REUMATISMOS EXTRAARTICULARES (y III)

REUMATISMOS EXTRAARTICULARES (y III): LESIONES DEL MIEMBRO
INFERIOR y CINTURA PELVIANA
Sánchez Sánchez M, Rodriguez de Alba Galofre M, Rodriguez Alvarez ML, Panadero
Carlavilla FJ.
LUMBALGIA
Hablamos de lumbalgia para referirnos a un cuadro de dolor localizado en la región posterior
del tronco, en el área comprendida entre el borde inferior de la duodécima costilla y los
pliegues glúteos, sin irradiación a miembros inferiores, abdomen ni región inguinal.
Entre el 65% y el 90% de los sujetos, experimenta dolor lumbar en algún momento de su vida.
La mitad de los pacientes con lumbalgia mejoran en menos de 7 días, y el 90% se encuentra
asintomático a los dos meses del inicio. Tan sólo el 10% presenta sintomatología tras 6 meses
del comienzo del cuadro
Manifestaciones Clínicas
Debemos tratar de filiar, de definir el dolor, si éste se localiza en la zona medial, lateralizado,
por encima de D12 debemos pensar en otra patología, así como también debemos considerar
su irradiación (abdomen, glúteos, piernas, región inguinal) pensando en la existencia de una
posible radiculopatía.
El cuadro puede ser de inicio agudo (menos de 6 semanas ), subagudo (6 semanas – 3
meses ) o crónico (más de 3 meses). Las características del dolor, si éste presenta un ritmo
mecánico (originado en las estructuras de la columna, mejora con el reposo), o inflamatorio
(instauración gradual, empeora o no cede con el reposo, sugiere patología inflamatoria), así
como su cualidad e intensidad o los factores que lo modifican (determinadas posturas
exacerban el dolor mecánico, las maniobras de Valsalva empeoran el dolor radicular), si
aparecen síntomas acompañantes (fiebre, alteraciones digestivas, etc.) son datos que nos deben
orientar hacia la existencia de una u otra patología lumbar. Es importante también realizar una
correcta historia laboral y deportiva.
La distinción primordial en la primera consulta debe realizarse entre un verdadero dolor
radicular y un dolor referido o de otra índole. El dolor referido no se extiende por debajo de la
rodilla, las maniobras de tracción son negativas y el dolor no es urente, parestésico, como lo es
en la afectación radicular.
Hallazgos Exploratorios
? Inspección valorando asimetrías, distintas alturas de las crestas iliacas, pliegues glúteos,
rectificación o incremento de la lordosis fisiológica, etc.
? Palpación de apófisis espinosas y tejidos blandos, coxigodinia, bursitis isquiática, síndrome
iliolumbar (dolor en crestas iliacas), bursitis trocantérea, etc.
? Movilidad lumbar en flexión y extensión lumbar, así como flexiones laterales. Prueba de
Schöber para medida de la flexión lumbar: marcar L5 y 10 cm por encima; pedirle al
enfermo que realice una flexión forzada y medir la distancia entre ambos puntos; se
considera normal si con la flexión la distancia aumenta hasta 15 cm.
? Exploración radicular (el dolor se describe como urente, constante, acompañado de
disestesias o parestesias)
- Lassegue: Elevación de la pierna extendida con el paciente en decúbito supino. Es
positivo cuando aparece dolor entre 30º – 70º, siempre que el dolor sea de carácter
radicular, desencadenado en el territorio ciático.
-
Bragard: Realizar dorsiflexión forzada del pie, cuando descendemos la pierna y el dolor
provocado por la maniobra de Lasegue ha desaparecido. La dorsiflexión desencadena
dolor.
- Las maniobras de Valsalva (tos, estornudo, esfuerzo defecatorio) exacerban el dolor
radicular
- Neri: En sedestación, rodillas en flexión de 90º, colgando de la camilla, la flexión
anterior del cuello provoca el estiramiento de las raíces altas (L2 – L4)
? Fuerza, tono, movilidad y sensibilidad. Reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos.
? Exploración de las articulaciones sacroilíacas:
- Maniobra de apertura y cierre: traccionar de ambas crestas iliacas hacia fuera y abajo
(apertura), y hacia la línea media (cierre).
- Maniobra de Fabere: cadera en abducción y muslo en flexión y rotación externa, de
modo que la pierna forme un “4”; se sujeta la cresta iliaca contraria y se empuja la
rodilla del muslo flexionado en dirección caudal. Esta maniobra abre la sacroiliaca del
lado bloqueado y desencadena dolor si existe afectación de la misma.
Diagnostico diferencial
1. Lumbalgia mecánica: el 90% de las ocasiones. En pacientes de edad media. Empeora con
el movimiento, mejora con el reposo. Rigidez matutina breve (menos de 30 minutos
habitualmente). No acompañada de síntomas extraespinales. Es debido a enfermedades que
afectan al disco intervertebral como protrusión discal , espondilosis, artrosis
interapofisarias y alteraciones de la musculatura y partes blandas adyacentes.
2. Lumbalgia inflamatoria: más frecuente en varones, antes de los 40 años. Empeora con el
reposo, no mejora con el cambio de postura en la cama. Rigidez prolongada matutina, que
mejora con el ejercicio. Enfermedades como artritis de sacroiliacas e intervertebrales
(espondiloartritis).
3. Lumbalgia infecciosa: en inmunodeprimidos, infecciones por brucella y mycobacterias.
Dolor continuo, intenso, duele en reposo y se agrava con el movimiento. Suelen existir
síntomas acompañantes (fiebre, astenia, anorexia, etc.).
4. Lumbalgia de origen neoplásico: debida a metástasis óseas, mieloma múltiple, o bien,
tumor primario vertebral (más raro). Dolor intenso, continuo y progresivo, no mejora con el
reposo. Síntomas constitucionales acompañantes.
5. Lumbalgia por enfermedad ósea metabólica: fundamentalmente osteoporosis.
Disminuye la resistencia ósea y se produce la fractura vertebral. Dolor de inicio brusco,
intenso y localizado en el punto correspondiente a la vértebra dañada. Puede presentarse
tras mínimos traumatismos o incluso espontáneamente.
