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Informe de la Misión Argentina 10 – 19 de noviembre de 2010 Resumen Los miembros del Equipo Internacional del Proyecto (EIP) tuvieron reuniones con el Dr. Ernesto de Titto, Coordinador Nacional del Proyecto, y otros miembros del equipo del proyecto para conversar sobre el avance del proyecto y definir estrategias para las futuras actividades. El EIP informó al equipo del proyecto, PNUD, OPS y otros socios del proyecto que la fecha de finalización del proyecto será el 30 de junio de 2012 y que las actividades deberían completarse antes de marzo de 2012. También se celebró una reunión con el departamento financiero del Ministerio de Salud, la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFI), para conversar sobre maneras de evitar demoras en la transferencia de fondos del proyecto y la adquisición de equipos para el proyecto. Se acordó que el proyecto le proporcionará a la UFI una línea de tiempo de los próximos planes de adquisiciones y la UFI trabajará con el proyecto para asegurar un proceso de compras eficiente. Se realizaron visitas a las instalaciones modelo del Hospital Garrahan en Buenos Aires y el Hospital Francisco López Lima en General Roca. El EIP se reunió con las comisiones de gestión de residuos generados por la atención de la salud de ambos establecimientos. Dado que el viaje al Hospital Central de Reconquista era dificultoso, el EIP se reunió con su comisión de gestión de residuos generados por la atención de la salud en Buenos Aires y conversó sobre las actividades del proyecto en su establecimiento y en su región. El equipo visitó la planta de producción de Incol en San Martín así como una de sus unidades de autoclave en una planta de tratamiento de residuos en General Roca. Se celebraron reuniones con el equipo del Ministerio de Salud que trabaja sobre el mercurio y con Salud sin Daño para conversar sobre áreas de colaboración. Se revisó el componente de capacitación del proyecto con el equipo de capacitación de la Universidad Tecnológica Nacional (UTN). La reunión con la OPS se concentró en la difusión regional de los resultados del proyecto y la traducción de las pautas revisadas de la OMS sobre gestión de residuos generados por la atención de la salud. El EIP asistió a la reunión del Comité Directivo del Proyecto a nivel Nacional en la que se puso al comité al tanto del avance y las actividades del proyecto además de la misión del EIP. El EIP también asistió a la reunión del Grupo Nacional de Trabajo en la que los socios del proyecto compartieron información sobre las actividades completadas y futuras. Los miembros del Equipo Internacional del Proyecto llegaron a la conclusión de que el proyecto en Argentina ha logrado importantes avances a pesar del inicio tardío y está funcionando bien. El EIP realizó recomendaciones relacionadas con la fecha límite del proyecto a nivel mundial del 30 de junio de 2012, además de recomendaciones específicas para cada una de las instituciones modelo, las tecnologías de tratamiento, mercurio y componentes de capacitación y difusión regional. Se cumplieron todos los objetivos de la misión. Objetivos de la Misión Los objetivos de la misión fueron: 1 Argentina Mission Report
1. Reunirse con el Comité Directivo del Proyecto a nivel Nacional, el Grupo Nacional de Trabajo y otros socios clave del proyecto 2. Obtener actualizaciones sobre cada componente del proyecto nacional 3. Compartir información sobre materiales técnicos desarrollados por el Equipo Internacional del Proyecto y sobre desarrollos en los otros siete países del Revisar el plan de trabajo, la línea de tiempo y el presupuesto para lo que resta del proyecto nacional Descubrir de qué manera el Equipo Internacional del Proyecto puede brindar más apoyo al proyecto nacional y proporcionar asistencia técnica según sea necesario. Miembros del Equipo de la Misión y Fechas de la Misión Dr. Jorge Emmanuel, Consultor Técnico Principal: 10 – 19 de noviembre de 2010 Ashley Iwanaga, Coordinadora Global del Proyecto: 10 – 19 de noviembre de 2010 Descripción de las reuniones y visitas de campo MIÉRCOLES, 10 de noviembre de 2010 9:00: Breve reunión con el Consultor Técnico Nacional (Daniel Alfano) El Dr. Emmanuel y la Srta. Iwanaga celebraron una breve reunión con Daniel Alfano, el Consultor Técnico Nacional. El Sr. Alfano les ofreció al Dr. Emmanuel y la Srta. Iwanaga una breve descripción general del proyecto y expresó que la fecha de inicio oficial del proyecto en Argentina es enero de 2010. 10:00: Reunión con el Ministerio de Salud y Equipo del Proyecto (Dr. Jaime Lazovski, Subsecretario del Ministerio de Salud y Director Nacional del Proyecto; Dr. Ernesto de Titto, Director Nacional de Determinantes de Salud e Investigación y Coordinador Nacional del Proyecto, Ministerio de Salud; Ingeniero Ricardo Benítez, Jefe del Departamento de Salud Ambiental, Ministerio de Salud; Ingeniera Luisa Viviana Brunstein, Ingeniera del Proyecto, Ministerio de Salud; Ingeniero Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; Lic. Sonia Sagardoyburu, Trabajo Social, y Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan) El Dr. Emmanuel y la Srta. Iwanaga se reunieron brevemente con el Dr. Jaime Lazovski, Subsecretario del Ministerio de Salud y Director Nacional del Proyecto. El equipo del proyecto explicó la estructura de personal del equipo local del proyecto y los departamentos del Ministerio de Salud que trabajan con el proyecto. El equipo también explicó cómo funciona la estructura federal de la Argentina con relación a la redacción, implementación y aplicación de leyes y políticas. Cada provincia tiene sus propias leyes, lo que puede crear diferentes criterios jurídicos en diferentes partes del país. Aunque los residuos patogénicos están contemplados en la Ley Nacional 24051, las leyes referentes a residuos patogénicos y generados por la atención de la salud difieren en cada parte del país. Las clasificaciones y definiciones de los residuos generados por la atención de la salud son un problema y la falta de rellenos sanitarios exacerba el problema. Un obstáculo podría ser que las provincias están preocupadas por la intervención 2 Argentina Mission Report
del gobierno nacional en temas y leyes locales por lo tanto es importante trabajar sobre normas municipales y/o provinciales pero muchos municipios no ven a los residuos como una prioridad. El hospital de Reconquista es similar a los de unas 5.000 otras ciudades pequeñas a medianas. Muchas enfrentan el mismo problema de encontrarse distantes de los sitios de reciclado y disposición. El transporte de los residuos se ve complicado por cuestiones jurisdiccionales entre rutas nacionales y provinciales. La cultura organizacional dentro de los hospitales es otra inquietud. El proyecto desarrollará modelos para que sean emulados por otros establecimientos de salud. El proyecto ha creado comisiones internas para la gestión de residuos generados por la atención de la salud dentro de los hospitales modelo que incluyen médicos, enfermeros y otros servicios. Para la mayoría de los establecimientos el gobierno provincial paga los costos de gestión de los residuos generados por la atención de la salud y los gobiernos locales normalmente no se hacen cargo de los costos. La cuestión financiera es una preocupación mayor en los establecimientos privados porque tienen su propia gestión de los costos. 13:00: Reunión con el Equipo del Proyecto (Dr. Ernesto de Titto, Director Nacional de Determinantes de Salud e Investigación y Coordinador Nacional del Proyecto, Ministerio de Salud; Ricardo Benítez, Jefe del Departamento de Salud Ambiental, Ministerio de Salud; Luisa Brunstein, Ingeniera del Proyecto, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; Sonia Sagardoyburu y Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan) Se conversó sobre la agenda de la misión incluyendo la video teleconferencia del Dr. Emmanuel en la Universidad Tecnológica Nacional (UTN) del 16 de noviembre que sería televisada simultáneamente a múltiples sedes regionales en toda la Argentina. El equipo conversó sobre opciones para la tecnología alternativa u otras ideas para la gestión de residuos en Reconquista. Reconquista ha seleccionado un terreno donde se podría ubicar la tecnología, pero no han decidido el tipo de tecnología o sistema de gestión de residuos generados por la atención de la salud. El hospital de 140 camas genera el 70% de los 110‐120 kg/día de residuos hospitalarios en el área. El equipo proporcionó información actualizada sobre los establecimientos modelo: Hospital Garrahan en Buenos Aires; Hospital Francisco López Lima (HFLL) en General Roca; y Hospital Central de Reconquista en Reconquista. Se identificaron los siguientes puntos en todos los hospitales: • Falta de una comisión interdisciplinaria de gestión de residuos – ahora se han establecido comisiones con una combinación variada de miembros de diversos servicios • Adquisición de insumos y falta de políticas de compras – Reconquista está trabajando para adquirir dispositivos libres de mercurio y ya ha realizado campañas de concientización; el Ministerio de Salud co‐financiará el reemplazo de incubadoras con termómetros de mercurio • Deficiencias en la gestión de residuos generados por la atención de la salud – incluyendo transporte interno y almacenamiento; el Hospital Central de Reconquista y el Hospital Garrahan están proveyéndose de balanzas electrónicas para pesar sus residuos; el 3 Argentina Mission Report
Hospital Central de Reconquista y el HFLL necesitan áreas de almacenamiento donde se recogen los residuos • Manuales de gestión de residuos – deben ser compilados y mejorados • Recuperación y reciclado – el proyecto trabajará con los hospitales para tratar de recuperar cartón y plástico (bolsas de suero), y posiblemente vidrio • Residuos químicos • Mercurio – todos los hospitales necesitan capacitación y una estrategia El Hospital Garrahan cuenta con un sistema de transporte interno que es bastante rígido y particular. El proyecto ha ayudado a diseñar algunos cambios a los carros del sistema. El transporte será mejorado y se aumentará el área de almacenamiento en un 50%. El equipo del proyecto sugirió que el sistema de transporte externo necesita ser mejorado pero esta es una entidad externa. 16:00: Reunión con la Oficina de País del PNUD (Daniel Tomasini, Coordinador de la Unidad de Ambiente y Desarrollo Sostenible, PNUD Argentina; Matías Mottet, Punto Focal del Proyecto, PNUD Argentina; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional) El Dr. Emmanuel brindó una breve actualización del proyecto global. Informó al Sr. Tomasini y al Sr. Mottet que la fecha oficial de finalización del proyecto es junio de 2012 por lo que todo el trabajo del proyecto debería completarse para marzo de 2012 a fin de dejar tiempo suficiente para recoger la información de los informes. El Sr. Mottet comentó que comenzarían la adquisición de tecnología en el primer trimestre de 2011. Se mencionó la demora en la recepción de los fondos para el proyecto del departamento financiero del Ministerio de Salud, la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFI). Se planea una reunión para tratar de resolver esta situación. El Dr. Emmanuel comentó que se realizará una evaluación de medio término a principios o mediados de 2011. El Sr. Mottet observó que PNUD Argentina siempre ha tenido un evaluador tanto local como internacional para otros proyectos, lo que fue extremadamente útil, por lo que sugirió que el proyecto piense en un modelo similar. Asimismo se comentó que la primera mitad de marzo o más adelante sería el mejor momento para la evaluación en Argentina y que 2011 es un año electoral por lo tanto el trabajo puede verse retrasado. El Dr. Emmanuel expresó que muy probablemente habría una reunión del Comité Directivo del Proyecto a nivel Global en abril de 2011. El Sr. Mottet expresó que el Equipo Internacional del Proyecto no ofreció tiempo suficiente para que PNUD Argentina completara su información para el Informe de Inspección Periódica Global. Solicitó que hubiera un plazo de al menos 30 días para completar informes de Inspección Periódica futuros. JUEVES, 11 de noviembre 4 Argentina Mission Report
10:00: Reunión con el Equipo del Proyecto (Jefe Ricardo Benítez, Ministerio de Salud; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan) Se discutieron las diversas opciones para el tratamiento de residuos en Reconquista (en la Provincia de Santa Fe). El autoclave en la planta de tratamiento central en Rosario (500 kilómetros de Reconquista) ha sido cerrado. Esta es una razón por la cual en Reconquista están interesados en instalar su propio autoclave. El gobierno municipal de Reconquista y el gobierno provincial de Santa Fe han conversado sobre la opción de instalar un autoclave. La cantidad de residuos es de alrededor de 3.500 kg/mes pero el equipo del proyecto no ha podido encontrar un autoclave de fabricación local que sea lo suficientemente pequeño para Reconquista. Se conversó sobre varios escenarios para Reconquista: 1. Expandir la cobertura de servicio del autoclave (ir más al sur e incluir las provincias limítrofes) y convertir a Reconquista en un centro de tratamiento. Usar un modelo de asociación público‐privada con la planta de tratamiento de propiedad del estado pero operada por el sector privado mediante acuerdos de operación a 5 ó 10 años. 2. Convertir a Reconquista en una estación de transferencia en el lugar donde habría estado la planta. La estación de transferencia tendría refrigeración y el proyecto invertiría en vehículos de transporte sellados para llevar los residuos a la planta de Rosario periódicamente. La planta de Rosario tiene un autoclave de 750 kg/ciclo que maneja 8 toneladas por día en dos turnos. El Dr. Emmanuel sugirió que se utilice una herramienta de costeo para ver qué método es la mejor opción y la más eficiente para Reconquista. El Dr. Emmanuel sugirió que dada la falta de un autoclave del tamaño apropiado y los costos fijos que implica la operación de un autoclave, la estación de transferencia podría ser una buena opción. El Sr. Alfano observó que el equipo para una estación de transferencia es de fácil disponibilidad. Este modelo puede ser replicado a nivel nacional. Se conversó sobre las planillas de los estudios de generación de residuos de General Roca y Garrahan. 12:00 del MEDIODÍA: Reunión con el Proyecto sobre el Mercurio en la Odontología del Ministerio de Salud (Ingeniero Ricardo Benitez, Jefe del Departamento de Salud Ambiental, Ministerio de Salud, Dr. Eduardo Rodríguez, Salud y Seguridad Ocupacional, Ministerio de Salud; Dra. Ana Digon, Programa de Riesgos Químicos, Ministerio de Salud; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan) El Garrahan ya ha comenzado un programa de reducción gradual del uso del mercurio. General Roca concluyó su reducción gradual de uso del mercurio aunque no resulta claro qué se hizo con los dispositivos de mercurio que se retiraron. Reconquista aún no ha comenzado. Los Drs. Rodríguez y Digon describieron el proceso de cinco fases del Ministerio de Salud sobre el uso de mercurio. Se creó un equipo de trabajo y en 2008 llevaron a cabo una evaluación nacional. La segunda fase incluyó resoluciones que prohibían el uso y prohibían las importaciones en servicios médicos y veterinarios. Las resoluciones con respecto a termómetros 5 Argentina Mission Report
