Diapositiva 1

“ATC del Tronco Coronario Izquierdo”
UBA-CACI
“Como aprender a doblegar un animal diferente”
TCI: Ostium aislado.
Bifurcación: TCI/ Da-Dg
UBA-CACI
Obsesividad del operador!!!
1. En la indicación de la ATC.
2. En la selección del material.
3. En la calidad de la Angioplastia pre-stenting.
4. En la selección del stent y la técnica de implante.
5. En no generar isquemia que descompense
hemodinámicamente al paciente.
6. En la optimización del resultado.
UBA-CACI
Materiales: Catéteres guías
UBA-CACI
Selección de catéter guía
1. Coaxialización.
2. Soporte.
3. Diámetro interno suficiente.
UBA-CACI
Curva tipo Extra Back Up.
EBU - Voda - XB
• Alineamiento coaxial
mejorado.
• Amplia área de soporte.
• Mejora el avance del stent.
UBA-CACI
Falta de coaxialización
UBA-CACI
Coaxialización.
UBA-CACI
Coaxialización.
Preferentemente catéteres de 7 F (8F si
Rotablator® previo, oliva 2.0/2.15 ).
UBA-CACI
Cuerda 0.009”
Oliva 2.15 mm
UBA-CACI
IAM con oclusión trombótica del TCI.
ATC previa (2005) a DA ostial con Cypher®.
Diciembre 2009:
Angor prolongado (1h.) con sudoración e
hipotensión.
ECG: supra ST de V1 a V6 + DI y aVl.
Dco: IAM Anterior en Shock Cardiogénico.
UBA-CACI
IAM con oclusión trombótica del TCI.
UBA-CACI
Coaxialización/soporte en TCI con
ángulo muy abierto.
UBA-CACI
Coaxialización/soporte en TCI con
ángulo muy abierto.
EBU 3.5 cm
HTF x 2
UBA-CACI
Considerar JL 6 F en ostium crítico.
UBA-CACI
Selección del Catéter Guía.
1. Preferentemente catéteres de 7 F (8F si Rotablator® previo, oliva
2.0/2.15 ).
2. 6 F para anatomías más simples y vía radial.
3. Adecuado soporte “sin intubar el Tronco” (Tipo EBU o VODA por
lo general 3.5).
4. Considerar JL 6F en obstrucción ostial de TCI.
5. Sin agujeros laterales (menor uso de contraste).
UBA-CACI
Materiales: Cuerdas
UBA-CACI
Selección de Cuerda Guía




Todas las cuerdas “front line” con “ soft tip” son útiles.
Recomendamos disponer de cuerdas hidrofílicas (1,2,3 gr.) para cruzar
“celdas resistentes”.
Acordarse de cambiar la cuerda en determinadas instancias antes de
implantar el primero o segundo stent (puede cortarse por “efecto
tijera”).
“
Buscar una cuerda de mayor soporte si el ostium es crítico (limitación
de flujo por catéter guía).
Recomendación:
No deformar la cuerda de la
Descendente Anterior (“loop”
distal) pensar en el cruce
posterior a Circunfleja.
UBA-CACI
UBA-CACI
UBA-CACI
UBA-CACI
UBA-CACI
Materiales: Balones
UBA-CACI
Distribución del Ateroma en la bifurcación del TCI
En el 99% de los casos, la pared opuesta a la
carina de la arteria Descendente Anterior
está comprometida.
TCI. R Virmani
Oviedo, C, Maehara, A, Mintz, GS, et al; 2009
UBA-CACI
Tener presente las verdaderas
dimensiones del TCI y sus
ramas de división
Diámetros :
TCI: 4,5-6,0 mm
DA: 3,5-4,5 mm
CX: 3,0-4,5 mm
Longitud promedio TCI: 10.8 ± 5,2
(2-23mm)
Maehara A et al. Am J. Cardiol 2001; 88: 1-4
Angulo: 87 ± 29º.
Reig J et al. Clin Anat. 2004
UBA-CACI
Principios físicos elementales
• La “Ley de la Bifurcación”
La geometría de la bifurcación
coronaria es invariable, cualquiera
que sea la escala de observación
Está descripta con precisión en una
relación fractal (R fractal).
