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Examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo trimestre (18-23 semanas) 67 C A P Í TU L O 3 • OBSTETRICIA 68 Capítulo 3 - Obstetricia Examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo trimestre (18-23 semanas) 69 EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓGICO FETAL NORMAL EN EL SEGUNDO TRIMESTRE (18-23 SEMANAS) EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓGICO NORMAL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dr. Philippe Massoc L. Ginecoobstetra. Departamento de Exploración Fetal. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción. Chile. INTRODUCCIÓN La ecografía morfológica del segundo trimestre se realiza entre las 22 y 24 semanas amenorreaicas (SA). Este examen debe ser realizado por médicos formados en ecografía anatómica fetal normal y patología fetal. Debe ser descriptiva, detallada aparato por aparato integrada en una vigilancia obstétrica establecida. La duración del examen es variable según la experiencia del operador, la calidad del material ecográfico, la posición del feto, la cantidad de líquido amniótico y ecogenicidad de la paciente. En los casos difíciles se debe repetir el examen hasta asegurarse su normalidad. La metódica del examen no tiene importancia, pero al término de éste es importante haber podido identificar todos los elementos que nos permitan concluir la normalidad ecográfica del feto. MORFOLOGÍA FETAL 1.- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Imagen fetal normal Sistema Nervioso Central El polo cefálico no puede ser bien estudiado hasta los inicios del II trimestre, debido a que las estructuras anatómicas intracerebrales se hacen más complejas y definidas a medida que se avanza en el embarazo. La matriz germinal que se ubica en la periferia ventricular, es el punto de inicio de la migración neuronal que se efectúa en forma sucesiva a partir de las 23-28 SA. A partir de las 28 SA el parénquima cerebral se hace más homogéneo, diferenciándose claramente la cortical de la sustancia blanca, debido a la rica cantidad de agua del parénquima y la ausencia fisiológica de mielinización en la sustancia blanca. • Cortes transversales del cerebro (Figura 1) Permiten según su altura y oblicuidad estudiar el sistema ventricular, los elementos de la línea media, la giración o migración neuronal y la fosa posterior. Los contornos óseos del polo cefálico deben ser evaluados, se deben ver hiperecogénicos y homogéneos. La calota es oval y regular en el corte transversal y su estudio se completa por medio de cortes sagitales que confirman su integridad ósea y la ausencia de tumefacciones cefálicas. Las suturas metópica, frontoparietales y parieto-occipitales deben ser también evaluadas. Los ventrículos laterales y particularmente los cuernos posteriores son visibles sobre un corte superior al de la medición del diámetro biparietal. Los plexos coroideos hiperecogénicos son fácilmente visibles; en general son homogéneos, pero pueden presentar quistes, los que deben ser considerados fisiológicos en especial si el resto de la exploración es normal. El cuerno posterior se mide a nivel del atrium y debe ser inferior a 10 mm. El cuerno proximal al transductor en general es mal visualizado por los artefactos de reverberación de la calota; y una pequeña asimetría debe ser considerada como fisiológica. Los cuernos frontales no deben ser visualizados en el mismo corte. La hoz del cerebro y el sillón interhemisférico son identificables. Los cuernos anteriores del los ventrículos laterales aparecen como 2 líneas hiperecogénicas paralelas. 