prevencion del bajo peso al nacer

PREVENCION DEL BAJO PESO AL
NACER
_____________
ESTHER CASANUEVA,
Caaanuew E.
Prevención
del bajo peso al nacer.
Salud Publica Mcx 1988; 30:370·378
Lrc,
EN NUTR.(l)
_
Casanucva E.
Prevcntion of low birth wcight.
Salud Publica Mcx 1988; 30: 370-378
RESUMEN:
ABSTRACT:
El peso al nacer es el pronosticador más poderoso de la sobrevivencia perinatal. La prevención del peso menor a
2 500 g requiere de un conocimiento. preciso de los indicadores de riesgo, que a su vez cumplan con condiciones específicas. Se revisa el caso de la atención prenatal,
concluyendo que no cumple con la condición de asociación causal. Esto se explica por la au toselección que
existe de mujeres con características favorables para la
reproducción eficiente para asistir regularmente a la
atención prenatal. En contraste, lo. reserva de energia es
útil como un indicador para establecer programas de prevención de bajo peso al nacer. Se sugiere la evaluación
sistemática y conjunta de indicadores de riesgo. En el
anexo se discuten los indicadores de mayor pertinencia.
Birth weight of the newborn is the most powerful predictor of perinatal survival. Detailed knowldege on the
risk factors is required to implement prevention programs
of low birth weight. Two of them are reviewed in order
to assess if they fulfill the preestablished requistes. An
tena tal care doesn 't qualify due ro the lack of evidenee
that it is positively associated with lower rates of low
birth weight. A seleetion bias is suggested to explain the
'statistical' association often reported between the two.
In oontrast, the evaluation of energy reserve is suggested
as an adequate indicator of risk [or low birth weight. It
is proposed that a sistema tic review of the adequacy of
other risk factors, should be undertaken. The risk [actors
of the highest relevance are discused in the annex.
Palabras clave: bajo peso al nacer. indicador. riesgo, atención
pre-
natal, reserva de energía
Solicitud
de sobrctiros:
Key
words: low birth wcight, indicators, risk, prenatal care,
cncrgy reserve
Dra. Esther Casanucva, Montes Uralcs No. 800, 50. piso, col. Lomas Virreyes, Instituto
Nacional
de Perinatología,
Secretaría de Salud, México.
(1) Departamento
S70
de Investigación
Comunitaria,
División
de Investigación
Socíomédica, Instituto Nacional de Perinatologfa, México.
SALUD PUBLICA DE MEXICO
CASANUEVA, ESTIlER
L
a mortalidad infantil es uno de
los más graves problemas que
enfrentan los países en vías de desarrollo. A fin
de buscar alternativas que permitan abatir este
problema, es necesario encaminar la investigación
en salud hacia la identificación de los factores de
riesgo+ de morir tempranamente.
El bajo peso al nacer (BPN) es un indicador
que permite predecir la probabilidad de sobrevivencia de un niño. De hecho, existe una relación
exponencial entre el déficit de peso, la edad gestacional y la mortalidad perinatal (cuadro 1).
Además es importante indicar que un porcentaje
de los niños de término que tienen bajo peso al
nacer si bien sobreviven, cursan con secuelas diversas de severidad variable, sobre todo en la esfera neurológíca.a.a de ahí la importancia de predecir la presentación del BPN.
Para diseñar estrategias integrales de prevención es necesario considerar que el BPN es el resultado de múltiples procesos que van desde lo
biológico hasta lo social. Los procesos que culminan con un niño de BPN se in tegran a partir de
estímulos generados en el medio ambiente, que
activan -tanto en la madre como en el fetorespuestas potencialmente adaptativas. Puesto
que los estímulos afectan tanto a los diferentes
niveles de organización como a las relaciones entre ellos, los indicadores seleccionados deben ser,
·Un
indicador
de riesgo es aquel que cumple con los siguientes
CUADRO 1
Mortalidad neonatal según peso al nacer y edad
gestacional
Peso al nacer
Edad gestacional
Mortalidad
neonatal/l 000
g
semanas
nacidos vivos
<1500
l 501·2500
l 501·2500
;;;. 2 500
;;;. 2 500
Todas
7073
104.7
32.0
Fuente: Referencia
';;37
>37
';;37
13.7
>37
4.7
2
además de dinámicos, capaces de representar
estas relaciones.
