universidad veracruzana

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
F A C U L T A D
D E
M E D I C I N A
y 3 ?-3
LAPARATOMIAS
EXPLORADORAS
POST-TRAUMA ABDOMINAL
T
E
S
I
OUE P A R A O B T E N E R
MEDICO
S
E L T I T U L O DE
CIRUJANO
P R E S E N T A
MARIA D E LOURDES VAZQUEZ M A G H U C A
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
LAPARATOMI AS
EXPLORADORAS
P O S T - T R A U M A ABDOMINAL
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QUE P A R A O B T E N E R
MEDICO
S
E L T I T U L O DE
CIRUJANO
P R E S E N T A
MARIA D E LOURDES VAZQUEZ M A C H U C A
PAG..
INTRODUCCION
G¿¡I:E:-ÍALIDADÜS
1
' 5
TRAUMA ABi)OI,:iNAL
13
J&iBHIOLGGIA
24
ANATOMIA
31
HIPOTESIS
51
MATERIAL Y li-JTODO
52
REBULTADOS
54
DISCUSION
65
CCKCLUoIOKES
74
BITjLIOGH/'?lA
7.7
A m i s "orares:
i.críe, c " l C T — e . i y A n t o n i o p o r eu £*rrn r ^ o y o y
1°. c o n f i T . r " ? u ? ó°"^??i"trron e i i n i ?.l i n i c i r r a s s
en e s t a
1
profesión
pii F rn.r.c s t r o s :
jue t u v i e r o n que v e r or. mi i'or'n':ei6n
intepi" 1
-
co™o fi.rturo p r o f e p i o n ^ l °n e l e*™ipo ce Ir, t a e n i cinr..
Al
Dr. M a r i n o S e ^ o v i p
Asesor-
Cr?'res
1'eris p o r su c r r n '-yuáe. pr>rr le-, r o r "
1
z?.ci<5n áe Ir- misma
A l o s médicos o e l H o s p i t a l G e n e r a l de Zona No. 36 del
I . fí. S. S. mi c e r a f i e c i m i e n t o p o r hrí.er pyudedo
m e d i a n t e s u e.seT.oramiento t e o n i c o
y p r a c t i c o en l a
culminación de mi formación profesión?.!.
I N
T R O D U C C I O T í
31 sita o ¡ser. ^£udo t r ^ v . T - t i e o
e o r . s t i t u y e un p r o b l e m a
se S^-l'-d FiSblícr. de l e m r y c r i n p c r t r n c i p , yo ~ue es c a n
se f r e c u e n t e de m o r t a l i d a d p r e c e s y óc i n v a l i d e : - en l a
ér>oc?. p r o d u c t i v a de l e vice, de l o s hombres, t i e n e
le.ncie e l e v a d a y s u i n c i d e n c i a ,
u n i v e r s a l , v a en
cerro es
prev£
e b s c r v ; ei¡5n
pudente.
E l treu-ne r.bíoniinnl esté en releed<5n ¿trecta- e e s e l Gvs.noe tecrol(?£;1 co ce n u e s t r a ¿pie?., p e r ^ er>to "íis-io
he c o n d i c i o n a d o ">?.yor número ce l<=sionec:os en a c c i f e n t e
a u t o n o v i l i éticos, c r i d a s de c o n s t r u c c i o n e s y h e r i d a s en
plsntas industriales;
Ademes le. v i o l e n c i a
de Ir i- £rr.n—
des c i u d a d e s y a c t u a l m e n t e h p e t a en l a r pequeñas.
Todo e s t o condición?, c: c o n c l \ ; r : 6n cada v e r "i:'e 3 <• oí onn,
dos de ebdo-ren,
que puede s e r p o r herid;- p e n e t r a n t e o -
contusión.
L a c o n s e c u e n c i a • es mayor número de hora^-hombre
con i n c a p a c i d a d p e r a sus l a b o r e s , g e n e r a l m e n t e
—
en l e 6-
poca mes p r o d u c t i v a d e l hombre, que es erando p o r l o r e
¿pilar s u c e o e n e s t e t i p o de l e s i o n e s .
En resumen e s t e tema a p a s i o n a e i n t e r e s a
mente p o r dos m o t i v o s
dé g r a n p e s o ;
e l primero
profundaeminente
mente médico y a que l a f r e c u e n c i a ha h i d o en aumento y
e l segundo económico y a que c o n d i c i o n a a u s e n t i s m o , a u mento de s e g u r o s y p e n s i o n e s l o que r e p r e s e n t a
des
cantida
i n c r e i b l e s de d i n e r o .
Los t r a u m a t i s m o s a b d o m i n a l e s c o n s t i t u y e n un
blema que ocupa un l u g a r muy i m p o r t a n t e
muerte en n u e s t r o
pro—
como c a u s a de
país, y pueae a l c a n s a r a p e r s o n a s
—
desde u n año de edad en a d e l a n t e .
E l a b o r a r l a presente
sensación v a n i d o s a ,
I O B conocimientos
que
t e s i s r e p r e s e n t a máa que una
l a r e s p o n s a b i l i d a d de p r o f u n d i z a r
de un tema e i n v e s t i g a r e l manejo
—
se d i o a un grupo de p a c i e n t e s c o n e l d i a g n o s t i c o
de abdomen agudo traumático d u r a n t e un ano, e l c u a l r e
presenta
e l t i e m p o de mi i n t e r n a d o de p r e g r a d o on o l -
H o s p i t a l General
de Zona numero 36 d e l I.M.S.S. l o que
i n d u d a b l e m e n t e me dejó enseñanza e i n q u i e t u d p o r inves_
t i g a r e l tema.
A l emprender l a t a r e a que s i g n i f i c a e s t e t r a b a j o
no l o 'hice pensando a p o r t a r grandes c o n o c i m i e n t o s
l o s y a e x i s t e n t e s de e s t e tema, l o p r o b a b l e
a
—
es que ad£
l e s e a de d e f e c t o s , pero r e p r e s e n t a mi e s f u e r z o , y a que'
e l conocimiento
médico ciéntifico es v e r t i g i n o s a y r i -
camente c a m b i a n t e , quizá en mayor grado que e l de c u a l
q u i e r o t r a rama d e l conocimiento,' l a profusión abrumad o r a de l a investigación a n i v e l i n t e r n a c i o n a l y s u _c o m p l e j i d a d técnica, s o b r e p a s a l a c a p a c i d a d de e s t a r permanentemente a l c o r r i e n t e de t o d o s l o s d e t a l l e s y con e l l o ,
cada aseveración hecha hace a l g u n o s a n o s ,
—
puede v o l v e r s e a n t i g u a , i n s e g u r a o polémica, M a n t e n e r
l a marcha en l a actualización de l o s c o n o c i m i e n t o ? r e
r
s u l t a pues h a r t e d i f i c i l ,
p e r r es l a mete d e l a p a s i o n a
do p o r o f r e c e r l o mejor ¿el c o n o c i m i e n t o moderno a su
enfermo *
L o s t r a u m a t i s m o s c o n s t i t u y e n un p r o b l e m a que puede e v i t a r s e en g r a n medida,
pero aún ocupa e l c u a r t o -
l u g a r en o r d e n de i m p o r t a n c i a como c a u s a de muerto en
l a Unión A m e r i c a n a , en n u e s t r o paía, con l a cade v e z mes i m p o r t a n t e industrialización, e l aumento d e l númer o de v e h i c u l o s a u t o m o t o r e s , y l a v i o l e n c i a que c r e c e
a r i t m o alármente, también ocupa un l u g a r p r i n c i p a l e l
trauma
como c a u s a de muerte e i n c a p a c i d a d , i s p e r ef.t-o
que me p r e o c u p a y me i n t e r e s a c o n o c e r a f o n d o e l manej o de e s t e t i p o de p a c i e n t e s , y a que t o d o s l o s módicos
estamos en l a p o s i b i l i d a d de r e c i b i r un p a c i e n t e c o n e s t e t i p o de p r o b l e m a , y en l a medida que estamos
me—
j o r p r e p a r a d o s , es o b v i o que' l o podremos a t e n d e r m e j o r
y muy p r o b a b l e m e n t e s a l v a r l e l a v i d a .
Todos conocemos d i s p o s i t i v o s de programas p r e v e n t i
v o s como c i n t u r o n e s de s e g u r i d a d en automóviles,
rrillos
que
ciga—
que se e x t i n g u e n p o r s i mismos y t e r m o s t a t o s
—
i n t e r r u m p e n e l s u m i n i s t r o de energía eléctrica a de_
terminada temperatura, e t c .
S i n embargo t o d a s e s t a s medidas de prevención no —
han s i d o s u f i c i e n t e s p a r a r e d u c i r
e l número de l e s i o n a -
d o s , p o r l o t a n t o p r e p a r a m o s p a r a a t e n d e r l o s es n ú e s —
t r a obligación más i m p o r t a n t e y nunca s e r a s u f i c i e n t e t o d o l o que podamos s a b e r d e l manejo de e s t a patología.
G E N E R A L I D A D E S
Los p l a n e s p a r a a s i s t i r a l o s s u j e t o s
traumatizados
en l o s s e r v i c i o s de u r g e n c i a s , deben comenzar con e l
planteamiento
y l a práctica de un s i s t e m a de s e r v i c i o s -
médicos g l o b a l e s pare
e s t a r a n e l acceso
c a s o s de u r g e n c i a s , e n t r e l o s que
telefónico c e n t r a l i z a d o c o n c l a v e s nu-
0
mérica , r e c e p c i o n i s t a s y t e l e f o n i s t a s así como técnicos
en u r g e n c i a s médicas, t o d o s de buena c a l i d a d y e x p e r i e n c i a ; Envío c e n t r a l i z a d o de a m b u l a n c i a s ,
c o n equipo
ade—
cuado y p e r s o n p l paramédico, comunicación e n t r e l a e s c e na d e l a c c i d e n t e y e l h o s p i t a l . E s t a b l e c i e n d o p r o t o c o l o s
de t r a t a m i e n t o p r e h o s p i t a l a r i o y de t r a n s f e r e n c i a de un
h o s p i t a l a o t r o , así como identificación con un c e n t r o traumatológico. E l c o n t r o l médico de t a l s i s t e m a debo
enfocarse a t r e s puntos:
E s t a b l e c e r norn°s p a r a
miento y organización. C o n t a c t o
—
planea—
d i r e c t o por rudio entre
técnicos en u r g e n c i a s médicas y l o s médicos d e l d e p a r t a mento de u r g e n c i a s . L a f a l t a de un c o n t r o l médico i d e n t i _
f i c a b l e y de un d i r e c t o r de e s t a área e i n c l u s o s i e x i s t e n l o s demás componentes d e l s i s t e m a , t e r m i n a r a p o r m i nar, l a calica.d d e l cuidado
c i a d e l sistema.
prehospitalarioy l a e f i c a —
VALORACI0J? I N I C I A L
De «cuerdo a l a e x p e r i e n c i a o b t e n i d a
l a guerra,
en óeoca de -
e l t r a n s p o r t e rápido d e l p a c i e n t e a un h o s n i
t ? l donde se l e pueda b r i n d a r t o d o t i ^ o de a t e n c i o n e s
definitivas,
debe s e r l o más comír. y és como sucede en
l a s grandes ciudades.
vos
-
Por esto recibimos pacientes v i —
c o n l e s i o n e s muy s e v e r a s que de o t r a f o r m a l l e r a
rían m u e r t o s a I r s a l a de v i g e n c i a s . P a r a ¡pejer-r l e su.
p e r v i v e n e i a es n e c e s r r i c vr l o a r l o s rápidamente, r e n n i m e r l o s y p r a c t i c a r l a intervención quirúrgica
inmediata
mente en ceso de r e q u e r i r l o . En p a c i e n t e s con múltiples
l e s i o n e s , l e valoración y reanimación s u e l e n h a c e r s e s r
b r e 1- marcha. Es s i r err.bargc y p p e s a r de o r t o s y o t r r
i n t e n t o s p e r r e d u c i r e l ¡víncrc '•- l e s i o n a d o s ,
actualmente,
Una
imposible
p o r e l c o n t r a r i o v a n en aumento.
v e z con e l p r o i ^ n t ^ *n urrp«cl"S se p r o c c " ' - ^
de i n m e d i a t o
a s u atención, i n c l u s o a n t e s de que l l e g u e
cuando hay comunicación p r e v i a telefónica o p o r r a d i o y
se i n d i c a n l a s c a r a c t c r i z t i c e s de l a lesión. L a s p r e p a r a c i o n e s comienzan desde e s t e momento; Cuando l l e g a a l
s e r v i c i o de u r g e n c i a s y a se l e e s t a esperr-ndo.
revisarse
Deberá -
r
c u i d a d o s a m e n t e y s i no e s t ' c o n t r a i n d i c a d o —
se volteará pare r e v i s a r su e s p a l d a . S i es
contusionado,
a n t e s de v a l o r a r e l abdomen habrá ,iu? v a l o r a r l a s vías
respiratorias,
r r i r e r o l a r . s u p e r i o r e s , c a j a torácica, -
simetría de l o r h^-ilto'rax y t i p o de respiración, s i no
t i e n e l°rioner- d=> columna a e r v i c l
rias,
se precede
que serían p r i o r i t a -
a r e v i s a r e l abdomen p a r a
0
te l a s extremidad .?.
posteriormen
E s t a exploración g e n e r a l que re
p r a c t i c a a l mismo tiempo
~
que se cheean s i g n o s v i t a l e s y
se toman n¡ue?tr?s do sangre p a r a e s t u d i o s , arí mismo se
c o l o c a n catéteres n e c e s a r i o s ( f o l e y , n n s o g a s t r i c a , s o l u
c i o n e s , e t c ) todo e s t o l o haremos en cose de segundos.
De e'ste nodo podremos e s t a b l e c e r de i n m e d i a t o
priorida-
des:
1. - vías a e r e a s
2. - h e m o r r a g i a
e x t e r n a rápida
3. - c a r d i o v a s c u l a r (bomba y volumen)
4. - neurología
5. - o r t o p e d i a
6. - h e m o r r a g i a
oculta
7. - impresión d e f i n i t i v a
Es o b v i o que l a p e r m e a b i l i d a d de l a s vías ae'reas es p r i o r i t a r i a en un t r a u m a t i z a d o , pero no hay que p r e c i p i t a r s e a l i n t u b a r a un p a c i e n t e i n c o n s c i e n t e y a que
se puede c a u s a r vómito con aspiración d e l mismo.
C o n t r o l de l a h e m o r r a g i a ;
l a p r i o r i d a d de l a r e s o -
lución de e s t a e v e n t u a l i d a d estará dada en relación d i r e c t a a l a i n t e n s i d a d de l a h e m o r r a g i a , pero l a s i m p l e
presión c o n un dedo en e l s i t i o i n d i c a d o , en l a más de
l a s veces l a c o n t r o l a , c o l o c a r pinzas s i n v e r e s t a cont r a i n d i c a d o , l o s t o r n i q u e t e s r a r a vez están i n d i c a d o s .
P r o b l e m a s c a r d i o v a s c u l a r e s : Bomba y volumen; Una vez c o n t r o l a d a l t . vía a e r e a , l a ventilación es adecuada
y se ha d e t e n i d o
-ana h e m o r r a g i a e x t e r n a , l a s i g u i e n t e -
p r i o r i d a d será v a l o r a T e l e s t a d o
c a r d i o v a s c u l a r , este -
s i s t e m a que c o n s i s t e en una bomba f u n c i o n a l y un v o l u —
men sanguíneo c i r c u l a n t e adecuado, es e s e n c i a l p a r a l a
v i d a , s u c o n t r o l será pues, de o b v i a
importancia.
Bomba: l o s únicos t r a n s t o r n o s que pueden c a u s a r
insufi-
c i e n c i a i n m e d i a t a de l a bomba aon;
Neumoto'rax. a tensión
Taponamiento p e r i c a r d i c o
contusión d e l m i o c a r d i o
embolia
g a s e o s a de l a s c o r o n a r i a s
Cabe p e n s a r en i n s u f i c i e n c i a de bomba en c u a l q u i e r p a —
cíente en choque, g e n e r a l m e n t e h i p o t e n s o ,
con extromida
des frías, pálidas o v i z c o s a s , c o n venas d e l c u e l l o di3_
t e n d i d a , e l neumotorax a tensión i n t e r f i e r e c o n l a c a r -
ga a n t e r i o r =1 d e s v i a r e l m e d i a s t i n o
y aumentar l a p r e —
s i o n i n t r a t e r a c i c a . E s t e d i a g n o s t i c o se s o s p e c h a cuando
hay
insuficiencia
r e s p i r a t o r i a y choque que c o e x i s t e co
r u i d o s r e s p i r a t o r i o s \ ! n i l a t e r e l e s , cisioneión de l a s ve
ñas d e l c u e l l e y desviación de \p t r r n u e a a l l e d o
opuos
t o d e l neumotorax. En p a c i e n t e s i n e s t a b l e s no es c o n v e n i e n t e e s p e r a r una radiografía. E l neumotorax a tensión
de>'
t r a t a r s e en férrea t e m p o r a l
i n t r o d u c i e n d o con aguja
número 16 en e l segundo e s p a c i o i n t e r c o s t a l ,
el trata—
m i e n t o d e f i n i t i v o e? l a teracostemía.
S I t a p o n a m i e n t o p e r i c ? r d i c o , s u e l e s e r une. u r g e n c i a que
pone en p e l i g r o l a v i d a y puede c a u s a r
paro c a r d i a c o , -
a l i n i c i o de l a rc-nimación, l e clüvc d e l d i a g n o ' s t i c o está, en p e n s a r en ce'eta p o s i b i l i d a d ,
en un p a c i e n t e cho
cedo, c o n venas d e l c u e l l o d i s t o n d i d n s pero s i n p r u e b e s
ce neumotorax a tensión, s i se diagnóstica, l a p e r i o o r r
d i o e e n t e ' s i s s u e l e s e r útil como t r a t a m i e n t o
La contusión m i o c a r d i o s . ,
temporal.
s u e l e d e b e r s e a un t r a u m a t i s m o
c o n t u s o d e l to'rax, que puede c a u s a r a r r i t m i a
s e v e r a ge-
n e r a l m e n t e en e l t r a n s c u r s o de l a p r i m e r a h o r a . E s t a 1<3
sión se s o s p e c h a en p a c i e n t e s c o n t r a u m a t i s m o torácico,
con f r a c t u r a de esterno'n, e l ECG m u e s t r a un patrón de lesión, n e c e s a r i a es l a v i g i l e . n c i a e s t r e c h a y a p l i c a
ción de l i d o c a i n a u o t r o
antierritmico.
