Examen Otorrinolaringológico y de Cabeza y Cuello

Examen Otorrinolaringológico y de Cabeza y Cuello
Dr. Vicente Carrillo A.
El examen de cabeza y el cuello incluye la observación de todas las
características de la superficie y la palpación cuidadosa. Además, las
cavidades deben ser inspeccionadas, lo que hace esencial una iluminación
adecuada. La mayoría de los médicos utilizan una linterna pequeña para
examinar la boca, pero el espejo o la luz frontal proporcionan una luz mucho
más brillante y deja ambas manos libres para el examen. El otoscopio es el
instrumento básico utilizado para evaluar el oído.
Varias técnicas son utilizadas por los especialistas para evaluar mejor oídos,
nariz y garganta. El microscopio de consulta proporciona una visión
tridimensional del conducto auditivo y la membrana timpánica, que es muy
superior a la imagen monocular obtenida con un otoscopio. El microscopio
deja también las manos libres para eliminar el cerumen y los cuerpos
extraños. El espejo permite en forma indirecta el examen de la laringe,
hipofaringe, y nasofaringe. Los telescopios proporcionan una visión de gran
calidad, pudiendo acoplarse una cámara y grabar las lesiones encontradas.
Muchas estructuras no son accesibles al examen directo, tales como los
senos, partes de la faringe, el oído medio y el oído interno. La condición de
estos a menudo puede ser inferida a partir de una combinación de una
cuidadosa historia y el examen físico de las zonas adyacentes más visibles.
Por ejemplo, la sinusitis aguda puede ser diagnosticada sobre la base de la
historia clínica característica, la observación de secreción purulenta que
drena a las fosas nasales, y los signos inflamatorios en los espacios afectados.
La inflamación de la mucosa del seno no puede ser visualizada directamente.
Los rayos X puede mostrar opacificación de los senos, pero en ausencia de la
historia del paciente, el diagnóstico exacto no se puede hacer.
El Oído
Oído Externo: puede encontrarse deformidad congénita como microtia y
trago accesorio lo que puede estar asociado con y malformaciones del oído
medio e interno. Se debe evaluar la permeabilidad de meato auditivo
externo, buscar orificios preauriculares que puedan indicar la presencia de
sinus y fístulas.
Otoscopía: El conducto debe ser cuidadosamente limpiado, se utiliza el
espéculo de mayor diámetro que sea cómodo para el paciente. El conducto
auditivo externo es normalmente curvo, lo que limita la visibilidad del
tímpano. Al hacer una tracción suave del pabellón auricular se mueve el
conducto cartilaginoso y ofrece una mejor visión. En los adultos, la oreja
debe ser traccionada superior, lateral e inferiormente. En los lactantes, el
conducto óseo aún no ha desarrollado, y la oreja debe ser traccionada
inferiormente.
El conducto auditivo externo puede estar obstruido por edema en la otitis
externa o por cerumen. En ocasiones suelen observarse masas óseas
subcutáneas(exostosis) que se proyectan en el lumen. Se debe observar la
condición de la piel y lesiones que se puedan desarrollar. La pared anterior
del conducto comúnmente oculta la parte anterior de la membrana
timpánica. La membrana timpánica normalmente es de color gris nacarado,
brillante, transparente y cóncava. Cambios en la apariencia de esta
estructura puede indicar patología en el oído medio, mastoides, o Trompa de
Eustaquio. Con frecuencia se observan manchas blancas, llamadas
tímpanosclerosis. Aporta pruebas de infecciones previas. Un tímpano opaco
y azul indica hemotímpano. Una membrana timpánica roja y abultada indica
otitis media aguda. En la otitis media con efusión el tímpano se ve opaco,
retraído, de color ámbar, a veces con burbujas. Si existe una perforación la
mucosa del oído medio puede ser observada directamente. Las perforaciones
cicatrizadas suelen ser más transparentes que el resto del tímpano y pueden
ser confundidas con verdaderas perforaciones.
