atención a las adicciones en la comunidad

MINISTERIO DE SAULD PUBLICA
AREA DE ASISTENCIA MEDICA Y SOCIAL
DIRECCION NACIONAL
DE ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR Y ASISTENCIA SOCIAL
COMISION NACIONAL DE SALUD MENTAL
ATENCIÓN A LAS ADICCIONES
EN LA COMUNIDAD
Este documento contiene:
• Consideraciones para el Manejo de la Drogadicción.
• Abordaje de los problemas relacionados con el consumo de
sustancias en la atención primaria de salud.
• Control de drogas estupefacientes y psicotrópicos en la atención
primaria de salud.
• Conducta terapéuticas en intoxicaciones agudas por las principales
drogas de abuso.
Ciudad Habana, 20 de agosto de 2002
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
Nuestro país trabaja fuerte para incrementar la salud y bienestar de todos los cubanos,
el Sistema Nacional de Salud ha priorizado la Salud Mental de la población, como uno
de los objetivos a alcanzar en este esfuerzo. La Medicina Familiar y la Atención
Comunitaria han venido desarrollando varios programas asociados a la Salud Mental
entre los que se destaca el Programa de Prevención y Atención a la Conducta
Alcohólica.
La Comisión Nacional de Salud Mental considera que la conducta alcohólica y otros
riesgos sociales pueden asociarse al consumo y adicción de otras drogas legales e
ilegales, que aunque no es un problema de salud en nuestro país, si puede motivar la
necesidad de atención de casos individuales y poner a prueba la pericia y
conocimientos de los Equipos Básicos de Salud sobre el diagnóstico, especialmente el
precoz, del problema y su manejo.
El objetivo de este documento es brindar de forma concisa y didáctica una información
sobre las adicciones y su manejo. De forma tal que el equipo de medicina familiar
encuentre herramientas básicas que le permitan completar su capacidad de abordaje
del problema. El Sistema Nacional de Salud también trabaja en organizar una red de
servicios de atención que le permitan al Medico y Enfermera de la Familia transitar con
sus pacientes por los procesos de destoxificacion y deshabituación de este tipo de
adicciones.
Algunos otros materiales complementarios estarán disponibles en la Biblioteca Virtual
de INFOMED y en los recursos electrónicos de los Policlínicos, esperamos que la forma
de presentación y el contenido respondan a sus intereses como profesionales.
Aprovechamos para agradecerles de antemano su atención a este tema y enviarles un
reconocimiento por la preocupación con que han seguido nuestros programas.
Dra. Yamila de Armas Aguilar
Viceministra de Asistencia Médica y Social
2
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
CONSIDERACIONES PARA EL
MANEJO DE LA DROGADICCIÓN
Autor:
Profesor Dr. Ricardo González Menéndez
3
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
BREVES APUNTES HISTÓRICOS
El consumo de sustancias que afectan la conciencia y el comportamiento, parece remontarse a
los albores de la humanidad cuando el hombre primitivo en su etapa de recolector comenzó a
interesarse por el efecto de las plantas y logró mediante ensayo y error acumular rudimentarios
conocimientos que pronto se hicieron exclusivos de una “elite” de chamanes, brujos, hechiceros
y sacerdotes, cuyos “poderes” en gran parte se basaban en la supuesta comunicación con
fuerzas sobrenaturales durante sus viajes alucinóticos, experiencias generalmente transmitidas
a sus descendientes en forma directa, desde muchos miles de años antes que apareciera la
escritura.
Las primeras referencias escritas sobre la utilización del opio como medicamento aparecen en
unas tablillas de arcilla sumerias cuya antigüedad es de 5,000 años y unos mil años después se
registraron el vino, la cerveza, la mandrágora y los derivados de la Cannabis Sativa
(marihuana). Ya desde esta época se reportan hojas de coca en enterramientos peruanos como
testigos de la ancestral costumbre
La incorporación masiva de la droga al estilo de vida hedónico que prolifera en las sociedades
de consumo se establece con mayor nitidez a partir de la década del sesenta y coincide con la
nefasta y progresiva caracterización de la droga como mercancía de comercialización altamente
rentable y sólo superada por el tráfico de armamentos en un mundo regido por las actuales
tendencias neoliberales, donde el estilo de vida consumista pretende establecerse como
paradigma y las crudas leyes del mercado se priorizan sobre el bienestar individual y social.
LAS DROGAS: CONCEPTO
Aun cuando el concepto más amplio de droga podría equipararse con el de medicamento, no
resulta práctico a los efectos del presente capítulo, toda vez que bajo la definición de “toda
sustancia que incorporada al organismo determina un cambio en el mismo” incluiría
indistintamente cardiotónicos, vitaminas, antibióticos y otras sustancias sin efectos psicoactivos.
Es por ello que utilizaremos el concepto restringido que definiría como droga a “toda sustancia
de origen natural o artificial, de efectos psicoactivos, cuyo consumo frecuente conduce a la
tolerancia y dependencia con la determinación de efectos nocivos sobre el sujeto, la sociedad o
ambos”
Debe destacarse, que estas sustancias pueden ser de carácter legal o ilegal, médico o no
médico y natural o sintético, así como que sus efectos psíquicos son indistintamente
estimulantes, depresores o distorsionantes y que sus nefastas consecuencias finales
repercuten sobre el hombre en sus niveles biológico, psicológico, social y espiritual.
CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS
Si partimos de su categoría como sustancias, las drogas se clasifican en:
1. Legales como cola, té, café, tabaco y alcohol.
2. De prescripción médica: como los narcóticos, sedantes, tranquilizantes,
antiparkinsonianos, simpaticotónicos, vagolíticos y antianoréxicos.
hipnóticos,
3. Ilegales como la marihuana, cocaína, heroína, LSD, hongos, polvo de ángel y drogas de
síntesis como el ICE, éxtasis y desafortunadamente muchas más.
4
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
4. Inhalantes como los derivados del tolueno presentes en pegamentos plásticos,
disolventes y barnices, así como otras sustancias donde se cuentan los combustibles,
betunes, y descongelantes.
Apréciese que la categoría 2 incluye también medicamentos ajenos a los psicofármacos o
medicamentos psicoterapéuticos como últimamente se propugna y que existen sustancias
legales cuyo consumo es ilegal como ocurre con los inhalantes y otras que resultan ilegales
como sustancias y como consumo cuyos ejemplos serían la marihuana, cocaína y heroína.
El siguiente listado expone las diferentes drogas según sus efectos sobre las funciones
psíquicas:
•
DROGAS ESTIMULANTES O EXCITADORAS: Cola, cacao, té, mate, café, metilfenidato,
anfetaminas, simpáticotónicos, metanfetamina (ICE), coca.
•
DROGAS DEPRESORAS, SEDANTES O INHIBIDORAS: Alcohol, tranquilizantes, hipnóticos,
morfina, heroína, meperidina, metadona, fentanil, inhalantes.
•
DROGAS DISTORSIONANTES, PSICODÉLICAS O ALUCINÓGENAS: Antiparkinsonianos,
Vagolíticos, Marihuana, Dietilamida del ácido lisérgico (LSD), Fenciclidina (polvo de
angel o PCP), Peyote (mescalina), hongos (psilocibina), Metanfetamina (ICE),
Metilendioximetanfetamina (Éxtasis, MDMA), Metilendioxietilanfetamina (Eva, MDEA),
Metilendioxianfetamina (Love, MDA).
•
DROGAS DE EFECTOS SIMULTÁNEOS ESTIMULANTES Y DEPRESORES: Tabaco
•
DROGAS DE EFECTOS SIMULTÁNEOS DEPRESORES Y ALUCINÓGENOS: Marihuana
Destacaremos finalmente una clasificación de alta significación que es la que distingue las
sustancias sin efectos relevantes sobre la conciencia y la personalidad (como el café y el
tabaco que en las dosis convencionales carecen de dicha acción) y otras drogas que ocupan
todo el espectro restante desde el alcohol en adelante.
SIGNIFICACIÓN SOCIAL DE LAS DROGAS EN EL MUNDO ACTUAL
Antes de abordar este trascendente problema social mundial debemos reflexionar sobre
algunos aspectos indispensables para su valoración integral.
1. Las drogas deben ser consideradas como un sistema interactuante con efectos inductores y
reforzadores cruzados.
Así, está demostrado que el riesgo de consumo de alcohol en un fumador triplica al de los
no fumadores, y que el riesgo de consumo de tabaco es tres veces mayor entre los
consumidores de café. De la misma manera, el riesgo de consumo de sustancias ilegales es
mayor entre las personas que consumen drogas legales, sobre todo aquellas que como el
alcohol afectan el comportamiento. Esta realidad epidemiológica ha determinado que el
tabaco y sobre todo el alcohol hayan sido designados como drogas porteras.
2. El problema mundial de las drogas sólo se comprenderá si tomamos en cuenta que el daño
individual y social de estas sustancias no se limita al consumidor excesivo que termina
siendo un esclavo de la sustancia, sino también a los casos en que la sustancia sea
consumida en forma irresponsable cuyo paradigma es la conducción de un vehículo en
estado de embriaguez por alguien que sin resultar todavía propiamente un alcohólico.
5
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
3. De la misma manera que existe el fumador pasivo que sufre los daños del tóxico sin
consumirlo directamente, existen también los bebedores pasivos y los que sufren las
consecuencias del consumo de sustancias ilegales en el rol de cónyuges, hijos, padres,
hermanos, abuelos, compañeros de trabajo, amigos y también en el de transeúntes víctimas
de accidentes, violencia u otros comportamiento igualmente reprobables.
4. La actitud social ante los patrones de consumo de tóxicos es uno de los más trascendentes
factores en la prevención de las consecuencias de los mismos.
El descubrimiento del fumador pasivo jugó un papel de primer orden en la sensible
reducción del consumo de tabaco en el primer mundo al desarrollarse la crítica de su
consuno en lugares cerrados.
De igual manera y sin que exista prohibición religiosa para el consumo de alcohol, en países
de cultura asiática y hebrea se consume dicho tóxico, pero se critica fuertemente el estado
de embriaguez. Esta actitud vinculada epidemiológicamente a bajos indicadores de
alcoholismo, explica también que entre los judíos no existan prácticamente abstinentes al
alcohol pese a lo cual resultan el grupo humano de menor consumo per cápita del tóxico y
con menor frecuencia de problemas relacionados con el alcohol (PRA).
Estamos ahora en condiciones de abordar algunas realidades estadísticas mundiales,
regionales y nacionales.
La expectativa mundial de por vida para sufrir en algún momento un problema de salud
relacionado con el abuso o dependencia de sustancias que afectan el comportamiento (excluye
té, café y tabaco) llega prácticamente al 10% de la actual población mundial, hablamos de no
menos de 600 millones de habitantes, y si sumamos a dicha cifra la totalidad de personas que
sufrirán las consecuencias directas de un consumo irresponsable (mal uso) de estas sustancias
sin ser propiamente adictos, la cifra alcanza 1000 millones, pero si tomamos en cuenta los que
sufrirán también relevantes consecuencias nefastas como familiares y convivientes, en el curso
del presente siglo se afectará, de no ser efectivas las medidas preventivas que se tomen, la
tercera parte de la población total del planeta, que rondaría entonces los 7 mil millones de
habitantes.
ALGUNAS INFORMACIONES Y REFLEXIONES SOBRE LOS TOXICOS ILEGALES
En realidad el grupo de los tóxicos de consumo ilegal incluye las llamadas drogas de
prescripción médica, de efectos nocivos notables cuando se utilizaron con fines no médicos y
cuyos prototipos son la morfina, medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson, algunos tranquilizantes, hipnóticos y estimulantes, así como otros
fármacos indicados en ocasiones para el tratamiento de la obesidad o el asma. Sus
potencialidades para determinar adicciones, cuando se utilizan sin orientación médica, son muy
altas y el pronóstico de las mismas tan desfavorable como el resto de las toxicomanías.
La concepción sistémica se refiere precisamente a que el combate ante las drogas hay que
planificarlo de conjunto, es decir combate que tome en cuenta las drogas legales, las de tipo
médico, las ilegales y otro grupo que constituye una verdadera pesadilla en los países del tercer
mundo: los inhalantes.
La regla de oro ante el enfrentamiento al problema de las drogas es que la prevención del
consumo de las sustancias ilegales comienza por evitar el consumo de las de carácter legal y
utilizar las de prescripción médica solamente cuando sean imprescindibles y por tanto indicadas
6
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
por el médico. Esto se explica por el efecto portero de las drogas legales y de prescripción,
cuando se utilizan en forma irresponsable.
Existen estudios muy rigurosos que demuestran que cuando una persona consume café corre
tres veces más peligro de convertirse en fumador que los que no lo consumen y que los
fumadores tienen tres veces mayor riesgo de convertirse en bebedores y tomadores de café,
que los no fumadores. Lo mismo ocurre con el resto de los tóxicos.
La explicación de la acción portera de unas sustancias con respecto a otras está en que existen
mecanismos y lugares de acción semejantes para diferentes tóxicos. Un ejemplo sencillo:
cuando se utiliza la anestesia general en un consumidor excesivo de alcohol, su tolerancia a la
cantidad de anestésico que hay que suministrarle es posiblemente tres veces mayor que la
necesaria en alguien que no tenga esa tolerancia. Otro ejemplo: existen personas que después
de un tratamiento rehabilitatorio exitoso por una drogadicción ilegal: digamos el crack, llegan a
alcanzar un grado tal de convicción del significado de la abstinencia permanente y total, que en
estado de sobriedad serían absolutamente invulnerables ante cualquier proposición o tentación
ante dicha droga u otras ilegales, pero si dicha proposición o tentación ocurre encontrándose
bajo estado de embriaguez, la situación sería totalmente opuesta.
¿QUÉ ES LA DUREZA DE UNA DROGA?
