MINISTERIO DE SAULD PUBLICA AREA DE ASISTENCIA MEDICA Y SOCIAL DIRECCION NACIONAL DE ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR Y ASISTENCIA SOCIAL COMISION NACIONAL DE SALUD MENTAL ATENCIÓN A LAS ADICCIONES EN LA COMUNIDAD Este documento contiene: • Consideraciones para el Manejo de la Drogadicción. • Abordaje de los problemas relacionados con el consumo de sustancias en la atención primaria de salud. • Control de drogas estupefacientes y psicotrópicos en la atención primaria de salud. • Conducta terapéuticas en intoxicaciones agudas por las principales drogas de abuso. Ciudad Habana, 20 de agosto de 2002 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD Nuestro país trabaja fuerte para incrementar la salud y bienestar de todos los cubanos, el Sistema Nacional de Salud ha priorizado la Salud Mental de la población, como uno de los objetivos a alcanzar en este esfuerzo. La Medicina Familiar y la Atención Comunitaria han venido desarrollando varios programas asociados a la Salud Mental entre los que se destaca el Programa de Prevención y Atención a la Conducta Alcohólica. La Comisión Nacional de Salud Mental considera que la conducta alcohólica y otros riesgos sociales pueden asociarse al consumo y adicción de otras drogas legales e ilegales, que aunque no es un problema de salud en nuestro país, si puede motivar la necesidad de atención de casos individuales y poner a prueba la pericia y conocimientos de los Equipos Básicos de Salud sobre el diagnóstico, especialmente el precoz, del problema y su manejo. El objetivo de este documento es brindar de forma concisa y didáctica una información sobre las adicciones y su manejo. De forma tal que el equipo de medicina familiar encuentre herramientas básicas que le permitan completar su capacidad de abordaje del problema. El Sistema Nacional de Salud también trabaja en organizar una red de servicios de atención que le permitan al Medico y Enfermera de la Familia transitar con sus pacientes por los procesos de destoxificacion y deshabituación de este tipo de adicciones. Algunos otros materiales complementarios estarán disponibles en la Biblioteca Virtual de INFOMED y en los recursos electrónicos de los Policlínicos, esperamos que la forma de presentación y el contenido respondan a sus intereses como profesionales. Aprovechamos para agradecerles de antemano su atención a este tema y enviarles un reconocimiento por la preocupación con que han seguido nuestros programas. Dra. Yamila de Armas Aguilar Viceministra de Asistencia Médica y Social 2 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA DROGADICCIÓN Autor: Profesor Dr. Ricardo González Menéndez 3 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD BREVES APUNTES HISTÓRICOS El consumo de sustancias que afectan la conciencia y el comportamiento, parece remontarse a los albores de la humanidad cuando el hombre primitivo en su etapa de recolector comenzó a interesarse por el efecto de las plantas y logró mediante ensayo y error acumular rudimentarios conocimientos que pronto se hicieron exclusivos de una “elite” de chamanes, brujos, hechiceros y sacerdotes, cuyos “poderes” en gran parte se basaban en la supuesta comunicación con fuerzas sobrenaturales durante sus viajes alucinóticos, experiencias generalmente transmitidas a sus descendientes en forma directa, desde muchos miles de años antes que apareciera la escritura. Las primeras referencias escritas sobre la utilización del opio como medicamento aparecen en unas tablillas de arcilla sumerias cuya antigüedad es de 5,000 años y unos mil años después se registraron el vino, la cerveza, la mandrágora y los derivados de la Cannabis Sativa (marihuana). Ya desde esta época se reportan hojas de coca en enterramientos peruanos como testigos de la ancestral costumbre La incorporación masiva de la droga al estilo de vida hedónico que prolifera en las sociedades de consumo se establece con mayor nitidez a partir de la década del sesenta y coincide con la nefasta y progresiva caracterización de la droga como mercancía de comercialización altamente rentable y sólo superada por el tráfico de armamentos en un mundo regido por las actuales tendencias neoliberales, donde el estilo de vida consumista pretende establecerse como paradigma y las crudas leyes del mercado se priorizan sobre el bienestar individual y social. LAS DROGAS: CONCEPTO Aun cuando el concepto más amplio de droga podría equipararse con el de medicamento, no resulta práctico a los efectos del presente capítulo, toda vez que bajo la definición de “toda sustancia que incorporada al organismo determina un cambio en el mismo” incluiría indistintamente cardiotónicos, vitaminas, antibióticos y otras sustancias sin efectos psicoactivos. Es por ello que utilizaremos el concepto restringido que definiría como droga a “toda sustancia de origen natural o artificial, de efectos psicoactivos, cuyo consumo frecuente conduce a la tolerancia y dependencia con la determinación de efectos nocivos sobre el sujeto, la sociedad o ambos” Debe destacarse, que estas sustancias pueden ser de carácter legal o ilegal, médico o no médico y natural o sintético, así como que sus efectos psíquicos son indistintamente estimulantes, depresores o distorsionantes y que sus nefastas consecuencias finales repercuten sobre el hombre en sus niveles biológico, psicológico, social y espiritual. CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS Si partimos de su categoría como sustancias, las drogas se clasifican en: 1. Legales como cola, té, café, tabaco y alcohol. 2. De prescripción médica: como los narcóticos, sedantes, tranquilizantes, antiparkinsonianos, simpaticotónicos, vagolíticos y antianoréxicos. hipnóticos, 3. Ilegales como la marihuana, cocaína, heroína, LSD, hongos, polvo de ángel y drogas de síntesis como el ICE, éxtasis y desafortunadamente muchas más. 4 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD 4. Inhalantes como los derivados del tolueno presentes en pegamentos plásticos, disolventes y barnices, así como otras sustancias donde se cuentan los combustibles, betunes, y descongelantes. Apréciese que la categoría 2 incluye también medicamentos ajenos a los psicofármacos o medicamentos psicoterapéuticos como últimamente se propugna y que existen sustancias legales cuyo consumo es ilegal como ocurre con los inhalantes y otras que resultan ilegales como sustancias y como consumo cuyos ejemplos serían la marihuana, cocaína y heroína. El siguiente listado expone las diferentes drogas según sus efectos sobre las funciones psíquicas: • DROGAS ESTIMULANTES O EXCITADORAS: Cola, cacao, té, mate, café, metilfenidato, anfetaminas, simpáticotónicos, metanfetamina (ICE), coca. • DROGAS DEPRESORAS, SEDANTES O INHIBIDORAS: Alcohol, tranquilizantes, hipnóticos, morfina, heroína, meperidina, metadona, fentanil, inhalantes. • DROGAS DISTORSIONANTES, PSICODÉLICAS O ALUCINÓGENAS: Antiparkinsonianos, Vagolíticos, Marihuana, Dietilamida del ácido lisérgico (LSD), Fenciclidina (polvo de angel o PCP), Peyote (mescalina), hongos (psilocibina), Metanfetamina (ICE), Metilendioximetanfetamina (Éxtasis, MDMA), Metilendioxietilanfetamina (Eva, MDEA), Metilendioxianfetamina (Love, MDA). • DROGAS DE EFECTOS SIMULTÁNEOS ESTIMULANTES Y DEPRESORES: Tabaco • DROGAS DE EFECTOS SIMULTÁNEOS DEPRESORES Y ALUCINÓGENOS: Marihuana Destacaremos finalmente una clasificación de alta significación que es la que distingue las sustancias sin efectos relevantes sobre la conciencia y la personalidad (como el café y el tabaco que en las dosis convencionales carecen de dicha acción) y otras drogas que ocupan todo el espectro restante desde el alcohol en adelante. SIGNIFICACIÓN SOCIAL DE LAS DROGAS EN EL MUNDO ACTUAL Antes de abordar este trascendente problema social mundial debemos reflexionar sobre algunos aspectos indispensables para su valoración integral. 1. Las drogas deben ser consideradas como un sistema interactuante con efectos inductores y reforzadores cruzados. Así, está demostrado que el riesgo de consumo de alcohol en un fumador triplica al de los no fumadores, y que el riesgo de consumo de tabaco es tres veces mayor entre los consumidores de café. De la misma manera, el riesgo de consumo de sustancias ilegales es mayor entre las personas que consumen drogas legales, sobre todo aquellas que como el alcohol afectan el comportamiento. Esta realidad epidemiológica ha determinado que el tabaco y sobre todo el alcohol hayan sido designados como drogas porteras. 2. El problema mundial de las drogas sólo se comprenderá si tomamos en cuenta que el daño individual y social de estas sustancias no se limita al consumidor excesivo que termina siendo un esclavo de la sustancia, sino también a los casos en que la sustancia sea consumida en forma irresponsable cuyo paradigma es la conducción de un vehículo en estado de embriaguez por alguien que sin resultar todavía propiamente un alcohólico. 5 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD 3. De la misma manera que existe el fumador pasivo que sufre los daños del tóxico sin consumirlo directamente, existen también los bebedores pasivos y los que sufren las consecuencias del consumo de sustancias ilegales en el rol de cónyuges, hijos, padres, hermanos, abuelos, compañeros de trabajo, amigos y también en el de transeúntes víctimas de accidentes, violencia u otros comportamiento igualmente reprobables. 4. La actitud social ante los patrones de consumo de tóxicos es uno de los más trascendentes factores en la prevención de las consecuencias de los mismos. El descubrimiento del fumador pasivo jugó un papel de primer orden en la sensible reducción del consumo de tabaco en el primer mundo al desarrollarse la crítica de su consuno en lugares cerrados. De igual manera y sin que exista prohibición religiosa para el consumo de alcohol, en países de cultura asiática y hebrea se consume dicho tóxico, pero se critica fuertemente el estado de embriaguez. Esta actitud vinculada epidemiológicamente a bajos indicadores de alcoholismo, explica también que entre los judíos no existan prácticamente abstinentes al alcohol pese a lo cual resultan el grupo humano de menor consumo per cápita del tóxico y con menor frecuencia de problemas relacionados con el alcohol (PRA). Estamos ahora en condiciones de abordar algunas realidades estadísticas mundiales, regionales y nacionales. La expectativa mundial de por vida para sufrir en algún momento un problema de salud relacionado con el abuso o dependencia de sustancias que afectan el comportamiento (excluye té, café y tabaco) llega prácticamente al 10% de la actual población mundial, hablamos de no menos de 600 millones de habitantes, y si sumamos a dicha cifra la totalidad de personas que sufrirán las consecuencias directas de un consumo irresponsable (mal uso) de estas sustancias sin ser propiamente adictos, la cifra alcanza 1000 millones, pero si tomamos en cuenta los que sufrirán también relevantes consecuencias nefastas como familiares y convivientes, en el curso del presente siglo se afectará, de no ser efectivas las medidas preventivas que se tomen, la tercera parte de la población total del planeta, que rondaría entonces los 7 mil millones de habitantes. ALGUNAS INFORMACIONES Y REFLEXIONES SOBRE LOS TOXICOS ILEGALES En realidad el grupo de los tóxicos de consumo ilegal incluye las llamadas drogas de prescripción médica, de efectos nocivos notables cuando se utilizaron con fines no médicos y cuyos prototipos son la morfina, medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, algunos tranquilizantes, hipnóticos y estimulantes, así como otros fármacos indicados en ocasiones para el tratamiento de la obesidad o el asma. Sus potencialidades para determinar adicciones, cuando se utilizan sin orientación médica, son muy altas y el pronóstico de las mismas tan desfavorable como el resto de las toxicomanías. La concepción sistémica se refiere precisamente a que el combate ante las drogas hay que planificarlo de conjunto, es decir combate que tome en cuenta las drogas legales, las de tipo médico, las ilegales y otro grupo que constituye una verdadera pesadilla en los países del tercer mundo: los inhalantes. La regla de oro ante el enfrentamiento al problema de las drogas es que la prevención del consumo de las sustancias ilegales comienza por evitar el consumo de las de carácter legal y utilizar las de prescripción médica solamente cuando sean imprescindibles y por tanto indicadas 6 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD por el médico. Esto se explica por el efecto portero de las drogas legales y de prescripción, cuando se utilizan en forma irresponsable. Existen estudios muy rigurosos que demuestran que cuando una persona consume café corre tres veces más peligro de convertirse en fumador que los que no lo consumen y que los fumadores tienen tres veces mayor riesgo de convertirse en bebedores y tomadores de café, que los no fumadores. Lo mismo ocurre con el resto de los tóxicos. La explicación de la acción portera de unas sustancias con respecto a otras está en que existen mecanismos y lugares de acción semejantes para diferentes tóxicos. Un ejemplo sencillo: cuando se utiliza la anestesia general en un consumidor excesivo de alcohol, su tolerancia a la cantidad de anestésico que hay que suministrarle es posiblemente tres veces mayor que la necesaria en alguien que no tenga esa tolerancia. Otro ejemplo: existen personas que después de un tratamiento rehabilitatorio exitoso por una drogadicción ilegal: digamos el crack, llegan a alcanzar un grado tal de convicción del significado de la abstinencia permanente y total, que en estado de sobriedad serían absolutamente invulnerables ante cualquier proposición o tentación ante dicha droga u otras ilegales, pero si dicha proposición o tentación ocurre encontrándose bajo estado de embriaguez, la situación sería totalmente opuesta. ¿QUÉ ES LA DUREZA DE UNA DROGA? Es precisamente la potencialidad de esclavizar al consumidor en breve tiempo y ésta es una característica de todas las drogas ilegales. Así, cuando comparamos al alcohol con éstas sustancias, el tiempo promedio que demora el primero para llevar a la esclavitud (dependencia) es de unos 5 años, mientras que en las drogas ilegales puede bastar con un sólo consumo para llegar a la adicción. La dureza se da también por la proporción de consumidores que llegan a esclavizarse. Con el alcohol, de 10 personas que inician el consumo, 1 llegará inevitablemente a convertirse en alcohólico al cabo del tiempo, mientras que de 10 personas que inicien el consumo de drogas ilegales, 4 ó 5 llegarán a convertirse en drogadictos y en caso del crack y la heroína la cifra llega a 8 ó 9. EFECTOS DE LAS DROGAS ILEGALES SOBRE LA SALUD Recientemente en nuestro servicio de adicciones del Hospital Psiquiátrico de La Habana, donde tratamos simultáneamente alcohólicos y otros drogadictos de diferentes nacionalidades, aplicamos una encuesta anónima para explorar cuáles eran "los callejones sin salida" a los que se llegaba mediante el consumo de drogas, y además cuales de esos finales resultaban más significativos para los pacientes: los estadios finales identificados fueron; la cárcel, la muerte, la locura, el convertirse en un guiñapo humano y el ser rechazado por familiares y amigos. El orden de significación de mayor a menor fue: la locura (considerada como la pérdida total y permanente de la razón), el ser rechazado por familiares y amigos, el convertirse en un guiñapo humano, la cárcel y la muerte. MEDICAMENTOS PSICOACTIVOS UTILIZADOS CON FINES NO MEDICOS Rosa, 46 años, dirigente de una empresa industrial, casada y universitaria. Desde 5 años atrás viene consumiendo en horario de la noche tabletas para dormir. Su motivo de consulta es que en días pasados, cuando se agotó su reserva del medicamento, no lograba conciliar el sueño y lleva tres noches sin dormir prácticamente. 