Revista Arthros nº2/2008

Volumen VI - Número 2/2008
A245762
Tratamiento rehabilitador
de la artrosis
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico
Universidad de Arizona. Tucson. USA
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Arthros
Sumario
Tratamiento rehabilitador de la artrosis
Artículo de revisión
Tratamiento rehabilitador de la artrosis
5
Bibliografia comentada
Estimación de la probabilidad de la osteoartritis radiológica
en población de edad avanzada con dolor de rodilla
Arthritis Rheum. 17
Efectos de glucosamina y condroitín sulfato en cultivos
de cartílago bovino
Am J Vet Res. 18
Correlación entre los cambios en las lesiones óseas
y la pérdida de volumen de cartílago articular en rodillas
osteoartríticas evaluadas por RM en un período de 24 meses
Ann Rheum Dis. 19
Influencia de la osteoartritis de rodilla en la capacidad física
y la calidad de vida en adultos obesos
Obesity (Silver Spring). 20
Osteoartritis: calidad de vida, comorbilidades, medicación
y servicios de salud utilizados; parámetros evaluados
en una gran muestra en pacientes de atención primaria
J Orthop Surg. 21
Efecto de la comorbilidad sobre la asociación del índice de masa
corporal y la limitación a la marcha entre hombres y mujeres
mayores de 55 años
Aging Clin Exp Res.
22
Marcha en varo-valgo y capacidad funcional en pacientes
con osteoartritis de la rodilla
Ann Rheum Dis. 23
La alineación estática de rodilla se asocia a un mayor riesgo
de alteraciones unicompartimentales del cartílago de rodilla
J Orthop Res. 24
Inexistencia de asociación de los polimorfismos genéticos
de la IL1RN, IL1A, e IL1B con la osteoartritis de rodilla
en pacientes de origen turco
Clin Invest Med. 25
Regulación diferencial de las metaloproteinasas de matriz
2 y 9 por la proteína C activada: relevancia en la inflamación
de la artritis reumatoide
Arthritis Rheum. 26
Osteoartritis de rodilla avanzada: ensayo clínico controlado,
aleatorizado con acupuntura, fisioterapia (ejercicio supervisado)
y abordaje convencional para pacientes en lista de espera
de recambio articular
Rheumatology (Oxford). 27
Reproductibilidad y validez del Cuestionario de Actividad Física
de Baecke en mujeres adultas con enfermedad de cadera
BMC Musculoskelet Disord. 28
Artrodesis de la articulación interfalángica distal: descripción
de una nueva técnica y seguimiento clínico a los dos años
Arch Orthop Trauma Surg. 29
Artículo de revisión
Tratamiento rehabilitador de la artrosis
P. Fenollosa Vázquez
y
C. d’Ors Vilardebó
Resumen
La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente, pues representa una de las
primeras causas de discapacidad en este país. La rehabilitación del proceso artrósico constituye una parte fundamental del tratamiento. Los objetivos de la rehabilitación consisten en aliviar el dolor, actuar sobre las deformidades articulares mediante su prevención o su corrección y mejorar la capacidad funcional del paciente.
Existen factores favorecedores y agravantes del proceso, como desviaciones del eje
articular y sobrecargas agudas o crónicas repetidas, sobre las que debemos actuar
siempre de la manera más precoz posible. Los procedimientos de la rehabilitación
se pueden clasificar en: la terapia por el ejercicio, los tratamientos locales y el uso
de férulas y ayudas para la marcha. El ejercicio constituye la modalidad más efectiva,
flexible y económica para conseguir una evolución más favorable. El tratamiento
incluye el entrenamiento muscular para aumentar la fuerza y la resistencia, ejercicios
en el rango de movilidad y flexibilidad, así como instrucciones adicionales sobre la
postura. Caminar es una forma de ejercicio cardiovascular seguro, eficaz y accesible
para las personas con artrosis de rodilla, cadera o columna. En el ámbito local,
podemos actuar mediante calor o frío, ultrasonidos, hidroterapia, electroterapia
analgésica y masoterapia, entre otras modalidades. Las férulas, dispositivos de soporte u ortesis, mejoran la tolerancia al dolor durante el movimiento, proporcionan
un soporte articular, reducen la tensión de la cápsula y contribuyen a reducir la
inflamación en fases agudas.
Palabras clave: Artrosis. Dolor articular. Rehabilitación. Fisioterapia. Ejercicio.
Unidad Terapéutica del Dolor
Hospital Universitario La Fe
Valencia
Arthros
La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente, y representa una de las primeras causas de
discapacidad en este país. Su incidencia muestra
un claro incremento dependiendo de la edad,
pues afecta sintomáticamente al 10% de las personas mayores de 40 años y al 50% a partir de
los 65 años; es también más frecuente en las
mujeres. Existen factores favorecedores y agravantes del proceso, como desviaciones del eje
articular y sobrecargas agudas o crónicas repetidas. Sobre ellas debemos actuar siempre de la
manera más precoz posible1.
Las personas con artrosis suelen consultar cuando tienen dolor o su función está comprometida.
Los déficits provocados por la artrosis progresan
a menudo de forma inadvertida hasta que la
incapacidad se hace evidente. Está demostrado
que el deterioro basal de los miembros inferiores por el proceso artrósico contribuye significativamente a una futura situación de incapacidad.
La artrosis en una sola articulación es un problema que afectará a otras articulaciones, ya que
generalmente existe déficit en la movilidad y la
fuerza de las articulaciones adyacentes bilateralmente. Por ejemplo, el tobillo (que es una localización rara de artrosis) presenta una limitación
de movilidad y fuerza en pacientes con gonartrosis. El trastorno de dolor y rigidez articular
originará alteraciones en la marcha, entre las que
se incluyen la disminución de la movilidad del
tobillo, de la carga durante el apoyo del talón y
de la fase de despegue. Estas alteraciones de la
marcha causan una pérdida de entrenamiento de
la musculatura de la pantorrilla. La movilidad,
fuerza, resistencia y potencia adecuadas en el
tobillo son cruciales para la marcha, el equilibrio, subir y bajar escaleras o levantarse de una
silla. Con la aparición de dolor y rigidez en la
cadera o la rodilla estos atributos se pierden progresivamente2.
Los objetivos de la rehabilitación del proceso
artrósico consisten en aliviar el dolor, actuar sobre las deformidades articulares mediante su prevención o su corrección y mejorar la capacidad
funcional del paciente. Está demostrado que la
artrosis ocasiona dolor como síntoma principal y
también una serie de cambios articulares acompañantes que se pueden añadir3 (Tabla 1).
Todos los factores citados, que se muestran en la
figura 1, pueden ser combatidos mediante el tratamiento de rehabilitación, dentro de la cual podemos considerar tres grandes apartados: la terapia por el ejercicio, los tratamientos locales y el
uso de férulas y ayudas para la marcha.
Tabla 1. Cambios articulares generados
por la artrosis
– Alteración de la carga por trastornos del eje articular
– Desequilibrio e inestabilidad articular
– Debilidad y contractura muscular
– Menor absorción de impactos
– Derrame articular
La terapia por el ejercicio o
cinesiterapia
Debemos considerar que la artrosis es un proceso crónico, por lo que el paciente debe ser educado en ese sentido. Es decir, el dolor (con mayor
o menor intensidad) probablemente le acompañará siempre, podrá sufrir una limitación funcional también variable (desde discreta hasta muy
invalidante) y tal vez progresiva y, por todo ello,
puede que tenga dificultades para realizar algunas actividades habituales en la vida diaria. Si el
paciente entiende y acepta su condición de cronicidad y progresividad, se mostrará más colaborador para luchar activamente contra la evolución del proceso; es decir, su actitud va a ser
parte importante del tratamiento.
Existen unas guías de práctica clínica que recogen normas generales4,5.
En la tabla 2 se señalan unas consideraciones
que se deben tener en cuenta para el ejercicio
en general, así como para la artrosis de cadera y
rodilla y para la estenosis de canal lumbar.
El ejercicio constituye la modalidad más efectiva,
flexible y económica para conseguir una evolución más favorable en los pacientes con artrosis.
El tratamiento incluye el entrenamiento muscular
para aumentar la fuerza y resistencia, ejercicios
en el rango de movilidad y flexibilidad, así como
instrucciones adicionales sobre la postura, protección articular y utilización de ayudas externas
como bastones u ortesis. El ejercicio impartido
por un profesional sanitario podría incluir también la evaluación y la prescripción de ejercicio
cardiovascular o de resistencia.
La colaboración Cochrane ha realizado una revisión sistemática de las publicaciones de ensayos controlados sobre la efectividad del ejercicio
en pacientes con artrosis de cadera y rodilla, y
ha encontrado evidencia de un efecto beneficioso a corto plazo en pacientes con artrosis de leve
a moderada de rodilla y, en menor medida, en
artrosis de cadera6.
Tratamiento rehabilitador de la artrosis
Reposo
Ejercicio
Daño articular
Ejercicio
Termoterapia
Hidroterapia
TENS
Dolor
Derrame
Inestabilidad
Contractura
ARTROSIS
Carga articular
alterada
Férulas
Bastones
Debilidad, espasmo muscular
Desequilibrio
Menor absorción de impactos
Ejercicio terapéutico
Figura 1. Las flechas azules señalan los trastornos artrósicos. Los cuadros externos, cómo combatirlos.