L a e m b o l i a g a s e o s a de l a s c o r o n a r i a s
lidad
suele
s e r eventua-
poco frecuente¡ es c o n s e c u e n c i a r a r a de l e s i o n e s
parenquimatosas pulmonares, este t r a n s t o r n o
servarse,
rrcs
suele
ob—
cuando l a s f r a c t u r a s c o s t a l e s c a u s e n d e s g a —
p u l m o n a r e s , i m p o r t a n t e s en e s t o s e n f e r m o s después
de l a intubación y ventilación a presión p o s i t i v a , e l
aire
a t r a e una fístula h a c i a l a circulación p u l m o n a r , -
además de c a u s a r t r a n s t o r n o s
el aire
c e n t r a l e s como h e r a i p a r e s i a
puede p r o d u c i r e m b o l i a en l a circulación c o r o n a
r i a y choque c a r d i o g e ' n i c o ,
mía i n m e d i a t a
e l tratamiento
en e l l a d o a f e c t a d o
p u l m o n a r s i se c o n f i r m a
y oclusión d e l hílio
e l diagnostico.
puede h a c e r s e e l t r a t a m i e n t o
será toraoot£
definitivo;
Posteriormente
Lobectomía o -
numectomía en quirófano.
Volumen: E l choque puede c l a s i f i c a r s e
o g r a v e basándose en c r i t e r i o s
E l choque l e v e
de
se p r e s e n t a
en l e v o , moderado
clinicos.
cuando hay h e m o r r a g i a -
10 a 20$to y se m a n i f i e s t a p o r r i e g o cutáneo d e i ' e c i u o -
so, e l p a c i e n t e
se ve pálido y c o n f r e c u e n c i a se q u e j a
de frío, s e d , l a activación d e l s i s t e m a
simpático c a u s a
sudoración, y l a TA e s n o r m a l y puede o no h a b e r
taqui-
cardia. .
E l choque moderado se o b s e r v a cuando so p i e r d e d e l
20 a l 40?b d e l volumen, se r e d u c e e l r i e g o v i s c e r a l
para
c o n s e r v a r e l r i e g o c e r e b r a l y c o r o n a r i o , l a . c l a v e de l a
v i g i l a n c i a de e s t o s p a c i e n t e s es l a d i u r e s i B . Cuando
l a s pérdidas sanguíneas exceden e l 20£ d i s m i n u y e
—
el flu
j o sanguíneo n o r m a l y l a d i u r e s i s se re¿uce a menos e.e
0.5 m l - x g - n r .
E l chocue g r a v e
se p r e s e n t a cuando l a pérdida san-
guínea es mayor de 405¿, o c u r r e c l i n i c a m e n t e cuando l a capacidad
de compensación pare
mantener e l r i e g o « e r e —
b r a l y c o r o n a r i o se excede* L o s s i n t o m a s
i n q u i e t u d y agitación que p r o g r e s a n
c e r e b r a l e s son
a e s t u p o r y coma; -
l a s m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i a c a s i n c l u y e n a r r i t m i a E y camb i o s isquémicos en e l e l e c t r o c a r d i o g r a m a .
H e m o r r a g i a o c u l t a : A l v a l o r a r un p a c i e n t e con hüpevole—
mia
se debe de p e n s a r en t o d o s l o s p o s i b l e s s i t i o r do -
hemorragia
o c u l t a e i m p o r t a n t e s : tórax, abdomen, p e l v i s
r e t r o p e r i t o n e o y muslo. Cada heraitórax puede c o n t e n e r
-
2 l t s de s a n g r e p o r e s t a razón l a radiografía de tórnx
c a s i es o b l i g a t o r i a en p a c i e n t e s con choque h i p o v o l e m i c o . S i ha éste n i v e l no hay lesión cabrá s u p o n e r que l a
hemorragia
es i n t r a a b d o m i n a l , l a p e l v i s y e l p e r i t o n e o
pueden a l o j a r g r a n c a n t i d a d de s a n g r e .
hipersensibilidad
Le. distención e
s o n s i g n o s físicos s u g e r e n t e s ,
la ra-
diografía de abdomen s i m p l e s u e l e m o s t r a r d a t o s i n e s p e c i f i c o s . La ayuda diagnóstica en caso de duda es l a p a r a c e n t e s i s o e l l a v a d o p e r i t o n e a l , t a n s o l o 10-20 ral de
sangre en c a v i d a d cuando se i n t r o d u c e un l i t r o de s o l u ción s a l i n a dar. p o s i t i v i d a a . ói e l p a c i e n t e está en p a ro p o r h e m o r r a g i a ,
única p o s i b i l i d a d p a r a s a l v a r l o es -
l a toracotomía i n m e d i a t a , es i m p o s i b l e d a r mp.3aje c o n t d r a x c e r r a d o en un corazón vacío, l a toracotomía
tam—
b i e n p e r m i x e o c l u i r l a a o r t a p a r a c o n s e r v a r e l mayor vo_
lumen p o s i b l e a l c e r e b r o y corazón.
TRAUTA ABDOMINAL
EL t r a u m a a b d o m i n a l ,
situación cada vea mas f r e c u e n t e
como he~os comentado, t i e n e e n t r e sus c a u s a s más
importan-
t e s e l aumento de l a industrialización y de v e h i c u l o s a u t o
m o t o r e s , p o r o x r o l a d o , e l s i g n o de n u e s t r a civilización es l a v i o l e n c i a . S I problema p r i n c i p a l es que l a t e n d e n c i a
a l aumento p e r s i s t e , p o r l o mismo su i m p o r t a n c i a es c a c a vez mas- L a mayor p a r t e de l a s muertes p r e v e n i b l e s p o r e l
t r a u m a t i s m o se deben a l t r a t a m i e n t o i n a d e c u a d o de l a s l e —
s i o n e s abdominales.
L o s a d e l a n t o s en l a reanimación, v a l o -
ración y técnicas Quirúrgicas han aumentado n u e s t r a c a p n c i
dad
p a r a s a l v a r l a s p e r s o n a s c o n l e s i o n e s a b d o m i n u l e s mayo_
r e s y r e d u c i r a l minimo l a s muertes e v i t a b l e s .
La reanimación y valoración de p a c i e n t e s
dos deben i n i c i a r s e
traumatizo—
simultáneamente. L o s e s f u e r z o s y l a r o
p i d e z que se u t i l i z a n para r e a n i m a r
a un p a c i e n t e depende
de cada caso según e l mecanismo de l a lesión, l a e s t a b i l i dad hemódinamica,el e s t a d o
neurológico, l a s l e s i o n e s conco
m i t a n t e s y l a p o s i b i l i d a d de d e t e r i o r o rápido.El t r a t a m i e n t o mínimo áe c u a l q u i e r víctima de accid< n t e en q u i e n L e y la pcsitilidfO
de un t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l c o n s i s t e en c o -
l o c a J : un catéter i n t r a v e n o s o de diámetro g r a n d e , examen fí
s i c o y v a l o r a c i o n e s f r e c u e n t e s de l o s s i g n o s v i t a l e s . En l a
reanimación puede i n c l u i r s e , s i e s t a i n d i c a d o , catéteres i n
travenosos
tral,
a d i c i o n a l e s , un catéter p a r a presión v e n o s a
t i p o e s p e c i f i c o de s a n g r e ,
sonda v e s i c a l ,
cen-
suplemento
de oxígeno y ayuda v e n t i l a t o r i a . E l r e s t a b l e c i m i e n t o d e l vo
lumen i n t r a v a s c u l a r en p a c i e n t e s con h e m o r r a g i a a b d o m i n a l m a s i v a puede l l e v a r s e a cabo mediante venodisección de vena
safena y colocando
sondas p a r a alimentación a c o r t a d a s
del8
10 P r o una sonda i n t r a v e n o s a c o l o c a d a a e q u i p o s para
bom—
beo
manual de s a n g r e .
de v e n a c a v a ,
S i hay algún dato que s u g i e r a lesión
se u t i l i z a r a n l a s venas de e x t r e m i d a d e s supe-
r i o r e s . Cuando no es adecuado una toracotomía a n t e r i o r i z
q u i e r d a , ae u r g e n c i a c o n t r o l a n d o
l a a o r t a en e l d i a f r a g m a
-
aunado a l a compresión c a r d i a c a manual, pueden c o n s e r v a r e l
r i e g o c o r o n a r i o y c e r e b r a l en t a n t o se c o n t r o l a l a homorrug i a en e l quirófano.
Valoración: L a valoración de p a c i e n t e s c o n trauma abdo/
m i n a l es t a n i m p o r t a n t e
como l a reanimación porque l o s e r r o
r e s en l a elección o l a interpretación de l a s p r u e b a s y l o s
r e t r a s o s p o r e s t u d i o s i n n e c e s a r i o s pueden s e r de g r a n slgnjL
f i c a d o en e l r e s u l t a d o f i n a l .
Hay que h a c e r
pues t o d o s l o s
e s f u e r z o s p o s i b l e s , l l e g a r a un d i a g n o s t i c o t e n t a t i v o y e s b l e c e r l a terapéutica»
Los p a c i e n t e s con hipe-tención r e s i s t e n t e , h e m o r r a g i a
exter
na i n c o n t r o l a b l e , eviceración a trave-z de l a h e r i d a , a i r e
libre
en abdomen u o t r o s e s t a d o s
agudos, se o p e r a n de i n —
m e d i a t o , l o s e s t u d i o s a d i c i o n a l e s de e'stos p a c i e n t e s deben
e n c a m i n a r s e a p r e p a r a r l o s p a r a l a operación. Es n e c e s a r i o
v a l o r a r e l estado
fisiológico g e n e r a l d e l enfermo c o n un -
hematócrito, g a s e s en sangre a r t e r i a l , g l u c o s a , s o c i o y po
t a s i o y análisis de o r i n a .
También deberán e x a m i n a r s e o t r o s s i s t e m a s
es i m p o r t a n t e
cuyo e s t n d o
p a r a e s t a b l e c e r l a s d e c i s i o n e s quirúrgicas -
p o r l a radiografía de to'rax p a r a b u s c r r s a n g r e en uno o am
bos
hemitdrax,
un urograma p a r a comparar e l f u n c i o n a m i e n t o
de ambos riñones pues si.tuviéramos que q u i t a r uno
samente debemos t e n e r l a s e g u r i d a d
forzo-
cíe que e x i r t e o t r o y
—
f u n c i o n a más o menos normalmente. S i n embargo en l a m a y o —
ría de l o s p a c i e n t e s no hay una n e c e s i d a d
o b v i a de cirugía
inmediata.
En q u i e n e s
se s o s p e c h a de un t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l c o n t u s o
o penetrante,
hay que h a c e r biometría c o m p l e t a c o n c u e n t a
d i f e r e n c i a l , análisis de o r i n a ' y radiografías; l a s anormal i d a d e s de e s t a s p r u e b a s sugerirán una lesión
nal
intrabdomi—
y o r i e n t a r a l médico p a r a p r u e b a s o t r a t a m i e n t o s
c i o n a l e s . S i n embargo l o s r e s u l t a d o s n o r m a l e s , no
adi—
desear—
t a n l e s i o n e s a b d o m i n a l e s mayores, s i n o que s o n útiles como
base p a r a a y u d a r a l a v i g i l a n c i a d e l enfermo c o n l e s i o n e s
menos o b v i a s mediante e s t u d i o de l a b o r a t o r i o ,
TRAUMA CONTUSO
La valoración de p a c i e n t e s con t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l
contuso
es una de l a s más difíciles en cirugía. La explora_
ción física ha s i d o siempre l a p a r t e más i m p o r t a n t e
de e s -
t e e s t u d i o . Aunque se ha demostrado que "la h i s t o r i a y l a exploración física son erro'neas i n i c i a l m e n t e h a s t a en un •
25$ de l o s c a s o s . L o s cambios que se o b s e r v a n
en l a s expl£
r a c i o n e s s i g u i e n t e s y en l o s s i g n o s v i t a l e s s u e l e n
consti-
t u i r l a p r i m e r a prueba de que un p a c i e n t e ha s u f r i d o una lesión i n t r a a b d o m i n a l no d e s c u b i e r t a p r e v i a m e n t e .
Las r a —
diografías a b d o m i n a l e s ayudan poco a l d i a g n o s t i c o , aunque
puede h a b e r perforación v i s c e r a l en un t r a u m a t i n n o
contuna
sólo en é~ste caso l a radiografía es de g r a n ayuda pero l a
de tórax, no l a de abdomen, y a que l a de tórax nos d e j a
—
v e r a i r e subdiafragmático, l o que es i g u a l a perforación o
r u p t u r a de a l g u n a v i s c e r a hueca y p o r l o t a n t o n e c e s a r i a l a cirugía.
Cada v e z es más f r e c u e n t e e l uso de p r o c e d i m i e n t o s i n
v a s o r e s p a r a v a l o r a r d i c h o s p a c i e n t e s t r a u m a t i z a d o s . L a pa
r a c e n t e s i s con a g u j a ha s i d o un método común pero s u p r e c i _
sión es d e l 86$ o menos, l a p o s i b i l i d a d de l e s i o n a r
v i s c e r a ha d e t e r m i n a d o
alguna
que se use cada v e s menos. Un méto-
do nue r e s u l t a menos p e l i g r o s o es l a peritoneoscopía en l a
s a l a de u r g e n c i a s , aunque es o b v i o que e'ste e s t u d i o tampoco es d e f i n i t i v o y t i e n e margen de e r r o r . ¡Cuchos c e n t r o s h o s p i t a l a r i o s e s p e c i a l i z a d o s en t r a u m a t i z a d o s r e c o m i e n d a n
e l l a v a d o p e r i t o n e a l como prueba
matizados
abdominales
en l a valoración de t r a u -
p o r contusión, d e t e r m i n a n d o
l a canti
dad de células, d i f e r e n c i a l e s sanguíneas y v a l o r e s de n m i l a s a c o n una precisión de 90 a l 97$. S i n embargo o t r o s a u t o r e s en sus s e r i e s e n c o n t r a r o n h a s t a un 6 7 ^ de l o s pacían
t e s con cuentas ce'lulares indeterminadas t i e n e n l e s i o n e s abdominales,
además de que e l 26$ de e l l a s no n e c e s i t a n r e
p a r a r s e d u r a n t e l a intervención. Es más e l 29$ de I o n p n —
c i e n t e s c o n f r a ' c t u r a s pélvicas e l l a v a d o p e r i t o n e a l es pos i t i v o f a l s o . E s t o q u i e r e d e c i r que no e x i s t e l a duda en c u a n t o a l a i m p o r t a n c i a de e s t a p r u e b a diagnóstica cuando
e x i s t e hemorragia
i n t r a a b d o m i n a l , pero es i n d u d a b l e que se
acompaña de c i e r t a m o r b i l i d a d y c o n f r e c u e n c i a t i e n e o e n traña poco v a l o r p a r a d e t e r m i n a r e l p l a n terapéutico d e l p a c i e n t e . Cuando se p r a c t i q u e l a v a d o p e r i t o n e a l es recomen
d a b l e se p r a c t i q u e c o n técnica a b i e r t a p a r a d i s m i n u i r l a p o s i b i l i d a d de una lesión y a t r o g e ' n i c a . Creo que es una c o n
d u c t a buena p o r demás recomendable que a l o s p a c i e n t e s e s -
t a b l e s que pueden v i g i l a r s e clínicamente c o n exploración y
e s t u d i o s s e r i a d o s de sangre no s u e l e n n e c e s i t a r l a v a d o per i t o n e a l . Estando de acuerdo que es e l p r o c e d i m i e n t o
lección en q u i e n e s
de e-
no es p o s i b l e h a c e r exámenes en s e r i e ,
como en l o s que p r e s e n t a n
l e s i o n e s d e l sistema nervioso
c e n t r a l o en l o s p a c i e n t e s que se a n e s t e s i a r o n p a r a
—
tratar
o t r a s l e s i o n e s . Creo que una buena a l t e r n a t i v a p a r a l o s ca
sos dudosos sería l a tomografía c o m p u t a r i z a d a
que t i e n e
—
g r a n s e n s i b i l i d a d en l e s i o n e s hepáticas, e s p l e n i c a s , r e n a l e s y pancreáticas. Además l a renografía en canos de l e s i o _
nes a b d o m i n a l e s y r e t r o p e r i t o n e a l e s ; c l a r o 'esta, en n ú e s —
t r o país y con mayor razón en n u e s t r o
r a r s e uto'pico, pues cabría l a p r e g u n t a
h o s p i t a l a r i o s c u e n t a n con e s t e
TRAUMATISMOS
medio puede
conside-
¿Cuantos c e n t r o s
—
equipo?
PENETRANTES
Aunque a v e c e s r e s u l t a o b v i a l a lesión de abdomen
•cuando es p e n e t r a n t e ,
es i m p o r t a n t e
r e c o r d a r que c u a l q u i e r
h e r i d a en tórax, e s p a l d a o abdomen puede l e s i o n a r s e e s t r u c
t u r a s a b d o m i n a l e s , en e s p e c i a l l a s h e r i d a s de tórax b a j o .