7 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD El interrogatorio evidenció que debido a las tensiones de su trabajo fuma y toma mucho café, sobre todo de noche, cuando hace labores administrativas que lleva a su casa. Inició el consumo del medicamento por recomendación de una vecina. Después conseguía la receta con diferentes médicos a quienes consultaba por insomnio. Jorge, 17 años, soltero, estudiante de preuniversitario, traído por sus padres quienes se muestran muy preocupados por haber apreciado comportamientos extraños, como dejarse una muy larga caballera, usar aretes y reunirse con otros jóvenes estrafalarios, en la casa escucha música rap con un volumen que ha provocado quejas de los vecinos y ha dejado de practicar deportes, dedicando todo su tiempo libre a las amistades y conciertos de rock. En los últimos meses ha llegado en varias ocasiones a la casa algo confundido y hablando cosas sin sentido como si se dirigiera a personas inexistentes. Se ha quedado prácticamente sin ropa, pues decía que la regalaba a sus amigos y después se supo que la vendía para "comprar" tabletas en la calle. Desde hace dos meses han apreciado que se pierden objetos de valor de la casa y por ello ha sido necesario guardarlos bajo llave, las discusiones son constantes y ha llegado a la violencia con sus padres. El rendimiento escolar ha bajado considerablemente y llegó a perder el presente curso. Los profesores dicen que se ausentaba de clases y que cuando asistía estaba como "ido del mundo". Ha descuidado su aseo al punto de crear rechazo por parte de sus compañeros de estudio que en múltiples ocasiones le han señalado que despide mal olor. Los ejemplos de Rosa y Jorge evidencian la posibilidad de adicciones por medicamentos que se pueden utilizar con fines médicos o con otros propósitos. Este grupo de adicciones incluye por tanto, conductas legales o ilegales. Rosa superó con relativa facilidad su situación mediante tratamiento médico ambulatorio, que controló sus síntomas de abstinencia y mediante recomendaciones importantísimas como eliminar el tabaco y la ingestión de café, así como evitar trabajos intelectuales intensos antes de dormir, hacer ejercicios de relajación y tomar un baño tibio antes de ir a la cama. Su trabajo y su estilo de vida siguieron sin grandes alteraciones excepto algunas expresiones de irritabilidad con sus compañeros en los días que no dormía, hasta que acudió al médico. Jorge requirió, sin embargo, mayores esfuerzos pues se trataba no sólo de suspender la ingestión ilegal del medicamento, sino de modificar su estilo de vida que lo había llevado a comportamientos disóciales sin ser en modo alguno un disocial antes de caer en las redes de una drogadicción por sustancias de prescripción médica utilizadas con fines no médicos. MARIHUANA A.M. fue un paciente de un país vecino, ingresó en nuestro servicio de rehabilitación luego de 5 años de recibir atención de la mejor calificación –según nuestro criterio– en dos servicios norteamericanos y tres servicios psiquiátricos de su país. El diagnóstico al ingreso, ocurrido cuando contaba sólo 21 años, fue de Esquizofrenia hebefreno–paranoide de curso continuo. Pese a los esfuerzos desarrollados en las instituciones señaladas y los recursos utilizados durante tres años de atención intensiva en nuestro centro, los resultados fueron realmente frustrantes, hasta el punto de que desgraciadamente lleva ocho años en un hospital terminal de su país, sin muchas esperanzas de que, pese a los avances científicos, pueda lograrse su reincorporación a la sociedad. En este paciente, como en muchos otros procedentes de países latinoamericanos y caribeños, constatamos en la práctica el efecto de la marihuana como desencadenante de otras perturbaciones mentales con pronóstico generalmente peor que el de otros que no cuentan con ese factor precipitante. Su cuadro se había instalado cuando contaba 16 años, justamente el día en que consumió marihuana por primera vez. 8 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD CARACTERÍSTICAS GENERALES La marihuana, cuya denominación botánica es Cannabis Sativa, es una planta originaria de Asia que fue inicialmente utilizada como fibra textil y sus semillas como alimentos de pájaros. El conocimiento de sus acciones sobre el sistema nervioso data de miles de años atrás y su debatida fama de ser una "droga blanda" ha sido actualmente refutada al demostrarse sus efectos nocivos sobre la salud en aspectos tan relevantes como la reducción del nivel de hormonas masculinas en la sangre, la deformación e inmovilidad de los espermatozoides, y la reducción del nivel inmunológico, sin contar los daños psíquicos y sociales. Su consumo se produce en diferentes formas y vías de administración con mayor o menor grado de concentración de su principio activo que es el tetrahidrocanabinol, dependiente en su concentración, del tipo de planta, parte de la planta utilizada y forma de comercialización, surgen así las denominaciones de Bhang, Ganja, Hashish (resina), y aceite. EFECTOS DAÑINOS En nuestra experiencia clínica hemos ratificado en primer lugar, el desencadenamiento de enfermedades mentales muy graves, la producción de bronquitis y cáncer del pulmón en proporción muchas veces mayor que la determinada por el tabaco, la afectación de la vida sexual y capacidades reproductivas, no sólo por el desinterés, sino también por la reducción del nivel hormonal y movilidad de los espermatozoides. El efecto más frecuente y socialmente más costoso, es el llamado síndrome arreactivo afectivo, o síndrome amotivacional, expresado por una notable falta de interés ante todo, similar a la que se ve en formas severas de esquizofrenia. Este síndrome amotivacional es realmente común a todas las drogas. Otra acción, común con otras drogas que afectan la conciencia, es la desinhibición de comportamientos sexuales ajenos a la orientación habitual del sujeto con la expresión de conductas homosexuales. Los efectos sobre la descendencia en madres adictas son catastróficos y se expresan por prematuridad, malformaciones corporales y conductuales. Finalmente se ha demostrado científicamente que los efectos sobre las nauseas determinadas por algunos medicamentos antitumorales son sensiblemente menores que los logrados con la propantelina, un fármaco de uso común en afecciones digestivas y que la marihuana antes considerada como "droga blanda" puede causar muertes por trastorno del ritmo cardíaco. COCAÍNA Esta droga se deriva de un arbusto llamado Eritroxilón coca, propio de zonas elevadas en países andinos. Su principio activo: la Benzoil – metil - ecgónina, fue descubierto en 1859. Comenzó a utilizarse en los años 60 en Estados Unidos como "droga recreacional" y en menos de 20 años, al conocerse sus terribles efectos se convirtió en el "demonio con cara de ángel" por considerarse actualmente como una de las drogas más mortíferas y esclavizantes. CARACTERÍSTICAS GENERALES Sus presentaciones más frecuentes en el narcoexpendio son en forma de nieve (clorhidrato), en forma de pasta (sulfato) o en forma de base libre (llamada crack debido al sonido que produce cuando se incinera). 9 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD EFECTOS DAÑINOS Las múltiples vías de administración facilitan también sus grandes peligros y aunque sus efectos mortales pueden producirse en todas las modalidades, son mas frecuentes en la utilización endovenosa, determinante de: endocarditis, abscesos cerebrales y pulmonares, miocarditis, hepatitis SIDA. Una dolorosa complicación que acompaña a cualquier droga administrada en forma inyectable es la ceguera definitiva. Veamos ahora un expaciente: Juan, fue un joven de 23 años, procedente de una nación latinoamericana, quien vino a Cuba muchos años atrás, luego de lograr su familia que la justicia de su país les ofreciera la alternativa del tratamiento obligatorio. En las primeras entrevistas parecía que se trataba de un cocainómano por mecanismos socioculturales, pero la reconstrucción de sus vivencias permitió valorar otros factores dinámicos. Era descendiente de una prestigiosa familia cuyo apellido paterno estuvo a punto de pasar a segundo plano por la ausencia, en su generación, de descendientes masculinos. Su llegada al mundo fue, por tanto, acogida con notable satisfacción, pero también con grandes expectativas familiares que se reflejaron después en metas de muy alta exigencia. El joven, inteligente y carismático, mantuvo por algunos años la satisfacción de su familia, pero desgraciadamente la presencia de una impidió que al comenzar su vida escolar respondiera a los grandes planes para él trazados. La frustración de los padres y la consecuente exigencia ante el pobre rendimiento en los estudios determinaron en aquellos una gran hostilidad por considerar erróneamente que había falta de esfuerzo en nuestro paciente y en éste se instalaron notables sentimientos de inferioridad, reforzados por reiteradas comparaciones que sus padres le hacían con sus brillantes hermanas. Cuando Juan inicia el consumo de la droga con el fin de "experimentar", el mantenimiento y agravación de la dislexia bajo los efectos del tóxico dejaban de ser motivo de preocupación y, a despecho del notable empeoramiento de las relaciones familiares, sentía distorsionadamente que por primera vez aquellos dejaban de mostrarse rechazantes. Pese a sus magnificas condiciones humanas subyacentes, Juan estuvo temporalmente imposibilitado de encontrar otra solución a sus conflictos que la evasión, sin percatarse que la vía utilizada con tal finalidad conducía a un callejón sin salida. El encuentro de otras "salidas" para él y su familia garantizó el éxito del tratamiento. Hoy lo recuerdo como alguien que mereció con creces derrotar la droga, como el mejor ejemplo de la vía evasiva en la determinación de una toxicomanía y como un perdedor temporal que se convirtió en vencedor. Veamos otros efectos dañinos de la cocaína y reiteramos que sólo abordaremos los daños corporales (menos conocidos que los psicológicos y sociales, que son mucho más trágicos). Las muertes súbitas por consumo de cocaína, llamada también la droga de la muerte, pueden deberse a cuadros de colapso similares al Síndrome Gris Neuroléptico y también a hemorragias o trombosis cerebrales, o a paros cardíacos. Las llamadas sobredosis muchas veces no son más que las consecuencias de dosis habituales o de consumir dosis que el sujeto toleraba antes de interrumpir por unos meses el consumo. DERIVADOS DEL OPIO El opio es un producto de acción narcótica que se extrae como resina de la vaina de la flor del Papaverum somniferum una vez que se desprenden los pétalos. Su consumo está asociado a 10 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD la antigua cultura asiática y sus múltiples derivados purificados entre los que se cuentan la morfina, la heroína y otros; son objeto de abuso en diferentes países del mundo. CARACTERÍSTICAS GENERALES Este es posiblemente el grupo de drogas donde se manifiesta con mayor intensidad la dependencia física, debemos resaltar que a diferencia de la dependencia psíquica de otras drogas como la marihuana y la cocaína en los opiáceos predominan las manifestaciones corporales de abstinencia ya sean éstas moderadas como el llamado “pavo” (síndrome de abstinencia de menor severidad en los opiáceos), o más intensas como en el denominado "mono" donde los fortísimos dolores musculares y abdominales, lagrimeos, bostezos continuos, escalofríos, calambres, secreciones nasofaríngeas, lentificación del ritmo cardiaco, hipertensión, diarreas y vómitos expresan la severidad de estos cuadros que llevan frecuentemente a la muerte en los casos que no reciban ayuda especializada. A tiempo J.M. 21 años de edad, estudiante universitario, se encontraba en Cuba como turista, procede de un país europeo y fue traído al Cuerpo de Guardia por presentar intensos dolores abdominales, diarreas, vómitos, sudoración intensa y dolores en ambos miembros inferiores, escalofríos y notable angustia. En la entrevista refirió que en su país era un consumidor habitual de heroína por vía endovenosa y que calculó que en la semana que estaría en nuestro medio no se presentaría la abstinencia. EFECTOS