Como norma general, debemos tener presente
que la cinesiterapia debe ser cuidadosa y no
causar dolor ni crisis inflamatorias.
En la gonartrosis es preferible realizar los ejercicios
en descarga, con el paciente en decúbito o en sedestación; debe incluir las movilizaciones de rótula.
Es fundamental luchar contra el flexo mediante tratamiento postural (Fig. 2), ejercicios activos asistidos,
incluso tracciones elásticas si éste supera los 15º.
Son necesarios los ejercicios de potenciación de
cuádriceps, incluyendo el vasto interno para evitar
la inestabilidad de la rodilla (Fig. 3). Se deben
emplear isotónicos en fases iniciales de la artrosis
e isométricos si la enfermedad está en fases más
avanzadas. La potenciación debe ser selectiva en
casos de deformidades como flexo, varo o valgo.
En la coxartrosis se pueden aplicar movilizaciones
activoasistidas en todos los planos de movimiento, previniendo y corrigiendo posiciones viciosas
antiálgicas como el flexo de cadera, la aducción
y la rotación externa. Se debe insistir en la reeducación de la marcha. Para luchar contra la
inestabilidad articular, es necesario incluir potenciación de los músculos estabilizadores de cadera de la cintura pelviana7 (Fig. 4).
Podemos clasificar los ejercicios según sus objetivos:
Ejercicios para mejorar la fuerza muscular
En presencia de una gonartrosis, la fuerza de extensión de la rodilla disminuye no sólo en la rodilla afectada, sino también en la contralateral. Uno
de los hallazgos más interesantes en relación con
la fuerza de la rodilla y la gonartrosis es que existe
Tabla 2. Consejos sobre el ejercicio en enfermedades
reumáticas
Generales
– Mantener un peso corporal adecuado
– Mantener el rango de movilidad y la flexibilidad
– Entrenar la musculatura del miembro inferior para
fuerza, resistencia y coordinación
– Evaluar si se precisa realizar el ejercicio en el agua,
en bicicleta o en máquinas según el dolor
– Alternar actividades con carga y sin ella durante el día
– Elegir calzado y plantillas que atenúen el impacto
– Utilizar ortesis si se precisa una corrección
biomecánica
Artrosis de cadera o rodilla
– Utilizar bastón en miembro contralateral y marcha
recíproca
– No llevar pesos superiores al 10% del peso corporal y
repartirlo entre ambos brazos
– Minimizar el uso de escaleras, los asientos bajos y la
bipedestación mantenida
– Seleccionar un ritmo de marcha moderado, que no
exacerbe el dolor
– Realizar un período de calentamiento antes de iniciar
la marcha
Estenosis de canal lumbar
– Evitar la extensión de la columna
– Realizar flexiones de columna lumbar y ejercicios
abdominales
– Valorar los déficits de movilidad y fuerza en los
miembros inferiores
– Pautar un programa de paseos, comenzando en el agua
si fuera necesario
– Considerar que la bicicleta en flexión de columna es
muy bien tolerada por estos pacientes
déficit en la fuerza de la extensión de la rodilla en
mujeres con gonartrosis radiológica todavía asinto-
Arthros
Figura 2. Postura para luchar contra el flexo de rodilla.
mática. Se sugiere que dicha debilidad puede atribuirse a una disfunción muscular asociada con la
artrosis y que constituye un factor de riesgo potencial para el inicio y desarrollo de una gonartrosis.
Este fenómeno se conoce como inhibición muscular artrogénica. Se ha documentado que el entrenamiento de la fuerza es un componente eficaz
de la rehabilitación para reducir el deterioro, mejorar la función y proteger la articulación del estrés producido por enfermedad y la carga.
Los ejercicios para mejorar la fuerza se basan en
el empleo de resistencias. El ejercicio no sólo
produce adaptaciones de las partes blandas del
aparato locomotor, sino también del sistema óseo.
El ejercicio debe implicar a los músculos que
deseamos fortalecer, comenzando con los grupos
musculares más grandes. Para ganar fuerza se
requieren cargas del 60-70% de 1RM (el mayor
peso que se puede levantar una sola vez en todo
el recorrido articular); se comienza con una serie
de cada ejercicio y se progresa hasta 3-6 series; el
número de repeticiones y el período de descanso
dependerán de la intensidad de la carga. Los incrementos en la carga no deben ser superiores al
3-5% cada vez. Se pueden considerar las siguientes modalidades de ejercicio con resistencias:
Figura 3. Potenciación isotónica de cuádriceps.
– Ejercicio isométrico. Se realiza contracción muscular resistida pero sin movimiento articular. Es de
gran utilidad en fases agudas, cuando se precisa
reposo articular, para mantener el tono muscular
y evitar la atrofia. Tiene la ventaja de que se puede realizar incluso con un miembro enyesado o
con un corsé. Uno de los métodos más empleados
es el de Troisier, que alterna contracción y reposo
de seis segundos cada uno durante un total de
10 minutos, al 50% de la potencia máxima.
– Ejercicio con resistencia constante, o isotónico. En este caso existe movimiento articular
contra una carga o peso constante. Se realiza
un número de repeticiones y de series muy
variable según diferentes escuelas.
– Ejercicio con resistencia variable. Utiliza bandas elásticas, poleas, palancas, etc., para modificar la resistencia a lo largo del recorrido
(Fig. 5). También se pueden emplear diferentes
combinaciones de series y repeticiones.
– Ejercicio isocinético. Se utiliza sobre todo en
medicina deportiva. Este sistema regula la velocidad del movimiento y su recorrido, controlando la fuerza máxima en todo momento.
Esto se consigue mediante avanzados aparatos
que actúan de manera similar a un freno centrífugo y regulan la resistencia según la velocidad del movimiento. La ventaja de este método
reside en la posibilidad de fijar un estímulo
óptimo de entrenamiento en todas las posiciones del ángulo articular.
Figura 4. La bicicleta es útil para favorecer la movilidad
de la cadera y la rodilla.
– Entrenamiento excéntrico frente a concéntrico. En
el primer caso, el trabajo de contracción muscular
se produce mientras el músculo interesado va
Tratamiento rehabilitador de la artrosis
Figura 6. Movilización pasiva del hombro.
Figura 5. Ejercicios con poleoterapia.
aumentando su longitud (p. ej., resistir el bíceps
braquial partiendo de la flexión máxima del antebrazo y mientras éste se va extendiendo; o la
fuerza del cuádriceps mientras se bajan unas escaleras). El trabajo concéntrico se realiza mientras
el músculo se acorta (como el cuádriceps al subir
escaleras). El trabajo excéntrico es más eficaz para
prevenir y tratar una inestabilidad articular o una
lesión miotendinosa, pero origina mayor cansancio muscular y su realización es más compleja.
Ocasiona menor hipertrofia muscular. El ejercicio concéntrico genera poca tensión sobre las
estructuras pasivas del músculo y es más hipertrofiante. Precisa alto consumo de energía con
desarrollo de poca fuerza relativa y desarrolla
menos la propiocepción. Para mejorar la fuerza
se deben combinar ambos tipos de trabajo8.
Ejercicios para mejorar el rango articular
La movilidad articular tiene funciones condroprotectoras. El cartílago necesita movimientos regulares con compresión y descompresión para obtener
una nutrición adecuada y estimular su reestructuración y reparación. La inmovilización prolongada
y la descarga del peso producen una atrofia del
cartílago. El ejercicio diario con un rango de movilidad activa completa y períodos de carga y
descarga del peso constituye una prescripción óptima para mantener la viabilidad del cartílago.
La movilización articular pasiva persigue fundamentalmente mantener un recorrido articular en
todo su arco fisiológico. Se aplica en fases agudas de artritis, períodos postoperatorios, secuelas
neurológicas, etc., y siempre que se indique
reposo articular del paciente reumático. Se deben respetar los ejes fisiológicos de movimiento,
adoptar la posición de máxima relajación de las
articulaciones y no causar dolor (Fig. 6).
También se pueden aplicar sistemas de tracción
que favorecen la movilización pasiva al facilitar
los desplazamientos entre las superficies articulares. Las tracciones inciden también sobre los tejidos periarticulares y pueden favorecer la nutrición
del cartílago por imbibición. En el raquis cervical
pueden contribuir a la distracción intervertebral,
favoreciendo la liberación de una raíz, al mismo
tiempo que puede relajar la musculatura (Fig. 7).
Para mejorar el balance articular, así como para
iniciar una actividad deportiva o cinesiterápica,
se recomienda realizar estiramientos musculares.
El estiramiento se debe aplicar lenta y progresivamente, manteniéndolo durante 10-20 segundos. En caso de dolor miofascial, son una parte
esencial del tratamiento, y se recomienda su realización de manera autopasiva (Fig. 8).