Todas l a s tendremos que c o n s i d e r a r h e r i d a s a b d o m i n a l e s ,
—
m i e n t r e s no se demuestre l o c o n t r a r i o . En l a s h e r i d a s de abdomen p o r puñalada e x i s t e aproximadamente un 30 a 40% de
l e s i o n e s v i s c e r a l e s y en l a s de arma de f u e g o l a p o s i b i l i dad
es d e l 80 a 90%. En t o d a h e r i d a p e n e t r a n t e
de abdomen
es o b l i g a t o r i o como t r a t a m i e n t o l a laparatomía e x p l o r a d o r a
p e r o l a mayoría de l o s c e n t r o s p a r a t r a u m a t i z a d o s han d e s a
r r o l l a d o a l g u n a te'cnica de selección a f i n de l i m i t a r en l o p o s i b l e l a s o p e r a c i o n e s i n n e c e s a r i a s . E s t a s técnicas i n
c l u y e n desde l a observación s i m p l e , e l l a v a d o p e r i t o n e a l a
t r a v e z de l a h e r i d a y l o s renogramas. Un enfoque p a r a e l t r a t a m i e n t o de h e r i d a s a b d o m i n a l e s
en o b s e r v a r d u r a n t e
p o r puñalada c o n s i s t e -
24 h r s a l o s p a c i e n t e s , que no t i e n e n
choque, irritación p e r i t o n e a l , a u s e n c i a de r u i d o s i n t e s t i n a l e s , evisceración, sangre gástrica o r e c t a l , l a v a d o peri_
t o n e a l p o s i t i v o , p i e l o g r a m a IV o a r t e r i o g r a m a . O t r o método
c o n s i s t e en e x p l o r a r l o c a l m e n t e l a s h e r i d a s a b d o m i n a l e s
h a c e r l a v a d o p e r i t o n e a l s i han p e n e t r a d o
l a fascia
y
anterio
o l a h e r i d a fué en l a p a r t e a n t e r i o r b a j a d e l tc/rax y operar
sólo s i e l l a v a d o es p o s i t i v o . S i n embargo se encontró
que
en p a c i e n t e s c o n d e f e c t o s en l a f a s c i a y l a v a d o perit£
n e a l n e g a t i v o l a f r e c u e n c i a de lesión v i s c e r a l es mpyor
del
14$. P o r l o que" r e f e r i m o s examinar
—
e l abdomen en vícti
mas de h e r i d a s p o r puñalada con d e f e c t o s de f a s c i a en l a exploración de l a h e r i d a y no u t i l i z a r sistemáticamente l a
vado
peritoneal.
Las h e r i d a s p o r e s c o p e t a también se han t r a t a d o c o n -
l a v a d o p e r i t o n e a l y observación en a l g u n o s c a s o s , pero e l
l a v a d o no p e r m i t e v a l o r a r c o n s e g u r i d a d l a s l e s i o n e s
intra
a b d o m i n a l e s p o r e s t e mecanismo, aquí h a s t a un 97jí de p a c i e n
t e s puede t e n e r lesión i n t r a a b d o m i n a l y que a l l a v a d o
pue—
den p a s a r i n a d v e r t i d o y a uqe e l sangrado a l g u n a s v e c e s a l p e r f o r a r una v i s c e r a hueca es en u s o , s i n embargo no es c o r r i e n t e o p e r a r todo p a c i e n t e con h e r i d a p o r e s c o p e t a .
EL TRATAMIENTO
E l t r a t a m i e n t o o a r a l a s l e s i o n e s a b d o m i n a l e s son p o r contusión o h e r i d a p e n e t r a n t e que este' j u n t i f i c a d o es l a l a
paratomía e x p l o r a d o r a en e l que' se hará' e l método adecuado
de reparación, c o n s i d e r a n d o
a l mismo tiempo o t r a s l e s i o n e s
y es e s t a d o d e l p a c i e n t e s i g u i e n d o l o s p r i n c i p i o s y t e c n i —
cas g e n e r a l e s cono s o n : l a h e m o s t a s i a ,
debridamiento de t e -
j i d o d e s v i t a l i z a d o , d r e n a j e de p o s i b l e s c o l e c c i o n e e , g a r n n —
tía de un r i e g o adecuado a l a s áreas de reparación y aoeo p e r i t o n e a l en caso de contaminación. Se hn demostrado quo e l uso de antibióticos en e l p r e o p e r a t o r i o reduce l a f r e
c u e n c i a de i n f e c c i o n e s en enfermos con t r a u m a t i s m o s pene
t r a n t e s y l e s i o n e s de c o l o n . L a s cirugías de segunda i n t e n ción se ha demostrado t i e n e s u u t i l i d a d en I03 c a s o s que ee
d e s e a examinar nuevamente t e j i d o s c o n v i a b i l i d a d dudosa o c o n t r o l a r una h e m o r r a g i a
que no pudo t r a t a r s e en l a p r i m e r a
intensión.
En l a s l e s i o n e s de estómago generalmente b a s t a c o n un c i e r n
sencillo
r n r o s e?
-:r. Ir. V Í " l i *
31 duodeno: esta.s l e s i o n e s
irterf
es h e m o s t / t i e r
r e p r e s e n t a n ur." m o r t - l i d c d
+
T.U" r l t - 7 r i r . c i ; - - l - - - - n - - --cr e l r e t r - r o v~r-- - r l d i r r n o r t i c o
de 1 T c o r - t u r * ? ,
l o s T'e-vieño? des-.-rros se re»~rrrv " ^ ^ i c n
--, ci-se-crrirrefiín c o n eor.r*. de duoder.ostomía
CU-T.C.O
a>:is+e
-l.-.-n- •"ud" s o b r e !«• i n t e - r i d r d de? f i r v » . E'- l e s i o n a r
—
*">"*•:•: os> l o a no.-'cre? r e r u l + r d o s s«> h»n o b t e n i d o d ^ r i v n.«í.o
ol
r
J
c n -rioo
,
,
,
l
- " . " t r i c o de un "-='-> '''i' .-ic- o »>r»v e l duo-.'-no
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oré" p«" f" duc-d er.ost o~ií - y Í T T . ' j e " o r •-vvc« d.
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I ' / e s t i r o í e l ^ í c ; ~ea.-: r - l - ' r + o . e rc-rr» en unr o
" C P r r p ^ r en h e r i d o s si.r.ol :•<-,
cp'-s
- ie~rrc.
—
en l o " e r r o r . . ! p r e f i e r o dos
O r.r.So I r r 1 - r i c n e r s e n . i c o r c r o r.rtr» t'.'
V-F o u l - r i 7 - d e se hoco resección con ertero«r>.tf r.i
en dos c e p a s t r ibí
f
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d"l''do y eclor
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¿- p r?n*u.-lon«» *<*rom>R<íUl£
* ro iucióv p e r " s c i i p f t t c pe t . r r t '
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concomita, n t e n o i n e s t a b i l i d a d
•sie*., se puede autura.r de prir.-.c
hc"",odin£
intención, s i o. e n V r¿n e l
c r i t e r i o debe s o r tomado p o r uno «erronr c o n ».-.m;liv -?vpo —
i
rieneie
°n e l manejo d e l c o l o n y; ouo de n u e s t r a d o c i f l f t n
depende l a v i d a d e l p a c i e n t e .
En conclusión l o s c r i t e r i o s p a r a l a selección de
pacientes
p a r a un c i e r r e p r i m a r i o s o n :
1. - E l t i e m p o que media e n t r e l a lesión y l a intervención
2. - E l tamaño de l a s l e s i o n e s e n c o n t r a d a s en e l c o l o n
3. - L a m a g n i t u d de l a contaminación f e c a l
4. - S i l a lesión se encontró' en l a s u p e r f i c i e
antimesente'ri
c a o mesentérica d e l c o l o n .
5. - S i l a lesión se e n c u e n t r a en e l c o l o n d e r e c h o o i z q u i e r d o
6 . - S i e l i n d i v i d u o e s t a en e s t a d o de choque.
7. - L a s l e s i o n e s en o t r a s órganos.
E l candidato
i d e a l p a r a c i e r r e p r i m a r i o de uno lesión -
de c o l o n es él que se está i n t e r v i n i e n d o a n t e s de t> h r s de haber sido l e s i o n a d o ,
con una lesión menor de 2 cm de diáme-
t r o , que e s t e en e l b o r d e antimesentérico d e l c o l o n , que no
e x i s t a contaminación i m p o r t a n t e de m a t e r i a
r e n c i a que l a lesión no s e a p r o d u c i d a
f e c a l , do p r e f e —
p o r p r o y e c t i l de armn
de f u e g o y que no e x i s t e n i l e s i o n e s de g r a n i m p o r t a n c i a
en
o t r o s órganos.
Las de r e c t o ; e s t a g e n e r ^ i - i z a d o que s o l o obtébdremos
buenos r e s u l t a d o s
—
s i se d e s f u n c i o n a l i z a e s t a porción d e l c o -
lón.
Entre
l a s l e s i o n e s de v i s c e r a m a c i z a mas f r e c u e n t e
esta
pri-
mero e l hígado, o c a c i o n a n d o muerte 'generalmente p o r h e m o r r a g i a , l a s l e s i o n e s simples
s i n h e m o r r a g i a no deben t o c a r s e , -
se supone que l o mejor que cuando e x i s t e h e m o r r a g i a sería
s u t u r a r l o s v a s o s específicos, aunque e s t o no siempre r e s u l t a fácil, l o s g r a n d e s d e s g a r r o s se deberán d r e n a r , es
r a r o n e c e s i t a r lobectomía o l i g a d u r a de l a a r t e r i a hepáti
c a , s i e m p r e habrá que t e n e r en c u e n t a l a debridación d e l
parenquima
no v i a b l e .
B a z o ; en p a c i e n t e s i n e s t a b l e s l o i n d i c a d o es e s p l e n e c
tomía, hace muy poco l a lesión de bazo e r a i g u a l a e s p í e —
nectomía, a c t u a l m e n t e l a s c o r r i e n t e s han cambiado y s i e m —
pre se t r a t a de s a l v a r e s t e órgano y a que se ha v i s t o
tie-
ne i n f l u e n c i a s o b r e l o s p r o c e s o s i n f e c c i o s o s y no r e s u l t a
r a r o l a s e p s i s posteplenectomía a mediano o l a r g o p l a z o , s i n embargo l a valoración de d e j a r un bazo siempre
requie-
r e de g r a n e x p e r i e n c i a p o r p a r t e d e l c i r u g a n o .
Páncreas; p o r l o g e n e r a l e s t a s l e s i o n e s sólo a f o c t n l a cápsula y un poco de t e j i d o parenquimatoso
y solamente
n e c e s i t a d r e n a j e y d e b r i d a m i e n t o en a l g u n a s o c a c i o n e s , s i n
ambargo cuando se l e s i o n a e l conducto es n e c e s a r i o l a r e s e c ción d i s t a l . L a p a n c r e a t i c o d u o d e n e c t o m i a s o l o en cjuy r a r o s
c a s o s e s t a i n d i c a d o . L a s l e s i o n e s v a s c u l a r e s siempre que sea p o s i b l e se intentará su reparación cuando son i m p o r t a n
t e s i n c l u s i v e usando i n j e r t o s de vena p a r a derivación p
—
parche»
P o r último l a s l e s i o n e s de l a p a r e d a b d o m i n a l
son d e g r a n
E M B R I O L O G I A
La p r i m e r a
manifestación áel estómago es una d i l a -
tación f u s i f o r m e d e l i n t e s t i n o a n t e r i o r en l a q u i n t a se_
mana de v i d a i n t r a u t e r i n a , modificándose su a s p e c t o
situación, e x p e r i m e n t a n d o d u r a n t e su c r e c i m i e n t o
ción s i g u i e n d o
rota—
QOS e j e s , uno l o n g u i t u a i n a l y o t r o
roposterior. Longitudinalmente
y -
ante-
efectúa una rotación de
90 g r a d o s en s e n t i d o de l a s m a n e c i l l a s d e l r e l o j , o r i e n
tandose e l lado i z q u i e r d o h a c i a adelante
cho
h a c i a a t r a z , inervando
vago i z q u i e r a o , i n e r v a n d o
y e l lado
dere_
l a pared a n t e r i o r e l n e r v i o
l a pared p o s t e r i o r e l n e r v i o
vago d e r e c h o . R e s p e c t i v a m e n t e e s t a rotación t i r a d e l me_
s o g a s t r i o d o r s a l h a c i a l a i z q u i e r d a formando l a b o l s a o_
p i p l o i c a s i t u a d o detráz d e l estómago. I n i c i a l m e n t e l o o
e x t r e m o s cauoad y cefálicos se e n c u e n t r a n n n i v e l oe l a
línea media, pero d u r a n t e e l c r e c i m i e n t o l a porción píl o r i c a se d e s p l a z a n a c i a l a d e r e c h a y a r r i b a y l a p o r ción cefálica o c a r d i a c a se d e s p l a z a
algo hacia abajo,
adquiriendo
a l a izquierda y -
de e s t e modo su posición
definitiva.
E l duodeno es formado p o r l a parte
terminal del i n
t e s t i n o a n t e r i o r y l a porción cefálica d e l i n t e s t i n o me_
d i o . . A l e x p e r i m e n t a r rotación e l estómago, e l duodeno a
d o p t a f o r m a de a s a en G, g i r a a l a d e r e c h a
y, p o r últi-
mo a d q u i e r e situación r e t r o p e r i t o n e a l , e l duodena se en
cuentra i r r i g a d o por e l tronco c e l i a c o y l a a r t e r i a
m"-
sentérica s u p e r i o r .
E l d e s a r r o l l o d e l i n t e s t i n o medio se c a r a c t e r i z a por a l a r g a m i e n t o rápido d e l i n t e s t i n o y m e s e n t e r i o , que
f o r m a e l a s a i n t e s t i n a l p r i m i t i v a . La rama cefálica d e l
a s a se c o n v i e r t e en porción d i s t a l d e l duodeno, yeyuno
y p a r t e d e l íleon; l a rama c a u d a l se t r a n s f o r m a en p o r ción i n f e r i o r de íleon, c i e g o y apéndice, c o l o n
aseen—
dente y dos t e r c i o s p r o x i m a l e s de c o l o n t r a n s v e r s o , on
caso de f u s i o n a r s e ambas ramas en e l a d u l t o se f o r m a e l
divertí c u l o de ¡¿eckel.
Posteriormente e l asa i n t e s t i n a l p r i m i t i v a
experi-
menta a l a r g a m i e n t o rápido introduciéndose en e l coloma
e x t r a e m b r i o n a r i o a e l cordón u m b i l i c a l en l a s e x t a semana de v i d a i n t r a u t e r i n a . ; simultáneamente e x p e r i m e n t a ro_
tación sobre un e j e formado p o r l a a r t e r i a raesentérica
s u p e r i o r , e s t e movimiento o c u r r e en dirección c o n t r a r i a
a l g i r o de l a s m a n e c i l l a s d e l r e l o j ,
cuando se c o m p l e t a
a b a r c a 270 g r a d o s ; formando a s a s e n r r o l l a d a o , no o c u
r r i e n d o así en e l i n t e s t i n o
grueso.
H a c i a e l f i n a l d e l t e r c e r mes l a s a s a s
intestinales
v u e l v e n a l a c a v i d a d a b d o m i a l ; l a porción p r o x i m a l d e l yeyuno es l a p r i m e r a en v o l v e r situándose d e l l a d o i z
q u i e r d o , disponiéndose l a s s i g u i e n t e s a s a s más h a c i a l a
d e r e c h a . E l b r o t e c e c a l , que a p a r e c e en e l período .de 1 2
mm,
en f o r m a de dilatación cónica pequeña de l a rama c a u
dal
d e l a s a i n t e s t i n a l p r i m i t i v a s i e n d o l a u l t i m a en vol-
ver
a l a c a v i d a d a b d o m i n a l , y p a s a j e r a m e n t e se s i t \ i a en
e l c u a d r a n t e s u p e r i o r d e r e c h o , p o r d e b a j o d e l lóbulo d e r e c h o de hígado, d e s c e n d i e n d o a l a f o s a i l i a c a d e r e c h a formando e l c o l o n a s c e n d e n t e y e l ángulo hepático, origiL
nandose un aivertículo de e s c a s o c a l i b r e e l apéndice p r i
raitivo.
El
intestino posterior origina e l tercio distul del
colon t r a n s v e r s o , e l colon descendente, e l c o l o n oigmoi¿es, e l r e c t o y l a porción s u p e r i o r d e l c o n d u c t o
anal.
La porción t e r m i n a l del i n t e s t i n o p o s t e r i o r e n t r a en
l a c l o a c a , c a v i d a d r e v e s t i d a de endodermo que eBtá e n
—
c o n t a c t o d i r e c t o c o n e l ectodermo s u p e r f i c i a l , a p a r e c i e n
do p o s t e r i o r m e n t e e l t a b i q u e u r o r r e c t a l , en e l ángulo
—
que f o r m a l a a l a n t o i d e s y e l i n t e s t i n o p o s t e r i o r ; e s t e t a b i q u e d e s c i e n d e en dirección c a u d a l y d i v i d e a l a cloa_
ca
en porción a n t e r i o r , e l seno u r o g e n i t a l p r i m i t i v o y -
porción s u p e r i o r , e l conducto
a n o r r e c t a l . Sn e l embrión
de 7 semanas, e l t a b i q u e u r o r r e c t a l l l e g a a l a membrana
c l o a c a l , y en e s t e s i t i o se f o r m a e l p e r i n e o
primitivo.
Simultáneamente a e s t o s fenómenos, l a membrana a n a l es
rodeada
p o r a b u l t a m i e n t o s de mese'nquima, y en l a novena
semana se a d v i e r t e en e l fondo de una depresión ectode'r
mica, llamada f o s i t a a n a l o proctodeo, l a s eminencias n
n a l e s aoyacentes
se l l a m a n p l i e g u e s a n a l e s , poco d e s
pues se rompe l a membrana a n a l y e l r e c t o comunica
l i —
bremente con e l e x t e r i o r ; s i e n d o v a s c u l a r i z a d a p o r l a a r t e r i a mesénterioa i n f e r i o r , y p o r l a s a r t e r i n s
homo—
rroidales.