y esfigmomanómetros fueron emitidas en 2009 y 2010, respectivamente. La tercera fase tiene que ver con la odontología. La cuarta fase tratará las fuentes fuera del campo de la salud, y la quinta fase será concientización del riesgo. Para la odontología, se concentrarán en la exposición de los trabajadores y los impactos ambientales. Los asistentes dentales y los estudiantes son los que reciben más exposición. Desean emitir un protocolo sobre el manejo seguro de las amalgamas dentales y un mecanismo para recuperar el mercurio del sillón odontológico y el agua de desecho. En una reunión celebrada el 21 de octubre, se conversó con las partes interesadas sobre el tema del mercurio en la salud bucal. Entre los resultados de la consulta se incluyen los planes para mejorar el uso del mercurio a través de protocolos estandarizados, campañas informativas y la participación de las partes interesadas en la reducción gradual del uso de mercurio en la odontología. El Sr. Alfano le solicitó al Dr. Emmanuel que proporcione toda la información que posea sobre el mercurio en las trampas de amalgama. También propuso la idea de medir el mercurio en el agua de desecho odontológica para los consultorios odontológicos con y sin dispositivos de recuperación de amalgamas y solicitó algunas sugerencias. El Dr. Rodríguez sugirió llevar a cabo un estudio piloto sobre la exposición al mercurio de los asistentes dentales y otros trabajadores odontológicos. Los Drs. Rodríguez y Digon redactarán una propuesta para llevar a cabo un estudio. RECOMENDACIÓN: Las recomendaciones con respecto a trampas de amalgama se incluyen en el Anexo 1. RECOMENDACIÓN: El Anexo 4 contiene recomendaciones sobre métodos para la toma de muestras y análisis químico para el mercurio en el agua de desecho odontológica. PUNTO DE ACCIÓN: El Dr. Emmanuel proporcionó materiales técnicos en formato electrónico a los Drs. Rodríguez y Digon con respecto al monitoreo biológico del mercurio en la orina y la sangre, además de preparación de muestras y métodos analíticos para detectar la presencia de mercurio en los tejidos. 14:30: Reunión y almuerzo con Salud Sin Daño (Dra. María Della Rodolfa, Salud Sin Daño; Alejandra Livschitz, Salud Sin Daño; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; y Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional) Salud Sin Daño describió algunos de sus recursos y planes, incluyendo su gacetilla, un video que desean producir, un taller regional latinoamericano sobre el mercurio que desean organizar con la OPS, y talleres de gestión de residuos generados por la atención de la salud. 15:30: Visita a una planta de producción y a la Planta de Producción de Incol en San Martín (Ing. Osvaldo S. Campillo, Incol; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; y Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional) El equipo visitó un gran autoclave de Incol en una planta de producción. Luego el equipo visitó la planta de producción de Incol en San Martín donde fabrican autoclaves e incineradores para tratamiento de residuos médicos. El Sr. Campillo realizó una presentación sobre las tecnologías de los autoclaves de Incol que van de 720 a 1500 kg por hora. Utilizan bombas de vacío para los autoclaves pequeños y eyectores de vapor para los autoclaves grandes para generar un vacío. El escape de aire es tratado con un filtro HEPA o esterilización secundaria a vapor. Pueden hacer autoclaves más pequeños pero la puerta de la recámara es costosa. La presión de trabajo es de 6 Argentina Mission Report
40 psi con temperaturas de 131 a 145 °C. Los autoclaves operan en cuatro etapas: (1) ciclo de vacío a 0.4 bar durante 4 minutos; (2) inyección de vapor a 2.5 ó 3 bar dentro de 2 a 4 minutos; (3) exposición a 134 °C y alrededor de 2.3 bar durante 30 minutos; y (4) liberación del vapor. La Universidad de Buenos Aires realiza la validación de la inactivación microbiana. La puerta tiene un sistema de interbloqueo y se registran las temperaturas y presiones. El equipo posee una válvula de presión eléctrica y dos válvulas de descarga de seguridad mecánicas. Informaron que el costo de sus incineradores (con purificador) es cinco veces mayor que los autoclaves de la misma capacidad y tienen un mayor costo operativo que los autoclaves. La prueba de dioxina cuesta unos $21.000 por estudio. PUNTO DE ACCIÓN: El Proyecto PNUD‐FMAM ha incluido a Incol en su lista internacional de posibles proveedores de autoclaves. VIERNES, 12 de noviembre 10:00: Visita al Hospital Garrahan en Buenos Aires (Dir. Dra. Josefa Rodríguez, Directora del Hospital; Dra. María Cristina Fernández, Jefe del Comité de Gestión de Residuos Hospitalarios; Dra. Isabel Maza, Coordinadora de Gestión de Calidad; Dr. Jorge Néstor Correa, funcionario de seguridad; Lic. Silvia Benavídez, higienista; Marta Rubinstein, representante de laboratorio; Lic. Osvaldo De Caria, Gerente de Servicios Generales; Arq. Teresita Dalvo; Raquel Gallardo, Coordinadora de Enfermería; Dr. Ernesto de Titto, Coordinador Nacional del Proyecto, Ministerio de Salud; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan) El equipo se reunió con miembros del Comité de Gestión de Residuos Hospitalarios del Hospital Garrahan. La Dra. Rodríguez brindó una descripción general del hospital. Es un gran hospital pediátrico con 504 camas (tasa de ocupación del 93% en 2009, estadía promedio de 7,4 días), 388 médicos y más de 1000 enfermeros que atienden a la Argentina así como la región de América del Sur. El equipo realizó una visita del hospital y recorrió varias salas además del entrepiso donde almacenan los residuos y donde está ubicado el sistema interno actual de carros con cadena para los residuos. El Comité de Gestión de Residuos Hospitalarios es un comité abierto interdisciplinario que se reúne cada dos semanas. Los miembros del Comité de Gestión de Residuos Hospitalarios ofrecieron presentaciones sobre las funciones del Comité, el plan de gestión de residuos hospitalarios del hospital, los planes arquitectónicos para la expansión del área de almacenamiento y la mejora de la estación de lavado de los contenedores, seguridad e higiene, y el plan de reducción gradual del mercurio. El hospital está comprometido a reducir los residuos, implementar un plan de de gestión de residuos hospitalarios y mejorar su programa de reciclado. Realizaron un análisis del riesgo y determinaron que sólo los patógenos de nivel de bioseguridad 3 y 4 representan un riesgo significativo y por lo tanto designaron los pañales sucios como residuos sólidos municipales. Recientemente implementaron el cambio de arrojar los pañales en los recipientes de basura general en lugar de en los recipientes de residuos infecciosos (con la excepción de pañales de pacientes aislados), lo que podría reducir 7 Argentina Mission Report
dramáticamente la cantidad de residuos infecciosos que se producen ya que generan 45.000 pañales por mes. Actualmente generan entre 33.000 y 34.000 kg/mes de residuos infecciosos pero planean reducir la cantidad en un 20‐30%. El proyecto proporcionará nuevos recipientes, agrandará el área de almacenamiento incluyendo un área de lavado, y convertirá el sistema de carritos en un sistema de código de barras. Cuentan con un sistema de intranet que se utiliza para difundir información al personal del hospital sobre los cambios en la gestión de residuos hospitalarios. Monitorean las lesiones ocupacionales incluyendo lesiones con objetos cortopunzantes y usan EPINET. En 2005 se estableció un comité de salud ambiental. Su evaluación mostró 511 termómetros rotos por mes o alrededor de 6 kg de mercurio liberados por año. Comenzaron su trabajo para la reducción gradual del uso de dispositivos con mercurio en 2007 evaluando su uso actual de dispositivos con mercurio y organizando talleres informativos con el personal sobre los peligros del mercurio. Comenzaron a implementar lentamente dispositivos digitales en marzo de 2009 y continúan monitoreando el cambio. Alrededor del 79% de los termómetros son digitales y el 86% de los esfigmomanómetros son digitales o aneroides. Su protocolo de mantenimiento es cada 6 meses a un año. RECOMENDACIÓN: En el Hospital Garrahan debería reactivarse la denuncia obligatoria de las lesiones por pinchazo de aguja y otras exposiciones accidentales para monitorear las lesiones ocupacionales, establecer las causas raíz, encontrar soluciones y determinar posibles vínculos con las prácticas de gestión de residuos. DOMINGO, 14 de noviembre 21:30 a MEDIANOCHE: Viaje de Buenos Aires a General Roca, Provincia de Río Negro LUNES, 15 de noviembre 10:00: Visita al Hospital Francisco López Lima: (Dr. Ariel Martínez, Director del Hospital; Basaul Yonina, Comité de Control de Infecciones; María Emilia Bello, Asistente Técnico del Proyecto en el HFLL; Miguel Dionisio Barzola, Jefe de Enfermeros; Laura del Valle Juárez, Municipalidad de General Roca; Dr. Ernesto de Titto, Coordinador Nacional del Proyecto, Ministerio de Salud; y Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional) El equipo se reunió con el Comité de Gestión de Residuos Hospitalarios en el Hospital Francisco López Lima (HFLL). El Dr. Martínez ofreció una breve descripción general del hospital provincial de Río Negro, un establecimiento de 138 camas que tiene alrededor de 50 años de antigüedad, atiende a unos 104 pacientes por día y cubre a la mitad de la población provincial (114.000 personas) y la mitad de la superficie geográfica. El hospital ha estado libre de mercurio desde 2005. En abril de 2010 organizaron un taller sobre segregación. A través de la segregación mejorada, también han reducido la cantidad de residuos de 8.000 kg/mes en 2005 a unos 5.000‐
6.000 kg/mes en 2008, y 1.500‐2.500 kg/mes hoy. Planean escribir el proceso y desarrollar un manual. Los comités de Salud y Seguridad Ocupacional, de Gestión de Residuos Hospitalarios y de Control de Infecciones están todos trabajando juntos. La sección de salud ambiental de la municipalidad está interesada en el proyecto. 8 Argentina Mission Report
El equipo recorrió diversos servicios y observó el actual proceso de recolección y eliminación de residuos hospitalarios. Realizamos un recorrido del hospital. La recolección interna de los residuos involucra a dos turnos y se realiza dos a tres veces al día o más si es necesario. Hay marcas con cinta adhesiva sobre el piso que marcan los lugares donde se colocarán los contenedores de residuos y pósters encima para identificar los residuos. Las áreas de recogida no son accesibles para el público y están estratégicamente ubicadas en zonas de alta generación de residuos. En el Servicio de Neonatología, los recolectores de residuos no ingresan y los residuos son sacados por los enfermeros a áreas designadas en dos momentos establecidos durante el día. El Servicio de Terapia Intensiva utiliza cortadoras de agujas que rompen las agujas en el recipiente de cortopunzantes y la parte de plástico se coloca en bolsas negras a menos que haya sangre o fluidos corporales visibles. Los residuos de la sala de aislamiento de la UTI se consideran infecciosos. La planta de tratamiento central pesa los residuos durante la recogida a las 8:00 hs. Con respecto a la desinfección, el instrumental medico es esterilizado con ortoftalaldehído (OPA) diluido en agua. La unidad exterior de almacenamiento de residuos es un galpón de hormigón con dos salas de almacenamiento separadas y cerradas que se lavan y desinfectan diariamente. La unidad de almacenamiento será modificada de modo que los residuos infecciosos y los residuos peligrosos no infecciosos serán almacenados en las salas cerradas mientras que los residuos generales y los residuos reciclables (plástico y cartón) serán almacenados a los costados. Están trabajando con la municipalidad en el plan de construcción para almacenamiento. La municipalidad tiene programas de reciclado para residuos secos y húmedos y el hospital es parte del piloto. Los residuos limpios se separan en plástico (amarillo), vidrio (verde) y cartón (azul). Los códigos de colores utilizados por la municipalidad pueden no ser coherentes con el utilizado en el hospital. RECOMENDACIÓN: Deberían utilizarse carros separados para residuos infecciosos (rojo) y generales (negro) en el Hospital Francisco López Lima. Debería utilizarse un autoclave pequeño en el laboratorio para desinfectar los cultivos antes de que abandonen el laboratorio. RECOMENDACIÓN CON RESPECTO A OPA: Se utiliza OPA para el procesamiento manual de instrumental médico reutilizable en concentraciones de 0,55% o 0,6% durante al menos 12 minutos a 20°C con una reutilización máxima de no más de 14 días. Aunque el OPA parece presentar un riesgo menos tóxico para la salud humana que el glutaraldehído o formaldehído, es tóxico para las especies acuáticas. La solución de OPA no debería arrojarse por el desagüe. Hay neutralizadores comerciales disponibles. De lo contrario, se puede neutralizar el OPA agregando 25 gramos de glicina en polvo (CAS # 56‐40‐6) por galón de solución de OPA o alrededor de dos cucharadas de glicina pura por cada galón de solución. La glicina debe estar bien mezclada y se la debe dejar reposar durante una hora para lograr la neutralización antes de la disposición. 10:00: Visita a la Planta de Tratamiento de Zavecom y Relleno Sanitario (Dr. Ernesto de Titto, Coordinador Nacional del Proyecto, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y otros) 9 Argentina Mission Report