Ésta relación puede ser muy útil en
nuestra práctica diaria aplicada tanto
a la angiografía diagnóstica como a la
angioplastia
Ley de Finet
Finet G Eurointervention 2007
Dm = 0.678 (Dd1 + Dd2)
UBA-CACI
Preparación del TCI:
-Balón no complaciente.
-Balón de Corte.
-Rotablator.
UBA-CACI
UBA-CACI
Selección del Balón



Preferentemente balones no complacientes.
Luego del stent: Balones no complacientes siempre (Durastar® de Cordis o
Quantum® de BC).
Preparación de “ostium resistente”: Balón de Corte. ( Ao.C/Da/Cx)


Cutting Balloon®.
Angiosculp Balloon®.
En general, balones cortos (intrastent/evitar efectos de borde).
Recomendación:
La modificación de placa resistente que no se logre antes del “stenting”
difícilmente se logre después.
Materiales: Stent
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¿Son iguales las estructuras de los diferentes stent?
 NO
Cypher 3.5mm
Taxus Liberte 3.5 mm
Diám. > celda 3.0mm
Diám. > celda 3.7mm
UBA-CACI
Selección del Stent
Propiedades Físicas/estructura:
•
•
•
•
Distensibilidad del stent.
Diámetro nominal de la celda. (área/circunferencia)
Distensibilidad de la celda.
Espesor/ Dureza de los struts.
UBA-CACI
Distensibilidad de diferentes Stent
Biomatrix/Nobori
T. Santoso. Asia PCR 2010
UBA-CACI
Comportamiento diferente de las celdas
Después de
expandir con balón
de 4.0 mm
Taxus Express
2da
Generación
Taxus Liberté
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Espesor/ Dureza de los struts.
2 da
generación
de DES
1ra
generación
de DES
D. Chris Metzger, TCT 2008
UBA-CACI
“El empleo de stent con struts
finos y celdas complacientes,
favorece su expansión,
aposición y conformabilidad,
pudiendo reducir tanto la tasa
de trombosis como de
reestenosis”
UBA-CACI
Selección de la técnica
Ostium:



No stent directo.
Cuanto más corto el stent más
probabilidad de efecto “seeding melon”.
Considerar balón de corte.
Recomendación:
Bifurcación:

La mejor técnica es la simple: 70% a
80% de las bifurcaciones puede
resolverse con un stent.
Desaconsejamos (salvo
excepciones) ir con dos stent
“de movida”. Si la técnica
provisional es la apropiada,
siempre hay tiempo para un
segundo stent.
UBA-CACI
Kissing balloon final- Cuándo? Cómo? Por qué?
Kissing balloon final?
Cuándo?: Cuando se implanten dos stent:
-
-
Dilataciones sucesivas de ambos ostium, con
balones no complacientes y luego kissing.
Bifurcación Medina 1-1-0 (Técnica Simple) con
correcta expansión y aposición de los struts: no
es necesario kissing final.
Controversial en estenosis residual del 75% con
FFR normal (Circunfleja).
Cómo?: Balones cortos. De igual largo. Diámetro
de referencia distal. Bien alineados. “POT” final.
Porqué?: Para corregir deformaciones, optimizar
el resultado y facilitar el recruce eventual.
UBA-CACI
Selección de la técnica

Si es necesario dos stent, seleccionar la técnica:
-
Según la anatomía. (Diámetros/ Angulo DA/Cx).
En orden de preferencia:
1. Técnica en “T”.
2. Culotte.
3.
TAP.
4.
“V” stenting (no kissing).
5.
¿Minicrush?
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TECNICA EN “T”
UBA-CACI
“T”
Avance de las
cuerdas en el
MB y SB
Angulo de 70º
UBA-CACI
“T”
Avance del
stent en el MB
UBA-CACI
“T”
Implante del
stent en el MB
UBA-CACI
“T”
Ampliación de
celdas con
balón.
