Evaluación con angiorresonancia magnética

ARTÍCULO ORIGINAL
Anales de Radiología México "!
Evaluación con angiorresonancia
magnética nuclear de las variantes
anatómicas del círculo arterial
cerebral
RESUMEN
(WLZHYKLX\LZLLZ[PTHX\LKLSHWVISHJP}U[PLUL]HYPHU[LZLU
el círculo arterial cerebral la angiografía por resonancia magnética no
es rutinaria en todo estudio de resonancia magnética de cráneo.
Objetivo: mostrar la utilidad de la angiorresonancia magnética nuclear
en la detección de variantes del círculo arterial cerebral.
Material y métodos! se realizaron angiorresonancias magnéticas nu
JSLHYLZZLJ\LUJPH+;6-[PLTWVKL]\LSV+HWHJPLU[LZJVU
indicación de resonancia magnética de cráneo por diversas causas.
,ĞƌŶĄŶĚĞnjͲ>ƵŶĂ:1
Casares-Cruz K2
ZĞŶĚſŶͲDĂĐşĂƐZϯ
>ŝĐĞĂͲDĞĚŝŶĂϰ
ĂƐƟůůŽͲ>ŝŵĂ:ϱ
1
DĠĚŝĐŽƌĞƐŝĚĞŶƚĞĞŶZĂĚŝŽůŽŐşĂĞ/ŵĂŐĞŶĚĞů^Ănatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina,
Universidad La Salle.
2
DĠĚŝĐŽEĞƵƌŽƌƌĂĚŝſůŽŐŽ͕ĂĚƐĐƌŝƚŽĂů/ŶƐƟƚƵƚŽEĂĐŝŽŶĂůĚĞEĞƵƌŽůŽŐşĂLJEĞƵƌŽĐŝƌƵŐşĂ͕DĠdžŝĐŽ͘
3
Médico Pediatra, Maestro en Medicina. Facultad
Mexicana de Medicina, unidad de Postgrado, Universidad La Salle.
4
Médico Radiólogo, Profesor Titular del curso de
ƌĂĚŝŽůŽŐşĂĞŝŵĂŐĞŶĚĞůĂhŶŝǀĞƌƐŝĚĂĚ>Ă^ĂůůĞĞŶĞů
Hospital Sanatorio Durango.
5
Médico Radiólogo, Gerente del servicio de radioůŽŐşĂĞŝŵĂŐĞŶĞŶĞů,ŽƐƉŝƚĂů^ĂŶĂƚŽƌŝŽƵƌĂŶŐŽ͘
Nuevo Sanatorio Durango, Durango 290 planta Baja,
Colonia Roma Norte, 09800, México Distrito Federal.
Teléfono 5148 4646, extensiones 4680, 4683.
Resultados: pudieron ser evaluados los círculos arteriales cerebrales de
KLWHJPLU[LZJVULKHKLZKLH H|VZ"[LUxHU
J\HUKVTLUVZ\UH]HYPHU[LHUH[}TPJH! LULSZPZ[LTHWVZ[L
YPVYLULSHU[LYPVY LUHTIVZ` ]HYPHJPVULZ
de otros vasos.
Conclusiones. la angiorresonancia magnética nuclear complementaria
en pacientes sometidos a resonancia magnética de cráneo permite de
tectar variantes infrecuentes del círculo arterial cerebral asociadas con
riesgo de accidentes cerebrales vasculares. Sugerimos realizar angio
rresonancia magnética nuclear a todo paciente sometidos a resonancia
magnética de cráneo.
Palabras clave: JxYJ\SVHY[LYPHSJLYLIYHSHUNPVYYLZVUHUJPHTHNUt[PJH
variantes anatómicas.
Evaluation with nuclear magnetic
angioresonance of anatomical variants of
the arterial circle of Willis
ABSTRACT
ĐĞƉƚĂĚŽ͗ϮϳĚĞũƵůŝŽϮϬϭϱ
(S[OV\NOHULZ[PTH[LKVM[OLWVW\SH[PVUOHZ]HYPHU[ZPU[OLHY[L
YPHSJPYJSLVM>PSSPZTHNUL[PJYLZVUHUJLHUNPVNYHWO`PZUV[PUJS\KLK
routinely in magnetic resonance studies of the head.