En contraposición al ejercicio, nos encontramos
con el reposo articular como pauta (ocasional) de
tratamiento. Debemos tener presente que el reposo genera, en el aparato locomotor, disminución
de la fuerza y resistencia muscular, osteoporosis,
rigideces articulares, mala nutrición de los cartílagos, así como trastornos de la coordinación y la
propiocepción, especialmente en ancianos, entre
otras alteraciones. El reposo sólo se debe emplear
en los casos en que resulta imprescindible, durante el menor tiempo posible e intercalando períodos de actividad. Solamente tiene indicación en
Arthros
10
Figura 8. Autoestiramientos de trapecio y angular derechos.
Figura 7. Tracción cervical.
las fases agudas. Es importante movilizar de forma
libre las articulaciones no afectas y de forma pasiva o autoasistida y suave los segmentos corporales afectados por la inflamación y el dolor9.
Caminar como forma de ejercicio
para la artrosis
Caminar es una forma de ejercicio cardiovascular
seguro, eficaz y accesible para las personas con
artrosis de rodilla, cadera o columna. Los estudios
de las presiones sobre la cadera han demostrado
que la marcha a velocidad libre produce presiones mucho menores que las generadas por ejercicios isométricos o dinámicos en bipedestación.
Los ejercicios en pacientes con derrame de rodilla han mostrado que el flujo sanguíneo sinovial
aumenta con ejercicios dinámicos, como la marcha y el ciclismo. El uso de materiales viscoelásticos en las suelas y plantillas de los zapatos puede
atenuar fuerzas de impacto durante la marcha y
disminuir la carga articular. Las molestias de la
rodilla y la cadera asociadas con la marcha pueden
disminuir en algunas personas con el simple control de la pronación y la absorción del impacto que
proporcionan las plantillas y zapatillas deportivas
adecuadas. Debe tenerse en cuenta que caminar a
gran velocidad o correr aumenta el estrés biomecánico en las rodillas, lo que no supone una carga
peligrosa en rodillas normales. Sin embargo, en
presencia de alteraciones de la alineación, inestabilidad articular o trastornos de la propiocepción,
la marcha rápida puede ocasionar fuerzas articulares indeseables. En rodillas artrósicas es necesario prescribir calzado adecuado y considerar
la necesidad de ortesis, plantillas, el uso de un
bastón en la mano contralateral y la potenciación
de los músculos que controlan la rodilla10.
Tratamientos locales
Existen diferentes terapias de tipo local que se
pueden utilizar para aliviar el dolor y el espasmo
muscular asociado a la artrosis. Aunque no existe una evidencia científica clara que apoye la
utilidad de este tipo de terapias, se emplean y se
repiten desde hace muchísimos años, por la positiva experiencia de ellas que se tiene en muchos pacientes. Se emplean especialmente.
Termoterapia
El calor y el frío tienen propiedades analgésicas
y miorrelajantes. El calor disminuye el espasmo
muscular y la rigidez, al aumentar la elasticidad
del colágeno y generar una vasodilatación, con
lo que se alivia el dolor y se facilita la movilización articular. Existen dos modalidades de termoterapia: superficial y profunda, en función de su
capacidad de penetración en los tejidos. A nivel
superficial se puede aplicar mediante bolsas de
agua caliente o de gel de sílice (hydrocollator),
almohadilla eléctrica, así como la parafina (especialmente en artrosis de manos) o los infrarrojos.
Se suelen utilizar como medio analgésico o como
preparación para la cinesiterapia. Se recomienda
aplicarlos durante 15-20 minutos dos o tres veces
al día, especialmente por la mañana si existe
rigidez y antes de los ejercicios.
Tratamiento rehabilitador de la artrosis
11
Figura 9. Rociado con cloretilo.
La aplicación de frío, o crioterapia, puede mejorar el dolor, la inflamación y la contractura al
reducir la excitabilidad del huso muscular al estiramiento y elevar el umbral doloroso por bloqueo de la conducción nerviosa. Se utiliza como
coadyuvante a otros tratamientos, durante fases
agudas de inflamación, o al terminar los ejercicios. Se pueden aplicar rociados con cloretilo
para facilitar un estiramiento pasivo (Fig. 9).
La termoterapia también se puede aplicar a tejidos
más profundos como los músculos, los tendones
y los ligamentos mediante aparatos que convierten la energía eléctrica en calor. Cada tejido tiene
un coeficiente de absorción que es más alto en
los tejidos ricos en agua, como el músculo, siendo el principal efecto el térmico. Podríamos destacar la onda corta, que llega a calentar hasta
unos 5 cm de profundidad, las microondas (también llamadas ondas centimétricas o radar (Fig. 10)
que calientan a profundidades de 3-4 cm, sobre
todo a nivel muscular y los ultrasonidos. Las dos
primeras no se deben aplicar sobre implantes metálicos (prótesis, artrodesis), ya que pueden ocasionar un excesivo calentamiento de los tejidos
adyacentes, con necrosis por quemadura.
Los ultrasonidos penetran hasta la interfase huesotejido blando. Tienen un doble efecto térmico y
vibratorio y se aplican localmente mediante un gel
conductor (Fig 11). Son útiles para enfermedades
de partes blandas y articular. Los efectos de los
ultrasonidos son la relajación muscular, el estímulo
circulatorio, la sedación del nervio periférico con
analgesia secundaria, la permeabilización de la
membrana celular y la capacidad regenerativa
celular. Estos efectos se deben a un factor mecánico
(compresión-descompresión rítmica a distintos niveles) y a otro térmico (determinado por la absorción, reflexión e interferencia). En los procesos agudos se busca el factor mecánico (modo pulsante)
por sus efectos antiinflamatorio y miorrelajante, y
en los crónicos el térmico (modo continuo), útil en
Figura 10. Radar sobre trapecio.
dolor. Si se busca un efecto superficial, la frecuencia
que se debe aplicar es de 3 Mhz, y para tejidos
profundos, de 1 Mhz. En general, el tiempo máximo
de tratamiento es de 15 minutos, y más breve cuanto más agudo sea el proceso. El hueso se calienta
poco por ser gran conductor térmico. Los tendones
y ligamentos se calientan fácilmente por la reflexión,
sobre todo en las zonas insercionales (entesis). Con
la presencia de prótesis metálicas se pueden calentar tejidos adyacentes por la gran reflexión, aunque
el calor se disipa por la conducción, siendo aconsejable entonces el modo pulsante. Los materiales
como cemento, silicona y componentes plásticos se
calientan mucho dado que absorben mucho y con-
Figura 11. Aplicación de ultrasonidos.
Arthros
12
ducen mal, por lo que es preferible utilizar en estos
casos el modo pulsante. Las principales indicaciones en cuanto a enfermedad degenerativa son mejorar la movilidad del hombro y la cadera en estadios artrósicos incipientes. Otras indicaciones más
habituales son las retracciones musculotendinosas,
capsulitis, así como lesiones ligamentosas y tendinosas. La aplicación de calor está contraindicada,
en general, en presencia de inflamación aguda11-13.
Las precauciones generales y contraindicaciones de
la termoterapia se exponen en las tablas 3 y 414.
Tabla 3. Precauciones generales de la termoterapia
– Riesgo de quemaduras (también por frío) y lesiones
oculares
– Evitar aplicación directa de frío sobre la piel
– Vigilar posibles cambios circulatorios locales y
generales
– Evitar en zonas de injerto cutáneo o radiadas
– El frío disminuye la elasticidad tisular. Movilizar con
cautela
Hidroterapia
Electroterapia
Aparte del manejo de la corriente eléctrica de alta
frecuencia para producir calor profundo, la electricidad, en forma de baja y mediana frecuencia,
tiene propiedades analgésicas directas. La analgesia puede explicarse por un doble mecanismo:
segmentario o descendente. El mecanismo segmentario (puerta de entrada o gate control) explica el efecto analgésico de muchas formas de electroterapia y de otros métodos como el masaje, la
compresión o la vibración. Dado que las fibras
A-δ tienen menor umbral de excitación que las
fibras C, es posible estimularlas de diferentes formas como las descritas. De esta manera bloquean
la entrada de la información nociceptiva procedente de las fibras C, en el asta posterior medular.
El mecanismo descendente se basa en la activación de las fibras descendentes moduladoras del
dolor (vías serotonérgicas y endorfinérgicas), lo
cual origina una inactivación presináptica de las
vías nociceptivas, al bloquear la sustancia P15,16.
El sistema de electroterapia analgésica más conocido es el TENS, siglas de Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation, que tiene la gran ventaja de ser
ambulatorio, automanejable y permitir la modificación de ciertos parámetros como la intensidad, la
frecuencia y la anchura del impulso (Fig. 12). Se
utiliza mediante la aplicación de electrodos cutáneos sobre la zona dolorosa, que van conectados
al aparato generador, que funciona con pilas y el
paciente puede regular los parámetros descritos,
percibiendo sensaciones parestésicas en la zona.
Consiste en la aplicación terapéutica del agua
aprovechando sus efectos mecánicos y térmicos.
