Artículo Las manos del fisioterapeuta como instrumento de

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Artículo
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Las manos del fisioterapeuta
como instrumento
de conocimiento
T. Gallego Izquierdo
Y. Pérez Martín
B. Díaz Pulido
F. Vergara Pérez
Fisioterapeutas.
Profesores titulares.
Departamento de Fisioterapia.
Universidad de Alcalá.
Correspondencia:
Tomás Gallego Izquierdo
Departamento de Fisioterapia
Universidad de Alcalá
Campus Universitario,
Ctra. N-II Km 33.6
28871, Alcalá de Henares,
Madrid
Physiotherapist’s hands
asknowledge instrument
RESUMEN
ABSTRACT
En este artículo se analiza el papel de las manos del
fisioterapeuta como instrumento de conocimiento y
herramienta de trabajo por excelencia. Se realiza un
breve repaso a la importancia que ha tenido la mano
como instrumento sanador en diferentes culturas y
momentos de la historia, y se argumenta que en la
actualidad es precisamente la fisioterapia la disciplina
que debe reivindicar por derecho propio el uso
científico de la mano como instrumento terapéutico.
Posteriormente se analiza el doble papel de la mano en
el tratamiento fisioterápico: por un lado, vehículo de
obtención de información, imprescindible para realizar
un diagnóstico fisioterapéutico acertado, y por otro
como vehículo de aplicación de conocimiento a través
del tratamiento manual de las dolencias.
This article analyses hands as the main work tool of
physiotherapists. It shows the importance of the hands as
sanative instrument in different cultures and different
periods of History. It also upholds that currently the
Physiotherapy is the discipline which must claim for the
scientific use of the hands as therapeutic instrument.
Afterwards, the article analyses the double function of the
hands in Physiotherapy: on one hand, as a way to obtain
information, in order to make a correct evaluation; on the
other hand, as a vehicle for applying knowledge through
manual treatment.
KEY WORDS
Physical Therapy; Knowledge; Hand.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Conocimiento; Mano.
Fisioterapia 2003;25(2):96-102
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Las manos del fisioterapeuta como instrumento de conocimiento
“Verdaderamente son pocos los que saben de la existencia
de un pequeño cerebro en cada uno de los dedos de la mano,
en algún lugar entre falange, falangina y falangeta”
José Saramago, La Caverna
mundo puede utilizar las manos con fines terapéuticos, 97
como lo demuestra la idea equivocada, aunque muy extendida de que cualquiera puede aprender a utilizarlas
en cualquier parte y de cualquier manera. Existe la tendencia a justificar este hecho utilizando el concepto de
“alternativo”. Concepto que se debería circunscribir,
como su nombre indica, a todo aquello que se opta fuera de lo comúnmente utilizado y reconocido como propio de una disciplina o ciencia.
El fisioterapeuta cuenta con sus manos para expresar
su conocimiento científico. El lenguaje que utiliza es el
“gesto terapéutico”, gesto preciso, seguro, que sigue unas
pautas determinadas, sistemáticas y rigurosas. El fisioterapeuta es el profesional de la salud sobre el que recae la
responsabilidad de conocer todo lo relativo a la mano
como instrumento terapéutico. Por su parte, la fisioterapia como disciplina científica debe hacer de la mano
uno de sus principales instrumentos de recepción y
transmisión de conocimiento.
Aristóteles decía que las manos son “el instrumento de
los instrumentos”. Este aforismo cobra especial significado para el fisioterapeuta, el cual conoce profundamente el valor de las manos en el desempeño de su labor
profesional.
I.A. Kapandji, en sus cuadernos de fisiología articular
tan utilizados en fisioterapia, comenta: “la mano proporciona a la corteza cerebral conocimiento del grosor y de la
distancia de las cosas, es la educadora de la vista, lo que le
permite controlar e interpretar informaciones: sin la mano,
nuestra visión del mundo sería plana y sin relieve.