Correspondencia::ĂĐƋƵĞůŝŶĞ,ĞƌŶĄŶĚĞnj>ƵŶĂ
ƌĂĚŝŽůŽŐĂ͘ũĂĐƋƵĞůŝŶĞ͘ŚĞƌŶĂŶĚĞnjΛŐŵĂŝů͘ĐŽŵ
Objective:ZOV^[OL\ZLM\SULZZVMU\JSLHYTHNUL[PJHUNPVYLZVUHUJLPU
detecting variants of the arterial circle of Willis.
ƐƚĞĂƌơĐƵůŽĚĞďĞĐŝƚĂƌƐĞĐŽŵŽ
,ĞƌŶĄŶĚĞnjͲ>ƵŶĂ:͕ĂƐĂƌĞƐͲƌƵnj<͕ZĞŶĚſŶͲDĂĐşĂƐ
Z͕>ŝĐĞĂͲDĞĚŝŶĂ͕ĂƐƟůůŽͲ>ŝŵĂ:͘ǀĂůƵĂĐŝſŶĐŽŶ
ĂŶŐŝŽƌƌĞƐŽŶĂŶĐŝĂŵĂŐŶĠƟĐĂŶƵĐůĞĂƌĚĞůĂƐǀĂƌŝĂŶƚĞƐ
ĂŶĂƚſŵŝĐĂƐĚĞůĐşƌĐƵůŽĂƌƚĞƌŝĂůĐĞƌĞďƌĂů͘ŶĂůĞƐĚĞ
ZĂĚŝŽůŽŐşĂDĠdžŝĐŽϮϬϭϱ͖ϭϰ͗ϮϱϲͲϮϲϭ͘
Material and methods!+;6-[OYLLKPTLUZPVUHS[PTLVMÅPNO[ZL
X\LUJLU\JSLHYTHNUL[PJHUNPVYLZVUHUJLZ^LYL[HRLUPUWH[PLU[Z
^P[OPUKPJH[PVUVMTHNUL[PJYLZVUHUJLVM[OLOLHKMVY]HYPV\ZYLHZVUZ
256
ZĞĐŝďŝĚŽ͗ϮϯĚĞũƵůŝŽϮϬϭϱ
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Hernández-Luna J et al. Círculo arterial cerebral: evaluación con angiorresonancia
Results: HY[LYPHS JPYJSLZ VM >PSSPZ JV\SK IL L]HS\H[LK PU VM WH[PLU[ZIL[^LLUHUK `LHYZVMHNL"OHKH[SLHZ[VUL
HUH[VTPJHS ]HYPHU[! PU [OL WVZ[LYPVY Z`Z[LT PU
[OLHU[LYPVYHUK PUIV[OHUK OHK]HYPHU[ZPUV[OLY
blood vessels.
Conclusions! complementary nuclear magnetic angioresonance in
patients undergoing magnetic resonance of the head helps to detect
\UJVTTVU]HYPHU[ZVM[OLHY[LYPHSJPYJSLVM>PSSPZHZZVJPH[LK^P[OYPZR
of stroke. We suggest performing nuclear magnetic angioresonance on
all patients undergoing magnetic resonance of the head.
Key words:HY[LYPHSJPYJSLVM>PSSPZTHNUL[PJHUNPVYLZVUHUJLHUH[VTP
cal variants.
INTRODUCCIÓN
la circulación fetal y otras anormalidades vascu
lares de la base del cráneo.
El círculo arterial cerebral representa un esque
ma de suplencia vascular que interconecta los
ZPZ[LTHZ]HZJ\SHYLZLU[YL\UOLTPZMLYPV`V[YV
además de la correspondencia entre la circu
lación anterior y posterior dada por el sistema
carotídeo y el sistema vertebrobasilar.<UJxYJ\
lo arterial cerebral clásico presupone un sistema
de suplencia por colaterales que conectan las
arterias principales para abastecer al cerebro
y al tallo encefálico. El círculo arterial cerebral
actúa como una conexión entre los sistemas
carotídeos y vertebrobasilar mientras que otras
colaterales conectan los vasos extracraneales
con los intracraneales.