6. Lumbalgia por dolor visceral referido : por procesos torácico o abdominales:
a. Neumonía basal
b. Cáncer gástrico, enfermedad péptica, pancreatitis, cáncer de páncreas
c. Aneurisma de aorta abdominal
d. Hemorragia retroperitoneal
e. Enfermedad inflamatoria intestinal
f. Endometriosis, carcinoma de útero, gestación
g. Prostatitis crónica, litiasis renal
h. Traumatismos recientes, fiebre, pérdida de peso y astenia, tratamiento esteroideo,
inicio después de los 50 años, aumento del dolor con el decúbito; deben hacernos
sospechar la existencia de una enfermedad grave subyacente. En todo paciente
adulto con lumbalgia se deben explorar los pulsos periféricos, buscar una masa
abdominal pulsátil e investigar la existencia de claudicación intermitente: el
aneurisma aórtico es de crecimiento lento, puede llegar a erosionar el cuerpo
vertebral y simular un dolor mecánico.
7. Lumbalgia psicógena : su diagnóstico se realiza por exclusión.
8. Lumbociática: referida a la irradiación del dolor por el trayecto del nervio ciático. Suele
existir compresión de una raíz espinal por una hernia discal o un osteofito. El dolor
aumenta con la actividad física y con las maniobras de Valsalva. Puede acompañarse de
alteraciones sensitivas o abolición de reflejos.
9. Estenosis del canal lumbar: cuando existe una estenosis del canal, el dolor que aparece es
de claudicación neurológica. Aparece tras caminar una determinada distancia, obligando al
enfermo a parar. Solo se alivia al sentarse o al flexionar la columna hacia delante (a
diferencia de la claudicación vascular).
10. Síndrome de la “cauda equina ”: lumbalgia asociada con anestesia “en silla de montar”,
transtornos esfinterianos y paraparesia de miembros inferiores. Suele ser secundario a la
aparición de una hernia central masiva. Es una urgencia verdadera.
Pruebas complementarias
En la lumbalgia mecánica inicialmente, no está indicada la petición de radiografías (la
probabilidad de encontrar una enfermedad que requiera tratamiento específico, en base al
resultado de la radiografía, es menor del 1%). En el caso de sospecha de lumbalgia infecciosa o
inflamatoria, se solicitarán las pruebas pertinentes en función de la anamnesis y la exploración
(VSG, PCR, hemograma, aglutinaciones a yersinia, salmonela y brucela, HLA B27, calcemia,
fosfatasa alcalina, proteinograma, cultivo de orina, hemocultivo, gammagrafía ósea, RMN,
etc.)
Tratamiento
Debemos realizar algunas consideraciones a la hora de enfocar el tratamiento de la lumbalgia, a
saber. La lumbalgia mecánica inespecífica es un proceso benigno y autolimitado. Es
fundamental informar y tranquilizar al paciente, acerca de la ausencia o levedad de daño
orgánico en su columna. En el caso de dolor agudo de origen mecánico, el reposo en cama no
debe prolongarse más allá de 3 – 5 días, indicando al paciente que reinicie su actividad social,
familiar y laboral cuanto antes, lo que favorecerá la curación de su lumbalgia. Las medidas de
higiene postural, laboral y doméstica; así como la instauración de un programa de ejercicios de
potenciación de musculatura lumbar y abdominal se realizará siempre.
El tratamiento sintomático se llevará a cabo con analgésicos o AINE durante los episodios de
dolor, sabiendo que éstos no son más eficaces que aquellos; que todos los AINE son
relativamente igual de eficaces, que los relajantes musculares son más eficaces que el placebo,
y que los ejercicios de rehabilitación de la columna lumbar no son efectivos durante la fase de
dolor agudo.
Complicaciones y precauciones
El síndrome de la cola de caballo o “cauda equina” (dolor lumbar bajo, ciática bilateral,
anestesia en silla de montar, trastornos esfinterianos ) y la sospecha de rotura de aneurisma
aórtico abdominal (historia de claudicación intermitente, síncope, hipotensión, masa abdominal
pulsátil, disminució n de pulso en extremidades inferiores), deben ser derivados
inmediatamente a un servicio de urgencias hospitalario.
Si existen datos de enfermedad sistémica (fiebre, pérdida de peso, rigidez matutina de horas,
alteraciones de la función genitourinaria, antecedentes de neoplasia, sospecha de
espondiloartropatía) el enfermo debe ser derivado para estudio de manera preferente.
Si la lumbalgia se prolonga más allá de 8 semanas, o antes si aparece algún signo de alarma,
tiene sentido la puesta en marcha de exploraciones complementarias, tratando de obtener un
diagnóstico etiológico.
En lo referente a las hernias discales, debemos ser extremadamente cuidadosos, ya que la
existencia de una protrusión discal no siempre la convierte en responsable de la sintomatología.
Hasta el 35 -405 de adultos jóvenes asintomáticos , pueden presentar protrusiones discales y
permanecer absolutamente asintomáticos. Por tanto, aunque se observe una hernia discal, no se
puede atribuir la clínica del enfermo a su existencia. Si existe déficit motor radicular, con
sospecha de compresión de la raíz, se hace necesaria la descompresión radicular antes de que el
daño sea irreversible. En este caso se recomienda la realización de RMN. Ante la presencia de
radiculopatía sin déficit motor, los expertos recomiendan no pedir TAC ó RMN, salvo que se
decida realizar un tratamiento quirúrgico
Fig 1 (Tomado de REF 1 )
BURSITIS TROCANTÉREA
Alrededor del trocánter, existen tres bursas, correspondientes al glúteo mayor, medio y menor.
La irritación de cualesquiera de ellas por fricción o microtraumatismos repetidos, produce un
dolor localizado en el trocánter. Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas y obesas.
Manifestaciones Clínicas
La sintomatología más frecuente es la aparición de dolor mecánico en la cara lateral del muslo,
que aumenta con la deambulación y empeora con el reposo nocturno, en el decúbito ipsilateral.
El dolor se intensifica con las rotaciones de cadera, y con movimientos de abducción y
extensión resistidas de la cadera. A la exploración podemos encontrar dolor selectivo palpando
el trocánter mayor, que aparece con una irradiación variable (muslo, ingle, nalga). Es un
cuadro clínico que se puede asociar a otro tipo de patologías como lumbalgia crónica,
coxartrosis o fibromialgia.
Hallazgos exploratorios
La maniobra “de la nalga” (flexión de cadera y adducción pasiva forzada) resulta dolorosa y es
muy sugerente de la existencia de ésta patología, La abducción pasiva y contra resistencia de la
cadera también reproduce el dolor
Diagnostico diferencial
Lo más importante es estar pendientes de la posible existencia de patologías asociadas que
impliquen una mayor gravedad, o que exijan estudios complementarios. Entre éstas debemos
descartar la existencia de patología intraarticula r (coxartrosis, coxitis,etc.) en cuyo caso
podríamos encontrar como hallazgos exploratorios dolor a la palpación en la región inguinal
(triángulo de Scarpa), movilidad pasiva dolorosa.
