Hernia en la Columna: una patología cada vez más frecuente

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La salud curativa y preventiva frente al plan AUGE
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
Santiago, 18 de Julio del 2007
Sindrome dolor lumbar / Lumbago
Hernia
Hernia en
en la
la Columna:
Columna: una
una
patología
patología cada
cada vez
vez más
más
frecuente.
frecuente.
Dr. Ratko Yurac B.
Equipo de Columna
“Todo dolor que se localiza por dorsal
entre el reborde costal y el sacro”:
¾
Con o sin irradiación.
¾
Múltiples causas:
ƒ
ƒ
Espinales
Extraespinales.
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
Historia natural
Historia natural
¾
50 % sin dolor a 15 días.
¾
50% sin dolor a 15 días.
¾
70% sin dolor al mes.
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
Historia natural
Historia natural
¾
50% sin dolor a 15 días.
¾
50% sin dolor a 15 días.
¾
70% sin dolor al mes.
¾
70% sin dolor al mes.
¾
95% sin dolor a 6 meses.
¾
95% sin dolor a 6 meses.
¾
99% sin dolor al año.
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
Epidemiología
¾
Mayor causa de días laborales perdidos,
Mayor causa de días laborales perdidos,
4 de cada 5 personas
lo sufrirán
(80%).
indemnizaciones
jubilaciones
por
indemnizaciones
yy jubilaciones
por
incapacidad laboral
laboral en
en << 45
45 años.
años.
incapacidad
Alemania
(2001):
Alemania (2001):
billones Euros
Euros por
por costos
costos directos.
directos.
55 billones
13 billones
billones Euros
Euros por
por costos
costos indirectos.
indirectos.
13
¾
Incidencia 5% por año.
¾
Prevalencia 60 a 80%.
¾
Uno de los mayores problemas de salud
en países industrializados.
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Lumbociática
¾
¾
Defínición:
Dolor lumbar con irradiación
topográfico a extremidades inferiores,
habitualmente unilateral, que puede o no
acompañarse de déficit neurológico.
Las causas etiológicas más frecuentes
corresponden a:
a)
b)
HNP (hernia discal)
Estenosis lumbar
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Disco intervertebral
¾
Estabilizador más
importante.
¾
Modelo de neumático
inflado que demuestra
la transmisión de
fuerzas en el disco.
¾
Protección mecánica
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HNP Definiciones
Hernia discal
Desplazamiento de
nucleo pulposo
discal más allá del
espacio discal.
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patología cada vez mas frecuente
HNP lumbar: clínica
¾
Antecedente de
sobreesfuerzo
¾
Dolor neuropático
en la extr. inferior
¾
Valsalva
¾
Limitacion funcional
¾
Alt. neurológicas
L3
L4
L5
S1
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patología cada vez mas frecuente
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Diagnóstico de imágenes:
Diagnóstico de imágenes:
mielografía
Radiografía simple
Mielografía con
bloqueo de contraste
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Diagnóstico de imágenes:
TAC
Diagnóstico de imágenes: RMI
¾
¾
¾
¾
¾
Escala de grises
Poco específico
Barato
Estructura ósea
¾
¾
Sensible
Preciso
Gold standard
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Lumbociática / HNP lumbar
Lumbociática
¾
Tratamiento conservador : 1ª elección.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Reposo
Analgésicos
Antineuríticos
Neuromoduladores
Terapia física
Bloqueo facetario
Corticoides epidurales
Acupuntura
¾
Tratamiento conservador :
Corticoides epidurales:
¾
Uso en SDL con y sin síntomas radiculares
¾
Alternativa poco invasiva de tratamiento de
lumbociatica u HNP.
¾
50% de éxito terapéutico.
¾
Resultados variables en la literatura.