En la literatura universal se cuenta con muchos
investigadores que han realizado estudios morfo
lógicos del círculo arterial cerebral. En diversas
partes del mundo se han realizado múltiples
estudios con métodos de abordaje distintos para
la evaluación del círculo arterial cerebral en los
que se reporta la frecuencia de variaciones y su
correlación con la presentación de aneurismas
durante procedimientos quirúrgicos y en el
panorama del accidente cerebrovascular. Los
YLWVY[LZ ]HYxHU KL HJ\LYKV JVU SH WVISHJP}U
entre el sistema anterior y el sistema posterior
[HSJVTVZLT\LZ[YHLULS*\HKYV
El círculo arterial cerebral presenta variaciones
LU Z\ HUH[VTxH OHIP[\HS LU H KL SH
población general. En diferentes estudios se
ha señalado que el sector anterior es el más
]HYPHISLZP[PVKVUKLZLLUJ\LU[YHUOHZ[H
de los aneurismas intracraneales reportados en
la literatura. Entre las variantes más frecuentes
ZL PUJS\`LU! MLULZ[YHJPVULZ K\WSPJHJPVULZ
H\ZLUJPH IPM\YJHJP}U OPWVWSHZPH KVTPUHUJPH
KLHSN\UVKLSVZJVTWVULU[LZWLYZPZ[LUJPHKL
HUHZ[VTVZPZJHYV[PKLVIHZPSHYLZWLYZPZ[LUJPHKL
Es en este contexto que tomamos como obje
tivo conocer la frecuencia de presentación de
las conformaciones del círculo arterial cerebral
LU U\LZ[YV TLKPV LZ[HISLJPKH TLKPHU[L SH
JVUMVYTHJP}UJSmZPJHKLSTPZTV-PN\YH3HZ
variantes del círculo arterial cerebral tienen im
WSPJHJPVULZX\PY‚YNPJHZ`JSxUPJHZJVUVJPKHZ"WVY
LQLTWSV\UHHY[LYPHOPWVWSmZPJHVSHMHS[HKL\UH
anastomosis pueden comprometer la irrigación
del parénquima cerebral en caso de obstrucción
de un tronco o arriesgar un aumento del área
257
Anales de Radiología México
Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Cuadro 1. Estudios morfológicos de las variantes del círculo arterial cerebra
Estudio
País/año
Pacientes
Variantes (%)
Método de estudio
)HYJLSVUH
:(
:7
Angiorresonancia
)YHZPS
:7HUL\YPZTHZLUOVTIYLZ
:(HUL\YPZTHZLUT\QLYLZ
Angiografía
De silva
:YP3HURH
:(
:7
(:
Anatomopatológico
Simón J
Martínez F
Boleaga B
(\Z[YHSPH
<Y\N\H`
4t_PJV
Angiotomografía
Anatomopatológico
Angiorresonancia
7LY‚
5(
:(
:( :7
:(
:7
Armario Bel
:PS]H5L[V
Rivas D
Anatomopatológico
:(!ZPZ[LTH(U[LYPVY":7!ZPZ[LTHWVZ[LYPVY"(:!HTIVZZPZ[LTHZ
Figura 1. Conformación clásica del círculo arterial
cerebral.
de isquemia en caso de vasoespasmo. Algunas
anomalías se asocian con un incremento en la
incidencia de aneurismas o de alteraciones del
desarrollo del encéfalo como holoprosencefalia
y agenesia del cuerpo calloso.