Otro cuadro clínico en el que se debe pensar es la tendinopatía de la musculatura abdductora.
Tratamiento
? Reposo en los momentos de dolor importante.
? Corrección de diferencias de longitud en miembros inferiores , si es que existen mediante
cuñas o alzas en el calzado
? AINE durante 1 – 2 semanas.
? La infiltración de la bursa con esteroides, suele producir una respuesta favorable, aunque
con resultados inciertos a medio plazo
Fig 2 (tomada de REF 4)
BURSITIS GLUTEA
La bursitis glútea es un cuadro doloroso localizado en la región del glúteo medio, y presenta al
igual que el proceso anterior, dolor mecánico a la movilización , que aumenta al subir y bajar
escaleras. La localización del dolor es referida ligeramente por encima y por detrás del
trocánter mayor. El dolor se incrementa con las maniobras de abducción pasiva y resistida de la
cadera, con la flexión activa y la flexión contra resistencia. El tratamiento es similar al descrito
anteriormente
BURSITIS ILEOPECTINEA
Proceso inflamatorio que afecta a la bursa del psoas- iliaco. Dic ha estructura está localizada
entre el propio músculo y la articulación. Su afectación desencadena dolor en la región
inguinal irradiado a cara anterior del muslo, que aumenta con la flexión cointra resistencia de
la cadera y en la extensión pasiva de la misma. El diagnóstico continúa siendo clínico y el
tratamiento se basa, como en los casos anteriores en reposos y AINE, sin descartar las
infiltraciones con esteroides o incluso la cirugía , en caso de persistir el dolor
BURSITIS PREPATELAR
Frecuente en personas que trabajan largo tiempo arrodillados. Aparece dolor y tumefacción
localizado por delante del tendón rotuliano . En casos de patología aguda , ésta suele ser
traumática, por golpe directo sobre la cara anterior de la rótula, con la rodilla en flexión. En ese
caso se debe evacuar . Si existen datos de infección el tratamiento se basa en la antibioterapia,
reposo y AINE. En los casos de cronificación del cuadro, hablamos de higroma o “rodilla de
beata”, y lo que aparece es una tumefacción elástica prerrotulilana, en ocasiones dolorosa. Si la
clínica no mejora con tratamiento convencional estaría indicada la bursectomía.
La bursitis infrapatelar es un cuadro similar , con las mismas implicaciones que el
anteriormente descrito, aunque su localización es distal al tendón rotuliano.
BURSITIS INNOMINADA
Traduce la inflamación de la bursa acompañante al ligamento colateral medial de la rodilla.
Aparece dolor y en ocasiones cierta tumefacción o empastamiento a este nivel. El diagnóstico
diferencial se debe realizar con la bursitis anserina-tend initis de la “pata de ganso” ,
básicamente, aunque también con la radiculopatía L3, las lesiones meniscales y la necrosis
avascular del cóndilo femoral interno
SÍNDROME DEL MUSCULO PIRIFORME
El cuadro doloroso se localiza en el glúteo, pudiendo irradiar por la cara posterior de la
extremidad inferior, remedando una ciatalgia o un síndrome ciático, con la que en muchas
ocasiones se confunde. El dolor empeora en decúbito prono y al incorporarse desde la posición
de sedestación. La abducción y la rotación ext erna contra resistencia de la cadera son
dolorosas. El tratamiento se basa en medidas higiénicas , reposo, AINE e infiltraciones con
esteroides
Fig 3 (Tomada de REF 4)
BURSITIS ISQUIATICA
Es un cuadro poco frecuente de dolor en la nalga. La tuberosidad isquiática se palpa con la
cadera en flexión de 90º, aproximadamente a 8-10 cm lateral al orificio anal, como una
protuberancia ósea. Es lugar de inserción de los músculos isquiotibiales, y puede sufrir
arrancamientos y fracturas por avulsión, aunque en ocasiones también bursitis a ese nivel. Es
una causa poco frecuente de dolor en la nalga
MERALGIA PARESTESICA
La meralgia es un cuadro benigno, producido por la afectación del nervio femorocutáneo, y
cursa con dolor urente continuo acompañado de parestesias en la región anteroexterna del
muslo. El trastorno es exclusivamente sensitivo, ya que el nervio en cuestión no tiene función
motora. El cuadro es más frecuente en el caso de cirugía de la zona o en región anterior del
abdomen, o bien por traumatismos, sobrepeso, el uso de ropa ajustada en esa zona, o el
mantenimiento prolongado de posturas que lleguen a comprimir el nervio o a producir un
incremento de presión en la zona de inervación. En principio es un proceso benigno y
autolimitado.
La extensión de la cadera puede desencadenar la sintomatología. El diagnóstico diferencial se
debe realizar con procesos como neuropatías, afectaciones de plexos nerviosos, e incluso
afecciones retroperitoneales o a nivel lumbosacro.
El tratamiento se basa en las correcciones pertinentes de peso, de uso de ropa, de evitar
determinadas posturas, etc. Se usan calor local, AINE, y analgésico. En caso de no aparecer
respuesta, estarían indicados fármacos para tratar procesos neuropáticos como la amitriptilina
(50 – 100 mgr/d) carbamacepina (800 mgr/d) o gabapentina ( 900 mgr/d) . En última instancia
se puede recurrir a la fisioterapia, a las infiltraciones locales con esteroides o incluso a la
cirugía descompresiva.
RODILLA DEL SALTADOR (JUMPER`S KNEE)
Es una tendinopatía que afecta a atletas jóvenes, cuya especialidad exige saltos frecuentes y
repetidos. Se produce por la rotura parcial del tendón patelar, en su inserción rotuliana.
Manifestaciones clínicas
Dependiendo de lo evolucionado del cuadro, encontraremos:
- Al inicio de la lesión aparece un dolor mecánico al finalizar el ejercicio, debido a la
sobrecarga tendinosa.
- En la evolución, el dolor aparece durante el ejercicio, obligando al deportista a abandonar
durante el partido o el entrenamiento.
- En su tendencia a la cronificación, el dolor aparece, también en reposo.
- Se puede objetivar dolor e inflamación sobre el tendón patelar, en el punto de inserción
rotuliano. El dolor aumenta con la contracción isométrica del cuadriceps, y con la extensión
de la rodilla contra resistencia.
