á
las bujías de calibre cada vez mayor, hasta el núm. 60, que da una
dilatación de dos centímetros. Este proceder se continuará durante semanas. Se podrá recurrir igualmente á él en caso de
ectasias; pero entonces se operará bajo la inspección de la esofagoscopia.
Abrand ha inventado un instrumento que consiste en láminas
LITERATURA EXTRANJERA
1'23
metálicas elásticas alrededor de un eje, fijadas por un extremo en
un capuchón en que termina el eje, y por el otro extremo, á un
tubo movible sobre el eje. Aproximando sus dos extremos, las
láminas se arquean y toman una forma oval. En tres sesiones,
practicadas en quince días se puede obtener la necesaria dilatación de tres centímetros.
El mejor instrumento es el balón de Gottstein. Está constituido por una envoltura de caoutchouc, una envoltura de seda
reforzada y una envoltura de caoutchouc. Cuando se le hincha,
después de introducido en el estómago, pronto se hace inextensible. Esta incompresibilidad le obliga á obrar mecánicamente
sobre el cardias. De ciento veinte á doscientos centímetros cúbicos de agua dan una dilatación de 4 á 5 centímetros. Hay que
guiarse por el dolor para suspender la dilatación; el límite entre
la presión necesaria para paralizar el esfínter y la que produciría
su ruptura, es muy grande. Esta dilatación se practicará cada
cuatro ó cinco días. A las tres sesiones la curación es, por regla
general, completa. Algunas veces es más larga la duración del
tratamiento. El criterio de curación objetiva, es la ausencia de
residuo alimenticio durante diez días — hay también curaciones
subjetivas con persistencia de estasis.—Plummer ha obtenido por
este procedimiento 29 curaciones definitivas en 40 casos. Las
recidivas son posibles; pero después de dos años son raras. Los
enfermos aumentan rápidamente de peso, aun los que parecen
estar bien nutridos. Fracasa este procedimiento en los casos sin
dilatación; la porción superior no puede tener toda su expansión,
y la porción intragástrica se comporta entonces como un rincón
que arrastra el todo hacia abajo.
Si el enfermo llega á un estado de desnutrición grave, se ensayará, para remontarle, la alimentación con la sonda y los lavados
alimenticios; si no, se practicará la gastrotomía. Sa podrá entonces, como hace Mickulicz, introducir una sonda por vía gástrica
y dilatar el orificio hasta 6 centímetros. Al lado de esta indicación de urgencia, tiene la gastrotomía una indicación de oportunidad en los casos rebeldes; este proceder es algo peligroso para
emplearlo desde el primer momento.
Digamos que Willy Meyer, en dos casos en que fracasó la
dilatación por vía natural y por vía retrógrada, ha practicado,
después de toracotomía, una esofagoplicación.
En casos de cicatrices, la estenosis puede tratarse por los diversos modos de dilatación que han estudiado Sargnon y Alamartine en la Revue de Chinirgie y Moure y Guisez en el último
Congreso de cirugía, tales como la dilatación por bujías, cateterismo sin fin después de gastrotomía, y en ciertos casos raros,
esofagotomía interna.
124
LITERATURA EXTRANJERA
SÍNTESIS DEL BACILO DE KOCH
MORFOLOGÍA DEL BACILO DE LA TUBERCULOSIS
La apariencia del bacilo varía con el método de coloración;
tratado por el azul acetona, parece un bastoncillo delgado de
aspecto vamolar, mientras que por el método de Gram, solamente las granulaciones se coloran en violeta, no dejando subsistir nada de la forma de bastón que generalmente se le
atribuye.
El examen atento, con ampliaciones de 1,400 á 2,000 diámetros, nos habían convencido desde hace más de un año, que el
aspecto del llamado bacilo era debido á su naturaleza colonial.
En otros términos, el bacilo de Koch no parece ser una unidad,
sino una agrupación lineal de un número variable de elementos
sensiblemente esféricos.
Otra particularidad nos había llamado la atención. Las masas
de bacilos de los cultivos reproducen, hasta confundirse con
ellos, el aspecto de los precipitados de sílice coloide ó de sales
insolubles formadas por doble descomposición.
Anteriormente, Alfonso L. Herrera había señalado la aparición de corpúsculos seudo bacilares en la cristalización incompleta de los carbonatos alcalinos en la sílice coloidal de Graham,
y el patólogo inglés H. Charlton Bastían describió y fotografió
los cuerpos bacteriformes obtenidos en los caldos minerales y
especialmente silíceos, por medio de reacciones en las cuales
debía ejercerse el proceso de precipitación.
Por otra parte, las investigaciones micrográfícas practicadas
en el agua de los estanques arcillosos de la Italiana, en San Pablo, nos han hecho descubrir miríadas de corpúsculos bacteriformes no descritos por los bacteriólogos y parecidos á los de
Bastian, cuyo origen hemos buscado en un fenómeno químico, y
la experiencia nos ha dado la razón. Hemos sometido á cinco minutos de ebullición en 100 c. c. de agua destilada 16 gramos de
arcilla roja recogida en la orilla de los estanques citados; el
líquido, rico en silicatos y en sílice, ha sido filtrado cinco veces.
y después, á porciones de 10 c. c. cada una, se han añadido cuatro gotas de diversos ácidos: nítrico, clorhídrico, sulfúrico, etc.
Después de esterilizarlo, hemos visto al microscopio que el ligero
sedimento depositado en cada frasco se resolvía en miríadas de
cuerpos bacterioides, debidos á la precipitación de la sílice coloi-
LITBRATIIKA KXTRANJRRA
125
dal, colorables en caliente por las tinturas de colores de anilina.
En los estanques arcillosos, el ácido carbónico desempeña el
papel de precipitante.
El bacilo de Kocb. no es el agente patógeno de la tuberculosis.
De las observaciones y experimentos del Dr. H. W. Hidendorp, de Groningue, se desprende que: 1.°, no existe ningún
bacilo en los tubérculos crudos y sus aglomerados, mientras que
se encuentran millones de ellos en los tubérculos reblandecidos
y en las cavernas abiertas; 2.°, que la inyección del protoplasma
de las células tuberculosas frescas y de la substancia tuberculosa necrosante (sin bacilos) practicada en perros y conejos, determina en los pulmones, y más rara vez en el hígado y ríñones,
una erupción de tubérculos miliares, todos sin bacilos, y 3.°, que
la misma inyección mata á los perros en un plazo de veintiún á
cien días, á consecuencia de una erupción miliar densa, totalmente desprovista de bacilos, en los pulmones y riñones.
Roberto Kocb. declaraba en 1884 que él descubrió por primera
vez las bacterias en la masa tuberculosa tomada de cavernas
abiertas, y que pronto consiguió verlas también en los cortes de
tubérculos grises procedentes del pulmón de animales muertos
tres ó cuatro semanas después de la inyección. Pero se trataba
de casos de tuberculosis experimental, en los cuales la inyección
contenía miles de bacilos, ya que sus elementos estaban tomados
de esputos y del contenido de cavernas abiertas.
Con el Dr. J . Vindevogel podemos admitir que el verdadero
contagio es el virus necrosante.