En el caso de tratamientos quirúrgicos las va
YPHU[LZHUH[}TPJHZW\LKLUJVUKPJPVUHYJSPWHKV
JVTWYLZP}UMVYTHJP}UKLJVmN\SVZKLTHULYH
258
accidental y provocar áreas de isquemia o
infarto con secuelas muy graves. Así como
estas asociaciones conocidas existen muchas
otras aún en vías de identificación. En este
estudio pretendemos establecer la frecuencia y
las características de las variaciones anatómicas
del círculo arterial cerebral observadas en po
blación mexicana. Para este propósito se utiliza
SHJSHZPÄJHJP}UTVKPÄJHKHKL/HY[RHTW`Z\Z
colaboradores. Se estima que la incidencia en
la población del Sanatorio Durango se acerca
al de la población general. En México no se
cuenta con informes recientes de la incidencia
de variaciones anatómicas del círculo arterial ce
YLIYHS"LS‚S[PTVLZ[\KPVYLHSPaHKVM\LKLSKVJ[VY
)LYUHYKV)VSLHNH+\YmUWVYHUNPVYYLZVUHUJPH
LULS,Z[LLZ[\KPVLZ[mVYPLU[HKVHKLÄUPY
las variantes mediante análisis de los sistemas
HU[LYPVY`WVZ[LYPVYHZxJVTVSHJVTIPUHJP}UKL
HTIVZZPZ[LTHZTLKPHU[LHUNPVNYHMxHWVYYLZV
UHUJPHTHNUt[PJHKLJYmULVWHYHKL[LYTPUHYZ\
frecuencia y sus características en la población
del Sanatorio Durango.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal y observacional donde se
HUHSPaHYVU WHJPLU[LZ LU LS WLYPVKV JVT
Hernández-Luna J et al. Círculo arterial cerebral: evaluación con angiorresonancia
WYLUKPKV KL Q\SPV KLS H Q\SPV KLS a quienes se les realizó estudio de resonancia
THNUt[PJHKLJYmULVJVU\ULX\PWVKL[LZ
las obteniendo imágenes de angiorresonancia
TLKPHU[LSHZLJ\LUJPH[PLTWVKL]\LSV+JVU
YLJVUZ[Y\JJPVULZH_PHSLZZHNP[HSLZ`JVYVUHSLZ
y procesamiento posterior en proyecciones de
Tm_PTHPU[LUZPKHK`YLUKLYPaHKV+:LL_
JS\`LYVUWHJPLU[LZX\LJ\YZHIHUJVUKH[VZ
KL]HZVLZWHZTV8\LKHYVUWHJPLU[LZKLSVZ
J\HSLZM\LYVUKLSZL_VTHZJ\SPUV`KLS
ZL_VMLTLUPUVYHUNVKLLKHKKLH H|VZ
WYVTLKPV
RESULTADOS
Los estudios de angiorresonancia mostraron una
conformación clásica del círculo arterial cerebral
LU WHJPLU[LZ`]HYPHU[LZLU"
KLtZ[HZM\LYVUKLSZPZ[LTHHU[LYPVY`
KLS ZPZ[LTH WVZ[LYPVY WHJPLU[LZ
presentaron combinación de variantes en ambos
ZPZ[LTHZ` WHJPLU[LZV[YHZ]HYPHJPV
ULZ ]HZJ\SHYLZ 7VY VYKLU KL MYLJ\LUJPH
KL THULYH PUKP]PK\HS SH WYLZLU[HJP}U KL SHZ
]HYPHU[LZM\LSHZPN\PLU[L!
Figura 2. Ausencia de ambas arterias comunicantes
posteriores.
‹ Ausencia de ambas arterias comunicantes
WVZ[LYPVYLZ LU WHJPLU[LZ -PN\YH
‹ Ausencia de arteria comunicante poste
YPVYPaX\PLYKHLUWHJPLU[LZ
-PN\YH
‹ Ausencia de arteria comunicante poste
YPVYKLYLJOHLUWHJPLU[LZ
-PN\YH
‹ Origen fetal de arteria comunicante pos
[LYPVYKLYLJOHLU WHJPLU[LZ
Figura 3. Ausencia de arteria comunicante posterior
izquierda.
