Solicitud de asistencia financiera de Freeman USO DE CUENTAS

Solicitud de asistencia financiera de Freeman
USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO
 Aprobado 100%
Representante de pendiente/n
 Aprobado escala y el paciente debe:
%
Representante de estado/n UB
 Denegado debido a:
Representante de asistencia/n med
# De cuenta: ______________________unidad #: _________________________________ Fecha: __________________
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/PACIENTE
Nombre del paciente: ______________________________________________________ paciente Seguridad Social #:_____________________________________
Dirección del paciente: _________________________________________________ Ciudad: ______________ Estado: __________ Código Postal: _____________
Teléfono de casa: __________________ teléfono: _______________ teléfono de mensaje: __________________ licencia de conducir#: ______________________
Nombre del padre/ guardián _______________________________________ Seguro social del padre/ guardián #: _________________________________________
Dirección del padre/ guardián: _________________________________ ciudad: _________________________ estado: ___________ Código Postal: ___________
Teléfono de casa: __________________ teléfono: ___________________ teléfono de mensaje: __________________ licencia de conducir #:___________________
Información del hogar (madre, padre e hijos dependientes menores de 18 años)
Fecha de
Nombre
Edad
nacimiento
Fecha de
nacimiento
Nombre
AUTO
DEPENDIENTE
CÓNYUGE
DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
Edad
EMPLEO DOMÉSTICO / INFORMACION ANUAL DE INGRESOS
Fuente
Si Mismo
Cónyuge
Otros
Total
Salarios brutos, sueldos, propinas, etc.
Seguro social, anualidades, beneficios de veteranos
Pensión alimenticia, manutención de los hijos, las asignaciones
familiares militares
Ingresos de autoempleo de negocios y dependientes
Renta, intereses, dividendos, desempleo y otros ingresos
RECONOCIMIENTO DEL SOLICITANTE
Entiendo que se espera que yo (solicitante/ paciente) solicitar asistencia de Medicaid para pagar por este servicio del hospital. Además entiendo que la
información que he proporcionado es sujeta a verificación y revisión por Freeman. Si recibo tengo algún ingreso no aparece, yo entiendo que mi aprobación de la
ayuda financiera puede ser retirada seré responsable de pagar mi cuenta. Yo certifico que la información proporcionada es verdadera y correcta, bajo pena de
perjurio.
Firma del solicitante: ________________________________________________________ Fecha: _______________________________
Firma del empleado: ________________________________________________________ Fecha: _______________________________
Aprobación pendiente:  prueba de ingresos  impuestos personales  negocios impuestos  copia de licencia de conducir S tarjeta
Información sobre la fecha está previsto: ________________aprobado por: ______________________________________________________ Fecha: ____________
01.70000.72200.PTAC.0038.1214
Sistema de salud Freeman
Protocolo de proyección financiera
"Árbol de la decisión inicial"
PT cuenta #_______________________
Círculo la respuesta correcta a cada una de las preguntas a continuación.
PARTE I – cobertura de seguro
El mercado de seguros de salud es un sitio web donde los individuos, familias y pequeñas empresas
pueden aprender sobre sus opciones de cobertura de salud; Comparar los planes de seguro de salud
basados en los costos, beneficios y otras características importantes; elegir un plan; e inscribirse para la
cobertura mediante el Affordable Care Act.
 ¿Has solicitado seguro de salud a través del mercado de cuidado de la salud?
Sí o No
En caso afirmativo, sírvase indicar el resultado: ___________________________________________
Si no, nuestra oficina puede comunicarse con usted para hablar sobre esta opción de
cobertura de salud.
 ¿Tiene seguro médico?
Sí o No
Si es así, entonces seguir el protocolo de verificación protocolo de elegibilidad y beneficios.
 ¿Fueron tratados por lesiones que fueron causadas por un accidente?
Sí o No
Si es así, entonces seguir el protocolo para 3rd responsabilidad potencial.
 ¿Tienes seguro médico que ha vencido en los últimos 60 días?
Sí o No
Si es así, entonces seguir el protocolo para examinar el potencial COBRA.
Si el paciente respondió "Sí" a las preguntas 1, 2 y 3, proceder con los pagos normales opciones.
Si el paciente contestó "NO" a las preguntas 1, 2 y 3 por favor vaya a la parte II
Opciones de pago:
Efectivo/cheque
Tarjetas de crédito
50% con acuerdo de pago
10% con acuerdo de pago y Pago segurizado
Si no cumplen las opciones de pago ir a Medicaid rápida proyección preguntas parte II
Parte II Medicaid rápida proyección preguntas:
 ¿Eres el padre de los hijos menores y viven en el hogar con usted?