HIGADO Y VESICULA B I L I A R
E l p r i m o r d i o hepático a p a r e c e
h a c i a l a m i t a d de l a
t e r c e r a semana en f o r m a de evaginación d e l e p i t e l i o c n d o d e r m i c o en e l extremo d i s t a l d e l i n t e s t i n o
anterior.
E s t a evaginación, l l a m a d a divertículo hepático, c o n s i t e
en c o r d o n e s
c e l u l a r e s de proliferación rápida que se i n
t r o d u c e n en e l septum t r a n s v e r s u m . Los c o r d o n e s
de célu
l a s hepáticas s i g u e n introduciéndose en e l septum, a l —
tiempo que l a comunicación e n t r e e l divertículo hepático y e l i n t e s t i n o a n t e r i o r (duodeno) d i s m i n u y e
de c a l i -
b r e , formándose así e l c o n d u c t o b i l i a r ;
e s t e p r o d u c e una
pequeña evaginación v e n t r a l , que originará vesícula b i —
l i a r y c o n d u c t o quístico. F o r s u c r e c i m i e n t o rápido
terrumpido
inin
se t o r n a demasiado v o l u m i n o s o s o b r e sa.liendo -
de l a c a v i d a d
a b d o m i n a l . E l mesoderrao d e l septum t r a n s v e r
so se t o r n a t e n s o y d e l g a d o formando e l l i g a m e n t o
falci-
forme.Pe manera análoga e l mesodermo d e l septum t r a n s v e r
son
e n t r e e l hígado y e l i n t e s t i n o a n t e r i o r (estómrgo y
duodeno) se t o r n a t e n s o
y membranoso formando e l epiplón
menor o E s t a s e s t r u c t u r a s en combinación, c o n s t i t u y e n l a
conexión p e r i t o n e a l e n t r e e l i n t e s t i n o a n t e r i o r y l a p a r e d a n t e r i o r d e l abdomen, y se l l a m a m e s o g a s t r i o
ventral
En l a décima semana de d e s a r r o l l o , e l hígado p e s a ,
aproximadamente e l 10 p o r 100 d e l peso c o r p o r a l , t o t a l .
Aunque e l l o puede a t r i b u i r s e , en p a r t e , n l o s abundnntee
s i n u s o i d e s de l a s venas o n f a l o m e s e n t e ' r i c a s
y umbllicalr<e
y o t r o , e s l a función hemopoyética, e s t a a c t i v i d a d d i s minuye en l o s dos últimos meses de v i d a i n t r a u t e r i n a , C £
rrespondiendose
Mientras
e l 5 p o r 100 d e l peso c o r p o r a l
ocurre
total.
l o a n t e r i o r , l a vesícula b i l i a r y -
e l c o n d u c t o cístico se han d e s a r r o l l a d o p o r c o m p l e t o , y
e s t e último se ha u n i d o a l c o n d u c t o hepático p a r a
formar
e l c o n d u c t o colédoco. La desembocadura d e l c o n d u c t o colé
doco en e l duodeno en e t a p a i n i c i a l
es a n t e r i o r , pero a l
m o d i f i c a r s e l a posición d e l duodeno se t o r n a p o s t e r i o r y
en c o n s e c u e n c i a , e l colédoco pasa p o r detrás d e l duodeno.
PANCREAS
El
páncreas se f o r m a p o r dos b r o t e s o r i g i n a d o s d e l e
pi+°lio endodérmico d e l duodeno. E l b r o t e pancreático d o r
sal
está s i t u a d o f r e n t e a l divertículo hepático y a l g o
p o r a r r i b a d e l mismo; en cambio,
tral,
—
e l b r o t e pancreático v e n
que c o n s i s t e en p o r c i o n e s d e r e c h a e i z q u i e r d a , se -
p r e s e n t a en e l ángulo que forma h a c i a a b a j o e l p r i m o r d i o
hepático, g u a r d a íntima relación con e l c o n d u c t o cole'doco
Cuando e l duodeno g i r a a l a d e r e c h a y a d q u i e r e forma
de C, l a yema pancreática v e n t r a l , c o n s u s dos c o m p o n e n —
tes
f u s i o n a d o s , e m i g r a d o r s a l m e n t e de manera análoga a l -
d e s p l a z a m i e n t o de l a desembocadura d e l colédoco, oit\iand£
se e l páncreas v e n t r a l p o r a b a j o y detrás d e l páncreas
—
dorsal.
En e t a p a más a v a n z a d a o c u r r e fusión d e l parénquima y d e l
s i s t e m a de c o n d u c t o s de l o s b r o t e s pancreáticos d o r s a l y
v e n t r a l . E l c o n d u c t o pancreático combinado se f o r m a p o r 1
l a porción d i s t a l d e l c o n d u c t o pancreático d o r s a l y p o r todo e l c o n d u c t o pancreático v e n t r a l . Como e s t e c o n d u c t o
se c o n v i e r t e en l a vía p r i n c i p a l d e l d r e n a j e p a n c r e ' a t i c o
l a porción p r o x i m a l d e l c o n d u c t o pancreático d o r s a l e x p e /
r i m e n t a obliteración o p e r s i s t e como un c o n d u c t o de p e —
queño c a l i b r e , e l c o n d u c t o pancreático a c c e s o r i o . E l c o n
d u c t o pancreático común o combinado, j u n t o c o n e l colódo_
co desemboca en e l duodeno en e l s i t i o c o r r e s p o n d i e n t e a
l a carúncula mayor; e l c o n d u c t o a c c e s o r i o desemboca en l a carúncula menor. En 10 p o r 100 de l o s c a s o s ,
damente, no hay fusión de s i s t e m a de c o n d u c t o s y
t e en f o r m a d o b l e
aproxima
persis-
original.
Los i s l o t e s pancreáticos o de Langerhans se d e s a r r o
l i a n a p a r t i r d e l t e j i d o p a r e n q u i m a t o s o pancreático en e l t e r c e r mes de v i d a i n t r a u t e r i n a
y e s t n n d i s p e r s o s en
l a glándula. L a secreción de i n s u l i n a
q u i n t o mes.
comienza en e l — -
A N A T O M I A
El
abdomen es l a p a r t e d e l t r o n c o c o m p r e n d i d a e n t r e
e l tórax y l a p e l v i s . C o n t i e n e
ganos d i g e s t i v o s y a l g u n o s
l a mayor p a r t e de l o s ór-
d e l aparato u r i n a r i o . E s t a l i
mitado p o r a r r i b a p o r e l r e b o r d e
por e l diafragma,
i n f e r i o r d e l tórax y
—
a b a j o , p o r e l e s t r e c h o s u p e r i o r de l a
pelvis.
El
e s q u e l e t o d e l abdomen está c o n s t i t u i d o p o r de
tráz p o r l a p a r t e lumbar de l a columna v e r t e b r a l ,
abajo
por l a f o s a i l i a c a i n t e r n a d e l hueso c o x a l .
Lo que vamos a d e s c r i h i r c o n e l nombre de pared a n t e r o l a t e r a l d e l abdomen comprende l a s r e g i o n e s eaternopú
v i c e , c o s t o i l i a c a e inguinoabdominal
ae l a anatomía
topo
gráfica. E s t a región comprende a cada l a d o de l a linón media c i n c o músculos: r e c t o mayor, p i r a m i d a l , o b l i o u o ma
y o r , o b l i c u o menor y t r a n s v e r s o d e l abdomen. E l r e c t o ma
y o r es un músculo a c i n t a d o que se e x t i e n d e d e l tórax a l
p u b i s , e l p i r a m i d a l es un pequeño músculo t r i a n g u l a r , s i .
t u a d o d e l a n t e de l a p a r t e i n f e r i o r d e l r e c t o mayor, e l £
b l i c u o mayor es e l más s u p e r f i c i a l de l o s músculos de l a
pared a b d o m i n a l a n t e r i o r , de forma cuadrilátera, e l o b l i _
cuo menor es un músculo t r i a n g u l a r d e b a j o d e l o b l i c u o ma
y o r , e l t r a n s v e r s o es un músculo en g r a n p a r t e c u b i e r t o
por e l o b l i c u o menor. l a a p o n e u r o s i s
de l a pared
n a l a n t e r i o r se d i s t i n g u e l a a p o n e u r o s i s
abdomi-
de r e v e s t i m i e n -
t o a_ue es l a f a s c i a t r a n s v e r s a l i s , l a a p o n e u r o s i s
serción de l o s músculos o b l i c u o s y t r a n s v e r s o s
l o s r e c t o s mayores y se e n t r e c r u z a n
envainan
en l a línea medit. pa_
r a f o r m a r l a línea b l a n c a que es un rafe" t e n d i n o s o
dos
de i n -
sitúa
e n t r e l o s b o r d e s de l o s dos músculos r e c t o s , p o r d e -
t r a z de l a f a s c i a t r a n s v e r s a l i s se e n c u e n t r a
neo
tapizado
cia
subperitoneal.
el perito—
p o r una capa c e l u l o a d i p o s a denominada f a s —
Las a r t e r i a s de l a pared a n t e r i o r son s u m i n i s t r a d a s
principalmente
p o r l a mamaria i n t e r n a , l a epigástrica, -
l a s l u m b a r e s , l a c i r c u n f l e j a i l i a c a y l a subci'trinoa abd_o
m i n a l , l o s linfáticos se d i v i d e n en s u p e r f i c i a l e s u p r o fundos.Esta
i n e r v a d a p o r a r r i b a p o r l o s s i e t e últimos
—
n e r v i o s i n t e r c o s t a l e s y p o r a b a j o p o r l o s dos n e r v i o s ab
dominogenitales,
ramas d e l p l e x o
lumbar.
Los músculos de l a p a r e d a b d o m i n a l p o s t e r i o r pueden
d i v i d i r s e en t r e s g r u p o s p r i n c i p a l e s : p r i m t r o un grupo medio s i t u a d o en e l p l a n o
esquelético, c o n s t i t u i d o p o r -
l o s músculos c u a d r a d o de l o s lomos y p o r l a a p o n e u r o s i s
p o s t e r i o r d e l t r a n s v e r s o del abdomen; segundo, un grupo p o s t e r i o r , s i t u a d o detrás d e l cuadrado de l o s lomos y
—
y d e l t r a n s v e r s o , e s t a formado p o r l a porción lumbar de l o s músculos d e l d o r s o ;
t e r c e r o , un grupo a n t e r i o r s i t u a -
do d e l a n t e d e l cuadrado de l o s lomos r e p r e s e n t a d o
por l o s
músculos p s o a s .
Las a r t e r i a s que v a n a l a s p a r t e s b l a n d a s de l a s r e giones
t o r a ' c i c a s y a b d o m i n a l p o s t e r i o r e s de l a s ramas d o r
s o e s p i n a l e s de l a s a r t e r i a s i n t e r c o s t a l e s y l u m b a r e s . E s t a i n e r v a d a p o r l a s ramas p o s t e r i o r e s de l o s n e r v i o s d o r i s a l e s y de l o s n e r v i o s l u m b a r e s y p o r e l p l e x o
lumbar.
CONTENIDO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
Los
den
órganos c o n t e n i d o s
en l a c a v i d a d
abdominal
pue-
d i v i d i r s e en dos g r u p o s : unos r e + r o p e r l t o n e a l e s , e s —
t a n a p l i c a d o s j u n t o a l a tiared a b d o m i n a l p o s t e r i o r p o r e l
p e r i t o n e o , que sólo cubre l a c a r a a n t e r i o r de l o s miamos;
por e s t o , dichos
órganos p r e s e n t a n b a s t a n t e
1
f i j e z a . Es e
grupo comprende: l o s grandes v a s o s p a r a v e r t e b r a l e s , l o s órganos i n t r a a b d o m i n a l e s
las
d e l aparato
u r i n a r i o y l a s cápsu
suprarrenales.
Los o t r o s , i n t r a p e r i t o n e a l e s , p e r t e n e c e n s a l v o e l b a
zo, a l a p a r a t o
d i g e s t i v o (porción a b d o m i n a l d e l t u v o d i —
g e s t i v o y glándulas a n e x a s ) ,
están e n v u e l t o s
en l a mayor
p a r t e de s u extención, p o r l a s e r o s a p e r i t o n e a l y poseen
g r a n m o v i l i d a d , así como l o s órganos fie l a c a v i d a d
pélvi-
ca que s o n l a porción t e r m i n a l d e l tubo d i g e s t i v o , es d e cir
e l r e c t o y c i e r t o s órganos d e l s i s t e m a g e n i t o u r i n a r i o
L a porción a b d o m i n a l d e l tubo d i g e s t i v o comprende de
a r r i b a abajo:
1. l a p a r t e infradiafragmática d e l esófago;
2. e l estó"=gc; 3- e l i n t e s t i n o d e l g a d o ; 4. e l i n t e s t i n o
g r u e s o y e l r e c t o s i t u a d o en l a c a v i d a d
El
vo,
pélvica.
estómago es una porción d i l a t a d a d e l tubo d i g e s t i ^
inmediata
a l esófago y a l i n t e s t i n o d t l g a d o ,
situado
en p a r t e en e l h i p o c o n d r i o , i z q u i e r d o y p p r t e en e l epigafs
trio,
t i e n e l a f o r m a de una p e r a a p l a s t a d a de a d e l a n t e
tráz; se l e c o n s i d e r a n
a-
dos c a r a s una a n t e r i o r y o t r a p o s -
t e r i o r ; dos e x t r e m o s uno s u p e r i o r denominado fondo o tub£
r o s i d a d mayor, encontrándose en e l l a e l c a r d i a s ;
otra i n -
f e r i o r o pílorica e l cuál se continúa con e l duodeno p o r
el
tro
píloro; dos b o r d e s , uno d e r e c h o o c u r v a t u r a menor y oizquierdo o curvatura
mayor.
• Su c a r a a n t e r i o r p r e s e n t a
dos p a r t e s : una s u p e r i o r -
r e l a c i o n a d a con e l diafragma y por intermedio
de e s t e c o n
l a p l e u r a i z q u i e r d a , e l pulmón i z q u i e r d o y l a pared t o r a c i c a ; y o t r a i n f e r i o r o epigástrica r e l a c i o n a d a p o r a r r i b a c o n e l lóbulo i z q u i e r d o d e l hígado y p o r a b a j p con e l
triángulo de Labbé*, l a c a r a p o s t e r i o r se r e l a c i o n a p o r a r r i b a c o n e l riñan, l a cápsula s u p r a r r e n a l i z q u i e r d a y e l
b a z o , en s u p a r t e media con e l páncreas y e l mesocolon
—
t r a n s v e r s o y p o r a b a j o con l a c u a r t a porción d e l duodeno,
e l ángulo d u o d e n c y e y u n a l y l a s a s a s i n t e s t i n a l e s ; l n t u b e
r o s i d a d mayor se r e l a c i o n a c o n e l d i a f r a g m a y p o r su inte_
medio c o n l a p l e u r a , pulmón i z q u i e r d o , p e r i c a r d i o y c o r a zón;
e l extremo i n f e r i o r se r e l a c i o n a p o r d e l a n t e
con e l
hígado, p o r detráz a l t r o n c o de l a vena p o r t a , p o r a b a j o
a l páncreas. L a c u r v a t u r a menor e s t a u n i d a a l hígado p o r
e l epiplón gastrocólico o epiplón menor d i s c u r r i e n d o e n —
t r e l a s dos h o j a s l a a r t e r i a c o r o n a r i a e s t o m a q u i c a , rama
del tronco
c e l i a c o ; l a curvatura
m^yor da inserción o l Q—
piplón mayor d i s c u r r i e n d o entee sus h o j a s l a s a r t e r i a s
—
g a s t r o e p i p l o i c a s derecha e i z q u i e r d a . .
E l i n t e s t i n o d e l g a d o es un tubo c i l i n d r i c o de 6 me-t r o s de l o n g u i t u d aproximadamente que se e x t i e n d e
d e l pí-
l o r o a l i n t e s t i n o g r u e s o . Se d i s t i n g u e n en él e l duodeno
y e l yeyunoíleón.
E l duodeno es l a p a r t e i n i c i a l d e l i n t e s t i n o d e l g a d o , c o m i e n z a en e l píloro y t e r m i n a en l a c a r a l a t e r a l
izquier-
da de l a segunda lumbar, continuándose c o n o l yeyunoíleón
mide aproximadamente 25 era de l o n g u i t u d . E l duodeno se
—
compone de c u a t r o p o r c i o n e s que forman
en s i c o n j u n t o una
h e r r a d u r a , cuya c o n c a v i d a d d i r i g i d a a l a i z q u i e r d a y s r r i
ba, r o d e a l a c a b e z a d e l páncreas; l a p r i m e r a porción es continuación d e l píloro y se d i r i g e o b l i c u a m e n t e a l a tíerécra relacionándose p o r d e l a n t e c c n l a e r r a i n f e r i o r de
hígado y vesícula b i l i a r ,
vena
p o r t a y conducto
p o r detrás a l a a r t e r i a hepátic
colédoco, a r r i b a e l epiplón menor,
a b a j o a l p r n c r e a s ; l a segunda porción d e s c e n d e n t e
el
extremo
desde -
d e r e c h o de l a p r i m e r a porción h a s t a l a c u a r t a
ve'rtebra lumbar, en l a c a r a i n t e r n a de e s t a porción se a b r e n e l c o n d u c t o p a n c r e ' a t i c o y e l colédoco, s u c a r a e x t e r
na c o r r e s p o n d e a l hígado, su c a r a p o s t e r i o r c o r r e s p o n d e a
la
n a r t e i n t e r n a de l a c a r a a n t e r i o r d e l riñon d e r e c h o , -
al
pcdíovio r e n a l y a l a vena cava i n f e r i o r . La t e r c e r a -
porción h o r i z o n t a l ,
se d i r i g e transversalment.fi de d e r e c h a
a i z q u i e r d a p o r d e l a n t e de l a c u a r t a v e r t e b r a lumbar, se
r p l ^ c i o n a p o r detráz con l a vena c a v a i n f e r i o r y l a a o r t a
p o r d e l a n t e c o n e l e x t r e n o s u p e r i o r d e l m e s e n t e r i o y con
los
v a s o s meséntericos s u p e r i o r e s , p o r a r r i b a con l a cabe_
za
d e l páncreas, a b a j o con l a s a s a s i n t e s t i n a l e s . La c u a r
ta
porción sube p o r e l Ipdo i z q u i e r d o de l a a o r t a h a s t a -
l a raíz d e l mesoonlon t r a n s v e r s o , se r e l a c i o n a p o r d e l a n -
t e c o n e l vestíbulo pílorico, p o r detrás c o n e l pedículo
r e n a l i z q u i e r d o , a l a d e r e c h a con l a a o r t a , a l a i z q u i e r
da c o n e l borde
i n t e r n o d e l riñan i z q u i e r d o ; e l extremo
s u p e r i o r se continúa con e l yeyunoíleón formando e l angu
lo
duodenoyeyunal.