Constituye la base de ese sentido tan específico que es la esterognosia, conocimiento del relieve, de la forma, del espesor, en una palabra, del espacio. También es la educadora
del cerebro debido a las nociones de superficie, peso y temperatura. Por lo tanto, la mano constituye junto al cerebro
una pareja funcional indisociable”2.
Todo lo expuesto por Kapandji podría hacerse extensivo a todas las profesiones y oficios, pero el fisioterapeuta tiene la obligación responsable de educar sus manos de una manera especial y específica.
Las manos juegan un papel fundamental en las tres
etapas de proceso terapéutico: valoración, diagnóstico y
tratamiento. El fisioterapeuta sabe que estas etapas están
íntimamente relacionadas, hasta el punto de ser indiso-
Todas las ciencias y todas las profesiones tienen su historia, sus métodos de conocimiento y sus formas de comunicación. Alo largo de la historia de la fisioterapia y
desde un primer momento, las manos del fisioterapeuta
han sido utilizadas como instrumento para obtener y
aplicar conocimiento.
LA MANO COMO INSTRUMENTO SANADOR
Desde tiempos ancestrales, se ha otorgado a las manos
poderes de sanación. Estas prácticas han llegado hasta
nuestros días, manifestándose en diferentes formas populares de aplicación de las manos, conocidas con el
nombre de “Imposición de manos”. Giovanni de
Domenico y Elizabeth C. Wood, en su obra “Masaje,
técnica de Beard” describen estas prácticas: “muchas personas, en especial las de edad avanzada, tienen una gran
fe en la técnica de curación religiosa denominada imposición de manos. En este método las manos de sanador se colocan sobre la zona afectada o en su proximidad y transfieren a los tejidos algún tipo de fuerza sanadora”1.
Desde un punto de vista científico, no es admisible
esta forma de utilización de las manos como método,
como camino desde el conocimiento y hacia el conocimiento, ya que la técnica no está basada en ninguna metodología acorde con un paradigma científico. Ahora
bien, queda por estudiar si tras estas aparentes “imposiciones” lo que en realidad se están realizando son maniobras técnicas manuales (masajes, estiramientos, etc.)
que producen modificaciones fisiológicas reales, siendo
éstas las claves de su efecto.
EL FISIOTERAPEUTA, PROFESIONAL
RESPONSABLE EN EL USO TERAPÉUTICO
DE LAS MANOS
En estos momentos los fisioterapeutas somos conscientes del tremendo intrusismo que padece la profesión. La mayoría de la población piensa que todo el
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ciables. La valoración, proceso por el cual explora las
variables que afectan a las alteraciones de las estructuras
(órganos y sistemas) permite recoger la información necesaria para posteriormente identificar los problemas
que son susceptibles de tratamiento fisioterapéutico.
Tanto la valoración como el tratamiento se realiza en la
mayoría de las ocasiones con las manos.
piocepción de los cambios de posición y de tensión dentro de
nuestro propio sistema muscular”4.
Por su parte, el Dr. W.G. Sutherland recomienda “desarrollar dedos con neuronas en sus yemas, dedos capaces
de sentir, pensar y ver. Por lo tanto, enseñe a sus dedos a
sentir, pensar y ver, y después déjelas tocar”5.
Irvin Korr (1970) da pistas acerca de porqué las manos son capaces de realizar sus múltiples tareas terapéuticas: “¿Dónde observamos el mayor número de husos
musculares?. Exactamente donde deben estar según la lógica. Si el huso muscular tiene que actuar con una actividad muscular muy afinada, con aumentos mensurables de
longitudes de fibras musculares sumamente pequeñas, sería de esperar que en patrones de movimiento más complejos, como el de los músculos de la mano hubiera un gran
número de husos musculares. Y esto es exactamente lo que
encontramos. El número de husos por gramo de músculo es
únicamente de 11/2 en el músculo dorsal ancho; en la
mano se acerca a 26. Esto tiene suma importancia desde el
punto de vista funcional”6.