La búsqueda de indicadores de riesgo no ha
fructificado en una estrategia integral que permita la prevención del BPN. Los trabajos publicados
suelen ser parcelares, con mayor profundización
en el conocimiento de algunos procesos, pero
con escaso énfasis en el estudio de las relaciones.vs Por otra parte, al interior de los diversos
procesos analizados, no siempre se han seleccionado los indicadores idóneos. Para ejemplificar
estas dificultades se analizarán las experiencias
tenidas en dos áreas del conocimiento: la investigación en servicios de salud y la nutrición.
requísítos: pcsee valor predictivo con respecto al evento que se
desea estudiar (BPN); sin ser el fenómeno lo representa; es susceptible de expresión numérica (absoluta o relativa); se conocen
sus limitaciones; su seruibilidad y especificidad son conocidas a
lo largo de la distribución de todos los valores posibles; representa una asociación causal más que estadística; preferentemen-
INVESTIGACION EN SERVICIOS DE SALUD
te time una relación directa con el evento a estudiar; y. en la
medida de lo posible CI susceptible de modificación. Va1c la pena señalar que, cuando el indicador ea ~tilizado además como
instrumento de detección, deben incluirse las acciones a tomar
en lo, sujetos a riesgo. Por otra parte, si se busca que la estrategia de prevención sea útil a nivel primario los indicadores deben
poder ser recolectado. por personal no especializado con equi.
po sencillo. Algunu de e.ta. caracterfsrícas han sido prepuestas
por Cravioto, a prop6sito de la evaluación del crecimiento del
niño. 1
MAYQ.JUNlO DE 1988, VOL. 30, No. 3
ANTECEDENTES
Para el estudio del BPN, la investigación en servicios de salud centra su atención en la vigilancia
perinatal; es decir, el indicador de riesgo más frecuentemente utilizado es la edad a la que se ini-
371
PREVENCJON DEL BAJO PESO AL NACER
cia la vigilancia prenatal o el número de consultas prenatales; de hecho este último indicador se
asocia con una reducción promedio de 197 gen
el peso del recién nacído.s Un estudio realizado
en la ciudad de Nueva York, señala que el efecto
de la vigilancia prenatal redujo la mortalidad infantil por su efecto sobre el peso al nacer.t La
motivación para acudir a la vigilancia se asoció
también con otros factores que afectan al feto
a través de una dieta insuficiente: pobreza, estrés, alcoholismo o tabaquisrno.? Por estas razones, los investigadores mencionados llegan a la
conclusión de que el indicador a seleccionar para
estimar el riesgo de tener niños de BPN. es la vigilancia prenatal, ya que es el más "cercano" al
fenómeno que se desea estudiar y, además, es
un indicador de la relación que existe entre los
determinantes psicosociales y el BPN. Los autores postulan, por lo tanto, que cambios en la calidad y oportunidad de la vigilancia prenatal se
asociarán necesariamen te con una disminución
en la prevalencia del BPN. independientemente
de las condiciones que se asocian con la inasistencia a la consulta obstétrica.
DISCUSION
Los indicadores de la vigilancia prenatal presentan, entre otros, los siguientes atributos:
poseen valor predictivo con respecto a la probabilidad de tener niños con BPN; pueden ser expresados numéricamente (número de consultas
obstétricas recibidas y edad a la que se inicia el
control prenatal) y pueden ser recolectados por
personal auxiliar. Sin embargo, estos indicadores no poseen todos los atributos necesarios para
ser considerados como buenos indicadores de
riesgo (véase arriba). A este respecto se pueden
plantear, básicamente, dos características: primera, la población en la que se generan está sesgada por procesos de au toselección y, por lo
tanto, su relación con el BPN es indirecta; y
segundo, cuando la vigilancia prenatal es consi-
372
derada como instrumento de detección, no necesariamente incluye las acciones a tomar en los
sujetos a riesgo (mujeres embarazadas).