Yeyunoíleón es l a p a r t e d e l i n t e s t i n o d e l g a d o que -
se e x t i e n d a desde e l duodeno h a s t a e l i n t e s t i n o
comienza
en e l ángulo duodenoyeyunal
grueso,
y t e r m i n a en l a f o -
sa i l i a c a d e r e c h a desenbooando en e l c i e g o , en toda su exteniüón d e s c r i b e er. t o d a s d i r e c c i o n e s numerosas f l e x u o
s i d a d e s denominadas a s a s i n t e s t i n a l e s , e s t a u n i d o a l a pared abdominal
p o r e l m e s e n t e r i o ; se d i s t i n g u e un borde
p o s t e r i o r o adherente
un borde
en e l que se f i j a e l m e s e n t e r i o , -
a n t e r i o r l i b r e y c a r a s que se h a l l a n en r o l a
ció*n c o n l a s c a r a s de l a s asas próximas. En c o n j u n t o so
r e l a c i o n a p o r d e l a n t e con l a pared abdo-ninal a n t e r i o r , de
l a que está s e p a r a d a p o r e l epiplón mayor, p o r detráz con
l a pared abdominal
p o s t e r i o r y órganos r e t r o p e r i t o n e a l e s
p o r a r r i b a con e l c o l o n t r a n s v e r s o , p o r a b a j o con l o s órganos de l a c a v i d a d pélvica.
E l m e s e n t e r i o es un r e p l i e g u e d e l p e r i t o n e o que une
e l yeyunoíleón a l a p a r e d a b d o m i n a l
posterior, contiene
l o s v a s o s mesente'ricos s u p e r i o r e s , t r o n c o s linfáticos y
y ganglios.
El
i n t e s t i n o g r u e s o se e x t i e n d e desde e l extremo
ter-
m i n a l d e l yeyunoíleon h a s t a e l ano, su l o n g u i t u d media e s
de 1.5 m e t r o s , e s t e comprende t r e s p a r t e s p r i n c i p a l e s : e l
c i e g o , e l c o l o n y e l r e c t o . E l c i e g o comprende t o d a l a —
porción d e l i n t e s t i n o grueso s i t u a d o d e b a j o de un p l a n o
-
t r a n s v e r s a l que p a s a p o r e l b o r d e s u p e r i o r d e l o r i f i c i o
-
que
c o m u n i c a e l i n t e s t i n o g r u e s o con e l i n t e s t i n o
mide aproximadamente 6 cm de a l t u r a ,
en l a f o s a i l i a c a d e r e c h a .
se e n c u e n t r a
situado
E l apándice v e r m i c u l a r es un -
d i v e r t i c u l o hueco que se desprende de l a pared
del
delgado
interna
—
c i e g o , a 2 o 3 cm aproximadamente p o r d e b a j o d e l o r i -
ficio
iliocecal,
t i e n e l a f o r m a de un tubo c i l i n d r i c o f l o _
xuoso de 9 cm de l o n g u i t u d y cuya c a v i d a d aboca en e l cio_
go,
puede t e n e r una situación s u b c e c a l , p r e e e c a l , rotroc¿
cal olaterocecal.
D e l c i e g o s i g u e e l c o l o n a s c e n d e n t e , e l cuál sube
primero
—
v e r t i c a l m e n t e h a s t a l a c a r a i n f e r i o r delhígndo, -
se e x t i e n d e h a s t a e l c o l o n t r a n s v e r s o , t i e n e una l o n g u i —
t u d de 10 cm, se r e l a c i o n a p o r detráz y de a b a j o
con l a p a r t e s u p e r i o r d e l músculo i l i a c o ,
los
arriba,
e l c u a d r a d o de
lomos y l a p a r t e i n f e r i o r de l a c a r a a n t e r i o r d e l r i -
ñon d e r e c h o , p o r d e l a n t e con l a pared a b d o m i n a l y c o n l a
c a r a i n f e r i o r c e l hígado, p o r d e n t r o con l a s a s a s
intesti
n a l e s y l a segunda porción d e l duodeno, p o r f u e r a c o n l a
pared
a b d o m i n a l . Continuándose con e l c o l o n t r a n s v e r s o e l
cuál se e x t i e n d e desde e l c o l o n ascendente a l c o l o n
des—
c e n d e n t e , t i e n e una l o n g u i t u d media de 50 cm, se d i r i g e transversalmente
h a s t a l a l i n e a media, l u e g o
se d i r i g e o b l i c u a m e n t e
se e l e v a y _
a r r i b a y a l a i z q u i e r d a hasta e l -
extremo i n f e r i o r d e l bazo. Se r e l a c i o n a p o r d e l a n t e c o n l a pared
a b d o m i n a l de l a que e s t a separado p o r e l epiplón
mayor, p o r detráz c o n l a segunda porción d e l duodeno, l n
c a b e z a d e l páncreas y l a p a r t e media de l a c a r a a n t e r i o r
de riñon i z q u i e r d o , p o r a r r i b a y a d e l a n t e
con l a c a r a i n -
f e r i o r d e l hígado y l a c u r v a t u r a mayor d e l estómago, por
abajo
c o n l a s a s a s i n t e s t i n a l e s . E l c o l o n continúa d e a —
c e n d i e n d o formando e l c o l o n d e s c e n d e n t e que v a d e l ángulo
esple'nico d e l c o l o n h a s t a l a c r e s t a i l i a c a donde se conti_
nua
cal,
c o n e l c o l o n iliopélvico, s u dirección es c a s i v e r t i —
s u l o n g u i t u d es de 12 cm, t i e n e r e l a c i o n e s análogas
a l a d e l colon descendente.El
nal
c o l o n iliopélvico o t e r m i —
se e x t i e n d e d e l c o l o n descendente a l r e c t o , como a t r a
v i e z a l a fosa i l i a c a y l a cavidad
pélvica se d i s t i n g u e n -
dos
p a r t e s , e l c o l o n i l i a c o y e l c o l o n pélvico. E l c o l c . -
iliaco
de 15 cm áe l o n g u i t u d p o r t e r m i n o
la fosa i l i a c a
que
izquierda
se e x t i e n d e
da d e l e s t r e c h o
medio d e s c r i b e en
una c u r v a de c o n c a v i d a d
de l a c r e s t a i l i a c a h a s t a l a p a r t e
interna
izquier-
s u p e r i o r , se r e l a c i o n a p o r d e l a n t e c o n l a
pared a b d o m i n a l y l a s a s a s i n t e s t i n a l e s , p o r detrás c o n e l
p s o a s i l i a c o y l a f a s c i a i l i a c a . E l c o l o n pélvico se d i r i g e
transversalmente
estrecho
tro
d e l b o r d e i z q u i e r d o a l borde d e r e c h o d e l
s u p e r i o r , inclinándose h a c i a a b a j o , f t r a z y a d e n —
hasta
e l b o r d e s u p e r i o r de l a t e r c e r a v e r t e b r a a s i e r a ,
donde se c o n t i n u a
con e l recto mide aproximadamente 45 cm
de l o n g u i t u d , se r e l a c i o n a p o r a b a j o con l o s órganos o n t e
n i d o s en l a c a v i d a d
pélvica, p o r a r r i b e c o n l a s asan i n t e j a
tinales.
El
r e c t o es 1? porción t e r m i n a ]
c e l tubo d i g e s t i v o , -
c o m i e n z a a n i v e l de l a t e r c e r a v e r t e b r a s a c r a y t e r m i n a
en
e l ano, e s t a s i t u a d a d e l a n t e d e l ano y d e l cóccix, detráz
de l a v e j i g a y l a próstata en e l hombre, d e l útero y l a v a
g i n a en l a m u j e r . Se d i v i d e en dos p a r t e s : una s u p e r i o r o
pélvica c o n t e n i d a
tra
inferior,
en l a c a v i d a d
de l a pequeña p e l v i s , y o-
p e r i n e a l o a n a l c o m p r e n d i d a en e l e s p e s o r de
l a p a r e d i n f e r i o r de l a p e l v i s o p e r i n e o .
Su l o n g u i t u d e s
de 15 cm, de l o s c u a l e s 12 cm están en l a porción pélvica
y 3 cm en l a porción a n a ] . Se r e l a c i o n a en su porción peí
v i c a en s u c a r a p o s t e r i o r a 1? c a r a a n t e r i o r d e l s a c r o y
d e l cc'ccix; s u c a r a a n t e r i o r en e l hombre p o r l a c a r a
ante
r i o r d e l r e c t o , c o n l a v e j i g a , l a s vesículas s e m i n a l e s y
l a porción t e r m i n a l de l o s c o n d u c t o s d e f e r e n t e s y p o r aba
jo c o n l a próstata; en l a mujer a l útero p o r a r r i b a y l a
v a g i n a p o r a b a j o . L a porción p e r i n e a l o a n a l e s t a r o d e a d a
por e l e l e v a d o r d e l ano a r r i b a y e l esfínter d e l ano p o r
d e b a j o y p o r i n t e r m e d i o de éste c o n ' l a s f o s a s
l e s . E l r e c t o se e n c u e n t r a
isquirrectn
i r r i g a d o p o r l a s a r t e r i a s horno
r r o i d a l e s s u p e r i o r , media e i n f e r i o r ; l o s n e r v i o s procede
d e l simpático p o r l e s p l e x o s h e m o r r o i d a l e s ,
de l o s n e r v i o
raquídeos, p o r e l p l e x o s a c r o , p o r e l n e r v i o a n a l rama —•
d e l pudendo i n t e r n o .
GLANDULAS ANEXAS
E l hígado es una glándula v o l u m i n o s a
destinada a l a
secresión de l a b i l i s y a l a elaboración d e l glucógeno. E s t a s i t u a d o en e l h i p o c o n d r i o d e r e c h o ,
en e l e p i g a s t r i o
y se p r o l o n g a h a s t a e l h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . Su neso es
por termino
medio, de 1.500 g r s , mide aproximadamente 18
cm en e l s e n t i d o a n t e r o p o s t e r i o r , 28 cm en e l s e n t i d o
t r a n s v e r s a l y 8 cm de e s p e s o r . T i e n e una coloración r o j o
p a r d a , es a l a v e z d u r o , rígido y f r i a b l e .
Se r e c o n o c e n en
e l hígado d o s c a r a s y una c i r c u n f e r e n c i a : l a c a r a
superior
redondeada y l i s a está d i v i d i d a en un lóbulo d e r e c h o y un
lóbulo i z q u i e r d o p o r un r e p l i e g u e d e l p e r i t o n e o ,
el liga—
mentó falciíorrr.e, e s t a c a r a se r e l a c i o n e c o n e l d i a f r a g m a
y por su intermedio
cor. l a p l e u r a y e l pulmón d e r e c h o s , ni
p e r i c a r d i o y a l corazón; l a c a r a i n f e r i o r m i r a h a c i a
abajo
e s t a r e c o r r i d a p o r t r e s u r c o s , dos longuituñinalos y uno t r a n s v e r s a l qué en su c o n j u n t o
d e s c r i b e l a l e t r a H. E l s u r
co t r a r . s v e r s a l o hílio d e l h i g a d o mide 5 cm de l o n g u i t u d por 1.5 cm de ancho, encontrándose de a t r a z a d e l a n t e
l a v£
na p o r t a y sus dos ramas t e r m i n a l e s d e r e c h a e i z q u i e r d a , l a s dos ramas t e r m i n a l e s de l a a r t e r i a
hepática derecho o
i z q u i e r d a , p o r último l o s c o n d u c t o s b i l i a r e s que se reúnen
p a r a f o r m a r e l c o n d u c t o hepático. E l s u r c o l o n g u i t u d i n a l i z q u i e r d o se e x t i e n d e
d e l borde a n t e r i o r n i p o s t e r i o r d e l
hígado, d i v i d i d o p o r e l s u r c o t r a n s v e r s a l en dos segmentos
uno
a n t e r i o r , denominado s u r c o de l a vena u n . b i l i c a l
d i s c u r r e e l ligamento
donde
redondo, e l segmento p o s t e r i o r c o n -
t i e n e e l c o n d u c t o de a r a n c i o que se e x t i e n d e
de l a rama -
i z q u i e r d a de l a vena p o r t a a l a vena suprahepátíca i z q u i e r
da..
E l s u r c o l o n g u i t u d i n a l t r a n s v e r s o d e r e c h o e s t a compuejE)
- t o de dos p a r t e s : una a n t e r i o r , es l a f o s i t a cística que
c o r r e s p o n d e a l a vesícula b i l i a r ,
paso a l a vena c a v a i n f e r i o r ,
l a o t r a p o s t e r i o r da -
estando separadas p o r e l -
tubérculo caudado d e l lóbulo de Spíegel, d i v i d i e n d o e s —
estos t r e s surcos
l a c a r a i n f e r i o r d e l hígado en c u a t r o
p a r t e s : e l lóbulo c u a d r a d o , e l lóbulo de S p i e g e l , e l lób u l o d e r e c h o y e l lóbulo i z q u i e r d o . La c a r a p o s t e r i o r OÍ>
t a d i v i d i d a en t r e s lóbulos p o r e l s u r c o de A r a n c i o
c a n a l de l a vena c a v a en lóbulo d e r e c h o , lóbulo
yel
izquier-
do y e l lóbulo de S p i e g e l . Se e n c u e n t r a fornado de un número c o n s i d e r a b l e
de l o b u l i l l o s ,
se e n c u e n t r a e n v u e l t o
por una membrana de n a t u r a l e z a c o n j u n t i v a
del
peritoneo,
-
independiente
l a c p p p u l a de G l i s s o n . E l hígado r e c i b e -
un vaso n u t r i c i o ,
l a arteria
hepática, un vaao f u n c i o n a l
l a ven?, p o r t a , l a sangre es o e v u e l t a
a l a vena cuvu
info_
r i o r p o r l a s venas suprehepáticas.
V i a s b i l i a r e s intrahepáticas.- La-" vías b i l i a r e s
t i e n e n s u o r i g e n en canalículos i n t r e l o b u l i l l a r e s
t e r m i n a n en c a n a l e s
perilobulillares
que
—
—
desembocando en c o n
d u c t o s más v o l u m i n o s o s d i s c u r r i e n d o p o r l a s v a i n a s de l a
cápsula de G l i s s o n acompañados de una ramificación de l a
vena p o r t a y a r t e r i a
hepática, reuniéndose en e l hílio -
en dos c o n d u c t o s p r i n c i p a l e s derecho e i z q u i e r d o ,
siendo
el
o r i g e n d e l c o n d u c t o hepático.
V'os B i l i a r e s Extrahepáticas: d°1
c o n d u c t o he par i c o
c o n t i n u a e l c o n d u c t o colédoco que desemboce, en l a s e g u n da porción d e l duodeno; en l a reunión d e l c o n d u c t o hepático
con. e l colédoco se anastomesa
e l c o n d u c t o cístico,
que t e r m i n a en un r o s e r v o r i o , l a vesícula
biliar,
V e p f c u l " F i l i a r . - Ss un r e s e r v o r i o membranoso sitúa
do en l a c s r o i n f e r i o r d e l hígado, en Ir. f o s i t a ciática,
t i e n e l a forma de "na p e r a , con una l o n g u i t u d de 10 cm y
una a n c h u r a de 3 o. d mm, distinguiéndose un f o n d o , un
c u e l l o y un c u e r p o . ; e l fondo se •»•"•<
abdominal por abajo d e l reborde c o s t a l ;
do se r e l a c i o n a con l a f o s i t a
—
"-na con l n pnred
e l cuerpo aplano.
cística de l a c a r a i n f o
r i o r d e l híg°do y su c a r a i n f e r i o r c u b i e r t a p o r e l p e r i toneo y p o r i n t e r m e d i o de e r t e con l a p a r t e Buprn-'aocól i c a de 1 a segunda
porción d e l duodeno y con e l c o l o n
t r a n s v e r s o ; »1 c u e l l " de 2 a 3 mm de l o n g u i t u d
—
tiene l a
forme de un cono relacionándose p o r a r r i b a con e l vértice de l e f o s i t a
del
cística y p o r a b a j o a l a p r i m e r a porción
duodeno.
PANCREAS.- Es una g ] o n d u l a de secreción i n t e r n a y e x t e r n a a n e z a a l duodeno. Se e x t i e n d e desde l a segunda
-
porción d e l duodeno h a s t a e l b a z o , s i g u i e n d o u n a d i r e c —
ción l i g e r a m e n t e o b l i c u a y una c u r v a de c o n c a v i d a d
rior.
cia
poste-
T i e n e una coloración b l a . n c o g r i s a c e a , de c o n s i s t e n —
f i r m e , s u peso es de 30 g r s , aproximadamente mid" p o r
t e r m i n o medio de 15 a 20 cm de l o n g u i t u d , 6 en de a l t u r a
(en l a c a b e z a ) , 2 cm de g r o s o r . T i e n e una forma muy
irre-
g u l a r : se l e c o n s i d e r a n un extremo d e r e c h o o c a b e z a , un c u e r p o , un c u e l l o , p o r último un extremo i z o u i e r d o o c o l a
separada
d e l cuerpo
p o r una e s c o t a d u r a que r e p r e s e n t a e l
borde s u p e r i o r de l a glándula.
