θωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτ Murcia ψυι οπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτψυιοπασδ Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los φγηϕκλζξχϖβνµθωερτψυιοπασδφγηϕκλ Servicios de Salud. Curso 2011/2013 Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de ζξχϖβνµθωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβ Medicina νµθωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωε ρτψυιοπασδφγηϕκτψυιοπασδφγηϕκλζξ χϖβνµθωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµ Título del trabajo fin de Máster: θωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτ ψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτψυιοπ “Evaluación y mejora de la calidad asistencial del paciente periodontal” ασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτψυιοπασδφγη ϕκλζξχϖβνµθωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχ Tutores: ϖβνµθωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθ José Miguel Bueno Ortiz ωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτψ Mª José López Montesinos υιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµρτψυιοπασδφγ ηϕκλζξχϖβνµθωερτψυιοπασδφγηϕκλζ ξχϖβνµθωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβν µθωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτ ψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτψυιοπ Alumno: Raúl Melendreras Ruiz. ασδφγηϕκλζξχ Universidad de DNI: 48393661M. ϖβνµθωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθ ωερτψυιοπασδφγηϕκλζξχϖβνµθωερτψ Índice: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. . Antecedentes y contexto……………………………………………….. Evaluación del problema……………………………………………… Resultados de la evaluación…………………………………………… Estrategia para el cambio o la mejora de calidad…………………… Lecciones y mensajes…………………………………………………... Anexos………………………………………………………………….. Bibliografía……………………………………………………………. 2 3. 9. 15. 18. 22. 26. 30. 1. Antecedentes y contexto . La clínica dental donde se desarrolla nuestro ciclo de mejora tiene como misión fundamental la provisión de servicios odontológicos integrales, sin exclusión social y de manera equitativa, aplicando técnicas contrastadas y materiales de última generación, para alcanzar y mantener la salud bucodental de los pacientes en un marco de participación activa, buscando la satisfacción final de paciente. Dado que a nivel odontológico existe poco compromiso con la calidad formal y explicita se pretende que la clínica dental Manuel Hernández Aliaga llegue a ser un referente de primera línea por la calidad de sus servicios, incorporando programas de gestión de la calidad a la práctica diaria, buscando en todo momento cubrir las necesidades y expectativas de nuestros pacientes, mejorando la eficiencia y la accesibilidad de sus servicios, sirviendo de ejemplo para otras consultas con el fin de establecer una red de clínicas odontológicas con un compromiso real y activo con la calidad asistencial. La organización del equipo profesional de la clínica consta de 5 profesionales: • 2 Odontólogos. • 1 Auxiliar de clínica. • 1 Auxiliar administrativa. • 1 Protésico dental. Los odontólogos se encargan de la realización de actividades de prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades bucodentales en diferentes subespecialidades: • Medicina Bucal. • Cirugía. • Prótesis. • Endodoncia. • Periodoncia. • Odontología restauradora. • Odontopediatría. La auxiliar clínica se encarga de: • Todos los procesos referentes a limpieza, desinfección y esterilización de materiales y campo de trabajo. • Ayuda al profesional para la realización de los tratamientos dentales. • La coordinación con la recepción para la transmisión a la administrativa de información referente a sucesivas citas y seguimientos del paciente. La auxiliar administrativa se encarga de: • La coordinación de citas y agendas de los odontólogos. • La provisión de materiales, tanto de uso clínico como administrativo, a través de relaciones con proveedores externos. • Tareas administrativas y económicas para el buen funcionamiento de la clínica como negocio. El protésico dental realiza tareas de construcción y reparación de prótesis dentales mediante receta. 