Diagnóstico diferencial
Lo realizaremos con todos aquellos cuadros que produzcan dolor en la cara anterior de la
rodilla, siendo los más frecuentes los siguientes:
? Síndrome fémoro – rotuliano
? Malposiciones de la rótula
? Condropatía – condromalacia
? Lesiones musculares del aparato extensor
? Bursitis de la rodilla
Pruebas complementarias
? La radiología descarta otro tipo de lesiones óseas. En ocasiones se pueden observar
calcificaciones en el seno del tendón, secundarias a traumatismos repetidos antiguos.
? La ecografía, y la RMN, ofrecen el diagnóstico de certeza (inflamación de las estructuras,
calcificaciones, etc.).
Tratamiento
? La prevención se basa en el uso de un calzado correcto en función del tipo de deporte y del
terreno sobre el que éste se practica. Asimismo debe seguirse un adecuado plan de
entrenamiento, incrementando progresivamente las cargas y el tiempo de trabajo.
? En la fase aguda se prescribe crioterapia, AINE durante 5–7 días y reposo deportivo durante
2 semanas.
? Cuando desaparece el dolor, se aconseja fisioterapia y fortalecimiento del cuadriceps.
? Se debe seguir una reincorporación progresiva a los entrenamientos, evitando al inicio la
sobrecarga del tendón.
? Si existen calcificaciones o dolor en reposo, debe plantearse la cirugía. Tras la escisión de la
porción de tendón degenerada, la inmovilización necesaria es de 6 semanas.
RODILLA DEL CORREDOR (RUNNER´S KNEE)
También conocido por síndrome de la bandeleta iliotibial, “síndrome del limpiaparabrisas” o
síndrome de la aponeurosis femoral, produce un dolor localizado en el cóndilo femoral externo,
que afecta a los corredores de largas distancias. Se debe a que en la flexo-extensión de la
rodilla, la cintilla iliotibial se desplaza por encima del cóndilo femoral externo, causando una
inflamación local (bursitis)
Manifestaciones clínicas
Aparece dolor en el compartimento externo de la rodilla, sobre la cara externa del cóndilo
femoral externo e irradiado hacia la cara externa del muslo, que es más frecuente si existe una
hiperpronación del pie, y si la carrera se realiza en terrenos con peraltes en los caminos o al
descender pendientes. Este cuadro doloroso aparece tras haber recorrido una cierta distancia, o
al alargar la zancada. El reposo momentáneo mejora la sintomatología, que reaparece al
reiniciar la marcha, aunque la exploración de la rodilla es normal.
Existen dos signos clínicos en la exploración dinámica de la rodilla que nos ayudan a
diagnosticar el proceso:
? Prueba de Renne : el dolor aparece espontáneamente, en apoyo monopodal con la rodilla en
flexion de de 30º - 40º.
? Prueba de Noble : con la rodilla en flexión, la presión directa ejercida por el explorador
sobre el cóndilo externo, a 3–5 cm por encima de la interlínea, despierta dolor al extender de
manera pasiva la rodilla, aproximadamente en los 30º de extensión. Aumenta con el varo de
la rodilla.
Diagnostico diferencial
El diagnóstico diferencial se llevará a cabo con los procesos que cursen con dolor en el
compartimento anteroexterno de la rodilla, como son:
? Tendinitis del poplíteo (rotador interno de la tibia y flexor). Aparece dolor durante la
carrera, más en descensos y en terreno accidentado, en sujetos que presentan una
hiperpronación dinámica del pie. El dolor se reproduce al colocar la rodilla en flexión de
aprox. 60º y en rotación externa, imprimiendo una fuerza valguizante a la que el paciente
opone resistencia. El dolor aparece por detrás del tensor de la fascia lata, inmediatamente
anterior al ligamento lateral externo.
? Lesiones óseas en el cóndilo femoral externo
? Lesiones del ligamento lateral externo.
? Lesiones del cuerno posterior del menisco externo.
? Lesiones de la articulación tibioperonea superior.
Diagnóstico
El diagnóstico es evidentemente clínico, aunque es de ayuda la petición de una ecografía de
partes blandas en el caso de existir dudas. Los hallazgos ecográficos pueden orientarnos hacia
la existencia de roturas de las fascia lata o de bursitis a ese nivel
Tratamiento
? En la fase aguda, reposo deportivo de tres semanas
? AINE p.o. durante 2 semanas, crioterapia, fortalecimiento muscular mediante ejercicios de
isometría.
? Estiramientos estáticos, dinámicos y de facilitación neuromuscular propioceptiva.
? Infiltración con esteroides entre la bandeleta iliotibial y el cóndilo.
? Vuelta al entrenamiento de manera progresiva, cuidando el calzado (añadiendo una suela
viscoelástica que absorba bien los impactos).
? Corrección de la hiperpronación del pie, o si existe genu varo, usar una cuña valguizante de
poca altura en el talón.
? Si fracasa el tratamiento médico, estaría indicada la cirugía, bien disminuyendo la altura del
cóndilo femoral externo, o bien realizando una tenotomía de elongación de la cintilla
iliotibial
SÍNDROME FEMOROPATELAR
También conocido por síndrome de hiperpresión rotuliana externa, condropatía femoropatelar,
condromalacia rotuliana o dolor en la cara anterior de la rodilla.
Se produce un dolor localizado en la cara anterior (retropatelar o peripatelar) de la rodilla,
causado por multiples etiologías: lesiones del cartílago femoropatelar (condromalacia,
osteoartrosis, fracturas osteocondrales, osteocondritis disecante), inestabilidades y displasias
femoropatelares (subluxación rotuliana, patela alta, patela baja), plicas sinoviales, distrofia
simpática refleja, sobreuso y sobrecarga rotuliana, alteraciones biomecánicas, disfunciones
musculares (hipertonía del músculo vasto externo), mala alineación fémorotibial, etc.).
Muy frecuente en adolescentes y mujeres jóvenes. Hablamos de condromalacia cuando ya se
han producido cambios en la estructura del cartílago.
Manifestaciones clínicas
? Cursa con dolor inespecífico retropatelar o peripatelar, que se incrementa con el ejercicio,
aumentando al descender cuestas o escaleras y en terreno accidentado. El dolor aumenta al
permanecer tiempo con la rodilla en flexión (“claudicación de la butaca “) y puede
presentar un inicio gradual, no existiendo habitualmente relación con traumatismo previo.
En ocasiones se puede observar en la exploración alteraciones biomecánicas en el miembro
inferior: pie plano, pie cavo, genu valgo, genu varo,), patela alta, etc.
Hallazgos exploratorios
Al palpar y movilizar la rotula sobre los cóndilos femorales en sentido craneo caudal y
lateromedial se pueden percibir sensación de bloqueos articulares y crujidos articulares.