Es precisamente la potencialidad de esclavizar al consumidor en breve tiempo y ésta es una
característica de todas las drogas ilegales. Así, cuando comparamos al alcohol con éstas
sustancias, el tiempo promedio que demora el primero para llevar a la esclavitud (dependencia)
es de unos 5 años, mientras que en las drogas ilegales puede bastar con un sólo consumo para
llegar a la adicción. La dureza se da también por la proporción de consumidores que llegan a
esclavizarse. Con el alcohol, de 10 personas que inician el consumo, 1 llegará inevitablemente
a convertirse en alcohólico al cabo del tiempo, mientras que de 10 personas que inicien el
consumo de drogas ilegales, 4 ó 5 llegarán a convertirse en drogadictos y en caso del crack y la
heroína la cifra llega a 8 ó 9.
EFECTOS DE LAS DROGAS ILEGALES SOBRE LA SALUD
Recientemente en nuestro servicio de adicciones del Hospital Psiquiátrico de La Habana, donde
tratamos simultáneamente alcohólicos y otros drogadictos de diferentes nacionalidades,
aplicamos una encuesta anónima para explorar cuáles eran "los callejones sin salida" a los que
se llegaba mediante el consumo de drogas, y además cuales de esos finales resultaban más
significativos para los pacientes: los estadios finales identificados fueron; la cárcel, la muerte, la
locura, el convertirse en un guiñapo humano y el ser rechazado por familiares y amigos.
El orden de significación de mayor a menor fue: la locura (considerada como la pérdida total y
permanente de la razón), el ser rechazado por familiares y amigos, el convertirse en un guiñapo
humano, la cárcel y la muerte.
MEDICAMENTOS PSICOACTIVOS UTILIZADOS CON FINES NO MEDICOS
Rosa, 46 años, dirigente de una empresa industrial, casada y universitaria. Desde 5 años atrás
viene consumiendo en horario de la noche tabletas para dormir. Su motivo de consulta es que
en días pasados, cuando se agotó su reserva del medicamento, no lograba conciliar el sueño y
lleva tres noches sin dormir prácticamente.
7
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
El interrogatorio evidenció que debido a las tensiones de su trabajo fuma y toma mucho café,
sobre todo de noche, cuando hace labores administrativas que lleva a su casa.
Inició el consumo del medicamento por recomendación de una vecina. Después conseguía la
receta con diferentes médicos a quienes consultaba por insomnio.
Jorge, 17 años, soltero, estudiante de preuniversitario, traído por sus padres quienes se
muestran muy preocupados por haber apreciado comportamientos extraños, como dejarse una
muy larga caballera, usar aretes y reunirse con otros jóvenes estrafalarios, en la casa escucha
música rap con un volumen que ha provocado quejas de los vecinos y ha dejado de practicar
deportes, dedicando todo su tiempo libre a las amistades y conciertos de rock. En los últimos
meses ha llegado en varias ocasiones a la casa algo confundido y hablando cosas sin sentido
como si se dirigiera a personas inexistentes. Se ha quedado prácticamente sin ropa, pues decía
que la regalaba a sus amigos y después se supo que la vendía para "comprar" tabletas en la
calle. Desde hace dos meses han apreciado que se pierden objetos de valor de la casa y por
ello ha sido necesario guardarlos bajo llave, las discusiones son constantes y ha llegado a la
violencia con sus padres. El rendimiento escolar ha bajado considerablemente y llegó a perder
el presente curso. Los profesores dicen que se ausentaba de clases y que cuando asistía
estaba como "ido del mundo". Ha descuidado su aseo al punto de crear rechazo por parte de
sus compañeros de estudio que en múltiples ocasiones le han señalado que despide mal olor.
Los ejemplos de Rosa y Jorge evidencian la posibilidad de adicciones por medicamentos que
se pueden utilizar con fines médicos o con otros propósitos. Este grupo de adicciones incluye
por tanto, conductas legales o ilegales.
Rosa superó con relativa facilidad su situación mediante tratamiento médico ambulatorio, que
controló sus síntomas de abstinencia y mediante recomendaciones importantísimas como
eliminar el tabaco y la ingestión de café, así como evitar trabajos intelectuales intensos antes de
dormir, hacer ejercicios de relajación y tomar un baño tibio antes de ir a la cama. Su trabajo y su
estilo de vida siguieron sin grandes alteraciones excepto algunas expresiones de irritabilidad
con sus compañeros en los días que no dormía, hasta que acudió al médico.
Jorge requirió, sin embargo, mayores esfuerzos pues se trataba no sólo de suspender la
ingestión ilegal del medicamento, sino de modificar su estilo de vida que lo había llevado a
comportamientos disóciales sin ser en modo alguno un disocial antes de caer en las redes de
una drogadicción por sustancias de prescripción médica utilizadas con fines no médicos.
MARIHUANA
A.M. fue un paciente de un país vecino, ingresó en nuestro servicio de rehabilitación luego de 5
años de recibir atención de la mejor calificación –según nuestro criterio– en dos servicios
norteamericanos y tres servicios psiquiátricos de su país. El diagnóstico al ingreso, ocurrido
cuando contaba sólo 21 años, fue de Esquizofrenia hebefreno–paranoide de curso continuo.
Pese a los esfuerzos desarrollados en las instituciones señaladas y los recursos utilizados
durante tres años de atención intensiva en nuestro centro, los resultados fueron realmente
frustrantes, hasta el punto de que desgraciadamente lleva ocho años en un hospital terminal de
su país, sin muchas esperanzas de que, pese a los avances científicos, pueda lograrse su
reincorporación a la sociedad. En este paciente, como en muchos otros procedentes de países
latinoamericanos y caribeños, constatamos en la práctica el efecto de la marihuana como
desencadenante de otras perturbaciones mentales con pronóstico generalmente peor que el de
otros que no cuentan con ese factor precipitante. Su cuadro se había instalado cuando contaba
16 años, justamente el día en que consumió marihuana por primera vez.
8
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
CARACTERÍSTICAS GENERALES
La marihuana, cuya denominación botánica es Cannabis Sativa, es una planta originaria de
Asia que fue inicialmente utilizada como fibra textil y sus semillas como alimentos de pájaros. El
conocimiento de sus acciones sobre el sistema nervioso data de miles de años atrás y su
debatida fama de ser una "droga blanda" ha sido actualmente refutada al demostrarse sus
efectos nocivos sobre la salud en aspectos tan relevantes como la reducción del nivel de
hormonas masculinas en la sangre, la deformación e inmovilidad de los espermatozoides, y la
reducción del nivel inmunológico, sin contar los daños psíquicos y sociales.
Su consumo se produce en diferentes formas y vías de administración con mayor o menor
grado de concentración de su principio activo que es el tetrahidrocanabinol, dependiente en su
concentración, del tipo de planta, parte de la planta utilizada y forma de comercialización,
surgen así las denominaciones de Bhang, Ganja, Hashish (resina), y aceite.
EFECTOS DAÑINOS
En nuestra experiencia clínica hemos ratificado en primer lugar, el desencadenamiento de
enfermedades mentales muy graves, la producción de bronquitis y cáncer del pulmón en
proporción muchas veces mayor que la determinada por el tabaco, la afectación de la vida
sexual y capacidades reproductivas, no sólo por el desinterés, sino también por la reducción del
nivel hormonal y movilidad de los espermatozoides. El efecto más frecuente y socialmente más
costoso, es el llamado síndrome arreactivo afectivo, o síndrome amotivacional, expresado por
una notable falta de interés ante todo, similar a la que se ve en formas severas de
esquizofrenia. Este síndrome amotivacional es realmente común a todas las drogas.
Otra acción, común con otras drogas que afectan la conciencia, es la desinhibición de
comportamientos sexuales ajenos a la orientación habitual del sujeto con la expresión de
conductas homosexuales. Los efectos sobre la descendencia en madres adictas son
catastróficos y se expresan por prematuridad, malformaciones corporales y conductuales.
Finalmente se ha demostrado científicamente que los efectos sobre las nauseas determinadas
por algunos medicamentos antitumorales son sensiblemente menores que los logrados con la
propantelina, un fármaco de uso común en afecciones digestivas y que la marihuana antes
considerada como "droga blanda" puede causar muertes por trastorno del ritmo cardíaco.
COCAÍNA
Esta droga se deriva de un arbusto llamado Eritroxilón coca, propio de zonas elevadas en
países andinos. Su principio activo: la Benzoil – metil - ecgónina, fue descubierto en 1859.
Comenzó a utilizarse en los años 60 en Estados Unidos como "droga recreacional" y en menos
de 20 años, al conocerse sus terribles efectos se convirtió en el "demonio con cara de ángel"
por considerarse actualmente como una de las drogas más mortíferas y esclavizantes.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Sus presentaciones más frecuentes en el narcoexpendio son en forma de nieve (clorhidrato), en
forma de pasta (sulfato) o en forma de base libre (llamada crack debido al sonido que produce
cuando se incinera).
9
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
EFECTOS DAÑINOS
Las múltiples vías de administración facilitan también sus grandes peligros y aunque sus
efectos mortales pueden producirse en todas las modalidades, son mas frecuentes en la
utilización endovenosa, determinante de: endocarditis, abscesos cerebrales y pulmonares,
miocarditis, hepatitis SIDA. Una dolorosa complicación que acompaña a cualquier droga
administrada en forma inyectable es la ceguera definitiva.
Veamos ahora un expaciente: Juan, fue un joven de 23 años, procedente de una nación
latinoamericana, quien vino a Cuba muchos años atrás, luego de lograr su familia que la justicia
de su país les ofreciera la alternativa del tratamiento obligatorio. En las primeras entrevistas
parecía que se trataba de un cocainómano por mecanismos socioculturales, pero la
reconstrucción de sus vivencias permitió valorar otros factores dinámicos. Era descendiente de
una prestigiosa familia cuyo apellido paterno estuvo a punto de pasar a segundo plano por la
ausencia, en su generación, de descendientes masculinos. Su llegada al mundo fue, por tanto,
acogida con notable satisfacción, pero también con grandes expectativas familiares que se
reflejaron después en metas de muy alta exigencia.
El joven, inteligente y carismático, mantuvo por algunos años la satisfacción de su familia, pero
desgraciadamente la presencia de una impidió que al comenzar su vida escolar respondiera a
los grandes planes para él trazados. La frustración de los padres y la consecuente exigencia
ante el pobre rendimiento en los estudios determinaron en aquellos una gran hostilidad por
considerar erróneamente que había falta de esfuerzo en nuestro paciente y en éste se
instalaron notables sentimientos de inferioridad, reforzados por reiteradas comparaciones que
sus padres le hacían con sus brillantes hermanas.
Cuando Juan inicia el consumo de la droga con el fin de "experimentar", el mantenimiento y
agravación de la dislexia bajo los efectos del tóxico dejaban de ser motivo de preocupación y, a
despecho del notable empeoramiento de las relaciones familiares, sentía distorsionadamente
que por primera vez aquellos dejaban de mostrarse rechazantes. Pese a sus magnificas
condiciones humanas subyacentes, Juan estuvo temporalmente imposibilitado de encontrar otra
solución a sus conflictos que la evasión, sin percatarse que la vía utilizada con tal finalidad
conducía a un callejón sin salida.
El encuentro de otras "salidas" para él y su familia garantizó el éxito del tratamiento. Hoy lo
recuerdo como alguien que mereció con creces derrotar la droga, como el mejor ejemplo de la
vía evasiva en la determinación de una toxicomanía y como un perdedor temporal que se
convirtió en vencedor.
Veamos otros efectos dañinos de la cocaína y reiteramos que sólo abordaremos los daños
corporales (menos conocidos que los psicológicos y sociales, que son mucho más trágicos).
Las muertes súbitas por consumo de cocaína, llamada también la droga de la muerte, pueden
deberse a cuadros de colapso similares al Síndrome Gris Neuroléptico y también a hemorragias
o trombosis cerebrales, o a paros cardíacos. Las llamadas sobredosis muchas veces no son
más que las consecuencias de dosis habituales o de consumir dosis que el sujeto toleraba
antes de interrumpir por unos meses el consumo.
DERIVADOS DEL OPIO
El opio es un producto de acción narcótica que se extrae como resina de la vaina de la flor del
Papaverum somniferum una vez que se desprenden los pétalos. Su consumo está asociado a
10
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
la antigua cultura asiática y sus múltiples derivados purificados entre los que se cuentan la
morfina, la heroína y otros; son objeto de abuso en diferentes países del mundo.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Este es posiblemente el grupo de drogas donde se manifiesta con mayor intensidad la
dependencia física, debemos resaltar que a diferencia de la dependencia psíquica de otras
drogas como la marihuana y la cocaína en los opiáceos predominan las manifestaciones
corporales de abstinencia ya sean éstas moderadas como el llamado “pavo” (síndrome de
abstinencia de menor severidad en los opiáceos), o más intensas como en el denominado
"mono" donde los fortísimos dolores musculares y abdominales, lagrimeos, bostezos continuos,
escalofríos, calambres, secreciones nasofaríngeas, lentificación del ritmo cardiaco, hipertensión,
diarreas y vómitos expresan la severidad de estos cuadros que llevan frecuentemente a la
muerte en los casos que no reciban ayuda especializada. A tiempo
J.M. 21 años de edad, estudiante universitario, se encontraba en Cuba como turista, procede de
un país europeo y fue traído al Cuerpo de Guardia por presentar intensos dolores abdominales,
diarreas, vómitos, sudoración intensa y dolores en ambos miembros inferiores, escalofríos y
notable angustia. En la entrevista refirió que en su país era un consumidor habitual de heroína
por vía endovenosa y que calculó que en la semana que estaría en nuestro medio no se
presentaría la abstinencia.
EFECTOS DAÑINOS
El examen físico demostró a que se debía que según la familia "siempre usaba camisas de
manga larga a pesar del intenso calor del verano en su país". Se evidenciaron notables zonas
ulcerosas en ambos antebrazos a así como enrojecimiento en los trayectos venosos, y severos
signos inflamatorios en el lugar de las inyecciones.
Existen países europeos donde el porciento de portadores del virus del SIDA entre los
drogadictos a opiáceos supera el 70 % y debido a sus diferentes vías de administración esta
droga presenta todas las complicaciones corporales y psicosociales descritas en los
toxicómanos.