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
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Lumbociática
Bloqueo facetario
Normas de Tratamiento HTS 1998
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HNP lumbar:
Alternativas tratamiento quirúrgico
¾
Disectomía clásica
¾
Microdiscectomía
¾
Percutanea:
Manual
¾ Automatizada
¾ Quimeonucleolisis
¾ Laser
¾ Artroscopica u endoscopica
¾ Por tubos
¾
HNP lumbar:
Tratamiento quirúrgico
¾
Discectomía clásica
Cirugía Abierta
Sobre 80-90 % de Éxito
2504 casos
39 cirujanos
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HNP lumbar:
Tratamiento quirúrgico
¾
Discectomía clásica
¾
Microdiscectomía
Microdiscectomia abierta
Desarrollo 1975-1980
Sobre 80 % de Éxito
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Micro v/s Discect. Abierta
Autor
Año
Barrios
1990
Revista
Acta Orth. Scan 112/35
Kahanovitz 1990
Spine
Kho et al.
Neurosurgery
1986
Casos M/A
.
150/150
84/93
.
MD igual éxito DA
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La revisión de la literatura muestra tasas de
éxito para la discectomia lumbar abierta de 80
a 96 %.
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HNP lumbar:
Tratamiento quirúrgico
¾
¾ El resultado no se ve afectado por el uso del
microscopio y depende mas de la selección
del paciente,que de la Técnica Quirúrgica.
¾
Discectomía clásica
¾
Microdiscectomía
¾
Percutanea
Manual
Automatizada
¾ Quimeonucleolisis
¾ Laser
¾ Artroscopica u endoscopica
¾ Por tubos
¾
¾
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Descompresión con laser
Discectomia lumbar percutanea
¾
Buenos resultados no superan 70-75 %.
¾
En pacientes muy seleccionados llega a tener
tasas de éxito, similares a discectomias clásicas.
¾
Se considera aun un procedimiento experimental.
¾
Éxito promedio inferior al 80 %.
¾
10 % casos Irritación Neural.
¾
Estas técnicas no sirven para todas las HNP.
¾
15 % lesiones en end plates.
¾
Casi contraindicada en HNP a nivel L5-S1
¾
Poca literatura / < de 10a de evolución.
¾
Distintos tipos de Láser.
en pacientes con cresta Ilíaca Alta.
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
Hernia en la Columna: Una patologí
patología cada vez mas frecuente
¿Cual es la mejor tecnica
quirúrgica para la HNP lumbar?
¿Que Hacer ?
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¿Cual es la mejor tecnica
quirúrgica para la HNP lumbar?
¾
Discectomía clásica
¾
Microdiscectomía
¾
Percutanea
Manual
Automatizada
¾ Quimeonucleolisis
¾ Laser
¾ Artroscopica u endoscopica
¾ Por tubos
¾
¾
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Tratamiento quirúrgico
Mejor Método de Tratamiento Invasivo:
DISCECTOMÍA LUMBAR ABIERTA.
GOLD STANDARD
a.- Falla de tratamiento conservador.
b.- Déficit Motor Severo (M3 o más).
c.- Déficit Motor Progresivo.
d.- Dolor que no cede con tratamiento agresivo.
e.- Dolor Radicular que no cede en un
tiempo de 6 a 12 semanas.
f.- Síndrome de Cauda Equina.
Consensus, Spine: 1996
Consensus, Spine: 1996
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El mejor resultado, en el tratamiento
quirúrgico de la HNP lumbar
CLAVE : ELECCION DEL PACIENTE
a.- Historia y Examen Físico.
b.- Evaluación factores Psico-sociales.
c.- Imagenología concordante perfecta.
Consensus, Spine: 1996
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Mejor Examen Diagnóstico:
RESONANCIA MAGNÉTICA.
Tiempo de Evolución:
CIRUGÍA EFECTUADA ANTES
DE LOS 3 MESES.
Consensus, Spine: 1996
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Equipo de Columna HTS
¾
Discectomia lumbar abierta
Resultados Similares a los Reportados por la
Literatura.
Pequeña Experiencia con Discectomia
Percutanea Automatizada,pero con Resultados
que no superan el 50 % de Éxito.
¾
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Equipo de Columna HTS
¾
Técnica Reglada.
¾ Incorporamos infiltración pre-op con
mezcla de Adrenalina y Bupivacaina en
zona de incisión quirúrgica.
