Tratamiento domiciliario con ketamina parenteral para el control del
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Tratamiento domiciliario con ketamina parenteral para el control del dolor oncológico en pacientes atendidos por una Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos L. Ortiz, E. Rollán, A. Moreno, V. Puertas, M. Rigal,M. Barceló, R. Martino II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 KETAMINA A0 2‐(2‐clorofenil)‐2‐(metilamino)‐ciclohexanona Anestesia disociativa + analgesia 2000 ng/ml <—> 1‐3 mg/kg (iv) Analgesia 40‐200 ng/ml <—> 0,2‐0,7 mg/kg (iv) II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 Slide 2 A0 derivado de la FENILCICLINA, descubierta en 1962 en búsqueda de un fármaco sedante que no produjera alucinaciones. Autor, 2016/05/21 KETAMINA: FARMACOCINÉTICA 2‐(2‐clorofenil)‐2‐(metilamino)‐ciclohexanona HIDROCLOURO DE KETAMINA (mezcla racémica S y R) ABSORCIÓN ORAL 16% EFECTO FARMACOLÓGICO METABOLISMO CYP 450 ELIMINACIÓN BILIAR NORKETAMINA ELIMINACIÓN RENAL Peltoniemi et al. Ketamine: A Review of Clinical PK and PD in Anestesia and Pain Therapies. Clin Pharmakokinet. 2016 II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 KETAMINA: FARMACODINÁMICA HIDROCLOURO DE KETAMINA Y NORKETAMINA 1. Efectos a corto plazo • Bloqueo no competitivo del Receptor NMDA—> hiperpolarización, disminución del NO, sustancia P, prostaglandinas… • Agonismo de los Receptores Opioides • Aumenta la liberación de dopamina, noradrenalina, neuroesteroides… • Disminuye la acción de la acetilcolina Sleigh et al. Ketamine: More Mechanisms of action than just NMDA blokade. Trends in Anaesthesia and Criticial Care. 2014 II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 KETAMINA: FARMACODINÁMICA HIDROCLOURO DE KETAMINA Y NORKETAMINA 1. Efectos a largo plazo: • Altera la transcripción de genes de proteínas reguladoras —> limita la activación microglial, disminuye la adhesión leucocitaria… Sleigh et al. Ketamine: More Mechanisms of action than just NMDA blokade. Trends in Anaesthesia and Criticial Care. 2014 II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 KETAMINA Y DOLOR ONCOLÓGICO EN PEDIATRÍA Dolor intenso > 80% de los niños con patología oncológica incurable. El dolor más frecuente: mixto (componente NEUROPÁTICO) •Indicaciones de uso de Ketamina: • Inducción y mantenimiento de la anestesia • Analgesia para procedimientos • Dolores agudos o crónicos (analgésico adyuvante)* • Sensibilización central* • Tolerancia a opioides* *sin suficiente evidencia científica en niños •Contraindicaciones: Hipersensibilidad, HTA*, hipertensión intracraneal*, porfiria* * Contraindicaciones relativas II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP OBJETIVO DEL ESTUDIO Evaluar la efectividad y la seguridad del uso parenteral de Ketamina en el tratamiento del dolor oncológico de pacientes atendidos en su domicilio por una unidad de cuidados paliativos pediátricos (UCPP) II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP MATERIAL Y MÉTODOS • Tipo de estudio: descriptivo observacional y retrospectivo. • Muestra: pacientes con enfermedades oncológicas incurables, diagnosticadas en edad pediátrica, atendidos por la UCPP del 08/02/2008 al 13/05/2016. • Criterios de inclusión: dolor oncológico refractario a opioides • Ketamina solución inyectable 50 mg/ml (mezcla racémica de 2 enantiómeros) • Preparación para vía SC: dilución 1/5 con suero salino 0,9% • Midazolam asociado (dosis ansiolíticas) II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP RESULTADOS • Diagnosticados de enfermedades oncológicas incurables: 153 (30%) • Pacientes con dolor: 106 (94%) • Respuesta insuficiente a los opioides: 16 (15%) • Pacientes que reciben Ketamina parenteral: 16 Edad en años Mediana: 12,5 años II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP RESULTADOS Diagnósticos LLA T MML+ 7% Gliomas 14% Osteosarc omas 29% Medulobla stoma 7% Neuroblas tomas 29% Tumor Rabdoide 7% Sarcom a SNC 7% II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP Tipo de dolor RESULTADOS II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP Tratamiento con Ketamina RESULTADOS Paciente Vía / Tipo de administración 1 IV /PC 0,4 mg/kg/h 4 días 2 IV / PC 0,6 mg/kg/h 47 días 3 SC / Bolo 0,1 mg/kg 0 días 4 IV/PC 0,3 mg/kg/h 34 días 5 IV/PC 0,15 mg/kg/h 2 días 6 IV/PC 0,15 mg/kg/h 2 días 7 IV/PC 0,1 mg/kg/h 0 días 8 SC/PC 0,3 mg/kg/h 3 días 9 SC/PC 0,2 mg/kg/h 3 días 10 SC/PC 0,15 mg/kg/h 2 días 11 IV/PC 0,4 mg/kg/h 82 días • 12 IV/PC 0,1 mg/kg/h 1 día • 13 SC/PC 0,2 mg/kg/h 16 días • 