ALGUNOS MEDICAMENTOS USADOS EN LAS ADICCIONES AL OPIO
En muchos medios se utiliza el tratamiento con Metadona (un opiáceo sintético), que permite
sustituir al opiáceo natural esclavizante y después reducir en forma gradual la dosis equivalente
al inicio hasta eliminar la necesidad de la droga. Este tratamiento substitutivo en ocasiones no
logra sus objetivos por entrar la droga substituta (que es entregada a los pacientes), en el
propio mercado de los expendedores. Últimamente se ha utilizado para sus efectos más
prolongados el LAAM (Levo, Alfa, Acetil, Metadol).
La Clonidina (medicamento que es también antihipertensivo ha sido usado con éxito para el
tratamiento de los cuadros de abstinencia.
En la atención a las toxicomanías por derivados del opio surgió un recurso farmacológico de
alto valor rehabilitatorio. Es un medicamento llamado "Naltrexone" que actúa como bloqueador
de los efectos narcóticos de estos tóxicos, de manera que cualquiera que sea la dosis utilizada,
11
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
no se produce la respuesta "esperada", lo que implica que un vez tomada la tableta se garantiza
la inutilidad del consumo y la consecuente abstención del mismo.
Los indiscutibles resultados de la Naltrexona en el tratamiento de los adictos a los derivados del
opio abrieron una puerta de esperanza en busca de los bloqueadores a los efectos de otras
drogas y las investigaciones se orientan en ese sentido.
Algunos neurolépticos derivados Tioxanténicos fueron propuestos para el bloqueo de la acción
de la cocaína, pero los resultados no han sido concluyentes.
Ya en el campo de los psicofármacos utilizados como recursos sintomáticos y a veces con
propósitos de modificar mecanismos patogénicos en las adicciones proponemos pensar en la
Carbamacepina, los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina, sobre todo la
Fluvoxamina por su efecto antiobsesivo. También bloqueadores de recaptación mixta de
serotonina y norepinefrina como la Velanfoxina y la mirtazapina, así como bloqueadores
preferentes o selectivos de la recaptación de norepinefrina como la Desipramina y la
Maprotilina”
Finalmente, el ansiolítico de elección en toxicómanos pudiera ser el Buspirone por su ausencia
de potencialidad adictiva y doble efecto, aunque su acción no es inmediata.
OTRAS DROGAS ILEGALES
Sólo para dar una imagen de la proliferación de sustancias de carácter ilegal mencionaremos la
existencia del LSD, (Dietilamida del Ácido Lisérgico) determinante de muchas muertes por
precipitación al vacío en jóvenes que bajo sus efectos percibían que la calle estaba cerca de su
balcón, El P.C.P (polvo de ángel) es la sustancia con cuyo uso puede reproducirse el cuadro
clínico de la esquizofrenia, se trata de un potente anestésico veterinario que en el hombre
determina efectos distorsionantes de la realidad y frecuentemente convulsiones. La Mescalina
(Peyote) utilizada ancestralmente en rituales indígenas en muchos países. La Psilocibina
(hongos alucinógenos también utilizados con dicho propósito). La MMDA (Metoximetileno
dioxianfetamina) droga llamada “éxtasis”, incluida entre los derivados sintéticos anfetamínicos y
de una alta potencialidad nociva por desencadenar al igual que el ICE, conductas destructivas y
agresivas de alta peligrosidad
Finalmente incluiremos en esta categoría los medicamentos psicoactivos, cuando se utilizan
con objetivos no médicos. Su potencialidad adictiva es de tal magnitud que algunos
benzodiazepínicos de efecto hipnótico y algunos antiparkisonianos han desplazado no
excepcionalmente a drogas tan fuertes como la cocaína y la heroína en países europeos. Esto
debe ser muy tomado en cuenta por el generalista para controlar la prescripción de estos
medicamentos en las dosis más bajas y por el menor tiempo necesario.
MECANISMOS DE ACCION DE LAS DROGAS QUE AFECTAN LA CONCIENCIA Y LA
PERSONALIDAD
A los efectos del presente manual han de considerarse tres mecanismos fundamentales:
primero, el determinado por la liberación subcortical secundaria a la afectación de la corteza
cerebral; segundo, el relacionado con las modificaciones sufridas por los neurotransmisores; y
tercero, el vinculado con la estimulación artificial del centro de gratificaciones. Veamos algunos
aspectos básicos de estos mecanismos.
12
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
LIBERACIÓN SUBCORTICAL:
En el desarrollo de las especies animales existe, en lo referido al sistema nervioso, una
superposición progresiva de niveles que si los valoramos, muy en síntesis, a partir de los
vertebrados serían: médula espinal, protuberancia y subcorteza en los reptiles; y médula,
protuberancia, subcorteza y corteza a partir de los anfibios, con mayor desarrollo en el orden
creciente de aves, mamíferos y monos antropoides hasta el hombre. Cada uno de los nuevos
niveles que aparecen controlan, inhiben o frenan los anteriores, de manera que la subcorteza
frena la protuberancia y la médula y la corteza producen igual efecto sobre la subcorteza y la
protuberancia.
El comportamiento humano se caracteriza por el control cortical; y al basarse en el
conocimiento y la voluntad se le denomina comportamiento racional, mientras que los animales
menos desarrollados son regidos en su comportamiento por la subcorteza y su conducta es de
tipo instintivo afectiva. Vale decir, en la corteza están los centros del pensamiento, de los
intereses y de las conductas sociales adecuadas, mientras que en subcorteza compartimos con
los animales inferiores los impulsos y necesidades más primitivas que se expresan sin ningún
tipo de modulación social
La subcorteza es totalmente ajena a los sentimientos más puros, a la precaución, la cortesía, el
autocontrol y también las preocupaciones; por ello su liberación determina una cierta alegría
artificial así como un comportamiento totalmente carente de crítica muy semejante al de los
animales. Las drogas, cualquiera que sea su tipo, afectan seriamente el funcionamiento de la
corteza y liberan la subcorteza.
ACCIÓN SOBRE LOS NEUROTRANSMISORES:
Estas sustancias sirven como intermediarios químicos para transmitir el impulso nervioso de
unas neuronas a otras, y juegan un importante papel en el comportamiento humano. La
mayoría de las drogas modifican su funcionamiento, ya sea por el mecanismo de "gasto
adelantado", que después el organismo no podrá reponer, dando lugar al "efecto rebote", o por
el mecanismo de sustitución antinatural de acciones, cuyo peligro será explicado más adelante.
ACCIÓN SOBRE LOS CENTROS DE GRATIFICACIÓN CEREBRALES:
En experimentos con monos se ha demostrado que la aplicación de conductores eléctricos muy
finos, implantados en una zona central del cerebro llamado núcleo accumbens, determina
comportamientos de auto estimulación mediante la manipulación de una palanca que aplica
impulsos eléctricos de muy pequeña intensidad.
Lo más sorprendente de estas conductas de auto estimulación es que, una vez aprendidas, se
convierten en el único centro de interés del mono, llegando a morir de hambre y sed al
autoestimularse continuamente. Por diferentes vías, las drogas producen un efecto similar
esclavizante, aunque afortunadamente existe una función exclusiva en el hombre que viene a
su rescate para evitar el triste final de los animales inferiores. Esta función es la conciencia.
PREVENCION DE LAS ADICCIONES ILEGALES
Luego de reiterar que en sentido general la atención rehabilitatoria de cualquier toxicómano por
sustancias que afectan la conciencia y la personalidad reproduce bastante fielmente el modelo
13
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
de tratamiento propuesto para el alcoholismo, insistiremos en que el más efectivo recurso en la
lucha contra las drogas en general y contra las ilegales en particular, es la prevención y con ese
propósito expondremos algunas sugerencias limitadas al contexto familiar para lograr dicho
objetivo.
RECOMENDACIONES EN EL ÁMBITO FAMILIAR PARA PREVENIR LAS TOXICOMANÍAS
1. Haga su mayor esfuerzo para garantizarle a sus hijos un hogar estable donde exista amor,
armonía y ejemplaridad.
2. No exija a sus hijos más de lo que sus capacidades les permitan, pero garantice que
desarrollen éstas al máximo de sus posibilidades.
3. Sea cariñoso, solidario, condescendiente, pródigo y protector con sus hijos, pero evite los
excesos. Recuerde que el hombre, durante el desarrollo de su personalidad es como una
planta que se cultiva: si no se riega se seca, pero si se riega en exceso, se pudre.
4. Evite que sus hijos manipulen mucho dinero hasta que tengan responsabilidad para hacerlo.
5. Trate por todos los medios de convertirse en amigo y confidente de sus hijos. Evite que
personas menos positivas asuman ese importante papel en las llamadas edades peligrosas.
6. No pierda oportunidad de mostrarles su satisfacción ante conductas positivas y dé a ello
mayor importancia que al señalamiento crítico, también necesario ante conductas negativas.
7. Inculque a sus hijos el amor consistente a la pareja, al estudio, al trabajo, al deporte y a la
recreación sana; oriéntelos a alejarse del peligro de las drogas, pero evite informaciones
excesivas al respecto, ya que en etapas tempranas de la vida podrían despertar curiosidad.
8. Los padres son los modelos mas importantes para sus hijos. Eviten que lo copien en el
consumo de tóxicos y sobre todo que le vean en estado de embriaguez; esto genera
apreciaciones y sentimientos muy nocivos para ellos.
9. Jamás pretenda que sus hijos "se hagan hombres" mediante el consumo de tóxicos legales,
ya que la hombría nada tiene que ver con dichas conductas. No olvide que mientras más
rápido comienza el consumo mayor es su fuerza dañina.
10. No vincule los tóxicos con la expresión de amistad, amor y solidaridad, porque estos
sentimientos se expresan mejor sin intermediarios.
11. Si existe algún aspecto de su personalidad que le disguste, propóngase superarlo mediante
su desarrollo personal o perfeccionando virtudes que lo compensen. Jamás recurra a un
tóxico con ese objetivo, pues sólo lograría efectos opuestos a los perseguidos.
12. Jamás use un tóxico como apoyo para enfrentar problemas porque correrá el peligro de
buscar una "muleta" muy resbaladiza e ineficiente.
13. El probar por curiosidad algún tóxico es sumamente peligroso; recuerde que ése es siempre
el primer paso en falso y nadie puede predecir qué ocurrirá después.
14. El gasto mensual de un consumidor promedio de café, tabaco y alcohol equivale en muchos
medios a la tercera parte de su salario; en los consumidores excesivos, llega a convertirse
en una catástrofe económica, mucho más penosa cuando afecta los suministros del hogar.
15. La conciencia es el atributo más importante del hombre. Evite toda sustancia que pueda
afectarla. Recuerde que cuando alguien se embriaga pierde sus características esenciales
como ser humano y se comporta como un animal inferior.
14
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
16. Una persona responsable siempre debe sentirse orgullosa de mantener su comportamiento
bajo control. Recuerde que ningún triunfador permite que alguien lo vea en estado de
embriaguez. La fórmula para mantenerse sobrio en una fiesta es no pasar de un trago por
hora, o no beber alcohol.
17. Recuerde el lema: si conduce no beba y si bebe no conduzca; su olvido podría truncar para
siempre su felicidad y la de sus seres queridos, o la de otras personas perjudicadas.
18. Evite al máximo posible las actividades que se vinculan al consumo de tóxicos legales y
desarrolle aquellas que como los deportes lo alejan de los mismos. Impida así que los
tóxicos se incluyan en su estilo de vida.
19. Si desea incrementar su disfrute de la vida no use medios artificiales, altamente dañinos. Le
sugerimos que explore el valor de la felicidad o alegría muscular determinada por la práctica
de deportes.
20. Aterrorícese ante la invitación de tóxicos ilegales y programe de inmediato el alejamiento
interpersonal del proponente; su compañía a partir de entonces puede ser altamente
peligrosa.
21. Recuerde que cada cigarro que usted fume reduce en nueve minutos su vida.
22. Tenga presente que el consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas ilegales disminuye
entre 12 y 15 años la esperanza de vida, y que las últimas conducen casi siempre al crimen.
23. La trampa de todas las drogas está en el hecho de producir minutos de bienestar artificial, a
cambios de años de sufrimiento para el consumidor y sus seres queridos; esto se reconoce
generalmente, sólo al cabo de muchos años de consumo, si no se recibe ayuda antes.
24. Tenga en cuenta que el uso abusivo del tabaco y el alcohol puede abrir las puertas al
consumo de otros tóxicos; por eso se consideran drogas porteras.
25. La libertad es unas de las aspiraciones más preciadas del ser humano; evite perderla
esclavizándose con un tóxico y, si ya ocurrió, busque urgentemente ayuda para liberarse.
ETAPAS DEL TRATAMIENTO DEL ALCOHÓLICO Y OTROS TOXICÓMANOS
A grandes rasgos podríamos señalar que el tratamiento del alcohólico y otras toxicomanías
pase por las siguientes etapas:
1. Confrontación y aceptación del tratamiento
2. Convenio o alianza entre el enfermo y el terapeuta
3. Desintoxicación
4. Deshabituación
5. Desarrollo del nuevo estilo de vida
6. Ayuda mutua
1. FASE
DE CONFRONTACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO:
Es en realidad una fase
premédica, pues se desarrolla en el medio familiar ó laboral del paciente por las personas
allegadas y consiste en convencerle en que su forma de consumo no es normal.
2. FASE
DE CONVENIO O ALIANZA ENTRE EL ENFERMO Y EL TERAPEUTA: Tiene como base el
requisito fundamental para iniciar el tratamiento: El deseo del paciente para salir adelante,
15
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
dicho en otras palabras; que ya el paciente sienta el alcohol como un enemigo y no como un
aliado. Solo así tendrá éxito el tratamiento, y no en aquellos casos que acuden al facultativo
movido por presiones ajenas al propio deseo de curarse.
3. FASE DE DESINTOXICACIÓN: Es aquella durante la cual se vence la dependencia biológica, y
se superan o mejoran los daños producidos por el tóxico en el organismo.