DAÑINOS El examen físico demostró a que se debía que según la familia "siempre usaba camisas de manga larga a pesar del intenso calor del verano en su país". Se evidenciaron notables zonas ulcerosas en ambos antebrazos a así como enrojecimiento en los trayectos venosos, y severos signos inflamatorios en el lugar de las inyecciones. Existen países europeos donde el porciento de portadores del virus del SIDA entre los drogadictos a opiáceos supera el 70 % y debido a sus diferentes vías de administración esta droga presenta todas las complicaciones corporales y psicosociales descritas en los toxicómanos. ALGUNOS MEDICAMENTOS USADOS EN LAS ADICCIONES AL OPIO En muchos medios se utiliza el tratamiento con Metadona (un opiáceo sintético), que permite sustituir al opiáceo natural esclavizante y después reducir en forma gradual la dosis equivalente al inicio hasta eliminar la necesidad de la droga. Este tratamiento substitutivo en ocasiones no logra sus objetivos por entrar la droga substituta (que es entregada a los pacientes), en el propio mercado de los expendedores. Últimamente se ha utilizado para sus efectos más prolongados el LAAM (Levo, Alfa, Acetil, Metadol). La Clonidina (medicamento que es también antihipertensivo ha sido usado con éxito para el tratamiento de los cuadros de abstinencia. En la atención a las toxicomanías por derivados del opio surgió un recurso farmacológico de alto valor rehabilitatorio. Es un medicamento llamado "Naltrexone" que actúa como bloqueador de los efectos narcóticos de estos tóxicos, de manera que cualquiera que sea la dosis utilizada, 11 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD no se produce la respuesta "esperada", lo que implica que un vez tomada la tableta se garantiza la inutilidad del consumo y la consecuente abstención del mismo. Los indiscutibles resultados de la Naltrexona en el tratamiento de los adictos a los derivados del opio abrieron una puerta de esperanza en busca de los bloqueadores a los efectos de otras drogas y las investigaciones se orientan en ese sentido. Algunos neurolépticos derivados Tioxanténicos fueron propuestos para el bloqueo de la acción de la cocaína, pero los resultados no han sido concluyentes. Ya en el campo de los psicofármacos utilizados como recursos sintomáticos y a veces con propósitos de modificar mecanismos patogénicos en las adicciones proponemos pensar en la Carbamacepina, los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina, sobre todo la Fluvoxamina por su efecto antiobsesivo. También bloqueadores de recaptación mixta de serotonina y norepinefrina como la Velanfoxina y la mirtazapina, así como bloqueadores preferentes o selectivos de la recaptación de norepinefrina como la Desipramina y la Maprotilina” Finalmente, el ansiolítico de elección en toxicómanos pudiera ser el Buspirone por su ausencia de potencialidad adictiva y doble efecto, aunque su acción no es inmediata. OTRAS DROGAS ILEGALES Sólo para dar una imagen de la proliferación de sustancias de carácter ilegal mencionaremos la existencia del LSD, (Dietilamida del Ácido Lisérgico) determinante de muchas muertes por precipitación al vacío en jóvenes que bajo sus efectos percibían que la calle estaba cerca de su balcón, El P.C.P (polvo de ángel) es la sustancia con cuyo uso puede reproducirse el cuadro clínico de la esquizofrenia, se trata de un potente anestésico veterinario que en el hombre determina efectos distorsionantes de la realidad y frecuentemente convulsiones. La Mescalina (Peyote) utilizada ancestralmente en rituales indígenas en muchos países. La Psilocibina (hongos alucinógenos también utilizados con dicho propósito). La MMDA (Metoximetileno dioxianfetamina) droga llamada “éxtasis”, incluida entre los derivados sintéticos anfetamínicos y de una alta potencialidad nociva por desencadenar al igual que el ICE, conductas destructivas y agresivas de alta peligrosidad Finalmente incluiremos en esta categoría los medicamentos psicoactivos, cuando se utilizan con objetivos no médicos. Su potencialidad adictiva es de tal magnitud que algunos benzodiazepínicos de efecto hipnótico y algunos antiparkisonianos han desplazado no excepcionalmente a drogas tan fuertes como la cocaína y la heroína en países europeos. Esto debe ser muy tomado en cuenta por el generalista para controlar la prescripción de estos medicamentos en las dosis más bajas y por el menor tiempo necesario. MECANISMOS DE ACCION DE LAS DROGAS QUE AFECTAN LA CONCIENCIA Y LA PERSONALIDAD A los efectos del presente manual han de considerarse tres mecanismos fundamentales: primero, el determinado por la liberación subcortical secundaria a la afectación de la corteza cerebral; segundo, el relacionado con las modificaciones sufridas por los neurotransmisores; y tercero, el vinculado con la estimulación artificial del centro de gratificaciones. Veamos algunos aspectos básicos de estos mecanismos. 12 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD LIBERACIÓN SUBCORTICAL: En el desarrollo de las especies animales existe, en lo referido al sistema nervioso, una superposición progresiva de niveles que si los valoramos, muy en síntesis, a partir de los vertebrados serían: médula espinal, protuberancia y subcorteza en los reptiles; y médula, protuberancia, subcorteza y corteza a partir de los anfibios, con mayor desarrollo en el orden creciente de aves, mamíferos y monos antropoides hasta el hombre. Cada uno de los nuevos niveles que aparecen controlan, inhiben o frenan los anteriores, de manera que la subcorteza frena la protuberancia y la médula y la corteza producen igual efecto sobre la subcorteza y la protuberancia. El comportamiento humano se caracteriza por el control cortical; y al basarse en el conocimiento y la voluntad se le denomina comportamiento racional, mientras que los animales menos desarrollados son regidos en su comportamiento por la subcorteza y su conducta es de tipo instintivo afectiva. Vale decir, en la corteza están los centros del pensamiento, de los intereses y de las conductas sociales adecuadas, mientras que en subcorteza compartimos con los animales inferiores los impulsos y necesidades más primitivas que se expresan sin ningún tipo de modulación social La subcorteza es totalmente ajena a los sentimientos más puros, a la precaución, la cortesía, el autocontrol y también las preocupaciones; por ello su liberación determina una cierta alegría artificial así como un comportamiento totalmente carente de crítica muy semejante al de los animales. Las drogas, cualquiera que sea su tipo, afectan seriamente el funcionamiento de la corteza y liberan la subcorteza. ACCIÓN SOBRE LOS NEUROTRANSMISORES: Estas sustancias sirven como intermediarios químicos para transmitir el impulso nervioso de unas neuronas a otras, y juegan un importante papel en el comportamiento humano. La mayoría de las drogas modifican su funcionamiento, ya sea por el mecanismo de "gasto adelantado", que después el organismo no podrá reponer, dando lugar al "efecto rebote", o por el mecanismo de sustitución antinatural de acciones, cuyo peligro será explicado más adelante. ACCIÓN SOBRE LOS CENTROS DE GRATIFICACIÓN CEREBRALES: En experimentos con monos se ha demostrado que la aplicación de conductores eléctricos muy finos, implantados en una zona central del cerebro llamado núcleo accumbens, determina comportamientos de auto estimulación mediante la manipulación de una palanca que aplica impulsos eléctricos de muy pequeña intensidad. Lo más sorprendente de estas conductas de auto estimulación es que, una vez aprendidas, se convierten en el único centro de interés del mono, llegando a morir de hambre y sed al autoestimularse continuamente. Por diferentes vías, las drogas producen un efecto similar esclavizante, aunque afortunadamente existe una función exclusiva en el hombre que viene a su rescate para evitar el triste final de los animales inferiores. Esta función es la conciencia. PREVENCION DE LAS ADICCIONES ILEGALES Luego de reiterar que en sentido general la atención rehabilitatoria de cualquier toxicómano por sustancias que afectan la conciencia y la personalidad reproduce bastante fielmente el modelo 13 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD de tratamiento propuesto para el alcoholismo, insistiremos en que el más efectivo recurso en la lucha contra las drogas en general y contra las ilegales en particular, es la prevención y con ese propósito expondremos algunas sugerencias limitadas al contexto familiar para lograr dicho objetivo. RECOMENDACIONES EN EL ÁMBITO FAMILIAR PARA PREVENIR LAS TOXICOMANÍAS 1. Haga su mayor esfuerzo para garantizarle a sus hijos un hogar estable donde exista amor, armonía y ejemplaridad. 2. No exija a sus hijos más de lo que sus capacidades les permitan, pero garantice que desarrollen éstas al máximo de sus posibilidades. 3. Sea cariñoso, solidario, condescendiente, pródigo y protector con sus hijos, pero evite los excesos. Recuerde que el hombre, durante el desarrollo de su personalidad es como una planta que se cultiva: si no se riega se seca, pero si se riega en exceso, se pudre. 4. Evite que sus hijos manipulen mucho dinero hasta que tengan responsabilidad para hacerlo. 5. Trate por todos los medios de convertirse en amigo y confidente de sus hijos. Evite que personas menos positivas asuman ese importante papel en las llamadas edades peligrosas. 6. No pierda oportunidad de mostrarles su satisfacción ante conductas positivas y dé a ello mayor importancia que al señalamiento crítico, también necesario ante conductas negativas. 7. Inculque a sus hijos el amor consistente a la pareja, al estudio, al trabajo, al deporte y a la recreación sana; oriéntelos a alejarse del peligro de las drogas, pero evite informaciones excesivas al respecto, ya que en etapas tempranas de la vida podrían despertar curiosidad. 8. Los padres son los modelos mas importantes para sus hijos. Eviten que lo copien en el consumo de tóxicos y sobre todo que le vean en estado de embriaguez; esto genera apreciaciones y sentimientos muy nocivos para ellos. 9. Jamás pretenda que sus hijos "se hagan hombres" mediante el consumo de tóxicos legales, ya que la hombría nada tiene que ver con dichas conductas. No olvide que mientras más rápido comienza el consumo mayor es su fuerza dañina. 10. No vincule los tóxicos con la expresión de amistad, amor y solidaridad, porque estos sentimientos se expresan mejor sin intermediarios. 11. Si existe algún aspecto de su personalidad que le disguste, propóngase superarlo mediante su desarrollo personal o perfeccionando virtudes que lo compensen. Jamás recurra a un tóxico con ese objetivo, pues sólo lograría efectos opuestos a los perseguidos. 12. Jamás use un tóxico como apoyo para enfrentar problemas porque correrá el peligro de buscar una "muleta" muy resbaladiza e ineficiente. 13. El probar por curiosidad algún tóxico es sumamente peligroso; recuerde que ése es siempre el primer paso en falso y nadie puede predecir qué ocurrirá después. 14. El gasto mensual de un consumidor promedio de café, tabaco y alcohol equivale en muchos medios a la tercera parte de su salario; en los consumidores excesivos, llega a convertirse en una catástrofe económica, mucho más penosa cuando afecta los suministros del hogar. 15. La conciencia es el atributo más importante del hombre. Evite toda sustancia que pueda afectarla. Recuerde que cuando alguien se embriaga pierde sus características esenciales como ser humano y se comporta como un animal inferior. 14 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD 16. Una persona responsable siempre debe sentirse orgullosa de mantener su comportamiento bajo control. Recuerde que ningún triunfador permite que alguien lo vea en estado de embriaguez. La fórmula para mantenerse sobrio en una fiesta es no pasar de un trago por hora, o no beber alcohol. 17. Recuerde el lema: si conduce no beba y si bebe no conduzca; su olvido podría truncar para siempre su felicidad y la de sus seres queridos, o la de otras personas perjudicadas. 18. Evite al máximo posible las actividades que se vinculan al consumo de tóxicos legales y desarrolle aquellas que como los deportes lo alejan de los mismos. Impida así que los tóxicos se incluyan en su estilo de vida. 19. Si desea incrementar su disfrute de la vida no use medios artificiales, altamente dañinos. Le sugerimos que explore el valor de la felicidad o alegría muscular determinada por la práctica de deportes. 20. Aterrorícese ante la invitación de tóxicos ilegales y programe de inmediato el alejamiento interpersonal del proponente; su compañía a partir de entonces puede ser altamente peligrosa. 21. Recuerde que cada cigarro que usted fume reduce en nueve minutos su vida. 22. Tenga presente que el consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas ilegales disminuye entre 12 y 15 años la esperanza de vida, y que las últimas conducen casi siempre al crimen. 23. La trampa de todas las drogas está en el hecho de producir minutos de bienestar artificial, a cambios de años de sufrimiento para el consumidor y sus seres queridos; esto se reconoce generalmente, sólo al cabo de muchos años de consumo, si no se recibe ayuda antes. 24. Tenga en cuenta que el uso abusivo del tabaco y el alcohol puede abrir las puertas al consumo de otros tóxicos; por eso se consideran drogas porteras. 25. La libertad es unas de las aspiraciones más preciadas del ser humano; evite perderla esclavizándose con un tóxico y, si ya ocurrió, busque urgentemente ayuda para liberarse. ETAPAS DEL TRATAMIENTO DEL ALCOHÓLICO Y OTROS TOXICÓMANOS A grandes rasgos podríamos señalar que el tratamiento del alcohólico y otras toxicomanías pase por las siguientes etapas: 1. Confrontación y aceptación del tratamiento 2. Convenio o alianza entre el enfermo y el terapeuta 3. Desintoxicación 4. Deshabituación 5. Desarrollo del nuevo estilo de vida 6. Ayuda mutua 1. FASE DE CONFRONTACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO: Es en realidad una fase premédica, pues se desarrolla en el medio familiar ó laboral del paciente por las personas allegadas y consiste en convencerle en que su forma de consumo no es normal. 