Alta presión y
“balonización”
UBA-CACI
“T”
Cuerda del MB
(por la celda
distal) al SB
UBA-CACI
“T”
Retirada de la
cuerda del SB
(comprimida)
UBA-CACI
“T”
Avance de la
cuerda hacia el
MB
UBA-CACI
“T”
Avance del
balón en el SB
UBA-CACI
“T”
Deformación del stent MB
Apertura de la
celda del SB
UBA-CACI
“T”
Balón corto
para corregir la
deformación
UBA-CACI
“T”
Kissing
(opcional)
UBA-CACI
“T”
Stent boost
Corte Tomográfico
UBA-CACI
“T”
Avance del
stent al SB
UBA-CACI
“T”
“T” opcional
Posicionamiento
del stent (SB)
guiado por balón
UBA-CACI
CULOTTE
UBA-CACI
“Culotte”
Posicionamiento
de las cuerdas en
el MB y SB
Angulo de 70º
UBA-CACI
“Culotte”
Avance e
implante del stent
en el MB
UBA-CACI
“Culotte”
Ampliación de
celdas con
balón.
Alta presión y
“balonización”
UBA-CACI
“Culotte”
Cuerda del MB
(por la celda
distal) al SB
UBA-CACI
“Culotte”
Retirada de la
cuerda del SB
comprimida
UBA-CACI
“Culotte”
Avance de la
cuerda hacia el
MB
UBA-CACI
“Culotte”
Avance del
balón en el SB
UBA-CACI
“Culotte”
Deformación del Stent MB
Apertura de la
celda del SB
UBA-CACI
“Culotte”
Balón corto
para corregir la
deformación
UBA-CACI
“Culotte”
Kissing pre
implante del
stent en la SB
UBA-CACI
“Culotte”
Retirada de la
cuerda del MB
UBA-CACI
“Culotte”
Avance del stent
en el SB
UBA-CACI
“Culotte”
Implante del
stent en el SB
UBA-CACI
“Culotte”
Pos implante del
stent en el SB
UBA-CACI
“Culotte”
Reposicionamiento
de la cuerda y
avance del balón
en el MB
UBA-CACI
“Culotte”
Posicionamiento
de los balones
para el kissing
UBA-CACI
“Culotte”
Kissing final
UBA-CACI
“Culotte”
Stent boost
“Culotte”
UBA-CACI
• Paciente de 59 años.
• ExTBQ, DLP.
• Angor CF I-II (4 meses).
• SPECT + Para angor, ↓ST, caida de la TA a
baja carga.
Isquemia inferior e inferoseptal basal.
Fey: 54%.
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CCG: 4/2010
UBA-CACI
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Balón 3.0mm
“Taxus Liberté®”
3.5 x 16mm
UBA-CACI
UBA-CACI
“Taxus Liberté®”
3.0 x 28mm
Se retiro cuerda de Cx.
UBA-CACI
UBA-CACI
UBA-CACI
UBA-CACI
Elegir el material adecuado y
aplicar la técnica mas apropiada
contribuyen tanto a mejorar los
resultados (primarios y alejados)
como a reducir riesgos.
UBA-CACI
Pos Syntax:
Evolución de la práctica.
UBA-CACI
Mejoría de los resultados:
•
•
•
•
IVUS
“Stent Boost”/ SB Sustraido.
FFR
Modificación de placa
(Cutting balloon, Rotablator.)
• 2 y 3ra generación de stent
UBA-CACI
Comprehensive Intravascular Ultrasound Assesment of Stent
Area And Its Impact on Restenosis And Adverse Events in
403 Patients With Unprotected Left Main Disease.
La subexpansión fue el predictor independiente a 2 años de eventos
cardíacos mayores.
La optimización con IVUS de la ATC de TCI mejora la evolución clínica.
Kang SJ. Circ Cardiovasc Interv. 2011: 1; 4 562-9
UBA-CACI
FFR (Reserva de Flujo Coronario)
Colombo A. “Perspectives on Left Main PCI in SYNTAX - Was it Optimal?” TCT 2010
UBA-CACI
Predicción de Colombo:
UBA-CACI
Aim
• Data of 2 non randomized registries.