4. FASE DE DESHABITUACIÓN: Durante esta fase se utilizan los recursos adecuados para romper
la costumbre del consumo alcohólico y es en dicha fase que pueden emplearse los recursos
aversivos de los que hablaremos someramente más adelante.
5. FASE
DE DESARROLLO DEL NUEVO ESTILO DE VIDA: Durante muchos años, el alcohólico
vinculó el etanol con la mayoría de sus actividades hasta que llegó el momento en que su
vida giró en torno a las bebidas alcohólicas. Ahora es necesario reactivar sus intereses
familiares, laborales, recreativos, culturales, deportivos y sociales en general. Es preciso
establecer un nuevo calendario en el cual el tiempo dedicado al alcohol sea sustituido por
actividades más útiles y sanas.
Las puertas que progresivamente fueron cerradas en lo social, ahora deben abrirse de
nuevo, de manera que según se avance en la recuperación vayan ocurriendo nuevas
experiencias de alto significado emocional que actúen como reforzadores positivos de la
conducta de abstenerse del alcohol. Cada nuevo día que pase en abstinencia se
experimentará la satisfacción del deber cumplido y cuando finalmente se venza el tóxico, la
persona no sólo recuperará sus valores al nivel que existía antes del alcoholismo, sino que
agregará una nueva calidad a su personalidad, la de haber sido capaz de vencer a un
enemigo poderoso.
6. FASE
DE AYUDA MUTUA: Expresada por la participación consistente en grupos de
rehabilitados como los Grupos de Ayuda Mutua (GAM).
Terminamos este material básico con la actualización de algunos conceptos de utilidad para la
comprensión de algunos comportamientos de los toxicómanos y de sus familiares.
LA DEPENDENCIA Y SUS MODALIDADES
En su concepción inicial, la esencia era la aparición de manifestaciones de abstinencia ante la
carencia de la sustancia determinante. Posteriormente se amplió su espectro a diversas
modalidades que incluyen desde la dependencia sociocultural – fundamentada en la presión del
grupo social en que se desenvuelve el sujeto – cuyo ejemplo sería el adolescente que sólo
necesita o busca droga cuando está con sus pares; la dependencia psíquica determinada por el
interés de reproducir los efectos psicoactivos –supuestamente gratificantes– del tóxico; la
dependencia psicopatológica o sintomática de alguna entidad psiquiátrica subyacente como
ocurre en el fóbico, que busca el tóxico con la pretensión de atenuar su miedo irracional
(aunque el efecto sea a la larga negativo); y la dependencia fisiopatológica; fundamentada en
los cambios metabólicos determinado por el consumo mantenido del tóxico y que se vincula con
mayor nitidez, al modelo inicial de dependencia física o biológica. Así existen drogas como el
alcohol y la heroína donde esta última dependencia es la más relevante y otras como la cocaína
donde predominan la cultural, la psíquica y la psicopatológica.
CONCEPTOS ACTUALES SOBRE ADICCIÓN Y DEPENDENCIA
Existe últimamente la tendencia a diferenciar clínicamente estos dos fenómenos, en el sentido
de vincular el primero con el impulso, búsqueda, deseo imperioso y expresión en el nivel
psicosocial y la dependencia con la adaptación, carencia, disfunción y síntomas de abstinencia
16
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
expresados en el nivel biológico del hombre como puede inferirse, ambos conceptos
constituyen los polos de un espectro en cuya zona media llegan a superponerse e
indiferenciarse. La aceptación de estos criterios lleva de nuevo a vincular la dependencia con lo
biológico y la adicción con lo psicosociocultural. Esto nos llevaría a utilizar preferentemente el
término dependencia para los casos donde se manifieste nítidamente la pérdida de libertad en
el nivel biológico, y adicción en el caso contrario. El ejemplo más trágico del primero sería el
recién nacido de una madre consumidora y como prototipo del segundo estaría la adicción a la
marihuana en sus primeras etapas de consumo o la adicción al juego o ludopatía.
En niveles especializados se manejan también los conceptos de dependencia funcional y
dependencia metabólica que vinculan el primero con la adaptación del sistema nervioso central
(expresado por los síndromes de abstinencia en el período de desintoxicación temprana que
dura generalmente 7 días) y consideran la dependencia metabólica como determinada por la
adaptación celular en todo el organismo, situación que demoraría otras 2 semanas en ser
superada (es por eso que en muchos servicios de internación de alcohólicos se esperan 21 días
antes de autorizar el primer pase).
Abordaremos ahora dos términos de reciente incorporación en el campo de las toxicomanías
ellos son: facilitador y codependiente que califican fenómenos clínicos cuya identificación y
corrección reviste alta significación humana.
EL FACILITADOR: Se refiere a una persona, generalmente un familiar, cónyuge o amigo, que
pese a desear la recuperación del toxicómano, en forma inconsciente, crea situaciones que
lejos de ayudarlo, empeoran la situación. Un ejemplo sería la madre que pese a sufrir las
consecuencias de la conducta de consumo por su hijo, le asigna un estipendio muy superior a
sus necesidades o la que lo acompaña para conducir el auto cuando se embriaga.
EL CODEPENDIENTE: Se trata de algún familiar, cónyuge, o amigo que sufre doblemente al
atribuirse en exceso la misión de protección, supervisión y vigilancia del consumidor, llevando
ello a constituirse en la tarea fundamental de su vida. Otros le llaman toxicómano pasivo, por
sufrir en grado superlativo las consecuencias de la dependencia de otros.
Por último queremos comentar algunos de los indicadores que pueden hacer sospechar el
consumo de drogas en nuestro medio.
INDICADORES INESPECÍFICOS (con posibilidades de presentarse en cualquier consumo de
sustancias que afectan la conciencia y el comportamiento)
1. Cambios en el comportamiento general sin que se “evidencien” factores ambientales
determinantes.
2. Disminución brusca e “inexplicable del rendimiento escolar o laboral”.
3. Alejamiento del grupo habitual de paraiguales y aparición de amigos “estrafalarios”
4. Cambios bruscos, inexplicables y fluctuantes del ciclo sueño vigilia.
5. Descuido en los hábitos estéticos e higiénicos.
6. Evidencia de dificultades económicas “incomprensibles”.
7. Cambios sustanciales e inexplicables en el estado de ánimo.
17
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
INDICADORES ESPECÍFICOS
ESPECÍFICOS QUE ORIENTAN HACIA EL CONSUMO DE MARIHUANA:
• Sed intensa y frecuente
• Sequedad en la lengua y mucosas orales.
• Pupilas aumentadas de tamaño
• Conjuntivas rojas
• Intolerancia a la luz (Fotofobia). f-Incremento súbito del apetito
• Quemaduras en cara palmar del índice y pulgar
• Risa inmotivada
• Utilización de gafas obscuras aun en días nublados
• Utilización de colirio de pilocarpina
• Disminución de intereses sexuales
ESPECÍFICOS QUE ORIENTAN HACIA EL CONSUMO DE COCAÍNA (VIA NASAL Y FUMADA)
• Pérdida brusca de apetito
• Pérdida brusca de peso corporal
• Midriasis
• Taquicardia
• Aumento y celeridad del lenguaje (por ello el nombre de perico en algunos países)
• Reducción de la necesidad habitual de sueño
• Alternancia con somnolencia notable
• Secreciones nasales frecuentes (a veces sanguinolentas), sinusitis
• Quemaduras en región dorsal del índice y pulgar
• Irritabilidad y explosividad injustificadas
• Pérdidas de objetos de valor en el hogar
• Salidas del hogar con ropa de calidad y regreso con short y chancletas rotas
• Presencia en la habitación de Latas de refresco abolladas y con agujeros (pipa
rudimentaria)
• Presencia entre sus pertenencias de inhaladores de Intal vacíos (pipa disimulada)
• Presencia en la habitación de papel metálico enrollado y con agujeros (pipa disimulada)
• Cucharas quemadas (usadas para echar para atrás y aspirar base libre)
• Presencia de tubos de ensayo en la casa
• Provisiones injustificadas de polvo de hornear o bicarbonato
• Gastos exagerados
Nota: En casos de altos consumos de marihuana o consumo de hongos de bosta se evidencian
alucinaciones visuales y auditivas e indiferencia ante los intereses habituales. Estas dos últimas
sustancias son de alto riesgo en el desencadenamiento de cuadros esquizofrénicos.
En el caso de consumidores por vía endovenosa (cocaína, psicofármacos, opiáceos o
anestésicos) el signo cardinal es la utilización de maga larga para disimular las huellas de
flebitis, de aquí la importancia del examen físico integral ante la sospecha de adicciones).
18
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS
CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Autores:
Dr. Guillermo Barrientos
Dr. Mario León
Dra. Virginia Lugo
19
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
En relación con el consumo de sustancias, el Equipo de Atención Primaria de Salud (EAPS),
junto con el Equipo de Salud Mental (ESM), que labora en ese nivel, ya sea en Policlínicos,
como en Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM), juegan un papel importante en la
detección del mismo, por medio del conocimiento de las necesidades sentidas de la población
en el diagnóstico de salud mental y en el análisis de la situación de salud del médico y la
enfermera de la familia, y/o por la demanda asistencia del drogadicto por otros problemas de
salud asociados al consumo de sustancias adictivas.
Es por ello que se hace necesario establecer normativas capaces de orientar a estos equipos
de salud en el qué hacer ante diferentes situaciones que se puedan presentar en su quehacer
cotidiano relación con el tema. En nuestro país el consumo de psicotrópicos se ha limitado
históricamente a drogas legales tales como: tabaco, café, alcohol, fármacos de uso médico o
legal, por lo que es necesario un adiestramiento dirigido a los profesionales y técnicos de la
salud, especialmente a los del primer nivel de atención para al abordaje integral de las
adicciones a sustancias psicoactivas con gran poder adictivo, tanto legales (de prescripción) o
ilegales, que se presentan en una tendencia al aumento y constituyen una necesidad sentida
por la población que exige una respuesta por el Sistema de Salud.
PROPUESTA PARA EL ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL
CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
FUNCIONES DEL EQUIPO DEL MEDICO Y ENFERMERA DE LA FAMILIA Y EL DE SALUD MENTAL DEL ÁREA
DE SALUD
•
Detección de consumo de sustancia en la población.
•
Detección de problemas derivados del abuso de drogas.
•
Información, orientación y apoyo a los pacientes y familiares.
•
Tratamiento de casos tributarios de este nivel de atención.
•
Trabajo de prevención tanto del consumo, como de sus complicaciones médico-sociales
y de educación y promoción de salud a toda la población.
FUNCIONES DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADO EN ADICCIONES
INSTITUCIONES DEL SEGUNDO NIVEL)
(EN CCSM Y/O
*Tratamiento de la intoxicación aguda no complicada y remisión de la complicada.
•
Tratamiento y rehabilitación psicosocial de los pacientes que demanden atención, tanto
para la desintoxicación, deshabituación como de sus complicaciones, realizando o
coordinando las acciones terapéuticas, con los equipos de atención primaria.
•
Apoyo especializado al resto de los equipos.
•
Capacitación a profesionales y técnicos de APS.
DETECCIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA POBLACIÓN
Tanto el Equipo de salud mental y medico como, el Equipo del medico y enfermera de la familia,
al realizar el análisis de la población de salud que atiende deben explorar, mediante técnicas
cuanti-cualitativas de recogida de la información aspectos relacionados con las necesidades
sentidas de la población. En este sentido de debe recoger la siguiente información:
20
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
•
Presencia de consumo de sustancias en la población o no.
•
Datos demográficos de los grupos humanos que la consumen.
•
Identificar factores de riesgo para el consumo.
•
Presencia de grupos vulnerables.
•
Detectar factores de protección en la comunidad y de resiliencia individual, que sirvan
para desarrollar el trabajo preventivo posterior.
•
Tipo de sustancias adictiva
•
Factores asociados a la facilitación del consumo.
•
Presencia de sujetos con hábitos de consumo y dependencia.
•
Indagar con relación a posibles factores relacionados con el consumo tales como
turismo internacional, falta de recreación, carencia de opciones saludables para el uso
del tiempo libre, familias disfuncionales.
•
Explorar la presencia de complicaciones psicosociales derivadas del uso de drogas en la
comunidad.
DETECCIÓN DE PROBLEMAS DERIVADOS DEL ABUSO DE DROGAS
•
Corroborar ante un problema clínico que motive la consulta en los servicios de salud, la
presencia de consumo de sustancias, con o sin dependencia, que pudiera estar
relacionada a la enfermedad que ha provocado la demanda.
•
Evaluación del estado de salud afectado, adoptando la conducta terapéutica apropiada
en el nivel que su gravedad corresponda. Si es para atención en APS o en el segundo
nivel de atención. Si es una urgencia médica o emergencia, por intoxicación aguda,
sobredosis o síndrome de abstinencia, proceder según se especifica en la red de
atención de urgencia para este tipo de situación
•
Motivar al paciente a someterse a tratamiento de su dependencia. Ofrecer tratamiento
ambulatorio en CCSM o equipo de salud mental del policlínico en coordinación con el
medico y enfermera de la familia.
•
Proponer alternativas de intervención cuando el paciente decida no dejar la
dependencia, no abandonarlo, brindar información clara con relación a los problemas
médicos y sociales producidos por el consumo de drogas.
•
Valorar la necesidad de ingreso institucional, buscar la cooperación familiar y de su
entorno para ello. El ingreso compulsorio es la ultima opcion y solo ante situaciones en
que este comprometida la vida del paciente o la de los que lo rodean.
•
Brindar seguimiento integral, evaluar complicaciones y atender los episodios urgentes,
por recaída, abstinencia, reinicio de la adicción, cambio de droga y otros.
INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN Y APOYO A PACIENTES Y FAMILIARES
•
Establecer una adecuada comunicación con el paciente y sus familiares.
•
Estimular el contacto con el Sistema Nacional de Salud, brindándole información de la
red asistencial, seguridad, discreción ética y el apoyo que tanto los familiares como los
pacientes necesitan.