3 La organización y toma de decisiones se realiza de manera participativa, contando con las opiniones tanto del equipo clínico como del administrativo, exponiendo y argumentando las mismas y finalmente tomando decisiones que son validadas en última instancia por el propietario/director de la clínica. Es evidente el auge de la mejora de la calidad asistencial en el ámbito sanitario, y las necesidades y expectativas de los pacientes también crecen debido a una mayor formación y un mejor acceso a la información, es por ello que desde la clínica dental a estudio se quiere establecer un compromiso real y explicito con la calidad. Se sabe que las experiencias de esta rama sanitaria con la calidad no son muchas, dado su marco privado y los pocos estudios referentes a este campo, pero se emprende esta tarea con ilusión y esfuerzo, con el objetivo de que otros profesionales se unan a esta labor para garantizar servicios de calidad y protocolos de actuación que mejoren y optimicen recursos. El compromiso con la calidad de la consulta comienza de manera humilde, intentando definir en primera instancia el punto de partida, y tratando de ser realistas con los objetivos y metas que se quieren alcanzar, caminando poco a poco hacia una mejora y una optimización de recursos, que garanticen la calidad asistencial para con nuestros pacientes. El inicio del ciclo de mejora de la calidad, tiene como punto de partida una reunión de todo el personal de la clínica dental, donde se trata de poner encima de la mesa los problemas que más preocupan al personal en cuanto al funcionamiento de la misma. Se decide por tanto comenzar con una técnica de grupo nominal (TGN), dado que no ha existido contacto anterior con técnicas de mejora de la calidad, se explica el mecanismo a los asistentes a la reunión y se establecen las bases de inicio del mismo. Se realiza una lluvia de ideas, con la siguiente pregunta “ ¿Cuáles son las actuaciones que precisan mejora en la consulta para conseguir una mayor calidad en la atención prestada?” . Tras un tiempo de reflexión se escriben las respuestas en unos papeles, donde cada miembro expone su idea, de tal manera que cada uno tenga la oportunidad de expresarse libremente, para posteriormente ser debatida de manera abierta con el resto de componentes del equipo. Tras eliminar duplicidades y aclarar y definir conceptos se establecen las siguientes ideas: Figura 1: Listado de ideas para la propuesta de mejora. Listado de ideas para la propuesta de mejora 1. Mejora de la evaluación de pacientes periodontales. 2. Optimización de tiempos por paciente. 3. Control de Anticoagulantes en tratamientos de exodoncias dentales. 4. Manejo de pacientes que toman bifosfonatos orales más de 2 años. 5. Control de Pacientes Gestantes durante los tres trimestres del embarazo. 6. Calidad en la recogida de datos de manera detallada en la historia clínica. 7. Introducción de material rotatorio para el tratamiento endodóntico habitual. 8. Coordinación de horarios para pacientes que acuden de urgencia a la clínica. 9. Coordinación con otras especialidades medicas para la mejora de la atención integral. 10. Control de los pacientes con infección postextracción dental. 4 Tras debatir todas y cada una de ellas se decide establecer cinco ideas de todas las obtenidas de la técnica de grupo nominal que son las que aparecen en la figura 2. Figura 2: Listado de ideas para la propuesta de mejora tras el debate abierto. Listado de ideas para la propuesta de mejora tras debate abierto 1. Mejora de la evaluación de pacientes periodontales. 2. Optimización de tiempos por paciente. 3. Manejo de pacientes que toman bifosfonatos orales más de 2 años. 4. Control de Pacientes Gestantes durante los tres trimestres del embarazo. 5. Control de los pacientes con infección postextracción dental. Sobre estas cinco propuestas de mejora se realiza una matriz decisional, siendo los dos odontólogos los encargados de evaluar por consenso la importancia respecto a los distintos criterios, estableciendo una puntuación de 1 á 5, siendo 1 poco importante y 5 muy importante. Tras la valoración de todos los aspectos de la matriz decisional se llega a la conclusión de que la mejora en la evaluación del diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente periodontal es una herramienta que tenemos en nuestra mano para saber si estamos cubriendo expectativas y necesidades de nuestros pacientes, su frecuencia de aparición en clínica es muy elevada y de práctica casi diaria, siendo un volumen poblacional el que sufre problemas de esta índole, suficiente como para preocuparse por la atención que se le suministra. Del mismo