• 4 french high-volume PCI centers.
• Compare outcomes of Pts treated for ULM lesions with:
→ 1st Generation Paclitaxel-eluting stent (2004-2005 pre Syntax).
vs.
→ 2nd Generation Everolimus-eluting stent “LEMAX Pilot study”.
(2008-2009 post Syntax).
Morice M.-C. “LEMAX Pilot study “ TCT 2010
UBA-CACI
XIENCE V
TAXUS
EXPRESS
Características angiográficas
Morice M.-C. “LEMAX Pilot study “ TCT 2010
UBA-CACI
Morice M.-C. “LEMAX Pilot study “ TCT 2010
UBA-CACI
Seguridad:
Morice M.-C. “LEMAX Pilot study “ TCT 2010
UBA-CACI
Evolución de las guías (2009)
ESC/EACTS Guías de revascularización
miocárdica.
IIa
ACC/AHA Guías pos Syntax.
• ATC TCI : TCI aislado mas un vaso
con compromiso de TCI en ostium
/cuerpo.
IIb
IIb
• ATC TCI : TCI aislado o TCI mas 1vaso con compromiso de TCI distal
que involucra la bifurcación.
• ATC TCI : 2- o 3- vasos, SYNTAX
score ≤ 32.
EHJ 2010:on-line/ACC/AHA 09 Focused Updates for STEMI and PCI. Circ 2009;120:2271
La ATC del TCI como alternativa a
la CRM debe ser considerada en
ptes. con condiciones anatómicas
que se encuentren asociadas a un
bajo riesgo de complicaciones de
la ATC y condiciones clínicas que
predigan un riesgo incrementado
de evolución quirúrgica.
UBA-CACI
EXCEL TRIAL : Diseño del estudio.
4.134 pts con Enfermedad de TCI
SYNTAX score ≤ 32
Consensus agreement by heart team
SI (N=2634)
R
ATC (XIENCE PRIME)
(N=1317)
No
(N=1500)
ATC y CRM
registros
(limited in-hosp data)
CRM (N=1317)
Seguimiento Clínico : 30 días, 6 meses, y anualmente a través de 5 años.
Gregg W Stone. “Responding to Clinical Equipoise: The EXCEL Trial.” TCT 2010
UBA-CACI
MUCHAS GRACIAS
Conformación de la evidencia.
UBA-CACI
ESTUDIO ULTIMA
Registro multicéntrico (Asia, Europa, Sudamérica y EEUU), consecutivo entre 1993 a 1998.
N = 279 pacientes. (25 centros)
2.2 pacientes centro/año
Abxicimab
Balón solo
Stent
Rotablator
DCA
IABP
Tan W. Circulation 2001; 104: 1609
3.8%
15.1%
68.8%
9.3%
17.1%
46%
Mortalidad hospitalaria:
13.7%
UBA-CACI
Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente
ATC DE TCI. META-ANÁLISIS (N=3.773)
UBA-CACI
Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente
ATC vs CRM de TCI no protegido
Meta-análisis de 10.333 pts. (Un total de 25 estudios.)
(CIT Pekin Marzo 2012)
TCI no protegido
(01/01/2000- 31/07/2010)
Mahobb Alam MD, S Saima Shahazadd MBBS, Henry Huang et al. Pekín 03/2012
UBA-CACI
UBA-CACI
Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente
ESTUDIOS RANDOMIZADOS DE
TRONCO NO PROTEGIDO.
1.
DES vs. BMS
-PES vs BMS: Erglis y col (n=103)
2. DES vs. CABG
-BMS/SES vs. CABG: LE MANS (n=105)
-SES vs. CABG: Boudriot y col (n=167)
-PES vs. CABG: SYNTAX (n=705)
PRECOMBAT = (n=600)
3.
DES vs. DES
- SES vs. PES: ISAR-Left Main (n=607)
UBA-CACI
Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente
Ferrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746
UBA-CACI
Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente
Evolución:
Ferrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746
UBA-CACI
Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente
Evolución:
Ferrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746
UBA-CACI
Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente
Evolución:
Ferrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746
UBA-CACI
Angioplastia de TCI hoy : una realidad diferente
Evolución:
Ferrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746
UBA-CACI
¿Como capacitarnos?