El equipo visitó el Relleno Sanitario y la Planta de Tratamiento de Zavecom. Zavecom es una empresa municipal que trata y dispone los residuos del HFLL con un autoclave de Incol. RECOMENDACIÓN: Deberían realizarse pruebas microbiológicas en Zavecom para determinar si las condiciones operativas del autoclave son suficientes para lograr una reducción de al menos 99,99% (o Log 4) del Geobacillus stearothermophilus. Ver el protocolo de prueba recomendado en el Anexo 5. 21:45 a MEDIANOCHE: Viaje desde General Roca, Provincia de Río Negro a Buenos Aires MARTES, 16 de noviembre 12:00: Reunión con la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud del Ministerio de Salud: (Andrea Morales, UFI; otro representante de UFI; Dr. Ernesto de Titto, Coordinador Nacional del Proyecto, Ministerio de Salud; Matías Mottet, Punto Focal del Proyecto, PNUD Argentina; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y Soledad Garavelli, Asistente del Proyecto Nacional) El Dr. Emmanuel informó a la Sra. Morales que la fecha oficial de finalización del proyecto es junio de 2012, por lo tanto cualquier demora en la transferencia de fondos del proyecto podría obstaculizar el éxito del proyecto. La Sra. Morales expresó que la UFI está comprometida a trabajar estrechamente con PNUD Argentina y el proyecto para asegurar que el proyecto no sufra demoras. Sugirió crear un plan de trabajo estratégico a corto plazo con las fechas proyectadas para poder indicar cualquier problema que pueda surgir o los plazos. Ella será el contacto primario de UFI para el proyecto y será responsable de seguir estrechamente el plan de trabajo. El Sr. Mottet informó a la Sra. Morales que sería necesario adquirir los equipos técnicos en el primer trimestre de 2011. El Sr. Alfano preguntó si alguien en la UFI podría ayudarlos con el proceso apropiado a fin de evitar demoras adicionales. La Sra. Morales sugirió establecer una agenda fija con los plazos y le pedirá al departamento de compras que asigne a un especialista para el proyecto. El Sr. Alfano informó a la Sra. Morales que se realizan reuniones semanales del equipo del proyecto en el Ministerio de Salud a las que la UFI puede asistir para enterarse de las actualizaciones del proyecto y realizar ajustes apropiados o tomar decisiones. El equipo redactará un plan de adquisiciones antes del 30 de noviembre. Todos acordaron crear un plan para financiar las sesiones de capacitación. El equipo y la UFI se reunirán nuevamente dentro de dos semanas para discutir detalles sobre cómo avanzar. También se mencionó la evaluación de medio término. RECOMENDACIÓN: Es esencial que se establezca un proceso fluido con la UFI que evite las demoras en la implementación del proyecto nacional a fin de cumplir con la fecha límite global de junio de 2012. 15:00: Video Teleconferencia Técnica en la Universidad Tecnológica Nacional por el Dr. Jorge Emmanuel 10 Argentina Mission Report
El equipo se reunió brevemente con el Dr. Walter Legnani (Secretario de Ciencia y Tecnología) y el Ing. Carlos Alberto Castillo (Subsecretario de Extensión Universitaria) de UTN. El Dr. Emmanuel ofreció una presentación en video teleconferencia seguida de un debate sobre residuos generados por la atención de la salud y tecnologías sin incineración a numerosas sedes de la UTN en toda la Argentina. Participaron aproximadamente 150 personas. MIÉRCOLES, 17 de noviembre 9:30: Reunión con la Universidad Tecnológica Nacional para conversar sobre el Programa Nacional de Capacitación (Lic. Patricia Monica Frances, UTN; Liliana Ferranti, UTN; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; y Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional) La Sra. Ferranti y la Sra. Frances brindaron una actualización sobre el trabajo de la UTN con el programa nacional de capacitación y la estructura existente de capacitación para los trabajadores de la salud dentro de la Argentina. La UTN formalizó un equipo para trabajar sobre la capacitación y las tareas se dividieron en dos componentes: (1) especificaciones del programa y (2) el módulo y materiales didácticos. La primera parte implica la identificación de características regionales, conocimiento existente, brechas regulatorias, beneficiarios, sustentabilidad más allá del proyecto, métodos de enseñanza, etc. Puede ser posible relacionar las leyes sobre riesgos de salud y seguridad ocupacional con las necesidades de capacitación. El plan es completar el estudio de la situación en la región, definir los objetivos de capacitación incluyendo la audiencia meta, desarrollar un perfil y crear una lista de instructores maestros, completar el desarrollo de los materiales y métodos didácticos antes de junio de 2011, probar y evaluar el material, establecer un equipo de gestión, implementar el programa de capacitación para los instructores en la segunda mitad de 2011, e implementar la capacitación en el ámbito académico y otras áreas. La UTN ha tenido mucha experiencia en la certificación individual de estudiantes relacionada con competencias laborales. Se identificarán docentes de la UTN para brindarles la capacitación pero es importante que los instructores se comprometan a permanecer en sus instituciones durante un tiempo determinado para asegurar la transferencia de conocimiento. El Dr. Emmanuel brindó información actualizada sobre los materiales didácticos del Equipo Internacional del Proyecto e informó a la UTN que la Universidad de Illinois, Chicago (UIC) puede compartir información con el equipo local sobre programas de capacitación. PUNTO DE ACCIÓN: El Equipo Internacional del Proyecto vinculó al equipo de capacitación de UTN de Argentina con el grupo de capacitación del EIP en la Universidad de Illinois‐Chicago. RECOMENDACIÓN: Como complemento del trabajo de desarrollar una capacitación nacional, el Ministerio de Salud podría iniciar una campaña para promover la capacitación dentro de los establecimientos de salud sobre gestión de residuos generados por la atención de la salud. 11:00: Reunión con la Universidad Tecnológica Nacional para conversar sobre la Tecnología de Tratamiento de Residuos Químicos (Dra. Ester Chamorro, Directora de Investigación en Biología y Química Orgánica, Facultad Regional de Resistencia, UTN; Dr. Gustavo A. Velasco, Bioquímico, Facultad Regional de Resistencia, UTN; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; y Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional) 11 Argentina Mission Report
La Dra. Chamorro y el Dr. Velasco brindaron información sobre el trabajo de la UTN sobre tecnología de tratamiento de residuos químicos. Gran parte de su trabajo se ha basado en la propuesta técnica del Dr. Emmanuel de principios de 2010. Un criterio sobre el que están trabajando es identificar entre cinco y diez componentes que sean los compuestos más utilizados y difíciles de tratar. Debido el tiempo y el presupuesto, sólo se probarán algunos compuestos representativos. En un estudio de 10 días, encontraron mucho papel contaminado, textiles, vidrio y plástico, como por ejemplo guantes. Parte de los residuos están en botellas cerradas, por lo que el envase puede ser un problema. Para mediados de diciembre desean desarrollar la metodología para estudiar las drogas utilizadas y sus volúmenes. Se conversó sobre la mejor manera de avanzar con el trabajo dado lo limitado del tiempo y el presupuesto. El Dr. Emmanuel recomendó que primero trabajaran con la tecnología Fenton y sugirió que el trabajo se concentre en probar la efectividad de la destrucción y los residuos. Sin embargo, no se dispone fácilmente de equipos como cromatografía líquida de alta resolución y espectrometría de masas. Pueden colaborar con la Universidad de Buenos Aires y el Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI). Planean diseñar un sistema de mesa. Si pueden demostrar que el concepto funciona a escala de laboratorio, entonces podrían construir un prototipo de equipo a pequeña escala que podría ser probado por un ente independiente. El INTI también estaría involucrado en el proyecto. El equipo decidió las siguientes actividades: • Diciembre 2010 a febrero 2011: completar el estudio, identificar los químicos a ser analizados y comenzar a diseñar el sistema • Marzo y abril 2011: alistar el equipo y realizar las pruebas • Mayo 2011: probar los residuos • Mediados de 2011: emitir el primer informe y conclusiones y continuar diseñando el Fenton a pequeña escala con capacidades de triturado en el interior y prueba ecológica Necesitarán un análisis de costos antes de avanzar con las pruebas, por lo que el Sr. Alfano sugirió que realicen un análisis de costos preliminar y que luego avancen a partir de allí. Se discutió la cuestión de la propiedad intelectual. El Dr. Emmanuel aclaró que la propiedad intelectual pertenece al FMAM durante el proyecto. Al final del proyecto, PNUD podrá trabajar con FMAM para transferir la propiedad intelectual a las partes correspondientes. RECOMENDACIÓN: El Equipo Internacional del Proyecto enviará una propuesta de metodología revisada y simplificada para el estudio de tratamiento de residuos de quimioterapia. 14:00: Reunión con el Hospital Central de Reconquista (Dra. Liliana Lorenzón, Jefe del Comité de Gestión de Residuos Hospitalarios; Mario Alberto Aidit, Mantenimiento; María Inés Cosa, Enfermera Jefe; Teme Otto, Técnico de Laboratorio; María Soledad Alaba, Consultora Técnica Asesora; Valeria Altamirano, Empleada Administrativa; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan) 12 Argentina Mission Report
El equipo se reunió con el Comité de Gestión de Residuos Hospitalarios del Hospital Central de Reconquista, encabezado por la ex directora del hospital, Dra. Lorenzón. El comité ofreció una descripción general de la situación actual en el hospital. Han identificado diferentes líneas de trabajo con respecto a la gestión de residuos generados por la atención de la salud y dos sesiones de capacitación generaron un fuerte interés. Aún hay mucho trabajo por hacer pero cuentan con recursos limitados. Las autoridades sanitarias locales están interesadas en el proyecto pero hay una necesidad de un compromiso más fuerte por parte de la dirección del hospital. La provincia de Santa Fe está compuesta por cinco regiones y Reconquista es la mayor en superficie geográfica (200 km2) pero es la más pobre en recursos. El hospital de 144 camas es el de mayor nivel de la región, con una tasa de ocupación del 66,32% y 44.920 pacientes ambulatorios por semestre. Brindan servicios a un área extensa. Actualmente están construyendo un nuevo establecimiento pero no se completará hasta dentro de tres años. El depósito de residuos infecciosos del hospital es un trailer de camión que no cierra bien y los residuos generales se guardan en una unidad de almacenamiento deteriorada a la que a veces ingresan animales. No hay carritos por lo que el personal tiene que cargar manualmente los residuos sin EPP o usa un carrito de supermercado. Están trabajando con el municipio para colocar el depósito de residuos infecciosos en lo que es ahora el depósito de residuos generales. Dado que planean contar con nuevas instalaciones dentro de unos tres años, mejorarán la situación actual de los depósitos en lugar de reemplazarlos. No cuentan con carros para recoger los residuos y en general la recolección de residuos es irregular por lo que la cantidad de residuos a menudo se acumula y los olores son fuertes. Cada 10‐15 días, los centros de salud traen sus residuos médicos a la unidad de almacenamiento. Ahora están identificando áreas transitorias de almacenamiento y han retirado las bolsas rojas de las camas de los pacientes, lo que provocó una reducción del 40‐50% de residuos de mayo a noviembre. Están mejorando la segregación y están reciclando plásticos y cartón. Un desafío clave es lograr que los médicos modifiquen sus prácticas. El intendente de Reconquista ha expresado su apoyo. Están trabajando sobre su plan de reducción gradual del mercurio. Los termómetros de mercurio de sus incubadoras serán reemplazados por nuevas incubadoras a través de un cofinanciamiento del Ministerio de Salud. El Sr. Alfano expresó que la adquisición de dispositivos digitales comenzará en marzo de 2011 y los esfuerzos de reemplazo pueden concretarse con anterioridad para lograr la aceptación del personal del hospital. Los jefes de Servicio recibirán los equipos digitales con una carta de intención para reemplazar el mercurio. Ya han realizado talleres sobre gestión de residuos generados por la atención de la salud y el personal ha respondido positivamente a la importancia de la temática. RECOMENDACIÓN: Debería investigarse lo antes posible la factibilidad económica de la propuesta de convertir al Hospital Central de Reconquista en un centro de tratamiento para el área e instalar un autoclave a fin de finalizar la selección de un plan económicamente viable y comenzar la implementación. 15:30: Breve reunión con el Hospital Francisco López Lima (Dr. Ariel Martínez, Director del Hospital; Basaul Yonina, Comité de Control de Infecciones; María Emilia Bello, Asistente Técnico del Proyecto en el HFLL; Miguel Dionisio Barzola, Jefe de Enfermeros; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan) 13 Argentina Mission Report
El equipo se reunió brevemente con miembros del Comité de Gestión de Residuos generados por la Atención de la Salud. La Sra. Bello repasó la presentación del hospital para la reunión del Grupo de Trabajo Nacional. Las adquisiciones deben iniciarse lo antes posible. JUEVES, 18 de noviembre 9:30: Reunión del Comité Directivo del Proyecto a nivel Nacional: (Dr. Ernesto de Titto, Coordinador Nacional del Proyecto, Ministerio de Salud; Daniel Tomasini, Coordinador de la Unidad de Ambiente y Desarrollo Sostenible, PNUD Argentina; Matías Mottet, Punto Focal del Proyecto, PNUD Argentina; Pablo Issaly, Dirección Nacional de Gestión Ambiental, Secretaría de Medio Ambiente y Desarrollo Sustentable; Dr. Luis Escoto, Punto Focal del Proyecto, OPS; Dra. Leila Devia, Directora, Centro Regional de la Convención de Basilea para América del Sur, Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI); Verónica Odriozola, Salud Sin Daño; Ricardo Benítez, Ministerio de Salud; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; Sonia Sagardoyburu; Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan; Soledad Garavelli, Asistente del Proyecto a nivel Nacional) El Comité Directivo del Proyecto a nivel Nacional celebró su reunión formal para repasar el estado del proyecto y revisar y aprobar planes. Entre los temas conversados se incluyeron: la nueva fecha de finalización del proyecto; las nuevas reglas con relación a los requerimientos y el proceso de la UFI; la necesidad de acelerar el proceso de compras; el rol de los puntos focales del gobierno para el FMAM y las diversas convenciones además del rol del Ministerio de Relaciones Exteriores; el rol de la OPS especialmente en la difusión; el rol del INTI con respecto a la evaluación de un prototipo a escala intermedia de la tecnología de tratamiento de residuos de quimioterapia; y cuestiones de propiedad intelectual. El equipo global compartió sus observaciones incluyendo los desarrollos positivos en todos los componentes del trabajo, los planes globales de emitir otra gacetilla, la próxima evaluación de medio término y la reunión del Comité Directivo del Proyecto a nivel Global. El equipo global también expresó su agradecimiento al proyecto nacional por una misión muy productiva. 11:00: Reunión del Grupo de Trabajo Nacional: (Dr. Ernesto de Titto, Coordinador Nacional del Proyecto; Director Ricardo Benítez, Ministerio de Salud; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y representantes de Gestión de Residuos Peligrosos (Secretaría de Medio Ambiente y Desarrollo Sustentable), Salud y Seguridad Ocupacional (Ministerio de Salud), Hospital Garrahan, Hospital Francisco López Lima de Río Negro, Hospital Central de Reconquista, Municipalidad de Reconquista (Intendente Municipal Ing. Jacinto Raúl Speranza), Universidad Tecnológica Nacional‐Chaco, y consultores y asistentes del proyecto) El Dr. de Titto abrió la reunión con una breve introducción y el Dr. Emmanuel brindó una reseña global del proyecto. El Sr. Alfano resumió el estado de cada componente principal del proyecto nacional. El Dr. Gustavo A. Velasco de UTN ofreció una presentación sobre el trabajo sobre tecnología de tratamiento químico. La Dra. Liliana Lorenzón y la consultora técnica María Soledad Alaba brindaron una presentación sobre el trabajo del proyecto en el Hospital Central de Reconquista. La Dra. Ana Digon y el Dr. Eduardo Rodríguez presentaron sobre el trabajo 14 Argentina Mission Report