‹ Hipoplasia de arteria comunicante an
[LYPVY PaX\PLYKH ( LU WHJPLU[LZ
‹ Hipoplasia de arteria comunicante
HU[LYPVY KLYLJOH ( LU WHJPLU[LZ
‹ Origen fetal de arteria comunicante pos
[LYPVYPaX\PLYKHLUWHJPLU[LZ
-PN\YH
‹ =HYPHU[LZ LU HTIVZ ZPZ[LTHZ HU[LYPVY
` WVZ[LYPVY LU JVUQ\U[V WHJPLU[LZ
-PN\YH
259
Anales de Radiología México
Figura 4. Ausencia de arteria comunicante posterior
derecha.
Volumen 14, Núm. 3, julio-septiembre 2015
Figura 6. Variantes del sistema anterior y posterior
LUJVUQ\U[V!ZLNTLU[V(KLYLJOVOPWVWSmZPJV`LS
JVU[YHSH[LYHSKHUKVKVZZLNTLU[VZ("H\ZLUJPHKL
ambas arterias comunicantes posteriores.
DISCUSIÓN
La evaluación del círculo arterial cerebral es un
aspecto fundamental en el marco de muchas
LUMLYTLKHKLZ WVY SV X\L Z\ JVUVJPTPLU[V LZ
de suma importancia. Las variantes anatómi
cas del círculo arterial cerebral (antes llamado
WVSxNVUVKL>PSSPZLUJVU[YHKHZLULZ[LLZ[\KPV
KLTVZ[YHYVULZ[HYKLU[YVKLSWVYJLU[HQL
KLZJYP[VLUSHSP[LYH[\YHLZWLJPHSPaHKH
pero con un menor porcentaje en comparación
JVU SV KLZJYP[V WVY )HW[PZ[H quien encontró
KLWVSxNVUVZ¸UVJSmZPJVZ¹LUSHWVISHJP}U
IYHZPSL|H TPLU[YHZ X\L .HYYV[L OHSS} LU \U
LZ[\KPVYLHSPaHKVLU(YNLU[PUH"LU0[HSPH
MacchiYLWVY[} KL[HSLZWVSxNVUVZ`<Y
binaLUJVU[Y}LU7LY‚ KLWVSxNVUVZ
no clásicos.
Figura 5. Origen fetal de arteria cerebral posterior
izquierda.
‹ Arteria trigeminal primitiva persistente en
JHZVZ -PN\YH
‹ 6[YHZ]HYPHU[LZWHJPLU[LZ
260
En cuanto a porcentajes de variaciones en la cir
culación anterior y posterior nuestros hallazgos
fueron similares a los reportados pero con
mayor número de variantes de la circulación
WVZ[LYPVY "SHH\ZLUJPHKLSHZHY[LYPHZJV
T\UPJHU[LZWVZ[LYPVYLZJVYYLZWVUKP}H Hernández-Luna J et al. Círculo arterial cerebral: evaluación con angiorresonancia
Figura 7. Arteria trigeminal primitiva persistente derecha.
lo cual fue corroborado con las imágenes de
origen y con las reconstrucciones en proyección
KLTm_PTHPU[LUZPKHK`+
Esta es una de las series más grandes en las que
ZLOHLZ[\KPHKVSHHUH[VTxH]HZJ\SHYSVJ\HSSL
JVUÄLYLPTWVY[HUJPHHU\LZ[YVZYLZ\S[HKVZ,Z[V
es importante en especial para los pacientes con
LUMLYTLKHK]HZJ\SHYJLYLIYHSHUL\YPZTHZVTHS
formaciones vasculares ya que tener alguna de
estas variaciones puede condicionar un pronós
tico favorable o desfavorable para la reperfusión
JLYLIYHS"KLHOxSHPTWVY[HUJPHKLTHUPMLZ[HYSV
en los reportes radiológicos.