Se considera que los indicadores de la vigilancia prenatal tienen una relación indirecta con el
BPN porque la mayor parte de los trabajos son
realizados con mujeres que asisten a la vigilancia
prenatal en poblaciones que cuentan con servicios de salud de amplia cobertura.e-t Un estudio
realizado en un grupo de población abierta de la
ciudad de México" mostró que ante la oferta de
un servicio de salud perinatal de tipo preventivo,
las mujeres que por su edad están en el momento
óptimo. para la reproducción (cuadro Il)IO y las
que refirieron expectativas y autopercepciones
reproductivas favorables, fueron las que aceptaron participar y las que permanecieron en el
programa. Probablemente, como resultado de lo
anterior, fue que se encontró una asociación positiva entre el número de consultas obstétricas y
la condición del recién nacido, es decir, se plantea que el efecto positivo se debió más a las condiciones que se asocian con la búsqueda de la
atención que a la atención misma. Por otra parte,
al tener los indicadores de la vigilancia prenatal
una asociación indirecta con el BPN. una modificación en los indicadores (número de consultas,
por ejemplo) no necesariamente resultará en una
disminución de la prevalencia del BPN.
Por lo que respecta al análisis de la vigilancia
prenatal como instrumento de detección, vale la
pena mencionar que, en términos generales, las
actividades que se realizan en la consulta prenatal habitualmente están desligadas de las acciones preventivas y terapéuticas. Así por ejemplo,
de acuerdo a la Encuesta Cubana de Mortalidad
Perinatal, de entre todas las actividades de la consulta obstétrica analizadas, sólo los programas de
*El objetivo del estudio es caracterizar el intervalo intergcnésico
a través de un estudio longitudinal en un grupo de mujeres que
fueron invitadas a participar libre e informadamentc
en sus ho-
gares, independientemente de su disponibilidad de servicios de
sa1ud.a.9
SALUD PUBUCA DE MEXICO
CASANUEVA, ESTHER
CUADROIl
Edad de la mujer y aceptación de un servicio de salud perínatal
Condición
14-19
N
%
Grupo de edad (años)
20- 29
%
N
30 - 48
T o tal
N
%
N
%
Aceptante
271
(30.3)
381
(46.6)
242
(27.0)
894
(100.0)
No aceptante
833
(33.0)
889
(35.2)
802
(31.8)
252
(100.0)
15.9 p<O.OOI
(de proporciones; 2 gl.)
X2=
Fuente: Referencia
10
constituyen una acción prenatal específica que incide en la morbimortalidad.u
_ Por lo anterior, se plantea que los indicadores
de la vigilancia prenatal, cuando ésta está desligada de los procesos de toma de decisiones, no constituyen la mejor opción como indicadores de riesgo dentro de los programas de prevención del
isoinmunizacíón
BPN.
NUTRICION
ANTECEDENTES
Probablemente la nutrición es el área del conocimiento en la que se ha generado mayor información clínico-epidemiológica sobre el BPN.
La mayor parte de las investigaciones han sido
realizadas en comunidades donde la desnutrición es un fenómeno común. Los trabajos realizados se pueden dividir básicamente en dos tipos:
aquellos en que se modifica la ingestión a través
de programas de suplementación; y aquellos en
los que la modificación dietética es resultado de
condiciones ambientales (por ejemplo, racionamiento en épocas de guerra) y donde los investigadores son observadores.12·lS
MAYO·JUNIO DE 1988, VaL. 30, No. 3
El fenómeno sobre el que ha girado el estudio
de la nutrición es la magnitud de la reserva de energ ía." Los indicadores más frecuentemente utilizados están relacionados con la evaluación indirecta de la composición corporal (peso esperado
para la talla, pliegues cutáneos, circunferencia
del brazo, etcétera). Así por ejemplo, en una investigación llevada a cabo en población desnutrida se mostró que los indicadores relacionados
con la reserva materna de energía evaluados entre la semana 27 y 29 de gestación, son capaces
de explicar el 27.4% de la variabilidad del peso
del recién nacido (cuadro III). La cifra alcanzada
es más alta que la reportada en estudios similares,!6 Por otra parte, en los estudios en poblaciones con sobrepeso se encuentra que estos mismos indicadores sólo son capaces de explicar
el 15% de la variabilidad del peso del recién
nacido (cuadro IV). De hecho, a medida que la
ganancia de peso es mayor, la relación con
el peso del producto es menor. Como se observa
en el cuadro V, probablemente existe un umbral
para la asociación entre el peso del recién nacido
"El concepto
de reserva de energía se reñere a la grasa que se deposita en el organismo como resultado de un balance positivo
~condiciónen la que la ingesta excede al gasto).