? El signo de Zohlën es positivo cuando existe daño en el cartílago. Se explora con el paciente
en decúbito supino, la rodilla en flexión de 30º y relajada. Se desplaza la rótula de manera
pasiva en sentido distal y se pide al sujeto que realice una contracción del cuadriceps,
advirtiéndole que la realice con cuidado, ya que puede desencadenar mucho dolor. Esto
desencadena un intenso dolor y reproduce los crujidos patelares.
? El signo “del cepillo” es positivo, cuando tomamos ambas caras laterales de la rótula y
desplazamos ésta en sentido craneo- caudal, repetidas veces. Cuando existe daño en el
cartílago , se produce una crepitación, por el roce entre los cartílagos lesionados de rótula y
cóndilos femorales, recordando al uso del cepillo de carpintería
Figura 4 (Tomada de REF 4)
Diagnóstico diferencial
Con todos aquellos cuadros que produzcan dolor en la rodilla, de entre los que debemos
destacar:
? Artritis reumatoide
? Artritis séptica
? Osteocondritis disecante
? Sinovitis villonodular pigmentada
? Dolor referido desde cadera o muslo, en los que es clave realizar un diagnóstico etiológico
que permita corregir la causa desencadenante.(53)
Pruebas complementarias
? Estudio radiológico posterior, anterior y lateral, comparativo de ambas rodillas.
? Telerradiografía completa de ambas extremidades en bipedestación.
? Perfil de rodilla a 30º de flexión y axial de rotula a 30º- 45º.
? RMN de rodillas
Tratamiento
En el deportista está indicado el abandono de la actividad física mientras se halle sintomático.
Evitar las actividades y las posturas que supongan una compresión de la rótula contra el fémur
(arrodillarse, subir escaleras, permanecer mucho tiempo sentado, etc.).
Una vez asintomático reiniciará gradualmente el entrenamiento, en terreno llano, sin cambios
de dirección ni de ritmo en las primeras semanas. Entre los trabajos de mantenimiento
muscular que deben ser realizados debemos mencionar:
? Estiramientos del cuadriceps, al menos 20 minutos diarios
? Ejercicios de isometría del cuadriceps, siempre con la rodilla en extensión. Están
contraindicados todos aquellos ejercicios que supongan una flexión de la rodilla, más si se
realiza posteriormente una extensión contra resistencia (bicicleta, pesas, carrera de
impacto,etc.).
? Hielo aplicado durante 10 – 20 minutos tras la actividad.
? AINE p.o. en los periodos álgicos.
? Las rodilleras de centrado rotuliano, así como algunos vendajes (McConnell taping) no han
demostrado su eficacia (excepto si existe una rótula inestable)
? La cirugía es el último recurso. Clásicamente se realizaba un “shaving” del cartílago
afectado, regularizándolo, y se añadían una serie de perforaciones en la faceta posterior de
la rótula (perforaciones de Pidrie) con el objeto de disminuir la hiperpresión en el alerón
rotuliano externo, sin obtener grandes mejorías.
? El tratamiento más reciente, se basa en el transplante autólogo de condrocitos para reparar
las regiones lesionadas, de manera que se intentaría conseguir un nuevo cartílago, a partir de
cultivos de condrocitos del propio individuo.
? El objetivo es el tratamiento etiológico, siempre que sea posible.
BURSITIS ANSERINA – TENDINITIS DE LA “PATA DE GANSO”
Inflamación de la bursa anserina situada entre la inserción de los tendones de los músculos
semitendinoso (SMT), sartorio y recto interno (RI) en la cara superointerna de la tibia, por
delante y por debajo de la inserción del ligamento colateral medial. Es típico en la mujer de 50
– 70 años, obesa, diagnosticada de artrosis en rodillas, con genu valgo bilateral. Estos hechos
condicionan una sobrecarga del compartimento interno de la rodilla. La bursitis anserinatendinitis de la “pata de ganso” constituye la primera causa de dolor en la rodilla en nuestro
país, aún por delante de la artrosis de rodilla
Manifestaciones clínicas
? Dolor mecánico en compartimento interno de la rodilla, que se acentúa al subir y bajar
escaleras y al caminar por terreno accidentado.
? Dolor a la palpación en cara interna de la tibia, por debajo y por detrás de la inserción del
ligamento colateral medial.
? Contracción isométrica dolorosa, tanto del sartorio (dolor a la flexión + abducción +
rotación externa de la cadera), como del recto interno (dolor a la aducción pura con rodilla
en extensión), así como del SMT (dolor a la flexión + rotación interna de la cadera ).
? La maniobra diagnóstica, es decir al enfermo que con la rodilla en rotación interna y en
flexión, y con la cadera en flexión, realice una aproximación del talón hacia su nalga,
dejando resbalar el pie por la camilla, mientras el explorador le opone resistencia. Esto
desencadena dolor en la región afectada.
Diagnostico diferencial
? Necrosis avascular del cóndilo femoral interno
? Meniscopatía
? Lesión del ligamento colateral medial de la rodilla
? Lesiones óseas
? Síndrome de Pellegrini – Stieda (calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla en
su inserción en el cóndilo femoral, posiblemente de etiología traumática, que limita la
flexión de la rodilla.
? Síndrome de Palmer (cicatrización en acortamiento del ligamento colateral medial, lo que
crea dolor y dificultad para la extensión completa de la rodilla)
? Radiculopatía L3.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, aunque si es necesaria una confirmación recurriremos a la ecografía,
dond es posible visualizar la bursa inflamada como una zona anecoica, o hipoecoica, en
ocasiones con algunos ecos en su interior,
Tratamiento
? Reposo en los momentos de máximo dolor
? Mantener un peso adecuado
? Corrección, si es posible, de las alteraciones ortopédicas.