De sus efectos mecánicos destaca la facilitación
que produce para la movilidad activa; por ejemplo, de cadera y rodilla. Los efectos térmicos
producen una vasodilatación periférica y un alivio del espasmo muscular, que favorece la movilidad articular. Se utilizan con frecuencia los
llamados baños de contraste, los maniluvios y
pediluvios, así como los chorros (Fig. 13). Los
baños alternantes o de contraste favorecen la
circulación de retorno.
Un estudio reciente ha demostrado claramente
la eficacia y eficiencia de los ejercicios hidroterápicos en piscina, en grupos de pacientes con
artrosis de cadera y rodilla, para la reducción del
dolor y la mejoría funcional17.
Masoterapia
Aparte del beneficio psicológico, mejora la circulación regional al aumentar el drenaje venoso
y linfático, mejora la flexibilidad y proporciona
relajación muscular, especialmente en casos de
cervicalgia y lumbalgia degenerativas.
Férulas y ayudas para la marcha
Las férulas, dispositivos de soporte u ortesis,
mejoran la tolerancia al dolor durante el movi-
Tabla 4. Contraindicaciones de la termoterapia
Parafina, infrarrojos
Hot Packs
Baños de contraste
Crioterapia
Microonda, onda corta
Ultrasonido
Insuficiencia circulatoria, lesión dérmica aguda
Infección o inflamación local, dermatitis, hemorragia
Arteriopatía obstructiva
Isquemia local de cualquier origen, rigidez articular
Embarazo, marcapasos, infecciones, insuficiencia circulatoria, alteraciones sensitivas, dermatitis
Presencia de implantes metálicos
Tratamiento rehabilitador de la artrosis
13
Figura 12. TENS de cuatro electrodos.
Figura 13. Pediluvios.
miento, proporcionan un soporte articular, reducen la tensión de la cápsula y contribuyen a
reducir la inflamación. Por el momento no está
bien documentada su posible utilidad para prevenir o revertir una deformidad instaurada. Según la función que desempeñen, las ortesis
pueden ser estabilizadoras o de soporte, que sirven para estabilizar una articulación (Fig. 14);
funcionales, que adoptan un elemento elástico
móvil para facilitar una función (Fig. 15); correctoras, que incorporan fuerzas externas para
intentar alinear o corregir una deformidad, entre
otras.
Existen diferentes ortesis para la mano reumática.
Son muy útiles las férulas para mantener la mano
en posición funcional en casos de inflamación,
otras inmovilizan la muñeca, mejorando la fuerza de prensión, también se puede prevenir la
desviación cubital de los dedos con férulas. Se
puede favorecer el reposo de la trapecio-metacarpiana en rizartrosis (Fig. 16).
Figura 14. Rodillera con rótula abierta y estabilizadores
laterales.
Figura 15. Ortesis articulada para estabilización del
codo.
Para la enfermedad del pie también se dispone
de diferentes plantillas, férulas, taloneras, que se
pueden utilizar para una mejor distribución de cargas y evitar la sobrecarga de articulaciones infla-
Arthros
14
Figura 16. Férula para rizartrosis.
Figura 17. Lumbostato.
madas o artrósicas, como la descarga de los
metatarsianos en caso de metatarsalgia. Está
comprobada la utilidad de la cuña lateral (pronadora) en casos de artrosis moderada del compartimento medial de la rodilla18.
– Bastón (canadiense o inglés). Permite una deambulación más segura y fácil, con una descarga
del 30-50% del peso corporal. Se deben llevar
en la mano contraria para su apoyo en el suelo
al mismo tiempo que la pierna contralateral afecta y así aprovecharse del reparto del peso. La
abrazadera del antebrazo debe quedar a 3-5 cm
del olécranon, el ángulo de flexión del codo a
20-30º y la empuñadura a la altura del trocánter
mayor. Para pacientes con poliartritis de la mano,
existen bastones con apoyos en el antebrazo.
Por otra parte, es indiscutible que un gran número de pacientes con dolor de espalda siente alivio
al colocarse una ortesis, aunque se desconoce
exactamente su principal mecanismo de acción.
Existen diferentes teorías, como el aumento de la
presión abdominal, que ejercería un efecto distractor sobre el raquis lumbar; la limitación de la
movilidad, que facilitaría la relajación de los
músculos erectores; el aumento de temperatura.
También se ha considerado un efecto propioceptivo, basado en el hallazgo experimental de que
en las lumbalgias existe una anomalía de la propiocepción corporal de la espalda, que mejora
con el corsé. Pero estos sistemas de soporte no
están exentos de efectos negativos, como atrofia
muscular (aspecto éste controvertido y minimizado últimamente), lesiones y alergias dérmicas,
dependencia o trastorno psicológico (Fig. 17).
– Bastón simple. Permite el apoyo manual simple en vez del apoyo manual y antebraquial
del bastón inglés, por lo que es menos aparatoso y más ligero. El máximo apoyo manual
confortable es del 25% del peso corporal. Está
indicado cuando existen trastornos leves del
equilibrio y para obtener pequeñas descargas
Para la extremidad inferior también existe una
amplia disponibilidad de ortesis, como férulas
para el control del pie y el tobillo que se utilizan
para estabilizar éste después de la cirugía o en
inestabilidades crónicas (Fig. 18). Los mismos
principios se pueden aplicar en la enfermedad
inestable y dolorosa de la rodilla19.
En este mismo apartado de dispositivos de soporte,
se pueden considerar las ayudas para la marcha.
Su función principal consiste en disminuir la carga
soportada por los miembros inferiores (uno o ambos). También mejoran el equilibrio al aumentar la
información sensorial que recibe el paciente por
los puntos de contacto con el suelo. Los más utilizados son los bastones y los andadores.
Figura 18. Férula estabilizadora del tobillo.
Tratamiento rehabilitador de la artrosis
15
utilidad de esta forma de terapia en sus diferentes variedades está ampliamente documentada.
Las recomendaciones actuales difundidas por diferentes asociaciones internacionales especializadas abogan por realizar 30 minutos de actividad física moderada la mayoría de los días de la
semana, lo que está al alcance de la mayoría de
las personas con artrosis. El ejercicio desempeña
un papel primario (ejercicio aeróbico para mantener un peso adecuado y la fuerza del cuádriceps), secundario (ejercicios de potenciación en
el rango de movilidad) y también terciario, mediante la disminución del riesgo de enfermedades asociadas a la inactividad.
Bibliografía
Figura 19. Marcha con bastón inglés.
de peso. La empuñadura más recomendable es
en forma de T asimétrica de unos 3 cm de
diámetro. La contera debe ser plana o cóncava, antideslizante y con una anchura mínima
de 3 cm. En un estudio sobre la utilización de
bastones en ancianos, se comprobó que dos
de cada tres bastones eran de longitud inadecuada. La altura ideal es la que mantiene el
codo en flexión de 15-20º y la empuñadura a
la altura del trocánter mayor. El bastón se debe
apoyar unos 10 cm por delante y fuera de la
base del quinto dedo del pie20 (Fig. 19).
– Andadores. La principal ventaja de estos sistemas es que mejoran la seguridad al aumentar
la estabilidad. Pueden ser fijos, plegables, con
o sin ruedas, con o sin asiento. El paciente
puede descargar hasta el 50% del peso corporal
o no descargar. Mejoran la autonomía en pacientes con dificultades para la marcha, aunque sólo pueden ser utilizados en superficies
lisas y espacios amplios. Los que no disponen
de ruedas, requieren de cierta fuerza y mayor
equilibrio para su desplazamiento; los de ruedas pueden llevar dos o cuatro; normalmente
se utilizan los de dos ruedas delanteras y apoyos traseros que resbalan por el suelo.
Conclusiones
El tratamiento rehabilitador del proceso artrósico
está basado especialmente en el ejercicio. La
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Estimating the probability of radiographic osteoarthritis
in the older patient with knee pain
Estimación de la probabilidad de la osteoartritis radiológica en población de edad avanzada con dolor
de rodilla
Peat G, Thomas E, Duncan R, et al.
Arthritis Rheum. 2007;57(5):794-802
Objetivo: Determinar cómo la información clínica puede prácticamente dictaminar o no la
presencia de osteoartritis radiográfica en adultos
ancianos con gonalgia.
Métodos: Se realizó un estudio transversal
que incluyó a 695 adultos mayores de 50 años que
referían dolor en la rodilla en el último año,
entre los pacientes atendidos en la consulta. Los
potenciales indicadores de osteoartritis radiográfica fueron recogidos por cuestionarios autoaplicables, entrevista clínica y examen físico.
A los participantes se les realizó una radiografía
anteroposterior, axial y lateral. La osteoartritis
radiológica se definió como la presencia de osteofitos definidos en al menos un compartimento
articular.
Resultados: Los predictores independientes de
osteoartritis radiográfica fueron la edad, el sexo,
el índice de masa corporal, la ausencia de dolor
en la pierna, el derrame palpable, el inicio traumático, la dificultad en bajar escaleras, la de-
formidad en flexión, el rango de flexión restringido y los crepitantes. Usando este modelo,
245 participantes presentaron una probabilidad
de predicción mayor o igual al 80%, de los
cuales 231 (94%) tienen actualmente una osteoartritis radiológica (especificidad 93%). En
total, 21 participantes tuvieron una probabilidad de predicción inferior al 20%, de los que
2 (10%) tenían osteoartritis radiológica (sensibilidad 99,6%). La probabilidad de predicción
de la osteoartritis radiológica para los 429 participantes restantes permaneció en una categoría intermedia (20-79%).