sobre mercurio del Ministerio de Salud y especialmente su trabajo relacionado con la odontología. La consultora técnica María Emilia Bello ofreció una presentación sobre el trabajo del proyecto en el Hospital Francisco López Lima. La Dra. Josefa Rodríguez dio una presentación sobre el trabajo del proyecto en el Hospital Garrahan. Surgieron muchos temas prominentes incluyendo la necesidad de recomendaciones con respecto a trampas dentales (ver Anexo 1); la necesidad de soluciones para los residuos de procesamiento de radiografías; y planes para realizar un monitoreo de exposición al mercurio entre asistentes dentales y estudiantes de odontología (ver Nota a continuación). RECOMENDACIÓN: Las recomendaciones con respecto a la recuperación de la plata de los residuos de radiología se proporcionan en el Anexo 2. NOTA: El Equipo Internacional del Proyecto ha adquirido una unidad Jerome J405, un pequeño analizador portátil de vapores de mercurio, que utiliza tecnología de sensores con película de oro para medir la concentración de mercurio en el aire ambiente. Tiene un límite mínimo de detección de 0,5 microgramos por metro cúbico (0,5 µg/m3), un rango de detección de 0,5 a 999 µg/m3, una precisión de ±10% a 1 µg/m3, y un tiempo de respuesta de 2‐12 segundos. El equipo global compartirá este equipo con los proyectos en Argentina, India, Filipinas y otros países. VIERNES, 19 de noviembre 9:30: Reunión con OPS (Dr. Luis Escoto, Punto Focal del Proyecto, OPS; Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; y Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional) Se conversó sobre la asociación del proyecto con la OPS. La OPS podría ayudar al proyecto con la traducción al español de la versión que pronto será actualizada de las guías de referencia de la OMS sobre gestión de residuos generados por la atención de la salud (Libro Azul de la OMS). El Dr. Emmanuel, el Sr. Alfano y el Dr. Escoto trabajarán con OPS, el Ministerio de Salud y la OMS Ginebra para desarrollar un plan apropiado para avanzar con la traducción del Libro Azul. El Sr. Alfano comentó que sería útil contar con un plan de trabajo más seguro con la Oficina Regional de OPS para el año próximo. El Dr. Escoto expresó que OPS Argentina está comprometida con el proyecto y puede ayudar al proyecto con actividades de capacitación, sistematización de experiencias a fin de concentrarse en las lecciones aprendidas, y difusión de buenas prácticas y foco en los resultados del proyecto. Comentó que el Ing. Diego Daza de la Oficina Regional de OPS podría venir a la Argentina a principios de 2011 para visitar las instalaciones y conocer más sobre el proyecto. El Sr. Alfano se pondrá en contacto con el Sr. Daza para conversar sobre el proyecto y realizar los arreglos para su visita. Se conversó sobre la conferencia nacional sobre mercurio. Puede haber potencial para que la conferencia incluya socios regionales. También se conversó sobre la posibilidad de cubrir tanto mercurio como gestión de residuos generados por la atención de la salud. El Dr. Escoto informó al equipo sobre un proyecto subregional de la OPS que involucra a los países del MERCOSUR y que se concentra en mercurio y pesticidas. Podría haber algún intercambio de información a través de la Comisión Intergubernamental de Salud Ambiental y del Trabajador (CISAT) del MERCOSUR. 15 Argentina Mission Report
RECOMENDACIÓN Y ACTUALIZACIÓN: El Ministerio de Salud podría considerar la solicitud formal de asistencia a la OPS con la traducción del Libro Azul de la OMS. El Equipo Internacional del Proyecto ha informado a OMS‐Ginebra al respecto. El Libro Azul aún está siendo preparado para una última ronda de revisiones por parte de expertos externos. 11:30: Reunión de análisis final con el Equipo del Proyecto (Luisa Brunstein, Ministerio de Salud; Daniel Alfano, Consultor Técnico Nacional; y Francisco Chesini, Asistente Técnico del Proyecto en el Hospital Garrahan) El Sr. Alfano observó que conforme al Documento del Proyecto, deberían contar con cuatro establecimientos modelo, pero actualmente están trabajando sólo con tres. Propusieron que el cuarto establecimiento de salud sea un establecimiento con menos de diez camas en un pequeño pueblo en el NE de la Argentina. El proyecto puede utilizar los modelos de General Roca y Reconquista y aplicar las actividades del proyecto en un establecimiento de salud muy pequeño para mostrar que puede ser replicado en un entorno pequeño. Podrían implementar esta replicación hacia el final del proyecto. Este cuarto establecimiento no sería un establecimiento modelo, pero será un ejemplo de cómo se transfirieron las actividades del proyecto. El Dr. de Titto y el Subsecretario Dr. Lazovski están manejando este cambio al proyecto. El Sr. Alfano también consultó sobre baterías sin mercurio para los termómetros digitales. El Dr. Emmanuel expresó que hablará con el FMAM sobre la cuestión de la propiedad intelectual relacionada con la tecnología de tratamiento químico. La Sra. Brunstein comentó el tema del embalaje alternativo para los insumos médicos de los hospitales. Teniendo en cuenta que la calidad de los insumos podría verse minimizada debido al embalaje alternativo versus los beneficios de reducir la generación de residuos, preguntó si el Dr. Emmanuel tenía recomendaciones sobre el mejor embalaje de los insumos o lecciones aprendidas sobre este tema. NOTA: Los miembros del Equipo Internacional del Proyecto estuvieron de acuerdo con la propuesta de seleccionar un establecimiento muy pequeño en el Noreste de la Argentina para probar la replicación de las mejores prácticas y técnicas desarrolladas en los tres establecimientos modelo. RECOMENDACIÓN SOBRE BATERÍAS LIBRES DE MERCURIO: Ver Anexo 3. RECOMENDACIÓN SOBRE REDUCCIÓN DE RESIDUOS DE EMBALAJES: Ver Anexo 3 RECOMENDACIÓN GENERAL: El Equipo Internacional del Proyecto (EIP) solicita que el proyecto nacional comparta su línea de tiempo proyectada con el EIP para poder rastrear los hitos y brindar apoyo durante la implementación. Conclusiones y Recomendaciones Los miembros del Equipo Internacional del Proyecto concluyeron que el proyecto en la Argentina ha realizado importantes avances a pesar del inicio tardío y está trabajando bien, en 16 Argentina Mission Report
gran parte gracias al liderazgo del coordinador nacional del proyecto y sus colegas en el Ministerio de Salud, las habilidades y experiencia del consultor técnico nacional, el compromiso de personas clave involucradas en los tres hospitales modelo y en la UTN, y el apoyo de la Oficina de País del PNUD, OPS y la Gestión de Residuos generados por la Atención de la Salud. Persisten algunos desafíos importantes, incluyendo la necesidad de completar todas las actividades para el primer trimestre de 2012, establecer un proceso fluido con la UFI, la decisión con respecto al mejor enfoque para el Hospital Central de Reconquista, y la finalización del plan de trabajo para el estudio sobre tratamiento de residuos de quimioterapia. Los miembros del Equipo Internacional del Proyecto sintieron que se lograron todos los objetivos de la misión. A continuación se incluye un resumen de las recomendaciones: GENERAL • Es esencial que se establezca un proceso fluido con la UFI para evitar demoras en la implementación del proyecto nacional a fin de cumplir con la fecha final global de junio de 2012. • El Equipo Internacional del Proyecto (EIP) solicita que el proyecto nacional comparta su línea de tiempo proyectada (cronograma) con el EIP. HOSPITAL MODELO GARRAHAN • Debería reactivarse la denuncia obligatoria de lesiones por pinchazo de aguja y otras exposiciones accidentales en el Hospital Garrahan para monitorear las lesiones ocupacionales, establecer causas raíz, encontrar soluciones y determinar posibles vínculos con prácticas de gestión de residuos. HOSPITAL FRANCISCO LÓPEZ LIMA • Deberían utilizarse carros separados para residuos infecciosos (rojo) y generales (negro) en el Hospital Francisco López Lima. • Debería utilizarse un pequeño autoclave en el laboratorio para desinfectar los cultivos antes de que abandonen el laboratorio. • El desinfectante ortoftalaldehído (OPA) es tóxico para las especies acuáticas y no debe ser arrojado al desagüe. Se puede neutralizar el OPA agregando 25 gramos de glicina en polvo por galón de solución de OPA, mezclando bien y dejando reposar durante una hora antes de la disposición. • HOSPITAL CENTRAL DE RECONQUISTA • Debería investigarse lo antes posible la factibilidad económica de la propuesta de convertir al Hospital Central de Reconquista en un centro de tratamiento para el área e instalar un autoclave a fin de finalizar la selección de un plan económicamente viable e iniciar la implementación. TECNOLOGÍAS DE TRATAMIENTO DE RESIDUOS 17 Argentina Mission Report
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Deberían realizarse pruebas microbiológicas en la planta de tratamiento de Zavecom para determinar que las condiciones operativas del autoclave sean suficientes para lograr al menos un 99,99% (o Log 4) de reducción del Geobacillus stearothermophilus. El protocolo de prueba recomendado se puede encontrar en el Anexo 5. • El Equipo Internacional del Proyecto enviará una metodología revisada y simplificada para el estudio sobre tratamiento de residuos de quimioterapia. MERCURIO • Las recomendaciones con respecto a las trampas de amalgamas se encuentran en el Anexo 1. • Las recomendaciones con respecto a métodos de toma de muestras y análisis de presencia de mercurio en aguas de desecho odontológicas se encuentran en el Anexo 4. • Las recomendaciones con respecto a baterías sin mercurio se encuentran en el Anexo 3. OTROS RESIDUOS • Las recomendaciones con respecto a recuperación de plata de los residuos de radiología se encuentran en el Anexo 2. • Las recomendaciones con respecto a minimización del embalaje se encuentran en el Anexo 3. CAPACITACIÓN NACIONAL • Como complemento al trabajo de desarrollar una capacitación nacional, el Ministerio de Salud podría iniciar una campaña para promover la capacitación sobre gestión de residuos generados por la atención de la salud dentro de los establecimientos de salud. DIFUSIÓN REGIONAL • El Ministerio de Salud podría considerar la solicitud formal a la OPS de asistencia con la traducción del Libro Azul de la OMS. El Equipo Internacional del Proyecto se ha comunicado con la OMS‐Ginebra al respecto. Reconocimientos Los miembros del Equipo Internacional del Proyecto desean agradecer a todo el equipo nacional del proyecto, sus colegas y todas las partes interesadas en el proyecto por la cálida bienvenida y cooperación. Los miembros del EIP felicitan a los participantes del proyecto en Argentina por su compromiso y apoyo hacia el proyecto del FMAM. 18 ANEXO 1 RECOMENDACIÓN CON RESPECTO A LA EXTRACCIÓN DE AMALGAMAS DENTALES DE LAS AGUAS DE DESECHO ODONTOLÓGICAS RECOMENDACIONES GENERALES: 1. Para minimizar los riesgos ocupacionales, debería utilizarse amalgama precapsulada en lugar de mercurio elemental a granel y debería usarse equipo de protección personal. 2. Almacenar cápsulas de diferentes tamaños para minimizar el desperdicio de amalgama; usar únicamente la cantidad correcta para minimizar los residuos. 3. Recoger y reciclar las cápsulas descartables. 4. Según el reciclador o empresa de recolección de amalgamas, puede ser ventajoso separar los residuos de amalgama sin contacto (sobrantes de la preparación) y la amalgama de contacto (amalgama que ha estado en contacto con el paciente como dientes extraídos con restauraciones de amalgama o residuos del tallado). 5. Dado que las trampas laterales al sillón dental (trampas de sillón) y los filtros de las bombas de vacío sólo extraen entre 40 y 80% de las amalgamas de las aguas de desecho,1 deberían instalarse múltiples niveles de dispositivos de retención de amalgamas. Es decir, deberían instalarse separadores de amalgamas dentales además de las trampas de sillón y los filtros secundarios de las bombas de vacío 6. Usar una trampa de sillón descartable o reutilizable para capturar la amalgama. 7. Reemplazar los filtros de vacío cada tres meses o según las especificaciones del fabricante. Cuando se retira el filtro, sostenerlo sobre una bandeja para recoger las pérdidas; el líquido sin amalgamas puede ser arrojado al desagüe. El líquido que contiene amalgamas y el filtro deben almacenarse y rotularse como “residuos de amalgamas de contacto”. 8. Usar un separador de amalgamas en la línea de vacío para retirar las amalgamas del agua de enjuague antes de arrojar el agua al sistema cloacal. 9. No usar lavandina o limpiadores con base de cloro para limpiar las cañerías y las líneas de drenaje ya que estos limpiadores ayudan a disolver la amalgama en las cañerías. Usar limpiadores ecológicos sin cloro. 10. Guardar las cápsulas, amalgamas sin contacto, amalgamas de contacto, los contenidos de las trampas y los filtros usados en recipientes apropiados de boca ancha, herméticos, debidamente rotulados e irrompibles. Se puede agregar agua o solución fijadora fotográfica para reducir la volatilización. Se puede agregar lavandina a los residuos de amalgamas de contacto para desinfección. Enviar los residuos a un reciclador o empresa de recolección de amalgamas aprobada. 1
H. Batchu, D. Rakowski, P.L. Fan, y D. M. Meyer, “Evaluating amalgam separators using an international standard,” J Am Dent Assoc, Vol 137, No 7, 999‐1005 (2006). 11. Luego de instalar los dispositivos de retención de amalgamas, reemplazar las viejas trampas del lavabo y otros puntos bajos en la cañería donde se pudo haber instalado la amalgama. Recoger, almacenar y etiquetar los residuos de amalgamas. 12. Enviar todos los residuos de amalgamas a un reciclador o empresa de recolección de amalgamas aprobada. INFORMACIÓN GENERAL CON RESPECTO A TRAMPAS DE SILLÓN Y FILTROS: Las trampas de sillón pueden filtrar partículas de hasta 0,7 mm. Vienen con filtros de tamaños de malla que varían de 40 a 100. Las trampas de los filtros de vacío pueden capturar partículas de tan sólo 0,4 mm. Cuando las trampas de sillón y las trampas de filtro se usan juntas, se puede lograr una tasa combinada de remoción de partículas de amalgama del 40% al 80%. Ilustración adaptada del Departamento de Ecología, Estado de Washington RECOMENDACIONES PARA TRAMPAS DE SILLÓN: 1. No hay normas internacionales para las trampas de sillón pero generalmente se recomienda usar mallas de tamaños más pequeños para atrapar las partículas de amalgama de manera más eficiente siempre que el sistema de succión pueda funcionar adecuadamente con la malla más fina. Por ejemplo, usar trampas de malla tamaño 100 en lugar de trampas de malla tamaño 40 si es posible. 2. Cambiar o limpiar las trampas de sillón con la frecuencia necesaria de conformidad con las especificaciones de los fabricantes. 20
