DIAG amenorrea 03

DIAGNÓSTICO
Amenorrea
M.A. Gómez Marcosa, L. García Ortizc, F.J. Diego Robledod y M.L. Orobón Martínezb
a
Médico de Familia. Centro de Salud Garrido Sur. Salamanca. bMédico de Familia. Centro de Salud Alamedilla. Salamanca. cResidente de Medicina de
Familia. Centro de Salud Garrido Sur. Salamanca. dGinecólogo. UBOF de Alamedilla. Salamanca.
DEFINICIÓN
Es la ausencia de menstruación. Las amenorreas fisiológicas suceden en el embarazo, la lactancia, la menopausia y la etapa prepuberal1.
La amenorrea primaria es la ausencia de aparición de la menstruación en la edad puberal normal. Iniciamos el estudio ante la
ausencia de la primera menstruación a los 14 años, con retraso del
crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o ausencia de la primera menstruación a los 16 años, con
independencia del desarrollo o crecimiento2.
La amenorrea secundaria es la falta de menstruación en una
mujer que ya ha menstruado por un período equivalente a tres de
sus ciclos menstruales habituales o a 6 meses de amenorrea, en ausencia de embarazo2,3.
CAUSAS DE LA AMENORREA
En la tabla I se describen las causas de la amenorrea, siendo las
más frecuentes en la amenorrea primaria la disgenesia gonadal, la
agenesia mulleriana y la insensibilidad a los andrógenos; y en
la amenorrea secundaria la amenorrea funcional hipotalámica y la
anovulación1,2,4.
DIAGNÓSTICO DE AMENORREA
PRIMARIA
La pubertad comprende un largo período
durante el cual tiene lugar la aparición de
los caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario (por los estrógenos ováricos),
vello axilar y pubiano (por los andrógenos
suprarrenales). Posteriormente aparece la
menarquia.
Anamnesis. Antecedentes perinatales e
infantiles, existencia de otras endocrinopatías, tratamientos recibidos (radio-quimioterapia), antecedentes familiares de anosmia,
o de retraso de la pubertad, etc.
Examen clínico general. Valorar el estado general y nutricional, relación peso-talla y posibles interrelaciones con otras
glándulas (tiroides y suprarrenal). Evaluación neurológica elemental para descartar
signos de lesión intracraneal. Examen de
caracteres sexuales secundarios. Examen
ginecológico y ecográfico para valorar los
genitales internos4,5. Con estos datos se pueden establecer dos
grupos diferentes de amenorrea primaria:
1. Amenorrea con caracteres sexuales secundarios normales
(fig. 1). Puesto que la presencia de desarrollo mamario normal indica la existencia y exposición a estrógenos ováricos, el estudio en
este grupo se dirigirá a verificar la existencia e integridad del tracto
reproductor de salida (útero y vagina). Su inspección cuidadosa
puede revelar los siguientes cuadros: himen imperforado, septo vaginal transverso o ausencia congénita de vagina. En todos estos casos, como existe un útero normal, se puede presentar un cuadro
obstructivo con hematocolpos, hematómetra o hemoperitoneo,
que debe solucionarse quirúrgicamente.
En ausencia de un útero detectable, debemos pensar en los dos
únicos cuadros que cursan con desarrollo mamario, fenotipo femenino y ausencia de útero: la agenesia mulleriana y el síndrome de
insensibilidad a los andrógenos. Ambos cuadros se pueden diferenciar por el cariotipo, femenino 46XX en el primero y masculino
46XY en el segundo, así como por el valor de testosterona2.
En presencia de desarrollo sexual externo e interno normal se
continuarán los estudios con el mismo protocolo de la amenorrea
secundaria1,6.