21
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
•
Aceptar y respetar lo que el paciente considera que son sus necesidades. No establecer
falsas expectativas en cuanto al tratamiento. Evaluar el motivo de la consulta y abordarlo
de acuerdo a la misma.
•
Facilitar accesibilidad a los servicios de salud cada vez que lo necesiten.
•
Educación sanitaria y prevención de las complicaciones;
-
Higiene personal (aseo diario, revisión buco dentaria, no compartir instrumentos
de uso personal, no compartir jeringuillas en caso de drogas parenterales, uso de
materiales estériles, limpiar zona de inyección, uso de preservativo, evitar
promiscuidad sexual, etc.)
-
Hábitos dietéticos (favorecer alimentación correcta y natural, regular horario de
comidas, etc.)
-
Sueño (ofrecer reglas elementales para favorecer el sueño que en estos casos
siempre tiene dificultades).
-
En mujeres, orientar adecuada planificación familiar y control ginecológico y del
posible embarazo.
-
Si no quiere tratarse para lograr la abstinencia abstinencia y mantiene algún tipo
de consumo, recomendar visitas periódicas, explorar su estado integral, facilitar
realización de análisis, insistir en la necesidad de iniciar tratamiento para la
dependencia.
•
Evitar o reducir al máximo las prácticas de riesgo, como por ejemplo con las drogas
parenterales, sustituir vía parenteral por otra menos riesgosa. En caso de no lograrlo,
tratar de enseñar el uso adecuado de las jeringuillas, la forma de inyección intravenosa
evitando, la inyección intra-arterial y de forma centrípeta, rotar zonas de inyección, tratar
de sustituir drogas mas dañinas por otras menos perjudiciales, etc., hasta lograr el
abandono de la adicción.
•
Prevención de las intoxicaciones agudas por sobredosis o reinicio de la adicción,
orientar que tras la ausencia de consumo durante un tiempo, se reduce la tolerancia por
lo que al volver a dosificarse debe: utilizar una dosis mas baja de la que acostumbraba a
usar, evitar el consumo solo y si lo hace tratar de estar en un lugar conocido o con un
teléfono cercano, evitar encerrarse en una habitación para consumir, tener en cuenta los
cambios de la pureza de las droga, etc.
ALTERNATIVAS DE INTERVENCIÓN
•
En aquellas localidades en la que exista un número determinado de personas que
presentan consumo de sustancias, con o sin dependencia, podrán crearse Grupos de
Ayuda Mutua de Adictos(GAMA), para el tratamiento y rehabilitación, tratando de logar
el mayor tiempo posible de abstinencia. En el GAMA deben integrarse tanto el paciente
como los familiares y líderes no formales de la comunidad.
•
Contribuir a la reinserción social de los pacientes, tratando de modificar estilos de vida,
eliminando factores facilitadotes del consumo, reforzando factores de protección y
trabajando intersectorialmente ( GAMA, Médico y Enfermera de Familia, Equipo de
Salud Mental del área o del CCSM, CDR, FMC, Delegado Circunscripción y otros) para
lograr el proceso de rehabilitación psicosocial y laboral del paciente.
•
Detección precoz de posibles complicaciones (SIDA, TB, Hepatitis B y C, ETS, etc.
Cumplimiento de esquema de vacunación sobre éstas complicaciones a los adictos.
22
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
•
Tratar la comorbilidad y otras complicaciones en lo diversos niveles de la red preventivo
asistencial, priorizando las posibles acciones en la Atención Primaria.
•
Es posible combinar técnicas de Medicina Natural y Tradicional, no medicamentosas en
el tratamiento de las adicciones, así como modalidades habituales de psicoterapia y
otras específicas.
TRABAJO DE PREVENCIÓN DEL CONSUMO ADICTIVO, DE SUS COMPLICACIONES MÉDICO-SOCIALES Y
PROMOCIÓN DE SALUD
Es necesario tener en cuenta los factores predictores del consumo abusivo o adictivo de
drogas. Identificarlos en el área de atracción en el primer nivel de atención y desarrollar un
programa preventivo del consumo y programas de comunicación social, dirigidos a los grupos
vulnerables o de riesgo (población diana), a los consumidores para estimularlos a que inicien
tratamientos o la población sana para estimular el no consumo y la practica de estilos
saludables de vida, tenemos que tener en cuenta los que se denominan.
Los elementos predictores mas frecuentemente encontrado en nuestro medio son:
•
•
•
•
Variables cognitivas y afectivas:
-
Conocimiento acerca del consumo y sus efectos.
-
Creencias personales acerca de las consecuencias de su consumo.
-
Valores generales y específicos relacionados con el consumo.
-
Actitudes de las personas hacia el consumo.
-
Intentos de consumo.
-
Factores definitivos de consumo adulto
Variables vinculadas al aprendizaje social:
-
Propia observación.
-
Creencia acerca de normas sociales.
-
Refuerzo, de la conducta por los efectos placenteros inmediatos de la ingestión
de la o las sustancias.
-
Significación afectiva que puede tener el consumo para otros.
Variables socio-ambientales:
-
Estructura económica.
-
Educación.
-
Cultura predominante en la comunidad.
-
Aspectos legales y sociales.
-
Integración familiar, o disfunción
-
Socialización inadecuada relacionada con el aprendizaje social.
Variables intrapsíquicas:
-
Desarrollo de habilidades sociales.
-
Autoeficacia con respecto a actuaciones previas.
23
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
•
-
Autoestima.
-
Relación entre variables personales y sociales.
Variables integradas por lazos sociales:
-
Lazos familiares, escolares, laborales, y con la comunidad allegada. (Ej., Un lazo
familiar débil conlleva a que el sujeto busque otros lazos sociales fuertes hacia
compañeros problemáticos).
•
En el trabajo preventivo hay que tener en cuenta:
•
La relación existente entre sujeto-sustancia-entorno y su valor para integrarse a su
grupo de pertenencia.
•
La educación de la población para mantener una relación responsable con las drogas.
•
Evitar disponibilidad y retrasar edades de comienzo.
•
Establecer modificaciones del entorno sociocultural y propiciar alternativas de vida
saludables.
TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL PARA LA DESINTOXICACIÓN, LA DESHABITUACIÓN Y
SUS COMPLICACIONES
Este tipo de atención debe brindarse en CCSM, en los que participa el Médico y Enfermera de
la Familia y la comunidad, particularmente la familia del paciente y su entorno mas cercano.
Consiste en la aplicación de diversas técnicas de psicoterapia, individual de grupo y familia, así
como técnicas de participación social y psicoeducativas. El equipo de salud mental es el
responsable de esta actividad y de transferir estos métodos al medico y enfermera de la familia.
El Grupo de Ayuda Mutua de adicciones (GAMA) es de capital importancia en esta actividad, al
ofrecer un marco referencial y la participación de adictos en diversas fases de rehabilitación o
reintegrados a sus comunidades y en abstinencia. Las acciones descritas son siempre en la
comunidad, de carácter ambulatorio. Solamente cuando agotadas todas las posibilidades de
este tipo de tratamiento, particularmente en los casos sin apoyo filial o con este inadecuado o
donde las condiciones del grupo de pertenencia del paciente o de la comunidad donde este
vive, es que se hará uso de la alternativa de servicios especializados de internamiento de
mediana o larga estancia.
APOYO ESPECIALIZADO AL RESTO DEL EQUIPO
Los equipos especializados, de atención, deberán brindar apoyo en la atención a los pacientes
que están siendo tratados por otos equipos no especializados, integrarse en los casos de difícil
manejo, transferir tecnologías de modo de capacitar cada vez mas al equipo de medicina
familiar y de salud mental que no ha recibido aun el entrenamiento previsto. Deben tener una
actitud facilitadora para la recepción de casos que por si complejidad no son posibles de tratar
en APS, así como en la realización de investigaciones de laboratorio u otras que se consideren
necesarias.
CAPACITACIÓN A PROFESIONALES Y TÉCNICOS DE APS
Existen programas de capacitación para el personal de los Equipos de Salud Mental, que
laboran tanto en las áreas de salud, los CCSM, las Unidades de Intervención en Crisis, así
como a miembros de los equipos de medicina familiar, para que sean capaces de detectar y
24
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
tratar los problemas relacionados con el consumo de sustancias adictivas y puedan abordar
adecuadamente, los casos que se les presenten, remitirlos a las instancias previstas en al red
asistencial y participar en su rehabilitación y reinserción social interactuando con los diversos
sectores de la comunidad.
También deben desarrollarse en cada área de salud la capacitación a promotores de salud y
líderes de la comunidad, para que sean capaces de ejecutar los Programas de Comunicación
Social en Salud, relativos al tema y participar en todas las actividades de rehabilitación
psicosocial y laboral del paciente en recuperación o en abstinencia.
NOMENCLATURA UTILIZADA
DROGODEPENDENCIA: Uso repetido y voluntario de drogas, compulsado por la necesidad
imperiosa, física o psíquica de continuar usándola, para lo cual se les procura a cualquier
precio, afectando sus relaciones sociales e intereses previo al consumo.
DROGA: Sustancia, medicamentosa o no, que se utiliza con la intención de actuar sobre el
SNC, para conseguir un mejor rendimiento intelectual o físico, con ganas de experimentar
nuevas sensaciones o con la pretensión de modificar el estado psíquico de quien la toma. Se
obtiene autogratificación y se producen efectos dañinos para el sujeto.
TOLERANCIA: Necesidad progresiva de dosis cada vez mayores para obtener los efectos
específicos de la droga.
ABUSO DE SUSTANCIAS: Patrón desadaptativo de consumo de sustancias, que conlleva a un
deterioro o malestar clínicamente significativo y recurrente relacionado con el consumo repetido
de sustancias. No requiere de la presencia de tolerancia, ni síntomas de abstinencia al retirarse
el consumo. No tiene patrón compulsivo de consumo, pero si tiene efectos dañinos para el
organismo.
ADICCIÓN: Término, muy similar al de dependencia. Es el conjunto de síntomas cognitivos,
conductuales y psicológicos que indican que una persona tiene un inadecuado control del uso
de una sustancia o de los impulsos y que repite a pesar de las consecuencias adversas que el
mismo le trae aparejado.
HÁBITO: Término en desuso que se caracteriza por un estado de deseo de consumo, no
tendencias a aumentar la dosis, presencia de dependencia con escasa representación física y
daño individual, no social.
DEPENDENCIA: Conjunto de síntomas fisiológicos, cognoscitivos y conductuales que indican que
el sujeto a perdido el control sobre el uso de una sustancia y sigue consumiendo a pesar de las
consecuencias adversas.
DEPENDENCIA FÍSICA: Estado fisiológico alterado, que se produce al suprimir bruscamente el
tóxico, apareciendo trastornos físicos intensos (síndrome de abstinencia agudo), que obligan al
sujeto a buscar la sustancia. Al reiniciar el consumo desaparecen los síntomas.
DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: Necesidad incoercible que experimenta el sujeto al cesar la
administración del tóxico, de buscar, obtener y reiniciar al consumo de la sustancia
independientemente del alto costo que ello conlleve,
sin la presencia del síndrome de
abstinencia agudo.
DEPENDENCIA SOCIAL: Necesidad que presentan ciertos sujetos de realizar consumos de
sustancias psicoactivas, como manifestación de pertenencia, a un determinado grupo social.
25
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
SÍDROME DE ABSTINENCIA: Constituye una serie de síntomas en los que el organismo responde
ante la falta de administración de una sustancia de la que el sujeto es dependiente, puede
poner en peligro la vida del paciente en el caso de algunas drogas específicas.
PATOLOGÍA DUAL O COMORBILIDAD: Presencia de trastornos psiquiátricos o de otro tipo asociado
a dependencias a algunas sustancias. Comorbilidad previa o posterior a la dependencia.
RESILIENCIA: Capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y
salir de ellas fortalecido o incluso transformados.
26
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
CONTROL DE DROGAS,
ESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS
EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Autores:
Colectivo de Autores Dirección Nacional de Farmacias y Ópticas
27
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
ACTUALIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PARA EL CONTROL DE DROGAS
ESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
OBJETIVOS:
Actualizar los conocimientos de los profesionales que laboran en la atención primaria sobre las
técnicas de control y fiscalización de drogas estupefacientes, sustancias sicotrópicas.
DEFINICIONES BASICAS:
CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE DROGAS: Conjunto de normas, procedimientos metodológicos y
acciones encaminadas a prevenir el uso indebido de drogas y posibles desviaciones hacia los
canales ilícitos.
ESTUPEFACIENTE: Cualquier sustancia ya sea de origen natural o sintética las Listas I y II, de
la Convención Unica de 1961 sobre Estupefacientes.
SUSTANCIA SICOTRÓPICA: Cualquier sustancia o material, natural o sintética, o cualquier material
natural incluido en las Listas I, II, III, IV del Convenio sobre Sustancias Sicotrópicas de 1971.
LISTAS: Relación de estupefacientes y sicotrópicos, que con una numeración se anexan a la
Convención Única sobre Estupefacientes de 1961 y al Convenio sobre Sustancias Sicotrópicas
de 1971, con las modificaciones que se introduzcan en las mismas periódicamente, de
conformidad con lo establecido en el articulado de los referidos tratados internacionales.
DROGA: En este contexto se refiere a los estupefacientes y las sustancias
fiscalizadas internacional y nacionalmente .
sicotrópicas
USO INDEBIDO DE DROGAS: Consumo de una sustancia no permitida por la Ley, administración
de un fármaco lícitamente con fines diferentes a los propiamente terapéuticos, el consumo
excesivo de una droga prescrita lícitamente o de manera diferente a las indicaciones médicas,
prescripción inapropiada de una droga.
A través de los tratados internacionales se controlan cuatro categorías de sustancias, los
estupefacientes, sustancias sicotrópicas, precursores y sustancia químicas básicas o
Esenciales.
Estas sustancias aparecen en listados que se identifican por su color:
Lista Amarilla: Estupefacientes
Lista Verde: Sicotrópicos
Lista Roja: Precursores y sustancias químicas básicas
(Se anexa Listado Nacional)
El rigor de las medidas de control prescritas por los tratados varía de un grupo de drogas a otro.