modo supone un riesgo para la salud, las últimas evidencias científicas han demostrado la relación existente entre enfermedad periodontal y problemas cardiacos(2), con lo cual es otro punto a favor para valorar un estudio en profundidad. El problema de la calidad del tratamiento periodontal depende en exclusiva de los profesionales de la odontología, los higienistas dentales y de todos miembros del equipo de trabajo, con lo cual una mejora en nuestra actividad, repercutiría directamente sobre una mejora en la calidad asistencial. Y por último, económicamente no supone incremento significativo del coste, ya que las revisiones y procesos de retratamiento suponen además de la fidelización de los pacientes, una manera de motivar a los pacientes a realizar tratamientos que preserven esa salud que les hemos brindado. 5 Figura 3. Matriz decisional de priorización. ¿Afecta a ¿Supone un Dependencia ¿Es aceptable Puntuación muchos riesgo para la interna de la en términos Total: pacientes? salud dental o solución económicos? general? 2.Optimización de tiempos por 4 1 4 4 13 2 5 1 4 12 3 3 3 3 12 1 3 4 4 12 4 2 5 4 15 paciente 3. Manejo de pacientes bifosfonatos + 2años 4. Mujeres Gestantes Trimestres. 5. Control infección postextracción 1. Calidad en la atención del paciente perio El análisis de oportunidad de mejora se realiza con un diagrama de causa y efecto (diagrama de Ishikawa o espina de pescado) para identificar las causas, así como los posibles cursos de acción que podrían derivarse de dicho análisis. Se dividen los grupos de causas en aquellas que se derivan del diagnóstico, tratamiento, resultado y revisiones, como observamos en la figura 4.: 6 Figura 4: Diagrama causa y efecto para la deficiente calidad en la atención del paciente periodontal. Posteriormente al diagrama se realizó una clasificación de las causas que se detallan a continuación: fig .5 Figura 5: Clasificación de causas. CAUSAS MODIFICABLES CAUSAS INMODIFICABLES ____________________________________________________________________________ CAUSAS EVIDENCIADAS CIENTIFICAMENTE CON ANTERIORIDAD (REQUISITOS DE CAUSAS HIPOTÉTICAS CALIDAD) ______________________ _______________________________________________ __ (SIN EVIDENCIA CIENTIFICA PREVIA) · Incompatibilidad de horarios profesionales · Problemas económicos severos · Insatisfacción por el tratamiento recibido · Olvido de cita · Fallos en el canal de comunicación profesional paciente en recomendaciones e implementación de buenos hábitos. · Temor al aumento del coste por · Falta de Huecos en las agendas posibles repeticiones de tto. (optimizados para revisiones) · Temor al dolor físico o Psicológico en el gabinete Desmotivación. Problemas en la asistencia a las revisiones 7 CUANTIFICADAS NO CUANTIFICADAS · No se realizan series radiográficas · Fallos en anamnesis · Fallos en el diagnóstico de afecciones periodontales · Fallos en la clasificación de los problemas periodontales · Alteraciones en el tto clínico del problema. Las causas evidenciadas científicamente con anterioridad, no han sido cuantificadas de manera objetivable, a nivel de la clínica en la que realizamos el estudio, puede ser un buen punto de inicio para comenzar a cuantificar estas causas. Del mismo modo se realizó un diagrama de causa y efecto para identificar causas hipotéticas de los motivos por los cuales los pacientes periodontales no acuden a las revisiones postratamiento. Figura 6: Diagrama causa y efecto para las causas hipotéticaspor las que no acuden a la revisión los pacientes con clínica periodontal. Sirviendo este diagrama para poner punto de partida a una mejora de la calidad asistencial del paciente periodontal, con un compromiso claro y explícito de todo el personal para la consecución de esta meta. Se diseña una encuesta de causas adjuntada en el anexo 1. 