El primer papel, en la etiología de la tuberculosis, vuelve á
corresponder á las toxinas tuberculosas, y especialmente, á los
ácidos grasos que contienen en una proporción de 20'8 á 50'3
por 100.
Y el bacilo es un epifenómeno que acompaña á la disolución
de los finias tuberculosos, en el cual el Dr. Vindevogel persistía
en ver microzimas desviados de sus funciones, es decir, corpúsculos bióticos que ofrecían numerosas relaciones con los tagmas
precipitados. Más atrevido aún el eminente Dr. Keukeuh, de
Petersbourg, dice en su interesante obra «El universo ser viviente» :
«No solamente los restos microscópicos de la célula animal y
vegetal parasitan bajo la forma de bacilos, bacterias, espirilos,
espirochetes y micrococos, sobre y en los tejidos animales, sino
que también los granos coloidales ultramicroscópicos de los jugos
animales (suero), los complexas moleculares y las moléculas de
las substancias orgánicas y aun de las substancias minerales
pueden vegetar en los tejidos animales».
126
LITERATURA EXTRANJICRA
SÍNTESIS DEL BACILO DE LA TUBERCULOSIS
Se obtienen instantáneamente estas llamadas bacterias, depositando algunas gotas de tuberculina en glicerofosfato sódico.
Una gota de preparación sintética introducida en glicerofosfato sódico virgen, es punto de partida y da origen á un verdadero cultivo, ya que la gota inoculada contiene una cierta cantidad de toxina, cuya difusión provoca una precipitación más
extensa. La temperatura óptima no tiene más efecto que intensificar el fenómeno plasmogénico de que se trata. La exuberancia
de los cultivos ordinarios debe atribuirse á un grado de menor
dilución de las toxinas.
Los corpúsculos artificiales, así obtenidos, ofrecen las mismas
dificultades de coloración y la misma ácido resistencia que los
bacilos de Koch, los cuales son engendrados, sin ninguna duda,
por un proceso análogo que se realiza en el seno de los organismos infectados.
CONCLUSIONES
a
1. El bacilo de Kocli es una agrupación monoliforme de
tagmas ó micelas.
2. a Estas micelas son debidas á vin fenómeno secundario
de precipitación química.
3. a La génesis artificial de los bacilos de la tuberculosis se
realiza in vitro mezclando tuberculina y glicerofosfato sódico.
4. a Esta naturaleza insospechada del llamado bacilo de Koch
en lo que le concierne, descarta la cuestión de especificidad.
5. a Únicamente la acción inmediata de las toxinas tuberculosas (sin bacilos) preside la etiología de la tuberculosis.
De un notabilísimo trabajo de Albert y Alexandre Mary, publicado por J. Rousset en París, entresacamos los anteriores
párrafos que vienen á revolucionar el concepto actual de la etiología de la tuberculosis.
LITJSKATUKA EXTRANJERA
127
NUEVO PROCEDIMIENTO PARA EXPLORAR LA MOTILIDAD GÁSTRICA
POR
EL D«. MARIANO Ii. CASl'EX
Desde el descubrimiento de van der Velden en la clínica de
Kussmaul, de que el HO1 del jugo gástrico experimentaba oscilaciones grandes de la normal en las enfermedades diversas, fue
ganando en importancia el estudio de la secreción gástrica, hasta
llegar ciertas escuelas á exagerar su valor de un modo tal, que
terminaron con la creación de infinidad de gastropatías, sujetas,
no á cuadros clínicos determinados, sino á esquemas químicos
fijos y bien precisos. La secreción gástrica fue el único juez en
la gastropatología durante varios lustros, hasta que los innumerables errores de diagnóstico, atribuibles á las esquematizaciones, vinieron poco á poco á entibiar el entusiasmo original, hasta
haber llegado en los últimos años a un menosprecio injustificado.
El vacío dejado por el quimismo, desalojado del primer puesto
que ocupaba en la patología gástrica, fue paulatinamente ocupado por la motilidad gástrica, que ganaba en importancia de
día en día. Es así como se explica la existencia de un número
tan elevado de procedimientos para explorar la motilidad, métodos todos que tienen sus ventajas é inconvenientes, sobre todo
cuando siendo absolutista se da un valor capital al resultado que
suministran, en lugar de atribuirle, con el eclectismo clínico indispensable en casos de esta naturaleza, el valor muy relativo
que en realidad tienen.
Los procedimientos hoy día empleados en clínica, comprenden
tres grupos: 1.°, aquellos que sin emplear la sonda gástrica administran substancias diversas, que después de un cierto tiempo
pueden ser reveladas en la orina, en las heces ó en la saliva (salol, yodo, yoduro potásico, azul de metileno, rojo neutro, etc.);
2.°, aquellos que por medio de la sonda establecen el lapso de
tiempo en el cual un almuerzo ó comida de prueba abandona el
estómago; 3.°, los diversos procedimientos rontgenológicos.
Para los clínicos y fisiólogos que emplean los procedimientos
del primer y tercer grupo, la motilidad gástrica sólo se reduce á
la eliminación del quimo faera del estómago, ó sea su propulsión
hacia el duodeno. Todos ellos admiten que el estómago, considerado desde el punto de vista fisiológico, no constituye una entidad única, sino que el fundus y la región pilórica manifiestan
conductas funcionales bien distintas. Esta diferencia funcional
no se limitaría á la secreción (para la cual hallamos un fundamento anatómico en la diferencia estructural de la mucosa), sino
128
L.ITBRATURA EXTRANJERA
que sería extensiva á la ruotilidad. El fundus tiene á su cargo la
mezcla de los alimentos con el jugo gástrico y su transformación
en quimo; sus movimientos de amplitud muy pequeña, concéntricos, peristólicos (1), son, más que otra cosa, «variaciones de la
tonicidad muscular» de la pared, según las exigencias del contenido, cuando más, pequeños movimientos pendulares, según Sick
y Tedesco (2), ó sea una función muy diferente de aquella mezcolanza activa de los alimentos, admitida durante tantos años.
Efectuaría una verdadera molienda sobre la capa externa de los
alimentos, realizada la cual, pasarían ellos al duodeno por un
mecanismo sujeto á reflejos reguladores de asiento gástrico ó
duodenal, cuyas vías nerviosas no han sido aún definitivamente
establecidas por los fisiólogos modernos, pero que son influenciados indudablemente por la psique y el sistema sensible periférico (3).
La región pilórica constituye el verdadero «motor gástrico»,
como la llama Moritz; tiene á su cargo la propulsión hacia el
duodeno de los alimentos acumulados en el fundas, tarea que
realiza por medio de u n activo peristaltismo. Si existe entre el
antro y el fundus un esfínter funcional — ya que anatómico no
lo h a y — q u e d a aún por resolverse. Bieder y Rosenthal han contribuido al estudio de esta cuestión con el empleo de la rontgencinematografía gástrica.
El valor motriz del fundus se considera actualmente como
despreciable, no obstante haber demostrado Sick y Tedesco, después de hacer investigaciones sobre la tensión ó presión reinante
allí, que tiene un papel mecánico indiscutible. En todos los métodos clínicos de exploración de la motilidad gástrica, sólo se
tiene en cuenta la motilidad de eliminación y se prescinde en
absoluto del trabajo que debe realizar el fundus.