R e l a c i o n e s : Cabeza d e l páncreas; s u c a r a a n t e r i o r con le.
raíz d e l mesocolon t r a n r v e r s o , v a s o s mesante >*icos y p o r medio d e l p e r i t o n e o con e l c o l o n t r e n a v e r s o y con l a p o r ción pílorica d e l estómago; l a c a r a p o r t e r i o r con e l c o n ducto
colédoco y ram°s p o s t e r i o r e s de l a n a r t c i n o
pan
c r e a t i c o d v o d e n a l e s y vena cava i n f e r i o r . P T r u f i r c r f o r e n c i a corresponde
a l a s c u a t r o p o r c i o n e s d e l duodeno.
C u e l l o : p r e s e n t a dos e s c o t a d u r a s l a s u p e r i o r que c o r r e s ponde a l a a r t e r i a g a s t r o d u o d e n a l , y l a i n f e r i o r con I 0 3
v a s o s raesente'ricos; dos c a r a s , l a a n t e r i o r c u b i e r t a p o r e l píloro y l a porción pílorica d e l estómago, l a p o s t e
r i o r c o n l o s v a s o s meséntóricos.
Cuerpo: P r e s e n t a dos c a r a s y dos b o r d e s ; l a a n t e r i o r ae r e l a c i o n a c o n l a c a r a p o s t e r i o r d e l estómago, l a p o s t e
r i o r con l a a o r t a y l a a r t e r i a mesénterica s u p e r i o r , a l a
vena r e n a l i z q u i e r d a h a s t a e l hílio d e l riñon, a l a cápsu
l a s u p r a r r e n a l y a l a c a r a a n t e r i o r d e l riñon i z q u i e r d o , e l b o r d e a u p e r i o r c o n l o s v a s o s esplénicos, e l b o r d e
infe
r i o r c o n l a raíz d e l m e s o c o l o n t r a n s v e r s o .
C o l a : es unas v e c e s l a r g a y a f i l a d a y o t r a s v e c e s c o r t a y
gruesa,
en e l p r i m e r
caso l l e g a h a s t a e l bazo y se r e í a —
c i o n a c o n l a p a r t e i n f e r i o r de l a c a r a i n t e r n a d e l órgano
d e t r a z d e l hílio; en e l segundo caso queda a c i e r t a
dis—
t a n c i a d e l bazo u n i d a p o r un r e p l i e g u e p e r i t o n e a l en e l que
se h a l l a n l o s v a s o s esplénicos denominado epiplón pan
c r e a t i c o esplénico.
Posee dos c o n d u c t o s e x c r e t o r e s , uno p r i n c i p a l es e l
c o n d u c t o de W i r s u n g , o t r o a c c e s o r i o es e l c o n d u c t o de San
torini,
e l p r i m e r o se e x t i e n d e
a l o l a r g o de l a glándula
desenbocando j u n t o con e l colédoco en l a carúncula mayor
directamente
o p o r l a a m p o l l a de V a t e r .
Los v a s o s d e l páncreas p r o c e d e n de l a s a r t e r i a s e s p l é n i —
c a s , de l a duodenopáncreatica s u p e r i o r e i n f e r i o r ,
dere—
cha, rama de l a hepática, p o r último de l a duodenopancrejá
t i c a i n f e r i o r rama de l a mesénterica s u p e r i o r .
BAZO.- E s . u n órgano l i n f o i d e s i t u a d o en l a p a r t e más
externa d e l hipocondrio
i z q u i e r d o , detráz d e l estomago, -
debajo y d e l a n t e d e l diafragma,
encima d e l riñon i z q u i e r -
do,
fiel
colon transverso
quierdo.
Es g e n e r a l m e n t e único, mide aproximadamente 12
cm de l o n m r i t u d ,
una
y d e l ligamento frenoco'lico iza_
8 cm de a n c h u r a y 3 cm de g r o s o r ,
coloración r o j o o s c u r a en e l v i v o , v i n o
o rojo
tiene
pardo
en e l cadáver, es b l a n d o y f r i a b l e , t i e n e l a forma de un
tetraedro
i r r e g u l a r de base a n t e r i o r y vértice p o s t e r o s u
p e r i o r c o n dirección o b l i c u a , p r e s e n t a n d o t r e s c a r a s ,
-—
t r e s b o r d e s , una b a s e y un vértice.
ORGANOS RETROPERITONEALES DEL APARATO URINARIO
E l a p a r a t o u r i n a r i o comprende: p r i m e r o dos glándulas que
secretan
l a o r i n a , l o s riñones; segundo, c o n d u c t o s o x c r e
t o r e s c o n s t i t u i d o s en cada riñon p o r l o s cálices, l a pél_
v i s r e n a l y e l uréter p o r l o s c u a l e s
de
fluye l a orina dos-
e l riñon h a s t a l a v e j i g a ; t e r c e r o , un r e s e r v o r i o l o -
v e j i g a , en
n
l que se acumula l a orin*» en e l i n t e r v a l o de
l a s m i c c i o n e s ; un conducto e v a c u a d o r v e s i c a l l a u r e t r a .
RIÑONES.- Son glándulas que s e c r e t a n
l a o r i n a , en -
número de d o s , derecho e i z q u i e r d o , a p l i c a d o s
pared p o s t e r i o r de l a c a v i d a d
junto a l a
a b d o m i n a l a cada l a d o de -
l a columna v e r t e b r a l , se d i s t i n g u e n dos c a r a s ,
anterior
y p o s t e r i o r , dos b o r d e s , e x t e r n o e i n t e r n o , y dos e x t r e mos s u p e r i o r e i n f e r i o r . Miden p o r t e r m i n o medio 12 cm de a l t u r a , 6 cm de a n c h u r a y 3 cm de g r o s o r ,
su peso es
aproximadamente
de 140 g r s . La c a r a p o s t e r i o r se r e l a c i o -
na p e r a r r i b a c o n e l d i a f r a g m a , p o r a b a j o a l c u a d r a d o de
l o s lomos, e s t a c u b i e r t a p o r e l p e r i t o n e o
intermedio
p a r i e t a l y por
ce e s t e t i e n e r e l a c i o n e s d i s t i n t a s t a n t o
para
e l riñon d e r e c h o como e l i z q u i e r d o : e l d e r e c h o se r e l a c i o
na en s u s dos t e r c i o s s u p e r i o r e s c o n l a e r r a i n f e r i o r d e l
hígado en su t e r c i o i n f e r i o r con e l ángulo formado p o r e l
c o l o n a s c e n d e n t e y e l c o l o n t r a n s v e r s o , e l o l a r g o de s u
borde i n t e r n o con l a segunda porción d e l duodeno. E l i z —
quierdo
se r e l a c i o n a a r r i b a con l a c o l a d e l páncreas, c o n
e l bazo en su porción medie c o n l a porción t e r m i n a l d e l c o l o n t r a n s v e r s o . E l borde e x t e r n o
a l a derecha
correspon
de a l hígado, y a l cuadrado de l o s lomos, a l e i z q u i e r d a ,
con e l bazo y con e l c o l o n d e s c e n d e n t e . E l borde
interno
se d i s t i n g u e en l a p a r t e media e l hílio d e l riñon,
parte
en l a
s u p e r i o r con l a cápsula s u p r a r r e n a l y en l n p a r t e
-
i n f e r i o r c o n e l uréter. E l extremo s u p e r i o r c o n l a o n c e a va c o s t i l l a descansando e l extremo s u p e r o e x t e r n o de l a —
cápsula s u p r a r r e o a l .
E l riñon e s t a formado p o r cápsula y pare'nquima, lo. cápsula es f i b r o s a , d e l g a d a , pero r e s i s t e n t e , se a d h i e r e
a l riñon p o r t r a c t o s c o n j u n t i v o s . E l parenquima r e n a l e s t a formado de dos s u s t a n c i a s , una c e n t r a l o m e d u l a r , o t r a
periférica o c o r t i c a l .
Vasos y n e r v i o s d e l riñon: a r t e r i a s r e n a l e s , venas
renales
l o s n e r v i o s p r o c e d e n de l o s n e r v i o s esplácnicos y d e l p l e xo
solar.
CALICES, PELVIS RENAL Y URETERES.- Cálices: son t u b o s
membranosos f i j o s p o r s u extremo
externo
penetran a l a c a -
v i d a d d e l cáliz en e l que v i e r t e n l a o r i n a se reúnen p o r grupos de 3 y 4 y forman l o s cálices mayores
generalmente
son en número de 3 y se d i s t i n g u e n en s u p e r i o r , medio e i n
ferior.
P e l v i s r e n a l : de l a reunión de l o s cálices mayores
—
se f o r m a l a p e l v i s r e n a l , ocupa l a p a r t e p o s t e r i o r d e l pedículo r e n a l , p o r d e t r a z de l o s v a s o s d e l riñon y p o r d e —
l a n t e d e l p s o a s , p o r s u base r e c i b e l o s cálicea mayores, por s u vértice se continúa con e l uréter.
E l Uréter continúa l a p e l v i s r e n a l y oo e x t i e n d o
l a v e j i g a , es un conducto i r r e g u l a r m e n t e
c a l i b r a d o de 25 cm
de l o n g u i t u d de 3 a 6 mm de diámetro, en su t r a y e c t o
ciende
h ota
p o r l a c a r a p o s t e r i o r de l a c a v i d a d
dea—
abdominal, c r u -
zando l o s grandes v a s o s i l i a c o s p e n e t r a a l a p e l v i s p a r a .i r a l avejiga.
Relaciones
en sú porción a b d o m i n a l : p o r detráz c o r r e s p o n d e
a l p s o a s , en g e n e r a l , e l uréter d e r e c h o , más a n t e r i o r que
e l i z q u i e r d o , c r u z a l a a r t e r i a i l i a c a e x t e r n a , e l uréter -
izquierdo cruza l a i l i a c a
p r i m i t i v a . Por delante esta -
cubierto por p e r i t o n e o , l a cara a n t e r i o r e s t a cruzada por
l a a r t e r i a espermática o uteroovárica, p o r d e n t r o a l a a —
o r t a ,vena cava i n f e r i o r a l a d e r e c h a , p o r f u e r a s i g u e l a
porción s u b h i l i a r d e l b o r d e i n t e r n o d e l r i ñ o n .
R e l a c i o n e s en s u porción i l i a c a : Hombre, d e s c r i b e una c u r va en l a cuál se d i s t i n g u e n dos p a r t e s : una p a r i e t a l y
tra
visceral;
teria iliaca
o—
en l a p a r i e t a l d e s c i e n d e a l o l a r g o de l a a r
i n t e r n a , l a porción v i s c e r a l d i s c u r r e p o r d e -
bajo d e l r e p l i e g u e p e r i t o n e a l , penetrando
a l a v e j i g a y v£
sícula s e m i n a l introduciéndose a l a pared
vesical.
En l a m u j e r se d i v i d e en t r e s segmentos: a) segmento r e t r o
ligamentoso corresponde
a l segmento p a r i e t a l d e l uréter
—
pélvico d e l hombre; b ) segmento l i g a m e n t o s o , a t r a v i e z a l a
base de l o s l i g a m e n t o s anchos,
aquí se e n c u e n t r a a t r a v e z a -
do p o r l a a r t e r i a u t e r i n a ; c ) segmento p r e l i g a m e n t o a o , p o r
d e l a n t e de l o s l i g a m e n t o s anchos d i s c u r r e h a c i a d e l a n t e y
adentro, entre l a v e j i g a y l a vagina.
H I P O T E S I S
D e m o s t r a r que en l o s traumas a b d o m i n a l e s en g e n e r a l ,
e9 más f r e c u e n t e l a r u p t u r a de v i s c e r a hueca en
compara—
cián c o n l a s de v i s c e r a m a c i z a .
D e m o s t r a r que e n t r e mayor número de órganos l e s i o n a dos mayor e l número de d i a s cama, mayor e l número de comp l i c a c i o n e s y más a l t o e l índice de d e f u n c i o n e s .
MATERIAL Y METODO
Se i n c l u y e n en e s t e t r a b a j o t o d o s l o s p a c i e n t e s
qui-
rúrgicos que i n g r e s a r o n a l I n s t i t u t o M e x i c a n o d e l Seguro
S o c i a l c e l H o s p i t a l G e n e r a l de Sona número 36 ce
Coatza—
c o a l c o s V e r a c r u z , a l a s a l a de U r g e n c i a s de d i c h a \midi\d
de un año que comprende 1981 a 1982 d u r a n t e
ze mi i n t e r n a d o de
e l cuál r e a l i _
pregrado.
De e s t a selección sumaron un t o t a l
de 2b casoe l o s -
c u a l e s f u e r o n s u j e t o s a Lp.paretomía E x p l o r a d o r a con e l —
d i a g n o s t i c o de t r a u m a a b d o m i n a l ,
eliminándose l o s que no
pertenecían a e s t e g r u p o .
E s t o s p a c i e n t e s i n g r e s a r o n p o r e l s e r v i c i o de u r g e n c i r ^ ionde
clinico,
se l e s integró e x p e d i e n t e
p r e o p e r a t o r i o s en a l g u n o s
en b a s e n e s t u d i o
c a s o s , t r n t n m i e n t o bá-
s i c o con medidas de s o s t e n p a r a m e j o r a r
rales
—
c o n d i r i o n o p gene-
(canalircción de v e n a s , ventilación adecuada,
repo-
sición de volumen, i n i c i o de terapéutica, medicamentosa,
etc).
Una
v e z que se llegó a l d i a g n o s t i c o más p r o b a b l e , e_s
t o s p a c i e n t e s f u e r o n operados, p o s t e r i o r m e n t e
pasaron a l
s e r v i c i o de recuperación, de aquí a l a s a l a de c u i d a d o s
intensivos,
cuidados
-
i n t e r m e d i o s o de hospitalización.
Se r e c o p i l a r o n l o s d a t o s más i m p o r t a n t e s
o l o s que -
nos pueden i l u s t r a r de mejor manera a comprender e l mane
jo p r e y t r a n s o p e r a t o r i o así como l a evolución de e s t o s
pacientes.
Con l o s d a t o s o b t e n i d o s se procedió a f o r m a r
cuedro
r e p r e s e n t a t i v o s , p a r a una m°jor esquematización de l o s r e s u l t a d o s , c o n a n a l i z i s p o r c e n t u a l de l o s mismos, que comparamos con e l manejo y l o s r e s u l t a d o s o b t e n i d o s en l a bibliografía n a c i o n a l y e x t r a n j e r a . P a r a de e s t a mane_
r a poder e m i t i r un j u i c i o comparat/ivo de l o que en e s t a
c l i n i c a se hace c o n l o s p a c i e n t e s de trauma
Se i d e o de una manera probablemente
abdominal.
a r b i t r a r i a , dar
l e un número según e l órgano l e s i o n a d o a cada p a c i e n t e ,
s i e n d o mayor de acuerdo a l grado de i m p o r t a n c i a d o l o r g a
no o l a evolución que de acuerdo a n u e s t r a e x p e r i e n c i a p r e s e n t a n l a s l e s i o n e s de ese órgano, de t a l manera que
l a s l e s i o n e s de epiplón y p e r i t o n e o l e s dimos un nunto;
a l a s de i n t e s t i n o d e l g a d o , estomago y v e j i g a dos p u n t o s
a l a s de hígado, b a z o , riñon y d i a f r a g m a t r e s p u n t o s ;
—
p o r último a l a s de i n t e s t i n o g r u e s o , páncreas y g r a n d e s
vasos cuatro puntos.
En b a s e a e s t a s c o n s i d e r a c i o n e s a n a l i z a r e m o s s i e —
x i s t e relación e n t r e l o s p u n t o s que o b t e n g a cada
lesiona
do, c o n s u evolución, e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a y defunció—
nes.
B 5 S
H I T A D O S
De l a revisión de un año de 1 9 8 1 a 1 9 S 2 de p a c i e n tes ingresados
a t r a v e z d e l s e r v i c i o de U r g e n c i a s
cuales s u f r i e r o n Trauna abdominal siendo
carotomía
l o s-
s o m e t i d o s a La
exploradora.
CUADRO NUMERO 1
NUMERO DE
PACIENTES
EDAD
0-10
años
2
7.6
11 - 20
»
5
19.2
21 - 30
"
12
46.1
31 - 40
"
2
7.6
41 - 5 0
"
3
11.5
51 - 60
"
1
3.8
1
3.8
26
100.0
61 - en a d e l a n t e
TOTAL
Como podemos comprobar en e l c u a d r o l a i n c i d e n c i a
de l e s i o n e s e s más i m p o r t a n t e
e n t r e l a segunda y t e r c e
r a de'cadas de l a v i d a , edad de mayor a c t i v i d a d en cuan
t o a p r o d u c t i v i d a d , r e s u l t a n d o a f e c t a d o s 17 p a c i e n t e s
l o que r e p r e s e n t a un p o r c e n t a j e d e l 65«3$»
CUADHO NUMERO 2
SEXO
NUMERO DE
PACIENTES
Masculinos
24
92.4
2
7.6
26
100.0
Femeninas
TOTAL
Es i m p o r t a n t e
e s t e c u a a r o , y a que en e l se d e m u e s t r a
u
l a gran d i f e r e n c i a n
l a s riñas, a s a l t o s ,
e
existe
en relación a l sexo, ya que
e l a l c o h o l i s m o , l o s a c c i d e n t e s de fá-
b r i c a s , d e l campo y l o s automovilísticos generalmente s o n
más f r e c u e n t e s en e l hombre que en l a m u j e r .
CUADRO NUMERO 3
CAUSAS DE LESION
Herida por instrumen
to punzocortante
NUMERO DE
PACIENTES
11
42.4
Herida por p r o y e c t i l
de arma de fuego
30.8
Herida por p r o y e c t i l
de p i s t o l a de r e m a —
che
7.6
Contusión c e r r a d a
3
11.6
Caída de c a b a l l o
2
7.6
l a s heridas por instrumento
e l primer l u g a r dentro
punsocortante,
ocupan
—
de l o s l e s i o n a d o s , siguiéndole l a s
h e r i d a s p o r p r o y e c t i l de arma de f u e g o ,
dándonos d e n t r o -
de l o s d o s un t o t a l de 19 l e s i o n a d o s , (73-2 5»).