3. Para las trampas reutilizables, lavar el sistema de vacío con un desinfectante ecológico sin cloro y dejar secar el contenido de la trampa antes de abrirla. Tener cuidado de no derramar amalgama al desagüe. Retirar las partículas que no sean de amalgama con fórceps y vaciar la amalgama en un recipiente de boca ancha, hermético, debidamente etiquetado e irrompible. Verificar que la trampa reutilizable se mantenga en buen estado. 4. Para las trampas descartables, retirar la trampa y colocarla directamente en un recipiente grande de boca ancha, hermético, debidamente etiquetado e irrompible. 5. Usar equipo de protección personal para retirar o limpiar las trampas. INFORMACIÓN GENERAL CON RESPECTO A SEPARADORES DENTALES: Un separador dental se instala centralmente para que todo el flujo de agua de desecho del consultorio dental lo atraviese antes de descargarse al sistema cloacal. Hay cinco tipos de separadores dentales: (a) sistemas centrífugos que usan fuerza centrífuga para separar las partículas de amalgama del agua de desecho, (b) sistemas de sedimentación que reducen la velocidad del agua de desecho para permitir que se asienten las partículas de amalgama, (c) sistemas de filtro que pueden remover la amalgama de tamaños finos y coloidales, (d) sistemas químicos que usan un agente quelante o resina de intercambio iónico, y (e) una combinación de dos o más de los sistemas anteriores. La EPA de los EE.UU. descubrió que la sedimentación, ya sea sola o en conjunto con la filtración y el intercambio iónico, puede lograr una eficiencia de extracción de alrededor del 99%.2 ESPECIFICACIONES RECOMENDADAS PARA LOS SEPARADORES DENTALES (las especificaciones clave se muestran en rojo): 1. El separador dental debería cumplir o superar la eficiencia mínima de remoción del 95% requerida por la norma internacional de la International Organization for Standardization (ISO) 11143 “Equipos Dentales‐Separadores de Amalgama”. 2. El separador dental debería ser probado bajo el protocolo de la ISO 11143 y certificado por un tercero independiente y acreditado como en cumplimiento de los requisitos de la ISO 11143. 3. El separador dental debería ser compatible con cualquier sistema de bomba de vacío en seco o de anillo líquido existente en el establecimiento. 4. El tamaño del separador dental debe adaptarse a las limitaciones de espacio del consultorio odontológico. 5. La capacidad de flujo del separador dental debe poder satisfacer las necesidades del número de sillones en el establecimiento. CARACTERÍSTICAS OPCIONALES ADICIONALES DE LOS SEPARADORES DE AMALGAMAS: 2
“Health Services Industry Detailed Study: Dental Amalgam,” EPA‐821‐R‐08‐014, Agencia de Protección Ambiental de los EE.UU., Agosto 2008. 21
Además de las especificaciones y normas internacionales, las siguientes son características ideales de un separador dental: 1. El separador no debería afectar adversamente la potencia de succión. 2. El separador debería requerir mínima o ninguna operación manual. 3. El separador debería tener un diseño sencillo con un mecanismo a prueba de fallas que proteja al usuario contra derrames o retrocesos en el caso de un bloqueo. 4. El separador debería operar de manera silenciosa. 5. El separador debería ser fácil de instalar y mantener. 6. El separador debería ser accesible y tener bajos costos de operación y mantenimiento. 7. La empresa de separadores también brinda un programa de reciclado o recolección de amalgamas. 22
ANEXO 2 RECOMENDACIONES CON RESPECTO A RESIDUOS DE RADIOLOGÍA Los servicios de radiología generan los siguientes flujos de residuos: soluciones fijadoras usadas, películas de radiografía viejas o de desecho, agua de desecho del procesamiento de radiografías, y químicos vencidos o de desecho. Muchos de los químicos utilizados para el revelado de las películas son acídicos o cáusticos y algunos representan riesgo de inhalación y deben ser manejados con cuidado. La película y el fijador utilizados en la radiología y los servicios de rayos x contienen plata. Aunque la plata generalmente no es un riesgo severo para la salud humana, es peligrosa para plantas y animales acuáticos. Las mejores prácticas de gestión para los servicios de radiología son las siguientes: • Almacenar adecuadamente los químicos de procesamiento para prolongar la vida útil; • Recuperar la plata de la solución fijadora – esto se puede realizar en el lugar o en una instalación externa; • Reciclar la película de radiografía para recuperar la plata – esto normalmente se hace en una instalación externa; • Extender la vida del baño fijador agregando tiosulfato de amonio y sumergiendo la película en un baño de paro ácido antes del baño fijador; • Usar ácido acético en el baño de paro para mantener el pH bajo; • Usar escurridores para retirar el exceso de líquido de la película y así minimizar la contaminación química de los baños de proceso; • Segregar fijador usado, revelador usado, ácidos, etc.; • Cambiar a un sistema de imágenes digitales en el futuro. Este trabajo se concentrará en la recuperación de la plata en el lugar. Cuando se procesa la película de rayos X, la plata es liberada a la solución fijadora. El fijador usado generalmente contiene entre 2.000 y 8.000 mg/L (igual a partes por millón o ppm) de plata. La recuperación de plata en el lugar normalmente se usa para el fijador usado. Se puede instalar una unidad de recuperación de plata al final de la línea de procesamiento de rayos X y la plata recuperada se puede vender a un reciclador de metales. Según el precio de la plata, se pueden obtener ahorros sustanciales con la recuperación de la plata. La recuperación de plata de las películas y el papel de radiografías es más complicada y generalmente se realiza en una planta de recuperación externa. Las recomendaciones para la recuperación de la plata dependen de las cantidades promedio de aguas de desecho y solución con alto contenido de plata que un establecimiento genere por día. Por lo tanto, el primer paso es estimar el volumen de soluciones de procesamiento de radiografías generado y categorizar los establecimientos según el volumen. 1. CATEGORÍAS DE ESTABLECIMIENTOS 23
Para un proceso convencional de mediano a grande, estimar la cantidad de fijador determinando la tasa de reposición de fijador por superficie de película (es decir, mililitros de fijador por cm2) y multiplicando este valor por la superficie total de película procesada en promedio en un día. Si la tasa de reposición se establece por película (mililitros de fijador por película), multiplicar esto por el número promedio de películas procesadas por día. Los procesadores de rayos X normalmente usan entre 70 y 120 mL de fijador por película.3 Para un establecimiento odontológico pequeño, la estimación se puede basar en el volumen promedio de fijador que se repone en un mes y dividiéndolo por el número de días de operación por mes. Para estimar la cantidad de agua de desecho, es necesario determinar la tasa de flujo de agua de lavado de la máquina de procesamiento de rayos X conforme a las especificaciones del fabricante. Multiplicar la tasa de flujo por la cantidad de tiempo que la máquina utiliza agua, que puede ser continuo o intermitente. Algunas autoridades usan los siguientes factores para estimar la descarga total: 75 litros por m2 de película o 12 litros por procedimiento de rayos X.4 Según estas estimaciones, las siguientes son las clasificaciones por tamaño:5 CATEGORÍA DEFINICIÓN Pequeña Genera menos de 8 litros por día de solución con alto contenido de plata y menos de 3.800 litros por día de agua de lavado de proceso Mediana Genera más de 8 pero menos de 80 litros por día de solución con alto contenido de plata y más de 3.800 pero menos de 38.000 litros por día de agua de lavado de proceso Grande Genera más de 80 litros por día de solución con alto contenido de plata y más de 38.000 litros por día de solución con alto contenido de plata Basado en el Código de Prácticas de Gestión del Silver Council, 1999 2. TIPOS DE TECNOLOGÍAS PARA LA RECUPERACIÓN DE PLATA Las tecnologías de recuperación de plata son generalmente efectivas dentro de rangos de concentración específicos. Algunas se pueden usar como unidades independientes mientras otras son tecnologías complementarias utilizadas en combinación con una tecnología de tratamiento primaria. Las tecnologías de recuperación de plata incluyen: reemplazo metálico, electrólisis en línea y terminal, precipitación, intercambio iónico y ósmosis inversa. El reemplazo metálico con lana de acero es el método más sencillo, económico y común. Se coloca la lana de acero en un balde, columna o caja en la que se introduce la solución por 3
“Using the Code of Management Practice to Manage Silver in Photographic Processing Facilities,” panfleto J‐217, Kodak Environmental Services, Kodak Eastman Company, 1999. 4
“Radiology Clinics – Pub 36,” Industrial Waste Information Brochure, Water Corporation, Leederville, Western Australia, 21 de abril de 2010. 5
“Code of Management Practice: Guide for Photoprocessors,” The Silver Council, National Association of Photographic Manufacturers, Inc., 1999. 24
gravedad o con una bomba reguladora. Dentro del recipiente, también se puede enrollar la fibra de lana de acero alrededor de un núcleo o cortarla y colocarla dentro de un filtro o cartucho (también llamado cartucho de recuperación química, cartucho de recuperación metálica o cartucho de recuperación de plata). Algunos cartuchos se construyen con una capa de lana de acero picada y colocada entre dos bobinas tensas de lana de acero enrollada. Otros fabricantes de cartuchos usan una forma metálica diferente, como partículas de hierro adheridas a fibra de vidrio, cuentas de resina impregnadas de hierro o tamices de hierro enrollado. Un buen diseño de cartucho es el que puede recuperar 90% o más de la plata de la solución con alto contenido de plata. Balde de lana de acero
La tecnología de reemplazo metálico puede ser un proceso por etapas o un sistema de flujo continuo. A medida que la solución con alto contenido de plata se dosifica lentamente en el cartucho, el tiosulfato de plata se reduce a plata metálica que permanece en el cartucho mientras que el hierro se solubiliza y fluye fuera del cartucho o balde. La tecnología requiere un buen control de la tasa de flujo y un mantenimiento adecuado. Las desventajas del reemplazo metálico incluyen: reducción inconsistente de la plata si hay variaciones en la concentración de plata en la entrada y la dificultad de determinar cuándo debería reemplazarse el cartucho. Además, a menudo es necesario contar con dos cartuchos de reemplazo en serie para poder lograr una eficiencia de remoción de plata de más del 95%. A continuación se muestra un típico sistema de doble cartucho. Cuando se agota el primer cartucho, se lo retira y se coloca el segundo cartucho en la primera posición mientras se coloca un cartucho nuevo en la posición secundaria. 25
En la electrólisis—también llamada recuperación de plata electrolítica o recubrimiento electrolítico—se pasa una corriente directa entre un ánodo y un cátodo lo que hace que la plata metálica de la solución se deposite en el cátodo. En las soluciones fotoquímicas que contienen fijador y lavandina, el proceso de recuperación es más eficiente con un pH más elevado y por lo tanto se agrega hidróxido de sodio o carbonato de sodio. El resultado es un recubrimiento de plata en el cátodo que es alrededor de 90% pura. La electrólisis terminal se realiza al final del proceso y es un método de tratamiento primario. Una desventaja de la electrólisis es que es difícil obtener concentraciones por debajo de 200 mg/L. Por lo tanto, a menudo es seguido por un proceso de tratamiento secundario como el reemplazo metálico (se muestra a continuación). En la electrólisis en línea, la solución fijadora es recirculada entre el tanque de proceso y una unidad electrolítica que mantiene la concentración de plata dentro de un rango específico sin degradar otros ingredientes del fijador. Esta tecnología reduce sustancialmente la tasa de reposición del fijador además de la concentración de plata en el tanque de lavado. La electrólisis en línea requiere sistemas de control bastante sofisticados. La precipitación implica el agregado de agentes químicos para retirar la plata. Los agentes precipitantes incluyen sulfuro de sodio o potasio (que forman sulfuro de plata que luego es filtrado), agentes reductores fuertes como borohidruro de sodio (que forma plata metálica), y 26
tri‐mercapto‐s‐triazina (que forma un compuesto de plata insoluble). Esta tecnología puede lograr muy bajas concentraciones de plata pero generalmente sólo se la utiliza en una planta de tratamiento central o de servicio especializado. El intercambio iónico usa una resina polimérica en la forma de cuentas empaquetadas en una columna. A medida que la solución fluye por la columna, el complejo de tiosulfato de sodio se intercambia con un ión de menor preferencia en la resina. Este proceso sólo funciona para concentraciones de plata diluida. Cuando la columna ya no puede absorber plata adicional, se debe regenerar la resina de intercambio iónico. Se utiliza la tecnología para tratar agua de lavado que luego se puede reutilizar, o como un paso secundario de tratamiento (una vez que la unidad de tratamiento primario ha reducido la concentración de plata). La ósmosis inversa usa alta presión para forzar a la solución a través de una membrana semipermeable para separar la plata y otras moléculas grandes. Sólo se la puede utilizar para soluciones de plata diluida. La evaporación es otra técnica en la que el agua de desecho se calienta para evaporar el líquido. El sedimento resultante se recoge en bolsas de filtro que se envían a una empresa de recolección de plata. Una desventaja de este método es la liberación de compuestos orgánicos y amoníaco al aire. 3. RECOMENDACIONES SEGÚN LA CATEGORÍA DE TAMAÑO Hay tres enfoques regulatorios con respecto a la plata de las instalaciones de procesamiento fotográfico y radiológico. Algunas autoridades limitan la concentración máxima de plata en el efluente; comúnmente se utiliza un límite de 5 mg/L aunque algunas autoridades pueden usar límites más estrictos de tan sólo 0,1 mg/L. Un enfoque más común es especificar el porcentaje de eficiencia de remoción según el tamaño de las instalaciones: CATEGORÍA DEFINICIÓN Pequeña Al menos 90% de eficiencia en la recuperación de plata Mediana Al menos 95% de eficiencia en la recuperación de plata Grande Al menos 99% de eficiencia en la recuperación de plata Basado en el Código de Prácticas de Gestión del Silver Council, 1999 Debido a la dificultad de analizar el agua de desecho y monitorear e implementar el cumplimiento de normas basadas en límites de concentración o eficiencias de remoción, muchas autoridades simplemente exigen la implementación de mejores prácticas de gestión y tecnologías conforme a la categoría del establecimiento. Un cartucho de reemplazo metálico debidamente diseñado y mantenido debería tener una eficiencia de recuperación de plata de 90% o más. Un sistema de doble cartucho debería recuperar 95% o más de plata de la solución con alto contenido de plata. 27