2. FASE DE CONVENIO O ALIANZA ENTRE EL ENFERMO Y EL TERAPEUTA: Tiene como base el requisito fundamental para iniciar el tratamiento: El deseo del paciente para salir adelante, 15 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD dicho en otras palabras; que ya el paciente sienta el alcohol como un enemigo y no como un aliado. Solo así tendrá éxito el tratamiento, y no en aquellos casos que acuden al facultativo movido por presiones ajenas al propio deseo de curarse. 3. FASE DE DESINTOXICACIÓN: Es aquella durante la cual se vence la dependencia biológica, y se superan o mejoran los daños producidos por el tóxico en el organismo. 4. FASE DE DESHABITUACIÓN: Durante esta fase se utilizan los recursos adecuados para romper la costumbre del consumo alcohólico y es en dicha fase que pueden emplearse los recursos aversivos de los que hablaremos someramente más adelante. 5. FASE DE DESARROLLO DEL NUEVO ESTILO DE VIDA: Durante muchos años, el alcohólico vinculó el etanol con la mayoría de sus actividades hasta que llegó el momento en que su vida giró en torno a las bebidas alcohólicas. Ahora es necesario reactivar sus intereses familiares, laborales, recreativos, culturales, deportivos y sociales en general. Es preciso establecer un nuevo calendario en el cual el tiempo dedicado al alcohol sea sustituido por actividades más útiles y sanas. Las puertas que progresivamente fueron cerradas en lo social, ahora deben abrirse de nuevo, de manera que según se avance en la recuperación vayan ocurriendo nuevas experiencias de alto significado emocional que actúen como reforzadores positivos de la conducta de abstenerse del alcohol. Cada nuevo día que pase en abstinencia se experimentará la satisfacción del deber cumplido y cuando finalmente se venza el tóxico, la persona no sólo recuperará sus valores al nivel que existía antes del alcoholismo, sino que agregará una nueva calidad a su personalidad, la de haber sido capaz de vencer a un enemigo poderoso. 6. FASE DE AYUDA MUTUA: Expresada por la participación consistente en grupos de rehabilitados como los Grupos de Ayuda Mutua (GAM). Terminamos este material básico con la actualización de algunos conceptos de utilidad para la comprensión de algunos comportamientos de los toxicómanos y de sus familiares. LA DEPENDENCIA Y SUS MODALIDADES En su concepción inicial, la esencia era la aparición de manifestaciones de abstinencia ante la carencia de la sustancia determinante. Posteriormente se amplió su espectro a diversas modalidades que incluyen desde la dependencia sociocultural – fundamentada en la presión del grupo social en que se desenvuelve el sujeto – cuyo ejemplo sería el adolescente que sólo necesita o busca droga cuando está con sus pares; la dependencia psíquica determinada por el interés de reproducir los efectos psicoactivos –supuestamente gratificantes– del tóxico; la dependencia psicopatológica o sintomática de alguna entidad psiquiátrica subyacente como ocurre en el fóbico, que busca el tóxico con la pretensión de atenuar su miedo irracional (aunque el efecto sea a la larga negativo); y la dependencia fisiopatológica; fundamentada en los cambios metabólicos determinado por el consumo mantenido del tóxico y que se vincula con mayor nitidez, al modelo inicial de dependencia física o biológica. Así existen drogas como el alcohol y la heroína donde esta última dependencia es la más relevante y otras como la cocaína donde predominan la cultural, la psíquica y la psicopatológica. CONCEPTOS ACTUALES SOBRE ADICCIÓN Y DEPENDENCIA Existe últimamente la tendencia a diferenciar clínicamente estos dos fenómenos, en el sentido de vincular el primero con el impulso, búsqueda, deseo imperioso y expresión en el nivel psicosocial y la dependencia con la adaptación, carencia, disfunción y síntomas de abstinencia 16 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD expresados en el nivel biológico del hombre como puede inferirse, ambos conceptos constituyen los polos de un espectro en cuya zona media llegan a superponerse e indiferenciarse. La aceptación de estos criterios lleva de nuevo a vincular la dependencia con lo biológico y la adicción con lo psicosociocultural. Esto nos llevaría a utilizar preferentemente el término dependencia para los casos donde se manifieste nítidamente la pérdida de libertad en el nivel biológico, y adicción en el caso contrario. El ejemplo más trágico del primero sería el recién nacido de una madre consumidora y como prototipo del segundo estaría la adicción a la marihuana en sus primeras etapas de consumo o la adicción al juego o ludopatía. En niveles especializados se manejan también los conceptos de dependencia funcional y dependencia metabólica que vinculan el primero con la adaptación del sistema nervioso central (expresado por los síndromes de abstinencia en el período de desintoxicación temprana que dura generalmente 7 días) y consideran la dependencia metabólica como determinada por la adaptación celular en todo el organismo, situación que demoraría otras 2 semanas en ser superada (es por eso que en muchos servicios de internación de alcohólicos se esperan 21 días antes de autorizar el primer pase). Abordaremos ahora dos términos de reciente incorporación en el campo de las toxicomanías ellos son: facilitador y codependiente que califican fenómenos clínicos cuya identificación y corrección reviste alta significación humana. EL FACILITADOR: Se refiere a una persona, generalmente un familiar, cónyuge o amigo, que pese a desear la recuperación del toxicómano, en forma inconsciente, crea situaciones que lejos de ayudarlo, empeoran la situación. Un ejemplo sería la madre que pese a sufrir las consecuencias de la conducta de consumo por su hijo, le asigna un estipendio muy superior a sus necesidades o la que lo acompaña para conducir el auto cuando se embriaga. EL CODEPENDIENTE: Se trata de algún familiar, cónyuge, o amigo que sufre doblemente al atribuirse en exceso la misión de protección, supervisión y vigilancia del consumidor, llevando ello a constituirse en la tarea fundamental de su vida. Otros le llaman toxicómano pasivo, por sufrir en grado superlativo las consecuencias de la dependencia de otros. Por último queremos comentar algunos de los indicadores que pueden hacer sospechar el consumo de drogas en nuestro medio. INDICADORES INESPECÍFICOS (con posibilidades de presentarse en cualquier consumo de sustancias que afectan la conciencia y el comportamiento) 1. Cambios en el comportamiento general sin que se “evidencien” factores ambientales determinantes. 2. Disminución brusca e “inexplicable del rendimiento escolar o laboral”. 3. Alejamiento del grupo habitual de paraiguales y aparición de amigos “estrafalarios” 4. Cambios bruscos, inexplicables y fluctuantes del ciclo sueño vigilia. 5. Descuido en los hábitos estéticos e higiénicos. 6. Evidencia de dificultades económicas “incomprensibles”. 7. Cambios sustanciales e inexplicables en el estado de ánimo. 17 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD INDICADORES ESPECÍFICOS ESPECÍFICOS QUE ORIENTAN HACIA EL CONSUMO DE MARIHUANA: • Sed intensa y frecuente • Sequedad en la lengua y mucosas orales. • Pupilas aumentadas de tamaño • Conjuntivas rojas • Intolerancia a la luz (Fotofobia). f-Incremento súbito del apetito • Quemaduras en cara palmar del índice y pulgar • Risa inmotivada • Utilización de gafas obscuras aun en días nublados • Utilización de colirio de pilocarpina • Disminución de intereses sexuales ESPECÍFICOS QUE ORIENTAN HACIA EL CONSUMO DE COCAÍNA (VIA NASAL Y FUMADA) • Pérdida brusca de apetito • Pérdida brusca de peso corporal • Midriasis • Taquicardia • Aumento y celeridad del lenguaje (por ello el nombre de perico en algunos países) • Reducción de la necesidad habitual de sueño • Alternancia con somnolencia notable • Secreciones nasales frecuentes (a veces sanguinolentas), sinusitis • Quemaduras en región dorsal del índice y pulgar • Irritabilidad y explosividad injustificadas • Pérdidas de objetos de valor en el hogar • Salidas del hogar con ropa de calidad y regreso con short y chancletas rotas • Presencia en la habitación de Latas de refresco abolladas y con agujeros (pipa rudimentaria) • Presencia entre sus pertenencias de inhaladores de Intal vacíos (pipa disimulada) • Presencia en la habitación de papel metálico enrollado y con agujeros (pipa disimulada) • Cucharas quemadas (usadas para echar para atrás y aspirar base libre) • Presencia de tubos de ensayo en la casa • Provisiones injustificadas de polvo de hornear o bicarbonato • Gastos exagerados Nota: En casos de altos consumos de marihuana o consumo de hongos de bosta se evidencian alucinaciones visuales y auditivas e indiferencia ante los intereses habituales. Estas dos últimas sustancias son de alto riesgo en el desencadenamiento de cuadros esquizofrénicos. En el caso de consumidores por vía endovenosa (cocaína, psicofármacos, opiáceos o anestésicos) el signo cardinal es la utilización de maga larga para disimular las huellas de flebitis, de aquí la importancia del examen físico integral ante la sospecha de adicciones). 18 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Autores: Dr. Guillermo Barrientos Dr. Mario León Dra. Virginia Lugo 19 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD En relación con el consumo de sustancias, el Equipo de Atención Primaria de Salud (EAPS), junto con el Equipo de Salud Mental (ESM), que labora en ese nivel, ya sea en Policlínicos, como en Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM), juegan un papel importante en la detección del mismo, por medio del conocimiento de las necesidades sentidas de la población en el diagnóstico de salud mental y en el análisis de la situación de salud del médico y la enfermera de la familia, y/o por la demanda asistencia del drogadicto por otros problemas de salud asociados al consumo de sustancias adictivas. Es por ello que se hace necesario establecer normativas capaces de orientar a estos equipos de salud en el qué hacer ante diferentes situaciones que se puedan presentar en su quehacer cotidiano relación con el tema. En nuestro país el consumo de psicotrópicos se ha limitado históricamente a drogas legales tales como: tabaco, café, alcohol, fármacos de uso médico o legal, por lo que es necesario un adiestramiento dirigido a los profesionales y técnicos de la salud, especialmente a los del primer nivel de atención para al abordaje integral de las adicciones a sustancias psicoactivas con gran poder adictivo, tanto legales (de prescripción) o ilegales, que se presentan en una tendencia al aumento y constituyen una necesidad sentida por la población que exige una respuesta por el Sistema de Salud. PROPUESTA PARA EL ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD FUNCIONES DEL EQUIPO DEL MEDICO Y ENFERMERA DE LA FAMILIA Y EL DE SALUD MENTAL DEL ÁREA DE SALUD • Detección de consumo de sustancia en la población. • Detección de problemas derivados del abuso de drogas. • Información, orientación y apoyo a los pacientes y familiares. • Tratamiento de casos tributarios de este nivel de atención. • Trabajo de prevención tanto del consumo, como de sus complicaciones médico-sociales y de educación y promoción de salud a toda la población. FUNCIONES DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADO EN ADICCIONES INSTITUCIONES DEL SEGUNDO NIVEL) (EN CCSM Y/O *Tratamiento de la intoxicación aguda no complicada y remisión de la complicada. • Tratamiento y rehabilitación psicosocial de los pacientes que demanden atención, tanto para la desintoxicación, deshabituación como de sus complicaciones, realizando o coordinando las acciones terapéuticas, con los equipos de atención primaria. • Apoyo especializado al resto de los equipos. • Capacitación a profesionales y técnicos de APS. DETECCIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA POBLACIÓN Tanto el Equipo de salud mental y medico como, el Equipo del medico y enfermera de la familia, al realizar el análisis de la población de salud que atiende deben explorar, mediante técnicas cuanti-cualitativas de recogida de la información aspectos relacionados con las necesidades sentidas de la población. En este sentido de debe recoger la siguiente información: 20 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD • Presencia de consumo de sustancias en la población o no. • Datos demográficos de los grupos humanos que la consumen. • Identificar factores de riesgo para el consumo. • Presencia de grupos vulnerables. • Detectar factores de protección en la comunidad y de resiliencia individual, que sirvan para desarrollar el trabajo preventivo posterior. • Tipo de sustancias adictiva • Factores asociados a la facilitación del consumo. • Presencia de sujetos con hábitos de consumo y dependencia. • Indagar con relación a posibles factores relacionados con el consumo tales como turismo internacional, falta de recreación, carencia de opciones saludables para el uso del tiempo libre, familias disfuncionales. • Explorar la presencia de complicaciones psicosociales derivadas del uso de drogas en la comunidad. DETECCIÓN DE PROBLEMAS DERIVADOS DEL ABUSO DE DROGAS • Corroborar ante un problema clínico que motive la consulta en los servicios de salud, la presencia de consumo de sustancias, con o sin dependencia, que pudiera estar relacionada a la enfermedad que ha provocado la demanda. • Evaluación del estado de salud afectado, adoptando la conducta terapéutica apropiada en el nivel que su gravedad corresponda. Si es para atención en APS o en el segundo nivel de atención. Si es una urgencia médica o emergencia, por intoxicación aguda, sobredosis o síndrome de abstinencia, proceder según se especifica en la red de atención de urgencia para este tipo de situación • Motivar al paciente a someterse a tratamiento de su dependencia. Ofrecer tratamiento ambulatorio en CCSM o equipo de salud mental del policlínico en coordinación con el medico y enfermera de la familia. • Proponer alternativas de intervención cuando el paciente decida no dejar la dependencia, no abandonarlo, brindar información clara con relación a los problemas médicos y sociales producidos por el consumo de drogas. • Valorar la necesidad de ingreso institucional, buscar la cooperación familiar y de su entorno para ello. El ingreso compulsorio es la ultima opcion y solo ante situaciones en que este comprometida la vida del paciente o la de los que lo rodean. • Brindar seguimiento integral, evaluar complicaciones y atender los episodios urgentes, por recaída, abstinencia, reinicio de la adicción, cambio de droga y otros. INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN Y APOYO A PACIENTES Y FAMILIARES • Establecer una adecuada comunicación con el paciente y sus familiares. • Estimular el contacto con el Sistema Nacional de Salud, brindándole información de la red asistencial, seguridad, discreción ética y el apoyo que tanto los familiares como los pacientes necesitan. 