A tal efecto las sustancias se clasifican en función de su capacidad de producir adicción, su
valor terapéutico, su riesgo de abuso y por lo tanto su peligrosidad social.
Las sustancias incluidas en estos listados internacionales constituyen desde el punto de vista
jurídico las sustancias que obligatoriamente deben ser sometidas a control en aquellos países
parte de las Convenciones internacionales, no obstante los gobiernos tienen la potestad de
28
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
someter a control aquellas sustancias que constituyan un problema nacional (sustancias de
efectos semejantes o similares), atendiendo a la repercusión social del uso indebido de las
mismas y los riesgos para la salud de los individuos que abusan de ellas.
LEGISLACIÓN NACIONAL VIGENTE
La legislación de salud cubana en materia de drogas ha evolucionado en función de la adhesión
de nuestro país a los tratados internacionales referidos anteriormente de hecho hoy se cuenta
con un grupo diverso de normativas con carácter de Resolución Ministerial y de disposiciones
complementarias a las mismas que podemos mencionar a continuación y que constituyen el
fundamento del trabajo de control de drogas en todos los niveles de atención del Sistema de
Salud cubano.
1.
Resolución Ministerial No. 428/1963: Dispone los procedimientos para la manipulación
de drogas estupefacientes en hospitales y policlínicas.
2.
Resolución Ministerial No. 252/1964: Establece los procedimientos para la manipulación
y control de drogas estupefacientes en Botiquines de primeros Auxilios de buques y
aeronaves que cubren líneas internacionales.
3.
Resolución Ministerial No. 258/1964: Establece la distribución de drogas en centros de
ventas y asistenciales.
4.
Resolución Ministerial No. 251/1965: Regula la venta de Elixir Paregórico.
5.
Resolución Ministerial No. 58/1967: Dicta las normas para el control de estupefacientes
de acuerdo con las disposiciones contenidas en el Convención Única de 1961.
6.
Ley No. 41. Ley de Salud Pública/183: Dispone que el Ministerio de Salud Pública es el
encargado de controlar la importaciones, exportaciones, elaboración, almacenamiento,
distribución, circulación, venta y consumo de estupefacientes y sustancias sicotrópicas.
7.
Resolución Ministerial No. 122/1985: Adiciona a las regulaciones establecidas sobre
sustancias nocivas a la salud por la Ley de Narcótico, las siguientes: anfetaminas,
dextroanfetaminas,
fenciclidina,
Fenmetrazina,
metacualona,
meclocualona,
metanfetamina y metilfenidato.
8.
Resolución Ministerial No. 72/1990: Dispone las regulaciones para el control de
sustancias sicotrópicas de conformidad con las disposiciones del Convenio sobre
sustancias sicotrópicas de 1971.
9.
Resolución Ministerial No. 74/1990: Pone en vigor las prohibiciones establecidas para
los viajeros internacionales y envíos sin carácter comercial a través de las aduanas.
10. Resolución Ministerial No. 131/1992: Regula las importaciones no comerciales de
medicamentos.
11. Resolución Ministerial No. 67/1996: Pone en vigor el Reglamento para el control de
Precursores y Sustancias Químicas Básicas o Esenciales
12. Resolución Ministerial No. 37/1998: Pone en vigor el Programa para la Prevención del
Uso Indebido de Drogas y Atención a la Drogadependencia.
13. Resolución Ministerial No. 190 del 2000. Constituye la Comisión Ejecutiva del Programa
para la Prevención del Uso Indebido de Drogas y Atención a la Drogodependencia.
14. Resolución Ministerial No. 89 del 2002. Procedimientos Metodológicos para el control y
Dispensación del Parkisonil de 2 y 5 mg
29
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE DROGAS
Tienen como objetivo establecer los procedimientos para el control, regulación y supervisión de
la planificación, importación, exportación, elaboración, producción, almacenamiento,
distribución, circulación, expendio, dispensación, uso, control domiciliario del consumo y
destrucción de estupefacientes, sicotrópicos y otras sustancias de efecto semejante o similares.
En nuestro país se limita exclusivamente la importación, exportación, elaboración, producción,
almacenamiento, comercialización, el uso y la tenencia de estupefacientes y sustancias
sicotrópicas a fines médicos y científicos.
LOS ESTUPEFACIENTES, SICOTROPICOS Y SUSTANCIAS CON EFECTOS SIMILARES
SUJETOS A CONTROL
Son sometidos a control todos los estupefacientes y sicotrópicos, que se encuentran incluidos
en las Listas de la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes y del Convenio de las
Sustancias Sicotrópicas de 1971.
Se someten a control las sales, incluidas las sales de éteres, ésteres e isómeros, siempre que
la existencia de dichas sales sea posible así como los ésteres, éteres y estereoisómeros de las
sustancias que se someten a control siempre que la existencia de los mismos sea posible.
Son controladas como estupefacientes y sicotrópicos, aquellas sustancias no relacionadas
anteriormente, pero que presentan efectos nocivos similares o semejantes a las mismas.
Todo preparado o especialidad farmacéutica está sujeto a las mismas medidas de fiscalización
que la sustancia estupefaciente o sicotrópica que contenga. En los casos que el preparado
tenga en su composición más de una de tales sustancias, las medidas aplicables estarán
subordinadas a la que sea objeto de fiscalización más rigurosa.
ALMACENAMIENTO
Los lugares destinados al almacenamiento mayorista de las materias primas y especialidades
farmacéuticas que contengan estupefacientes y sustancias sicotrópicas deben contar con las
condiciones de seguridad (ventanas y puertas con rejas, sistema de alarma, acceso limitado de
personal, puerta con sello de seguridad y candados o llavines adecuados) que permitan
preservar las sustancias.
Los lugares destinados al almacenamiento minorista deben contar igualmente con condiciones
de seguridad como requisito indispensable para que puedan estar situados estos productos
(estantes seguros, con candados y llavines, productos sin visibilidad desde el exterior, la
manipulación y acceso a las existencias deben estar perfectamente delimitadas, realizándose
conteo físico en cada cambio de turno de trabajo.
Los registros destinados al control de las existencias en los stock (Libro de Control del Stock
Mínimo) y control de la aplicación a los pacientes (Registro de Aplicaciones). Este control es
cumplimentado con carácter obligatorio diariamente y por cada turno de trabajo, realizándose el
conteo al detalle de las existencias de este stock antes de comenzar cada turno de trabajo, los
registros no deben presentar enmiendas, tachaduras, borrones, sobrenúmeros o cualquier tipo
de alteración, ya que son documentos oficiales sujetos a inspecciones fiscales.
30
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
Las llaves de los locales y de los stock que no podrán ser transferidas a otra persona sin
autorización previa, lo que debe quedar recogido mediante acta.
PROFESIONALES AUTORIZADOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE DROGAS Y SU
CONTROL POR RECETA MEDICA
El Centro para el Desarrollo de la Fármacoepidemiología, la Comisión del Formulario Nacional,
la Dirección Nacional de Farmacia y el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, en
consulta con los Grupos Nacionales de Especialidades Médicas y Jefes de Programas,
determinan las especialidades médicas autorizadas a circular en el país, así como las políticas
terapéuticas a la prescripción de sustancias controladas.
Están autorizados para la prescripción de drogas estupefacientes, sustancias sicotrópicas y
otras de efectos semejantes los médicos de asistencia en ejercicio legal de sus funciones
asistenciales.
La prescripción de drogas se realiza utilizando los recetarios oficiales que constan de 50
recetas dobles foliadas, identificados por los modelos 32-16 y 32-17 de uso particular e
intrahospitalario respectivamente.
Los recetarios oficiales se entregan a los profesionales autorizados en:
• Direcciones Provinciales de Salud. Departamento de Farmacia Provincial
• Empresas de Farmacia y Óptica
• Direcciones Municipales
• Unidades Asistenciales
La entrega se formaliza a través de un acta firmada por el médico que recibe el recetario foliado
y el funcionario que lo entrega, el que deberá tener un control de los folios entregados.
Las recetas del talonario que se entrega deberán ser debidamente identificadas con el cuño del
lugar donde formaliza la entrega, independientemente del cuño de la unidad donde
posteriormente se realice la prescripción.
Los recetarios para la prescripción de drogas y otras sustancias controladas son de uso
personal e intransferibles; en caso de salida definitiva del país deberán devolverse en los
Departamentos de Farmacia de las Direcciones Provinciales de Salud del territorio donde el
médico ejerza sus funciones asistenciales.
La pérdida o extravío de los recetarios se informará en las veinticuatro horas de ser detectado
el hecho a la dirección del centro al cual pertenece y a la farmacia con la que está vinculado, los
que a su vez lo informarán a la Dirección Provincial de Salud (Departamento de Farmacia
Provincial) y esta a la Dirección de Farmacia del Ministerio, para su circulación, chequeo con el
Listado de Talonarios Extraviados y demás acciones pertinentes.
En las farmacias para el expendio de estupefacientes, sustancias sicotrópicas y otras de
efectos similares o semejantes contarán con un Listado de Talonarios extraviados actualizado,
el cual deberá ser consultado siempre antes de proceder a la dispensación del medicamento,
de no detectarse ningún error se procederá a llenar la receta al dorso por quien realice el
despacho, verificándose esto posteriormente por el Director Técnico de la unidad.
31
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
Las recetas emitidas por el médico autorizado, para la adquisición de drogas en las farmacias
se harán por duplicado, escritas con tinta, letra legible llenando todos los escaques, no pueden
presentar enmiendas o tachaduras, identificadas, el cuño del lugar donde se formalizó la
entrega del recetario, el cuño de la unidad donde se emite la receta y el cuño del médico,
debiendo ser rechazadas aquellas que no cumplan con estos requisitos.
Cuando en la confección de la receta para la prescripción de las drogas y otras sustancias de
efectos semejantes o similares sometidas a control se incumpla por error, en cualquiera de los
aspectos, antes señalados se procederá a anular la receta y a entregarla en la farmacia con la
que el medico esta vinculado, nunca romperla o desecharla.
En la farmacia una de las recetas se archiva, por producto y orden cronológico, después de ser
asentadas en el Libro Oficial, la otra se envía una a la Empresa de Farmacia y Óptica o a la
Dirección de Salud Provincial según corresponda, donde se practican los procedimientos de
fiscalización establecidos con las mismas.
DISPENSACION, EXPENDIO, CONSUMO Y CONTROL DOMICILIARIO
La dispensación de una droga estupefaciente, sustancia sicotrópica u otra de efectos
semejantes o similares deberá realizarse cumpliendo estrictamente lo normado para estos
efectos, el médico de asistencia y el farmacéutico son responsables de informar al paciente y
sus familiares sobre los aspectos legales establecidos para el control del consumo de las
referidas sustancias y realizará advertencias necesarias a fin de evitar dificultades en la
aplicación de los procedimientos de control .
El expendio y dispensación de estupefacientes y sustancias sicotrópicas para los tratamientos
ambulatorios se realizan en las Farmacias Principales Municipales y las Farmacias
Comunitarias Especiales de Área de Salud; esta última es seleccionada atendiendo a criterios
de ubicación geográfica, densidad de población, necesidad del servicio y condiciones de
seguridad.
Los estupefacientes se expenden previa presentación de receta doble foliada Modelo 32-16;
estas recetas serán válidas veinticuatro horas después de su expedición.
Se exceptúa de lo antes expuesto:
El Elixir Paregórico que se dispensará en receta simple hasta 15 mL, por una sola vez en 24
horas y no más de tres recetas consecutivas. De 16 a 120 mL se prescribirá en receta doble
foliada.
El Difenoxilato hasta 4 tabletas, se prescribirá utilizando el recetario simple, de ser necesario
excederse en las cantidades se prescribirá en receta doble, la que será valida por veinticuatro
horas.
Está autorizada la prescripción y aplicación de estupefacientes por concepto de urgencia
médica únicamente en cuerpos de guardia, salas de hospitalización, unidades quirúrgicas y de
terapia intensiva de unidades asistenciales así como en los servicios de las unidades
vinculadas al Sistema Integrado de Urgencias Médicas, en dosis para veinticuatro horas, de los
medicamentos que a continuación se relacionan:
32
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
Morfina 10 mg
Morfina 20 mg
Petidina 50 mg
Petidina 100 mg
Elixir Paregórico
2 amp.
1 amp.
2 amp.
1amp.
1 fco. X 15 ml.
Las dosis de urgencia se indicarán, por una sola vez en veinticuatro horas y no más de tres
recetas consecutivas, de ser necesario excederse en estas cantidades se procederá a la
apertura del expediente de consumo.
La existencia de estupefacientes en los módulos ubicados en los servicios del Sistema
Integrado de Urgencias Médicas será de acuerdo a lo siguiente:
AMBULANCIAS INTENSIVAS DE APOYO VITAL AVANZADO:
Morfina de 20 mg
1 amp.
Morfina de 10 mg
4 amp.
Petidina de 50 mg
3 amp
UNIDADES PRINCIPALES DE URGENCIAS (PPU-UPU):
Morfina de 10 mg
4 amp.
Petidina de 50 mg
3 amp
OTROS SERVICIOS DE URGENCIA DE LA APS:
Morfina de 10 mg
3 amp.
Petidina de 50 mg
2 amp
Solo se justifica la aplicación de las drogas en los diferentes servicios vinculados al Sistema
Integrado de Urgencias Médicas por los siguientes diagnósticos.
•
Diagnóstico Clínico del Síndrome Coronario Agudo, con o sin criterio de Infarto del
Miocardio Agudo (IMA) definido para aliviar de inmediato dolor anginoso severo y
verdadero o aliviar dolor anginoso de poca intensidad que no se alivia con nitritos.
•
Edema Agudo de Pulmón.
•
Sedación - Analgesia combinada con Diazepam u otra Benzodiazepina para instaurar o
mantener la ventilación mecánica de Urgencia.
•
Gran Quemado, Politrauma Severo, Pancreatitis Aguda, Angina Mesentérica, que no
tengan alivio con los fármacos habituales, con el conocimiento de la implicación de su
uso sobre la hemodinámica, la mecánica ventilatoria y la conciencia.