La tabla siguiente resume las tecnologías recomendadas para cada categoría. CATEGORÍA TECNOLOGÍAS RECOMENDADAS Establecimiento 1 CRM con control de flujo [ver Nota (a) a continuación] o 2 CRM con pequeño control de flujo o 1 UE o 1 unidad de precipitación Establecimiento 2 o más CRM con control de flujo mediano o 1 UE más 1 CRM o 1 unidad de precipitación o 1 UE más 1 unidad de precipitación Establecimiento 1 UE más 2 o más CRM grande o 1 UE más 1 unidad de precipitación Siglas: CRM = cartucho de reemplazo metálico; UE = unidad electrolítica Nota (a): Establecimientos muy pequeños que generan menos de 2 litros/día de solución con alto contenido de plata necesitan sólo 1 CRM. 28
ANEXO 3 OTRAS RECOMENDACIONES SOBRE BATERÍAS SIN MERCURIO: Aunque las baterías de miniatura sin mercurio no están disponibles en muchos países, efectivamente existen y se debería alentar a los proveedores de termómetros digitales a que las ofrezcan. Letonia, uno de los países del proyecto, pudo encontrar baterías sin mercurio que se podían utilizar para reemplazar las baterías comunes en los termómetros digitales que están adquiriendo. Los dos siguientes sitios Web (en inglés) ofrecen información sobre las baterías de miniatura sin mercurio: http://www.maine.gov/dep/mercury/minibattalt.pdf http://www.maine.gov/dep/rwm/publications/legislativereports/pdf/buttonbatteriesreportjan0
9.pdf SOBRE LA REDUCCIÓN DE LOS RESIDUOS DE LOS EMBALAJES: Una estrategia recomendada es trabajar con proveedores y fabricantes para reducir sus embalajes y/o utilizar más materiales de embalaje reciclados de una manera que los proveedores determinen que siguen protegiendo sus productos. Los hospitales han podido presionar a los proveedores para que minimicen el embalaje innecesario acercándose a los proveedores en forma individual o trabajando a través de sus OCG u organizaciones de compras grupales (las OCG son entes creados para aprovechar el poder de compra de un grupo de hospitales para obtener descuentos de los proveedores por el poder de compra colectivo de los miembros de la OCG). Otros enfoques incluyen: trabajar con proveedores para establecer un programa de retorno para devolver los recipientes de entrega y envío, realizar auditorías de residuos para identificar el embalaje excesivo, modificar los contratos de compra para especificar un embalaje mínimo, identificar a los proveedores que promueven la minimización de residuos, trabajar con los proveedores para acumular el envío de artículos más pequeños en cajas más grandes reutilizables si es posible, y reciclar los residuos de embalaje. Los siguientes sitios Web (en inglés) ofrecen estudios de casos de hospitales que han implementado programas de minimización de residuos incluyendo la reducción en el embalaje de los productos: http://www.epa.gov/opptintr/library/pubs/archive/acct‐archive/pubs/hospitalreport.pdf http://www.touchbriefings.com/pdf/13/hosp031_p_GROGAN.PDF 29
Además, dos artículos (en inglés, en los vínculos siguientes) de Pharmaceutical & Medical Packaging News proporcionan los puntos de vista de una organización de compras grupales y de los fabricantes de dispositivos médicos y farmacéuticos con respecto al embalaje mínimo: http://www.pmpnews.com/article/what‐do‐hospital‐buyers‐think‐about‐packaging‐waste http://www.pmpnews.com/article/sustainable‐packaging‐reaches‐pharmaceuticals‐and‐
medical‐devices 30
ANEXO 4 ANÁLISIS DEL MERCURIO EN EL AGUA DE DESECHO ODONTOLÓGICA El mercurio que se descarga en el agua de desecho odontológica está presente en muchas formas, incluyendo mercurio elemental unido a partículas de amalgama, mercurio inorgánico, mercurio elemental y mercurio orgánico (monometil mercurio). La amplia mayoría (>99,6 por ciento) de las descargas de mercurio odontológico se encuentra en forma sólida (mercurio elemental unido a partículas de amalgama).6 Durante la misión, se realizó una propuesta de probar y comparar el agua de desecho de (1) un establecimiento odontológico que no usa amalgama, (2) un establecimiento odontológico que usa amalgama pero no recupera sus residuos de amalgama, y (3) uno o más establecimientos odontológicos que usan amalgama pero recuperan sus residuos de amalgama con trampas de sillón, filtros, separadores de amalgama, o una combinación de ellos. En el caso del #3, una prueba semejante podría determinar la eficacia de diversos dispositivos de recuperación de amalgamas. Otra opción para el #3 es probar el agua de desecho antes y después del filtro y/o separador de amalgama para determinar la eficiencia de remoción de mercurio del dispositivo. Para comparar establecimientos odontológicos, sería importante seleccionar establecimientos de tamaño similar (mismo número de sillones odontológicos, número similar de pacientes y tipo similar de procedimientos odontológicos). Las siguientes son recomendaciones para llevar a cabo tal estudio. Toma de muestras: El método ideal para la toma de muestras es recoger toda el agua de desecho de los sillones odontológicos durante el horario de atención de una clínica odontológica en una semana de trabajo estándar. Se necesitará un dispositivo de recolección de 20 litros. El dispositivo de recolección puede construirse con un bidón de 20 L (un recipiente rígido que se utiliza para transportar líquidos) al que se le colocan acoples, tubos de plástico flexibles y rígidos, juntas, válvulas, acopladores en T y codos. A continuación se incluye un procedimiento paso a paso para construir el dispositivo de recolección usando medidas inglesas7 pero se puede hacer lo mismo con medidas métricas. Para grandes establecimientos odontológicos, pueden requerirse dos o más dispositivos de recolección. Para construir el dispositivo de recolección, obtener y reunir los siguientes materiales: • Bidones de polipropileno de 20 litros herméticos (Nalgene #16101‐142 o equivalente) 6
7
Stone, M.E. Journal of the California Dental Association 32(7):593-600 (2004).
Adapted from “Sampling for Mercury in Dental Waste,” Department of Ecology, State of Washington.
31
•
Dos acoples de PVC schedule 80 (usar una perforadora para penetrar en el bidón, luego rectificar y lijar el orificio para colocar los acoples. La parte principal del acople va de adentro hacia afuera; la tuerca de retención está en el exterior). • Dos juntas, dos tapones de PCV de 1”, y aproximadamente 2 pies de tubo de PVC flexible de 1” (cuando se aseguran los acoples al bidón, tener cuidado de alinear el PVC flexible [curva y altura] embutido con las juntas del distribuidor). • Si el dispositivo se instala por debajo (es decir, corriente abajo de la parte de agua) del tanque separador de aire y agua, entonces se puede omitir el montaje de derivación (es decir, el distribuidor) y se puede reemplazar el polipropileno de vacío por polietileno. • Alrededor de 10 pies de tubo de PVC schedule 40 de 1”; base y cemento para PVC (1 de cada uno, lata pequeña); tres válvulas de 1”; dos codos de 90° de 1”; dos acoples en T de 1”; (opcional) segmento de PVC transparente para brazo de derivación. (Para facilidad de construcción, armar el bidón primero antes de montar las válvulas. Asegurar que los topes verticales estén biselados). • Cuatro ménsulas de acero de 8” x 8” de 90°; dos pernos en U de 2” con tuercas; una pieza de madera terciada de 3/8” de 4’ x 4’; una bandeja de plástico de 20” (por ejemplo, bandeja de almacenamiento de polietileno, 32 cuartos o equivalente). • Una junta apropiada de acoplamiento y reducción (si es necesario) para adjuntar el dispositivo a la línea de descarga de vacío del establecimiento odontológico. Debería prelavarse el dispositivo de recolección con detergentes, ácido y agua de grado reactivo antes de la instalación. La foto siguiente muestra el dispositivo de recolección en el modo “recolección de muestras” con el brazo de derivación cerrado. 32
El distribuidor se sostiene con pernos en U y ménsulas estándar, montado en una base de madera terciada de 3/8”. La base, el distribuidor y el bidón modificado se colocan en una bandeja de almacenamiento doméstica de 32 cuartos para proteger contra los derrames. Se utilizan adaptadores pegados (con preferencia a los adaptadores de rosca) siempre que sea posible para minimizar la pérdida de partículas. Se puede usar un segmento de PVC transparente en el brazo de derivación del distribuidor o descarga para mostrar cuándo existe una condición de exceso de flujo. Si se necesita más de un dispositivo de recolección durante la toma de muestras, se usan los siguientes pasos para colocar un nuevo dispositivo. Paso 1: Colocar las válvulas en la posición “modo bypass”. El modo bypass o derivación (arriba) se abre y los brazos de recolección de muestras se cierran para permitir la remoción o reemplazo de la botella de recolección de muestras. El servicio de vacío del consultorio dental se mantiene sin interrupciones. Romper el vacío del bidón aflojando la tapa del bidón. Paso 2: Desconectar las juntas que unen los brazos de recolección de muestras. Paso 3: Tapar los brazos de recolección de muestras abiertos para evitar la contaminación. Ajustar la tapa del bidón si se la aflojó. Paso 4: Retirar el bidón sellado y colocar un bidón vacío en su lugar. Volver a conectar las juntas como se muestra. 33
Paso 5: Volver a colocar las válvulas de recolección de muestras en la posición abierta. Observar que la válvula de derivación (arriba) también permanezca abierta en esta etapa. Paso 6: Cerrar la válvula de derivación para retomar la recolección de muestras normal. Antes de cerrar el dispositivo de recolección, se debe acidificar el agua de desecho de la muestra a un pH <2 con HNO3. Se debe analizar la muestra dentro de los 28 días. Analysis: Mercury in the wastewater can be analyzed using US EPA Method 7470A (cold vapor atomic absorption). The method is reproduced below with slight modifications. 1.0 SCOPE AND APPLICATION 1.1 Method 7470 is a cold‐vapor atomic absorption procedure approved for determining the concentration of mercury in mobility‐procedure extracts, aqueous wastes, and ground waters. All samples must be subjected to an appropriate dissolution step prior to analysis. 2.0 SUMMARY OF METHOD 2.1 Prior to analysis, the liquid samples must be prepared according to the procedure discussed in this method. 2.2 Method 7470, a cold‐vapor atomic absorption technique, is based on the absorption of radiation at 253.7‐nm by mercury vapor. The mercury is reduced to the elemental state and aerated from solution in a closed system. The mercury vapor passes through a cell positioned in the light path of an atomic absorption spectrophotometer. Absorbance (peak height) is measured as a function of mercury concentration. 2.3 The typical detection limit for this method is 0.0002 mg/L. 3.0 INTERFERENCES 34
3.1 Potassium permanganate is added to eliminate possible interference from sulfide. Concentrations as high as 20 mg/L of sulfide as sodium sulfide do not interfere with the recovery of added inorganic mercury from reagent water. 3.2 Copper has also been reported to interfere; however, copper concentrations as high as 10 mg/L had no effect on recovery of mercury from spiked samples. 3.3 Seawaters, brines, and industrial effluents high in chlorides require additional permanganate (as much as 25 mL) because, during the oxidation step, chlorides are converted to free chlorine, which also absorbs radiation of 253.7 nm. Care must therefore be taken to ensure that free chlorine is absent before the mercury is reduced and swept into the cell. This may be accomplished by using an excess of hydroxylamine sulfate reagent (25 mL). In addition, the dead air space in the BOD bottle must be purged before adding stannous sulfate. Both inorganic and organic mercury spikes have been quantitatively recovered from seawater by using this technique. 3.4 Certain volatile organic materials that absorb at this wavelength may also cause interference. A preliminary run without reagents should determine if this type of interference is present. 4.0 APPARATUS AND MATERIALS 4.1 Atomic absorption spectrophotometer or equivalent: Any atomic absorption unit with an open sample presentation area in which to mount the absorption cell is suitable. Instrument settings recommended by the particular manufacturer should be followed. Instruments designed specifically for the measurement of mercury using the cold‐vapor technique are commercially available and may be substituted for the atomic absorption spectrophotometer. 4.2 Mercury hollow cathode lamp or electrodeless discharge lamp. 4.3 Recorder: Any multirange variable‐speed recorder that is compatible with the UV detection system is suitable. 4.4 Absorption cell: Standard spectrophotometer cells 10 cm long with quartz end windows may be used. Suitable cells may be constructed from Plexiglas tubing, 1 in. O.D. x 4.5 in. The ends are ground perpendicular to the longitudinal axis, and quartz windows (1 in. diameter x 1/16 in. thickness) are cemented in place. The cell is strapped to a burner for support and aligned in the light beam by use of two 2‐in. x 2‐in. cards. One‐in.‐diameter holes are cut in the middle of each card. The cards are then placed over each end of the cell. The cell is then positioned and adjusted vertically and horizontally to give the maximum transmittance. 4.5 Air pump: Any peristaltic pump capable of delivering 1 liter air/min may be used. A Masterflex pump with electronic speed control has been found to be satisfactory. 4.6 Flowmeter: Capable of measuring an air flow of 1 liter/min. 4.7 Aeration tubing: A straight glass frit with a coarse porosity. Tygon tubing is used for passage of the mercury vapor from the sample bottle to the absorption cell and return. 4.8 Drying tube: 6‐in. x 3/4‐in.‐diameter tube containing 20 g of magnesium perchlorate or a small reading lamp with 60‐W bulb which may be used to prevent condensation of moisture 35
inside the cell. The lamp should be positioned to shine on the absorption cell so that the air temperature in the cell is about 10oC above ambient. 4.9 The cold‐vapor generator is assembled as shown in Figure 1 of reference 1 or according to the instrument manufacturers’ instructions. The apparatus shown in Figure 1 is a closed system. An open system, where the mercury vapor is passed through the absorption cell only once, may be used instead of the closed system. Because mercury vapor is toxic, precaution must be taken to avoid its inhalation. Therefore, a bypass has been included in the system either to vent the mercury vapor into an exhaust hood or to pass the vapor through some absorbing medium, such as: 1. Equal volumes of 0.1 M KMnO4 and 10% H2SO4; or 2. 0.25% Iodine in a 3% KI solution. A specially treated charcoal that will adsorb mercury vapor is also available from Barnebey and Cheney, East 8th Avenue and North Cassidy Street, Columbus, Ohio 43219, Cat. #580‐13 or #580‐22. 4.10 Hot plate or equivalent ‐ Adjustable and capable of maintaining a temperature of 90‐95oC. 4.11 Graduated cylinder or equivalent. 5.0 REAGENTS 5.1 Reagent Water: Reagent water will be interference free. All references to water in this method will refer to reagent water unless otherwise specified. 5.2 Sulfuric acid (H2SO4), concentrated: Reagent grade. 5.3 Sulfuric acid, 0.5 N: Dilute 14.0 mL of concentrated sulfuric acid to 1.0 liter. 5.4 Nitric acid (HNO3), concentrated: Reagent grade of low mercury content. If a high reagent blank is obtained, it may be necessary to distill the nitric acid. 5.5 Stannous sulfate: Add 25 g stannous sulfate to 250 mL of 0.5 N H2SO4. This mixture is a suspension and should be stirred continuously during use. (Stannous chloride may be used in place of stannous sulfate.) 5.6 Sodium chloride‐hydroxylamine sulfate solution: Dissolve 12 g of sodium chloride and 12 g of hydroxylamine sulfate in reagent water and dilute to 100 mL. (Hydroxylamine hydrochloride may be used in place of hydroxylamine sulfate.) 5.7 Potassium permanganate, mercury‐free, 5% solution (w/v): Dissolve 5 g of potassium permanganate in 100 mL of reagent water. 5.8 Potassium persulfate, 5% solution (w/v): Dissolve 5 g of potassium persulfate in 100 mL of reagent water. 5.9 Stock mercury solution: Dissolve 0.1354 g of mercuric chloride in 75 mL of reagent water. Add 10 mL of concentrated HNO3 and adjust the volume to 100.0 mL (1 mL = 1 mg Hg). Stock solutions may also be purchased. 5.10 Mercury working standard: Make successive dilutions of the stock mercury solution to obtain a working standard containing 0.1 ug per mL. This working standard and the dilutions of the stock mercury solution should be prepared fresh daily. Acidity of the working 36