373
PREVENClON
DEL BAJO PESO AL NACER
cUADROIll
Explicación del peso del recién nacido entre las semanas 27·29 de la gestación en mujeres desnutridas.
Análisis de la regresión múltiple
R
R2
Paso
Variable
Mútiple
1
Peso esperado para la talla
0.467
0.218
2
Edad
0.477
0.227
3
Pliegues cutáneos
0.482
0.232
4
Peso seco
0.516
0.266
5
Adiposidad del brazo
0.523
0.273
6
Paridad
0.524
0.274
7
TaDa
0.524
0.274
Fuente: García O, Llerena G, Arroyo P. Subcutaneous
fat accumuJation
during pregnacy and birthweight
in a malnourished
population
(datos no publicados).
la ganancia de peso materno, y este umbral
podría corresponder a los 13 kg.t? Observacioy
nes similares han sido realizadas por otros autores.l8
CUADRO 1V
Explicación del peso del recién nacido en mujeres con sobrepeso.
Análisis de la regresión múltiple
R
Paso
2
Fuente:
Catalá M. Evaluación
R2
Variable
Múltiple
Peso pregestacional
0.234
0.054
Ganancia de peso
0.392
0.154
del embarazo
y condición
del producto
al nacimiento:
efectos
del sobrepeso.
Estudio retrospectivo
(da-
tos no publicados).
374
SALUD PUBLICA
DE MEXICO
CASANUEVA, ESTHER
CUADRO V
.Distribución de la ganancia de peso materno en relación con el peso del recién nacido
Peso
Ganancia
Kg
del
recién
nacido
<;;;12
<;;;90%
29 (0.31)
91-110%
50 (0.53)
;;'111%
16(0.17)
95 (1.0)
;;'13
6 (0.01)
41 (0.76)
7 (0.13)
54 (1.0)
Total
35 (0.23)
91 (0.61)
23 (0.15)
149 (1.0)
X2 =8.20
Total
p<0.05
Fuente: Referencia 17
Hasta aquí se ha discutido el valor predictivo
de las reservas de energía sobre el peso del recién
nacido; sin embargo, no se ha comentado si es
susceptible de modificación. Múltiples estudios
muestran que a través de programas de suplementación es posible reducir la tasa de productos
de BPN ;13,14 es decir, modificando la ingesta es
factible disminuir la prevalencia del BPN.
DISCUSION
Los indicadores de la reserva de energía presentan entre otros, los siguientes atributos: poseen
valor predictivo con respecto al peso del recién
nacido; son susceptibles de expresión numérica;
tienen una relación directa con el peso del niño,
en tanto que el flujo de nutrimentos hacia el feto depende entre otros aspectos de la reserva materna de energía; de hecho, al tener la reserva
energética una relación directa con el peso al nacer, una modificación en la magnitud de la reserva se asocia positivamente con una reducción en
la prevalencia del BPN; pueden ser recolectados
por personal auxiliar y sin necesidad de equipo
costoso; su sensibilidad y especificidad son conocidas a lo largo de la distribución de los valores posibles; de hecho, se sabe que posee un
MAYO-JUNIO DE 1988, VOL. 30, No. 3
mayor valor predictivo en poblaciones desnutridas y que existe un umbral por arriba del cual se
pierde la asociación; y, en la medida de lo posible, son susceptibles de modificación, a partir de
programas de intervención. Sin embargo, dentro
de las características negativas, al considerar la
evaluación de la reserva de energía como un instrumento de detección, se encuentra que, a pesar
de que es factible establecer criterios de evaluación para decidir acciones preventivas o terapéuticas, rara vez es utilizada en este sentido.