•
Las neoplasias Activas, en el primer tratamiento.
El servicio de expendio de estupefacientes en las farmacias autorizadas se realiza durante las
veinticuatro horas del día.
Las fórmulas magistrales que contengan estupefacientes se prescribirán empleando el talonario
doble foliado para reflejar el contenido de estupefaciente en la misma y receta simple para la
33
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
fórmula completa, exceptuando la Codeína que cuando la indicación no exceda de 200 mg.
diarios se podrá prescribir en recetario simple.
Estas formulaciones no se repetirán a no ser que se presente una nueva receta.
El expendio de estupefacientes y sustancias sicotrópicas se realiza en correspondencia a la
cantidad que expresamente aparece reflejada en la receta. Para el expendio de drogas y otras
sustancias de efectos semejantes o similares que se indican en talonario doble foliado se
exigirá la presentación del Carné de Identidad del paciente y del adquirente en caso de ser este
diferente el paciente; anotándose estos datos al dorso de la receta.
La prescripción, el expendio y la dispensación de sustancias sicotrópicas tendrá en cuenta los
aspectos siguientes:
a) Las sustancias sicotrópicas de las Listas II, III y el Hidrato de Cloral y los preparados que las
contengan se prescriben en receta doble foliada, las mismas serán válidas en las setenta y
dos horas posteriores a su fecha de emisión.
b) El
Metilfenidato es de venta exclusiva en Farmacias Principales Municipales, las
especialidades autorizadas a prescribir el medicamento son Neurología y Psiquiatría Infantil
y solo se indica para los diagnósticos de trastornos de la atención en niños de 5 a 15 años.
(dosis máxima por indicación tres meses de tratamiento) y adultos que padecen Narcolepsia
(dosis máxima por indicación 1 mes).
c) Toda
receta emitida por sustancias sicotrópicas o preparados que las contengan deberá ir
acompañadas del método con las dosis diarias indicadas y el tiempo de duración del
tratamiento, como requisito indispensable para proceder a su expendio.
d) El Triexifenidilo 2 y 5
mg (Parkisonil) quedan sujetos a las regulaciones establecidas en el
Programa Nacional de Medicamentos, por la Resolución Ministerial 89/2002 y su Circular de
aplicación E02/2002, se prescriben en recetario doble foliado, las recetas son validas setenta
y dos horas, se indica el tratamiento a través del Certificado Medico para el Consumo de
Estupefacientes y Sicotrópicos Modelo 32-19-01, que es valido por un año. Están
autorizados a su indicación mediante certificado medico, neurólogos, neurocirujanos
internistas y psiquiatras y geriatras y el seguimiento del tratamiento en la atención primaria
de salud lo realiza el Medico de Familia.
e) Esta prohibido la adquisición de estupefacientes, sustancias sicotrópicas y otras de efectos
semejantes sometidas a control en unidades distintas a las que ha sido asignado al paciente
en su área de salud, a excepción de aquellos casos en que haya déficit de los productos y se
autorice la venta en otra unidad de la provincia por parte de la Vicedirección Técnica de la
Empresa de Farmacia y Óptica, la que se responsabiliza con efectuar las verificaciones y
coordinaciones pertinentes.
CUSTODIA Y CONSERVACION DE LOS MODELOS Y DOCUMENTOS OFICIALES
Los modelos y documentos oficiales utilizados en la manipulación, registro, prescripción, y
cualquiera otra acción relacionada con las drogas son sometidos al más estricto control por las
personas responsabilizadas con los mismos.
Los modelos y documentos oficiales se conservan por un período mínimo de dos años.
34
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
Los modelos oficiales para el control de drogas existentes en los almacenes serán colocados en
un lugar seguro con limitación de acceso y estarán bajo la custodia del jefe del establecimiento.
METODOLOGÍA PARA LA APERTURA DE EXPEDIENTES DE ENFERMOS
Los Expedientes para el Consumo de Estupefacientes se confeccionan en las Farmacias para
los casos de pacientes hospitalizados y con tratamiento ambulatorio cuando por motivo de un
diagnóstico previamente justificado por el médico de asistencia se indique el uso continuado de
estupefacientes.
Los Expedientes para el Consumo de Estupefacientes serán avalados por el Certificado Médico
que se confecciona por duplicado en el modelo oficial 32-19-01 “Certificado Médico para el
Consumo de Estupefacientes y Sicotrópicos”, debiendo ser registrado por el Departamento de
Estadísticas en el Registro de Certificados Médicos.
Cuando el paciente egresa de un centro hospitalario, deberá ser remitido a su área de salud
con un resumen de Historia Clínica donde se especifique el diagnostico, tratamiento anterior
con analgésicos, la farmacoterapia indicada y las pruebas clínicas practicadas que confirman el
diagnostico, se le entregará la dosis del estupefaciente para veinticuatro horas.
Tanto los expedientes de los casos ambulatorios como hospitalizados deben reflejar la historia
analgésica del paciente así como el perfil farmacoterapéutico de los mismos.
Los pacientes expedientados deben tener la condición de Ingreso Domiciliario en el área de
salud correspondiente y serán controlados mensualmente de conjunto por el médico de
asistencia y el farmacéutico en el domicilio del paciente, levantándose acta que deberá ser
archivada en el Expediente.
Corresponde a la farmacia autorizada para el expendio de estupefacientes la confección de los
Expedientes de Drogas en cumplimiento de lo que a continuación se establece:
En los casos de pacientes ambulatorios la solicitud de adquisición del medicamento se hará por
el paciente, un familiar, o persona designada a las cuales se les exigirán la presentación de los
siguientes documentos:
•
•
•
•
•
Certificado Médico para el Consumo de Estupefacientes y Sicotrópicos por duplicado.
Receta doble foliada modelo 32-16.
Historia Clínica Ambulatoria o Resumen de Historia
Carné de Identidad del paciente
Carné de Identidad del adquirente
La Farmacia al recibir los documentos antes mencionados procederá a entregar la Tarjeta
Record de Consumo de Estupefacientes debidamente identificada con el cuño de la unidad que
hace la entrega, la cual se presentará cada vez que se necesite consumir el fármaco,
conjuntamente con la receta doble que será valida durante veinticuatro horas después de
emitida y podrá incluir solamente las dosis correspondientes a siete días como máximo, por lo
que se emitirán las recetas con esta periodicidad.
Los Médicos de asistencia y los Directores Técnicos de Farmacia están responsabilizados en
orientar a los familiares de que en caso de alta o fallecimiento están en la obligación de
35
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
comunicarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes a la farmacia a fin de proceder a
ocupar los sobrantes del medicamento si los hubiere, así como la Tarjeta Récord de Consumo.
Esta situación deberá quedar oficializada mediante un acta de compromiso entre las partes que
se archivará en el expediente.
Los sobrantes de tratamiento ocupados se le darán entrada en el Libro Oficial y la farmacia
procederá de inmediato al reintegro del importe correspondiente. La ocupación de los sobrantes
se realiza en el modelo 32-14-01.
En caso de cambios, traslados, ausencias temporales o permanentes del médico de asistencia
autorizado a prescribir al expediente, se hará una notificación a la Farmacia. Así mismo el
personal médico de asistencia está en la obligación de informar cualquier cambio en la
prescripción de los medicamentos que se le indican al paciente con Expediente abierto, con la
finalidad de mantener actualizado su perfil farmacoterapéutico.
Se procede al cierre del expediente de consumo de estupefacientes por parte de la farmacia
comunitaria cuando:
• Transcurran 30 días naturales sin consumo de estupefaciente
• Los pacientes con expedientes de consumo abierto en la atención primaria que sean
hospitalizados
• Altas de tratamiento
• Fallecimiento de los pacientes
• Cambio de domicilio fuera del municipio de residencia
•
Pacientes que cumplen sanciones penales con privación de libertad
Los expedientes cerrados en Farmacias Comunitarias deben enviarse a la Empresa de
Medicamentos, los cerrados en hospitales deben enviarse al Departamento de Farmacia del
Sectorial de Salud Provincial para archivo y conservación.
Teniendo en cuenta las técnicas más actuales de farmacia clínica orientadas por la OMS para el
seguimiento de tratamientos, se ha orientado que todo expediente de consumo abierto a
pacientes que consumen drogas estupefacientes de forma continuada tenga confeccionado su
perfil farmacoterapéutico, para ello se orientó la metodología precisa a seguir en la Circular E2/2000.
36
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
CONDUCTA TERAPÉUTICA EN INTOXICACIONES AGUDAS
POR LAS PRINCIPALES DROGAS DE ABUSO
Autores:
Colectivos de la Dirección Nacional y de Ciudad de la Habana
del Sistema Integrado de la Urgencia Médica
37
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
PROTOCOLO
ABUSO
DE
TRATAMIENTO DE LA URGENCIA POR EL USO DE DROGAS DE
INTRODUCCIÓN
El uso indiscriminado de drogas de abuso produce dependencia, dejando secuelas tanto en la
salud personal como en el ámbito social de los individuos que la consumen.
A los efectos prácticos de este trabajo las clasificamos en:
1. PSICO-DEPRESORES: Opiáceos (Morfina, Codeína,
Benzodiacepinas Barbitúricos.
2. PSICO-ESTIMULANTES: Cocaína, Anfetamina.
3. ALUCINÓGENOS: Flenciclimina, LSD, Marihuana.
Meperidina,
Heroína,
etc.),
La conducta a seguir con estos pacientes deben enfocarse en cuatro aspectos fundamentales
que son:
1. Prevención
2. Tratamiento al intoxicado agudo.
3. Deshabituación
4. Reincorporación a la sociedad.
De la interrelación entre las distintas especialidades que intervienen en estos casos dependerá
el resultado del tratamiento a estos pacientes, no obstante cada cual tiene un protagonismo
según la función que le corresponda. Es por esto que nos ocuparemos del papel del SIUM ante
estos pacientes.
CRONOGRAMA DE TRABAJO
1. Preparación de los materiales que se pondrán a disposición del personal asistencial.
2. Flujo grama de paciente intoxicado.
3. Capacitación en cada uno de los niveles de atención según cronograma del CENAPEM
y los temas seleccionados por la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
4. Recursos necesarios para una atención con calidad: botiquines antitóxicos,
medicamentos en las ambulancias, kit de laboratorio y otros.
A continuación presentamos las principales herramientas diagnósticas y terapéuticas que deben
conocer nuestros médicos en los distintos eslabones del sistema para darle solución a los
problemas fundamentales que se pueden presentar.
38
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
Valorar necesidad
de Sostén Vital
ESTÁ ALERTA
RESPIRA BIEN
PULSO Y T.A
SÍ
NO
Sostén
Vital
¡QUE NO SE VAYAN LOS TESTIGOS¡
AVERIGUAR
TOXICOS
DOSIS
HORA
ENFERMEDAD
PREVIA
TRAUMA
CONCOMITANTE
MEDICACION
PREVIA
Consultar con CENATOX
Activar Emergencia Medica Móvil
Muestra toxicología
PRINCIPIOS EN
INTOXICADOS
Evaluar y resucitación
Gástrica, sangre, orina
Reevaluación y resucitación continua de ABC
Llevar al laboratorio o trasladar al
paciente para la toma de la muestra
VER CONDUCTA GENERAL
39
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
CONDUCTA GENERAL
EXAMEN
FISICO
•
•
•
•
•
•
•
Resp. Kusmaull: Salicilatos – Metanol
Arritmias: Triciclícos – Digital
HTA: Anfetaminas
Midriasis: Glutetimida – Atropina
Miosis:
Opiáceos
–
Órganos
Fosforados
Piel roja: Monóxido de Carbono
Ulceras en boca: Agentes corrosivos
Antídotos
(ver tabla)
DISMINUIR ABSORCION DEL TOXICO
PUERTA DE ENTRADA
Ocular
Lavado
ocular
Cutánea
Digestiva
Parenteral
Torniquete
Sangría
Quitar ropa
Baño amplio
Nota: Si es un polvo, sacudir
primero antes de lavar.
!
!
Provocar Vómitos (No en corrosivos)
Si esta consciente dar agua con sal tibia
por vía oral o ipecacuana a 30 ml mas 100
a 300 ml de agua (se puede repetir)
Aspirar. (No en corrosivos)
!
Pasar Levine
!
Lavado gástrico.
!
Nota: se puede usar en corrosivos antes de los
30 minutos.
! Si coma: intubación endotraqueal antes.
Técnica: Poner en decúbito lateral
izquierdo, sonda gruesa # 20, aspirar y
mandar al laboratorio, instilar agua (200 ml),
aspirar, repetir obtener la maniobra hasta
obtener liquido claro, después instilar
carbón activado.
Nota: Si intoxicación por Yodo, usar
almidón
Si intoxicación por hierro usar ferroximina.
! Carbón activado 1 gr /Kg con agua, repetir
a 0.5 g/kg.
! Aumentar el transito intestinal con Manitol
20% 100ml o Sorbitol 70% 120 ml
EVACUAR CON MEDIDAS DE SOSTEN VITAL DESDE LA FASE PREHOSPITALARIA, HASTA LA
UNIDAD DE CUIDADOS AL GRAVE EN EL HOSPITAL PARA INVESTIGACIONES Y TERAPEUTICA
DEFINITIVA
Aumento de la excreción
Diuresis forzada osmótica
Nota: Útil en los tóxicos que tienen excreción
renal.
Conducta : (Alcalinizar solo cuando la
intoxicación es por Fenobarbital, Salicilatos, Ac.
fenoxiacetico),
• Hidratación inicial con 500 a 1000 ml, continuar
con 15 ml/kg en 3 a 4 horas.
• Alcalinizar con Bicarbonato de Sodio.
- 1er frasco: 60 meq
- 2do frasco: 30 meq.
- 3er frasco: 20 meq o de 1 a 2 meq/kg en las
primeras 3 a 4 horas.
• Diuréticos cada 3 a 4 horas después de
comenzada la hidratación.
- Furosemida 20 mg c/4 horas EV.