Las manos son los instrumentos pero debemos tener
claro que nada podríamos hacer sin tener el conocimiento necesario para interpretar lo percibido. En este
sentido, George Webster (1947) nos dice: “Debemos
sentir con nuestro cerebro y con nuestros dedos, o lo que es
lo mismo, en nuestro tacto se deben concentrar nuestra
atención y todo el conocimiento relacionado que podamos
aportar al caso que tenemos delante. El principio utilizado por el Dr. Still (fundador de la osteopatía) para educar cuidadosamente su sentido táctil, como hizo con esqueletos de indios y con individuos vivos, junto con los
conocimientos para interpretar correctamente los datos, explicaba el éxito en este campo tan amplio. Still tenía una
forma de dejar que sus dedos se hundieran lentamente en
los tejidos, sintiendo cómo iban profundizando desde las
estructuras más superficiales hasta las profundas, que le
proporcionaba un cuadro completo de la patología local y
general”7.
Las capacidades perceptoras utilizadas en la palpación
son, en gran medida, el resultado del número y el tipo
de los receptores nerviosos sensitivos que se encuentran
en la piel y en los tejidos de diversas regiones anatómicas, ya que esto influye en la capacidad de discriminación de cada región.
RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN:
UTILIZACIÓN DE LAS MANOS
EN LAVALORACIÓN
El fisioterapeuta no debe tomar una decisión terapéutica sin realizar previamente una valoración al paciente, aunque esta venga con un diagnóstico médico y
hasta con una prescripción de tratamiento. Lógicamente
esto debe ser así, porque diagnóstico médico y problemas fisioterapéuticos son asuntos diferentes3.
Dentro de la valoración, y en relación con las manos
hay que destacar la importancia de la palpación mediante la cual se valora la textura, elasticidad, tono y movilidad de los diferentes tejidos, órganos y estructuras que
conforman el cuerpo humano, en la que las manos juegan un papel de transmisoras y receptoras de conocimiento. ¿Es posible realizar la palpación sin conocimientos adecuados?. La respuesta es no. Es indiscutible
que los fisioterapeutas utilizamos las manos para mover
estructuras y tenemos que ser capaces de sentir, valorar y
juzgar con exactitud el estado de una gran variedad de
procesos y parámetros fisiológicos y patológicos. Para
ello, es necesario conocer muy bien los parámetros normales, y de este modo ser capaces de detectar los parámetros alterados y realizar un diagnóstico y un tratamiento3.
Viola Frymann expone elegantemente el potencial
que ofrecen las manos: “La mano humana es un instrumento que permite percibir los cambios de temperatura, la
textura y la humedad de la superficie, y penetrar y detectar
sucesivamente texturas tisulares más profundas, la turgencia, la elasticidad y la irritabilidad. Además, la mano está
diseñada para identificar movimientos insignificantes que
sólo se pueden ser detectados mediante dispositivos electrónicos sensibles. Esto lleva el arte de la palpación más allá de
las diversas modalidades táctiles, hacia el campo de la proFisioterapia 2003;25(2):96-102
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Las manos del fisioterapeuta como instrumento de conocimiento
En general, se acepta que las sensaciones del tacto leve
se detectan a través de los receptores táctiles como los
corpúsculos de Meissner, los discos de Merkel y los plexos de las raíces de los pelos. Estos se encuentran situados
sobre todo en la piel y en los distintos tejidos que conforman los músculos, las articulaciones y los órganos.
Estos receptores responden a la deformación mecánica
secundaria a la presión, el estiramiento y el movimiento
del pelo. Através de ellos se puede determinar la localización del estímulo táctil, la textura del objeto, el movimiento del objeto sobre la superficie de la piel y permiten
discernir las características especiales de las sensaciones
táctiles. Se cree que la percepción táctil más grosera está
relacionada con los bulbos de Krause, las terminaciones
de Ruffini y los corpúsculos de Pacini. Estos permiten
detectar los estados de deformación continua de la piel
y los tejidos, la presión continua, el peso, las vibraciones y
los cambios rápidos en el estado mecánico de los tejidos.