? Analgésicos, AINE durante 1 – 2 semanas
? Infiltración de la zona con esteroides
? Ultrasonidos
FASCITIS PLANTAR
Figura 5 (Tomada de REF 6)
La fascia plantar es una lámina fibrosa muy resistente que presenta tres arcos: el longitudinal
interno, el longitudinal externo y el anterior. Sus inserciones son en las cabezas de los
metatarsianos 1º y 5º y en la base del calcáneo. Su misión básica es mantener la bóveda del pie,
y se comporta como una transmisora de fuerzas. Toda la tensión generada en el eje sural de la
pierna, desde los gemelos y el sóleo se transmite a través del retropie, del calcáneo (que
actuaría como una polea, como una rótula) hasta la fascia , que es la encargada de redistribuir
toda esa fuerza generada en la pierna por el pie, en el apoyo plantar y en la fase de impulso. En
esta situación, cua lquier alteración en la biomecánica de pierna- pie, hace que s sobrecarguen
más unas regiones que otras de la fascia, que lleguen a traccionar de manera excesiva de sus
inserciones, y aparezca un proceso doloroso: fascitis. La aparición del espolón calcáneo suele
ser consecuencia de la fascitis, de la excesiva tracción de la fascia sobre una de sus inserciones,
en este caso el calcáneo. De cualquier manera, debemos tratar a los pacientes con fascitis , osea
con dolor , y no tratar “las radiografías”. Hay grandes espolones completamente asintomáticos
que no precisan tratamiento, y fascitis , sin espolón que sí lo requieren .Así pues, podemos
hablar de “pies de riesgo”, que son aquellos que por su conformación (pie plano, pie varo, pie
equino, pie con sobrepronación dinamica que no absorbe bien los impactos, pie con 1º radio
hipermóvil, etc.) no permiten una buena distribución de fuerzas por la fascia, y en los que con
mayor frecuencia se presentan cuadros de fascitis plantar, pero también de tendinitis aquilea
Manifestaciones Clinicas
? Dolor al iniciar la deambulación, que mejora en unos minutos, para reaparecer a lo largo del
ejercicio. El dolor se irradia generalmente por el borde interno de la aponeurosis, desde su
inserción en el tubérculo calcáneo medial.
? Rigidez matutina
? Dolor insidioso, sin historia de traumatismos previos.
? No existe correlación entre el dolor y la existencia de exostosis (espolón calcáneo).
? Su incidencia y severidad se correlacionan con la obesidad.
? Factores predisponentes:
- Pie de Morton : insuficiencia del primer radio del pie, 1º radio excesivamente móvil y 2º
metatarsiano elongado. Suele asociarse a hiperpronación y a lesiones por sobrecarga
(fracturas de estrés).
- Pie pronado (pie plano): hiperflexible, asociado a movimiento subastragalino excesivo.
- Pie cavo: bóveda plantar muy elevada y rígida. Es un pie que no prona lo suficiente, lo que
implica que no absorbe bien los impactos ni se adapta bien a las irregularidades del terreno.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las radiografías son útiles para descartar otras
patologías. En ocasiones muestran la presencia de un espolón calcáneo, que como hemos
dicho, no suele ser causa sino consecuencia del proceso
La RMN nos ofrece imágenes de la integridad de la fascia. La ecografía puede poner de relieve
la existencia de un edema importante y por supuesto la lesión en el tejido facial, así como el
engrosamiento hipoecoico de la misma en el caso de que exista patología
Diagnostico diferencial
? Síndrome ciático (lesión de L5 – S1)
? Síndrome del túnel tarsiano.
? Pinzamiento del nervio plantar lateral.
? Rotura de la fascia plantar (tras un traumatismo severo, o tras inyecciones repetidas de
esteroides).
? Fractura por estrés del calcáneo (dolor a la compresión lateral del calcáneo, antecedentes de
sobrecarga).
? Apofisitis calcánea (enfermedad de Sever). Afecta a niños entre 6 – 10 años, generalmente
obesos y muy activos. El dolor es más severo tras la actividad deportiva, apareciendo en la
región posterior del calcáneo, alrededor de la inserción del tendón de Aquiles.
? Enfermedades sistémicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, artritis
psoriásica, síndrome de Reiter, etc.)
Tratamiento
? Plan cuidadoso de estiramientos del aquileo y de la musculatura intrínseca del pie, durante 6
- 8 semanas, realizando a diario los ejercicios, al menos 10 – 20 minutos.
? Cada noche, durante 10 – 15 días, aplicar hielo (masaje o “cold pack”) en la zona plantar del
talón durante 15 – 20 minutos, durante dos semanas.
? Reposo relativo, en lo referente a actividades físicas.
? Fármacos AINE, como coadyuvantes para la mejora sintomatológica.
? Vendajes funcionales (sólo producen alivio momentáneo).
? Férulas de reposo nocturno, manteniendo el pie en flexión de 90º, para prevenir la
contracción de la fascia durante el sueño. Alivian el dolor en el 80% de los casos
? La iontoforesis parece eficaz en el inicio (mejoría a las dos semanas) pero no existen
diferencias a medio plazo (6 semanas)
? Las infiltraciones con esteroides tampoco son útiles a medio plazo.
? La cirugía mediante fasciotomía plantar endoscópica, debe reservarse para aquellos casos en
que no ha existido respuesta después de un tratamiento conservador completo, amplio y
duradero, al menos durante 6 – 8 meses.
? En general, se debe iniciar el tratamiento corrigiendo errores de entrenamiento del paciente
deportista. Esto implica reposo relativo, y evaluación de las actividades del paciente y del
calzado. Trataremos de corregir errores biomecánicos, e iniciaremos un programa de
estiramientos. Si no existe mejoría, comenzaremos con las férulas de reposo nocturno. Los
AINE deben ser considerados a lo largo del proceso, aunque sólo van a ofrecer alivio
sintomático.
LESIONES AQUILEAS (TENDINOPATIAS, BURSITIS, ROTURA TENDINOSA)
El tendón de Aquiles es el más poderoso del organismo, pudiendo llegar a transmitir hasta 900
kg de carga. Existe un punto débil, una zona hipovascularizada situada a 2 – 6 cm. de la
inserción calcánea, donde con mayor frecuencia se producen las roturas y las tendinitis. La
tendinopatía aquílea supone una inflamación dolorosa que afecta también con frecuencia a la
unión músculo-tendinosa del gemelo interno, a la porción tendinosa que se corresponde con la
articulación del tobillo y a la inserción calcánea.
La etiología es la sobrecarga del tendón y los microtraumatismos repetidos, así como la
realización de determinados movimientos anormales durante la carrera. Entre sus factores
predisponentes están:
? Envejecimiento tendinoso, degeneración del tendón
? Mala alineación pierna/ pie o talón/antepié (retropié y antepié varo)
? Sobrepronación dinámica (movimiento rotacional anormal del tendón en la fase de apoyo
plantar)
? Mala flexibilidad de gemelos y sóleo
? Traumatismos repetidos
? Aumento desmesurado del ritmo de entrenamiento
? Cambios de terreno (arena, terrenos duros, mala absorción de impactos)
? Carrera sobre superficies irregulares
? Calzado inadecuado o excesivamente desgastado
Hallazgos clínicos
? Dolor al inicio de la actividad física, más adelante también en reposo. En los estadios finales
el dolor es constante, no tiene relación con el ejercicio e impide cualquier actividad del
paciente.