Habiendo dosado por kjeldahlización la albúmina disuelta en
el jugo gástrico filtrado, obtenido por almuerzo y comida de
prueba en sujetos normales, hemos hallado valores b a s t a n t e
constantes, con un mayor ó menor paralelismo de la secreción.
E r a n ellos, término medio, de 140 miligramos de ázoe por ciento
para el almuerzo de prueba, y de 240 miligramos de ázoe por
ciento para la comida de prueba. L a s cifras oscilaban poco: de
120 á 150 miligramos para el almuerzo, y de 200 á 250 miligramos para la comida, en la decena de sujetos normales examinados. T r a n s p o r t a n d o estas cifras de ázoe á albúmina, tendríamos
un porcentaje de 80 centigramos á un gramo para el filtrado de
jugo gástrico obtenido por el almuerzo de prueba, y de 1'25 á
(1) Zeils. f. Biol., i á»ina 565. 1901.
(2) JDeut. Arch. f. Klin. Med., tomo 92, página 416.
(8) Deut. Arch. f. Klin. Med., tomo 101, página 421. 1911.
LITERATURA EXTRANJRItA
129
l'6O grs. para el filtrado de jugo gástrico proveniente de la
comida de prueba.
Empleamos en nuestras investigaciones el clásico almuerzo
de prueba de Ewald (50 gramos de pan blanco y 200 centímetros
cúbicos de té solo, sin leche ni azúcar), y la comida de prueba,
constituida por 200 gramos de beefsteak, 200 gramos de puré de
papas y 250 gramos de sopa de sémola. El almuerzo era extraído
á los 45 minutos, y la comida á las tres horas de la ingestión. El
filtrado del almuerzo de prueba, contenía cuatro miligramos de
ázoe por ciento, proveniente de la albúmina disuelta, ó sea O'O25
gramos de albúmina por ciento.
Con el objeto de averiguar si la cifra de albúmina disuelta en
el jugo gástrico era una cifra constante para cada individuo, administramos almuerzos de prueba más ricos en proteínas á una
serie de sujetos normales ó atacados de diversas enfermedades,
pero con buena motilidad gástrica, juzgada por los procedimientos corrientes en clínica.
En un ensayo hicimos ingerir á un sujeto 100 gramos de clara
de huevo, cocida y picada finamente, y en otro, 50 gramos de pan
blanco, habiendo hallado en el filtrado del jugo gástrico respectivamente, 150 y 120 miligramos de ázoe por ciento, lo que equivale á l'O3 y 0'75 grs. de albúmina por cada 100 centímetros
cúbicos de jugo gástrico filtrado.
En un tercer ensayo ingerimos una sopa preparada con caldo
de verduras, papas y 100 gramos de clara de huevo picada. El
porcentaje de ázoe y de albúmina en el filtrado del jugo gástrico,
fue respectivamente de 146 y 912 miligramos.
En un cuarto ensayo con esta misma sopa, pero habiendo suprimido las papas en su fabricación, obtuvimos en el mismo
sujeto valores de 124 y 775 miligramos para el ázoe y la albúmina por ciento.
En estos ensayos tropezamos con el inconveniente de que el
líquido de la sopa abandonaba el estómago rápidamente, quizás
fuera debido ello en parte á formación de la canaleta cardiopilórica á expensas de la pequeña curvadura estudiada por Oohnheim (1) y Kaufmann (2); esto causaba una sedimentación de los
alimentos, especialmente de la clara de huevo, y su extracción
era muy difícil y á veces imposible.
Lo que nos llamó mucho la atención en todos nuestros ensayos fue la constancia y uniformidad en los resultados: aunque
variáramos la composición química del almuerzo de prueba sencillo que ingeríamos, el filtrado del jugo gástrico arrojaba con
(1) Mñnch. Med. Woch., página 2531. 1907.
(2) Zeits. f. Heilkunden, tomo 28, página 203. 1907.
130
LITERATURA EXTRANJERA
gran constancia el mismo porcentaje de proteínas disueltas: oscilaba él entre 120 y 150 miligramos de ázoe, ó sea 0'75 y 1 gramo
de albúmina.
No lo afirmamos en absoluto, pero nos parece que la introducción en el estómago de una mayor cantidad de proteínas no
aumenta el porcentaje de la albúmina disuelta en el jugo gástrico de sujetos normales, ó por lo menos con buena motilidad
gástrica. Esto es refiriéndose á los almuerzos de prueba sencillos
que se extraen á los 45 minutos ó á la hora de su ingestión.
Tratándose de comidas de prueba de composición más compleja, como la empleada por nosotros, que se extraen á las tres
horas de su ingestión, las cosas cambian y el porcentaje de ázoe
en el filtrado del jugo gástrico oscila entre 200 y 250 miligramos, lo que corresponde á 1'25 1'56 grs. de albúmina.
Ignoramos si la introducción en el estómago al mismo tiempo
de gran cantidad de substancias alimenticias, provoca un ataque
explosivo ó global por el jugo gástrico. Nuestras investigaciones
harían creer que sucede lo contrario y que el estómago se encarga
cada vez sólo de una cierta cantidad para digerir, de modo tal de
mantener un quimo de composición más ó menos constante. De
ser exacta nuestra suposición, hallaríamos con ella una explicación á la permanencia más prolongada de las substancias en el
estómago, cuando se come abundantemente. También puede pensarse en una eliminación más rápida con una secreción más
abundante, de modo de tener en el estómago siempre una composición química constante.
Las investigaciones de Schiitz (1) y Grützner (2) parecen demostrar una verdadera estratificación de los alimentos en el estómago de animales diversos, siendo tan sólo las capas externas
las atacadas por el jugo gástrico, continuándose en el centro
de la masa la amilolisis ptiálica, hasta tanto que la acidez la
interrumpa.
Nuestros resultados estarían poco de acuerdo con la estratificación admitida por Grützner y tratando de establecer si existía
realmente ésta en el estómago humano, recogimos con la sonda
jugo gástrico de tres regiones diferentes, á las tres horas de ingerir una comida de prueba. Los resultados obtenidos en dos ensayos, en miligramos de ázoe por ciento, fueron los siguientes:
Primer ensayo
Segundo ensayo
26'0
20'5
25'6
20'5
25'9
20'3
ó sean, cifras rigurosamente idénticas las unas á las otras.
(1) Arch. f. exper. Path., tomo 20, página 28tl.
(2) Pflilgers Archiv, tomo 106, página 403.
LITERATURA EXTRANJERA
131
Estos resultados hablan poco á favor de la estratificación del
quimo gástrico y hacen admitir la homogeneidad del filtrado al
ser analizado in vitro luego de su extracción.
En otro ensayo buscamos si la albúmina soluble ó ya disuelta
-(digerida) quedaba adherida ó aprisionada entre las mallas de la
parte sólida del quimo al filtrarlo, para lo cual, filtrado totalmente
•el jugo gástrico, lavamos con agua destilada la parte sólida retenida sobre el filtro; kjeldahlizada esta agua de lavaje nos dio un
ínfimo porcentaje de ázoe, con lo cual se desvanecía la segunda
•causa de error con que se nos pudiera haber objetado.