21 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD • Aceptar y respetar lo que el paciente considera que son sus necesidades. No establecer falsas expectativas en cuanto al tratamiento. Evaluar el motivo de la consulta y abordarlo de acuerdo a la misma. • Facilitar accesibilidad a los servicios de salud cada vez que lo necesiten. • Educación sanitaria y prevención de las complicaciones; - Higiene personal (aseo diario, revisión buco dentaria, no compartir instrumentos de uso personal, no compartir jeringuillas en caso de drogas parenterales, uso de materiales estériles, limpiar zona de inyección, uso de preservativo, evitar promiscuidad sexual, etc.) - Hábitos dietéticos (favorecer alimentación correcta y natural, regular horario de comidas, etc.) - Sueño (ofrecer reglas elementales para favorecer el sueño que en estos casos siempre tiene dificultades). - En mujeres, orientar adecuada planificación familiar y control ginecológico y del posible embarazo. - Si no quiere tratarse para lograr la abstinencia abstinencia y mantiene algún tipo de consumo, recomendar visitas periódicas, explorar su estado integral, facilitar realización de análisis, insistir en la necesidad de iniciar tratamiento para la dependencia. • Evitar o reducir al máximo las prácticas de riesgo, como por ejemplo con las drogas parenterales, sustituir vía parenteral por otra menos riesgosa. En caso de no lograrlo, tratar de enseñar el uso adecuado de las jeringuillas, la forma de inyección intravenosa evitando, la inyección intra-arterial y de forma centrípeta, rotar zonas de inyección, tratar de sustituir drogas mas dañinas por otras menos perjudiciales, etc., hasta lograr el abandono de la adicción. • Prevención de las intoxicaciones agudas por sobredosis o reinicio de la adicción, orientar que tras la ausencia de consumo durante un tiempo, se reduce la tolerancia por lo que al volver a dosificarse debe: utilizar una dosis mas baja de la que acostumbraba a usar, evitar el consumo solo y si lo hace tratar de estar en un lugar conocido o con un teléfono cercano, evitar encerrarse en una habitación para consumir, tener en cuenta los cambios de la pureza de las droga, etc. ALTERNATIVAS DE INTERVENCIÓN • En aquellas localidades en la que exista un número determinado de personas que presentan consumo de sustancias, con o sin dependencia, podrán crearse Grupos de Ayuda Mutua de Adictos(GAMA), para el tratamiento y rehabilitación, tratando de logar el mayor tiempo posible de abstinencia. En el GAMA deben integrarse tanto el paciente como los familiares y líderes no formales de la comunidad. • Contribuir a la reinserción social de los pacientes, tratando de modificar estilos de vida, eliminando factores facilitadotes del consumo, reforzando factores de protección y trabajando intersectorialmente ( GAMA, Médico y Enfermera de Familia, Equipo de Salud Mental del área o del CCSM, CDR, FMC, Delegado Circunscripción y otros) para lograr el proceso de rehabilitación psicosocial y laboral del paciente. • Detección precoz de posibles complicaciones (SIDA, TB, Hepatitis B y C, ETS, etc. Cumplimiento de esquema de vacunación sobre éstas complicaciones a los adictos. 22 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD • Tratar la comorbilidad y otras complicaciones en lo diversos niveles de la red preventivo asistencial, priorizando las posibles acciones en la Atención Primaria. • Es posible combinar técnicas de Medicina Natural y Tradicional, no medicamentosas en el tratamiento de las adicciones, así como modalidades habituales de psicoterapia y otras específicas. TRABAJO DE PREVENCIÓN DEL CONSUMO ADICTIVO, DE SUS COMPLICACIONES MÉDICO-SOCIALES Y PROMOCIÓN DE SALUD Es necesario tener en cuenta los factores predictores del consumo abusivo o adictivo de drogas. Identificarlos en el área de atracción en el primer nivel de atención y desarrollar un programa preventivo del consumo y programas de comunicación social, dirigidos a los grupos vulnerables o de riesgo (población diana), a los consumidores para estimularlos a que inicien tratamientos o la población sana para estimular el no consumo y la practica de estilos saludables de vida, tenemos que tener en cuenta los que se denominan. Los elementos predictores mas frecuentemente encontrado en nuestro medio son: • • • • Variables cognitivas y afectivas: - Conocimiento acerca del consumo y sus efectos. - Creencias personales acerca de las consecuencias de su consumo. - Valores generales y específicos relacionados con el consumo. - Actitudes de las personas hacia el consumo. - Intentos de consumo. - Factores definitivos de consumo adulto Variables vinculadas al aprendizaje social: - Propia observación. - Creencia acerca de normas sociales. - Refuerzo, de la conducta por los efectos placenteros inmediatos de la ingestión de la o las sustancias. - Significación afectiva que puede tener el consumo para otros. Variables socio-ambientales: - Estructura económica. - Educación. - Cultura predominante en la comunidad. - Aspectos legales y sociales. - Integración familiar, o disfunción - Socialización inadecuada relacionada con el aprendizaje social. Variables intrapsíquicas: - Desarrollo de habilidades sociales. - Autoeficacia con respecto a actuaciones previas. 23 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD • - Autoestima. - Relación entre variables personales y sociales. Variables integradas por lazos sociales: - Lazos familiares, escolares, laborales, y con la comunidad allegada. (Ej., Un lazo familiar débil conlleva a que el sujeto busque otros lazos sociales fuertes hacia compañeros problemáticos). • En el trabajo preventivo hay que tener en cuenta: • La relación existente entre sujeto-sustancia-entorno y su valor para integrarse a su grupo de pertenencia. • La educación de la población para mantener una relación responsable con las drogas. • Evitar disponibilidad y retrasar edades de comienzo. • Establecer modificaciones del entorno sociocultural y propiciar alternativas de vida saludables. TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL PARA LA DESINTOXICACIÓN, LA DESHABITUACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Este tipo de atención debe brindarse en CCSM, en los que participa el Médico y Enfermera de la Familia y la comunidad, particularmente la familia del paciente y su entorno mas cercano. Consiste en la aplicación de diversas técnicas de psicoterapia, individual de grupo y familia, así como técnicas de participación social y psicoeducativas. El equipo de salud mental es el responsable de esta actividad y de transferir estos métodos al medico y enfermera de la familia. El Grupo de Ayuda Mutua de adicciones (GAMA) es de capital importancia en esta actividad, al ofrecer un marco referencial y la participación de adictos en diversas fases de rehabilitación o reintegrados a sus comunidades y en abstinencia. Las acciones descritas son siempre en la comunidad, de carácter ambulatorio. Solamente cuando agotadas todas las posibilidades de este tipo de tratamiento, particularmente en los casos sin apoyo filial o con este inadecuado o donde las condiciones del grupo de pertenencia del paciente o de la comunidad donde este vive, es que se hará uso de la alternativa de servicios especializados de internamiento de mediana o larga estancia. APOYO ESPECIALIZADO AL RESTO DEL EQUIPO Los equipos especializados, de atención, deberán brindar apoyo en la atención a los pacientes que están siendo tratados por otos equipos no especializados, integrarse en los casos de difícil manejo, transferir tecnologías de modo de capacitar cada vez mas al equipo de medicina familiar y de salud mental que no ha recibido aun el entrenamiento previsto. Deben tener una actitud facilitadora para la recepción de casos que por si complejidad no son posibles de tratar en APS, así como en la realización de investigaciones de laboratorio u otras que se consideren necesarias. CAPACITACIÓN A PROFESIONALES Y TÉCNICOS DE APS Existen programas de capacitación para el personal de los Equipos de Salud Mental, que laboran tanto en las áreas de salud, los CCSM, las Unidades de Intervención en Crisis, así como a miembros de los equipos de medicina familiar, para que sean capaces de detectar y 24 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD tratar los problemas relacionados con el consumo de sustancias adictivas y puedan abordar adecuadamente, los casos que se les presenten, remitirlos a las instancias previstas en al red asistencial y participar en su rehabilitación y reinserción social interactuando con los diversos sectores de la comunidad. También deben desarrollarse en cada área de salud la capacitación a promotores de salud y líderes de la comunidad, para que sean capaces de ejecutar los Programas de Comunicación Social en Salud, relativos al tema y participar en todas las actividades de rehabilitación psicosocial y laboral del paciente en recuperación o en abstinencia. NOMENCLATURA UTILIZADA DROGODEPENDENCIA: Uso repetido y voluntario de drogas, compulsado por la necesidad imperiosa, física o psíquica de continuar usándola, para lo cual se les procura a cualquier precio, afectando sus relaciones sociales e intereses previo al consumo. DROGA: Sustancia, medicamentosa o no, que se utiliza con la intención de actuar sobre el SNC, para conseguir un mejor rendimiento intelectual o físico, con ganas de experimentar nuevas sensaciones o con la pretensión de modificar el estado psíquico de quien la toma. Se obtiene autogratificación y se producen efectos dañinos para el sujeto. TOLERANCIA: Necesidad progresiva de dosis cada vez mayores para obtener los efectos específicos de la droga. ABUSO DE SUSTANCIAS: Patrón desadaptativo de consumo de sustancias, que conlleva a un deterioro o malestar clínicamente significativo y recurrente relacionado con el consumo repetido de sustancias. No requiere de la presencia de tolerancia, ni síntomas de abstinencia al retirarse el consumo. No tiene patrón compulsivo de consumo, pero si tiene efectos dañinos para el organismo. ADICCIÓN: Término, muy similar al de dependencia. Es el conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y psicológicos que indican que una persona tiene un inadecuado control del uso de una sustancia o de los impulsos y que repite a pesar de las consecuencias adversas que el mismo le trae aparejado. HÁBITO: Término en desuso que se caracteriza por un estado de deseo de consumo, no tendencias a aumentar la dosis, presencia de dependencia con escasa representación física y daño individual, no social. DEPENDENCIA: Conjunto de síntomas fisiológicos, cognoscitivos y conductuales que indican que el sujeto a perdido el control sobre el uso de una sustancia y sigue consumiendo a pesar de las consecuencias adversas. DEPENDENCIA FÍSICA: Estado fisiológico alterado, que se produce al suprimir bruscamente el tóxico, apareciendo trastornos físicos intensos (síndrome de abstinencia agudo), que obligan al sujeto a buscar la sustancia. Al reiniciar el consumo desaparecen los síntomas. DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: Necesidad incoercible que experimenta el sujeto al cesar la administración del tóxico, de buscar, obtener y reiniciar al consumo de la sustancia independientemente del alto costo que ello conlleve, sin la presencia del síndrome de abstinencia agudo. DEPENDENCIA SOCIAL: Necesidad que presentan ciertos sujetos de realizar consumos de sustancias psicoactivas, como manifestación de pertenencia, a un determinado grupo social. 25 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD SÍDROME DE ABSTINENCIA: Constituye una serie de síntomas en los que el organismo responde ante la falta de administración de una sustancia de la que el sujeto es dependiente, puede poner en peligro la vida del paciente en el caso de algunas drogas específicas. PATOLOGÍA DUAL O COMORBILIDAD: Presencia de trastornos psiquiátricos o de otro tipo asociado a dependencias a algunas sustancias. Comorbilidad previa o posterior a la dependencia. RESILIENCIA: Capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y salir de ellas fortalecido o incluso transformados. 