Diagnostico Morfologico del Rechazo Humoral Renal (una vista

Diagnostico Morfologico del
Rechazo Mediado por Anticuerpos
(una vision esquematica basada en la
patogenesis)
Cinthia Beskow Drachenberg
Profesora de Patologia
Universidad de Maryland
Puntos mas candentes en el RH
• TRATAMIENTO
• HETEROGENEIDAD DE LAS LESIONES
MICROVASCULARES – DIAGNOSTICO
Y CLASIFICACION MORFOLOGICA
La realidad clinica…
Evidencia histologica de RH se puede
encontrar en pacientes con:
– Disfuncion aguda
– Disfuncion cronica
– Funcion estable (lesiones subclinicas)
El actor principal
La celula endotelial
El actor principal
La celula endotelial
(porque la celula
endotelial se ha vuelto
loca…)
Microvasculatura renal
CD34 (marcador endotelial)
Morfologia del RH
• Lesion endotelial
– Litica
– Sublitica (sub-citotoxica)
• La lesion cellular en el RH
– Glomerulitis
– Capilaritis
– Infiltrados intersticiales
• Lesiones reparativas
• Lesiones terminales
Lesion endothelial aguda / litica
Ejemplo tipico: Rechazo humoral agudo en pacientes
hiper immunizados
Escenografia:
• Alto nivel de DSA en las primeras 6 semanas
del Tx (anticuerpo preformado o reaccion
amnesica)
• Contacto rapido, difuso del DSA con la
indefensa celula endotelial le produce daňo
agudo que es frequentemente fatal
lisis, necrosis, apoptosis
trombosis capilar, hinchazon de las celulas
intrinsecas del glomerulo, mesangiolisis.
Lesion endotelial aguda / litica
Ejemplo tipico: Rechazo humoral agudo en pacientes
hiper immunizados
• Reclutamiento de Complemento y
formacion del complejo de ataque a
membrana.
• C4d+
• Esta etapa bloqueada por anti C5/
eculizumab)
Tipica lesion endotelial aguda / litica
C4d
El “Desenlace” Patologico Varia Con
Cada Paciente…
Alto nivel de DSA puede causar lesiones
endoteliales liticas y micoangiopatia trombotica
aguda en cualquier periodo post tx
Lesion endotelial aguda sublitica
Ejemplos tipicos: De-novo DSA, evolucion cronica en
pacientes hiperinmunizados
Escenografia:
• Contacto repetitivo con la celula endotelial le
permite a esta adaptarse.
• ? niveles menores de DSA
– Eliminacion/internalizacion mas rapida de lesiones
mediadas por complemento
– Hiperexpresion de CD59
• Hay cambios apreciables en la celula endotelial
glomerular y en los capilares peritubulares
– Hinchazon
– Perdida de las fenestraciones
48 meses postrasplante.
DSA+
Lesion endotelial aguda / litica
Ejemplo tipico: Rechazo humoral agudo en pacientes
hiper immunizados
• C4d+ o C4d-
Las lesiones celulares en el RH
Escenografia:
• Lesiones subliticas que se forman sobre la
celula endotelial, inducen la secrecion de
factores proinflamatorios (interleukina 8),
proteina de quimioatraccion del monocito,
incremento de moleculas de adhesion a la
superficie celular)
– Glomerulitis (+ mononucleares)
– Capilaritis (+ mononucleares)
– Grados variables de inflamacion intersticial
– Actividad procoagulante
Las lesiones celulares en el RH
• C4d+ o C4d-
Inflamacion intersticial en el RH
CD68
CD3
CMV
Las lesiones celulares en el RH
Escenografia:
• Lesiones subliticas que se forman sobre la
celula endotelial, inducen la secrecion de
factores proinflamatorios (interleukina 8),
proteina de quimioatraccion del monocito,
incremento de moleculas de adhesion a la
superficie celular)
– Glomerulitis (+ mononucleares)
– Capilaritis (+ mononucleares)
– Grados variables de inflamacion intersticial
– Actividad procoagulante
C4d
Lesion endotelial reparativa
Ejemplos tipicos: De-novo DSA, evolucion cronica en
pacientes hiperinmunizados
Escenografia:
– Activacion repetitiva o constante de la celula resulta
en anormalidades de la lamina basal y la membrana
basal glomerular.
– Expansion del espacio subendotelial, multilamelacion
de la lamina basal y reduplicacion de la membrana
glomerular.
– C4d+ o C4d-
Lesiones Glomerulares
Terminales
Patogenesis de las lesiones en
el RH
• Lesion endotelial
– Litica
– Sublitica (sub-citotoxica)
• La lesion cellular en el RH
– Glomerulitis
– Capilaritis
– Infiltrados intersticiales
• Lesiones reparativas
• Lesiones terminales
Misterios de la Humanidad
• LA MALDICION DE TUTANKAMON
• EL ABOMINABLE HOMBRE DE LAS NIEVES
• LA ATLANTIDA
• LA TORRE DE BABEL
• EL TRIANGULO DE LAS BERMUDAS
• LAS NATURALEZA DE LAS SIRENAS
• LA HETEROGENEIDAD DE LAS LESIONES
MICROVASCULARES EN RH