Incisiones quirúrgicas cada vez mas
pequeñas.
¾
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Equipo de Columna HTS
Equipo de Columna HTS
1997
¿ Es necesario el Drenaje en la Cirugía de la
HNP Lumbar ?
Equipo de Columna HTS
XXXIII Congreso Chileno de O. y T.,SCHOT
1998
HNP Lumbar Operadas. Levantada al Día
Siguiente de la Cirugía.
Dr. A.Urzúa y Equipo de Columna HTS
XXXIV Congreso Chileno de O. y T.,SCHOT.
PROTOCOLO ACTUAL :
LEVANTADA A LAS 4 HRS
DE LA CIRUGÍA
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La rehabilitación post-operatoria es un
importante apoyo al tratamiento quirúrgico de la
HNP.
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HNP lumbares operadas : Levantada el día de la
cirugía ( a las 4 horas )
¾
¾
Propósitos de la Rh:
Recuperar y/o mejorar la condición física
previa a la cirugía.
¾ Reincorporación social y laboral precoz.
¾
129 pacientes (Enero 1999-Dic 2002)
¾
131 HNP lumbares.
¾
55 Hnp L4-L5 ( 42 % ).
¾
76 Hnp L5-S1 ( 58 % ).
¾
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HNP lumbares operadas : Levantada el día de la
cirugía ( a las 4 horas )
¾
Mediana Edad : 38 años.
¾
Seguimiento : 30.9 meses.
¾
Trabajo Pesado : 83 pac. ( 64.3% )
¾
Trabajo Liviano : 46 pac. ( 35.7 % )
¾
Discectomía clásica (técnica standarizada)
¾
Tiempo promedio de cirugía : 80 minutos.
¾
Sin complicaciones intraoperatorias.
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HNP lumbares operadas : Levantada el día de la
cirugía ( a las 4 horas )
Luego de la Cirugía :
¾
Pacientes quedan con solución analgesica I.V.
¾
Se levantan asistido por Kinesiólogo a las 4 hrs.
Inicio Protocolo Levantada Precoz
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HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas )
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HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas )
DIA POST CIRUGÍA
ACTIVIDADES KINÉSICAS
ACTIVIDADES KINÉSICAS
Día 4°
Día 10-32° (KNT progresivo y por etapas)
Ingreso a Terapia Física
Ejercicios de flexibilización y
elongación general.
Día 4°-7°
Ejercicios de fortalecimiento
muscular de tronco y EEII.
Fisioterapia superficial
compresas calientes, luz infrarroja.
Ejercicios de flexibilización y elongación
de tronco y EEII a bajas intensidades.
Bicicleta estática al 75% y 85%
del VO2 máximo estimado
Treadmill
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HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas )
¾
Complicaciones
3 pacientes ( 2.3 % ):
1 hematoma
1 con fístula de LCR
1 con TVP
¾
Hospitalización: 2.3 días (1-6)
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HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas )
HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas )
¾
96.1 % vuelve a la misma actividad laboral
¾
Tiempo promedio de reposo laboral 58.4 dias.
¾
Al seguimiento ( 30.9 meses ) dos pacientes
presentaron recidiva herniaria ( 1.6 % ).
¾
No se observo inestabilidad clínica.
¾
9.3 % evolucionó con dolor crónico RMI negativa.
Los pacientes tratados con un programa de rehabilitación
precoz, luego de la cirugía de hernia discal lumbar,
favorece la recuperación, produce un impacto sicológico
positivo y un alto porcentaje de los pacientes ( 96.1 % )
retornan a la sociedad, a sus actividades habituales de la
vida diaria y a la misma actividad laboral, y en un plazo
razonable ( 58.4 dias)
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HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas )
2006
Los pacientes op. de HNP Lumbar, con el protocolo de
levantada precoz (4 hrs de op.) tienen buenos resultados
post operatorios y con tasas de complicaciones similares
a los de la literatura.
Discectomias:
174
Bloqueos facetarios:
334
Infiltracion peridural:
63
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Dr Ratko Yurac B.
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