- Manitol 20 %, 15 a 20 ml c/ 3 a 4 horas EV.
• Soluciones de potasio después que comience
la diuresis.
Nota: Debe mantenerse un PH urinario entre 7 y
8,5.
NO SONDA
NASOGASTRICA EN
ACIDOS O ALCALIS
40
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
ALGORITMO PARA USO EN INTOXICACIONES AGUDAS POR DROGAS DE ABUSO (IADA)
Paciente que necesita de asistencia
En consultorio medico de familia o fuera de unidades del sistema
1. Sin dejar de brindarle asistencia medica, recoger la mayor cantidad de información
(tóxico, hora de ingestión, dosis, enfermedad previa, trauma, etc.)
2. Medidas generales con los recursos que disponga.
" Mantener una adecuada ventilación y evitar broncoaspiración (decúbito lateral
izquierdo si no hay trauma asociado)
" Mantener correcta hemodinamia.
" Tratamiento sintomático.
4. Activar Sistema de Emergencia Medica Móvil.
5. Llamar a toxicología (CENATOX).
6. De ser posible enviar muestra del producto ingerido a la unidad que es remitido el
paciente y/o CENATOX.
7. Hacer remisión con información útil para decidir conducta.
En consultorio de urgencia y/o PPU
•
#
#
#
#
Evaluación clínica.
Asegurar vía aérea: Si Glasgow < 8, intubar y administrar oxigeno al 50 %.
Estabilizar la hemodinamia: Tener vena segura y permeable con solución salina al 0.9 %.
Pasar levine; tomar muestra según tiempo de ingestión y lavado gástrico con carbón
activado 1 g/kg con 250 ml de agua.
Asegurarse de que la muestra recogida sean útiles para el diagnóstico y enviarlas al
CENATOX o laboratorios habilitados.
Sangre.
Orina (mas de 100 ml)
Contenido gástrico.
Productos sospechosos recogidos donde se encontró al paciente.
•
Tratamiento sintomático e iniciar tratamiento especifico (ver esquema)
Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad a la que es remitido el
•
paciente enviando información que facilite decidir conducta.
VER CONDUCTA
•
•
•
•
En consultorio de urgencia y/o PPU
•
•
•
•
•
Ventilación artificial mecánica sí criterio.
Estabilizar la hemodinamia.
Tratamiento sintomático e iniciar
tratamiento especifico según
corresponda.
Estudios hematológicos: Gasometría, Ionograma, Ca, Mg, Hemograma
completo, Estudios hepáticos, renales, HIV y los que el médico
considere.
Mantener referencia y contrarreferencia con el CENATOX y el área de
salud.
41
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
CONDUCTA
Psicodepresores:
Benzodiazepinas, Barbitúricos.
Principales síntomas:
Trastornos de conciencia
•
Depresión respiratoria
•
Hipotensión
•
Opiáceos,
Opiáceos: Naloxona.
Dosis de ataque: 0.4 – 0,8 mg EV o SC c/ 3 a 5
minutos hasta que mejore sin pasar de 10 mg.
Mantenimiento: 0.4 – 0.8 mg/h (15 mg en 500 ml
de SS 0.9 %)
Benzodiazepinas: Flumacenil (Anexate)
Dosis de Ataque: 0.3 mg EV c/1h hasta que
mejore sin pasar de 2 mg.
Mantenimiento: 1 – 0.9 mg/hora
Sí depresión respiratoria: ABC.
Sí
Hipotensión:
Reponer
volumen
con
cristaloide.
Sí Hipoglicemia: Dextrosa 50 % 1 amp EV y
Tiamina 100 mg IM o EV diluido.
Si no hay mejoría clínica.
Pensar en intoxicación combinada.
Buscar
factores
agravantes
asociados.
Revisar otros diagnósticos.
Asesoramiento toxicológico.
Evaluar métodos depuradores.
Psicoestimulantes:
Cocaína, Anfetaminas,
etapas inicial
Principales síntomas:
Hiperactividad
•
Diaforesis
•
Hipertensión
•
Taquicardia
•
Convulsiones
•
Marihuana,
alcohol en
Hiperactividad; Paranoia; Violencia: Diazepan 10 mg EV o IM.
Haloperidol 5 mg IM ( no usar si convulsión) .
Convulsiones: Lorazemap 2 mg EV o Diazepam 5 – 10 mg EV hasta su
control.
Emergencia hipertensiva: Nitroprusiato de Na 0.5 a 10 mcg/kg/min (2
amp en 500 ml Dext 5 % y proteger de la luz) en su defecto Hidralazina
20 mg en bolo o de 50 a 100 mg en 100 ml de solución en 2 o 4 horas
según respuesta.
Urgencia hipertensiva: Esmolol
Dosis de ataque: 500 mcg/kg en 1 minuto seguido de 50 mcg/kg en 4
min.
Mantenimiento: 50 a 200 mcg/kg/min.
En su defecto: Propanolol
Dosis de ataque: 0.3 – 05 mg EV lento y repetir a los 2 min.
Mantenimiento: 1 – 3 mg/h (2 amp en 500 ml de Dext 5 %)
Taquiarritmias: Verapamilo 5 mg EV c/ 5 min. hasta 50 – 100 mg
Edema Cerebral: Manitol 1g/kg c/30 min
Mantenimiento: 0.25 g/kg c/ 4 horas.
42
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR ANFETAMINAS
ELIMINAR EL TÓXICO INGERIDO:
Lavado gástrico o emesis.
Carbón activado.
Catárticos.
ELIMINAR EL TÓXICO ABSORBIDO:
Diuresis forzada osmótica ácida (cuestionada su indicación y contraindicada si arritmias
cardíacas o rabdomiolisis).
Depuración extracorpórea: no probada su eficacia.
TRATAMIENTO ANTIDÓTICO: No existe.
SOPORTE DE FUNCIONES VITALES Y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:
Convulsiones: diazepam
Hipertermia: enfriamiento
Rabdomiolisis: alcalinizar la orina
Arritmias cardíacas: control de la acidosis y tratamiento específico según tipo
Hipertensión arterial severa: nifedipina sublingual
Excitación psicomotriz: diazepam, haloperidol, clorpomacina EV
Síndrome de abstinencia: (diazepam)
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION AGUDA POR COCAINA
La intoxicación aguda representa una emergencia clínico toxicológica, no posee tratamiento
específico, pero requiere terapéutica inmediata adaptada al cuadro clínico.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA:
1.
2.
3.
4.
5.
Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas.
Resucitación cardiopulmonar básica.
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivo.
Monitoreo.
No hay antagonistas específicos.
La conducta debe implementarse según el paciente:
•
•
Medidas de contención psicológicas
Medidas de contención psicológicas más medidas generales
Descontaminación intestinal, según los criterios de los Principios Generales del Tratamiento de
las Intoxicaciones Agudas. En los casos de pacientes "body packers" la administración de
Carbón Activado en dosis repetida y catárticos es una indicación precisa, siempre que no exista
obstrucción intestinal, lo que requiere tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES:
1. Diazepam IV en bolo: Adultos: 5-10 mg, inicial repetir cada 15 min. hasta 30 mg.
43
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
2. Niños: 0.25-0.40 mg/kg/dosis hasta 10 mg, en menores de 5 años máximo 5 mg.
3. Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis
4. Fenitoína: 15-18 mg/kg máximo 50 mg/min.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
1. Leve: responde al tratamiento con Diazepam
2. Moderada: Enalapril 10–40 mg/oral dosis única.
3. Grave:
Nitroprusiato sódico: 0.1-5 mg/kg./min. IV (infusión), máximo 10 mg/kg./min. mantener 1
- 3 mg/min.
Labetalol (se prefiere al Propanolol por sus propiedades bloqueantes) 0.25 mg/kg.
Propanolol (sino es disponible el Labetalol) 1 mg IV cada 2-3 min. hasta 6-8 mg
TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS:
1. Labetalol o en su defecto Proponalol o Atenolol según dosis indicadas anteriormente.
2. Fenitoína 15 - 18 mg/kg.
TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS:
1. Haloperidol 2-4 mg IV, puede favorecer las convulsiones, ya que disminuye el umbral
para ello.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Colocar al paciente en ambiente frío
Disminuir la actividad física
Ventilación con aire frío
Colocar paños de agua fría en el cuerpo y cabeza
Lavado gástrico con solución fisiológica fría
En casos severos y resistentes se puede indicar sedación y provocar parálisis
neuromuscular
Evitar la Rabdomiolisis, mediante la alcalinización de la orina y manteniendo un flujo urinario
elevado
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR LSD
La intoxicación por LSD no posee un tratamiento especifico y no suele producir a conductas
terapéuticas de urgencia, el tratamiento debe estar encaminado en lo fundamental al
establecimiento de:
•
•
•
Medidas generales de sostén
Medidas de contención psicológicas
Tratamiento farmacológico
Las medidas generales de sostén y de contención psicológicas en ocasiones son suficientes
para lograr revertir el cuadro de la intoxicación, el cual puede ceder espontáneamente al
44
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
tranquilizar al paciente en un ambiente adecuado y de silencio, aportarle apoyo familiar y evitar
cambios bruscos en las condiciones que lo rodean.
Sólo en el caso que se presenten cuadros de pánico o agitación grave se debe imponer el
tratamiento farmacológico, cuya droga de elección es el Diazepan a la dosis de 10mg por vía
endovenosa y si no cede el cuadro de excitación se emplea el Haloperidol a la dosis de 5–10
mg por vía endovenosa.
En caso de reacciones psicóticas agudas se debe emplear Haloperidol 5–20 mg IV, IM u oral.
Están contraindicados los neurolépticos de poderosa acción anticolinérgica. Se ha demostrado
que el uso de fenotiacinas de asocia con la aparición de extrapiramidalismo, hipotensión y
potenciación de los efectos anticolinérgicos pudiendo llegar al shock.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA POR MARIHUANA
La intoxicación no posee tratamiento específico hay que implementar según el caso:
• Medidas de contención psicológica.
• Medidas de sostén de las funciones vitales.
• Tratamiento de los cuadros psiquiátricos con benzodiazepinas para la ansiedad
moderada o el pánico y neuroléptico para la psicosis aguda.
TRATAMIENTO GENERAL DE LA INTOXICACIÓN POR OPIACEOS
La primera medida terapéutica en cuadros agudos por sobredosis de opiáceos es la
administración de un antagonista (ver tratamiento específico).
La ingestión de opiáceos retarda el vaciamiento gástrico. En caso de una sobredosis aguda por
vía oral las medidas para su eliminación son fundamentales, entre ellas la emesis es el proceso
más conveniente de inicio si el paciente aún está consciente. Si no lo estuviera se practicará el
lavado gástrico con las precauciones recomendadas para estos casos.
La mayoría de las víctimas por sobredosis de opiáceos presentan un estado de coma con
depresión respiratoria por lo que el mejor tratamiento consiste en el mantenimiento de las
funciones vitales brindando una adecuada asistencia respiratoria y cardiovascular.
A lo anterior se añade una correcta hidratación parenteral y corrección del equilibrio
hidromineral y ácido-básico así como medidas antishock.
TRATAMIENTO ESPECIFICO:
El antagonista específico de los opiáceos es la Naloxona la cual bloque el efecto de los mismos
al ocupar sus receptores específicos.
DOSIFICACIÓN:
La dosis total de Naloxona que puede requerirse en una sobredosis de opiáceos en adultos y
niños oscila entre 0,1 y 0,2 mg/kg.
Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg. para niños y 0,4 mg para adultos por vía
intravenosa (IV). Si no hay mejoría del coma y la depresión respiratoria, la dosis se repite con
45
ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD
intervalo de 2 a 3 minutos y si después de aplicada una dosis total de 2 mg (niños) y 10 mg
(adultos y adolescentes) no se obtiene la respuesta antagónica esperada se debe descartar
una intoxicación por opiáceos.
Se debe recordar que la vida media de la Naloxona es menor que la de los opiáceos por lo que
los síntomas de la intoxicación pueden reaparecer después de cierto tiempo de administrado el
medicamento por lo que se recomienda mantener la Naloxona en perfusión en proporción de
1,5 mg en 500 ml de dextrosa al 5% administrándose a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/hrs
variándose la misma según las necesidades del caso.
Es muy importante conocer si el paciente es drogodependiente en cuyo caso debe
interrumpirse la administración de Naloxona una vez lograda la respuesta clínica pues de otra
forma puede presentarse el Síndrome de Abstinencia.
FLUJOGRAMA DEL PACIENTE INTOXICADO
1. EN LA COMUNIDAD:
♦ Llevarlo a la unidad asistencial de salud más cercana recogiendo aquellos productos
que puedan ser de interés para él diagnostico.
2. EN EL CONSULTORIO MÉDICO DE FAMILIA:
♦ Proceder según algoritmo.
♦ Activar el Sistema de Emergencia Móvil.
♦ Contactar con CENATOX si necesita orientación.
♦ Remitir al PPU o al Hospital según criterio médico.
3. EN EL PPU:
♦ Proceder según algoritmo.
♦ Remitir al hospital que corresponda según regionalización y categoría del paciente.
SÍ PACIENTES PEDIÁTRICOS:
a. Hospital Juan Manuel Marques.
b. Hospital Pediátrico de Centro Habana.
SI PACIENTES GINECOSBTÉTRICOS:
a. Hospital González Coro.
b. Hospital Enrique Cabrera.
RESTO DE LOS PACIENTES:
a. Hospital Clínico – Quirúrgico Calixto García.
b. Hospital Clínico – Quirúrgico Miguel Enríquez
c. Hospital Clínico – Quirúrgico Manuel Fajardo.
d. Hospital General Enrique Cabrera.
e. Hospital Clínico – Quirúrgico Salvador Allende.
f. Hospital Clínico – Quirúrgico Julio Trigo.
g. Hospital Clínico – Quirúrgico Joaquín Albarrán.
h. Hospital Clínico – Quirúrgico 10 de Octubre.
i. Hospital General Carlos J. Finlay.
j. Hospital General Luis Díaz Soto.
4. HOSPITALES:
♦ Proceder según algoritmo.
46