70 El cavum del septum pellucidum se presenta como unas estructura anecógenica, medial y de forma cuadrangular, su espesor es de 10 mm. El tercer ventrículo es visible en la línea media y aparece bajo la forma de 2 pequeñas líneas paralelas casi adheridas entre sí, resultando de esta forma casi indistinguible; mide generalmente menos de 3 mm. Los pedúnculos cerebrales a cada lado de la línea media, bajo la forma de 2 estructuras redondeadas ecogénicas. Los tálamos aparecen como 2 formaciones hipoecogénicas, piriformes donde sus vértices convergen hacia la línea media sin fusionarse. El valle Sylviano es visible en esta incidencia, aparece como una “U” de base ancha. La fosa posterior se evalúa en un corte más oblicuo que el axial. El cerebelo es medial. Los hemisferios cerebelosos son hipoecogénicos, redondeados y pueden presentar sillones en su superficie. Se unen en la línea media por el vermis cerebeloso, de forma cuadrangular e hiperecogénico. La longitud del cerebelo se mide en forma transversal. La megacisterna magna o fosa posterior separa al cerebelo de la base occipital. Su espesor debe ser menor a 10 mm. Una formación circular anecógena, medial, de pequeño tamaño y adosada al vermis cerebeloso puede ser visible, y corresponde al seno venoso longitudinal. Capítulo 3 - Obstetricia largo del cavum del septum pellucidum. A esta edad gestacional su porción posterior no es claramente visible. Un corte parasagital permite evaluar el sistema ventricular a nivel de los cuernos posteriores de los ventrículos laterales, así como la posición y características de los plexos coroideos (Figura 3). El Doppler color permite identificar la arteria pericallosa que lo recorre a todo lo largo por su borde superior; su visualización asegura la presencia del cuerpo calloso (Figura 4). En este corte se evalúa nuevamente la fosa posterior limitada en lo alto por la tienda del cerebelo y abajo y atrás por la megacisterna. El vermis cerebeloso se ve como una estructura hiperecogénica bilobada, donde su longitud antero-posterior y su rotación puede ser bien apreciada. Figura 2. Corte sagital estricto: Se pueden observar las estructuras de la línea media: Cuerpo calloso, septum pellucidum, tercer ventrículo, tálamo, protuberancia anular y bulbo raquídeo, vermis cerebeloso, cuarto ventrículo, cisterna magna. Figura 1. En estas imágenes se puede observar distintas estructuras: Reborde óseo de la calota con la unión de las suturas fronto-parietales y parieto-occipitales, parénquima cerebral, Valles Sylvianos, tálamos, pedúnculos cerebrales, vermis y hemisferios cerebelosos, cisterna magna, plexos coroideos, cuernos posteriores de los ventrículos laterales. • Cortes sagitales del cerebro Este corte estricto permite visualizar el cuerpo calloso en toda su magnitud (Figura 2). Se ve como una banda anecógena que se localiza por sobre y a lo Figura 3. Corte parasagital: permite evaluar los ventrículos laterales y plexos coroideos. Examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo trimestre (18-23 semanas) 71 • Cortes coronales del cerebro Permiten sobre todo realizar cortes anteriores para visualizar la hoz del cerebro, el sillón interhemisférico, el cuerpo calloso por sobre el cavum del septum pellucidum y el tercer ventrículo (Figuras 5 a, b, c). Los cuernos anteriores de los ventrículos laterales son bien evaluados en este corte anatómico, los que son alargados y convergentes hacia el sillón interhemisférico. El Doppler color o modo energy nos permite evaluar la vascularización desde las arterias carótidas hasta las cerebrales medias (Figura 6). 5a Figura 4. Corte sagital estricto: por medio del Doppler color o del modo energy, podemos evaluar parte importante de la vascularización cerebral; aquí podemos observar la vascularización de la carótida interna, cerebral anterior, arteria pericallosa y pericallosa marginal (lo que demuestra además indemnidad de las estructuras de la línea media). 5c 5b Figuras 5 a, b, c. Cortes coronales progresivos de delante hacia atrás: permiten evaluar el parénquima cerebral, los valles Sylvianos, el sistema ventricular (cuernos anteriores y posteriores), estructuras de la línea media (Cavum pellucidum, cuerpo calloso, tálamos) y fosa posterior. Figura 6. Corte coronal medio anterior: por medio del Doppler color o del modo energy, podemos evaluar parte importante de la vascularización cerebral; aquí podemos observar la vascularización de la carótida interna con su sifón y las arterias cerebrales medias. 