Los a c c i d e n t e s automovilísticos y l o s p a c i e n t e s a t r o
p e l l a d o s nos d i e r o n 3 c a s o s con un promedio de ll.bjí , s l _
guiendole
en i m p o r t a n c i a 1^3 h e r i d a s p o r p r o y e c t i l de pij3
t o l a de remache o c u r r i d o en 2 p a c i e n t e s con un p o r c e n t a j e
de 7.6 5¿, d e b i d o e s t o a l índece a l t o de industrialización
de n u e s t r a región.
P o r último e l grupo más pequeño l o forman l o s n o c í —
d e n t a d o s p o r caídas de c a b a l l o s , probablemente porque t o davía se u t i l i z a como medio de t r a n s p o r t e en l a región.
CUADRO NUMERO 5
ESTADO DE SHOCK
NUMEHO DE
¿
PACIENTES
*
Presente
11
42.3
Ausente
15
57.7
TOTAL
26
100.0
Aquí v a l o r a m o s l a f r e c u e n c i a con que e l Bhock oe p r e
s e n t a en l o s p a c i e n t e s a l momento de s u i n g r e s o a l a a a l a
de u r g e n c i a s , e l c u a l e s t u v o
dado en p a r t e p o r e l trauma
y más f r e c u e n t e m e n t e p o r p r e s e n t a r l e s i o n e s rnultiploü.
•P7
CUADRO NUí.lERO 5
SIGNOS Y SINTO.V.AS
NUMERO DE
PACIENTES
<
Dolor
25
9o.1
R e s i s t e n c i a muscular
25
9o.1
Descompresión p o s i t i v a
22
84.0
A u s e n c i a de r u i d o s i n testinales
16
61.5
F e r i s t a l s i s disminuida
10
38.<1
2
7.6
Distención a b d o m i n a l
En e s t e
los
o r c e n de f r e c u e n c i a
f u e como s e p r e s e n t a r o n
s i g n o s y síntomas que h i c i e r o n p o s i b l e l l e g i . r n un -
dit-'gnostico, tomando en c u e n t a desde l u e g o e l mecanismo
de lesión, e l i n t e r r o g a t o r i o cuanuo fu<5 p o s i b l e y una a decuada exploración física, de e s t a manera se a i agnóstico' v i e n t r e agudo traumático.
CUADRO NUMERO 6
LABORATORIO
HEMOGLOBINA
NW.ERO DE
PACIENTES
,
*°
¡ienos de 10 g r s
13
50.0
De 1 0 - 15
grs
11
42.3
Más de 15
grs
2
7-7
HEMATOCRITO
NUMERO DE
PACIENTES
Menor de 3 0
13
50.0
De 31 - 50
11
42.3
2
7.7
Más de 50
26
TOTAL
Por
l o que se r e f i e r e
100.0
a l a s c i f r a s de hemoglobina y
hemato'crito, siempre serán parámetros de gran u t i l i d a d
-
en toda r u t i n a preoperatoria, en este estudio tubimos cjL
f.-as de hemoglobina por abajo de 1 0 grs con hematócrito
de 30 en un porcentaje d e l 5 0 . 0 £ ,
que nos i n d i c a n normal^
mente sangrados macivos y c i f r a s de 15 grs o más de Hb con
hematócrito a r r i b a de 50 que nos habla de hemoconcen
tracián en un porcentaje de 7.7
CUADRO NUMERO 7
RADIOLOGIA
NULÍERO DE
PACIENTES
Con t e l e de tórax y
s i m p l e de abdomen
15
S i n t e l e de tórax y
s i m p l e de abdomen
^
57.6
42.4
TOTAL
26
T e l e de tórax n o r m a l
II
T e l e de tórax c o n d a
-.
t o s patológicos
4
„
2b.7
TOTAL
15
100.0
—
Simple de abdomen ñor
mal
0
Simple de abdomen c o n
d a t o s patológicos
^
TOTAL
15
100.O
73.3
o r
,, ,
gg ^
100.0
Los e s t u d i o s radiológicos básicos como l a t e l e de t o
r a x y s i m p l e de abdomen f u e r o n tomados
en un 57.6 $ de -
l o s p a c i e n t e s , d e b i d o a que en s u g r a n mayoría l o s cua
dros abdominales
p r e s e n t a r o n signología c l i n i c a que no de_
jó l u g a r a dudas en cuanto a que había que i n t e r v e n i r q u i
r u r g i c a m e n t e , además en o t r a s o c a c i o n e s no e r a p o s i b l e ocupar tiempo
en tomar e s t u d i o s de g a b i n e t e cuando e l p a —
cíente se e n c o n t r a b a en muy mal e s t a d o g e n e r a l , en e s t o s
casos l a p r i o r i d a d
e r a l a intervención quirúrgica.
í>0
De l o s 15 p a c i e n t e s
que se l e s practicó t e l e de tó-
rax 11 r e s u l t a r o n n o r m a l e s y 3 c o n d a t o s de a i r e
subdia-
frágmatico, f r a c t u r a s c o s t a l e s y hemotórax.
De l a s s i m p l e s
de abdomen 2 f u e r o n n o r m a l e s y e l —
r e s t o m o s t r a r o n d a t o s vagos de problema a b d o m i n a l como;
b o r r a m i e n t o de uno o ambos p s o a s , a s a c e n t i n e l a ,
disten-
ción de a s a s y n i v e l e s .
E n t r e l o s órganos y e s t r u c t u r a s más f r e c u e n t e m e n t e
lesionadas
neo,
e s t u v i e r o n en o r d e n de p r e v a l e n c i a e l p e r i t o -
e l i n t e s t i n o g r u e s o , e l - i n t e s t i n o d e l g a d o , estómago
hígado, epipión, d i a f r a g m a , b a z o , v e j i g a ,
riñon, pan
creas y grandes vasos.
Las
complicaciones
más f r e c u e n t e s
fueron:
Infección
de h e r i d a quirúrgica, eventración, n e c r o s i s de a s a i n t e t )
t i n a l , derrame p l e u r a l ,
i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a y roñal e
hipotención t r a n s o p e r a t o r i a .
CUADRO NUMERO 8
CAUSA DE LA
MUERTE
NUMERO DE
PACIENTES
Sepsis
2
7.6
Insuficiencia cardiaca
y respiratoria
1
3.8
TOTAL
3
11.5
P o r último h u b i e r o n 3 m u e r t o s , p a r a un p o r c e n t a j e
de 1 1 . 5 $ ,
l o cuál se debió a que p r e s e n t a r o n
l e s i o n e s aunado a s u mal estado
múltiples
g e n e r a l y a l tiempo en
e l que t r a n s c u r r i d l a lesión y en e l que l l e g a r o n a l hospital•
CUADRO NUMERO 8
EVOLUCION
NUMERO DE
PACIENTES
15
57.7
COMPLICADA
8
30.7
MUERTOS
3
11.6
26
100.0
BUENA
TOTAL
Los p a c i e n t e s c o n s i d e r a d o s
c o n buena evolución
—
son l o s que e s t u v i e r o n h o s p i t a l i z a d o s menos do 10 días
y se e g r e s a r o n
p o r mejoría. E l mayor número de a l t a s -
se d i e r o n en un promedio de 7 d i a s .
Los c o m p l i c a d o s
e s t u v i e r o n de más de 1 0 a 40 días
promedio de e s t a n c i a en l o s p a c i e n t e s c o m p l i c a d o s fué
de 3 0 días.
Se e n c o n t r a r o n dos p a c i e n t e s l o s c u a l e s no p r e s e n
t a r o n n i n g u n a lesión i n t r a a b d o m i n a l que f u e r o n
someti-
dos a Laparatomía E x p l o r a d o r a .
A ninguno de l o s p a c i e n t e s se l e s efectúo e l 63tu
d i o de d i a g n o s t i c o de Lavado p e r i t o n e a l .
PUNTOS 3UE OBTUVIERON LOS PACIENTES
SEGUN ORGANOS LESIONADOS
NUMERO DE
PACIENTES
PUNTOS
1
13
1
12
2
11
1
9
6
7
1
6
6
5
3
4
3
3
2
O
En base a l a puntuación que ideamos para l o s p a c i e n t e s según e l o l o s órganos l e s i o n a d o s podemos d e d u c i r en
e l cuadro a n t e r i o r ,
que en l o s p a c i e n t e s que t u v i e r o n pun
tuación mayor de 7 l a s p r o b a b i l i d a d e s de m o r i r f u e r o n miía
que
l o s que e s t u v i e r o n p o r abajo de e s a c i f r a , y a que de -
11 p a c i e n t e s c a l i f i c a d o s c o n más de 7 f a l l e c i e r o n 3, l o que
r e p r e s e n t a u n 42.3$ y en l o s 15 r e s t a n t e s p a c i e n t e s -
que
o b t u v i e r o n puntuaciones
lo
fallecimiento.
p o r abajo de 7 no hubo un s o -
Por o t r o l a d o l a mayor puntuación influyó en forma c l a r a
en l o s d i a s de e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a .
DIAS
NUMERO
DE
ESTANCIA
HOSPITALARIA
PUNTOS
DIAS
PACIENTES
SSÍANCI.H
DIAS
PROMEDIO
E.
TOTALES
1
13
18
1
12
27
I
2
11
21
V
f
1
9
31
6
7
17
1
6
33
6
5
13
3
4
8
\
3
3
1*
f
2
O
6
i
220
^
183
J
En e s t e c u a d r o se t r a t a de d e m o s t r a r que l o s días e s t a n c i a f u e r o n más l a r g a s en l o s p a c i e n t e s nue t u v i e r e n un
p u n t a j e p o r a r r i b a de 7, p u e s t o que s o l o 11 p a c i e n t e s t u —
v i e r e n un t o t a l de 220 d i a s cama, en eontrn.*tv> oon 1<>" ; a :i^t--
iu.e f ; v i ? r o n u r f.;.-t.-.;
¿
p-.r IV-.'.-J l e 7 l : o cix-.les
f u e r o n 15 p a c i e n t e ? y suiaaron l " 3 l i a s
i e --..-jtancla.
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA LESION Y EL ACTO
QUIRURGICO
NUMERO DE
PACIENTES
TIEMPO
(.Hrs)
1
-1
7
1 - 3
7
3 - b
3
6 - 9
3
10 - 1 1
2
14-15
1
23
1
26
1
36
Aquí se hace n o t a r que e l tiempo que t r a n s c u r r e
l a lesión y e l a c t o quirúrgico es d e t e r m i n a n t e
lución de l o s p a c i e n t e s puesto
entre
p a r a l a ovo_
qué en términos g e n e r a l e s ,
e n t r e mes tiempo pasa l e evolución es más tórpida y puede
l l e v a r a l o s p a c i e n t e s a l a muerte. En n u e s t r a revisión do
casos f a l l e c i e r o n l o s p a c i e n t e s que se o p e r a r o n
después de
23 y 36 h o r a s , s i e n d o l a excepción e l de 26 h r s e l cuál s£
l o t u v o lasceración de colón y b a j a puntuación, aunque de
t o d o s modos l a e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a
fué
prolongada.
D I S C U S I O N
No podem.es íejar de a d m i t i r que l o s t i r a p o ? de g v ^ r r a
nos han d e j a d o grrn
enseñarla en c u a n t o r l áir.cno'stice,
—
t r a t a m i e n t o quirúrgico y t r a t a m i e n t o pert-quirúrgico o b t e niéndose p o r l o tar.to de una e x p e r i e n c i a n e g a t i v a r e m a t a dos p r o v e c h o s o s
;t^.
l a humanidad.
Así p e r e j e r . p l o , en I r fruerrr r i v i l norte?. .:c r Locor. u:: c - r i t r i :
c-r-eervad
en e l manejo de
V>TJ
r
t retío.»ie abdomen y cor: l e s i o n e s d e l c e l e n l
ra
cntrr
,'ITO
'nor>tr>lidr.d £
p o r a r r i b a d e l ¿O'N. D u r a n t e l a p r i m e r a g u e r r a m u n d i r l -
s i g u i e n d o una c o n d u c t a de i n t e r v e n i r e t o d o s l o s I c r i r r . c . —
dos <?r. forma sistc'mic.?, l a m o r t a l i d a d descendió* e l 58;:'. Pn
r r l a segunda G u e r r a m u n d i a l con e l uso de I r . r r u l f » T y
los
p r i m e r o s r.ntibióticcr y r l g u n r r t e c n i e r r . quínlrgicrr -
nuevas, I r m o r t a l i d a d descendió un 37/5,
rea
—
cen e l r.cjoramicnto
rn l a picrrt
r
de l . r t e c n i c - s q u i r ú r g i y
do C£
Ir. £
r a de l o s antibióticos en p l e n o , l e m o r t a l i d a d c e r c e n ' i
-
todavía más. P e r último en l a G u e r r a de Viet.Mnm g r a c i a s o
las
m a n i o b r a s de resucitación, l a r a p i d e z con que r e h i z c -
e l t r a s l a d o de p a c i e n t e s , así como e l uso de c o m b i n a c i o n c r
de antibióticos se logró l l e g a r a r e s u l t a d o s más s a t i f - . f e c t o r i o s . A c t u a l m e n t e e l uso de K a n a m i c i n a , C l '¡ndamicina,
G e n t a m i c i n a , C l o r a n f e n i c o l y P e n i c i l i n a en d i s t i n t a s
—
combi
naciones
y con l a r a p i d e z con que se efectúan l o s t r a s l a -
dos de p a c i e n t e s , además d e l e n t r e n a m i e n t o d e l p e r s o n a l
que
i n t e r v i e n e hasta
e f e c t u a r 1?. cirugía ha. p e r m i t i d o que
tengamos r e s u l t a d o s s a t i s f a c t o r i o s ,
sidérenos haber a l c a n z a d o
s i n que p o r e l l o
con-
n u e s t r a n e t a , s i n o que p o r e l -
c o n t r a r i o e s t e l o s o b l i g a d o s a c o n t i n u a r progresando
l l e v a r nuestras
-
c i f r a s a c t u a l e s de m o r t a l i d a d
para
a índices
más b a j o s .
Así podemos d e c i r , oue g r a c i a s a l o s a d e l a n t o s
en -
Fisiología, q u i m i o t e r a p i a y tecnica.s quirúrgicas, e l
shock, l a s i n f e c c i o n e s y p o r c o n s i g u i e n t e l a m o r t a l i d a d
-
son más c o n t r o l a b l e s .
E l conocimiento
d e l e s p e c t r o bncteriológico d e l c o n -
t e n i d o d e l c o l o n y de l a c a v i d a d
abdominal en f u n d n m o n t n l
en l a indicación de l a terapéutica n n t i m i c r o b i o n n ,
ha l o g r a d o
l o que
d i s m i n u i r l a s i n f e c c i o n e s post-quirúrgienn.
Los avances en anestesiología han c o n t r i b u i d o a m e j o r
r a r l o s r e s u l t a d o s quirúrgicos, s i se p r e s t a una d e b i d a
a
tención p r e o p e r a t o r i a a l volumen sanguíneo d e l p a c i e n t e ,
a l o s d e s e q u i l i b r i o s hidroeléctroliticos
f l e m a s y enfermedades c o n c o m i t a n t e s .
(
aspiración de -
Es i n d u d a b l e
a c t u a l e s medicamentos anestésicos así como l a g r a n
dad
que l o s
conti-
de medicamentos d i s p o n i b l e s p a r a e l m a n t e n i m i e n t o de
l a presión a r t e r i a l ,
medicamentos para f a c i l i t a r e l f l u j o -
u r i n a r i o y c e r a l a •elaj?:Ció"n
r'
m u s c u l a r h°n sic*o de a*ran a^o
yo en e l manejo de e s t o s p a c i e n t e s ; también l o s a p a r a t o s de
respiración a s i s t i d a, para
^uentificación de gppe? e
en
san—
l o s a p a r a t o s de apoyo
de l a s a c t u a l e s s a l a ? de c u i d a d o s
i n t e n s i v o s , f o r m a n una —
g r a n p l a t a f o r m a ae apoyo de l o s ma d i e o s que maueiar'os e s t e
t i p o de p a c i e n t e s .
En e l p e r i o d o ae un año que comprende e l ti°mpo dura."t p e l oue realizó mi i n t e r n a d o de p r e g r e d o tengo como e x p e r i e n c i a que e l 9¿.4$ de l o s l e s i o n a d o s f u e r o n
riel
sexo mas-
c u l i n o y sólo un 7.o>í d e l f e m e n i n o , adamas de que r e e n c o n traban
en l a e t p a a más p r o d u c t i v a de su v i d a ye onó un p r o n
medio d e l 60ji de l o s p e c i e n t e o tení n una edad oue hiba. de
l o s 17 a l o s 30 rños.
Uno de l o s f a c t o r e s más i m p o r t a n t e s
que o r i g i n a r o n op-
t e problemática f u e r o n la.s riñas, ya que o b t u v i m o s e l 73, 2>i
de h e r i d a p o r '-rma de fuego y arma b l a n c a y menos d e l 30yi>
estuvo
representado
p o r a c c i d e n t e s de t r a n s i t o ,
accidentes
i n d u s t r i a l e s y a e c i d e n e t s d e l campo. E l g r a n p r o b l e m a es
que
—
l a s riñas l e j o s de d i s m i n u i r t i e n d e n a aumentar, l o mi¿
mo sucede con l o s a c c i d e n t e s de tránsito donde un f a c t o r
muy i m p o r t a n t e
—
es e l a l c o h o l i s m o , f i n a l m e n t e l o s a c c i d e n t e s
i n d u s t r i a l e s y d e l campo a p e s a r de l a s medidas de s e g u r i d a d
y que s e g u r i d a d i n d u s t r i a l como nuevo cnmpo de l a i n v e s t i g a ción ha alce.nze.do g r a n d e s a r r o l l o , v e n en aumento.