La sedimentación de los alimentos en el fundus, tiene gran
importancia, pues nos hace sospechar que la tal hipermotilidad
gástrica descripta por los tratadistas en la aquilia gástrica (en
cuyo fenómeno se vería una reacción compensatriz del estómago
queriendo desembarazarse rápidamente de su contenido, para
descargar la tarea digestiva sobre el intestino), no es sino producto de una mala observación y que el fenómeno en realidad no
existe; es éste nuestro modo de pensar, después de haber constatado el hecho en dos casos de aquilia gástrica observados en estas
•condiciones, existiendo para nosotros junto con la pésima secreción una malísima motilidad.
Creemos que el factor secreción desempeñe un papel secundario comparado á la motilidad en lo referente al porcentaje de
albúmina disuelta en el jugo gástrico y cuya tarea estaría exclusivamente á cargo del fundus.
Strauss (1) creó un método de exploración de la motilidad
gástrica, que consiste en fijar un cuociente de sedimentación ó sea
la relación entre la cantidad de líquido y la parte sólida en un
jugo gástrico. Para ello se pone el jugo gástrico en una probeta
graduada, y después de dos horas de reposo, se ve la altura del
sedimento y la del líquido. En condiciones normales, el cuociente
-es más ó menos de 50 por 100; si es mayor, ello revela una insufioiencia motriz; si es menor, indica una secreción deficiente.
Este método tiene, entre otros defectos, el común á la mayoría
-de los procedimientos corrientes, y es el de prescindir del aspecto
del quimo, si es bien, mediocre ó mal digerido, hecho que para
nosotros tiene una importancia capital, pues nos revela el funcionamiento del fundus — una buena ó mala motilidad del trabajo,
— y con un poco de práctica, puede llegarse á calcular con un
error pequeño el porcentaje de albúmina disuelto en un jugo gástrico con sólo analizar minuciosamente el estado de la digestión
•de loa alimentos de prueba.
Aquí les presento tres jugos gástricos. El uno, casi totalmente
(1) B,rl. Klin. Woch., número 27. 1904.
132
LITEKATUKA EXTRANJERA
sin digerir, proviene de un aquílico, revela una pésima inutilidad
de trabajo del fundus, da 5'15 miligramos de ázoe por ciento(casi igual á la que tiene el mismo almuerzo de prueba), y tiene,
bien conservado, la motilidad de eliminación. El segundo jugoproviene de un carcinoso gástrico, de la gran curvadura y cara,
anterior; la motilidad eliminatoria está bastante bien conservada^
en cambio la motilidad de trabajo, la del fundus, está alterada^
el quimismo es malo; el aspecto macroscópico revela una digestión mala de los alimentos; la cifra de ázoe por ciento es de 60 á
70 miligramos. El tercer jugo proviene de un sujeto normal; es un
jugo ideal en cuanto á su aspecto y valores ácidos; el aspecto es
el tipo de la motilidad normal del fundus; el alimento digerido
está perfectamente liomogeneizado y pulverizado; éste es el jugoque nos da los 12 á 15 centigramos de ázoe por ciento.
En 125 casos de gastrópatas, en los cuales dosamos la albúmina disuelta en el filtrado del jugo gástrico, hemos hallado valores por debajo de diez centigramos de ázoe por ciento en todosIos casos con insuficiente motilidad de trabajo: neurópatas, atónicos, carcinomas, gastrectasias, etc., etc.
En los casos de estenosis pilóricas, sean ellas benignas (por
ulcus) ó malignas (por carcinomas), en los cuales existe una pésima motilidad eliminatoria, puede existir una buena motilidad
de trabajo y obtenerse un jugo gástrico ideal en cuanto á la pulverización de los alimentos ingeridos y al porcentaje de albúmina
disuelta.
Podrá creerse que en estos casos en los que existe un impedimento á la salida de los alimentos, con una buena motilidad de
trabajo, llegaría á desaparecer la constante media del porcentaje de albúmina disuelta, pero resulta que nos encontramos en
casos de esta naturaleza con idéntica concentración de ázoe por
ciento como en los estómagos normales, sin estenosis. Se debe
esto á que el mismo impedimento existente para el quimo alimenticio, existe también para la secreción, la cual segregada continuamente cumple su cometido, acumulándose dentro del estómago, conservando de este modo el jugo gástrico su porcentaje
habitual de albúmina disuelta.
En los casos con mala motilidad de trabajo y eliminatoria
encontramos valores bajos para la albúmina disuelta.
En síntesis: todo jugo gástrico filtrado que arroje un porcentaje de albúmina disuelta que oscile entre 0'75 y 1'25 grs. después de un almuerzo de prueba, revela una buena motilidad de
trabajo, un buen funcionamiento del fundus, pudiendo ser buena,
ó mala la motilidad eliminatoria, vale decir la función del antropilórico.
(Boletín de la Sociedad Médica Argentina.)
CONGRESOS Y ACADEMIAS
Congresos y Academias
JUNTA ORGANIZADORA
DE LA PRIMERA REUNIÓN DE MÉDICOS DE CATALUÑA'
Y PUEBLOS DE LENGUA CATALANA
La ponencia de la «Primera Reunión de los módicos de lengua
•catalana, sobre valor semeiológico de los exámenes de la sangre»
ha quedado constituida de la siguiente manera:
Examen citológico y hemoglobínico. — Dres. Celis y Grallart
(de Barcelona), Mas y Magro (de Valencia), Maux (de Perpinyá),
Pons y Pascual, Pujol y Brull, Reventós (J.) y Tarruella (de
Barcelona).
Viscosimetría. — Dres. Vila y Barbera (de Valencia).
Coagulación. —Dres. Freixas y Clotet (de Barcelona).
Examen químico. —-Dres. Clotet, Dalmau, Grenové, Oliver y
Rodés, Serrallach (de Barcelona) y Peset Alexandre (de Valencia).
Examen legal. — Dres. Peset Cervera (de Valencia), Safor«ada y Verderau (de Barcelona).
Bacterioscopia. — Dres. Alomar? Grífols, Lleó y Morera (de
Barcelona), Mas y Magro (de Valencia) y Moragas (de Barcelona).
Serología.— Dres. Alomar, Gallart, Grífols, Lleó, Moragas y
Pagés (de Barcelona).
Inmunidad y anafilaxia. — Dres. Turró y Arruga (de Baroelona), Comas (de Palma de Mallorca) y Pagés (de Barcelona).
Artículo adicional al Reglamento de la Primera Reunión de
los médicos de países de lengua catalana:
La Junta Organizadora, además de recomendar eficazmente
los tres temas anotados en el reglamento, admitirá toda clase de
«omunicaciones sobre cualquier punto de Biología, siempre que
se presenten por lo menos 15 días antes de empezar la Reunión
y que su objeto sea adecuado á la finalidad de la misma.