72 2. RAQUIS Este debe ser efectuado en los 3 planos del espacio. En corte sagital se observan 2 líneas de láminas óseas dispuestas en paralelo simétricas, que corresponden a núcleos de osificación; éstos deben ser en pares y simétricos (Figura 7). En corte transversal, las vértebras se ven bajo la forma de 3 centros hiperecogénicos que definen el vértice de un triángulo de base posterior. El centro anterior es medial y constituye el centro ecogénico del cuerpo vertebral. Los 2 vértices ecogénicos de la base se encuentran equidistantes de la línea media y corresponden a los pedículos vertebrales posteriores. Estos 3 elementos hiperecogénicos deben estar alineados sin interrupción. El cono terminal es visible a nivel de L3 hacia fines del 2º trimestre. El revestimiento cutáneo posterior por sobre el raquis debe ser visualizado. El modo 3D es de mucha utilidad para la evaluación de los cuerpos vertebrales, donde se pueden visualizar hemivértebras o fusiones de cuerpos vertebrales; además nos permite evaluar la inserción, posición y número de las costillas (Figura 8). Capítulo 3 - Obstetricia Figura 7. En este corte longitudinal, podemos observar la integridad ósea de la columna, con las meninges y el cono terminal. EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓ-GICO NORMAL DE LA CARA FETAL MORFOLOGÍA FETAL CARA Y PERFIL La cara fetal presenta anomalías que son detectables por el examen ecográfico y pueden constituir un elemento de tamizaje de numerosos síndromes genéticos polimalformativos, de anomalías cromosómicas y malformaciones del sistema nervioso central. Es posible realizar una evaluación de la facie fetal desde las 10 SA, donde es posible observar las órbitas y posteriormente la aparición de los cristalinos alrededor de las 12 SA. A esta edad gestacional sólo es posible determinar defectos importantes referentes a alteraciones de asimetría o alteraciones importantes. Realmente el estudio de la facie fetal cobra importancia en el segundo trimestre donde es posible evaluar cada estructura facial en detalle, las que ser observadas en cortes coronales y sagitales: el perfil, las alas nasales, la boca, las órbitas, los párpados, cristalinos, tabique nasal y narinas, labios con el paladar y filtrum, lengua, orofarinx y orejas (Figuras 9 a, b, c, d,e, ) (Figuras 10, 11). Figura 8. El modo 3D es muy útil para la evaluación de los cuerpos vertebrales, facilitando el diagnóstico de las hemivértebras y fusiones o ausencia de los cuerpos vertebrales. La biometría facial debe realizarse si una anomalía es sospechada. Principalmente la biometría interorbitaria se realiza según las tablas utilizadas, ya sea a nivel medio ocular o desde las tablas externas e internas de la órbita; estas definen el hipo o hipertelorismo. Idealmente complementar este estudio con una evaluación dinámica de estas estructuras; es decir, observar los movimientos oculares y palpebrales, apertura y cierre bucal, movimiento de la lengua y de deglución. El Doppler color nos permite visualizar en forma más precisa los movimientos de flujo endonasales y endobucales de deglución y regurgitación. El cuello no debe ser olvidado en esta parte del estudio fetal, donde principalmente se debe observar el tiroides, ubicado por delante de la tráquea en forma piriforme e hipoecogénica, así como la vía aérea Examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo trimestre (18-23 semanas) proximal, donde en ocasiones se pueden observar hasta la epiglotis y las cuerdas vocales (Figura 12). 73 9b 9a 9d 9c 9e Figuras 9 a,b,c,d,e. En un corte coronal anterior podemos observar: a) el perfil, las alas nasales y paladar, b) y c) el labio superior e inferior, como la cavidad bucal con la posición de la lengua, d) el pabellón auricular, e) las pestañas del feto (como se aprecia en la foto), además de los párpados, la cámara anterior y posterior del ojo, el cristalino y los movimientos oculares. Figura 10. Fosa orbitaria y cristalino. Figura 11. Cristalino y arteria hialoidea presente en un feto de 22 SA. 74 Capítulo 3 - Obstetricia El timo es observado en un corte axial superior, se le reconoce por un ecogenicidad algo superior a la del parénquima pulmonar adyacente. Cuando la cabeza fetal se encuentra deflectada, en cortes sagitales y parasagitales, es posible observar el esófago, el orofarinx y la tráquea. 