8 2. Evaluación del problema . Para evaluar la calidad en la atención del paciente periodontal, se construyeron criterios de diagnóstico, tratamiento y resultado, meditando mucho sobre estos, para que a la vez que nos sirvieran para evaluar y medir la calidad de los tratamientos, sean también objetivo y norma para la realización de los mismos. Tras el estudio de los indicadores y después de contrastar con varios odontólogos a cerca de la validez de los criterios se establecieron diez, que se muestran en la figura 7 , estableciendo sus respectivas excepciones y aclaraciones. Todos los criterios utilizados fueron criterios explícitos, normativos, isovalentes y específicos. Figura 7: Tabla de criterios para evaluar la calidad de atención en el paciente periodontal. CRITERIOS EXCEPCIONES ACLARACIONES 1. Todo paciente debe de tener realizado y documentado un sondaje periodontal, con al menos la presencia de más de 5 piezas con más de 4mm de bolsa. Sobrecrecimientos gingivales localizados sin afectación inflamatoria ni de pérdida ósea. 2. Los pacientes periodontales deben de tener documentada una serie radiográfica periodontal general de todas las piezas dentales o, en su defecto, una radiografía panorámica con placas periapicales en zonas concretas de lesión. 3. Todo paciente, tras la exploración visual y clínica, debe de ser clasificado según el tipo de afección periodontal y su relación con el tiempo. 4. En la anamnesis de los pacientes se deberán constatar los consumos de tabaco. Ninguna. 5. Todo paciente periodontal debe de recibir medidas específicas de higiene dental adecuadas a su índice de placa y su destreza. Ninguna. 6. Los pacientes periodontales deben de recibir consejos acerca No tener hábito tabáquico. Pacientes con diagnóstico previo de enfermedad periodontal. Ninguna. 9 El sondaje periodontal se realizará según las normas que se explican en el anexo 2. Se entiende sondaje documentado si cumple todas y cada una de las pautas correspondientes. Las placas radiográficas deben de tener menos de dos años de antigüedad. En caso de agudizaciones del proceso debe haberse repetido la serie. EL anexo 3 de la clasificación de la enfermedad periodontal del año 1999 AAP debe de servirnos de referencia para dicha evaluación. En caso de que exista consumo de tabaco deberá estar cuantificado en cigarrillos/día. En caso de que no consuma deberá estar registrado como 0 El criterio se considerará cumplido únicamente si está establecido con el índice de Löe y Silness. Anexo número 4. Las medidas específicas hacen referencia a las de técnicas de cepillado dental. En caso de que sean pacientes con problemas psíquicos o físicos que no realicen la higiene oral por sí solos, el criterio se considerará cumplido si se explica a tutores o responsables de su higiene las medidas a adoptar. Se considera cumplido si figura registrado cualquier consejo al de la eliminación hábito tabáquico. 7. Todo paciente diagnosticado de enfermedad periodontal debe de recibir tratamiento a base de ultrasonidos y raspajes y alisados radiculares. 8. Complementario al tratamiento el paciente periodontal se debe prescribir terapia química con enjuagues de clorhexidina al 0,2% 9. Se deberán de realizar seguimientos periódicos del paciente periodontal en plazos de 1, 3 y 6 meses. 10. Tras la realización del tratamiento periodontal debe de observarse mejora clínica o radiográfica de los signos de enfermedad periodontal. respecto Aquellos problemas de salud sistémicos que impidan la realización del mismo: 1. Infarto agudo de miocardio de menos de 6 meses de evolución 2. INR superiores a 3 El criterio se considerará cumplido en los pacientes portadores de marcapasos si se suprime la terapia con ultrasonidos (contraindicada), centrando en tratamiento en la eliminación de los cálculos por métodos manuales de raspado y alisado radicular. Ninguna Los que no hayan recibido el tratamiento El criterio será positivo siempre que se acudan al menos a 2 de las tres revisiones Ninguna Se entiende por mejoría clínica: 1. la reducción de bolsas periodontales a nivel general 2. reducción de inflamación gingival 3. ausencia de supuración 4. reducción de movilidad 5. ausencia de dolor. Consideraremos cumplido el criterio si presenta mejoría en al menos 3 de ellos. Si no fuera posible la corroboración de la mejoría por métodos clínicos deberán haberse realizado placas radiográficas. Se considera mejoría radiográfica el detenimiento de la pérdida ósea horizontal y recuperación ósea a nivel vertical. Tras la construcción de los criterios para la evaluación periodontal, se examinaron en profundidad algunos criterios para comprobar que fueran válidos. Destaca en gran medida el criterio 5. que hace referencia a las medidas higiénicas del paciente, dado el alto grado de validez facial que representa; es evidente que tras valorar un problema cuyo origen principal y condición indispensable es la presencia de placa bacteriana, debemos recibir métodos higiénicos, que a diario ayuden a controlar y eliminar la misma. Del mismo modo, se revisó la validez de contenido, estableciendo la calidad científicotécnica y la satisfacción como las más importantes en este criterio. 