134
CONGRESOS Y ACADEMIAS
PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA
EN IDIOMA
ESPAÑOL
Se celebrará en París durante la segunda quincena del mes
de Abril de 1914. Podrán ser congresistas todos los Profesores deCiencias médicas que lo deseen, cualquiera que sea su nacionalidad; pero las comunicaciones han de estar redactadas en español r
y este mismo idioma será el único admitido para todas las discusiones y conferencias del Congreso.
El Comité de organización en España ha quedado constituidopor los señores siguientes:
Presidente: D. Ángel Fernández Caro. — Vicepresidente: DonLuis Ortega Morejón. — Vocales: D. Julián Calleja, D. FranciscoCortejarena, D. Ángel Pulido, D. Santiago Ramón y Cajal, don
Carlos Cortezo, D. Marcial Taboada, D. Amalio Gimeno, D. Eugenio Gutiérrez, D. Simón Hergueta, D. Antonio Espina, D. JoséRodríguez Carracido, D. Eloy Bejarano, D. Antonio Simonena,
D. Baldomero González Alvarez, D. Manuel Martín Salazar, don,
Enrique Isla, D. Luis Guedea y D. Joaquín Berrueco. — Secretario: D. Emilio Pérez Noguera.
En la primera reunión de este Comité, celebrada hace pocos
días en el Colegio de Médicos, el Dr. Ortega Morejón, después depresentar al Dr. Gaullieur l'Hardy, Secretario general de la Unión
Médica Franco-Ibero-Americana, expuso el objeto del Congreso;
hizo notar que sería uno de los resultados más brillantes de lareferida Unión, por la que todo buen español debe trabajar con
entusiasmo, y terminó declarando que no existe ni puede existir
ninguna idea de lucro, ni ningún fin industrial en la celebración
de un Certamen puramente científico, cuyo carácter ha de ser
exactamente igual al de los demás Congresos internacionales de
Medicina, y cuya principal aspiración consiste en facilitar el
cambio de ideas entre los Profesores de Ciencias médicas españoles y americanos, y los de otros países que posean nuestroidioma.
El Dr. Gaullieur l'Hardy confirmó las manifestaciones hechas
por Dr. Morejón, dio cuenta de los trabajos ya realizados por el
Comité francés y expuso los proyectos que el mismo tiene para
dar al Congreso una gran importancia científica y para que si\
celebración se lleve á cabo con la mayor solemnidad posible.
REVISTA DE REVISTAS
135
Revista de Revistas
Terapéutica:
SUPRARRENINA SINTÉTICA. — El Dr. Lublinski (Berliner klinische Wochenschrift, 1907, núm. 43) sometió la suprarrenina sintética á un ensayo comparativo con el preparado obtenido de las
cápsulas suprarrenales, en cuanto á su acción sobre las mucosas
de la nariz. La acción fue completamente análoga, pareciendo,
más bien, que la isquemia se presentaba antes con la suprarrenina
sintética. «Para el ensayo», dice el autor, «puse en contacto partes homologas de cada una de las fosas nasales, durante el mismo
tiempo, con algunas gotas de uno y otro preparado, y me pareció
que la acción del sintético era más rápida y enérgica. Además,
algunos individuos dotados de gran sensibilidad, dijeron que la
solución de suprarrenina sintética no producía una sensación de
escozor tan fuerte como el preparado obtenido de los órganos.
Esto se explica por el hecho de que el preparado sintético es un
compuesto químico puro, mientras que en el de los órganos hay
siempre materias extrañas, aunque sea en pequeña proporción. La
ebullición de las soluciones no les hace perder eficacia».
«Nunca, con las pequeñas cantidades necesarias para producir
la isquemia, ha podido observarse acción secundaria alguna sobre
el organismo. Generalmente empleé el preparado sintético asociado á la novocaína que, en solución á B ó 10 por 100 substituye
por completo á la cocaína sin provocar, ni aun á las más altas
dosis, fenómenos de intoxicación.»
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE TIFOIDEA POR LA TINTURA DE
YODO (Journal de Medicine de Bordeaux). MM. Arnozan y J. Caries. — Basándose en el hecho de que la fiebre tifoidea es una enfermedad de hipoleucocitosis, se proponen, aumentando la cifra
de los leucocitos, mejorar el estado general. Trataron por el yodo
44 casos de fiebre tifoidea: de estos 44 casos, fallecieron 4, uno
por intolerancia estomacal absoluta; el segundo, por una alimentación intempestiva; el tercero, por obstrucción intestinal por
paresia, y el cuarto, por perforación intestinal. En ninguno de
ellos puede pues acusarse al tratamiento yodado.
Gran número de enfermos ingresados en el hospital con síntomas alarmantes (diarrea profusa, timpanismo, náuseas), han mejorado con la administración de tintura de yodo. En general, los
casos así tratados han curado rápidamente; pero no quedaron al
136
REVISTA DE REVISTAS
abrigo de recidivas, si bien éstas fueron poco importantes y sin
complicaciones.
Los autores hacen absorber á los enfermos bien agua yodada,
bien de 15 á 25 gotas de tintura de yodo por día, en vino de quina
ó de Málaga ó mezcladas con leche.
Parece que por este método las curaciones son más rápidas y
más numerosas.
TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS EN PLACAS POR MEDIO DE
LA FIBROLISINA (Neurolog. Centralblatt). Fraenkel. — Experimentando el tratamiento recomendado por Nonne en 54 enfermos
del Hospital de Eppen, y en 21 de su clientela particular, notó
que 19 de los primeros, y 14 de los segundos, no experimentaron
ningún beneficio. En 15 se obtuvo una remisión de ciertos síntomas y una mejoría del estado general. En otros 27 se consiguió
una mejoría considerable, que en algunos puede considerarse como
curación. Diversos fenómenos morbosos, algunos puramente objetivos, desaparecieron completamente. Pero la más importante
mejoría consistió en la disminución de las convulsiones que antes
del tratamiento eran muy intensas. La fibrolisina parece producir
grandes resultados en los casos recidivantes con intervalos.
El tratamiento es sencillo é inofensivo y puede continuarse
durante el tiempo que se quiera, lo cual ejerce una influencia
favorable sobre el ánimo del enfermo, sobre todo si el médico
practica las inyecciones por sí mismo. El autor inyecta cada 3 ó
4 días una ampolla de fibrolisina en los músculos de la región
glútea. Parece preferible tratar á estos enfermos en el hospital.
.Patología m é d i c a :
MEDIO SENCILLO QUE PERMITE AL PRÁCTICO DESPROVISTO
DE ESTUFA Y DE MICROSCOPIO, HACER EL SERO-DIAGNÓSTICO DE
LA FIEBRE TIFOIDF.A (Semana Médica).—Este medio, accesible
á todos los prácticos, está muy extendido en Alemania; es muy
sencillo, rápido, exacto y poco costoso.
Se procura una cultura de bacilos tíficos muertos en emulsión
estable, que se encuentran en el comercio en ampollas de 10 c. c.
y se conservan indefinidamente. Este líquido de cultura es uniformemente obscuro; agitándolo, se le hacen desaparecer los
pequeños flecos que se depositan á lo largo de las paredes de la
ampolla.