2. Amenorrea sin caracteres sexuales secundarios (fig. 2). Ante la
presencia de infantilismo sexual con existencia de útero normal, se
determinarán los títulos de hormonas foliculostimulantes (FSH)
luteinizantes (LH):
– Los valores elevados de gonadotrofinas están causados casi
siempre por una disgenesia gonadal y en raras ocasiones por un
Amenorrea primaria con desarrollo
de caracteres sexuales secundarios
Anomalías congénitas
del aparato genital
46XY
46XX
Agenesia
mulleriana
Normales
Con útero
Sin útero
Cariotipo
Genitales internos
Himen imperforado
Septo vaginal transverso
Ausencia congénita de vagina
Protocolo
de amenorrea
secundaria
Síndrome
de insensibilización
a andrógenos
Figura 1 Esquema diagnóstico de amenorrea primaria con desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
DIAGNÓSTICO
Amenorrea
M.A. Gómez Marcos, L. García Ortiz, F.J. Diego Robledo y M.L. Orobón Martínez
TABLA I Causas de amenorea
Amenorreas por anomalías congénitas del aparato genital
Himen imperforado
Diafragma vaginal o tabique transversal
Agenesia vaginal o ausencia congénita de vagina
Agenesia del conducto de Müller o síndrome de Rokitansky-KusterHauser*
Síndrome de feminización testicular o insensibilidad a los andrógenosa
Amenorreas de origen uterino
Síndrome de Asherman
Amenorreas de origen ovárico
Disgenesias gonadales
Síndrome de Turner*
Disgenesia gonádica XY o síndrome de Swyer
Disgenesias gonadales parciales (mosaicismos)
Fallo ovárico prematuro
Menopausia prematura verdadera
Síndrome de insensibilidad ovárica
Ooforitis autoinmune
Síndrome de resistencia ovárica a las gonadotrofinas
(síndrome de Savage)
Distrofias ováricasb
Síndrome de Stein-Levental u ovario poliquístico
Tumores ováricos productores de andrógenos
Otras lesiones de ovario
Amenorreas de origen hipofisario
Insuficiencias hipofisarias de origen no tumoral
Panhipopitutarismos
Patologías sistémicas
Silla turca vacía
Tumores hipofisarios
Adenomas secretantes:
Adenomas de prolactinab
Otros tumores hipofisarios secretantes
Adenomas no secretantes: adenomas cromófobos,
Hiperprolactinemias funcionalesb
Amenorreas de origen hipotalámico o suprahipotalámico
Patología orgánica local
Patología iatrógena
Anomalías ponderalesb
Obesidad
Adelgazamiento
Adelgazamientos en una enfermedad general
Anorexia nerviosa
Amenorrea de las deportistas
Amenorrea psicógenab
Defectos genéticos
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Distrofia olfativogenital o síndrome de Kallman
Endocrinopatías no ováricas
Anomalías de la función suprarrenal
Hiperplasia adrenal congénita o síndrome adrenogenital
Hiperfunción suprarrenal adquirida (síndrome de Cushing)
Hipofunción suprarrenal (síndrome de Adisson)
Anomalías de la función tiroidea
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
a
Causas más frecuentes de amenorrea primaria. bCausas más frecuentes de amenorrea
secundaria.
déficit de 17 α-hidroxilasa. Se practicará un cariotipo que será
45XO (síndrome de Turner) en un 50% de los casos, en un 25%
46XX (disgenesia gonadal pura) o 46XY (síndrome de Swyer) y
mosaicismos en el otro 25% de los casos. La existencia en el cariotipo de un cromosoma Y siempre obliga a la gonadectomía profiláctica1,2.
– Ante unos títulos bajos de gonadotrofinas, si la paciente es
menor de 16 años se investigarán antecedentes familiares de retraso puberal y la existencia o no de signos de alteración neurológica
antes de practicar más estudios.
A partir de los 16 años, o antes si existen alteraciones neurológicas (anosmia, cefaleas o alteraciones visuales), se procederá al estudio completo hipotálamo-hipofisario para descartar la existencia de
enfermedad orgánica (tomografía axial computarizada [TAC], resonancia nuclear magnética [RNM], prolactina y otras pruebas endocrinológicas).
De forma excepcional, cuando la amenorrea primaria va acompañada de virilización e hirsutismo al llegar la pubertad, en niñas
con cariotipo normal y genitales internos femeninos, se puede sospechar un déficit enzimático parcial de 21-hidroxilasa de aparición
tardía. El diagnóstico se basará en la determinación de 17-hidroxiprogesterona plasmática 1,5,7.
DIAGNÓSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA
(fig. 3)
En primer lugar se procederá a descartar el embarazo.
Anamnesis. Antecedentes obstétricos y ginecológicos. Métodos
anticonceptivos o medicación utilizada. Existencia de otras enfermedades endocrinológicas o sistémicas. Sintomatología de sofocos,
galactorrea, hirsutismo, aumento o disminución de peso, etc. Existencia de disfunción psicológica, estrés, u otros trastornos.