standard should be maintained at 0.15% nitric acid. This acid should be added to the flask, as needed, before addition of the aliquot. 6.0 SAMPLE COLLECTION, PRESERVATION, AND HANDLING 6.1 All samples must have been collected using a sampling plan that addresses the considerations discussed in Chapter Nine of this manual. 6.2 All sample containers must be prewashed with detergents, acids, and reagent water. Plastic and glass containers are both suitable. 6.3 Aqueous samples must be acidified to a pH <2 with HNO3. The suggested maximum holding times for mercury is 28 days. 6.4 Nonaqueous samples shall be refrigerated, when possible, and analyzed as soon as possible. 7.0 PROCEDURE 7.1 Sample preparation: Transfer 100 mL, or an aliquot diluted to 100 mL, containing <1.0 g of mercury, to a 300‐mL BOD bottle or equivalent. Add 5 mL of H2SO4 and 2.5 mL of concentrated HNO3, mixing after each addition. Add 15 mL of potassium permanganate solution to each sample bottle. Sewage samples may require additional permanganate. Ensure that equal amounts of permanganate are added to standards and blanks. Shake and add additional portions of potassium permanganate solution, if necessary, until the purple color persists for at least 15 min. Add 8 mL of potassium persulfate to each bottle and heat for 2 hr in a water bath maintained at 95oC. Cool and add 6 mL of sodium chloride‐
hydroxylamine sulfate to reduce the excess permanganate. After a delay of at least 30 sec, add 5 mL of stannous sulfate, immediately attach the bottle to the aeration apparatus, and continue as described in Paragraph 7.3. 7.2 Standard preparation: Transfer 0‐, 0.5‐, 1.0‐, 2.0‐, 5.0‐, and 10.0‐ mL aliquots of the mercury working standard, containing 0‐1.0 ug of mercury, to a series of 300‐mL BOD bottles. Add enough reagent water to each bottle to make a total volume of 100 mL. Mix thoroughly and add 5 mL of concentrated H2SO4 and 2.5 mL of concentrated HNO3 to each bottle. Add 15 mL of KMnO4 solution to each bottle and allow to stand at least 15 min. Add 8 mL of potassium persulfate to each bottle and heat for 2 hr in a water bath maintained at 95oC. Cool and add 6 mL of sodium chloride‐hydroxylamine sulfate solution to reduce the excess permanganate. When the solution has been decolorized, wait 30 sec, add 5 mL of the stannous sulfate solution, immediately attach the bottle to the aeration apparatus, and continue as described in Paragraph 7.3. 7.3 Analysis: At this point the sample is allowed to stand quietly without manual agitation. The circulating pump, which has previously been adjusted to a rate of 1 liter/min, is allowed to run continuously. The absorbance will increase and reach a maximum within 30 sec. As soon as the recorder pen levels off (approximately 1 min), open the bypass valve and continue the aeration until the absorbance returns to its minimum value. Close the bypass valve, remove the stopper and frit from the BOD bottle, and continue the aeration. Because of 37
instrument variation refer to the manufacturers recommended operating conditions when using this method. 7.4 Construct a calibration curve by plotting the absorbances of standards versus micrograms of mercury. Determine the peak height of the unknown from the chart and read the mercury value from the standard curve. Duplicates, spiked samples, and check standards should be routinely analyzed. 7.5 Calculate metal concentrations (1) by the method of standard additions, or (2) from a calibration curve. All dilution or concentration factors must be taken into account. Concentrations reported for multiphased or wet samples must be appropriately qualified (e.g., 5 ug/g dry weight). 8.0 QUALITY CONTROL 8.1 Refer to section 8.0 of Method 7000. 9.0 METHOD PERFORMANCE 9.1 Precision and accuracy data are available in Method 245.1 of Methods for Chemical Analysis of Water and Wastes. 10.0 REFERENCES 1. Methods for Chemical Analysis of Water and Wastes, EPA‐600/4‐82‐055, December 1982, Method 245.1. 38
39
APPENDIX 5 DOCUMENTO ORIENTADOR PARA
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN MICROBIOLÓGICA EN
AUTOCLAVES UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO
DE RESIDUOS GENERADOS POR LA ATENCIÓN DE LA
SALUD
INTRODUCCIÓN
Dos de los componentes del Proyecto Global del PNUD/FMAM sobre
residuos generados por la atención de la salud consisten en la
comprobación de las tecnologías alternativas a la incineración para el
tratamiento de este tipo de residuos, de las cuales el autoclave es la
más comúnmente utilizada. El presente documento incluye un protocolo
para el desarrollo de pruebas de provocación microbiológica para los
ensayos de validación de autoclaves de desplazamiento por gravedad o
de vacío utilizados para el tratamiento de residuos médicos.
OBJETIVO DEL PROTOCOLO DE ENSAYO
El objetivo de este protocolo es demostrar la capacidad de los
autoclaves descriptos anteriormente para tratar residuos médicos de
manera eficaz de acuerdo con los estándares de tratamiento aceptados.
PRINCIPIOS BÁSICOS Y ENFOQUE GENERAL
La eficacia del tratamiento significa la capacidad del autoclave para
alterar los residuos de manera tal de eliminar su potencial como vector
de enfermedades por completo o disminuirlo en gran medida. Los
términos desinfección y esterilización son de uso frecuente en los
debates sobre eficacia del tratamiento. La desinfección puede definirse
como la reducción o eliminación de microorganismos patogénicos con el
objetivo de minimizar el potencial de transmisión. La esterilización es la
destrucción total de todo tipo de microorganismo. Dado que es difícil
establecer la destrucción total de los microorganismos, la esterilización
del instrumental médico y quirúrgico suele expresarse como una
reducción igual a 6 en escala logarítmica de un microorganismo
determinado que equivale a una millonésima (0,000001) de probabilidad
de supervivencia de la población microbiana.
El sistema de clasificación de STAATT, cuando se lo utiliza en
reemplazo de los términos desinfección o esterilización, se refiere a
niveles de “inactivación microbiana” para el caso específico del
tratamiento de residuos generados por la atención de la salud. La
organización se estableció con el fin definir variables para la evaluación
del desempeño de las tecnologías para el tratamiento de este tipo de
residuos. El estándar internacional de inactivación microbiana para el
tratamiento de residuos generados por la atención de la salud según los
criterios propuestos por la STAATT es de Nivel III:
Nivel III - Inactivación de bacterias vegetativas, hongos, virus
lipofílicos/hidrofílicos, parásitos y micobacterias a un nivel de reducción
mayor o igual a 6 Log10; e inactivación de esporas de g.
stearothermophilus y de esporas de b. atrophaeus a un nivel de
reducción mayor o igual a 4 Log10.
Los indicadores microbiológicos representativos comúnmente utilizados
para evaluar la conformidad con dicho estándar son bacterias
mycobacterium phlei o mycobacterium bovis (BCG) a un nivel de
reducción mayor o igual a 6 Log10; y esporas termorresistentes de
geobacillus stearothermophilus o bacillus atrophaeus a un nivel de
reducción mayor o igual a 4 Log10.
Las esporas de geobacillus stearothermophilus, anteriormente
denominadas bacillus stearothermophilus, son endosporas inactivas no
patogénicas capaces de soportar las altas temperaturas del tratamiento
con vapor así como también con calor seco. Las esporas de bacillus
atrophaeus, anteriormente denominadas bacillus subtillis var. niger, son
también resistentes a la humedad, el calor seco y la inactivación
química. El cuadro 1 contiene una lista de los principales tipos de
microorganismos, sin incluir priones, según su resistencia al proceso de
desinfección química; se observa el mismo patrón en los procesos de
desinfección térmica. Debido a la alta resistencia de las esporas
bacterianas, en general, sólo se requiere realizar ensayos de validación
con el método de referencia (esporas de geobacillus stearothermophilus
o bacillus atrophaeus) para comprobar la eficacia de los autoclaves
destinados al tratamiento de residuos.
Cuadro 1. Microorganismos en orden descendiente según su resistencia
a la desinfección química
MICROORGANISMOS
EJEMPLOS
ESPORAS BACTERIANAS
[MAYOR RESISTENCIA]
GEOBACILLUS STEAROTHERMOPHILUS,
BACILLUS ATROPHAEUS,
CLOSTRIDIUM SPOROGENES
QUISTES DE CRYPTOSPORIDIUM
PARÁSITOS EN FASE QUÍSTICA
MICOBACTERIAS
VIRUS NO LIPÍDICOS O PEQUEÑOS
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS VAR. BOVIS,
MICOBACTERIA NO TUBERCULOSA
VIRUS DE POLIO, VIRUS DE COXSACKIE, RINOVIRUS
HONGOS
TRICHOPHYTON SPP., CRYPTOCOCCUS SPP., CANDIDA SPP.
PARÁSITOS EN FASE NO QUÍSTICA
BACTERIAS VEGETATIVAS
VIRUS LIPÍDICOS O MEDIANOS
[MENOR RESISTENCIA]
PSEUDOMONAS AERUGINOSA, STAPHYLOCOCCUS AUREAUS,
SALMONELLA CHLOERAESUIS, ENTEROCOCCI
VIRUS DE HERPES SIMPLEX, CITOMEGALOVIRUS, VIRUS
SINCICIAL RESPIRATORIO (VSR),
VIRUS DE HEPATITIS B, VIRUS DE HEPATITIS C,
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Fuente: Sterilization, Part 1: Sterilization in Health Care Facilities, Arlington: Asociación para el Desarrollo del
Instrumental Médico (2006)
41
El método tradicional de prueba para los sistemas de esterilización por
calor húmedo tales como los autoclaves se realiza con endosporas que
se colocan sobre tiras de papel seco protegidas con sobres de papel
glassine. Después del procesamiento, se retira la tira cuidadosamente
del sobre y se la coloca en un recipiente con un medio estéril. Dentro de
las 24 horas, se la inocula en forma aséptica en 5,0 ml de un medio de
dilución de caldo digerido de caseína-soja. Este proceso debe realizarse
con sumo cuidado para evitar la introducción de bacterias ambientales
en el medio. Luego, se incuba la tira con el medio de cultivo durante un
mínimo de 48 horas a 30ºC para bacillus atrophaeus y a 55 °C para
geobacillus stearothermophilus para permitir que crezcan y se
reproduzcan las esporas sobrevivientes. La turbidez del medio indica la
falla del tratamiento con el autoclave.
En la actualidad se utiliza un método más sencillo, que recomendamos
en este documento orientador. Se basa en el uso de un indicador
biológico autocontenido (SCBI) que consiste en una tira de esporas
dentro de un recipiente que a su vez contiene un medio de cultivo dentro
de una cápsula interna precitada; se utiliza un tapón perforado junto con
un filtro hidrófobo que actúa como barrera bacteriana. El recipiente se
coloca dentro de una carga testigo y se recupera una vez finalizado el
tratamiento. Luego, se presiona el recipiente hasta romper la cápsula
interna y así permitir que el medio de cultivo se mezcle con la tira de
esporas procesada. Finalmente, se lo incuba durante 24 ó 48 horas a
una temperatura predeterminada. El indicador biológico autocontenido
para los autoclaves que se utilizan en el tratamiento de residuos
contiene una cantidad predeterminada de esporas (concentración 104)
de modo que una prueba que arroja un resultado negativo corresponde
a una reducción igual a 4 Log10. Los indicadores biológicos
autocontenidos con indicador de pH muestran la supervivencia de las
esporas y por ende, el resultado positivo de la prueba (falla del proceso)
mediante un cambio de color en el indicador. Otro método disponible se
basa en el uso de cápsulas de vidrio herméticas que contienen en su
interior medio de cultivo e indicador de pH. Cada cápsula, que contiene
una población de endosporas predeterminada, debe mantenerse en un
lugar refrigerado hasta ser utilizada y el período de incubación requerido
es de 48 horas. La presencia de crecimiento se confirma por la turbidez
del medio y/o el cambio de color del indicador. Otro sistema de indicador
biológico detecta la actividad enzimática detectada en la espora
bacteriana. Se ha demostrado que la respuesta enzimática es
equivalente a capacidad que posee la espora de multiplicarse. Este
método detecta la fluorescencia producida por un indicador positivo.
Debido a su alto grado de sensibilidad, este método produce resultados
en un espacio de 1 a 3 horas, lo que se correlaciona con un período de
incubación de siete días.
Para los ensayos de validación inicial de un autoclave nuevo, debe
ajustarse el ciclo del proceso hasta que al menos tres pruebas
consecutivas cumplan con los criterios de reducción logarítmica
exigidos. Los parámetros operativos correspondientes a las pruebas
exitosas (tiempo de exposición, temperatura o presión) deberán
documentarse. Las condiciones operativas para todas las cargas futuras
deberán respetar dichos parámetros y, a su vez, deberán ser
registradas.
42
El enfoque utilizado en el presente protocolo consiste en una prueba de
provocación microbiológica mediante el empleo de indicadores
biológicos autocontenidos de esporas de geobacillus
stearothermophilus embebidas en portadores que a su vez se colocan
dentro de una bolsa con residuos para demostrar una reducción de las
esporas bacterianas > 4 en escala logarítmica.
PROTOCOLO DEL ENSAYO
General
A continuación se detallan los lineamientos generales correspondientes
al protocolo del ensayo:
•
El autoclave debe manejarse en condiciones operativas
normales.
•
Las pruebas deben realizarse sobre residuos típicos de un
establecimiento de la salud en particular. Debe prestarse suma
atención a la presencia de cortopunzantes y desechos de
cultivos de laboratorio. Las pruebas deben realizarse utilizando
los mismos contenedores o bolsas normalmente utilizados en el
establecimiento y los mismos deben cerrarse en la forma
habitual.
•
La bolsa testigo debe colocarse y apilarse en el sistema de
tratamiento como se lo hace habitualmente. En caso de tratar
múltiples bolsas, los indicadores biológicos deben colocarse en
aquellas bolsas en las que el tratamiento sea más difícil.