Se toman de esta ampolla, con una pipeta ó un cuentagotas
L ó C, gotas de la cultura, las cuales se colocan en pequeños
tubos de vidrio y se añade en cada tubo una gota de suero de la
REVISTA DB RHVISTAS
137
sangre que se quiere examinar, de manera que se obtenga una
dilución á 1/50 Y á V100.
Si la sero-reacción es positiva, se forman y se depositan sobre
las paredes y en el fondo del tubo pequeños flecos blanquecinos,
mientras la parte superior se clarifica. La reacción resulta limpia
al cabo de una hora, y muy apreciable si se hace con la cultura
empleada un tubo testigo que permita comparar la reacción.
Si la sero-reacción no se produce, el tubo de experimento y el
tubo testigo quedan obscuros y no se produce precipitado alguno.
Este medio merece ser vulgarizado, pues por su naturaleza
tiene que prestar grandes servicios en el campo ó en las expediciones aisladas y lejanas donde no se disponga de material de
laboratorio.
DIAGNÓSTICO
MÉTODO DOKSAL
PREOPERATORIO
DE LA APENDICITIS POR EL
(The British Med. Journal). Dr. W. Ewart.—El
autor se propone dotar á la clínica de un nuevo método ya utilizado para ciertos diagnósticos abdominales y que es susceptible
de prestar grandes servicios en los casos sospechosos de apendicitis. Busca las lesiones latentes retrocecales principalmente, y en
general, las lesiones profundas que no puede descubrir la palpación ni aun ayudada del tacto rectal. Este método está basado en
la percusión dorsal con el plexímetro de Sansom ó de cualquier
otro aparato por el estilo. La investigación debe hacerse en la
región sonora sacro-ilíaca inmediatamente á nivel de aquella
parte de la cresta ilíaca que se engruesa para formar la tuberosidad posterior.
Se encuentra allí, á cada lado, una zona cuadrilátera un poco
extensa, de submatidez, que las investigaciones por el método de
transfixión le han demostrado estar en relación con los grandes
vasos sanguíneos ilíacos. Toda matidez adventicia, y se observan
sobre todo en el lado derecho, atestigua un foco profundo. Asimismo, después de una operación por apendicitis, la persistencia
de esta zona mate demuestra un foco que ha escapado al operador
y que no se ha vaciado. Las autopsias le han dado de esto pruebas irrefutables. Por el contrario, cuando ha sido operada una
apendicitis retrocecal, la zona submate preoperatoria es substituida por una zona timpánica. Los esquemas presentados por el
autor indican que la parte mate que se sobreañade á la zona submate normal, se proyecta casi siempre hacia fuera, sobre la cara
ilíaca, y muy rara vez solamente, sobre la cara sacra.
No hay ninguna razón para no aprovechar este nuevo medio
de asegurar un diagnóstico dudoso. Pero hay que convenir que
sólo un oído extraordinariamente ejercitado notará diferencias en
estas regiones normalmente poco sonoras.
138
REVISTA DE REVISTAS
J?ediatria:
PATOGENIA DE LA COQUELUCHE (Deutsche
Med.
Presse).
Dr. G. Armbruster. — Cree el autor que en determinadas ocasio nes, los gérmenes que se encuentran habitualmente en la laringe
ó en la tráquea, pueden transformarse en gérmenes de la coqueluche. De cierto modo, podemos pues, considerar á la influenza
como origen de la coqueluche; en todo caso, es positivo que puede
seguir á la influenza, aun sin existir ningún caso de coqueluche
en contacto inmediato ó distante del enfermo. Así pues, además
de las bacterias específicas, hay otros factores que desempeñan
un importante papel en la patogenia de la coqueluche; la inflamación catarral, la irritación espasmódica de la faringe y la formación de cristales de Oharcot-Leyden. La escarlatina predispone
solamente á la coqueluche. Podemos decir que la quinina es el
remedio de la coqueluche. Recientemente se recomienda contra
ella el quineonal, que da excelentes resultados en muchas anginas
así como en los escalofríos con insomnio consecutivos á enfriamientos. El quineonal permite curar la coqueluche desde el principio; pero su empleo está indicado especialmente en los ataques
nocturnos graves.
DR.
DURAN BACH.
Cirugía:
PASTA DE BISMUTO (Neto York State Journal of Medicine.
Agosto, 1912). —Beck da las siguientes reglas para su empleo,
sin las cuales muchas veces no se obtienen los resultados que son
de desear. 1. Antes de operar una fístula debe inyectarse de bis
muto y procurarse una radiografía; esto excluye los casos inoperables y previene operaciones inútiles. 2. No debe emplearse la
pasta en casos muy agudos. 3. Para el diagnóstico empléense las
radiografías estereoscópicas en lugar de las placas sencillas.
4. En casos en que hay un secuestro, ó un cuerpo extraño en el
fondo, no debe emplearse la pasta hasta que se ha quitado aquél.
5. El error más común está en inyectar con demasiada frecuencia. Por lo menos debe mediar una semana entre cada inyección.
Si la secreción purulenta ha cambiado en serosa, no debe repetirse la inyección; si continúa purulenta debe repetirse. 6. Es
esencial que todas las partes de la fístula reciban la inyección,
de lo contrario ésta resulta inútil. 7. Si existe más de un orificio,
sólo debe darse la inyección por uno, dejando que salga por los
demás. Apenas comienza á escapar deben taparse con los dedos
REVISTA DB REVISTAS
139
con objeto de que la pasta, entrando con fuerza, llene todos los
recodos de la fístula. 8. Siempre deben emplearse instrumentos
apropiados con objeto de que la técnica sea perfecta. 9. Debe
siempre pensarse en la posibilidad de una intoxicación por el bismuto. Si se tiene esto presente no ocurrirá nunca. Si alguna vez
se presenta debe hacerse lo siguiente: inyectar en las sinuosidades ó cavidades aceite de olivas caliente, retenerlo durante veinticuatro horas, y sacarlo por succión. Lavar la fístula ó cavidad
con aceite de olivas, diariamente, hasta que los síntomas hayan
desaparecido. El raspado de las paredes de la cavidad agrava la
situación. Para prevenir la intoxicación no deben emplearse grandes cantidades en casos de cavidades extensas. La coloración azul
del goma no significa por sí sola, intoxicación por el bismuto, pero
indica que se han traspasado los límites de tolerancia y que deben
suspenderse las inyecciones hasta su completa desaparición.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CIRUGÍA DE LOS VASOS Y T R A S PLANTACIÓN DE TEJIDOS Y ÓRGANOS. — Alexis Carell describe ex-
perimentos de sutura de venas y arterias en perros, y la extirpación de una porción de la aorta de un perro, reemplazada poruña
porción de vena yugular de otro perro. El perro vivió algunos
años después de esta operación, siendo eventualmente muerto
por un automóvil. En otro perro colocó un tubo de aluminio dentro la aorta torácica; no hubo coagulación de la sangre y la circulación continuó normal. En otra ocasión extirpó ambos riñones á,
un perro y después de veinticinco minutos volvió á colocarlos al
mismo animal; éste vivió dos años más.