Conclusiones: La información clínica puede ser
utilizada para estimar la probabilidad de presentar osteoartritis radiológica en pacientes individuales. De todas formas, para la mayoría de la
comunidad de ancianos con dolor de rodilla,
este método permite determinar la presencia de
osteoartritis radiológica. Deberá realizarse una
validación de estos resultados mediante estudios prospectivos.
Comentario: Para simplificar el uso de los métodos para el diagnóstico de la osteoartritis de rodilla, este estudio demuestra que mediante pruebas sencillas autoaplicables o de exploración física,
es posible predecir qué pacientes con gonalgia son susceptibles de presentar una osteoartritis de
rodilla. Esto puede ser útil en comunidades con difícil acceso al reumatólogo y, por ende, con
pacientes que precisen menos tiempo para ser diagnosticados, a fin de recibir tratamiento específico (condroprotectores) y sintomático (AINE, analgésicos) con mayor precocidad.
Arthros
18
Effects of glucosamine and chondroitin sulfate on bovine
cartilage explants under long-term culture conditions
Efectos de glucosamina y condroitín sulfato en cultivos de cartílago bovino
Chan PS, Caron JP, Orth MW
Am J Vet Res. 2007;68(7):709-15
Objetivo: Hay que determinar los efectos de
glucosamina (GLC) y condroitín sulfato (CS)
en la expresión de genes que codifican posibles
mediadores de la osteaortritis en cultivo de cartílago bovino durante dos semanas.
Métodos: Los cultivos procedían de articulaciones del carpo de reses Holstein sacrificadas.
Los discos de cultivo de cartílago fueron tratados
con: plasma bovino fetal sólo (tratamiento control), interleucina recombinante humana IL-1β
(50 ng/ml; tratamiento IL-1), GLC (5 µg/ml)
añadiendo CS (20 µg/ml; tratamiento GLC-CS).
El medio fue analizado con óxido nítrico y prostaglandina E2 (PGE2). Se sometió a los cultivos
a análisis cuantitativos de PCR en tiempo real;
se evaluó la expresión de mRNA para sintasa
del óxido nítrico, metaloproteasa 3 (MMP3) y
13 (MMP13), agrecanasa 1 y 2, inhibidor tisular
de la metaloproteasa 3 (TIMP3), colágeno tipo II,
agrecanos.
Resultados: La producción de nitritos disminuyó en los grupos IL1-GLC-CS y GLC-CS, comparados con el grupo de tratamiento con IL1; el
tratamiento con IL1-GLC-CS disminuyó la producción de PGE2 inducida por IL1. La expresión de la sintasa de óxido nítrico, ciclooxigenasa 2, y sintasa 1 microsomal de la PG-E
fue anulada por los tratamientos con GLC-CS
e IL1-GLC-CS. La expresión de mRNA inducido por IL1 de los enzimas proteolíticos fue disminuido por los tratamientos con IL1-GLC-CS.
Comparado con el grupo control, el grupo GLCCS disminuyó la expresión de mRNA de MMP3
y agrecanasa 2. La transcripción de TIMP3 aumentó con el tratamiento con IL1-GLC-CS, comparado con el grupo tratado con IL1. Los genes
codificadores del colágeno tipo II y de agrecanos se regularon al alza en el día 14.o mediante
los tratamientos con GLC-CS e IL1-GLC-CS,
comparados con el grupo control.
Conclusiones: La relevancia clínica del tratamiento con GLC y CS demuestra que puede
regular a la baja la expresión de mRNA de los
mediadores de la inflamación y de los enzimas
degradantes de las proteínas de la matriz del
cartílago, mientras que aumenta la transcripción
de TIMP3.
Comentario: Mediante este trabajo ambicioso, observamos la rapidez de acción de glucosamina
y condroitín sulfato en el proceso degenerativo-inflamatorio de la osteoartritis. En cultivos bovinos,
que limitan probablemente la extrapolación de resultados en humanos, se demuestra que el uso de
estas moléculas puede inhibir la expresión genética que inicia la producción de proteínas degradadoras del cartílago articular, y además aumenta la expresión de moléculas que inhiben determinadas
enzimas proteolíticas, como la TIMP3. Así pues, este trabajo aporta más datos sobre los condroprotectores, apoyando las tesis que sugieren un efecto antiinflamatorio de los mismos y actuando
en etapas iniciales del proceso degenerativo.
Bibliografía comentada
19
Correlation between bone lesion changes and cartilage
volume loss in knee osteoarthritis patients as assessed
by quantitative MRI over a 24 month period
Correlación entre los cambios en las lesiones óseas y la pérdida de volumen de cartílago articular
en rodillas osteoartríticas evaluadas por RM en un período de 24 meses
Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Berthiaume MJ, et al.
Ann Rheum Dis. 2007 Aug 29
Objetivo: Evaluar en rodillas de pacientes
con osteaortritis el tamaño de los cambios en
el edema óseo y los quistes subcondrales tras
24 meses, y contrastarlo con los cambios en
cuanto a la pérdida del volumen del cartílago
usando métodos cuantitativos por resonancia
magnética nuclear (RM).
Métodos: 107 rodillas de pacientes con osteoartritis, seleccionadas de un ensayo clínico que
evaluaba el efecto de un bifosfonato, fueron
estudiadas por medio de RM en el momento
basal y a los 24 meses. Se realizaron mediciones del edema óseo y quistes subcondrales, y
del volumen del cartílago.
Resultados: En el momento basal, 86 pacientes
mostraron la presencia de al menos un tipo de
lesión ósea: 71 presentaban edemas, 61 tenían
quistes y 51, ambas lesiones. A los 24 meses,
aunque no de forma significativa, el tamaño del
edema óseo total aumentó a 2,09 ± 15,03 mm
y los quistes a 1,09 ± 8,13 mm; la media de
cambio para el edema fue de + 0,38 ± 2,18 mm
y –0,10 ± 4,36 mm para los quistes. Cuando se
analizó de acuerdo con subzonas, se encontró un
incremento para el tamaño del quiste en la tróclea (+0,67 ± 2,74 mm, p = 0,02) y en la meseta tibial lateral (+0,15 ± 0,83 mm, p = 0,09), y
para el edema en la meseta tibial medial
(+1,73 ± 8,11 mm, p = 0,05). A los 24 meses,
hubo correlaciones significativas entre la pérdida del volumen del cartílago y el tamaño del
edema en el cóndilo medial (–0,40, p = 0,0001)
y en la meseta tibial medial (–0,23, p = 0,03),
y en los cambios en el tamaño de los quistes en
el cóndilo medial (–0,29, p = 0,01). Un análisis
multivariante mostró que los cambios en el tamaño del edema se asociaron de forma intensa
e independiente a la pérdida del volumen del
cartílago medial (–0,31, p = 0,0004).
Conclusiones: Estos datos demuestran que las
lesiones óseas son prevalentes en la osteoartritis
de rodilla. La correlación del edema y el tamaño de los quistes aumenta en el compartimento
medial con el tiempo, con una mayor pérdida
del volumen del cartílago en esta área, lo cual
subraya la importancia de las lesiones del hueso
subcondral en la patofisiología de la osteoartritis.
Comentario: Es importante conocer los mecanismos fisiopatológicos de la osteoartritis, y en este
estudio se determina que existe más pérdida de cartílago articular en las zonas en las que aparecen
mayor número y tamaño de quistes subcondrales y áreas de edema óseo. Esto probablemente no sea
más que la traducción radiológica de diferentes mecanismos mucho más complejos a nivel molecular,
pero es útil con vistas a focalizar las zonas donde existe un primer cambio detectable que pueda
acarrear un proceso degenerativo. En otras palabras, posiblemente la diana que se debe estudiar esté
en el hueso subcondral y sea ahí donde empiece realmente el proceso de la osteoartritis.
Arthros
20
Influence of knee osteoarthritis on exercise capacity
and quality of life in obese adults
Influencia de la osteoartritis de rodilla en la capacidad física y la calidad de vida en adultos obesos
Sutbeyaz ST, Sezer N, Koseoglu BF, Ibrahimoglu F, Tekin D
Obesity (Silver Spring). 2007 Aug;15(8):2071-6
Objetivo: El objetivo fue determiner de qué manera la osteoartritis de rodilla reduce la capacidad
ambulatoria de realizar ejercicio físico y afecta a
la calidad de vida en individuos obesos.
Métodos: La muestra del estudio fueron 56 sujetos, con y sin osteoartritis, que eran obesos.
Se evaluaron los distintos individuos mediante
medidas antropométricas, composición corporal, prueba cardiopulmonar de máximo ejercicio,
test de seis minutos de marcha (6MWT), prueba
de esfuerzo, discapacidad subjetiva (Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index-WOMAC), y el cuestionario de salud
SF-36.