26 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD CONTROL DE DROGAS, ESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Autores: Colectivo de Autores Dirección Nacional de Farmacias y Ópticas 27 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD ACTUALIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PARA EL CONTROL DE DROGAS ESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD OBJETIVOS: Actualizar los conocimientos de los profesionales que laboran en la atención primaria sobre las técnicas de control y fiscalización de drogas estupefacientes, sustancias sicotrópicas. DEFINICIONES BASICAS: CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE DROGAS: Conjunto de normas, procedimientos metodológicos y acciones encaminadas a prevenir el uso indebido de drogas y posibles desviaciones hacia los canales ilícitos. ESTUPEFACIENTE: Cualquier sustancia ya sea de origen natural o sintética las Listas I y II, de la Convención Unica de 1961 sobre Estupefacientes. SUSTANCIA SICOTRÓPICA: Cualquier sustancia o material, natural o sintética, o cualquier material natural incluido en las Listas I, II, III, IV del Convenio sobre Sustancias Sicotrópicas de 1971. LISTAS: Relación de estupefacientes y sicotrópicos, que con una numeración se anexan a la Convención Única sobre Estupefacientes de 1961 y al Convenio sobre Sustancias Sicotrópicas de 1971, con las modificaciones que se introduzcan en las mismas periódicamente, de conformidad con lo establecido en el articulado de los referidos tratados internacionales. DROGA: En este contexto se refiere a los estupefacientes y las sustancias fiscalizadas internacional y nacionalmente . sicotrópicas USO INDEBIDO DE DROGAS: Consumo de una sustancia no permitida por la Ley, administración de un fármaco lícitamente con fines diferentes a los propiamente terapéuticos, el consumo excesivo de una droga prescrita lícitamente o de manera diferente a las indicaciones médicas, prescripción inapropiada de una droga. A través de los tratados internacionales se controlan cuatro categorías de sustancias, los estupefacientes, sustancias sicotrópicas, precursores y sustancia químicas básicas o Esenciales. Estas sustancias aparecen en listados que se identifican por su color: Lista Amarilla: Estupefacientes Lista Verde: Sicotrópicos Lista Roja: Precursores y sustancias químicas básicas (Se anexa Listado Nacional) El rigor de las medidas de control prescritas por los tratados varía de un grupo de drogas a otro. A tal efecto las sustancias se clasifican en función de su capacidad de producir adicción, su valor terapéutico, su riesgo de abuso y por lo tanto su peligrosidad social. Las sustancias incluidas en estos listados internacionales constituyen desde el punto de vista jurídico las sustancias que obligatoriamente deben ser sometidas a control en aquellos países parte de las Convenciones internacionales, no obstante los gobiernos tienen la potestad de 28 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD someter a control aquellas sustancias que constituyan un problema nacional (sustancias de efectos semejantes o similares), atendiendo a la repercusión social del uso indebido de las mismas y los riesgos para la salud de los individuos que abusan de ellas. LEGISLACIÓN NACIONAL VIGENTE La legislación de salud cubana en materia de drogas ha evolucionado en función de la adhesión de nuestro país a los tratados internacionales referidos anteriormente de hecho hoy se cuenta con un grupo diverso de normativas con carácter de Resolución Ministerial y de disposiciones complementarias a las mismas que podemos mencionar a continuación y que constituyen el fundamento del trabajo de control de drogas en todos los niveles de atención del Sistema de Salud cubano. 1. Resolución Ministerial No. 428/1963: Dispone los procedimientos para la manipulación de drogas estupefacientes en hospitales y policlínicas. 2. Resolución Ministerial No. 252/1964: Establece los procedimientos para la manipulación y control de drogas estupefacientes en Botiquines de primeros Auxilios de buques y aeronaves que cubren líneas internacionales. 3. Resolución Ministerial No. 258/1964: Establece la distribución de drogas en centros de ventas y asistenciales. 4. Resolución Ministerial No. 251/1965: Regula la venta de Elixir Paregórico. 5. Resolución Ministerial No. 58/1967: Dicta las normas para el control de estupefacientes de acuerdo con las disposiciones contenidas en el Convención Única de 1961. 6. Ley No. 41. Ley de Salud Pública/183: Dispone que el Ministerio de Salud Pública es el encargado de controlar la importaciones, exportaciones, elaboración, almacenamiento, distribución, circulación, venta y consumo de estupefacientes y sustancias sicotrópicas. 7. Resolución Ministerial No. 122/1985: Adiciona a las regulaciones establecidas sobre sustancias nocivas a la salud por la Ley de Narcótico, las siguientes: anfetaminas, dextroanfetaminas, fenciclidina, Fenmetrazina, metacualona, meclocualona, metanfetamina y metilfenidato. 8. Resolución Ministerial No. 72/1990: Dispone las regulaciones para el control de sustancias sicotrópicas de conformidad con las disposiciones del Convenio sobre sustancias sicotrópicas de 1971. 9. Resolución Ministerial No. 74/1990: Pone en vigor las prohibiciones establecidas para los viajeros internacionales y envíos sin carácter comercial a través de las aduanas. 10. Resolución Ministerial No. 131/1992: Regula las importaciones no comerciales de medicamentos. 11. Resolución Ministerial No. 67/1996: Pone en vigor el Reglamento para el control de Precursores y Sustancias Químicas Básicas o Esenciales 12. Resolución Ministerial No. 37/1998: Pone en vigor el Programa para la Prevención del Uso Indebido de Drogas y Atención a la Drogadependencia. 13. Resolución Ministerial No. 190 del 2000. Constituye la Comisión Ejecutiva del Programa para la Prevención del Uso Indebido de Drogas y Atención a la Drogodependencia. 14. Resolución Ministerial No. 89 del 2002. Procedimientos Metodológicos para el control y Dispensación del Parkisonil de 2 y 5 mg 29 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE DROGAS Tienen como objetivo establecer los procedimientos para el control, regulación y supervisión de la planificación, importación, exportación, elaboración, producción, almacenamiento, distribución, circulación, expendio, dispensación, uso, control domiciliario del consumo y destrucción de estupefacientes, sicotrópicos y otras sustancias de efecto semejante o similares. En nuestro país se limita exclusivamente la importación, exportación, elaboración, producción, almacenamiento, comercialización, el uso y la tenencia de estupefacientes y sustancias sicotrópicas a fines médicos y científicos. LOS ESTUPEFACIENTES, SICOTROPICOS Y SUSTANCIAS CON EFECTOS SIMILARES SUJETOS A CONTROL Son sometidos a control todos los estupefacientes y sicotrópicos, que se encuentran incluidos en las Listas de la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes y del Convenio de las Sustancias Sicotrópicas de 1971. Se someten a control las sales, incluidas las sales de éteres, ésteres e isómeros, siempre que la existencia de dichas sales sea posible así como los ésteres, éteres y estereoisómeros de las sustancias que se someten a control siempre que la existencia de los mismos sea posible. Son controladas como estupefacientes y sicotrópicos, aquellas sustancias no relacionadas anteriormente, pero que presentan efectos nocivos similares o semejantes a las mismas. Todo preparado o especialidad farmacéutica está sujeto a las mismas medidas de fiscalización que la sustancia estupefaciente o sicotrópica que contenga. En los casos que el preparado tenga en su composición más de una de tales sustancias, las medidas aplicables estarán subordinadas a la que sea objeto de fiscalización más rigurosa. ALMACENAMIENTO Los lugares destinados al almacenamiento mayorista de las materias primas y especialidades farmacéuticas que contengan estupefacientes y sustancias sicotrópicas deben contar con las condiciones de seguridad (ventanas y puertas con rejas, sistema de alarma, acceso limitado de personal, puerta con sello de seguridad y candados o llavines adecuados) que permitan preservar las sustancias. Los lugares destinados al almacenamiento minorista deben contar igualmente con condiciones de seguridad como requisito indispensable para que puedan estar situados estos productos (estantes seguros, con candados y llavines, productos sin visibilidad desde el exterior, la manipulación y acceso a las existencias deben estar perfectamente delimitadas, realizándose conteo físico en cada cambio de turno de trabajo. Los registros destinados al control de las existencias en los stock (Libro de Control del Stock Mínimo) y control de la aplicación a los pacientes (Registro de Aplicaciones). Este control es cumplimentado con carácter obligatorio diariamente y por cada turno de trabajo, realizándose el conteo al detalle de las existencias de este stock antes de comenzar cada turno de trabajo, los registros no deben presentar enmiendas, tachaduras, borrones, sobrenúmeros o cualquier tipo de alteración, ya que son documentos oficiales sujetos a inspecciones fiscales. 30 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD Las llaves de los locales y de los stock que no podrán ser transferidas a otra persona sin autorización previa, lo que debe quedar recogido mediante acta. PROFESIONALES AUTORIZADOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE DROGAS Y SU CONTROL POR RECETA MEDICA El Centro para el Desarrollo de la Fármacoepidemiología, la Comisión del Formulario Nacional, la Dirección Nacional de Farmacia y el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, en consulta con los Grupos Nacionales de Especialidades Médicas y Jefes de Programas, determinan las especialidades médicas autorizadas a circular en el país, así como las políticas terapéuticas a la prescripción de sustancias controladas. Están autorizados para la prescripción de drogas estupefacientes, sustancias sicotrópicas y otras de efectos semejantes los médicos de asistencia en ejercicio legal de sus funciones asistenciales. La prescripción de drogas se realiza utilizando los recetarios oficiales que constan de 50 recetas dobles foliadas, identificados por los modelos 32-16 y 32-17 de uso particular e intrahospitalario respectivamente. Los recetarios oficiales se entregan a los profesionales autorizados en: • Direcciones Provinciales de Salud. Departamento de Farmacia Provincial • Empresas de Farmacia y Óptica • Direcciones Municipales • Unidades Asistenciales La entrega se formaliza a través de un acta firmada por el médico que recibe el recetario foliado y el funcionario que lo entrega, el que deberá tener un control de los folios entregados. Las recetas del talonario que se entrega deberán ser debidamente identificadas con el cuño del lugar donde formaliza la entrega, independientemente del cuño de la unidad donde posteriormente se realice la prescripción. Los recetarios para la prescripción de drogas y otras sustancias controladas son de uso personal e intransferibles; en caso de salida definitiva del país deberán devolverse en los Departamentos de Farmacia de las Direcciones Provinciales de Salud del territorio donde el médico ejerza sus funciones asistenciales. La pérdida o extravío de los recetarios se informará en las veinticuatro horas de ser detectado el hecho a la dirección del centro al cual pertenece y a la farmacia con la que está vinculado, los que a su vez lo informarán a la Dirección Provincial de Salud (Departamento de Farmacia Provincial) y esta a la Dirección de Farmacia del Ministerio, para su circulación, chequeo con el Listado de Talonarios Extraviados y demás acciones pertinentes. En las farmacias para el expendio de estupefacientes, sustancias sicotrópicas y otras de efectos similares o semejantes contarán con un Listado de Talonarios extraviados actualizado, el cual deberá ser consultado siempre antes de proceder a la dispensación del medicamento, de no detectarse ningún error se procederá a llenar la receta al dorso por quien realice el despacho, verificándose esto posteriormente por el Director Técnico de la unidad. 31 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD Las recetas emitidas por el médico autorizado, para la adquisición de drogas en las farmacias se harán por duplicado, escritas con tinta, letra legible llenando todos los escaques, no pueden presentar enmiendas o tachaduras, identificadas, el cuño del lugar donde se formalizó la entrega del recetario, el cuño de la unidad donde se emite la receta y el cuño del médico, debiendo ser rechazadas aquellas que no cumplan con estos requisitos. Cuando en la confección de la receta para la prescripción de las drogas y otras sustancias de efectos semejantes o similares sometidas a control se incumpla por error, en cualquiera de los aspectos, antes señalados se procederá a anular la receta y a entregarla en la farmacia con la que el medico esta vinculado, nunca romperla o desecharla. En la farmacia una de las recetas se archiva, por producto y orden cronológico, después de ser asentadas en el Libro Oficial, la otra se envía una a la Empresa de Farmacia y Óptica o a la Dirección de Salud Provincial según corresponda, donde se practican los procedimientos de fiscalización establecidos con las mismas. DISPENSACION, EXPENDIO, CONSUMO Y CONTROL DOMICILIARIO La dispensación de una droga estupefaciente, sustancia sicotrópica u otra de efectos semejantes o similares deberá realizarse cumpliendo estrictamente lo normado para estos efectos, el médico de asistencia y el farmacéutico son responsables de informar al paciente y sus familiares sobre los aspectos legales establecidos para el control del consumo de las referidas sustancias y realizará advertencias necesarias a fin de evitar dificultades en la aplicación de los procedimientos de control . El expendio y dispensación de estupefacientes y sustancias sicotrópicas para los tratamientos ambulatorios se realizan en las Farmacias Principales Municipales y las Farmacias Comunitarias Especiales de Área de Salud; esta última es seleccionada atendiendo a criterios de ubicación geográfica, densidad de población, necesidad del servicio y condiciones de seguridad. Los estupefacientes se expenden previa presentación de receta doble foliada Modelo 32-16; estas recetas serán válidas veinticuatro horas después de su expedición. Se exceptúa de lo antes expuesto: El Elixir Paregórico que se dispensará en receta simple hasta 15 mL, por una sola vez en 24 horas y no más de tres recetas consecutivas. De 16 a 120 mL se prescribirá en receta doble foliada. El Difenoxilato hasta 4 tabletas, se prescribirá utilizando el recetario simple, de ser necesario excederse en las cantidades se prescribirá en receta doble, la que será valida por veinticuatro horas. Está autorizada la prescripción y aplicación de estupefacientes por concepto de urgencia médica únicamente en cuerpos de