12a 2.- DIAFRAGMA 12 b El diafragma no es posible visualizarlo ecográficamente en forma directa. Su integridad se puede “suponer” cuando la ecoanatomía cardiotorácica y las estructuras abdominales superiores son visibles y anatómicamente normales (estómago, hígado y vesícula biliar). Los reparos anatómicos vasculares son normales (vena umbilical y ductus venoso). En cortes sagitales seriados se observa una interfase anecógena de convexidad superior formada por la reflección de tejidos de impedancia acústica diferente: el parénquima pulmonar y las vísceras abdominales (Figura 14). 13 a Figura 12 a, b. Corte coronal y sagital para evaluar la epiglotis y vía aérea proximal. EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓGICO NORMAL DE LA CAVIDAD TORÁCICA FETAL MORFOLOGÍA FETAL 1. TÓRAX El tórax debe ser estudiado en 3 planos espaciales fácilmente reproductibles: axial, sagital y coronal. Las costillas son hiperecogénicas y cuando presentan una longitud normal deben sobrepasar la mitad anterior del tórax en un corte axial. Los parénquimas pulmonares se observan como masas densas homogéneas y de ecogenicidad similar a la hepática, a esta edad gestacional. Ocupan toda la superficie torácica, rodeando el corazón y los grandes vasos. No es posible diferenciar los diferentes lóbulos (Figura 13 a). El modo Doppler color o energy nos permite evaluar la vascularización proximal. Las estructuras vasculares y bronquiales son visibles en un corte axial a nivel de la base del mediastino superior. Véase examen cardiovascular. 13 b Figura 13 a, b. Corte axial para evaluar el parénquima pulmonar, donde se puede observar la vascularización proximal, facilitada por el modo energy. Examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo trimestre (18-23 semanas) Figura 14. Corte sagital: la diferente ecogenicidad de los órganos abdominales y pulmonares permite evaluar la interfase hepato – pulmonar, lo que indirectamente grafica al diafragma. 3. CORAZÓN Tres incidencias de corte deben ser al menos obtenidas para descartar patología cardiaca. Cuatro cavidades (Figura 15). Este corte nos permite observar la orientación del corazón, reconocer las diferentes estructuras cardiacas como son los ventrículos, las aurículas, las valvas auriculoventriculares, el septum interventricular e interauricular con su foramen oval, el ingreso de las venas pulmonares en la aurícula izquierda. El ápex se encuentra orientado hacia la izquierda en un ángulo de 45º en relación al diámetro anteroposterior torácico. El septum interauricular presenta un orificio fisiológico que presenta una valva que se abre hacia donde se realiza el retorno venoso pulmonar, que en ausencia de patología se realiza hacia la aurícula izquierda. El aparato valvular aurículo-ventricular está constituido a la derecha por la valva tricuspídea y a derecha por la valva mitral. Hasta las 22-24 SA estas se encuentran situadas a un mismo nivel, pero posteriormente, la tricuspídea se encuentra inserta en forma más apical que la mitral, produciéndose un desnivel de inserción. Se debe observar los movimientos de cierre y apertura. El septum interventricular no es completamente visible en esta incidencia de corte, sólo la parte posterior y apical son evaluables. Eje largo o “ventrículo izquierdo – arteria aorta” (Figura 16). La aurícula izquierda comunica con el ventrículo de morfología izquierdo. El ventrículo izquierdo es observado en su eje largo, el examen del septum interventricular es completado 75 por la visualización de su porción membranosa y subvalvular, y su pared está en continuidad con la valva septal de la mitral. La raíz de la aorta nace del ventrículo izquierdo y se reconoce por el nacimiento de los vasos supra-aórticos. Se reconocen las valvas sigmoideas aórticas. Alineamiento de 3 vasos o“ventrículo derecho – arteria pulmonar” (Figura 16). Esta incidencia se conoce también como la incidencia del canal arterial. Permite identificar el gran vaso que emerge del ventrículo derecho, siendo el tronco de la arteria