Personal
El personal responsable de realizar la prueba debe estar
específicamente capacitado para tal fin. La prueba puede estar a cargo
de un operador de autoclave siempre y cuando éste haya sido
debidamente capacitado y esté supervisado por un director del
establecimiento.
EPP
Al realizar pruebas sobre residuos infecciosos, deberán respetarse los
procedimientos de seguridad en el trabajo. Debe utilizarse el siguiente
equipo de protección personal (EPP) al abrir bolsas con residuos
médicos, al colocar los portadores dentro de las mismas, al cerrarlas y al
colocarlas dentro del autoclave: guantes de alta resistencia, barbijo,
gafas protectoras (o máscara para proteger la cara), calzado con suela
rígida (o botas) y delantal (o bata protectora) sobre la propia vestimenta.
Por otra parte, debe utilizarse el siguiente equipo de protección personal
al retirar los portadores de las bolsas: guantes de alta resistencia,
calzado con suela rígida (o botas), delantal (o bata protectora) sobre la
propia vestimenta y máscara para la cara para protegerse del vapor,
según resulte necesario. Todo el equipo de protección personal deberá
limpiarse luego de su uso.
43
Materiales
Los indicadores biológicos autocontenidos (SCBI) deben cumplir con las
siguientes especificaciones (ver ejemplos en el Apéndice A):
•
•
•
Indicador biológico:
Concentración:
Valor D:
esporas de geobacillus stearothermophilus
4
> 1 x 10 ufc/ml
más de 1.5 minutos a 121°C
(Se sugiere un Valor D > 2 min si está disponible)
En caso de que las cargas sometidas a tratamiento en el autoclave
contengan varias bolsas o contenedores, deberán utilizarse tres SCBI y
un control para realizar la prueba de provocación. Cada SCBI deberá
estar rotulado para distinguir entre los indicadores de prueba y el control.
Deben colocarse cada uno de los tres SCBI en bolsas diferentes, una de
las cuáles será ubicada en la parte central inferior de la pila. Si se
somete a tratamiento una sola bolsa por carga, se utilizará sólo un SCBI
y un control para realizar la prueba de provocación.
El siguiente gráfico muestra cómo debe prepararse el portador.
Procedimiento
Deberá cumplirse el siguiente procedimiento para la colocación, retiro e
incubación:
A) Seleccione aleatoriamente tres bolsas individuales cargadas,
representativas del tamaño promedio de las bolsas de residuos
generados por la atención de la salud. Ábralas con cuidado y
coloque un portador dentro de cada una de ellas. Coloque la
varilla de madera de manera tal que el SCBI quede ubicado en
el medio. Si se encontraran otras bolsas en el interior de la bolsa
principal, debe colocar el portador dentro una de ellas. A
continuación, cierre las bolsas del mismo modo en el que las
encontró al principio.
B) Coloque las tres bolsas en la parte central inferior, media y
superior del lote de residuos dentro del autoclave. Separe el
control y manténgalo a temperatura ambiente.
44
C) Una vez que se haya cargado el autoclave en el modo habitual,
inicie el proceso de tratamiento.
D) Deberán registrarse los siguientes datos: nombre de la persona
que realiza la prueba, fecha, parámetros operativos, detallando
hora de comienzo y finalización, descripción general de los
residuos y peso de la bolsa.
E) Al final del proceso de tratamiento, cuando retire la carga del
autoclave, separe las tres bolsas que contienen los portadores.
F) Retire los SCBI de los portadores y realice las observaciones
correspondientes a fin de determinar si los SCBI han sufrido
algún daño.
G) Una vez registradas las observaciones, incube los tres SCBI y el
control según las instrucciones proporcionadas por el fabricante
del SCBI (usualmente 24 horas a 55-60 °C). La incubadora
deberá poder mantener la temperatura dentro de los ±2 ºC
durante el período de incubación.
H) Luego de la incubación, observe las cápsulas o recipientes del
SCBI para determinar si hubo crecimiento o no, siguiendo las
instrucciones proporcionadas por el fabricante. Luego debe
registrar los resultados de la prueba (ver planilla de muestra en
el Apéndice B)
Frecuencia
Con excepción del ensayo de validación inicial realizado sobre un
autoclave nuevo, la frecuencia normal para realizar la prueba de
provocación microbiológica es una vez por semana.
Si la totalidad de los indicadores de la prueba demuestran la ausencia
de crecimiento en cuatro pruebas consecutivas (un mes), puede
reducirse la frecuencia de las mismas a una vez cada quince días.
Fallas
Los SCBI que presenten algún tipo de daño que pueda llegar a afectar la
determinación de inactivación microbiana (recipientes con fisuras y
exposición de las tiras de esporas, filtraciones de las cápsulas de vidrio
que contienen el medio de cultivo, tapas con roturas) deberán
mencionarse en el informe pero no serán incluidos en la determinación.
Para que una prueba sea válida, los tres SCBI empleados deberán
resultar totalmente indemnes. De lo contrario, deberá repetirse la
prueba.
Se considerará que el proceso ha sido exitoso cuando todos los SCBI
demuestren ausencia de crecimiento. Si uno o más SCBI señala la
presencia de crecimiento, deberá identificarse el problema para
determinar el origen del mismo, el que puede ser, por ejemplo, la
necesidad de realizar tareas de mantenimiento en el equipo o de ajustar
los parámetros operativos (aumentar el tiempo de exposición, la
temperatura, o la cantidad o profundidad de los ciclos de vacío en caso
de tratarse de un autoclave por vacío). La prueba deberá repetirse en
cada pasada hasta que ningún SCBI demuestre crecimiento. Se deberá
continuar con las pruebas hasta que haya tres pruebas consecutivas
que demuestren la ausencia de crecimiento en la totalidad de los SCBI.
45
En adelante, se realizarán en forma semanal hasta que cuatro pruebas
consecutivas demuestren la ausencia de crecimiento y a partir de
entonces, podrá reducirse la frecuencia a una vez cada quince días.
Registros
Los registros de los resultados de las pruebas de provocación
microbiológica deberán ponerse a disposición de las autoridades
regulatorias cuando éstas los soliciten o presentarse ante ellas de
manera periódica, de conformidad con la normativa vigente. El
establecimiento deberá conservar los registros durante un mínimo de
tres años.
Jorge Emmanuel, PhD y Ed Krisiunas, MT (ASCP), MPH
16 de noviembre de 2010
46
APÉNDICE A
Ejemplos de insumos para realizar los ensayos
Aclaración 1: La mención de los productos detallados a continuación no
representa ningún tipo de aval ni recomendación por parte del proyecto
PNUD/FMAM. Los mismos se presentan sólo a modo de ejemplo. Existen otros
productos que cumplen con los requisitos detallados en este documento
orientador.
Aclaración 2: Los siguientes ejemplos utilizan concentraciones de esporas
bacterianas de 1,0 x 105. Para los autoclaves utilizados para el tratamiento de
residuos, la STAATT sólo requiere concentraciones de esporas bacterianas de
1,0 x 104. Si bien una concentración igual a 105 es un requisito más estricto,
puede resultar más fácil de conseguir a nivel comercial.
Cápsulas ProSpore o Indicadores Biológicos Autocontenidos ProSpore 2 de Raven
Geobacillus stearothermophilus ATCC 7953, concentración mínima 1,0 x 105 ufc/ml
Incubadora de baño seco ProSpore o ProSpore 2, 12 cubas, 240 voltios, 35 ó 55 °C
Raven Labs, P.O. Box 27261, Omaha, NE 68127 EEUU; TEL: +1-402-593-0781
http://www.mesalabs.com/products-services/raven-labs.html
Indicadores Biológicos Autocontenidos AttestTM de 3MTM
Geobacillus stearothermophilus (derivado de ATCC 7953) en un recipiente flexible de
polipropileno, población mínima de 1 x105 esporas por tira, incluye un medio de cultivo de caldo
de tripticasa de soja con indicador de pH (púrpura de bromocresol)
Incubadora Attest, 220/240 voltios, capacidad para 14 recipientes, 56 ± 2°C
3M Center, St. Paul, MN 55144 EEUU
http://solutions.3m.com/wps/portal/3M/en_US/IP/infectionprevention/solutions/sterilizationassurance/load-control/
Indicadores Biológicos Autocontenidos de SporView®
Geobacillus stearothermophilus, población 2,2 x 105, resultados en 24 horas
Medical Engineering Technologies Ltd., Yew Tree Studios, Stone Street, Stanford North, Ashford,
Kent TN25 6DH, Reino Unido; TEL: +44 (0)8454 588924
http://www.met.uk.com/6a-medical-sterilisation-indicators.php#self-contained-biologigal
Indicadores Biológicos Autocontenidos de Bionova Terragene
Esporas bacterianas de geobacillus stearothermophilus sobre papel filtro envasadas dentro de
un tubo de plástico, y en su interior, una cápsula de vidrio precintada con un medio de cultivo y
un indicador cromático.
MedNet GmbH, Borkstraße 10, 48163 Münster, Alemania; TEL: +49 (0) 251 32266-0
http://www.medneteurope.com/Sterilisation-Monitori.14.0.html?&L=2
APÉNDICE B
Registro de ensayos realizados con indicadores biológicos
Prueba de provocación
Nombre: __________________
Fecha de la prueba:
Dirección:
Marca del indicador biológico:
Concentración:
Número de producto/ Lote -_________
Fecha de vencimiento: ______
Número de modelo del autoclave:
Parámetros operativos del autoclave:
Hora de comienzo del ciclo: ______
Hora de finalización del ciclo: ______
Descripción de las bolsas con residuos seleccionadas para colocar los SCBI
Muestra Nº
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Peso (kg)
Descripción de los residuos
Ubicación en el autoclave
Resultados de la prueba
Control
negativo
Muestra Nº
Resultados
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Control
positivo
El control negativo es un indicador biológico no procesado
Los resultados deben registrarse como “+” ante la presencia de crecimiento (falla)
Y como “AC” en caso de ausencia de crecimiento
Comentarios/ condiciones alteradas durante la prueba, en caso de que hubiera:
____________________________________________________
48
Proyecto PNUD ARG 09/002 Residuos de la Atención de la Salud
Misión del Equipo Global en Argentina- Programa de Actividades
FECHA
ACTIVIDADES
LUGAR
Reunión de presentación institucional
Misión y funciones de la Subsecretaria y la
Dirección Nacional/ Equipo de proyecto roles y
funciones/ UFI roles y funciones
Oficina Subsecretario
Ministerio, Piso 9
13 a 15
Almuerzo de trabajo
Revisión del programa de actividades de la
misión
Informe Técnico de Avances por Componente
16
Reunión en PNUD
Oficinas PNUD
10 a 12
Informe Técnico de Avance por Componente
Sala Auxiliar, Piso 9
12 a 13
Informe del 1er Taller sobre el Uso de Mercurio
en Odontología – Anna y Eduardo
Almuerzo de Trabajo Con Salud Sin Daño
Sala Auxiliar, Piso 9
Visita a la planta INcol en San Martin (fabricante
nacional de autoclave)
San Martin
DÍA 1
10 /11
10 a 12
12 a 13
Sala Auxiliar, Piso 9
DÍA 2
11 / 11
13:30
15.30
Definir
REQUISITOS
RESPONSABLE
Misión del Equipo Global en Argentina- Programa de Actividades
FECHA
ACTIVIDADES
LUGAR
10 a 11
Reunión con Dirección Medica y Consejo
Directivo Hospital Garrahan
DME Hospital
Garrahan
11 a 12.30
Recorrida Guiada
Hospital
12.30 a 13.30
14 a 16
Almuerzo de Trabajo
Reunión de Comité de Gestión de Residuos
Informe de avances
Plan de Obras / Estrategia de Mercurio / Líquidos
de Radiología/ Accidentes laborales
Plan de Actividades
Cena
Definir
DME Hospital
Garrahan
DÍA 4
Viaje a Foco Regional in General Roca
Hospital F Lopez
Lima, Gral. Roca Rio
Negro
Hospital
REQUISITOS
DÍA 3
12 /11
15 / 11
10 a 12
Reunión del Comité Directivo de Gestión de
Residuos
12 a 13
Almuerzo de Trabajo con el Departamento
Ambiental de la Municipalidad
Definir
13 a 15
Visita Técnica
Visita a Rellenos Controlados
Planta de Tratamiento
50
Han estado con el Proyecto
desde el comienzo y tienen
una buena relación
RESPONSABLE
2145 a 2400
Vuelo de regreso a Bs. As.
Misión del Equipo Global en Argentina- Programa de Actividades
FECHA
ACTIVIDADES
LUGAR
REQUISITOS
DÍA 5
16/ 11
12 a 13
Reunión con la UFI del Ministerio de Salud
15 a 17
Conferencia Técnica sobre Tecnologías de
Tratamiento
Rectorado UTN
Reunión con Universidad Tecnológica
Nacional
Programa de capacitación nacional
Ministerio de Salud / Piso 9
Oficina del Director
DÍA 6
17 /11
9:30 a 11
11 a 13
Reunión con Universidad Tecnológica
Nacional
Tecnología de Tratamiento para residuos
químicos
13 a 14
Almuerzo (fuera del Ministerio)
14 a 15.30
Reunión con el Foco Regional Reconquista
Informe de Avance
Tecnología en Reconquista Sta Fe
Reunión con líderes técnicos y políticos de
la provincia
15.30 a 17.00
Reunión con Foco Regional General Roca
Informe de Avance
Ministerio de Salud/ Piso 9
Oficina del Director
51
RESPONSABLE
Misión del Equipo Global en Argentina- Programa de Actividades
FECHA
ACTIVIDADES
LUGAR
REQUISITOS
9:30 a 10.30
Reunión del Comité Directivo Nacional
Salón ISALUD
10.30 a 11
11 a 13
Pausa para Café
Reunión del Grupo de Trabajo Nacional
Presentaciones del Equipo Internacional y
del Equipo de Proyecto Local
Salón ISALUD
13 a 13.30
14 a 17
Almuerzo POCO TIEMPO PARA EL
ALMUERZO
Reunión del Grupo Nacional de Trabajo
Presentaciones del Equipo del Proyecto y de
las Instituciones Participantes
Salón ISALUD
17
21
Conclusiones y Comentarios de Cierre
Cena
Salón ISALUD
Reunión de Cierre
Pausa para el Almuerzo
Reunión de Cierre
Ministerio de Salud /Piso 9
DÍA 7
18 / 11
DÍA 8
19 /11
10 a 12
12 a 13
13 a 17
Ministerio de Salud / Piso 9
52
Venezuela 925 ó 931
(entre Hipólito Yrigoyen y
Tacuarí)
5239-4000
RESPONSABLE