La Otoscopía Neumática es el examen de la membrana timpánica a través de
un espéculo hermético que permite observar los movimientos suaves de la
membrana con la insuflación de aire. La movilidad puede estar limitada por
las cicatrices, efusión del oído medio o perforación.
La función Trompa de Eustaquio puede ser evaluada por medio de la
maniobra de Toynbee, el paciente traga con la nariz pinzada y luego sin
pinzar. El primer paso normalmente hace que el tímpano se retraiga,
mientras que el segundo paso que este se libere.
Se utilizan diapasones para evaluar clínicamente la audición, pudiendo
diferenciar la sordera de conducción y lares y pérdida auditiva
neurosensorial. Un diapasón colocado en el centro del cráneo, por lo general
se percibe en la línea media (Weber). Con una pérdida auditiva conductiva, el
sonido parece escucharse en el lado del oído afectado. Si hay una pérdida
neurosensorial, el sonido se percibe en el mejor oído. El Rinne compara la
prueba de conducción aérea (diapasón con las ramas en el aire justo frente al
conducto auditivo externo) con la ósea (base de diapasón sobre la
mastoides). En la pérdida de audición de conducción, la conducción ósea es
más sensible que la conducción aérea.
La evaluación completa de la audición requiere audiometría. Está indicado en
cualquier paciente con pérdida auditiva crónica, aguda o cuando la pérdida
que no puede explicarse por un trastorno del oído externo o medio. También
la audiometría es parte integral de la evaluación del paciente con vértigo.
La pérdida unilateral de la audición debido a la otitis media con efusión en un
adulto puede ser el síntoma de presentación de un cáncer de la nasofaringe,
debido a la oclusión de la Trompa de Eustaquio. Todos estos pacientes deben
tener un examen exhaustivo nasofaríngeo, y una cuidadosa palpación del
cuello para detectar posibles metástasis de un tumor oculto.
Se concluye la evaluación del oído con la evaluación del nervio facial y la
función vestibular.
La Nariz
La nariz es un espacio muy estrecho, y es completamente imposible examinar
la superficie interior sin exámenes complementarios . La rinoscopia consiste
en el examen con espéculos bivalvos y por lo general muestra la parte
anterior de la nariz: la cabeza y tercio medio del cornete inferior, el cornete
medio y el tabique o septum. La vasoconstricción permite un emane un poco
más detallado. La permeabilidad nasal puede estar comprometida por la
hipertrofia o congestión de los cornetes, desviación septal, o masas
intranasales, como tumores o pólipos nasales. Una perforación del tabique
nasal puede causar síntomas como un ruido de silbido durante la respiración,
epistaxis y costras.
El sentido del olfato rara vez se examina debido a la dificultad de cuantificar
objetivamente las respuestas, pero se pueden utilizar olores comunes (limón,
café, vainilla) y evaluar la capacidad del paciente para identificarlo. El
amoníaco estimula las terminaciones del trigémino, y por lo tanto produce
una respuesta en la ausencia de olfación, por lo que es útil para distinguir la
verdadera anosmia de los simuladores.
La Boca
Para el examen de la boca se requiere un baja lenguas y una buena luz. El
baja lengua debe ser utilizada para exponer sistemáticamente todos los
dientes y las mucosas, incluidos los recesos inferior y posterior de la lengua, y
los surcos gíngivobucales. Las prótesis dentarias deben quitarse siempre para
permitir un examen completo. El orificio del conducto parotídeo puede verse
en la mucosa bucal frente al segundo molar superior, y el masaje de la
glándula debe hacer salir líquido claro. Las glándulas submandibular y
sublingual se vacían en el piso de la boca. El examen completo de la boca
incluye la palpación bimanual de la lengua y el suelo de la boca para detectar
posibles tumores salivales o litiasis.