Sí o no
¿En caso afirmativo, hacer cualquiera de los padres biológico en el trabajo doméstico? Sí o no
En caso afirmativo, ¿cuál es su ingreso bruto? ___________ consulte las pautas de ingreso más abajo:
No. de las personas en las pautas de ingreso:
1 - $ 136,00/mes
2 - $ 234,00/mes
3 - $ 292,00/mes
4 - $ 342,00/mes
5 - $ 388,00/mes
6 - $ 431,00/mes
7 - $ 474,00/mes
Si el ingreso es sobre los lineamientos de ingreso, paciente no calificará para recibir
Medicaid. Árbol de decisión puede utilizarse como una negación para Medicaid. Proceder con
asistencia financiera.
 ¿Actualmente recibe ingresos del Seguro Social basada en una discapacidad?
Sí o no
 ¿Has solicitado beneficios de Seguro Social por incapacidad en los últimos 6 meses?
Sí o no
 ¿Actualmente no puede trabajar debido a una discapacidad?
Sí o no
 ¿Está actualmente embarazada o han entregado en los últimos 90 días.
Sí o no
 ¿Estás ciego?
Sí o no
 ¿Eres mayor de 65 años.
Sí o no
Si ninguna de las anteriores preguntas son respondida con un "Sí" y bajo los lineamientos de
ingreso, directa al paciente al representante MedAssist para aplicación de Medicaid o consulte
La oficina del condado para aplicación de Medicaid.
 ¿Paciente o garante cumple el pautas federales de pobreza por ingresos?
Si respondió "Sí" ir al árbol de decisión de asistencia financiera
Sí o no
Instrucciones de Asistencia Financiera:
Freeman Health System es un sistema de salud sin fines de lucro que ofrece asistencia
financiera a nuestros pacientes que califiquen en base a los ingresos en relación con
las Normas Federales de Pobreza. Consideraciones de asistencia financiera solicitadas
por los clientes deben tener una solicitud completa y presentar la documentación
justificativa para ser considerado para la ayuda de hasta el 100% de la responsabilidad
del paciente.
Solicitudes incompletas serán devueltas al cliente para proporcionar una aplicación
completa, incluyendo la documentación de apoyo. Para agilizar la aplicación por favor
revisar y presentar toda la documentación indicada a continuación.
Prueba de identidad: Por favor proporcione una o alguna otra prueba
Licencia de conductor o identificación del estado
Tarjeta de Seguro Social
Prueba de Ingresos:
(Incluye a los cónyuges)
Último talón de pago para todos los empleadores donde ha trabajado en el año actual
Desempleo
Manutención de Menores
Asistencia Pública
Beneficios del Seguro Social / Incluya la carta de otorgamiento
Beneficios para Veteranos
Compensación a los Trabajadores
Beneficios de Huelga
Impuestos del año anterior o prueba de no presentación
Impuestos:
Impuestos de Negocios
puedan asociarse
Impuestos Personales
Cualquier ingreso que
Si usted no declaro impuestos:
Comprobante que no presentó impuestos

(US Bank localizado en la calle 4 y Main en Joplin tiene una oficina del IRS para asistir al
cliente con una copia de los impuestos del último año o con el comprobante de que no
presento sus impuestos al fin del año)
01.70000.72200.PTAC.0138.1214
Si usted ha solicitado Medicaid y ha sido negado o aprobado:
Carta de la negación de Medicaid
Carta de aprobación de Medicaid
Si usted no ha solicitado Medicaid:
Complete el formulario de Preseleccion Medicaid que se encuentra junto con la
aplicación / indicando que no es elegible para Medicaid
Si se trata de un servicio en el futuro o una cirugia:
Una carta de necesidad médica de su doctor solicitando los servicios.
Complete la Solicitud de Asistencia Financiera:
Firme y proporcione la fecha, al posterior de la aplicación. Usted puede obtener
aplicaciones adicionales en cualquiera de nuestras instalaciones o en línea en:
http://www.freemanhealth.com/paymentoptions
Estamos a su disposición para atender todas sus preguntas de Lunes a Viernes
de las 8:00 am – 4:30 pm / (417) 347-6686 o (888) 707-4500
Dirección de correo postal para aplicaciones:
Patient Accounts and Physician Reimbursement Center Freeman Hospital 1102 W. 32
Joplin, MO 64804 Fax 417 347-5818
01.70000.72200.PTAC.0138.1214
nd