A c t u a l m e n t e ? l I.t'.S.S. eu^.ntp cor. 'ir. •"•^«rt&T.ento de Seguridad
I n d u s t r i a l que ll°va e l c o n t r o l de l o s HCOic>ntes
K
<?e t r ? . b r j o "ue s u f r e n le.p d i s t i n t a s emoresar y 1 f>r r \ i ^ "
poyo en cuanxo a ?.'"i?airamiento y u s o de equipo
a-
eoneci^l,
trat3.ndo de e s t a manera de ^ p o y p r a l o s t r a b a j a d o r e s en o l u
so ce e q u i p o
e r ^ p e c i p l i z a d o pare p r e v e n i r r e c i d e n t s s .
L a s l e s i o n a s que p r e s e n t a r o n mayor d i f i c u l t a d pp.rp ou h " l l ? z g o en e l a c t o quirúrgico, son l a s que e n c o n t r a r o n
en -
e l r e t r o p e r i t o n e o , p o r o t r o l a d o , clinicénente temblón ÍUI —
sintomatología es mes
obscura.
E l b e n e f i c i o de l o s antibióticos queda pues perfectnmen
t e e s t a b l e c i d o en e l me n e j o pre trer.e y p o s t o p e r a t o r i o de
t o s p a c i e n t e s , qu-:dando demostrado que m i e n t r a s
se i n s t a l a
temprano
e l t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i r n o de p a c i e n t e s con
trauma a b d o m i n a l ,
—
mas c o n t r o l a b l e s son en términos g e n e r a l e s
las infecciones.
Los antibióticos que usamos en e s t e t i p o de p a c i e n t e n f u e r o n l a P e n i c i l i n a sódica c r i s t a l i n a y e l C l o r e ' n f e n i c o l d£
pendiendo d e l t i p o de lesión generalmente con bueno? r e s u l t a ,
dos,
en l o s p a c i e n t e s c o m p l i c a d o s
u t i l i s ^ m o s p.noclaoiones de
A m p i c i l i n a - K a n a m i c i n a o A m p i c i l i n a - Gentpmicina,
Amplcilina
T j i c i l i n ? . , O-er.tamiein?. y Clindci^iciña y a l g u n a s v e c e s T.ei^on i d a z o l con r e s u l t a d o s s a t i s f a c t o r i o s .
Como podemos o b s e r v a r e x i s t e relación d i r e c t a en e l —
tiempo
que pasó e n t r e l a lesión y es a c t o quirúrgico s i e n d o
o b v i o que e n t r e mayor fué e l tiempo
menores f u e r a n l a s p r o —
1
Vc.Mli» ?/ »*» do «¡oVv-ivia- ,
P o r ">t '"o '.'do
muy ~i¿i>if i c r . t i v o que de l o s t r e s v.a—-
r-ifuv:firana f a l l o c i i vi'r., t o a o s t u v i e r o n l e s i o n e s de c o l o n ,
|
ad--- 's -]«> otro.- or^-no-- compro m^-¡ i d " - . Ksto nos i n d i c a que
las
,
l e s i o n e n '¡^1 i n t e s l i n o g r u so -ovti• .u*r s i e n d o ur. g r a n
r a t o par?, e l c i r u j a n o , pues a p e s a r de l a s medios que t e n o 1
r.o - y de l a s c o n c l u s i o n e s de l a e x p e r i e n c i a u n i v e r s a l de
las
—
o i a t i n t a s e s c u e l a a que e x i s t e n pera e lroan e j o <U> eatp.s
l e s i o n e s loa, r-'ult-.'•>!
s i g u e n s i e n d o francamonte
malos,
'.'•\ t r a t a - i e n t o quirúrgico de l o s p a c i e n t e s con l e o i o —
nes á° c o l o n se basó en t r e s puntos
miento
primordialon: 1.-Trata-
ouiriírgico a p r o p i a d o de l a lesión, s i e n d o e l e c t i v o -
p e r a cada c a s o . 2.-lavado
de l a c a v i d a d abdominal
con g r a n -
ees cantÍQao°s de solución s a l i n a a l 0.9$, como p a r a l o g r a r
l a mayor l i m p i e z a p o s i b l e . 3.-Adecuado c i e r r e de l a pared abdominal
p o r p l a n o s y con puntos de r e f o r z a m i e n t o en l o s -
pacientes
complicados.
Los c r i t e r i o s j i a r a l a selección de p a c i e n t e s paro e l c i e r r e p r i m a r i o c o n l e s i o n e s de c o l o n f u e r o n : 1.-E1
tiempo
oue
media e n t r e l a lesión y l a intervención. ? . — E l tamaño tíe
l a s l e s i o n e s e n c o n t r a d a s en e l c o l o n . ? . - I a magnitud de l a contaminación f e c a l . 'J.-Si I r lesión se encontró en l a s u p e r
f i c i e mesentórica o antimesénterica d e l c o l o n .
Si l a l e -
sión se encontró en e l c o l o n i z q u i e r d o o c o l o n d e r e c h o , fc-.—
S i e l i n d i v i d u o se e n c u e n t r a en choque. 7 . - E l nlimero de l o —
s i o n e s en o t r o s órganos.
Por l o t a n t o
e l canaidato
i d e a l pera e l c i e r r e
primario
de lesión de c o l o n , deberá s e r i n t e r v e n i d o a n t e s de o h r s de
haber sido l e s i o n a d o ,
que l a lesión sea menor de 2 cm, e r o -
se e n c u e n t r e en e l b o r d e antimesénterico d e l c o l o n , que no £
x i s t a contaminación i m p o r t a n t e de m a t e r i a
c i a Que l a lesión no s e a p r o d u c i d a
f e c a l , de p r e f e r e n
por p r o y e c t i l
fuego y que no e x i s t a n l e s i o n e s de i m p o r t a n c i a
nos.
de n r m n d e
en o t r o s
orga
Sim embargo 1? decisión d e l c i e r r e p r i m a r i o de unr> l e —
sión de c o l o n o l a exteriorización de l a misma, es a r t o dlfí
c i l pues en e s t e hecho se b a s a e l pronóstico d e l p a c i e n t e
y
es a l g o que s o l o l o s c i r u j a n o s de g r a n e x p e r i e n c i a pueden ma
nejar sin arrepentirse.
Está demostrado que en l o s p a c i e n t e s
chocados e l prono£
t i c o se hace más sombrío, pero c o n s i d e r e m o s que p o r l o r e g u l a r estos pacientes
que
contribuyeron
t u v i e r o n o t r o t i p o de l e s i o n e n s e v e r a s -
a l choque como son l a s f r a c t u r a s óseas de
n e l v i s aue c a u s a r o n un g r a n s e c u e s t r o de sar.gre, como l o s t r a u m a t i s m o s craneencefálicos.
La r a p i d e z c o n que n u e s t r o s
pital
pacientes l l e g a r o n a l hos-
será d e t e r m i n a n t e en l a evolución de l o s mismos y mu-
cha? v e c e s en l a salvación de sus v i d a s . P a r a n o s o t r o s
15 -
p a c i e n t e s l l e g a r o n c o n menos de b h r s p o s t e r i o r e s n l a l e —
sión, l o s 11 r e s t a n t e s l l e g a r o n a l h o s p i t a l con mayor t i e m po y 3 de e l l o s con 23, 36 y 36 h r s r e s p e c t i v a m e n t e
de
después
lesionados.
N o s o t r o s no e f e c t u a m o s l a p a r p c c n t e s i i s en ninguno de -
nuestros
p a c i e n t e s , s i b i e n es c i e r t o que es un mótodo agre
s i v o de diagnóstico y que t i e n e margen de e r r o r , en i n n e g a b l e su u t i l i d a d y c o n s i d e r o
que en a l g u n o s do n u e s t r o s c a -
sos nos pudo h a b e r ayudado a e c e l c r a r l a decisión quirúrgica. E l lavado
p e r i t o n e p l es o t r o método de vyudn
ca que se u s a r e l a t i v a m e n t e
mente p i e n s o
"ingnontt-
en l a Unión a m e r i c a n a , p e r s o n a l ,
que s e hace más p o r c u e s t i o n e s acade'micaa y de
investigación que p o r l o s b e n o f i c i o a que se o b t i e n e , y a que
s i debemos de s e r j u s t o s , l a decisión clínica de e f e c t u a r u j
na Laparatomía e x p l o r a d o r a
Los ex*T="ies
s i e m p r e l a tandremoo.
de l a b o r a t o r i o de r u t i n a corno es l a b l o p -
metría hemátice. deben c o n s i d e r a r s e
i n d i s p e n s a b l e s para
eate
t i p o de p n c i e n t e r 2' c p s i no quede excusa o m i t i r l o n , c r e o -_
oue
s o l o en un? c i r c u n s t a n c i a sería válido no T o m a r l o s y ••>;-
s.-r 2.1 p a c i e n t e ¿irecTp.nien-ro c ouirófé.no, e ? t e serír e l
g r r c o muy i m p o r t a n t e
inmediata,
r
s i n embargo, en e l momento áe c a . n s . l i s r e l r e
cíente p a r ? a p l i c a r l e
p^ra
que r e q u i r i e r a intervención quirúrgica
s o l u c i o n e s , se pue<~e temar 1? m u e s t r a
laboratorio.
Ccn l o que r e s p e c t a a l o s e s t u d i o s d-r g a b i n e t e l a t e l e
de torr-x y s i m p l e ? ce a-bdemen PII decúbito y ce p i e deber.
—
s e r ce r u t i n a y c o l i g a d a s p a r a l o s p a c i e n t e s con l e s i o n e s a b d o m i n a l e s y s o l o se justiíic;. no h a c e r l a s s i e l p a c i e n t e
t u v i e r a , l e s i o n e s t a n g r a v e s que no se debe d i s t r a e r
en tomar e s t u d i o s , s i n o que es p r e f e r i b l e p r e - r l o
ticive
directo—
mente a quirófano. En cambio en o t r a s o c e c i o n e s además de l o s e s t u d i o s s i m p l e s pocemos h a c e r e s t u d i o s c o n material do
c o n t r a s t e como en l a s urogrpfír.s e x c r e t o r a s , eistogrfí'írr y
f istulogre.m-- s.
N o s o t r o s l e tomamos a l 5 7 . 6 $ de p a c i e n t e s t e l e de t ó —
r a x y s i m p l e de abdomen, e l 4 2 . 4 $ no se l e s tomeron e s t o s e s t u d i o s . E l 7 3 - 3 $ de l a s t e l e de tórax f u e r o n nórmeles, e l
2 6 . 7 $ n o s i n d i c a r o n patología; I P S s i m p l e s de abdomen norna_
l e s f u e r o n e l 1 3 . 3 $ , le-s que nos d i e r o n ayuda diagnóstica, o
que
l e s encontramos a l t e r a c i o n e s p o r p o s i b l e patología f u e -
r o n e l 8 6 . 7 $ de l o que debemos d e d u c i r que m i e n t r a s
s i b l e no debemos o m i t i r e s t o s e s t u d i o s .
s e a po-
Las lepara "comías negativas que efectuamos fueron eos de 26 casos l o que representa e l 7.75», pero considero que r
demás de oue es acorde con l a s estadísticas que se reportan
en l a l i t e r a t u r a sigue siendo válido l a decisión do que ante l a duda siempre será mejor i n t e r v e n i r a un paciente a no
hacerlo.
Lo que afirmamos en nuestra hipótesis a l hacer e l plan
teamiento de que l a lesión de v i s c e r a hueca er más frecuente que l a de l a s v i s c e r a s maciza, l o confirmamos a l haber encontrado en nuestras estadísticas 15 pacientes dr un t o —
t a l de 26 l o que nos da un porcentaje de 57.6?í, l o a pacientes con lesión de v i s c e r a maciza fueron 4 de ?b l o que non d
da un porcentaje de 15.3?í, siendo s i g n i f i c a t i v o auo l a mayo
ría de e l l o s t i e n e n e l antecedente de trauma contuso. Per último solo 5 pacientes tuvieron lesión tanto ae viscera ma
c i z r como de hueca.
C O N C L U S I O N E S
1. _ L a r a p i d e z d e l t r a s l a d o de l e s i o n a d o s a l h o s p i t a l
siempre repercutirá en m e j o r evolución d e l p a c i e n t e .
2. - E l sexo m a s c u l i n o
sionados
resultó más f r e c u e n t e m e n t e l e —
con e l 92.45$
3. - E l mayor p o r c e n t a j e de l e s i o n a d o s fuá en l a e t a p a
más p r o d u c t i v a d e l hombre de l o s 15 a l o s ' 3 0 años.
4. - E l mecanismo de lesión fuá: p r i m e r o
instrumento
til
punzocortante,
de arma de f u e g o ,
seguido
h e r i d a p o r ——
de h e r i d a s p o r p r o y e c —
e n t r e ambos nos d i e r o n 73«2^, l o s nc
c i d e n t e s automovilísticos y a t r o p e l l a d o s cada voz en numen
to nos d i e r o n 11.6$, p o r último l a s c a i d a s de o a b a l l o nos
d i e r o n un p o r c e n t a j e
5. - E l e s t a d o
de 7.6$.
de shock p r e s e n t a en »stos p a c i e n t e s -
fuá d e l 4 2 . 3 $ .
6. - L a p a r a c e n t e s i s nunca fuá u t i l i z a d a
como mátoúo -
a u x i l i a r de d i a g n o s t i c o .
7. - L o s d a t o s
de l a b o r a t o r i o siempre serán de gran im
p o r t a n c i a , p a r a e l d i a g n o ' s t i c o y manejo, *iero no d e t e r m i —
n a n t e s en c u a n t o a l a evolución.
8. - L o s h a l l a z g o s quirúrgicos i n d i c a n que e s t o s
cientes tuvieron varias lesiones.
pa——
9. - E l l a v a d o d e l a c a v i d a d abdominal c o n abundante
solución fisiológica, h a s t a d e j a r l a p e r f e c t a m e n t e
siempre
será de g r a n
limpia
utilidad.
1 0 . - E l u s o de antibióticos en e l p r e o p e r a t o r i o d u r a n t e e l mismo y p o s t - o p e r a t o r i o , así como e l uso de d r e
n a j e s adecuados s i e m p r e
contribuirán a r e d u c i r l a s c o m —
o l i c a c i o n e s i n f e c c i o s a s , c o n b a j a d e l índice de m o r t a l i dad.
1 1 . - L a s l e s i o n e s de r e c t o y ano cu-ndo sean
t a n t e s , siempre
impor-
se m a n e j a r a n c o n colostomía.
12. - L a s c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s f u e r o n : i n —
fección de h e r i d a quirúrgica, eventración, s e p s i s ,
insu-
ficiencia cardiaca y respiratoria.
13. - L a m o s t a l i d a d fuá d e l 11.5$ o c a s i o n a d a
funda—
mentalmente p o r e l t i p o de l e s i o n e s agregadas l a s c u a l e s
f u e r o n múltiples y s e v e r a s .
14. - L a s c o m p l i c a c i o n e s que se p r e s e n t a r o n t a l e s c o mo infección de h e r i d a quirúrgica, s e p s i s , eventración,
e i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a y r e s p i r a t o r i a también r e s u l t a r o n semejante a l a l i t e r a t u r a
mundial.
15. - E l promedio de e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a fué do 7 d i a s p a r a l o s no c o m p l i c a d o s
dos.
y de 30 p a r a l o s c o m p l i c a —
ló.- E n t r e más c o r t o e l t i e m p o que paso e n t r e l a l e —
sión y l a cirugía m e j o r evolución.
17. - D e l t i e m p o que pasó e n t r e l a lesión y de l a puntuación o b t e n i d a en b a s e a l numero de órganos l e s i o n a d o s dependió en e l pronóstico de l o s p a c i e n t e s .
1 8 . - E n t r e más a l t o e l p u n t a j e o b t e n i d o l a evolución
fuá más tórpida, i n c l u s o l l e g a r o n a l a m u e r t e .
19. - L o s p a c i e n t e s c o n p u n t a j e p o r a r r i b a de 7 t u v i e r o n mayor número de d i a s de e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a .
20. - L a s l e s i o n e s de c o l o n son le.s más t e m i d a s y a que
su pronóstico es muy m a l o .
21. - Le m o r t a l i d a d de n u e s t r o s p a c i e n t e s fuá do 3 c a sos l o que r e p r e s e n t a e l 11.5$.
22. - N u e s t r a s
c o n c l u s i o n e s son l a s mismas que 0 0 p u —
b l i c a n en l a l i t e r a t u r a u n i v e r s a l , l o que nos hnce
satisfacción y a que no estamos en d e s v e n t a j e
o t r o s países.
sentir
en relación a
7"7
BIBLÜ C-RAFIA
1. - SJT.oT-.rt-r.
0cll=ge
B u l l Am. C o l l .
-f
S u r g e o n s : H o s p i t a l t r r u a o Índex.
Surge ^r.s,
^5: 32-33, l ^ . J .
2. - Art}. i r I . S-- -vJ w k y , M.D.
r-r.ci P a u l
gery;
jOhn D. Me C o n n e l l . Í.'.D.
G. P e t e r s , K . l ) . : R e n a l T T n n r
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A.T..
f>.-
C. 2., and F e r g u s o n , ' . V E l u . i t ab'le-iinul
E v p l ? r : t ? r y lr-prroto'ny o r p e r i t o n e a l l i v r g e .
J . Surg., 133:3( 3 - 3 7 3 , 1 9 0 .
Q
Bivi'-.r,
is
- t a l . : .')i:.g.i ; I T ' O p-i'v' • . „1 lavr.ge ,
superior to c l i n i f " l
¿3 3ur¿., 4 ' ; G 3 7 ,
Car-,
ele
Am J . S u r g . , 140:144
A. S.,
e v l u r t i o n i n b l u n t trpu.no.
19' B.
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