SARCOMA DE LA PRÓSTATA (Journal d'Urologie. Julio, 1912).—
Pauchet dice que el 15 por 100 de casos aparecen antes de los
diez años; el 25 por 100 de los diez á los treinta; el 5 por 100
entre los treinta y cincuenta años; y el 20 por 100 después de los
cincuenta años. La lesión puede ser primaria ó secundaria. Cuando
es secundaria, el foco primario suele estar en las vesículas seminales, cuerpos cavernosos, testículos, vejiga ó recto. En la primera edad los síntomas son: dificultad en la micción, polaquiuria,
retención completa ó incompleta, trastornos en la defecación y
dolor. En la edad madura es raro el sarcoma y con frecuencia se
confunde con el carcinoma prostático. Cuando un niño ó adolescente sufre retención completa ó incompleta, tumor en la región
hipogástrica y por el tacto rectal se encuentra una próstata hipertrofiada, debemos sospechar un sarcoma prostático. El tratamiento en niños es no quirúrgico; la muerte sigue pronto á la
aparición de los síntomas. En los adultos puede dar resultados
la prostatectomía.
140
REVISTA DK REVISTAS
HERIDAS DEL ABDOMEN POE ARMA DE FUEGO EN LA GUERRA
Y EN TIEMPO DE PAZ (Boussky Vratch. Agosto, 1912).—Jaukovsky
hace notar el curso diferente de las heridas del abdomen en la
guerra y en tiempo de paz. Mientras las primeras siguen muchas
veces un curso favorable y requieren pocas veces intervención
quirúrgica, las otras son casi siempre sépticas y con frecuencia
fatales. Esta diferencia la explica el autor por el hecho de que
durante la guerra la herida es producida por un disparo lejano _y
la bala penetra unos intestinos casi siempre libres de alimentos.
En cambio, en la vida civil, estas heridas son casi siempre producidas por disparo de revólver á corta distancia y el tramo intestinal lleno de productos de digestión. También hace notar el
hecho de que durante la batalla el herido ó muere en el campo, ó
cuando es llevado al Hospital pocos días después se encuentra ya
libre de shock y con peritonitis localizada, lo cual resulta favorable para la curación. El autor recomienda limitar la cantidad
de líquidos durante la batalla y abstenerse de beber agua durante
algún tiempo después de herido el abdomen.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ESTASIS GASTROINTESTINAL
(Surgery, Gynecology, and Obstetrics. Octubre, 1912). — Coffey
hace, entre otras, las siguientes deducciones: 1. Hay una relación
directa entre la estasis gastro-intestinal y la ptosis visceral.
2. En el 20 por 100 de individuos el colon ascendente y descendente no está completamente fusionado con el peritoneo parietal
y sus expansiones, á pesar de lo cual están suspendidos de los
riñones. 3. Un ciego péndulo ó movible, suspendido del riñon
derecho, tira inútilmente de éate, y la estasis es aliviada por una
viceroptosis general; ó la estasis es aliviada por desplazamiento
del riñon, y entonces tiene el enfermo un riñon movible; ó puede
tener lugar á través de la pared intestinal una invasión microbiana y formarse una membrana pericólica. 4. La membrana pericólica, que se forma en los primeros períodos de la edad adulta,
por regla general sobre el colon ascendente, es de origen bacteriano, sólo se la encuentra en casos de falta de unión, y si bien la
extirpación de esta membrana alivia el dolor, se favorece por ello
la ptosis general. 5. Nunca hay ptosis localizada en el lado izquierdo, por esta razón el riñon flotante unilateral izquierdo no
se conoce en la práctica. 6. La ptosis media es independiente de
cualquier forma de ptosis, y resulta de una sobrecarga ó dilatación crónica del colon ó del estómago.
Respecto al tratamiento, lo sumariza el autor como sigue:
1. Nunca debe emplearse un tratamiento quirúrgico de la ptosis
per sé. 2. En la estasis gástrica ó intestinal no aliviada con medicamentos ó dietas apropiadas puede intentarse el tratamiento
REVISTA DB REVISTAS
141
quirúrgico. 3. Una operación destinada á fijar solamente un riñon
flotante sin fijar al mismo tiempo el colon, no es un buen proceder quirúrgico. 4. Un ciego movible debe fijarse al peritoneo parietal. 5. En la ptosis media pueden acortarse los ligamentos del
hígado y estómago y suturar el omento á la pared abdominal.
6. En la viceroptosis general, cuyo síntoma patognomónico es el
riñon flotante izquierdo, no debe intervenirse quirúrgicamente.
7. El tratamiento postoperatorio consiste en sostener la posición
de Trendelenburg durante seis semanas.
DIVERTÍCULOS INTESTINALES (Surgery, Gynecology, and Obs-
tetrics. Octubre, 1912). — McGrath, del estudio de setenta y siete
casos de divertículos intestinales, saca las siguientes conclusiones: 1. Un divertículo en el intestino grueso puede presentarse
en cualquier período de la vida, pero es más frecuente en los
períodos medio y último. 2. Se presentan en cualquier porción
del intestino grueso, pero se les halla con más frecuencia en la
porción descendente, sobre todo en la porción sigmoidea. 3. Son
generalmente múltiples, de tipo falso y muchas veces relacionados con el epiploón, pero también se les halla en el borde mesentérico, ó entre las hojas del mesenterio. 4. En el 70 por 100 de
casos con divertículos hay estados patológicos que dan lugar á
síntomas. 5. La infección á través de las bolsas puede producir
peritonitis, con ó sin perforación, ó fenómenos inflamatorios. 6. Lo
más frecuentemente hallado en los procesos resultantes de infección á través de estos divertículos, es una inflamación crónica
extramucosa ó circundiverticulitis. 7. En estos procesos inflamatorios puede desarrollarse un carcinoma, sobre todo en la porción
sigmoidea. 8. Debe hacerse un pronóstico de conservación de los
tumores del intestino grueso, ya que sólo el 25 por 100 de los casos del autor resultaron malignos. 9. En el presente estado indefinido de sintomatología, el conocimiento de la frecuencia de estos
divertículos, los períodos de la vida en que más comúnmente
ocurren y los cambios resultantes de la infección á través de ellos,
es el punto preliminar para el diagnóstico.
Ginecología y obstetricia:
TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS HEMORRAGIAS POST-PAR-
TUM (Zentralb. für gyncek. 1912, núm. 23), Alfr. Labhardt. —Hay
casos de hemorragias post-partum en los cuales todos los medios
usuales, incluso la compresión temporaria de la aorta con la ayuda
de la venda de Mombourg, no realizan la hemostasia y las paridas
mueren rápidamente de anemia supra-aguda.
142
REVISTA DE REVISTAS
Es contra estos casos que el autor propone la amputación
supra-vaginal rápida del útero. La dificultad estriba en poseer
indicaciones precisas; uno se expone á extirpar úteros que habrían
acabado por contraerse, ó á intervenir tardíamente.
Es preciso decidirse en el instante en que los medios enérgicos no han logrado la cesación ó disminución notable de la hemorragia.