La faringe
La pared posterior de la orofaringe se puede visualizar fácilmente a través de
la boca, deprimiendo la lengua. La lengua debe mantenerse en el interior
para evitar el reflejo del vómito. La inspección de la hipofaringe, laringe,
nasofaringe y requiere el uso de espejo de examen. Los espejos deben
entibiarse para evitar que se empañen con la respiración. Para examinar la
nasofaringe, use un pequeño espejo. El paciente debe ser instruido para abrir
la boca lo más ampliamente posible, relaje su lengua, y tratar de respirar a
través de la nariz. La lengua posterior debe estar deprimida tanto como sea
posible para proporcionar un espacio para que el espejo pase por encima de
la lengua y llegue a la parte posterior por detrás del paladar blando. El
paciente debe concentrarse en la respiración nasal, así el paladar blando
puede relajarse y soltarse, proporcionando una vista de la nasofaringe. Sólo
una pequeña parte de la nasofaringe se puede visualizar en el espejo a la vez,
por lo tanto, debe cambiar de posición para ver las coanas, la nasofaringe y
los orificios de la Trompa de Eustaquio.
La hipofaringe se examina con un espejo más grande. Se le pide al paciente
inclinarse ligeramente hacia adelante, con la espalda recta y el cuello
ligeramente flectado (posición de olfateo). La lengua es protruida lo más
posible, y el examinador toma la punta con una gasa. Se aplica una suave
tracción anterior. El paciente debe relajarse y voluntariamente sacar su
lengua, o sino el exceso de tracción puede ser doloroso. El espejo se coloca
contra el paladar blando y se empuja hacia posterior. El espejo se gira, según
sea necesario para la visualización de la base de la lengua, valléculas, paredes
faríngeas posterior y lateral, los senos piriformes y la laringe. En la
respiración tranquila, la epiglotis normalmente oculta la glotis. Si el paciente
intenta producir un tono alto "EEEEE", la epiglotis generalmente asciende lo
suficiente para exponer las cuerdas vocales. Puede ser necesario pedir al
paciente fonar alternativamente e inspirar profundamente. Se abre la glotis
con inspiración y se cierra en la fonación. Ello permite evaluar la movilidad de
las cuerdas.
En pacientes con reflejo hiperactivo o extremadamente dominado por la
epiglotis, el examen con espejo puede no ser viable y tal caso se utiliza una
fibra óptica que puede insertarse a través de la nariz
(nasolaringofibroscopía). Se puede también usar telescopio de 90°. El uso de
ópticas puede complementarse con una cámara para documentación.
Los senos paranasales
La visualización directa es difícil, y por lo tanto debemos basarnos en la
evaluación indirecta física y radiológica. Se puede observar en la nariz
secreción purulenta. La inflamación puede ser notada golpeando la pared
anterior de los senos maxilares o con la aplicación de presión en el marco del
reborde supraorbitario o cerca del canto medial. El seno frontal y los senos
maxilares puede ser transiluminados colocando una luz brillante sobre la piel
sobre los senos maxilares y en el interior de la boca en una habitación oscura.
Este método no es utilizado comúnmente debido a la mayor disponibilidad y
fiabilidad de la imagenología. Además, la disponibilidad de endoscopios
permite una mejor evaluación visual directa del meato medio y los senos
maxilares.
Las glándulas salivales
Las glándulas parótidas y submandibulares deben ser inspeccionados y
palpadas para detectar crecimiento, masas, o inflamación.
El cuello
El cuello normal es flexible, con el hioides, laringe y tráquea fácilmente
palpable en la línea media. Un examen completo debe incluir la observación
externa de la simetría y las posibles masas por palpación profunda de todos
los tejidos y la auscultación. Debe ser cuidadosamente observado la posición
exacta y el tamaño de cualquier masa, junto con cualquier relación a la
tiroides, la carótida, o las vías respiratorias. Una masa en el cuello puede ser
una inflamación de ganglios linfáticos, un aneurisma, una masa tiroidea, una
quiste dermoide, o un quiste del conducto tirogloso. También puede ser una
metástasis de un cáncer de la cabeza, cuello o pulmón. Con la excepción de
los nódulos supraclaviculares, el cuello es un sitio poco frecuente de
metástasis desde abajo del diafragma.