ficha de salud integral

“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la
ANEXO 2
Seguridad Alimentaria Decenio de las Personas con
4. ¿ASISTIÓ
ALGUNA
VEZ A TERAPIA PSICOLÓGICA Y/O PSIQUIATRICA?
Discapacidad
en el Perú
2007-2016”

(SI) (NO)
Indique tratamiento prescrito y reportarlo a tópico del colegio
FICHA DE SALUD INTEGRAL
5. ¿ALGUNA VEZ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DE CONSIDERACIÓN?
Señores padres de familia, con la finalidad de brindar una adecuada y oportuna atención a su
menor hijo o hija, le agradeceremos responder las preguntas abajo señaladas. Muchas gracias por
su colaboración.
Especificar:
¿Cuándo?_________________________________________________________
¿Qué parte del organismo fue afectado?_______________________________
6. EXAMENES AUXILIARES:
INFORMACIÓN BÁSICA
TIPO DE EXAMEN
DATOS PERSONALES
RESULTADOS
Apellidos y Nombres: __________________________________________________________
PARASITOLOGICO SERIADO
Grado: _________
Sección: _________
PRUEBA DE ESPUTO
Sexo:
Procedencia: _________________ Religión: _____________________
(F)
(M)
FECHA DE EXAMEN
HEMOGRAMA
Fecha de nacimiento:
RADRIOGRAFIA DE TORAX
Grupo Sanguíneo: ___________________________
Que n° de hijo es: _________________


II. INFORMACIÓN DE SALUD
7. ¿ALGUNA VEZ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DE CONSIDERACIÓN?
1. ¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO Y/O ALIMENTO?
(SI) (NO)
Adjuntar resultados original y copia con el sello y firma del médico tratante
De no contar con los exámenes solicitados, deberá acudir al colegio y sacar a su
menor hijo (a) a realizarse los exámenes en establecimiento aledaño al colegio
Especificar:
Especificar el medicamento:_________________________
¿Cuándo?_________________________________________________________

(Adjuntar prescripción médica original con el sello y firma del médico alergista)
¿Qué parte del organismo fue afectado?_______________________________
8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (ENFERMEDADES DEL ESTUDIANTE)
* EN EL PARÉNTESIS COLOCAR EL AÑO DE ENFERMEDAD
2. ACTUALMENTE ¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO?
(SI) (NO)
Anemia
(
)
Parasitosis
intestinal
(
)
Trastornos Alimentarios:
Asma
(
)
Bronquitis
(
)
Bulimia
(
)
Especificar diagnóstico ______________________________________
Gastritis
(
)
Hepatitis
(
)
Anorexia
(
)
Especificar nombre de medicamento: ___________________________
Convulsiones
(
)
Diabetes
(
)
Tiempo de medicación: ___________________
Tuberculosis
(
)
Colesterol
(
)
Tifoidea
(
)
Triglicéridos
(
)
Ovario Poliquístico
(
)
Varicela
(
)
Pediculosis (piojos)
(
)
Sarampión
(
)
Micosis (hongos pie)
(
)
Onicomicosis
(
)


(Adjuntar receta o prescripción médica original con sello y firma del médico)
Si está tomando algún medicamento, reportarlo a tópico del colegio)
3. ACTUALMENTE ¿PRESENTA PROBLEMAS RESPIRATORIOS?
Especificar tipo de problema: Asmático ( ) Bronquial ( ) Alérgico ( )
Tuberculosis (
)
(SI) (NO)
uñas)
(hongo
“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la
Seguridad Alimentaria Decenio de las Personas con
Discapacidad en el Perú 2007-2016”
3. ¿EL MÉDICO LE INDICÓ EVITAR EL CONSUMO DE ALGÚN ALIMENTO?
9. OTRAS ENFERMEDADES __________________________________________
(SI) (NO)
¿Por qué? _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. CIRUGÍAS (OPERACIONES) U HOSPITALIZACIONES ANTERIORES
4. ¿SU RELIGIÓN LE PERMITE INGERIR TODO TIPO DE ALIMENTOS?
(SI) (NO)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En caso de responder NO, con la finalidad de brindarle una adecuada alimentación, especifique los
alimentos que no puede ingerir:
11. ANTECEDENTES FAMILIARES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cáncer
(
)
Diabetes
(
)
Tuberculosis
(
)
Asma
(
)
Hipertensión Arterial
(
)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. INDIQUE LA FRECUENCIA DE CONSUMO DE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS:
(Marque con una X el casillero que corresponda)
12. INMUNIZACIONES (marcar con x lo que presentó)
VACUNA
Alimento
Leche
Queso
Yogurt
Menestras
Quinua
Carnes rojas
Pescado
Pollo
Huevo
Verduras
Frutas
NUMERO DE
DOSIS


Hepatitis A
(
)
Hepatitis B
(
)
Varicela
(
)
Antitetánica
(
)
Sarampión
(
)
De no contar con vacunas completas, firmar carta de autorización para recibir
vacunación completa en el colegio.
Si cuenta con vacunas presentar tarjeta de vacunación.
Semanal
Diario
Nunca
Declaro bajo juramento que la información proporcionada es verdadera y eximo al Colegio Mayor
Secundario Presidente del Perú de toda responsabilidad, por la omisión y/o ausencia de cualquier
información.
III. INFORMACIÓN NUTRICIONAL
1. ¿ES VEGETARIANO (A)?
Mensual
(SI) (NO)
Especifique el tipo:
__________________________________
_______________________________________________________________
Firma del padre /o apoderado
2. ACTUALMENTE ¿ESTÁ TOMANDO VITAMINA(S)?
(SI) (NO)
En caso de tomar vitamina(s) adjuntar la indicación (original) con el sello y firma del médico y/o
nutricionista. Especificar nombre de la vitamina: _________________________________________
Dosificación y periodo de uso: _______________________________________________________
Nombres: ____________________________________________
DNI
: _________________________
Fecha : _________________________