10 Por último se obtuvo de la revista del Colegio Oficial de Odontólogos de España una validez de criterio con un grado de evidencia III con un artículo que tiene por título: “La evidencia de la eficacia de la promoción de la salud” Con respecto a la fiabilidad de los criterios se decidió realizar un pilotaje de tres de los criterios de evaluación periodontal que corresponden a los criterios 7, 9 y 10 de la figura 7. De este modo se establece una muestra de historias n= 20 de manera aleatoria, siendo dos miembros de la clínica los observadores y evaluadores de los criterios. Se obtuvieron valores Kappa de 0.66, 0.52 y 0.55 respectivamente para estos tres criterios, por lo que no hubo que redefinir los mismos y se consideraron fiables para su evaluación. Una vez detectado el problema sobre el que se quiere incidir, realizar un diagrama de causa y efecto y establecer unos criterios válidos y fiables, debemos explicitar los componentes del estudio que queremos realizar: Dimensión estudiada: Con relación a la dimensión estudiada con estos criterios, se tratará de evaluar la calidad científico-técnica ofrecida en el tratamiento a los pacientes con compromiso periodontal, tratando por esta vía de comprobar además de esta dimensión, posibles problemas en la satisfacción y accesibilidad de los pacientes a la clínica, entendiendo por tanto la ausencia de algunos de ellos a las revisiones sistemáticas programadas. Tipos de datos: Figura 8: Clasificación de los criterios por tipo de datos. Criterio 1 Criterio 2 Proceso Estructura Criterio 3 Proceso Criterio 4 Proceso Criterio 5 Proceso Criterio 6 Proceso Criterio 7 Proceso Criterio 8 Proceso Criterio 9 Proceso Criterio 10 Resultado Como podemos observar en la figura 8, la mayoría de ellos corresponden a datos que hacen referencia al proceso asistencial, solo estableciendo un criterio referente a la 11 estructura ( series radiográficas) y otro que hace referencia a los resultados obtenidos tras el proceso asistencial periodontal, Aún así y pudiendo suponer que el criterio de resultado podría tener mas valor que los demás por reflejar el conjunto asistencial del tratamiento periodontal, y dado a que la mejora en el paciente puede ser debida en parte a otros factores no dependientes del proceso, se decide dar un valor similar a todos los criterios. Unidades de estudio: • Receptores del servicio: Los pacientes de la clínica dental a estudio en los que conste en su historia clínica que han sido diagnosticados de enfermedad periodontal (sin hacer distinciones entre sexo, raza o edad). • Proveedores: Los odontólogos de la clínica dental Manuel Hernández Aliaga, capacitados e instruidos previamente para el manejo del instrumental, técnicas y fármacos relacionados con los problemas periodontales. • Periodo de proceso evaluado: Este es punto puede ser variable en cuanto al inicio y realización del tratamiento periodontal, ya que cada paciente sigue un tipo de tratamiento que difiere en el número y tipo de citas. * el periodo temporal de cada uno de los criterios se encuentra reflejado en el anexo 5. Marco temporal: Pacientes que han sido diagnosticados de problemas periodontales desde 2004-2012. Fuentes de datos: La fuente de datos para la identificación de los casos o unidades de estudio fueron las historias clínicas de los pacientes atendidos en la clínica en los últimos 8 años (20042012) realizando una selección de aquellos pacientes diagnosticados de problemas periodontales. De igual modo para la obtención de los datos sobre cumplimento de criterios se utilizaron las historias clínicasderivadas de este nuevo fichero de pacientes periodontales. Identificación y muestreo de los casos: Marco Muestral: Fichero de historias clínicas de pacientes diagnosticados de enfermedad periodontal. Tamaño de la muestra: Lo normal es una muestra comprendida entre 50-60 casos clínicos, en este caso al tratarse de una clínica dental con un número de historias periodontales limitada, tomaremos una muestra de 40 historias clínicas a estudio. Método de muestreo:Una vez seleccionadas las historias periodontales de nuestra clínica, procedemos a numerarlas sin distinción de sexo, raza y edad, adjudicándoles un valor numérico que van desde el 1-265. Como deseamos obtener una muestra de 40 casos y teniendo en cuenta K= 265/40= 6,625 tomaremos como valor de referencia 7. Elegiremos un número de historia inicial al azar asegurándonos que las historias no 12 están ordenadas bajo ningún criterio de tratamiento o resultado final. Se trata por tanto de un método de muestreo aleatorio sistemático. Tipos de evaluación: 1. En relación a la iniciativa para evaluar: Programas Internos, estamos hablando de ciclos de mejora por lo tanto la actividad deriva desde una iniciativa interna para la mejora profesional y aumentar de esta manera el grado de satisfacción del paciente. 