14 IV/PC 0,2 mg/kg/h 4 días 15 IV/PC 0,7 mg/kg/h 6 días 16 SC/PC 0,2 II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 mg/kg/h 6 días Dosis máxima Tiempo Vía SC: 45% Dosis máxima media: 0,21 mg/kg/h (0,1‐0,7) Mediana de duración del tratamiento: 4 días (0‐82) TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP RESULTADOS II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP RESULTADOS Efectos adversos A. Locales: 1 paciente con Ketamina SC (5%) • Eritema cutáneo • Ketamina subcutánea durante más de 15 días • Mezcla poco diluída en los casos de infusión SC en de K diluída 1/5 no se detectaron reacciones adversas locales en todos se asoció midazolam B. Sistémicos: 2 pacientes (10%) • Niño de 3 años con meduloblastoma: hipotensión y síncope • Adolescente de 14 años con sarcoma de Ewing: acatisia pesadillas y cistitis irritativa II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP DISCUSIÓN • Dolor: 94% …………….…….. ¿derivaciones tardías? • Analgesia suficiente con opioides: 75% ………………¿papel de los adyuvantes? • Tumores sólidos: neuroblastoma y osteosarcomas A1 • Dolor mixto > neuropático > nociceptivo visceral >>>>>>>>>> nocicep. somático • Dolor nociceptivo visceral = responde MAL a la Ketamina • La vía SC …………. DILUCIÓN 1/5 = AUSENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS LOCALES • Efectos secundarios sistémicos …………. son desdeñables al asociar midazolam II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 Slide 15 A1 ningún caso de dolor nocicep somático Autor, 2016/05/13 TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON KETAMINA PARENTERAL PARA EL CONTROL DE DOLOR ONCOLÓGICO DE PACIENTES ATENDIDOS POR UNA UCPP CONCLUSIONES El uso de Ketamina en pediatría a dosis bajas es una herramienta eficaz y segura para el tratamiento del dolor oncológico que no responde a opioides. La dilución de ketamina 1/5 permite su utilización por vía subcutánea sin aparecer complicaciones locales. Es necesario introducir la atención paliativa de forma precoz para optimizar el control del dolor y la planificación del plan terapéutico. Hacen falta más estudios en niños, especialmente en el tratamiento de otros dolores. II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016 Tratamiento domiciliario con ketamina parenteral para el control del dolor oncológico en pacientes pediátricos. 8 minutos Paper Number 637 Paper Status Enviado Theme 04. Cuidados paliativos pediátricos Texto de la comunicación El dolor intenso es uno de los síntomas más frecuentes de los niños con cáncer avanzado. Es difícil de controlar sin añadir fármacos adyuvantes para dolor neuropático.En la Atención Paliativa la vía enteral puede no estar disponible y ser necesario usar las vías subcutánea (SC) o intravenosa (IV). La ketamina (K) tiene efecto analgésico útil en el tratamiento de dolores que responden mal a opioides.Evaluamos la efectividad y seguridad del uso parenteral de K en el tratamiento del dolor oncológico de pacientes pediátricos atendidos en su domicilio por una unidad de cuidados paliativos pediátricos. Tipo de estudio:descriptivo observacional retrospectivo. Muestra:pacientes pediátricos con enfermedades oncológicas incurables atendidos del 1/2009 al 10/2015 (N= 227).Criterios de inclusión: padecer dolor secundario a enfermedad oncológica incurable refractario a opioides.Se analizan: edad, diagnóstico, tipo de dolor, vía de administración, dosis de K,tiempo de administración,control del dolor, efectos adversos.Resultados:14 pacientes entre 1 mes y 23 años de edad.Todos padecían tumores sólidos, osteosarcomas el más frecuente. La K se administra en perfusión continua (PC) en el 93%, de ellos el 33% por vía SC. Dosis de inicio en PC: 0,05‐0,1 mg/kg/h;dosis máxima:0,6 mg/kg/h. Duración del tratamiento: 2‐ 82 días.En todos los casos el uso inicial de la K fue como analgésico adyuvante al tratamiento con opioides. La K proporcionó analgesia suficiente en el 86% de los casos.Efectos adversos:eritema cutáneo en 1 paciente a las 84 horas del inicio de la infusión de ketamina por vía subcutánea; con dilución de K 1/5 por vía SC no se detectaron reacciones adversas.En todos los pacientes se asocia midazolam en PC. Efectos sistémicos en dos pacientes.Conclusiones:En niños con cáncer terminal el uso de K por vía parenteral reduce la intensidad del dolor y mejora la sensación de confort. Su uso adecuado evita la aparición de efectos indeseables. Presenting Author Dr. LUCIA ORTIZ Affiliations: UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID II ICPCN Conference, Buenos Aires 2016