guardia, salas de hospitalización, unidades quirúrgicas y de terapia intensiva de unidades asistenciales así como en los servicios de las unidades vinculadas al Sistema Integrado de Urgencias Médicas, en dosis para veinticuatro horas, de los medicamentos que a continuación se relacionan: 32 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD Morfina 10 mg Morfina 20 mg Petidina 50 mg Petidina 100 mg Elixir Paregórico 2 amp. 1 amp. 2 amp. 1amp. 1 fco. X 15 ml. Las dosis de urgencia se indicarán, por una sola vez en veinticuatro horas y no más de tres recetas consecutivas, de ser necesario excederse en estas cantidades se procederá a la apertura del expediente de consumo. La existencia de estupefacientes en los módulos ubicados en los servicios del Sistema Integrado de Urgencias Médicas será de acuerdo a lo siguiente: AMBULANCIAS INTENSIVAS DE APOYO VITAL AVANZADO: Morfina de 20 mg 1 amp. Morfina de 10 mg 4 amp. Petidina de 50 mg 3 amp UNIDADES PRINCIPALES DE URGENCIAS (PPU-UPU): Morfina de 10 mg 4 amp. Petidina de 50 mg 3 amp OTROS SERVICIOS DE URGENCIA DE LA APS: Morfina de 10 mg 3 amp. Petidina de 50 mg 2 amp Solo se justifica la aplicación de las drogas en los diferentes servicios vinculados al Sistema Integrado de Urgencias Médicas por los siguientes diagnósticos. • Diagnóstico Clínico del Síndrome Coronario Agudo, con o sin criterio de Infarto del Miocardio Agudo (IMA) definido para aliviar de inmediato dolor anginoso severo y verdadero o aliviar dolor anginoso de poca intensidad que no se alivia con nitritos. • Edema Agudo de Pulmón. • Sedación - Analgesia combinada con Diazepam u otra Benzodiazepina para instaurar o mantener la ventilación mecánica de Urgencia. • Gran Quemado, Politrauma Severo, Pancreatitis Aguda, Angina Mesentérica, que no tengan alivio con los fármacos habituales, con el conocimiento de la implicación de su uso sobre la hemodinámica, la mecánica ventilatoria y la conciencia. • Las neoplasias Activas, en el primer tratamiento. El servicio de expendio de estupefacientes en las farmacias autorizadas se realiza durante las veinticuatro horas del día. Las fórmulas magistrales que contengan estupefacientes se prescribirán empleando el talonario doble foliado para reflejar el contenido de estupefaciente en la misma y receta simple para la 33 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD fórmula completa, exceptuando la Codeína que cuando la indicación no exceda de 200 mg. diarios se podrá prescribir en recetario simple. Estas formulaciones no se repetirán a no ser que se presente una nueva receta. El expendio de estupefacientes y sustancias sicotrópicas se realiza en correspondencia a la cantidad que expresamente aparece reflejada en la receta. Para el expendio de drogas y otras sustancias de efectos semejantes o similares que se indican en talonario doble foliado se exigirá la presentación del Carné de Identidad del paciente y del adquirente en caso de ser este diferente el paciente; anotándose estos datos al dorso de la receta. La prescripción, el expendio y la dispensación de sustancias sicotrópicas tendrá en cuenta los aspectos siguientes: a) Las sustancias sicotrópicas de las Listas II, III y el Hidrato de Cloral y los preparados que las contengan se prescriben en receta doble foliada, las mismas serán válidas en las setenta y dos horas posteriores a su fecha de emisión. b) El Metilfenidato es de venta exclusiva en Farmacias Principales Municipales, las especialidades autorizadas a prescribir el medicamento son Neurología y Psiquiatría Infantil y solo se indica para los diagnósticos de trastornos de la atención en niños de 5 a 15 años. (dosis máxima por indicación tres meses de tratamiento) y adultos que padecen Narcolepsia (dosis máxima por indicación 1 mes). c) Toda receta emitida por sustancias sicotrópicas o preparados que las contengan deberá ir acompañadas del método con las dosis diarias indicadas y el tiempo de duración del tratamiento, como requisito indispensable para proceder a su expendio. d) El Triexifenidilo 2 y 5 mg (Parkisonil) quedan sujetos a las regulaciones establecidas en el Programa Nacional de Medicamentos, por la Resolución Ministerial 89/2002 y su Circular de aplicación E02/2002, se prescriben en recetario doble foliado, las recetas son validas setenta y dos horas, se indica el tratamiento a través del Certificado Medico para el Consumo de Estupefacientes y Sicotrópicos Modelo 32-19-01, que es valido por un año. Están autorizados a su indicación mediante certificado medico, neurólogos, neurocirujanos internistas y psiquiatras y geriatras y el seguimiento del tratamiento en la atención primaria de salud lo realiza el Medico de Familia. e) Esta prohibido la adquisición de estupefacientes, sustancias sicotrópicas y otras de efectos semejantes sometidas a control en unidades distintas a las que ha sido asignado al paciente en su área de salud, a excepción de aquellos casos en que haya déficit de los productos y se autorice la venta en otra unidad de la provincia por parte de la Vicedirección Técnica de la Empresa de Farmacia y Óptica, la que se responsabiliza con efectuar las verificaciones y coordinaciones pertinentes. CUSTODIA Y CONSERVACION DE LOS MODELOS Y DOCUMENTOS OFICIALES Los modelos y documentos oficiales utilizados en la manipulación, registro, prescripción, y cualquiera otra acción relacionada con las drogas son sometidos al más estricto control por las personas responsabilizadas con los mismos. Los modelos y documentos oficiales se conservan por un período mínimo de dos años. 34 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD Los modelos oficiales para el control de drogas existentes en los almacenes serán colocados en un lugar seguro con limitación de acceso y estarán bajo la custodia del jefe del establecimiento. METODOLOGÍA PARA LA APERTURA DE EXPEDIENTES DE ENFERMOS Los Expedientes para el Consumo de Estupefacientes se confeccionan en las Farmacias para los casos de pacientes hospitalizados y con tratamiento ambulatorio cuando por motivo de un diagnóstico previamente justificado por el médico de asistencia se indique el uso continuado de estupefacientes. Los Expedientes para el Consumo de Estupefacientes serán avalados por el Certificado Médico que se confecciona por duplicado en el modelo oficial 32-19-01 “Certificado Médico para el Consumo de Estupefacientes y Sicotrópicos”, debiendo ser registrado por el Departamento de Estadísticas en el Registro de Certificados Médicos. Cuando el paciente egresa de un centro hospitalario, deberá ser remitido a su área de salud con un resumen de Historia Clínica donde se especifique el diagnostico, tratamiento anterior con analgésicos, la farmacoterapia indicada y las pruebas clínicas practicadas que confirman el diagnostico, se le entregará la dosis del estupefaciente para veinticuatro horas. Tanto los expedientes de los casos ambulatorios como hospitalizados deben reflejar la historia analgésica del paciente así como el perfil farmacoterapéutico de los mismos. Los pacientes expedientados deben tener la condición de Ingreso Domiciliario en el área de salud correspondiente y serán controlados mensualmente de conjunto por el médico de asistencia y el farmacéutico en el domicilio del paciente, levantándose acta que deberá ser archivada en el Expediente. Corresponde a la farmacia autorizada para el expendio de estupefacientes la confección de los Expedientes de Drogas en cumplimiento de lo que a continuación se establece: En los casos de pacientes ambulatorios la solicitud de adquisición del medicamento se hará por el paciente, un familiar, o persona designada a las cuales se les exigirán la presentación de los siguientes documentos: • • • • • Certificado Médico para el Consumo de Estupefacientes y Sicotrópicos por duplicado. Receta doble foliada modelo 32-16. Historia Clínica Ambulatoria o Resumen de Historia Carné de Identidad del paciente Carné de Identidad del adquirente La Farmacia al recibir los documentos antes mencionados procederá a entregar la Tarjeta Record de Consumo de Estupefacientes debidamente identificada con el cuño de la unidad que hace la entrega, la cual se presentará cada vez que se necesite consumir el fármaco, conjuntamente con la receta doble que será valida durante veinticuatro horas después de emitida y podrá incluir solamente las dosis correspondientes a siete días como máximo, por lo que se emitirán las recetas con esta periodicidad. Los Médicos de asistencia y los Directores Técnicos de Farmacia están responsabilizados en orientar a los familiares de que en caso de alta o fallecimiento están en la obligación de 35 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD comunicarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes a la farmacia a fin de proceder a ocupar los sobrantes del medicamento si los hubiere, así como la Tarjeta Récord de Consumo. Esta situación deberá quedar oficializada mediante un acta de compromiso entre las partes que se archivará en el expediente. Los sobrantes de tratamiento ocupados se le darán entrada en el Libro Oficial y la farmacia procederá de inmediato al reintegro del importe correspondiente. La ocupación de los sobrantes se realiza en el modelo 32-14-01. En caso de cambios, traslados, ausencias temporales o permanentes del médico de asistencia autorizado a prescribir al expediente, se hará una notificación a la Farmacia. Así mismo el personal médico de asistencia está en la obligación de informar cualquier cambio en la prescripción de los medicamentos que se le indican al paciente con Expediente abierto, con la finalidad de mantener actualizado su perfil farmacoterapéutico. Se procede al cierre del expediente de consumo de estupefacientes por parte de la farmacia comunitaria cuando: • Transcurran 30 días naturales sin consumo de estupefaciente • Los pacientes con expedientes de consumo abierto en la atención primaria que sean hospitalizados • Altas de tratamiento • Fallecimiento de los pacientes • Cambio de domicilio fuera del municipio de residencia • Pacientes que cumplen sanciones penales con privación de libertad Los expedientes cerrados en Farmacias Comunitarias deben enviarse a la Empresa de Medicamentos, los cerrados en hospitales deben enviarse al Departamento de Farmacia del Sectorial de Salud Provincial para archivo y conservación. Teniendo en cuenta las técnicas más actuales de farmacia clínica orientadas por la OMS para el seguimiento de tratamientos, se ha orientado que todo expediente de consumo abierto a pacientes que consumen drogas estupefacientes de forma continuada tenga confeccionado su perfil farmacoterapéutico, para ello se orientó la metodología precisa a seguir en la Circular E2/2000. 36 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD CONDUCTA TERAPÉUTICA EN INTOXICACIONES AGUDAS POR LAS PRINCIPALES DROGAS DE ABUSO Autores: Colectivos de la Dirección Nacional y de Ciudad de la Habana del Sistema Integrado de la Urgencia Médica 37 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD PROTOCOLO ABUSO DE TRATAMIENTO DE LA URGENCIA POR EL USO DE DROGAS DE INTRODUCCIÓN El uso indiscriminado de drogas de abuso produce dependencia, dejando secuelas tanto en la salud personal como en el ámbito social de los individuos que la consumen. A los efectos prácticos de este trabajo las clasificamos en: 1. PSICO-DEPRESORES: Opiáceos (Morfina, Codeína, Benzodiacepinas Barbitúricos. 2. PSICO-ESTIMULANTES: Cocaína, Anfetamina. 3. ALUCINÓGENOS: Flenciclimina, LSD, Marihuana. Meperidina, Heroína, etc.), La conducta a seguir con estos pacientes deben enfocarse en cuatro aspectos fundamentales que son: 1. Prevención 2. Tratamiento al intoxicado agudo. 3. Deshabituación 4. Reincorporación a la sociedad. De la interrelación entre las distintas especialidades que intervienen en estos casos dependerá el resultado del tratamiento a estos pacientes, no obstante cada cual tiene un protagonismo según la función que le corresponda. Es por esto que nos ocuparemos del papel del SIUM ante estos pacientes. CRONOGRAMA DE TRABAJO 1. Preparación de los materiales que se pondrán a disposición del personal asistencial. 2. Flujo grama de paciente intoxicado. 3. Capacitación en cada uno de los niveles de atención según cronograma del CENAPEM y los temas seleccionados por la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica. 4. Recursos necesarios para una atención con calidad: botiquines antitóxicos, medicamentos en las ambulancias, kit de laboratorio y otros. A continuación presentamos las principales herramientas diagnósticas y terapéuticas que deben conocer nuestros médicos en los distintos eslabones del sistema para darle solución a los problemas fundamentales que se pueden presentar. 