Resultados: El VO2 máximo fue significativamente mayor en los controles cuando se comparó con los pacientes (media 1.584 ± 0,23 l/kg
por minuto vs 0,986 ± 0,20 l/kg por minuto;
p < 0,001). Los sujetos obesos sin osteoartritis
caminaron una distancia significativamente
más larga en el 6MWT que los obesos con ella
(p < 0,001). También observamos una correlación negativa significativa entre la VO2max y
la prueba de esfuerzo, dolor en WOMAC, limitación física dolor corporal y estado general de
salud en los dominios respectivos del SF36.
Conclusiones: La osteoartritis de rodilla reduce
la capacidad ambulatoria de ejercicio físico, y
afecta a la calidad en individuos obesos. El test
de esfuerzo, el dolor medido por WOMAC, y el
SF36 pueden aportar información sobre la capacidad física en sujetos adultos obesos con osteoartritis. Nuestro estudio confirma que la capacidad
física y la calidad de vida pueden ser mejoradas
mediante tratamiento enérgico e intensivo del
dolor resultante de la osteoartritis de rodilla.
Comentario: La osteoartritis de rodilla es una enfermedad que limita la capacidad física de las
personas afectas. La obesidad, por otro lado, afecta la movilidad. Las personas obesas y con osteoartritis de rodilla ven muy afectada su capacidad física por limitación física propiamente, pero
también por el dolor causado por la propia enfermedad, lo que sugiere que, además de ver limitada su capacidad física, su calidad de vida empeora. Si tratamos correctamente el dolor, puede que
mejore esta capacidad física, tal vez exista una reducción de peso y, por consiguiente, una mejora
tanto de la movilidad como de la calidad de vida, además de evitar o mejorar así un factor agravante de la osteoartritis.
Bibliografía comentada
21
Osteoarthritis: quality of life, comorbidities, medication
and health service utilization assessed in a large sample
of primary care patients
Osteoartritis: calidad de vida, comorbilidades, medicación y servicios de salud utilizados; parámetros
evaluados en una gran muestra en pacientes de atención primaria
Rosemann T, Laux G, Szecsenyi J
J Orthop Surg. 2007;2(1):12
Objetivo: Evaluar el impacto de la osteoartritis
en función del sexo en la calidad de vida y en
la utilización de los servicios de salud de atención primaria en Alemania.
Métodos: Estudio transversal con 1.250 pacientes con osteoartritis atendidos en 75 servicios
de atención primaria, entre marzo y mayo de
2005. La calidad de vida fue evaluada usando
el cuestionario German-AIMS2-SF. Los datos
de comorbilidades, prescripciones, utilización de
servicios de salud y actividad física fueron obtenidos por medio de preguntas a los pacientes
o en los archivos médicos de aquéllos. La depresión fue evaluada mediante el Patient Health
Questionnaire (PHQ-9).
Resultados: Un total de 1.021 (81,7%) cuestionarios fueron completados y devueltos, 347 pacientes (34%) eran varones. El impacto de la
osteoartritis en la calidad de vida fue diferente
en función del sexo: las mujeres alcanzaron
puntuaciones más altas en los dominios del
AIMS 2-SF de: hemicuerpo inferior (p < 0,01),
síntomas (p < 0,01), afectividad (p < 0,01) y
trabajo (p < 0,05). Los principales predictores
de dolor y discapacidad fueron una mayor puntuación en la escala de hemicuerpo superior del
AIMS2-SF (β = 0,280; p < 0,001), una mayor
puntuación en el PHQ-9 (β = 0,214; p < 0,001),
duración de la osteoartritis (β = 0,097; p = 0,004),
edad (β = 0,090; p = 0,023), y el índice de masa
corporal (β = 0,069; p = 0,034). Los predictores de
dolor y discapacidad no difirieron entre sexos.
El 18,8% de los varones y el 19,7% de las mujeres presentaban de forma concomitante depresión, sin diferencias por sexo. Las mujeres se visitaron en su médico de cabecera más a menudo
que los varones (5,61 vs 4,08 en seis meses, respectivamente; p < 0,01); las visitas con los ortopedas no difirieron entre sexos.
Conclusiones: La afectación de la osteoartritis
en hombres y mujeres difiere en el abordaje en
atención primaria. Esto debe ser reflejado en las
diferencias de uso de fármacos.
Comentario: Es evidente que una enfermedad puede afectar de forma diferente en función de
variables como el sexo (mujer/hombre), pero en este estudio definen en qué influyen estas diferencias. La osteoartritis es una de las enfermedades más prevalentes en nuestro medio, y todos los
datos relacionados a escala poblacional adquieren una mayor relevancia debido a la alta incidencia,
y producen un mayor impacto en la salud pública. Así pues, se deduce un mayor uso de los servicios médicos generales debido a la osteoartritis, o sus complicaciones, en las mujeres. En ellas, en
las que esta enfermedad es también más frecuente, es en el grupo de población en el que deberían
enfocarse la mayoría de recursos dirigidos para este tipo de pacientes.
Arthros
22
Effect of co-morbidity on the association of high body
mass index with walking limitation among men
and women aged 55 years and older
Efecto de la comorbilidad sobre la asociación del índice de masa corporal y la limitación a la marcha
entre hombres y mujeres mayores de 55 años
Stenholm S, Sainio P, Rantanen T, Alanen E, Koskinen S
Aging Clin Exp Res. 2007 Aug;19(4):277-83
Objetivo: La obesidad entre las personas ancianas
aumenta de forma rápida; además, afecta a su
movilidad de forma negativa. El propósito de este
estudio fue examinar la asociación de un alto índice de masa corporal (IMC) con la limitación a
la deambulación, y el efecto de las enfermedades
relacionadas con la obesidad en esta asociación.
Métodos: En una muestra representativa de
la población finlandesa mayor de 55 años
(2.055 mujeres y 1.337 hombres), se evaluaron la velocidad máxima a la deambulación,
enfermedades crónicas y el IMC. Una limitación a la deambulación fue definida como una
velocidad a la marcha menor a 1,2 m/s o dificultad para caminar 500 metros. Para analizar
los efectos de las condiciones crónicas, tabaquismo, estado civil, y educación en los distintos estratos de IMC en cuanto a la limitación a
la marcha, las covariables se secuenciaron ajustadas a un modelo de regresión logística.
Resultados: En las mujeres, se observó un incremento en el riesgo ajustado por edad de la
limitación a la marcha a mayor IMC: sobrepeso
(OR: 1,47; IC 95%: 1,10-1,96), obesidad (OR:
2,77; IC 95%: 2,01-3,82), obesidad mórbida
(OR: 5,80, IC 95%: 3,52-9,54). En los hombres,
el riesgo fue significativamente mayor entre los
obesos (OR: 1;63, IC 95%: 1,04-2,55), y obesos
mórbidos (OR: 4,33, IC 95%: 2,20-8,53). Tras
ajustar estadísticamente, la asociación permanecía siendo significativa en las mujeres obesas
(OR: 1,99, IC 95%: 1,38-2,86) y obesas mórbidas (OR: 3,64, IC 95%: 2,12-6,26), así como en
los hombres obesos mórbidos (OR: 2,78, IC
95%: 1,30-5,95). La osteoartritis de rodilla en
mujeres y la diabetes en hombres fueron los
factores que más contribuyeron al exceso de
riesgo sobre la limitación a la marcha entre personas obesas, 18 y 32%, respectivamente.
Conclusiones: La obesidad incrementa el riesgo de presentar limitación a la marcha, independientemente de las enfermedades relacionadas
con la obesidad, el tabaquismo, el estado civil
y la educación, especialmente en mujeres ancianas. Los resultados de este estudio enfatizan la
importancia del mantenimiento del peso corporal, con vistas a prevenir problemas de salud
relacionados con la obesidad y pérdidas de funcionalidad en personas de edad avanzada.
Comentario: Es importante conocer las características basales de la población en la que la osteoartritis es más prevalente. Gracias a este estudio observamos la importancia del IMC en la funcionalidad y movilidad de los pacientes en los que habrá también una mayor incidencia de osteoartritis. Independientemente de la presencia de esta última, el grado de discapacidad debido a un
elevado IMC es importante y, en el caso de añadirse una osteoartritis en sus condiciones de salud,
debemos ser implacables con el hecho de disminuir este IMC y ayudar así a una mejor funcionalidad articular. Con todo ello mejoraremos su capacidad funcional, y también evitaremos agravar
la degeneración articular.
Bibliografía comentada
23
Varus-valgus motion and functional ability in patients
with osteoarthritis of the knee
Marcha en varo-valgo y capacidad funcional en pacientes con osteoartritis de la rodilla
Van der Esch M, Steultjens M, Harlaar J, Wolterbeek N, Knol D, Dekker J
Ann Rheum Dis. 2007
Objetivo: Evaluar la relación entre la marcha
en varo-valgo y la capacidad funcional, y evaluar el impacto de la marcha en varo-valgo en
la relación entre fuerza muscular y capacidad
funcional en pacientes con osteoartritis de rodilla.