2. En relación a la acción temporal con la acción evaluada: Retrospectiva, ya que estamos tratando de evaluar procesos que ya acontecieron. 3. En relación a las personas responsables de extraer los datos: En este caso, uno de los profesionales de la clínica es el que se encarga de evaluar los datos de los dos profesionales (él mismo incluido) que realizan diagnósticos y tratamientos periodontales, siendo por una parte una autoevaluación y por otra parte una evaluación mixta. 13 Figura 9: Tabla de recogida de datos. CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD EN LA ATENCION DEL PACIENTE PERIODONTAL TABLA DE RECOGIDA DE DATOS: Cumplimiento 1. Todo paciente debe de tener realizado y documentado un sondaje periodontal, con al menos la presencia de más de 5 piezas con más de 4mm de bolsa 2. Los pacientes periodontales deben de tener documentada una serie radiográfica periodontal general de todas las piezas dentales o en su defecto una radiografía panorámica con placas periapicales en zonas concretas de lesión 3. Todo paciente, tras la exploración visual y clínica, debe de ser clasificado según el tipo de afección periodontal y su relación con el tiempo 4. En la anamnesis de los pacientes se deberán constatar los consumos de tabaco. 5. Todo paciente periodontal debe de recibir medidas específicas de higiene dental adecuadas a su índice de placa y su destreza. 6. Los pacientes periodontales deben de recibir consejos acerca de la eliminación hábito tabáquico 7. Todo paciente diagnosticado de enfermedad periodontal debe de recibir tratamiento a base de ultrasonidos y raspajes y alisados radiculares. 8. Complementario al tratamiento el paciente periodontal se debe prescribir terapia química con enjuagues de clorhexidina al 0,2% 9. Se deberán de realizar seguimientos periódicos del paciente periodontal en plazos de 1, 3 y 6 meses. 10. Tras la realización del tratamiento periodontal debe de observarse mejoría clínica o radiográfica de los signos de enfermedad periodontal. 14 Incumplimiento Exclusiones 3. Resultados de la evaluación . Tras la recogida de los datos obtenidos de la muestra n ( 40 casos) se establece el siguiente grado de cumplimiento de los criterios evaluados, véase la figura 10. Figura 10: Grado de cumplimiento de los criterios para la evaluación de la calidad en el paciente periodontal. Evaluación de la calidad asistencial del paciente periodontal Casos evaluados (n): 40 N (en su caso): 265 Criterio % C ± IC95%(a) 1. Todo paciente debe de tener realizado y documentado un sondaje periodontal, con al menos la presencia de más de 5 piezas con más de 4mm de bolsa 92% ± (7%) 2. Los pacientes periodontales deben de tener documentada una serie radiográfica periodontal general de todas las piezas dentales o en su defecto una radiografía panorámica con placas periapicales en zonas concretas de lesión 67% ± (13%) 3. Todo paciente, tras la exploración visual y clínica, debe de ser clasificado según el tipo de afección periodontal y su relación con el tiempo 90% ± (8%) 4. En la anamnesis de los pacientes se deberán constatar los consumos de tabaco. 97% ± (5%) 5. Todo paciente periodontal debe de recibir medidas específicas de higiene dental adecuadas a su índice de placa y su destreza.. 60% ± (14%) 6. Los pacientes periodontales deben de recibir consejos acerca de la eliminación hábito tabáquico 77% ± (12%) 7. Todo paciente diagnosticado de enfermedad periodontal debe de recibir tratamiento a base de ultrasonidos y raspajes y alisados radiculares 95% ± ( 5%) 8. Complementario al tratamiento el paciente periodontal se debe prescribir terapia química con enjuagues de clorhexidina al 0,2% 87% ± ( 9%) 9. Se deberán de realizar seguimientos periódicos del paciente periodontal en plazos de 1, 3 y 6 meses. 