Examen clínico general y ginecológico. Valorar la normalidad de
los genitales externos e internos, existencia o ausencia de galactorrea o hiperandrogenismo. Si se considera necesario, puede completarse con la práctica de una ecografía.
Exploraciones complementarias. Solicitar analítica general (hemograma, pruebas de función renal y hepática, ionograma, glucemia) y determinaciones plasmáticas hormonales (prolactina, hormona tiroestimulante [TSH], FSH, LH). A continuación realizar
test de provocación con gestágenos (administrando 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 5 días) para valorar la concentración de estrógenos endógenos y el grado de impregnación
endometrial3,6,8,9, y ver la existencia o ausencia de sangrado entre 3
y 14 días después. Según los resultados, las orientaciones diagnósticas serán:
1. Prolactina elevada. Las concentraciones altas de prolactina
inhiben la secreción pulsátil de GnRH, lo que conduce a una amenorrea de origen hipofisario. Ante una elevación moderada de prolactina (< 100 ng/ml) es conveniente repetir la determinación y
descartar por anamnesis una causa de hiperprolactinemia yatrógena (fármacos) o refleja (irritación aguda o crónica de los nervios intercostales). También se debe descartar un hipotiroidismo mediante la valoración de la TSH10,11.
Si todas las investigaciones anteriores son negativas, se procederá al estudio radiológico de la región selar, mediante TAC o RNM,
que diferencie entre hiperprolactinemia funcional o tumoral.
La patología hipofisaria más frecuente que suele cursar con hiperprolactinemia y amenorrea son los adenomas hipofisarios secretores de prolactina. Cerca de la tercera parte de las mujeres con
amenorrea secundaria tiene un adenoma hipofisario. Otras causas
hipofisarias menos frecuentes son el síndrome de silla turca vacía y
otros tumores hipofisarios1,12.
2. TSH elevada. Debe evaluarse la función tiroidea completa. El
hipotiroidismo primario puede ser una causa de amenorrea, así como de hiperprolactinemia.
3. Gonadotrofinas elevadas. Una amenorrea secundaria en mujeres menores de 35-40 años, con gonadotrofinas elevadas e hipoestronismo (FSH > 40 U/ml; LH > 20 U/ml, 17β-estradiol < 50
pg/ml) en 3 o 4 determinaciones repetidas, separadas como mínimo 7 u 8 días entre sí, conduce al diagnóstico de fallo ovárico prematuro (FOP) 13. Este fallo puede deberse al agotamiento
prematuro de los folículos ováricos (menopausia prematura verdadera) o a una posible falta de respuesta a las gonadotrofinas (síndrome de insensibilidad ovárica). La diferencia puede establecerse
Amenorrea
M.A. Gómez Marcos, L. García Ortiz, F.J. Diego Robledo y M.L. Orobón Martínez
DIAGNÓSTICO
Amenorrea primaria con desarrollo
de caracteres sexuales
(infantilismo sexual)
Elevadas
Cariotipo
45XO
46XY
Mosaicos
Bajas
FSH-LH
46 XX
Signos
neurológicos
Disgenesia
gonadal
Ovarios
No
Edad
< 16 años
Sí
No
Sospecha
de retraso
puberal
constitucional
Déficit de 17-α
hidroxilasa
Estudio
neuroendocrinológico
completo
-
Sí
Disgenesia
gonadal pura
> 16 años
Retraso
puberal
idiopático
Esperar
a los 16 años
+
Patología
orgánica
Figura 2 Esquema diagnóstico de amenorrea primaria con ausencia de caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea secundaria
Historia clínica, exploración física y analítica elemental
(valoración de galactorrea, hirsutismo, enfermedades sistémicas y fármacos)
Gestación
+
HCG
-
TSH
Prolactina
Normal
Normal
Elevada
FSH y LH
Elevada
Estudio
silla turca
Elevadas
Estudio
tiroideo
Normales
Bajas
+
Test de
progesterona
Tumor
hipofisario
Hiperprolactinemia
funcional
Anovulación SOP
-
Fallo ovárico prematuro (< 40 años) en 3-4 determinaciones
FSH > 40 U/ml, LH > 25 U/ml, 17-β-estradiol < 50
Test de estrógenos
progestágenos
Patología uterina
Síndrome de Asherman
+
Hipogonadismo hipogonadotrofo
(patología hipotálamo-hipofisaria)
HSG
Histeroscopia
Biopsia endometrial
Figura 3 Esquema diagnóstico de amenorrea secundaria.