Con base en lo anterior, se puede plantear que
la evaluación de la reserva de energía es útil como un indicador de riesgo de BPN en programas
de prevención.
RECOMENDACIONES
Dentro de cada uno de los procesos involucrados en la expresión del BPN, se dispone de información suficiente para evaluar la calidad de los
indicadores utilizados; sin embargo, es necesario
establecer el grado de relación que existe entre
ellos, a fin de plantear un modelo integral de
prevención del BPN. En este sentido pudiera ser
útil considerar la evaluación sistemática y conjunta de los indicadores de riesgo de BPN suge-
375
PREVENCION DEL BAJO PESO AL NACER
ridos por un comité especializado, de la Academia de Ciencias de Estados Unidos.19 En el
anexo se presenta un resumen de la justificación
de las principales medidas.
reportes de la literatura el BPN es una de las características de las comunidades pobremente desarrolladas.2()'22
VARIABLES FAMILIARES
ANEXO
A continuación se presenta una somera discusión sobre los indicadores propuestos agrupándolos en tres categorías de acuerdo a la cercanía
que tienen con la génesis del BPN.
VARIABLES SOCIALES
Los expertos de la Academia de Ciencias de
Estados Unidos recomiendan la inclusión de
las siguientes variables: pertenecer a una comunidad donde la tasa de mortalidad infantil sea superior a la mortalidad infantil en la región; habitar en una zona de desastres naturales o inducidos por el hombre, y por último, tener limitaciones en la disponibilidad de alimentos.
Cabe mencionar que la mayor parte de los indicadores sociales con valor predictivo sobre el
BPN están fuertemente asociados con la alimentación. Así por ejemplo, los estudios realizados
durante el sitio de Leningrado (\ 941-1943) mostraron que la disminución en la disponibilidad de
nutrimentos y las condiciones de tensión asociadas con la guerra ocasionaron un descenso significativo en el peso promedio al nacer de 529 gen
los niños y 542 g en las niñas.n
Por otra parte, también se recomienda la inclusión de otras variables que se relacionan con
la disponibilidad de servicios de salud. Es importante mencionar que cuando se trabaja con modelos de prevención de BPN que se basan en la
identificación de sujetos a riesgo a partir de variables sociales, se requiere contar con posibilidades de modificar profundamente la estructura
social de las comunidades, ya que en diversos
376
Este tipo de variables constituye el puente
necesario para ligar las variables sociales con las
biológicas y contemplan básicamente indicadores de los hábitos y estilo de vida familiar. Establecen procesos difíciles en tanto que son
resultado de las condiciones socioeconómicas
prevalecientes en la comunidad. Las variables
propuestas son:
=Nível socioeconómico. Cuando es analizado
de acuerdo a la ocupación paterna se encuentra que el porcentaje de productos BPN puede ir
de 3.6% cuando se trata de profesionistas, hasta
5.5% si se refiere a obreros no especializados.23
-Presencia en la familia de sujetos con desnutrición. La falta de disponibilidad intrafamiliar
de alimentación suele ser evidente; se refleja en
una alimentación insuficiente no sólo para los niños sino también para las gestantes.as
=Exposícíón a un ambiente de fumadores. El
monóxido de carbono y la nicotina afectan adversamente el crecimiento del producto de la
gestación, debido a que estas sustancias cruzan
rápidamente la barrera placentaria.as Sin embargo, aún no está claro el mecanismo implicado,
algunos autores proponen que el tabaquismo
prod uce una disminución en la ingesta de alirnentos.s« mientras que otros aseguran que el BPN
se debe a efectos adversos del cigarro per se. 27
VARIABLES BIOLOGICAS
Este tipo de variables, a diferencia de las sociales, en su mayor parte pueden ser modificadas