Métodos: Fueron incluidos 63 pacientes con
osteoartritis de rodilla. La marcha en varovalgo fue medida por análisis de marcha en
3D y grabación optoelectrónica. La capacidad
funcional fue evaluada por observación, usando un test de deambulación de 100 metros, un
test de Get up and Go (GUG), y por el cuestionario de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). La
fuerza muscular fue medida por un dinamómetro isocinético informatizado. Se realizaron
análisis de regresión para evaluar la relación
entre ellos.
Resultados: En pacientes con alto rango de marcha en varo-valgo, la debilidad muscular fue
asociada a una mayor reducción de la capacidad
funcional (p. ej., un mayor tiempo en deambular
y un mayor tiempo en el GUG) que en pacientes con un menor rango de marcha en varo-valgo. Una posición marcada en varo y una diferencia en la posición en varo-valgo de la rodilla
entre ellas, se relacionaron con una disminución
de la capacidad funcional.
Conclusiones: En osteoartritis de rodilla con
alto rango de marcha en varo-valgo, la debilidad
muscular tiene un mayor impacto en la capacidad funcional que en los pacientes con un menor rango. Los que presentan una deformidad
en varo de las rodillas durante la deambulación
muestran una mayor reducción en la capacidad
funcional que los pacientes con menor pronunciación del varo o con rodillas en valgo.
Comentario: La osteoartritis de rodilla es una enfermedad degenerativa con componente inflamatorio local, que produce importantes deformidades y discapacidades. Estas deformidades, ya sean
en valgo o en varo, se asocian a mayor presencia de dolor e incapacidades y, en general, repercuten en la vida diaria al no permitir una correcta función articular. Este grupo de trabajo mide estas
deformidades y aplica herramientas en las que consigue demostrar que la deformidad en varo repercute más intensamente en la deambulación, pero también la presencia de valgo y, sobre todo,
cuanto mayor sea esta deformidad.
Arthros
24
Static knee alignment is associated with the risk
of unicompartmental knee cartilage defects
La alineación estática de rodilla se asocia a un mayor riesgo de alteraciones unicompartimentales
del cartílago de rodilla
Janakiramanan N, Teichtahl AJ, Wluka AE, et al.
J Orthop Res. 2007 Aug 30
Objetivo: Aunque una mala alineación de la
rodilla es un factor de riesgo para la progresión
de una osteoartritis (OA) unicompartimental de
rodilla, no está claro cómo se desarrolla esta
asociación. Los defectos del cartílago preceden
a la pérdida del mismo y el inicio de la osteoartritis de rodilla, y puede que esta mala alineación incremente el riesgo de defectos unicompartimentales del cartílago articular de rodilla.
Métodos: Se realizaron radiografías de rodilla
y resonancia magnética nuclear (RM) a 202 sujetos –el 36,6% de los cuales tenía osteoartritis
radiológica de rodilla– para determinar la relación entre la alineación estática de la rodilla y
los defectos del cartílago de rodilla. El análisis
se llevó a cabo para toda la cohorte, así como
para el subgrupo de sujetos sanos y el de pacientes con osteoartritis.
Resultados: Por cada grado de incremento en
la dirección de valgo, hubo una reducción del
riesgo de la presencia de alteraciones del cartílago
en el compartimento medial de los sujetos con
osteoartritis de rodilla (p = 0,02), sujetos sanos
(p = 0,002), y en el grupo combinado (p < 0,001).
Además, por cada grado incrementado en la
dirección de valgo, hubo un aumento en el riesgo de presentar alteraciones del cartílago a nivel
lateral en el grupo con osteoartritis (p = 0,006),
aunque la relación entre el cambio hacia genu
valgum y alteraciones del cartílago del compartimento lateral no persistían en el grupo de sujetos sanos (p = 0,16).
Conclusiones: Este estudio transversal demostró que la alineación de la rodilla se asocia a
un riesgo de presentar defectos cartilaginosos
tanto en sujetos sanos como en personas con
osteoartritis. Dado que la historia natural de la
reducción del volumen del cartílago aparece
precedida de la presencia de defectos cartilaginosos, cabría examinar en futuros estudios si
el alineamiento de la rodilla afecta a la progresión de los defectos del cartílago hacia la pérdida de éste.
Comentario: Encontrar los factores de riesgo de una enfermedad es lo más importante para prevenir su aparición o frenar su evolución. Por lo demostrado en este estudio, parece que una correcta alineación de un genu valgum podría prevenir la aparición de defectos histológicos a nivel del cartílago articular, y evitar así una mayor pérdida de cartílago en pacientes con osteoartritis, así como
evitar también un inicio de la misma en personas sanas.
Bibliografía comentada
25
Lack of association polymorphisms of the IL1RN,
IL1A, and IL1B genes with knee osteoarthritis
in Turkish patients
Inexistencia de asociación de los polimorfismos genéticos de la IL1RN, IL1A, e IL1B
con la osteoartritis de rodilla en pacientes de origen turco
Sezgin M, Erdal ME, Altintas ZM, et al.
Clin Invest Med. 2007;30(2):E86-92
Objetivo: Examinar si los polimorfismos del
gen del antagonista del receptor de la interleucina 1 (IL1RN), interleucina 1 α(IL1A) y la
interleucina 1 β(IL1B) son marcadores de una
susceptibilidad genética de desarrollar osteoartritis de rodilla en pacientes turcos.
polimorfismos genéticos IL1RN VNTR, IL1A
+ 4845, IL1B + 3.953 entre pacientes y controles. Además, no detectamos ninguna asociación
genotípica de los polimorfismos en cuanto a
clínica, radiología y perfil biológico de los pacientes.
Métodos: Fueron evaluados 107 pacientes con
osteoartritis de rodilla y 67 controles. Se tipificaron tres polimorfismos genéticos de ILA, IL1B, e
IL1RN del DNA genómico. Se compararon las
frecuencias alélicas entre pacientes y controles.
Conclusiones: El presente estudio sugiere que los
polimorfismos genéticos IL1RN VNTR, IL1A
+ 4845, IL1B + 3.953 no son marcadores genéticos de susceptibilidad para desarrollar osteoartritis de rodilla en pacientes turcos, y no están
relacionados con la clínica, la radiología y la
biología plasmática de los pacientes con osteoartritis de rodilla.
Resultados: No se encontraron diferencias en
el genotipo ni en la frecuencia alélica de los
Comentario: Es de sobra conocido el papel de la interleucina 1 en la patogenia de la osteoartritis
de rodilla. Este estudio nos demuestra que algunos polimorfismos genéticos descritos, tanto del
receptor como de la propia IL1, no están asociados a la presencia ni las características de la osteoartritis de rodilla. Si bien los hallazgos son negativos en cuanto a asociación, podemos descartar estos genes como dianas terapéuticas y seguir investigando para encontrar genes asociados
directamente con la patogenia de esta enfermedad, y poder así intentar incidir en la enfermedad
con terapia génica.
26
Arthros
Differential regulation of matrix metalloproteinase 2
and matrix metalloproteinase 9 by activated protein C:
Relevance to inflammation in rheumatoid arthritis
Regulación diferencial de las metaloproteinasas de matriz 2 y 9 por la proteína C activada: relevancia
en la inflamación de la artritis reumatoide
Xue M, March L, Sambrook PN, Jackon CJ
Arthritis Rheum. 2007 Aug 30;56(9):2864-74
Objetivo: Investigar el efecto in vitro de la proteína C activada (APC), un anticoagulante natural y novedoso agente antiinflamatorio, en la
regulación de las gelatinazas de matriz: metaloproteinasa 2 (MMP2) y 9 (MMP9).
Métodos: Se aislaron monocitos de sangre periférica y fibroblastos de la sinovial de pacientes
con artritis reumatoide (AR) u osteoartritis y se
usaron células Mono Mac6 en este estudio. Tras
el tratamiento, las células y los cultivos supranadantes se recogieron por zimografía, técnica
ELISA, técnica PCR y Western-blot.
Resultados: Los fibroblastos y monocitos de
pacientes con AR produjeron sustancialmente más
MMP9 que los pacientes con OA; de todas formas, no hubo diferencia en la producción de
MMP2. La adición de APC recombinante redujo de forma drástica los niveles de MMP9 a nivel
genético y de expresión de proteína. En contraste, la APC reguló al alza y activó la MMP2.
Usando un anticuerpo encargado de bloquear el
receptor endotelial de la APC (EPCR), mostró
que la inhibición de MMP9 por la APC fue
EPCR dependiente. Además, la APC suprimió
directamente la producción de factor de necrosis tumoral (TNF) y la activación de NF-K-B y
la MAP kinasa p38, y los inhibidores de NF-K-B
o p38 redujeron la producción de MMP9, sugiriendo así que APC inhibe a MMP9 por medio
del bloqueo del TNF, NF-K-B, y p38. Además,
APC actúa sobre MMP9 uniéndose al EPCR en
la superficie celular y, consiguientemente, inhibiendo la activación intracelular de la señalización proinflamatoria inhibiendo las moléculas
NF-K-B y p38.
Conclusiones: La APC parece ser el primer
agente fisiológico que inhibe la producción de
moléculas proinflamatorias MMP9, e incrementa
también la actividad antiinflamatoria de MMP2.