REFERENCIAS
ϭ͘
Ϯ͘
ϯ͘
ZŝǀĂƐ͕,ƵĞƌƚĂƐD͕ZŽĚƌşŐƵĞnj,͘sĂƌŝĂŶƚĞƐĂŶĂƚſŵŝĐĂƐ
ĚĞů WŽůşŐŽŶŽ ĚĞ tŝůůŝƐ͕ ƐƚƵĚŝŽ ĚĞ ϯϬϳ ĐĂƐŽƐ͘ /ŶƐƟƚƵƚŽ
ĚĞ ŝĞŶĐŝĂƐ EĞƵƌŽůſŐŝĐĂƐ ĚĞů WĞƌƷ͘ ZĞǀ WĞƌƷ EĞƵƌŽůŽŐşĂ
ϮϬϬϬ͖ϲ͗ϰϲͲϰϵ͘
Ğ^ŝůǀĂ<Z͕^ŝůǀĂZ͕ŵĂƌĂƚƵŶŐĂ͕ĞƚĂů͘dLJƉĞƐŽĨƚŚĞĐĞƌĞďƌĂůĂƌƚĞƌŝĂůĐŝƌĐůĞ;ĐŝƌĐůĞŽĨtŝůůŝƐͿŝŶ^ƌŝ>ĂŶŬĂWŽƉƵůĂƟŽŶ͘
DEĞƵƌŽůŽŐLJϮϬϭϭ͖ϭϭ͗ϱ͘
&͘DĂƌơŶĞnj͘sĂƌŝĂĐŝŽŶĞƐĚĞůƐĞĐƚŽƌĂŶƚĞƌŝŽƌĚĞůƉŽůşŐŽŶŽĚĞ
tŝůůŝƐ͘ŽƌƌĞůĂĐŝſŶĂŶĂƚŽŵŽͲĂŶŐŝŽŐƌĄĮĐĂLJƐƵŝŵƉůŝĐĂŶĐŝĂ
ĞŶůĂĐŝƌƵŐşĂĚĞĂŶĞƵƌŝƐŵĂƐŝŶƚƌĂĐƌĂŶĞĂŶŽƐ͘EĞƵƌŽĐŝƌƵŐşĂ
hƌƵŐƵĂLJϮϬϬϰ͖ϭϱ͗ϱϳϴͲϱϴϵ͘
ϰ͘
^ŝŵŽŶ:͘ŝŵŵŝĐŬLJĐŽů͘EŽƌŵĂůsĂƌŝĂŶƚƐŽĨƚŚĞĞƌĞďƌĂů
ŝƌĐƵůĂƟŽŶĂƚDƵůƟĚĞƚĞĐƚŽƌdŶŐŝŽŐƌĂƉŚLJ͘Z^EZĂĚŝŽ'ƌĂƉŚŝĐƐϮϬϬϵ͖Ϯϵ͗ϭϬϮϳʹϭϬϰϯ͘
ϱ͘
^ŝůǀĂ EĞƚŽ Z͕ ƌĂŶĚĆŽ ąŵĂƌĂ Z͕ DŽƌĂĞƐ sĂůĞŶĕĂ D͘
ĂƌŽƟĚƐŝƉŚŽŶŐĞŽŵĞƚƌLJĂŶĚǀĂƌŝĂŶƚƐŽĨƚŚĞĐŝƌĐůĞŽĨtŝůůŝƐ
ŝŶ ƚŚĞ ŽƌŝŐŝŶ ŽĨ ĐĂƌŽƟĚ ĂŶĞƵƌLJƐŵƐ͘ ƌƋ͘ EĞƵƌŽƉƐŝƋƵŝĂƚƌ
ϮϬϭϮ͖ϳϬ;ϭϮͿ͗ϵϭϳͲϵϮϭ͘
ϲ͘
ƌŵĂƌŝŽĞůLJŽů͘ZĞůĂĐŝſŶĞŶƚƌĞůĂĂŶĂƚŽŵşĂĚĞůƉŽůşŐŽŶŽ
ĚĞtŝůůŝƐLJĂƐŝŵĞƚƌşĂƐŝŶƚĞƌŚĞŵŝƐĨĠƌŝĐĂƐĚĞůŇƵũŽƐĂŶŐƵşŶĞŽ
ĐĞƌĞďƌĂů͘EĞƵƌŽƌƌĂĚŝŽůŽŐşĂ^ZDϮϬϭϮͬ^ͲϬϱϮϬ͘