Por otra parte, no hay que sentir el sacrificio de tales úteros
que darán lugar á los mismos accidentes en caso de embarazo
posterior. El todo está en intervenir á tiempo.
La técnica recomendada es sencilla y puede ejecutarse sin
anestesia y aun sin ayudantes. Como instrumentos hay bastantes,
en rigor, con un bisturí ó un par de tijeras, una pinza, dos agujas
de hacer calceta y una cuerda resistente; todo se esteriliza por
ebullición.
Desinfección con tintura de yodo; incisión rápida de unos
8 centímetros. Se ve el útero atraído hacia la herida sin que en
general haya que preocuparse del intestino ni del epiploon;
se liga en masa el órgano al ras de la vejiga. La hemorragia se
cohibe en este momento. Esta maniobra ha durado en conjunto
dos minutos; el útero se mantiene fuera del vientre por transfixión mediante las dos agujas; así puede amputarse el órgano inmediatamente y tratar este «pedículo externo» de ¿a manera habitual (termocauterio, xeroformo).
El autor ha practicado cuatro veces esta operación; en tres
casos se practicó demasiado tarde, y las enfermas murieron casi
inmediatamente.
La cuarta se curó, siendo un caso desesperado.
En una de las tres primeras se había aplicado la venda Mombourg durante diez minutos, y la hemorragia se reprodujo.
Kehrer ha propuesto para la misma operación una técnica algo
diferente. En lugar de hacer una ligadura en masa, amarra cada
lado de la matriz al peritoneo y á la fascia preperitoneal y lo
abarca todo con un hilo á la vez hemostático y fijador. Pero atravesando así la cavidad uterina hay peligro de infectar el peritoneo.
TEES CASOS NOTABLES DE PIEMIA PUERPERAL (Arch. für Gyncckologie, tomo XOVII, fase. I). — Warnekros refiere tres casos
de tromboflebitis pelvianas postpuerperales tratadas por ligadura de las venas afectas.
Dos signos permiten reconocer con facilidad las tromboflebitis: la curva térmica y el análisis frecuente de la sangre. Cuando
en una mujer afecta de endometritis, después de un período de
fiebre moderada, sobreviene un violento escalofrío con ascensión
REVISTA DE REVISTAS
143
brusca de temperatura, cuando estos escalofríos y estas elevaciones térmicas se repiten con períodos de remisión, puede pensarse,
con razón, en una flebitis. Si las culturas de sangre son positivas
en el momento de las ascensiones térmicas y negativas durante
los períodos de remisión, puede afirmarse la plebitis. Estos signos demuestran claramente la descarga intermitente de microbios
en la circulación, con reacción general. En la septicemia, hay una
curva de temperatura en meseta y un cultivo de sangre positivo
cualquiera que sea el momento en que se haga. En la endometritis sin septicemia ni flebitis pelviana, el cultivo de la sangre es
negativo y la fiebre menos elevada.
En apoyo de estas afirmaciones, publica Warnekros las tres
observaciones siguientes que nosotros resumimos:
Observación i. a — En una mujer de 40 años que había parido
un feto muerto y macerado, subió inmediatamente la temperatura, al décimo día aparecieron síntomas de flebitis pelviana.
Dada su persistencia se operó al decimosexto día; se hizo laparotomía y ligadura de la vena ilíaca primitiva izquierda.
En seguida desaparecieron los escalofríos, descendió la temperatura y los cultivos de sangre fueron estériles. Desgraciadamente, dos días después moría la enferma de embolia pulmonar.
Observación 2. a — En una mujer de 19 años afecta de infección puerperal, en presencia de síntomas de flebitis, se procedió
á la intervención á los 28 días después del parto. Bajó la temperatura rápidamente y desaparecieron los escalofríos. Las culturas
de sangre fueron mucho más débiles. Al sexto día apareció una
extensa úlcera por decúbito, y al décimo día hubo síntomas de
peritonitis á los que sucumbió la enferma. En la autopsia se encontró el vientre lleno de pus; la vena cava completamente obliterada por un trombo supurado originado en la vena ilíaca primitiva izquierda que se había ligado y que se remontaba á la vena
ilíaca derecha.
Observación 3. a — Una mujer de 36 años a la que se provocó
el parto por placenta previa, presenta síntomas de flebitis pelviana grave. A los 31 días después del parto se hizo la ligadura
de la vena cava inferior en su origen. Algunos días después murió la enferma bruscamente a causa de una embolia. No obstante,
en la autopsia se comprobó que la ligadura había sobrepasado el
sitio de la trombosis ilíaca.
Hay que confesar que los resultados publicados por Warnekros no animan mucho á seguir esta práctica.
E L ABDOMEN EN FORMA DE CÚPULA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EMBARAZO EXTRAUTERINO (Archives of Diagnosis.
Octubre, 1912). —Shulman cree este signo patognomónico, aun-
144
REVISTA DE REVISTAS
que todavía 110 lo mencionen los libros. Es debido al acumulo de
sangre en las cavidades pélvica y abdominal, en cantidad suficiente para forzar las paredes hacia arriba y hacia fuera en dirección de la menor resistencia. Sí hay historia de metrorragias
atípicas, desmayos, dolores en un lado, y rápida debilidad del
pulso, volviendo quizás después á la normal, desaparecen todas
las dudas diagnósticas. En los quistes de ovario hay una aspereza
y asimetría del contorno abdominal que se distingue de la manera
de portarse el abdomen en el embarazo extrauterino; en grandes
tumores fibro-quísticos hay fluctuación limitada á ciertas áreas;
la adiposis puede excluirse poniendo las manos á ambos lados del
abdomen, aproximándolas, junto con la piel, y levantándolas de
manera que formándose una bolsa se separe del contenido abdominal; las rupturas de quistes ováricos y grandes quistes de otras
visceras se diagnosticarán estudiando con cuidado el caso.
ESTREPTOCOCOS EH LA SECEECIÓN VAGINAL DE LAS PARTURIENTAS (Zentb. fiir Gynük. Noviembre, 1912). — Jótten investi-
gando los loquios de veinte mujeres sin fiebre, halló en catorce
estreptococos hemolíticos típicos. Saca la conclusión de que tales estreptococos no tienen significación patológica ni en el parto
ni después.
ECLAMPSIA (The Lancet. Diciembre, 1912).—Wallace pasa revista á los diferentes métodos empleados anteriormente para
suprimir las convulsiones. Después refiere dos casos en los cuales empleó el sulfato de magnesia en inyección intradural. En los
dos se reprimieron bien las convulsiones, por lo menos durante
muchas horas. La inyección se dio en el espacio subdural de la
región lumbar; se inyectó 1 c. c. de solución filtrada y estéril de
sulfato de magnesia al 25 por 100 por cada diez kilos de peso de
la paciente. En el primer caso había habido siete accesos en las
siete horas y media que precedieron á la inyección y ninguno en
laa siete horas siguientes á aquélla. En el otro caso había habido
seis accesos antes de la inyección, tres muy graves, mientras que
no ocurrió ninguno durante las cuatro horas siguientes á la inyección.
D E . SOLEE JULIA.
Imprenta de Henrich y O en comandita. Calle de Córcega. — Barcelona