pulmonar con su división arterial pulmonar y su continuidad en la arteria aorta descendente por medio del canal arterial. Por detrás de éste se observan 2 imágenes ecógenas que corresponden a la aorta ascendente y por detrás de ésta la vena cava superior derecha, que se orientan hacia atrás y afuera. En un corte parasagital podemos el origen de la arteria pulmonar desde el ventrículo derecho con su comunicación con la arteria aorta por medio del canal arteria (Figura 17), así como también podemos evaluar el cayado aórtico junto con los vasos del cuello (Figura 18). Figura 15. Imagen de 4 cavidades. Figura 16. Imagen de “eje largo” a derecha y de “alineamiento de 3 vasos” a izquierda. 76 Capítulo 3 - Obstetricia Figura 17. Corte sagital lateral: (de arriba – abajo): ventrículo derecho, arteria pulmonar, canal arterioso, aorta descendente proximal. Al centro la aorta en su nacimiento. 19): estómago situado a izquierda, la vena umbilical con su seno porta, parénquima hepático que ocupa la mitad de la superficie abdominal, ausencia de parénquima pulmonar y cuerpo vertebral atrás. Puede visualizarse el polo superior del riñón izquierdo o las suprarrenales. Las costillas deben verse al menos 2, considerando que estas presentan una orientación oblicua hacia abajo. La pared abdominal debe ser evaluada en lo posible también en sentido sagital, para descartar anomalías del cierre de la pared, principalmente en la zona adyacente a la inserción umbilical (Figura 20). La vesícula biliar se encuentra un poco más abajo, se observa como una estructura anecógena ubicada en la mitad derecha del abdomen, de paredes finas. El bazo se encuentra un poco más arriba del estómago, de ecogenicidad un poco mayor al hígado, homogénea y piriforme. Las suprarrenales se encuentran por sobre los riñones, de forma aplanada, anecógenas y con un eco linear central hiperecogénico. El intestino se observa por debajo del estómago, de aspecto denso y heterogéneo. Es difícil a esta edad gestacional diferenciar el intestino delgado del grueso. Figura 18. Corte sagital lateral: el cayado aórtico con la carótida primitiva, y la arteria pulmonar al centro. EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓ-GICO NORMAL DEL ABDOMEN FETAL MORFOLOGÍA FETAL 1. PARED ABDOMINAL La pared abdominal anterior se estudia en cortes sagitales y axiales seriados del abdomen que van desde el tórax hasta la región púbica. La inserción abdominal del cordón umbilical debe ser observada. La integridad del revestimiento cutáneo y la ausencia de imágenes adyacentes laterales y anteriores confirman su integridad. 2. Figura 19. ABDOMEN El abdomen se estudia en cortes axiales seriados de arriba – abajo. El corte de perímetro abdominal presenta parámetros ecoanatómicos bien establecidos (Figura Figura 20. En un corte sagital estricto evaluamos la pared abdominal alta, media e inferior, así como la zona de inserción umbilical. Examen ecográfico morfológico fetal normal en el segundo trimestre (18-23 semanas) 77 EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓGICO NORMAL DEL APARATO GENITOURINARIO FETAL MORFOLOGÍA FETAL 1.- APARATO URINARIO Los riñones se identifican en un corte alto del abdomen, deben ser visualizados en al menos 2 cortes espaciales, axial y sagital. Estos se encuentran localizados adyacentes al caquis (Figura 21 a, b). Su aspecto en el corte axial es redondeado y al corte sagital son ovalados, de bordes netos y aspecto homogéneo y ecógenos. La región cortical presenta zonas anecógenas redondeadas y regulares; en cambio, la región medular es ecógena y homogénea. Los bacinetes son oblongos, anecógenos en la región central del riñón. Deben ser medidos en sentido axial. A esta edad gestacional deben medir menos de 4 mm. El uréter no debe ser identificable. La vejiga es anecógena y redondeada, a veces ovalada. Es visible en cortes axial y sagital en la parte baja del abdomen. Su volumen es variable según la diuresis fetal; pero puede ser identificada por medio del Doppler color al identificarse las 2 arterias umbilicales que la circundan (Figura 22). Figura 22. En corte axial se observa la vejiga con las arterias umbilicales que la rodean. Se puede evaluar también las características de sus paredes. 