a través de programas individuales de intervención. Esta condición hace que los modelos de
SALUD PUBUCA DE MEXICO
CASANUEVA. ESTIlER
prevención en el mediano y corto plazos se basen
en variables biológicas. Los indicadores propuestos son:
.Pérdidas reproductivas previas o antecedentes de productos con BPN.Se ha demostrado que
existe una alta probabilidad de que los eventos
reproductivos tiendan a repetirse; así por ejemplo, el porcentaje de casos con BPNes de 5.4% en
mujeres sin pérdidas fetales previas y de 9.0% en
aquellas que sí las han tenido.28 Por otra parte
existe un incremento en la incidencia de BPNentre las madres que han tenido anteriormente niños hipotróficos en comparación con aquellas
que han tenido niños de peso adecuado; la incidencia es de 16 y 3.3%, respectivamente.23
·Bajo peso pregestacional. Cuando se clasifica a las mujeres de acuerdo al peso previo al embarazo en tres grupos -bajo peso, peso adecuado
y sobrepeso- se encuentra que la incidencia de
niños con BPNes de 7.8,4.2 Y 2.3%, respectivamente.w De hecho, se ha observado que las mujeres con peso previo al embarazo menor de 50
kg, presentan mayor proporción de casos con
BPNque las mujeres con un peso mayor.lO
-Pobre ganancia de peso durante la gestación.
De acuerdo con la literatura, existe una asociación directa entre el peso del recién nacido y la
ganancia materna de peso. se ha observado que
entre mujeres con un incremento semanal de peso menor de 250 g durante los dos últimos
trimestres la incidencia de casos con BPNse duplica.»
-Complicaciones durante el embarazo. Existen diversas patologías intercurrentes en la gestación, como son las toxemias, el sangrado y las
infecciones de vías urinarias, que han sido asociadas con el BPN.3!,32La incidencia de BPN
aumentó de acuerdo a Galbraith del 21 al 44%
cuando la madre cursó con hipertensión.ss Se
ha documentado que las toxemias producen lesiones a nivel placentario, que provocan una re-
MAYO·JUNIO DE 1988, VOL. 30, No. 3
ducción del flujo placentario de 600 ml/min a
s610 300 ml/min con la consecuente disminución en el aporte de nutrimentos hacia el feto.34
• Abuso del alcohol. Algunos investigadores
no han encontrado asociación entre la ingesta
de alcohol (3 g / día o menos) y el BPN.Sin embargo, cuando el consumo de alcohol es más alto
se produce el "síndrome del feto alcohólico", en
el que se presentan alteraciones en el desarrollo,
malformaciones y BPN.35
·Edad menor a los 17 años, La edad de la madre es una variable frecuentemente asociada a la
hipotrofia del producto.24,26,3O"En los dos años
posteriores a la aparición de la menarquia, se
'duplica el riesgo de tener un niño con BPN,debido a que la madre tiene aumentadas sus propias
necesidades energéticas por el crecimiento y no
es capaz de cubrir las demandas propias de la
gestacíón.o. 23,28
=Poca experiencia materna o escaso soporte
psicosocial. El embarazo desencadena una serie
de ajustes sociales psicológicos y biol6gicos.
Cuando la mujer no cuenta con los apoyos necesarios para ajustarse adecuadamente a la gestación es probable que no sea capaz de responder
a las demandas y, por lo tanto, dé a luz un niño
con BPN.Así por ejemplo, cuando se analizó la
frecuencia con que nadan productos de menos
de 2 500 g entre madres solteras se encontró un
porcentaje de 8.65 de BPNmientras que entre
madres que tenían compañero la frecuencia fue
de 4.41 %.23
Una vez estructurado el modelo integral del
BPNdeberá probarse para identificar comunidades, familiares e individuos que corren el riesgo
de tener productos con BPNen diferentes medios
ecológicos, ya que los indicadores hasta ahora
mencionados han sido investigados en poblaciones que son evaluadas dentro de algún sistema
de salud.
377
PREVENCION DEL BAJO PESO AL NACER
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