Las sensaciones de calor y frío son detectadas por los termoreceptores, los cuales se considera que son terminaciones libres en la piel. Si el frío es intenso, se detecta a
través de los nociceptores, detectores especializados del
dolor que también son terminaciones nerviosas libres8,9.
Las neuronas sensitivas primarias (aferentes) conectan el órgano diana (la piel de las manos en este caso)
con la médula espinal y el tronco cerebral. Las unidades
sensitivas de este tipo cubren un área de la piel denominada campo receptivo. Estos campos se pueden superponer, si existen muchas unidades sensitivas arracimadas
en proximidad, cualquier estímulo táctil de dichas unidades (donde existe una íntima proximidad y cierto grado de solapamiento) provoca automáticamente una supresión de la transmisión de la señal desde las unidades
vecinas hasta el sistema nervioso central por inhibición
de su sinapsis. Esto se conoce como inhibición lateral, y
sirve para agudizar la percepción de contrastes que se
notan al tocar cualquier cosa10.
El grado de sensibilidad táctil en una zona está en relación directa con el número de unidades sensitivas presentes y activas en dicha zona, así como con el grado de
superposición de sus campos receptivos, los cuales varían de tamaño. Por lo tanto, los campos receptivos pequeños con muchas unidades sensitivas son los que poseen mayor capacidad de discriminación. La palpación
puede ir más allá de una simple valoración de las carac- 99
terísticas obvias de los tejidos propiamente dichos, las
manos registran el movimiento, las pulsaciones y los
temblores y ritmos menores, en este sentido hay toda
una diferenciación entre las distintas partes de la mano y
su utilización para la recogida de información.
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DIFERENTES ZONAS DE LA MANO
SE ESPECIALIZAN EN DETERMINADAS
PALPACIONES
Autores como William Walton (1971) defienden que
las superficies palmares de los dedos son las más eficaces
para recoger las vibraciones más finas, éste lo resume de la
siguiente manera: “La mayoría de los autores están de
acuerdo en dos puntos. Uno es que las almohadillas de los
dedos son las porciones más sensibles de las manos para el
diagnóstico; la zona de la almohadilla inmediatamente distal a la última articulación interfalángica es la más sensible. El segundo punto es que el pulgar y los dos primeros
dedos son los mejores. El determinar cual de estos dedos o
qué combinaciones de ellos se deben usar dependerá de la
zona a explorar y de las preferencias de cada uno”11.
Susan Sutton (1977) diferencia las zonas de sensibilidad de las manos del modo siguiente: “Las almohadillas
de los dedos son las más sensibles para la discriminación
táctil fina, que requiere un toque suave. Las superficies dorsales de las manos son las más sensibles para los cambios de
temperatura, mientras que las superficies palmares de las
articulaciones metacarpofalángicas son más sensibles a los
cambios vibratorios. El centro de la palma permite reconocer formas groseras”12.
También hay autores que difieren en cuanto a la zona
ideal para la palpación, entre ellos John Upledger
(Upledger & Vredevoogd, 1983), que manifiesta: “a la
mayoría de ustedes les han enseñado a palpar o tocar con las
puntas de los dedos... Nosotros sin embargo, les animamos a
palpar con toda la mano, el brazo, el estómago o cualquier
parte del cuerpo que se ponga en contacto con el cuerpo del
paciente. La idea es mezclar la zona palpadora de su cuerpo con el cuerpo que se está explorando. A medida que se
produce esta combinación. La zona palpadora de su cuerpo hace lo que está haciendo el cuerpo del paciente, se sincroniza con él. Una vez conseguida la mezcla y sincroniFisioterapia 2003;25(2):96-102
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zación, utilice sus propios propioceptores para determinar
qué está haciendo la zona de su cuerpo que está palpando.
Sus propioceptores son aquellos receptores sensitivos localizados en los músculos, los tendones y las aponeurosis, y que
le dirán dónde están las partes de su cuerpo sin utilizar los
ojos”13.
Sea como sea, de acuerdo con uno de estos autores o
con todos ellos en parte, no se puede negar que las manos del fisioterapeuta tienen que ser expertas receptoras
de información y que la palpación nos permite recoger
una buena parte de esta información.