Nuestros resultados proporcionan una evidencia
inicial acerca del efecto beneficioso de APC
sobre la prevención de la inflamación y la destrucción en la AR.
Comentario: En este estudio, encaminado a elucidar mecanismos fisiopatogénicos de la AR, vemos
que una de las metaloproteasas de matriz cartilaginosa asociadas al proceso de la OA, como es la
MMP9, podría no tener tanta importancia en el efecto deletéreo de la OA, y sí en la AR. Asimismo, potenciar el efecto de la APC podría ser beneficioso en la OA, y también en la AR, lo que
hace plantear un futuro prometedor como diana terapéutica de esta molécula.
Bibliografía comentada
27
Severe knee osteoarthritis: a randomized controlled trial
of acupuncture, physiotherapy (supervised exercise)
and standard management for patients awaiting knee
replacement
Osteoartritis de rodilla avanzada: ensayo clínico controlado, aleatorizado con acupuntura, fisioterapia
(ejercicio supervisado) y abordaje convencional para pacientes en lista de espera de recambio articular
Williamson L, Wyatt MR, Yein K, Melton JT
Rheumatology (Oxford). 2007;46(9):1445-9
Objetivo: Evaluar los efectos de la acupuntura
y la fisioterapia en el dolor y la capacidad funcional en pacientes con dolor secundario a osteoartritis de rodilla que esperan artroplastia de
rodilla.
Métodos: Ensayo clínico diseñado con tres brazos de actuación, evaluador ciego, aleatorizado.
Participaron 181 pacientes que esperaban cirugía de recambio de rodilla. Las intervenciones
en los distintos grupos fueron: acupuntura durante seis semanas, fisioterapia durante seis semanas y tratamiento convencional. Las principales medidas fueron: el cuestionario de Oxford
Knee Score questionnaire (OKS), primario; el
tiempo para andar 50 m, y el tiempo de convalecencia en el hospital tras la cirugía.
Resultados: No hubo diferencias a nivel basal
entre grupos. A las siete semanas, hubo el 10%
de reducción en el OKS en el grupo que recibió
acupuntura, con una diferencia significativa respecto al grupo control: media 36,8 (grupo de
acupuntura, SD 7,20); 39,2 (grupo de fisioterapia, SD 8,22), 40,3 (grupo de control, 8,48)
(p = 0,0497). Estos hallazgos no perduraron
más allá de las 12 semanas. Hubo una tendencia
(p = 0,0984) a una estancia más corta (un día)
en el grupo de fisioterapia (6,50 días), comparado con el grupo de acupuntura (7,77).
Conclusiones: Demostramos que los pacientes
con osteoartritis avanzada de rodilla pueden conseguir reducciones a corto plazo del OKS cuando son tratados con acupuntura. De todas formas, no conseguimos demostrar otros efectos
clínicamente significativos entre estos grupos.
Ambas intervenciones pueden ser efectivas en
pacientes ambulatorios de un distrito hospitalario. Se precisan más trabajos para determinar
estos hallazgos.
Comentario: Los reumatólogos asumimos una gran parte de los pacientes con osteoartritis que
permanecen en listas de espera para cirugía. Tenemos un abanico de tratamientos ciertamente limitado, ya que muchos fármacos utilizados no consiguen controlar completamente el dolor o
producen efectos adversos que limitan su uso. En este estudio se demuestra la capacidad de algunas técnicas como la acupuntura, que pueden contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes, y, de forma similar, también la fisioterapia.
Arthros
28
Reliability and validity of the Baecke Physical Activity
Questionnaire in adult women with hip disorders
Reproductibilidad y validez del Cuestionario de Actividad Física de Baecke en mujeres adultas
con enfermedad de cadera
Ono R, Hirata S, Yamada M, Nishiyama T, Kurosaka M, Tamura Y
BMC Musculoskelet Disord. 2007;8(1):61
Objetivo: Aunque el mantenimiento del ejercicio físico es importante en el abordaje de la
osteoartritis, no está claro qué personas con esta
dolencia son más o menos inactivas. Una posible razón es que no existe una herramienta para
monitorizar la actividad física a escala clínica.
El propósito de este estudio fue determinar la
reproductibilidad y la validez del Baecke Physical Activity Questionnaire (BQ) en mujeres
adultas con enfermedad de cadera.
Métodos: Se reclutó a 64 pacientes con enfermedad de cadera unilateral o bilateral que se
hallaban en la consulta ambulatoria de un hospital universitario en Japón. El cuestionario BQ
incluye un total de 16 preguntas clasificadas en
tres dominios: trabajo, deporte y afición no deportiva. Para evaluar la reproductibilidad, un
BQ se realizó en persona, y un segundo cuestionario fue enviado a los participantes dos semanas más tarde. Se evaluó la reproductibilidad
mediante método de Bland y Altman de correlación intraclase (ICC). Para determinar la validez, se realizó la correlación entre el BQ y la
cuenta de pasos mediante podometría usando
correlación de Spearman.
Resultados: Se analizó a 61 pacientes (53,3 ±
11,3 años de edad) que se sometieron al podómetro por cinco días o más de forma continuada. De ellos, 28 tenían osteoartritis unilateral de
cadera; 17, artroplastia unilateral de cadera, y 16,
osteoartritis de cadera y artroplastia. La media
de pasos contados fue de 6.309 ± 2.392 pasos/día.
En el análisis de reproductibilidad, el valor de
ICC fue de 0,84 para trabajo, 0,83 para deporte
y 0,78 para afición no deportiva, así como 0,87
para el total. En análisis de validez, hubo una
correlación leve-moderada pero significativa entre la cuenta de pasos y las tres subescalas del
BQ, y una alta correlacion entre la cuenta de
pasos y la puntuación total del BQ.
Conclusiones: El BQ es una herramienta útil
para la evaluación de múltiples dominios de la
actividad física, con una aceptable reproductibilidad y validez en mujeres adultas con patología de cadera.
Comentario: En las patologías articulares, y más en las de extremidades inferiores, es importante
medir cómo y cuánto afecta a la vida diaria de estos pacientes su problema de salud: calidad de
vida, deambulación, desplazamientos, conducción, etc. Para ello no disponemos de herramientas
útiles que permitan medir el grado de afectación, ni tampoco la evolución tras un tratamiento o
intervención. Este cuestionario puede ser útil con vistas a medir la evolución de nuestros pacientes,
y puede añadirse a los datos recopilados en la anamnesis y en la exploración física para evaluar
mucho mejor al paciente.
Bibliografía comentada
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Arthrodesis of the distal interphalangeal joint:
description of a new technique and clinical follow-up
at 2 years
Artrodesis de la articulación interfalángica distal: descripción de una nueva técnica y seguimiento
clínico a los dos años
Olivier LC, Gensigk F, Board TN, Kendoff D, Krehmeier U, Wolfhard U
Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Oct 11
Objetivo: Existe un amplio abanico de técnicas
recomendadas, incluyendo los cerclajes, tornillos,
alfiler reabsorbible y tornillo en dos tiempos. La
fijación en una segunda intervención permanece
como uno de los métodos más aceptados de fijación. Nosotros describimos una nueva técnica de
artrodesis de la IFD que evita estos problemas.
Resultados: Se realizaron 18 intervenciones de
18 articulaciones interfalángicas distales, con
un seguimiento posterior de 24 meses de media
(6-44). No hubo casos de desunión; sólo cuatro
complicaciones, entre ellas falta de consolidación; dos infecciones precisaron una exéresis
del material de forma precoz.
Métodos: Se describe la técnica realizada en
17 pacientes, y se realizó un seguimiento de
24 meses.
Conclusiones: Los resultados de la técnica fueron del todo satisfactorios, además de tratarse
de una técnica simple y fiable.
Comentario: La artrodesis de la articulación interfalángica distal (IFD) es un procedimiento quirúrgico aceptado como tratamiento de la osteoartritis, inestabilidad y deformidad articular. Pueden
ocurrir problemas con el hundimiento de la cabeza del tornillo, que desencadena una pérdida de
compresión, y una prominencia de la cabeza del tornillo en la punta del dedo, que necesita una
extirpación. La técnica propuesta por este grupo parece ser, por lo menos, tan segura como otras
técnicas y con un índice elevado de seguridad postoperatoria.
Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular
El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en
los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y
TPM, ya que habitualmente son valorados de
forma diferente en los ensayos clínicos.
Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más
incapacitante que la que afecta a las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide
poseen el mismo grado de incapacidad en las
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí
presentaban los primeros un grado mayor de
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570).
Los resultados presentados y las conclusiones
del estudio permiten establecer que no existen
diferencias entre ambos grupos de pacientes con
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer
33
comparaciones separadas entre los mismos en
los ensayos clínicos.
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
realizar estudios comparativos para todas las
variables observadas en la clínica, y, como en
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
clínicas no se corresponden con la realidad,
como es el caso actual de la percepción de que
la afectación de la TPM es más incapacitante y
sintomática que la de las IF.
Finalmente, y aunque no se deriva directamente
de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando
afecta a las manos –ya que la mayoría de las
veces es tomada sólo como un problema estético,
no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor,
incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
produce es similar al de la artritis reumatoide.