UBA-CACI
Programa de capacitación “Step by Step”
ANGIOPLASTIA DEL TRONCO DE LA CORONARIA IZQUIERDA
Consideración de la
experiencia previa
Nivel 1
Nivel 2
Ostium/cuerpo
Medina 0,1,0
0,0,1
Medina 1,1,0
1,0,1
Técnica simple
Técnica
simple
1. Nº total de ATC
2. TCI Protegido.
Nivel 3
• Medina 1,1,1
• Bif + 1 vaso
• Syntax Score
bajo e
intermedio
3. Bifurcaciones no TCI.
4. Ostium de diferentes
localizaciones.
5. Modificación de placa.
6. IVUS.
Técnica simple
o compleja
UBA-CACI
Recomendación
Las curvas tipo Judkins son inapropiadas
cuando la Circunfleja tiene probabilidad de
“stenting” (1-1-1/ 1-0-1).
UBA-CACI
Atrapamiento de cuerda entre dos stent y
deformación del primer stent
Modelo “in vitro”
3 mm
6 mm
3 mm
Stent Vaxcular 3.5 x 18 mm
(Cromo- Cobalto)
UBA-CACI
Atrapamiento de cuerda entre dos stent y
deformación del primer stent
Modelo “in vitro”
Expansión del strut
hacia la rama
UBA-CACI
Atrapamiento de cuerda entre dos stent y
deformación del primer stent
Modelo “in vitro”
Retirada de la cuerda
comprimida
UBA-CACI
Atrapamiento de cuerda entre dos stent y
deformación del primer stent
Modelo “in vitro”
Balón para abrir la celda
(la cuerda pasa por la celda distal)
Deformación del Stent
MB
UBA-CACI
Atrapamiento de cuerda entre dos stent y
deformación del primer stent
Modelo “in vitro”
UBA-CACI
Atrapamiento de cuerda entre dos stent y
deformación del primer stent
Modelo “in vitro”
“Culotte”: 2º Stent en
rama secundaria y
cuerda (1º stent) en
rama principal
“Deformación del
stent de la rama
principal”
UBA-CACI
El bajo o anormal Wall Shear Stress (WSS)
genera tres tipos de estímulos:
•Inflamatorios.
•Trombóticos.
•Proliferativos.
Favoreciendo el
proceso
aterosclerotico
UBA-CACI
¿El empleo de stent con struts
finos y celdas amplias en qué
medida favorece el
prolapso/intrusión de placa
especialmente en
bifurcaciones 1.1.1?
¿A menor espesor de struts
(masa) menor trombosis?
UBA-CACI
Colombo A. “Perspectives on Left Main PCI in SYNTAX - Was it Optimal?” TCT 2010
UBA-CACI
Evaluación con ecografía intravascular (IVUS)
Colombo A. “Perspectives on Left Main PCI in SYNTAX - Was it Optimal?” TCT 2010
UBA-CACI
Colombo A. “Perspectives on Left Main PCI in SYNTAX - Was it Optimal?” TCT 2010
UBA-CACI
Colombo A. “Perspectives on Left Main PCI in SYNTAX - Was it Optimal?” TCT 2010
UBA-CACI
Colombo A. “Perspectives on Left Main PCI in SYNTAX - Was it Optimal?” TCT 2010
UBA-CACI
Colombo A. “Perspectives on Left Main PCI in SYNTAX - Was it Optimal?” TCT 2010
UBA-CACI
Que pacientes entendemos que deberían
ser intervenidos con angioplastia.
•
IAM.
•
INESTABILIDAD ISQUÉMICA GRAVE.
•
ALTO RIESGO QUIRÚRGICO (COMORBILIDADES).
•
TCI AISLADO PROXIMAL O DISTAL
•
TCI + 1 O 2 VASOS (SYNTAX SCORE < 32)
•
REVASCULARIZACIÓN COMPLETA FUNCIONAL.
UBA-CACI