38 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD Valorar necesidad de Sostén Vital ESTÁ ALERTA RESPIRA BIEN PULSO Y T.A SÍ NO Sostén Vital ¡QUE NO SE VAYAN LOS TESTIGOS¡ AVERIGUAR TOXICOS DOSIS HORA ENFERMEDAD PREVIA TRAUMA CONCOMITANTE MEDICACION PREVIA Consultar con CENATOX Activar Emergencia Medica Móvil Muestra toxicología PRINCIPIOS EN INTOXICADOS Evaluar y resucitación Gástrica, sangre, orina Reevaluación y resucitación continua de ABC Llevar al laboratorio o trasladar al paciente para la toma de la muestra VER CONDUCTA GENERAL 39 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD CONDUCTA GENERAL EXAMEN FISICO • • • • • • • Resp. Kusmaull: Salicilatos – Metanol Arritmias: Triciclícos – Digital HTA: Anfetaminas Midriasis: Glutetimida – Atropina Miosis: Opiáceos – Órganos Fosforados Piel roja: Monóxido de Carbono Ulceras en boca: Agentes corrosivos Antídotos (ver tabla) DISMINUIR ABSORCION DEL TOXICO PUERTA DE ENTRADA Ocular Lavado ocular Cutánea Digestiva Parenteral Torniquete Sangría Quitar ropa Baño amplio Nota: Si es un polvo, sacudir primero antes de lavar. ! ! Provocar Vómitos (No en corrosivos) Si esta consciente dar agua con sal tibia por vía oral o ipecacuana a 30 ml mas 100 a 300 ml de agua (se puede repetir) Aspirar. (No en corrosivos) ! Pasar Levine ! Lavado gástrico. ! Nota: se puede usar en corrosivos antes de los 30 minutos. ! Si coma: intubación endotraqueal antes. Técnica: Poner en decúbito lateral izquierdo, sonda gruesa # 20, aspirar y mandar al laboratorio, instilar agua (200 ml), aspirar, repetir obtener la maniobra hasta obtener liquido claro, después instilar carbón activado. Nota: Si intoxicación por Yodo, usar almidón Si intoxicación por hierro usar ferroximina. ! Carbón activado 1 gr /Kg con agua, repetir a 0.5 g/kg. ! Aumentar el transito intestinal con Manitol 20% 100ml o Sorbitol 70% 120 ml EVACUAR CON MEDIDAS DE SOSTEN VITAL DESDE LA FASE PREHOSPITALARIA, HASTA LA UNIDAD DE CUIDADOS AL GRAVE EN EL HOSPITAL PARA INVESTIGACIONES Y TERAPEUTICA DEFINITIVA Aumento de la excreción Diuresis forzada osmótica Nota: Útil en los tóxicos que tienen excreción renal. Conducta : (Alcalinizar solo cuando la intoxicación es por Fenobarbital, Salicilatos, Ac. fenoxiacetico), • Hidratación inicial con 500 a 1000 ml, continuar con 15 ml/kg en 3 a 4 horas. • Alcalinizar con Bicarbonato de Sodio. - 1er frasco: 60 meq - 2do frasco: 30 meq. - 3er frasco: 20 meq o de 1 a 2 meq/kg en las primeras 3 a 4 horas. • Diuréticos cada 3 a 4 horas después de comenzada la hidratación. - Furosemida 20 mg c/4 horas EV. - Manitol 20 %, 15 a 20 ml c/ 3 a 4 horas EV. • Soluciones de potasio después que comience la diuresis. Nota: Debe mantenerse un PH urinario entre 7 y 8,5. NO SONDA NASOGASTRICA EN ACIDOS O ALCALIS 40 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD ALGORITMO PARA USO EN INTOXICACIONES AGUDAS POR DROGAS DE ABUSO (IADA) Paciente que necesita de asistencia En consultorio medico de familia o fuera de unidades del sistema 1. Sin dejar de brindarle asistencia medica, recoger la mayor cantidad de información (tóxico, hora de ingestión, dosis, enfermedad previa, trauma, etc.) 2. Medidas generales con los recursos que disponga. " Mantener una adecuada ventilación y evitar broncoaspiración (decúbito lateral izquierdo si no hay trauma asociado) " Mantener correcta hemodinamia. " Tratamiento sintomático. 4. Activar Sistema de Emergencia Medica Móvil. 5. Llamar a toxicología (CENATOX). 6. De ser posible enviar muestra del producto ingerido a la unidad que es remitido el paciente y/o CENATOX. 7. Hacer remisión con información útil para decidir conducta. En consultorio de urgencia y/o PPU • # # # # Evaluación clínica. Asegurar vía aérea: Si Glasgow < 8, intubar y administrar oxigeno al 50 %. Estabilizar la hemodinamia: Tener vena segura y permeable con solución salina al 0.9 %. Pasar levine; tomar muestra según tiempo de ingestión y lavado gástrico con carbón activado 1 g/kg con 250 ml de agua. Asegurarse de que la muestra recogida sean útiles para el diagnóstico y enviarlas al CENATOX o laboratorios habilitados. Sangre. Orina (mas de 100 ml) Contenido gástrico. Productos sospechosos recogidos donde se encontró al paciente. • Tratamiento sintomático e iniciar tratamiento especifico (ver esquema) Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad a la que es remitido el • paciente enviando información que facilite decidir conducta. VER CONDUCTA • • • • En consultorio de urgencia y/o PPU • • • • • Ventilación artificial mecánica sí criterio. Estabilizar la hemodinamia. Tratamiento sintomático e iniciar tratamiento especifico según corresponda. Estudios hematológicos: Gasometría, Ionograma, Ca, Mg, Hemograma completo, Estudios hepáticos, renales, HIV y los que el médico considere. Mantener referencia y contrarreferencia con el CENATOX y el área de salud. 41 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD CONDUCTA Psicodepresores: Benzodiazepinas, Barbitúricos. Principales síntomas: Trastornos de conciencia • Depresión respiratoria • Hipotensión • Opiáceos, Opiáceos: Naloxona. Dosis de ataque: 0.4 – 0,8 mg EV o SC c/ 3 a 5 minutos hasta que mejore sin pasar de 10 mg. Mantenimiento: 0.4 – 0.8 mg/h (15 mg en 500 ml de SS 0.9 %) Benzodiazepinas: Flumacenil (Anexate) Dosis de Ataque: 0.3 mg EV c/1h hasta que mejore sin pasar de 2 mg. Mantenimiento: 1 – 0.9 mg/hora Sí depresión respiratoria: ABC. Sí Hipotensión: Reponer volumen con cristaloide. Sí Hipoglicemia: Dextrosa 50 % 1 amp EV y Tiamina 100 mg IM o EV diluido. Si no hay mejoría clínica. Pensar en intoxicación combinada. Buscar factores agravantes asociados. Revisar otros diagnósticos. Asesoramiento toxicológico. Evaluar métodos depuradores. Psicoestimulantes: Cocaína, Anfetaminas, etapas inicial Principales síntomas: Hiperactividad • Diaforesis • Hipertensión • Taquicardia • Convulsiones • Marihuana, alcohol en Hiperactividad; Paranoia; Violencia: Diazepan 10 mg EV o IM. Haloperidol 5 mg IM ( no usar si convulsión) . Convulsiones: Lorazemap 2 mg EV o Diazepam 5 – 10 mg EV hasta su control. Emergencia hipertensiva: Nitroprusiato de Na 0.5 a 10 mcg/kg/min (2 amp en 500 ml Dext 5 % y proteger de la luz) en su defecto Hidralazina 20 mg en bolo o de 50 a 100 mg en 100 ml de solución en 2 o 4 horas según respuesta. Urgencia hipertensiva: Esmolol Dosis de ataque: 500 mcg/kg en 1 minuto seguido de 50 mcg/kg en 4 min. Mantenimiento: 50 a 200 mcg/kg/min. En su defecto: Propanolol Dosis de ataque: 0.3 – 05 mg EV lento y repetir a los 2 min. Mantenimiento: 1 – 3 mg/h (2 amp en 500 ml de Dext 5 %) Taquiarritmias: Verapamilo 5 mg EV c/ 5 min. hasta 50 – 100 mg Edema Cerebral: Manitol 1g/kg c/30 min Mantenimiento: 0.25 g/kg c/ 4 horas. 42 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR ANFETAMINAS ELIMINAR EL TÓXICO INGERIDO: Lavado gástrico o emesis. Carbón activado. Catárticos. ELIMINAR EL TÓXICO ABSORBIDO: Diuresis forzada osmótica ácida (cuestionada su indicación y contraindicada si arritmias cardíacas o rabdomiolisis). Depuración extracorpórea: no probada su eficacia. TRATAMIENTO ANTIDÓTICO: No existe. SOPORTE DE FUNCIONES VITALES Y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: Convulsiones: diazepam Hipertermia: enfriamiento Rabdomiolisis: alcalinizar la orina Arritmias cardíacas: control de la acidosis y tratamiento específico según tipo Hipertensión arterial severa: nifedipina sublingual Excitación psicomotriz: diazepam, haloperidol, clorpomacina EV Síndrome de abstinencia: (diazepam) TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION AGUDA POR COCAINA La intoxicación aguda representa una emergencia clínico toxicológica, no posee tratamiento específico, pero requiere terapéutica inmediata adaptada al cuadro clínico. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA: 1. 2. 3. 4. 5. Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas. Resucitación cardiopulmonar básica. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivo. Monitoreo. No hay antagonistas específicos. La conducta debe implementarse según el paciente: • • Medidas de contención psicológicas Medidas de contención psicológicas más medidas generales Descontaminación intestinal, según los criterios de los Principios Generales del Tratamiento de las Intoxicaciones Agudas. En los casos de pacientes "body packers" la administración de Carbón Activado en dosis repetida y catárticos es una indicación precisa, siempre que no exista obstrucción intestinal, lo que requiere tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES: 1. Diazepam IV en bolo: Adultos: 5-10 mg, inicial repetir cada 15 min. hasta 30 mg. 43 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD 2. Niños: 0.25-0.40 mg/kg/dosis hasta 10 mg, en menores de 5 años máximo 5 mg. 3. Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis 4. Fenitoína: 15-18 mg/kg máximo 50 mg/min. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: 1. Leve: responde al tratamiento con Diazepam 2. Moderada: Enalapril 10–40 mg/oral dosis única. 3. Grave: Nitroprusiato sódico: 0.1-5 mg/kg./min. IV (infusión), máximo 10 mg/kg./min. mantener 1 - 3 mg/min. Labetalol (se prefiere al Propanolol por sus propiedades bloqueantes) 0.25 mg/kg. Propanolol (sino es disponible el Labetalol) 1 mg IV cada 2-3 min. hasta 6-8 mg TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS: 1. Labetalol o en su defecto Proponalol o Atenolol según dosis indicadas anteriormente. 2. Fenitoína 15 - 18 mg/kg. TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS: 1. Haloperidol 2-4 mg IV, puede favorecer las convulsiones, ya que disminuye el umbral para ello. TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Colocar al paciente en ambiente frío Disminuir la actividad física Ventilación con aire frío Colocar paños de agua fría en el cuerpo y cabeza Lavado gástrico con solución fisiológica fría En casos severos y resistentes se puede indicar sedación y provocar parálisis neuromuscular Evitar la Rabdomiolisis, mediante la alcalinización de la orina y manteniendo un flujo urinario elevado TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR LSD La intoxicación por LSD no posee un tratamiento especifico y no suele producir a conductas terapéuticas de urgencia, el tratamiento debe estar encaminado en lo fundamental al establecimiento de: • • • Medidas generales de sostén Medidas de contención psicológicas Tratamiento farmacológico Las medidas generales de sostén y de contención psicológicas en ocasiones son suficientes para lograr revertir el cuadro de la intoxicación, el cual puede ceder espontáneamente al 44 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD tranquilizar al paciente en un ambiente adecuado y de silencio, aportarle apoyo familiar y evitar cambios bruscos en las condiciones que lo rodean. Sólo en el caso que se presenten cuadros de pánico o agitación grave se debe imponer el tratamiento farmacológico, cuya droga de elección es el Diazepan a la dosis de 10mg por vía endovenosa y si no cede el cuadro de excitación se emplea el Haloperidol a la dosis de 5–10 mg por vía endovenosa. En caso de reacciones psicóticas agudas se debe emplear Haloperidol 5–20 mg IV, IM u oral. Están contraindicados los neurolépticos de poderosa acción anticolinérgica. Se ha demostrado que el uso de fenotiacinas de asocia con la aparición de extrapiramidalismo, hipotensión y potenciación de los efectos anticolinérgicos pudiendo llegar al shock. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA POR MARIHUANA La intoxicación no posee tratamiento específico hay que implementar según el caso: • Medidas de contención psicológica. • Medidas de sostén de las funciones vitales. • Tratamiento de los cuadros psiquiátricos con benzodiazepinas para la ansiedad moderada o el pánico y neuroléptico para la psicosis aguda. TRATAMIENTO GENERAL DE LA INTOXICACIÓN POR OPIACEOS La primera medida terapéutica en cuadros agudos por sobredosis de opiáceos es la administración de un antagonista (ver tratamiento específico). La ingestión de opiáceos retarda el vaciamiento gástrico. En caso de una sobredosis aguda por vía oral las medidas para su eliminación son fundamentales, entre ellas la emesis es el proceso más conveniente de inicio si el paciente aún está consciente. Si no lo estuviera se practicará el lavado gástrico con las precauciones recomendadas para estos casos. La mayoría de las víctimas por sobredosis de opiáceos presentan un estado de coma con depresión respiratoria por lo que el mejor tratamiento consiste en el mantenimiento de las funciones vitales brindando una adecuada asistencia respiratoria y cardiovascular. A lo anterior se añade una correcta hidratación parenteral y corrección del equilibrio hidromineral y ácido-básico así como medidas antishock. TRATAMIENTO ESPECIFICO: El antagonista específico de los opiáceos es la Naloxona la cual bloque el efecto de los mismos al ocupar sus receptores específicos. DOSIFICACIÓN: La dosis total de Naloxona que puede requerirse en una sobredosis de opiáceos en adultos y niños oscila entre 0,1 y 0,2 mg/kg. Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg. para niños y 0,4 mg para adultos por vía intravenosa (IV). Si no hay mejoría del coma y la depresión respiratoria, la dosis se repite con 45 ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD intervalo de 2 a 3 minutos y si después de aplicada una dosis total de 2 mg (niños) y 10 mg (adultos y adolescentes) no se obtiene la respuesta antagónica esperada se debe descartar una intoxicación por opiáceos. Se debe recordar que la vida media de la Naloxona es menor que la de los opiáceos por lo que los síntomas de la intoxicación pueden reaparecer después de cierto tiempo de administrado el medicamento por lo que se recomienda mantener la Naloxona en perfusión en proporción de 1,5 mg en 500 ml de dextrosa al 5% administrándose a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/hrs variándose la misma según las necesidades del caso. Es muy importante conocer si el paciente es drogodependiente en cuyo caso debe interrumpirse la administración de Naloxona una vez lograda la respuesta clínica pues de otra forma puede presentarse el Síndrome de Abstinencia. FLUJOGRAMA DEL PACIENTE INTOXICADO 1. EN LA COMUNIDAD: ♦ Llevarlo a la unidad asistencial de salud más cercana recogiendo aquellos productos que puedan ser de interés para él diagnostico. 2. EN EL CONSULTORIO MÉDICO DE FAMILIA: ♦ Proceder según algoritmo. ♦ Activar el Sistema de Emergencia Móvil. ♦ Contactar con CENATOX si necesita orientación. ♦ Remitir al PPU o al Hospital según criterio médico. 3. EN EL PPU: ♦ Proceder según algoritmo. ♦ Remitir al hospital que corresponda según regionalización y categoría del paciente. SÍ PACIENTES PEDIÁTRICOS: a. Hospital Juan Manuel Marques. b. Hospital Pediátrico de Centro Habana. SI PACIENTES GINECOSBTÉTRICOS: a. Hospital González Coro. b. Hospital Enrique Cabrera. RESTO DE LOS PACIENTES: a. Hospital Clínico – Quirúrgico Calixto García. b. Hospital Clínico – Quirúrgico Miguel Enríquez c. Hospital Clínico – Quirúrgico Manuel Fajardo. d. Hospital General Enrique Cabrera. e. Hospital Clínico – Quirúrgico Salvador Allende. f. Hospital Clínico – Quirúrgico Julio Trigo. g. Hospital Clínico – Quirúrgico Joaquín Albarrán. h. Hospital Clínico – Quirúrgico 10 de Octubre. i. Hospital General Carlos J. Finlay. j. Hospital General Luis Díaz Soto. 4. HOSPITALES: ♦ Proceder según algoritmo. 46