? Obviamente, el dolor aumenta al tensar el tendón (ponerse “de puntillas”), al palpar el
mismo o al estiramiento pasivo.
? Puede observarse una zona inflamada en la inserción calcánea, dolorosa, a 4/5 cm. de la
inserción.
? Crepitación a la palpación del tendón.
? La existencia de nódulos en el cuerpo del tendón debe hacernos sospechar una rotura
parcial.
? Un calentamiento demasiado breve, o un incremento rápido de las distancias durante el
entrenamiento, son factores de riesgo para las roturas tendinosas, especialmente en
“deportistas de fin de semana”, mayores de 35 años.
? La aparición de un dolor extraordinariamente agudo en la cara posterior, tercio distal de la
pierna (sensación de haber recibido el impacto de una pedrada), acompañado de equimosis
inmediata e imposibilidad para la deambulación, es muy sugerente de rotura .
? En ocasiones, se puede palpar un surco (“signo del hachazo”) en la zona de la rotura.
También se observa que la compresión de los gemelos, estando el paciente en decúbito
prono, no aumenta la flexión del pie (signo de Thompson); no incrementa el equino del pie.
Ello es debido a que por la rotura tendinosa, no se transmite la fuerza desde los gemelos, a
través del tendón, al pie.
Fig
(tomado de REF 5)
6
? Se puede producir también la inflamación de la bursa preaquílea (retrocalcánea),
generalmente por microtraumatismos repetidos en dorsiflexión del tobillo, o acompañando a
roturas parciales del tendón. Aparece entonces dolor selectivo en la región preaquílea, con
edema y tumefacción de la misma, que aumenta con los movimientos laterales y la
dorsiflexión del tobillo.
? Signo de Thompson
Fig 7 (tomado de REF 5)
Diagnóstico difere ncial
? Es importante, debido a las diferentes opciones terapéuticas, diferenciar la bursitis aquilea,
de la tendinitis, de la rotura del tendón.
? Lesiones musculares de gemelos y sóleo.
? Enfermedad de Sever (apofisitis posterior del calcáneo, en niños).
? Enfermedad de Haglund (exostosis de la parte superoposterior del calcáneo).
Pruebas complementarias
? La radiología simple nos puede mostrar un aumento del grosor del tendón, calcificaciones
de partes blandas, o bien lesiones óseas.
? La ecogr afía puede definirnos lesiones de roturas parciales, o bursitis.
? La RMN permite una mayor definición de partes blandas
Tratamiento
? La rotura, parcial o completa, debe ser evaluada por un especialista, y generalmente el
tratamiento es quirúrgico.
? En las tendinopatías, es preceptiva la interrupción de la actividad física durante 2 – 4
semanas, asociando crioterapia en el inicio, AINE p.o., estiramientos de los grupos
musculares de la pierna; y desde luego, revisando el calzado y el plan de entrenamiento. En
el retorno, puede ser de utilidad el uso de vendajes funcionales que mantengan el pie en
ligero equinismo, de manera que el tendón no se sobrecargue.
? Siempre que sea posible, se atenderá a la corrección de los problemas biomecánicos
preexistentes (taloneras adecuadas, cuñas, plantillas de descarga, alineación de segmentos,
etc.)
? Los ultrasonidos, láser y otros tipos de terapia física han demostrado su utilidad.
? En el caso de la bursitis, estaría indicada la infiltración con esteroides, siempre que se
respetase de manera adecuada el tendón. En los casos rebeldes, se recurre a la exéresis de la
bursa.
METATARSALGIA DE MORTON
Denominada también enfermedad de Morton, neuroma de Morton, neuralgia plantar, etc. Se
caracteriza por la aparición de un dolor agudo, paroxístico, lancinante, generalmente localizado
en la región plantar entre las cabezas de 3º y 4º metatarsianos, que obliga al enfermo a
detenerse, descalzarse y masajear la planta de su pie, maniobra que consigue hacer que el dolor
disminuya o desaparezca. Probablemente, la denominación más adecuada sea la de
metatarsalgia, ya que la presencia de un neuroma como entidad causante de la misma no es una
situación tan frecuente como se pensaba. Lo que se produce es la compresión del nervio
interdigital (habitualmente la unión entre el nervio plantar interno y el nervio plantar externo se
produce entre las cabezas de 3º y 4º metatarsiano, y es justamente en esa zona donde se
produce generalmente la compresión del mismo). Las causas pueden ser multiples: neuroma,
luxación de los tendones flexores, isquemia de la arteria interdigital , formación de un higroma,
ganglión, etc. Aunque la causa más frecuente es la compresión mecánica. Es más habitual en
mujeres , sobre todo en aquellas usuarias comunes de zapato estrecho y de tacón alto. El nervio
queda atrapado en un túnel formado por el músculo interóseo, lateralmente por las vainas de
los tendones flexores y superficialmente por el ligamento transverso. Al caminar, en la fase de
apoyo plantar, la flexión dorsal pasiva de los dedos, “estrangularía” el ramo nervioso
desencadenando el cuadro.
Hallazgos exploratorios
El dolor se exacerba al caminar por terreno irregular, y la compresión en sentido lateromedial
de las cabezas de los metatarsianos, reproduce el cuadro. En ocasiones se puede percibir un
resalte al comprimir la zona afectada, sobre la cabeza de 3º y 4º metatarsiano en la región
plantar (signo de Mulder)
Diagnostico
Actualmente la realización una ecografía, nos sirve para descartar la existencia de un neuroma
(formación hipoecoica , bien delimitada, redondeada, localizada en el espacio intercapital), así
como también la realización de una RMN,
Debemos pensar en enfermedades de esta localización con las que realizaremos el diagnóstico
diferencial, como higromas simples, enfermedad de Köhler II, o incluso la posible aparición de
una fractura por estrés.
Tratamiento.
Se basa en el uso de un calzado adecuado, y/o de la corrección pertinente de las alteraciones
biomecánicas que pudieran existir (pie cavo, hiperapoyo delas cabezas de los metatarsianos,
etc) mediante ortesis de descarga o plantillas de silicona. El tratamiento con AINE es lícito, así
como en casos extremos las infiltraciones con esteroides en la zona, con la precaución de no
puncionar el nervio. En el caso de que exista un neuroma, el tratamiento quirúrgico sería el
indicado
SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO
Se trata de un proceso poco frecuente, pero característico desde el punto de vista clínico, donde
los síntomas clave son la aparición de parestesias intensas en la región plantar y en los dedos
del pie afecto, y raramente en el talón
El túnel tarsiano comunica la región posterior de la pierna con la planta del pie y sus límites
son. El maleolo interno, la cara posterior del astrágalo, la cara interna del calcáneo, y en la
porción proximal o superior el retináculo flexor(ligamento anular medial) y en la porción
distal el abductor del 1º dedo.