Durante la palpación se recibe la información, se
transmite e interpreta. Para hacer esto de forma correcta, eficaz y productiva es necesario tener cada vez más
conocimientos de anatomía, fisiología, patología, etc.,
de lo contrario, el fisioterapeuta será incapaz de interpretar gran parte de la información que le trasmiten sus
manos y de relacionarla con los problemas del paciente
y con el resto de la información diagnóstica.
Nadie como Viola Frymann (1963) resumió el objetivo de estas habilidades, y la importancia de darles un
significado, al afirmar: “El primer paso en el proceso de la
palpación es la detección, el segundo es la amplificación, y
el tercero debe ser, por tanto, la interpretación. La interpretación de las observaciones establecidas mediante la palpación es la clave que da significado al estudio de la estructura y de la función de los tejidos. No obstante, es como la
primera visita a un país extranjero. Hay que ver numerosas
cosas extrañas y poco corrientes, pero sin una ligera noción
el lenguaje para poder hacer preguntas, o sin una guía que
nos ayude a interpretar aquellas observaciones relativas a la
vida y a la historia del país, significarán poco para nosotros.
El tercer paso de nuestro estudio, por tanto, es ser capaces de
traducir las observaciones de la palpación a estados anatómicos, fisiológicos o patológicos, con un significado”4.
Y aquí radica la gran diferencia entre los profesionales
fisioterapeutas y otros que utilizan sus talentos intuitivos,
como dijo la doctora Frymann: “Una cosa es comprender
intelectualmente que están actuando las funciones fisiológicas y lo que puede suceder si se desorganizan. Otra cosa, no
obstante, es ser capaz de colocar las manos sobre un paciente y analizar la naturaleza y el grado de desorganización, y
saber qué hacer para recuperar la fisiología normal, rítmica y sin estorbos. Esta es la tarea que tenemos ante nosotros,
conocer lo que ha sucedido y lo que está sucediendo en los
tejidos bajo nuestras manos, y conocer después lo que se puede hacer al respecto y ser capaces de llevarlo a cabo”4.
Karel Lewit (1987) resume uno de los principales problemas del aprendizaje de la palpación: “La palpación
constituye la base de nuestras técnicas diagnósticas, pero a
pesar de ello, es extremadamente difícil describir con exactitud, en palabras, la información que nos proporciona”14.
Lewit manifiesta la importancia de la palpación como
herramienta para detectar problemas. Es obvio que la
palpación no puede aprenderse leyendo o escuchando,
sino que sólo puede aprenderse palpando. También
plantea el reto de crear un lenguaje profesional que nos
sirva para comunicar ese conocimiento adquirido mediante la palpación tanto a los profesionales de la fisioterapia como a otros profesionales.
No obstante hay que tener en cuenta que la palpación no es un fin en sí misma. Lo que hagamos con la
información obtenida a partir de la palpación dependerá de cómo ésta encaje dentro de un cuadro diagnóstico
más amplio, el cual debe construirse a partir de la anamnesis y de otras formas de valoración.
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APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO:
EL MASAJE COMO TRATAMIENTO A TRAVÉS
DE LAS MANOS
Partiendo de la base de que para poder aplicar eficazmente un tratamiento en cualquiera de sus modalidades, es preciso tener conocimientos teóricos profundos y
experiencia en la aplicación práctica, se puede afirmar
que para realizar una acción terapéutica eficaz a través de
las manos es necesario aprender a utilizarlas. Muchas
son las técnicas en las que las manos están presentes,
pero parece lógico que nos centremos en el masaje como
una de las más antiguas, aunque muchas de las afirmaciones se pueden aplicar a la mayoría de ellas.