2. ÓRGANOS GENITALES Fenotipo femenino: se observa en cortes axiales superficiales al periné por los 2 abultamientos laterales ecogénicos de los labios mayores y de la unión medial hiperecogénica y lineal de los labios menores. En ocasiones puede verse el clítoris en corte sagital como un pequeño solevantamiento antero-superior Figura 23 a. Órganos genitales: femenino: 2 abultamientos laterales ecogénicos de los labios mayores y la unión medial de los labios menores. Figura 21 a. b. Corte axial permite observar las 2 fosas renales. Un corte parasagital nos muestra el riñón a lo largo y permite evaluar su volumen. 78 Capítulo 3 - Obstetricia ecogénico (Figura 23 a). Fenotipo masculino: es más fácil de reconocer. El escroto es visible como 2 masas redondeadas ecogénicas. Los testículos pueden no estar in situ, debido a que la migración testicular no siempre está concluida a esta edad gestacional. El pene es visualizado, y en ocasiones se puede identificar la uretra peniana (Figura 23 b). Figura 23 b. Órganos genitales. Masculino: el escroto es visible como 2 masas redondeadas ecogénicas; el pene es visualizado, y en ocasiones se puede identificar la uretra peniana (como se muestra en la imagen). EXAMEN ECOGRÁFICO MORFOLÓGICO NORMAL DE LAS EXTREMIDADES FETALES MORFOLOGÍA FETAL 1. MIEMBROS Y EXTREMIDADES La morfología y densidad ósea de las extremidades es observada. Deben ser vistas las 4 extremidades con sus 3 porciones: proximal, medial y distal. Miembro superior: el húmero, el radio y el cubito (de longitud similar) son visualizados en sentido del eje del brazo. La mano debe presentar un eje alineado en relación al antebrazo. Los dedos y sus falanges, así como un estudio dinámico de movimientos de flexoextensión de estos, debe ser evaluado. Miembro inferior: el fémur se encuentra tras un movimiento de rotación alrededor del ala iliaca. Desde las 24-25 SA, en que la cabeza femoral se forma, adquiere un aspecto clásico de “palo de golf”. Debe ser medido en sagital estricto de una diáfisis a la otra, sin considerar los núcleos de osificación. La tibia y el peroné (de longitud similar). El eje del pie debe ser observado en corte sagital y debe respetar un ángulo en relación a la pierna, donde no sea jamás visualizada la región plantar. Los ortejos deben ser evaluados, principalmente la posición del 1er ortejo (Figura 24). 2. BIOMETRÍA FETAL La biometría fetal tiene por objetivo de objetivar el crecimiento fetal. Para esto debemos constar con Figura 24. El pie debe ser observado para descartar anomalías de posición. una edad gestacional precisa y confiable. Permiten el diagnóstico de algunas malformaciones. Biometría de trofismo: • Diámetro biparietal y perímetro cefálico • Diámetro abdominal transverso y perímetro abdominal • Longitud femoral Biometría funcional o malformativa: • Espesor de ventrículos laterales • Diámetro transverso cerebeloso • Profundidad de la megacisterna magna • Distancia inter-orbitaria • Longitud sagital del hueso propio nasal • Diámetro de la aorta • Diámetro del tronco de la arteria pulmonar • Diámetro antero-posterior de los bacinetes • Longitud humeral • Longitud del peroné • Longitud del pie 3. ESTUDIO DE ANEXOS FETALES La placenta es visualizada como una estructura ecogénica situada en la periferia de la cavidad amniótica, de 15 a 30 mm de espesor. El grado y la topografía de sus calcificaciones están definidas según la clasificación de Grannum. Debe ser explorada en cortes sagitales y axiales seriados, con el fin de explorar toda su superficie. Pueden verse pequeñas imágenes anecógenas irregulares que conforman lagos venosos, los que son normales. La inserción de cordón umbilical debe ser evaluada. El cordón umbilical debe estar conformado por 3 vasos: 2 arterias y 1 vena. Su grosor es constante. Debe verse sus extremos de inserción, placentario y fetal. La cantidad de líquido amniótico debe ser evaluado, de aspecto anecógeno puro. La medición de bolsas amnióticas puede ser útil en caso se sospecha de oligo o hidramnios.