En su interior encontramos los tendones del músculo tibial posterior, flexor común de los
dedos y flexor propio del dedo gordo. También arteria , vena y nervio tibial posterior. El
conflicto aparece, ya que todas estas estructuras, presentan un cambio de angulación en su
trayecto que llega a ser de hasta 90º, tras introducirse en el túnel. De este modo, cualquier
proceso inflamatorio, irritativo, ocupante de espacio, etc., hace que el espacio en el interior del
túnel disminuya y se produzcan fenómenos compresivos de cualquiera de dichas estructuras.
Evidentemente la rama nervio sa del tibial posterior es la más comúnmente afectada, y la
responsable de la sintomatología.
Entre las causas más habituales debemos destacar las tenosinovitis , los quistes sinoviales, la
hipertrofia del ligamento retinacular, los lipomas intraaticulares, los fragmentos óseos
fractuarios, etc. Incluso una pronación excesiva del retropie podría llegar a producir elongación
del nervio tibial posterior
Hallagos clínicos
El paciente refiere la aparición de disestesias, parestesias en la región plantar y en los dedos,
muy raramente en la región del talón. Estos síntomas aumentan durante la deambulación y
suelen ceder con el reposo, aunque no siempre es así, y algunos enfermos presentan parestesias
nocturnas que solamente se alivian con la propia deambulación. En ocasiones se observa una
secreción sudoral disminuida o ausente en la planta del pie, con adelgazamiento de la piel.
Diagnóstico
El signo de Tinel (percusión del nervio tibial posterior a nivel de seno, justo en el sitio donde
se encuentra comprimido) positivo es muy orientativo. Se debe realizar percutiendo el trayecto
del nervio en sentido de distal a proximal y justo en el lugar donde se localiza la compresión el
paciente referirá una sensación de descarga “eléctrica2, propia de un nervio atrapado. En
ocasiones es posible palpar engrosamientos del propio tronco nervioso, así como dolor de
características neuropáticas
El electromiograma nos puede ayudar a realizar el diagnóstico de certeza, ya que nos ayuda a
descartar la existencia de una polineuropatía y de una radiculopatía lumbar, aunque un EMG
normal no descarta en absoluto la existencia de un síndrome del túnel tarsiano
El diagnóstico diferencial se debe realizar con neuritis periférica, neuroma interdigital,
tenosinovitis, radiculopatía lumbar, fibromatosis plantar y vasculopatía periférica como
entidades a tener en cuenta
Tratamiento
Probablemente se debe indicar un tratamiento conservador basado en la administración de
AINE y reposo relativo, observando la evolución del cuadro durante dos o tres semanas. Si no
aparece mejoría se intentará un tratamiento rehabilitador basado en termoterapia
antiinflamatoria, hidroterapia y masaje. Es factible recurrir a infiltraciones con esteroides,
aunque debemos ser muy cuidadosos para no infiltrar el propio tronco nervioso. En ocasiones
se han utilizado infiltraciones con anestésicos locales consiguiendo remisiones parciales de la
sintomatología.
Si a pesar de estas opciones el proceso se mantiene, se hace necesario recurrir a la cirugía,
liberando el nervio de sus adherencias al seno tarsiano.
SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO
Se trata de un cuadro clínico caracterizado por la aparición de dolor localizado en el orifico
lateral del seno del tarso. Esta región anatómica la centramos en la articulación subastragalina,
en sentido distal o inferior al maleolo peroneo. El conflicto se produce tras la lesión del
ligamento interóseo que establece la unión entre astrágalo y calcáneo. Dicho ligamento puede
aparecer fibrosado o bien roto, total o parcialmente. Es una complicación que puede aparecer
tras un esguince complejo del ligamento lateral externo del tobillo, especialmente cuando
aparecen secuelas en forma de inestabilidad, tras haber sufrido repetidas lesiones. El
diagnóstico se realiza visualizando la lesión mediante técnicas de imagen , generalmente RMN.
El tratamiento se basa en fortalecer la musculatura de la pierna y la musculatura intrínseca del
pie y de los peroneos. En algunas ocasiones se establece la indicación de ortesis correctoras de
malposiciones del pie y de la mortaja tibioperoneoastragalina. Las infiltraciones locales, con
esteroide y anestésico, pueden producir una mejoría temporal del cuadro.
CONCLUSIONES
1.- La lumbalgia mecánica inespecífica es un proceso benigno y autolimitado. Es
fundamental informar y tranquilizar al paciente, acerca de la ausencia o levedad de daño
orgánico en su columna.
2.- En el caso de dolor agudo de origen mecánico, el reposo en cama no debe prolongarse
más allá de 3–5 días, indicando al paciente que reinicie su actividad social, familiar y
laboral cuanto antes, lo que favorecerá la curación de su lumbalgia. Las medidas de higiene
postural, laboral y doméstica; así como la instauración de un programa de ejercicios de
potenciación de musculatura lumbar y abdominal se realizará siempre.
3.- Es fundamental llegar a discernir la lumbalgia mecánica, proceso extraordinariamente
frecuente que evoluciona a la resolución espontánea en un tiempo breve (3-5 semanas), de
otros tipos de lumbalgia (inflamatoria, infecciosa, por enfermedad ósea o metabólica,
neoplásica, etc.) que requieren estudio especializado
4.- El síndrome de la “cauda equina”, cursa con afectación de esfínteres, alteraciones de la
sensibilidad, alteraciones de la marcha, trastornos esfinterianos y paraparesia de las
extremidades inferiores, supone una verdadera urgencia médica
5.- El síndrome femoro patelar es un cuadro muy frecuente, particularmente en jóvenes. Se
debe recomendar el fortalecimiento de cuadriceps y de la musculatura isquiotibial,
realizando siempre los ejercicios de potenciación con la rodilla en extensión. En esta
patología es fundamental que el enfermo mantenga un índice de masa corporal adecuado.
6.- La primera causa de dolor en la rodilla, en nuestro medio, es la presencia de una
tendinitis de la pata de ganso – bursitis anserina.
7.- En la fascitis plantar, es básico, realizar la corrección de los posibles factores
predisponentes (ortesis para pies planos, cavos; cuñas en el calzado, alza, etc.), además de
tratar el cuadro doloroso como tal.
8.- La metatarsalgia de Morton, es un cuadro que observamos con relativa frecuencia, y
cuya origen primordial es un problema mecánico, no la existencia de un neuroma.
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