March 1, 2001

Solicitud de Información de Emergencia
2014-2015
Class of:
2015
2017
2016
2018
Por favor proporcione la siguiente información de contacto y en caso de emergencia. En caso de que haya un cambio, por favor notifique a la escuela
inmediatamente.
Nombre del Estudiante:__________________________________________________________________________________
APPELLIDO
NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
Dirección: ______________________________________ # de Apto:________ Ciudad: ___________Código Postal:________
Número de teléfono: (________)____________________ Fecha de nacimiento:_____/_____/_____Genero: ☐
MASCULINO
☐
FEMENINO
*Nota: El estudiante debe vivir con su tutor legal en la ciudad de Chicago para poder inscribirse a uno de las escuelas Noble; se solicitara comprobante de domicilio
Nombre del Padre/Tutor 1: ______________________________________________________________________________
APPELLIDO
Teléfono de trabajo: (________)____________________
NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
Celular: (_________)____________________________
Correo electronico____________________________________________________________________________________
Nombre del Padre/Tutor 2: ______________________________________________________________________________
APPELLIDO
Teléfono de trabajo: (________)___________________
NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
Celular: (_________)____________________________
Correo electrónico _____________________________________________________________________________________
Lenguaje preferido para comunicación: ☐ Ingles
☐ Español
Custodia legal:
El tutor legal del estudiante es: _______________________________ Relación con el estudiante: __________________
El estudiante vive con: ______________________________________ Relación con el estudiante: __________________
Contactos de Emergencia (distinto a los padres/ tutor):
Las siguientes personas están autorizadas para recoger al estudiante en caso de una emergencia y en ausencia de un
padre/tutor. Nota: Todos los estudiantes deben ser recogidos por un adulto de 21 años de edad o más.
1. Nombre: ____________________________ Relación con el estudiante:___________________ Mayor de 21 ☐Si
Numero de teléfono #1: (_____)________________ Numero de teléfono #2: (_____)_________________________
2. Nombre: ____________________________ Relación con el estudiante:___________________ Mayor de 21 ☐Si
Numero de teléfono #1: (_____)________________ Numero de teléfono #2: (_____)_________________________
3. Nombre: ____________________________ Relación con el estudiante:___________________ Mayor de 21 ☐Si
Numero de teléfono #1: (_____)________________ Numero de teléfono #2: (_____)_________________________
La siguiente persona(s) NO PUEDE recoger al estudiante (En el caso de un padre, se requiere documentación legal):
(Turn Over)
Solicitud de Información de Emergencia
2014-2015
Con el fin de asegurar la seguridad de su hijo durante el día escolar, actividades extracurriculares, en cualquier paseo y otros eventos
patrocinados por la escuela, le estamos pidiendo que por favor complete esta sección. Por razones de confidencialidad, esta información sólo
será compartida con el personal correspondiente. Gracias por su cooperación en este asunto importante.
Por favor, indique con un () SOLAMENTE si lo siguiente aplica a su hijo/a y sólo si su estudiante actualmente está recibiendo tratamiento.
 Mi hijo/a NO tiene alergias, condiciones medicas y/o no toma ningún medicamento durante el horario escolar (Omita la siguiente sección).
 Asma
 Convulsiones
 Diabetes (circule el tipo): Tipo 1
Tipo 2
 Alergias a comida y reacciones /severidad:__________________________________________________________________________
 Alergias no relacionadas a comida y reacciones: (tipo)_________________________________________________________________
 Otras condiciones medicas: ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Nota: Si usted ha marcado o proporcionado arriba información sobre una condición médica y / o alergia que el estudiante tenga, se necesita más
información para que nuestros médicos y maestros puedan proveer a su hijo con los arreglos necesarios. Por favor, elija una de las opciones
siguientes:
 He leído lo anterior y he incluido la información adjunta a esta forma para que la escuela la utilice para un plan 504 (modificaciones para
la escuela) o un plan de acción de emergencia para mi hijo/a debido a su alergia o condición médica.
_______________________________________
__________________
Firma
Fecha
 He leído lo anterior, y NO siento que la escuela debe implementar alguna modificación o escribir un plan de emergencia para la alergia o
condición médica de mi hijo/a.
_______________________________________
__________________
Firma
Fecha
Póliza de Medicamentos:
Si un estudiante requiere de medicamentos durante el horario escolar, el monitoreo de estos medicamentos será supervisado por el Gerente de
la Oficina o la enfermera de la escuela. En ningún momento debe el estudiante tener la medicación en su poder o en sus armarios (excepto el
inhalador de asma o la pluma epi). Para supervisar la autoadministración del medicamento prescrito para cualquier estudiante (incluyendo
inhaladores para el asma), debemos tener una solicitud del médico para la autoadministración, en el archivo (formulario disponible en la Oficina
Principal). Para cualquier medicamento sin receta, debemos tener una petición de los padres/tutores para la autoadministración (formulario
disponible en la Oficina Principal). Los estudiantes son responsables de venir a la oficina principal para tomar sus medicamentos a su debido
tiempo. Por favor, consulte la oficina de la escuela para las formas de administración de medicamentos.
Primeros Auxilios de Emergencia:
En el caso de una emergencia, doy permiso a cualquier campus de la red de escuelas Noble para que lleven a cabo primeros auxilios de
emergencia o cualquier otro procedimiento médico inmediatamente necesario. Además, doy permiso para que la escuela haga un plan para que
mi hijo sea llevado a una sala de emergencia en caso de una emergencia. La escuela tratará de comunicarse con los padres o tutores primero. Es
la responsabilidad del padre/guardián de asegurarse de que la escuela siempre tenga números de teléfono vigentes.
He leído la información mencionada y acepto la responsabilidad de seguir las pólizas de la escuela con respecto a la notificación de: Dirección /
teléfonos de contacto de emergencia, los cambios, condiciones médicas, y la póliza de medicamentos.
Póliza para estudiantes en situación de vivienda temporal (STLS): (OPCIONAL)
Información Confidencial- Complete esta información solo (1), si refleja las condiciones de vida actuales de su hijo/a; o (2), sus propias
condiciones de vida, si eres un joven que no esta acompañado/a por sus padres o guardián.
Seleccione un cuadrito si vive en:
☐ esperando ser colocado para cuidado de crianza
☐ casa de familiares u otras personas por falta de un lugar donde vivir
☐ en un albergue
☐ en un carro/parque/otro lugar publico
☐ en un motel/hotel
☐ vivienda de transición
Firma del Padre/madre/tutor legal: ______________________________________________________
Nombre del Padre/tutor: ___________________________________________________________
(Turn Over)
Fecha: _______________