William Murrel da una definición de masaje que ya
está ampliamente superada y mejorada, pero que cumple la misión fundamental de dar al masaje una concepción científica. Él define el masaje como “el modo científico de tratar determinadas formas de una enfermedad
mediante manipulaciones sistemáticas”15. Refuerza la idea
de que para poder aplicar eficazmente las técnicas, es
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Las manos del fisioterapeuta como instrumento de conocimiento
preciso tener conocimientos teóricos profundos de anatomía, fisiología, etc. Como las manos del fisioterapeuta mueven los tejidos del paciente, es fundamental que
éste esté familiarizado con las estructuras anatómicas correspondientes, sobre todo cuando aplique técnicas ideadas para tener efectos sobre la estructura.
Para que las manos puedan expresar correctamente el
conocimiento del fisioterapeuta, estas deben ser usadas
adecuadamente. En la aplicación del masaje, la manera de
utilizar las manos es tan importante como la postura del
cuerpo. Cualquier tensión que afecte a las manos del fisioterapeuta puede reflejar estados que provoquen en el paciente respuestas que dificulten la relajación. Efectivamente, cuando las manos se relajan, la palpación y evaluación
de los tejidos alcanza su máxima eficacia. Además, con las
manos relajadas se percibe mejor cualquier alteración que
puedan experimentar los tejidos en respuesta al masaje.
Dicho de otra manera, el fisioterapeuta no debe entrar
a la fuerza en la pared muscular, sino que debe esperar a
ser invitado conforme los tejidos se relajan y ceden a la
presión. La sensibilidad de las manos del fisioterapeuta
se desarrolla a medida que percibe y palpa los tejidos, y
su pericia aumentará constantemente hasta alcanzar un
grado que le impedirá hacer maniobras innecesarias. Las
manos, además de estar relajadas, deben usarse sin abducir ni aducir excesivamente la muñeca. Así mismo, el
pulgar nunca debe estar extendido, sino en posición
horizontal o en ligera flexión.
¿Existe algún tipo de mano especial para el masaje?.
Giovanni de Domenico contesta a dicha pregunta cuando dice que “las manos ideales para el masaje son carnosas
en la palma, cálidas, ágiles y no sudorosas, deben expresar
sensibilidad y delicadez a la vez que fuerza y firmeza”1.
Una vez estudiadas y asimiladas todas las bases científicas del masaje, es preciso desarrollar la habilidad, es decir,
el arte y la técnica. Una parte importante de ese aprendi-
zaje técnico es el ritmo de los movimientos que ejecuta el 101
fisioterapeuta con las manos, ya que un ritmo adaptado
al paciente aumenta la eficacia del masaje. Es importante
que cada movimiento tenga el ritmo adecuado, así, la
aplicación lenta y continua de un effleurage suave es el
mejor ejemplo de un masaje de relajación. Otro dato que
conviene recordar es que el ritmo de los movimientos
marca el de todo el tratamiento, y hay bastante diferencia
entre un tratamiento pausado y reflexivo y otro aplicado
deprisa y superficialmente. También es importante decir
que si se marca un ritmo correcto a todo el tratamiento,
el profesional se concentra y sintoniza más fácilmente
con el paciente, subrayando así que el masaje se dirige
más a curar a la persona que a los tejidos.
CONCLUSIÓN
Las manos deben expresar todo aquello que somos
como profesionales. Las manos nos permiten recoger información, nos sirven para reflexionar sobre las alteraciones de nuestros pacientes, nos dan la capacidad de
elegir la técnica más adecuada y nos permite aplicarla
con nuestras propias manos.
Ahora bien, todo esto no se puede realizar sin el adecuado conocimiento técnico y teórico. Esta preparación
nos la aporta nuestra formación como fisioterapeutas y
sólo mediante ésta estamos capacitados para ejercer el
conocimiento fisioterápico a través de nuestras manos.
Mover las manos hábilmente no garantiza el conocimiento, éste sólo se garantiza cuando se sabe porqué se
mueven, se sabe qué mueven, se sabe qué producen cuando se mueven, se puede prever el resultado de ese movimiento y lo fundamental, se tiene la capacidad de saber el
movimiento a realizar en cada momento. Por lo tanto, es
el fisioterapeuta el profesional sanitario formado y capacitado especialmente para utilizar sus manos como instrumento de conocimiento y herramienta terapéutica.
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