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ŽůĞĂŐĂ ƵƌĂŶ ͕ ŵĞůůĞƌ dĞƌƌĂnjĂƐ ^͕ ƌŝĂůĞƐ ŽƌƚĞnj :>͘
sĂƌŝĂŶƚĞƐĂŶĂƚſŵŝĐĂƐĚĞůĐşƌĐƵůŽĂƌƚĞƌŝĂůĚĞůĂďĂƐĞĐƌĂŶĞĂů͘
ŶĂůĞƐĚĞZĂĚŝŽůŽŐşĂDĠdžŝĐŽϮϬϬϰ͖ϰ͗ϮϯϯϵͲϮϰϰ͘
ϴ͘
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DĂŐŶĞƟĐƌĞƐŽŶĂŶĐĞĂŶŐŝŽŐƌĂƉŚŝĐĞǀŝĚĞŶĐĞŽĨƐĞdžͲůŝŶŬĞĚ
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ϵ͘
LJĚŝŶ͕/͕͘dĂŬĐŝ͕͕͘<ĂĚŝĂŐůŽ͕,͕͘dƵnjƵŶ͕z͕͘<ĂLJĂŽŐůƵ͕͗͘sĂƐĐƵůĂƌsĂƌŝĂƟŽŶƐĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚĂŶĞƵƌLJƐŵƐŽĨƚŚĞĂŶƚĞƌŝŽƌ
ĐŽŵƵŶŝĐĂƟŶŐĂƌƚĞƌLJ͕ĂŶĚŝŶƚƌĂŽƉĞƌĂƟǀĞƐƚƵĚLJ͘EĞƵƌŽƐƵƌŐĞƌLJϭϵϵϳ͖ϰϬ͗ϭϳͲϮϭ͘
ϭϬ͘ ĂƉƟƐƚĂ͘^ƚƵĚŝĞƐŽŶƚŚĞĂƌƚĞƌŝĞƐŽĨƚŚĞďƌĂŝŶ͘ĐƚEĞƵƌŽů
^ĐĂŶĚϭϵϲϰ͖ϰϬ͗ϯϵϴͲϰϭϯ͘
ϭϭ͘ 'ĂƌƌŽƚĞ>K͕WĞnjnjĞƫ͘WŽůşŐŽŶŽĚĞtŝůůŝƐ͗^ƵƐǀĂƌŝĂĐŝŽŶĞƐ͘
ŶĂůĞƐĚĞůy//ŽŶŐƌĞƐŽ>ĂƟŶŽĂŵĞƌŝĐĂŶŽĚĞEĞƵƌŽůŽŐşĂ͘
>ŝŵĂͲWĞƌƷ͘
ϭϮ͘ DĂĐĐŚŝ͘DĂŐŶĞƟĐƌĞƐŽŶĂŶĐĞĂŶŐŝŽŐƌĂƉŚŝĐĞǀĂůƵĂƟŽŶŽĨ
ĐŝƌĐƵůƵƐĂƌƚĞƌŝŽƐƵƐĐĞƌĞďƌŝ;ĐŝƌĐůĞŽĨtŝůůŝƐͿ͕ĂŵŽƌƉŚŽůŽŐŝĐ
ƐƚƵĚLJŽŶϭϬϬŚƵŵĂŶŚĞĂůƚŚLJƐƵďũĞĐƚƐ͘/ƚĂů:ŶĂƚŵďƌŽů
ϭϵϵϲ͖ϭϬϭ;ϮͿ͗ϭϭϱͲϮϯ͘
ϭϯ͘ hƌďŝŶĂE͕dƌƵũŝůůŽ>͘dŝƉŽƐĚĞĐŽŶĨŽƌŵĂĐŝſŶĚĞůƉŽůşŐŽŶŽ
ĚĞtŝůůŝƐ͘ZĞǀWĞƌEĞƵƌŽůϭϵϵϴ͖ϰ͗ϭϮͲϱ͘
261