TAC
o RNM
mediante biopsia ovárica. En mujeres menores
de 30 años es aconsejable practicar un cariotipo
para descartar disgenesias gonadales con presencia de cromosoma Y, que obligaría a la práctica de gonadectomía profiláctica por riesgo de
degeneración tumoral.
En todos los casos de FOP, el hipoestronismo debe ser convenientemente tratado para
evitar la pérdida de masa ósea1,13.
4. Gonadotrofinas normales o bajas. Se valorará la prueba de provocación con gestágenos:
Si se produce sangrado por deprivación se
confirma la existencia de estrógenos ováricos y
la integridad endometrial, siendo el diagnóstico
de anovulación. El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es la causa más común de anovulación crónica, suele cursar con aumento de andrógenos circulantes (aumento de vello y acné)
e incremento de LH, siendo generalmente el
cociente LH/FSH ≥ 3. Entre un 5 y un 10% de
las mujeres en edad fértil sufren esta patología.
Actualmente, la patogenia del síndrome se ha
relacionado con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, y se ha llegado a proponer investigar la resistencia a la insulina y la tolerancia a la
glucosa en todos los casos de anovulación e hiperandrogenismo14.
Debido a que el predominio de estrógenos
sin contraposición gestagénica predispone a estas mujeres al cáncer de endometrio, será necesario administrar mensualmente progestágenos,
que asimismo corregirán la amenorrea.
Si no se produce hemorragia de deprivación
con los gestágenos, puede suceder que el endometrio esté destruido o que no exista una secreción mínima de estrógenos capaz de hacerlo
proliferativo. Se procederá a la prueba de deprivación de estrógenos y progesterona. Deben administrarse 1,25 mg de estrógenos conjugados
diariamente durante 21 días. Los últimos 5 días
se añadirán 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona.
Si no se produce sangrado, conviene repetir el
test para confirmar la existencia de un endometrio destruido o lesionado (síndrome de Asherman)2,15. Si se produce sangrado, indica que el
endometrio está intacto pero falta el estímulo
proliferativo de los estrógenos. Se trata, pues, de
una amenorrea hipoestrogénica hipogonadotrofa, y el trastorno residirá en problemas orgánicos
o funcionales del sistema hipotálamo-hipofisario.
La amenorrea hipofisaria se origina por un
defecto en la síntesis o secreción de gonadotrofinas en la adenohipófisis. La forma más común
de insuficiencia hipofisaria en la mujer (necrosis
hipofisaria o síndrome de Sheeham) suele ser la
consecuencia de una hemorragia obstétrica importante. Se acompaña de un panhipopituitarismo. Otras causas hipofisarias de amenorrea serán diagnosticadas por estudio radiológico1,2,4.
La amenorrea hipotalámica sucede por una
alteración en la biosíntesis o liberación de
DIAGNÓSTICO
Amenorrea
M.A. Gómez Marcos, L. García Ortiz, F.J. Diego Robledo y M.L. Orobón Martínez
GnRH endógena. Generalmente es un diagnóstico de exclusión, y
la mayoría tiene un origen funcional. Raramente existirá en hipotálamo una patología orgánica local (tumoral o vascular) que sólo
ocasione amenorrea.
Algunos autores recomiendan sistemáticamente el diagnóstico
por imagen de la región selar, pero otros creen que debe limitarse
exclusivamente a los casos en los que la anamnesis no ha detectado
ninguna causa funcional (pérdida importante de peso, estrés, ejercicio y fármacos).
Los trastornos hipotalámicos son una causa muy frecuente de
amenorrea secundaria, y cursan sin galactorrea, con prolactina normal, gonadotrofinas bajas o normales, test de gestágenos negativo,
test de estrógenos-gestágenos positivo y silla turca normal. Con
respecto al tratamiento, éste será etiológico si existe una lesión orgánica hipofisaria o hipotalámica. Si, como es lo más frecuente, el
trastorno es funcional, el tratamiento irá orientado a ayudar a corregir la causa (psicoterapia, aumento de peso). Mientras tanto será necesario suplir la falta de hormonas endógenas con tratamientos hormonales de sustitución, para que no haya repercusión negativa sobre la densidad mineral ósea1,2,16. Bibliografía
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