65% ± ( 14%) 10. Tras la realización del tratamiento periodontal debe de observarse mejora clínica o radiográfica de los signos de enfermedad periodontal 82% ± ( 11%) (a): estimación puntual ± 1,96 x error estándar (para un grado de confianza del 95%) Analizando los resultados de la evaluación de los criterios observamos que el criterio que hace referencia a recibir las mediadas específicas de higiene dental, es el que menor grado de cumplimiento tiene seguido del que hace referencia a las revisiones periódicas y del criterio de estructura que hacía referencia a las series radiográficas. 15 Figura 11: Tabla de frecuencias de incumplimiento de los criterios periodontales. Evaluación de la calidad asistencial del paciente periodontal Incumpl (Fr Abs) Casos evaluados (n): 40 N (en su caso): 265 Frec % Incumpl Frec Acom. (%) Criterios 5. Todo paciente periodontal debe de recibir medidas específicas de higiene dental adecuadas a su índice de placa y su destreza. 16 22 22 14 19 41 13 18 59 9 12 71 7 9,3 80,3 5 6,7 87 3. Todo paciente, tras la exploración visual y clínica, debe de ser clasificado según el tipo de afección periodontal y su relación con el tiempo 4 5 92 1. Todo paciente debe de tener realizado y documentado un sondaje periodontal, con al menos la presencia de más de 5 piezas con más de 4mm de bolsa 3 4 96 7. Todo paciente diagnosticado de enfermedad periodontal debe de recibir tratamiento a base de ultrasonidos y raspajes y alisados radiculares 2 3 99 4. En la anamnesis de los pacientes se deberán constatar los consumos de tabaco. 1 1 100 TOTAL 72 100 9. Se deberán de realizar seguimientos periódicos del paciente periodontal en plazos de 1, 3 y 6 meses. 2. Los pacientes periodontales deben de tener documentada una serie radiográfica periodontal general de todas las piezas dentales o en su defecto una radiografía panorámica con placas periapicales en zonas concretas de lesión 6. Los pacientes periodontales deben de recibir consejos acerca de la eliminación hábito tabáquico. 10. Tras la realización del tratamiento periodontal debe de observarse mejora clínica o radiográfica de los signos de enfermedad periodontal 8. Complementario al tratamiento el paciente periodontal se debe prescribir terapia química con enjuagues de clorhexidina al 0,2% Tal y como observamos en la figura 11 se realiza una tabla de frecuencias absolutas, en porcentaje y acumulados que hacen referencia a los incumplimientos, ordenados de manera descendente, siendo el primero el que mayor número de incumplimientos obtuvo. Se decide por tanto realizar un diagrama de Pareto para observar los “pocos vitales” figura 12. 16 Figura 12: Diagrama de Pareto de defectos de calidad en la atención del paciente periodontal. El gráfico de barras representa la frecuencia de incumplimientos de cada uno de los criterios evaluados, ordenados de mayor a menor y completado con una curva de frecuencia porcentual acumulada. De esta manera visualizamos conjuntamente que criterios aportan mayor numero de defectos de calidad. Una vez construido el gráfico de Pareto vemos visual y claramente los distintos tipo de defectos de calidad encontrados y marcando los “pocos vitales” para diseñar la intervención para mejorar, es decir, aquellos que acumulan el 60%, siendo en este caso los criterios 5, 9 y 2, que corresponden a las medidas específicas de higiene dental, las revisiones periódicas posttratamiento y al diagnóstico radiográfico. 17 4. Estrategia para el cambio o la mejora de la calidad . Tras la realización de un diagrama de Pareto, encontramos varios criterios sobre los que recae un índice más alto de incumplimiento que en el resto (“pocos vitales”) y que serán el eje de la mejora que propondremos al grupo. Estos criterios son: 5. Todo paciente periodontal debe de recibir medidas específicas de higiene dental adecuadas a su índice de placa y su destreza. 9. Se deberán de realizar seguimientos periódicos del paciente periodontal en plazos de 1, 3 y 6 meses. 2. Los pacientes periodontales deben de tener documentada una serie radiográfica periodontal general de todas las piezas dentales o en su defecto una radiografía panorámica con placas periapicales en zonas concretas de lesión. Tras analizar el diagrama de Pareto, se reúne al personal de la clínica, para analizar los resultados y tratar de introducir mejoras que nos ayuden a reducir el número de incumplimientos en estos criterios y por tanto nos proporcionen una mayor calidad de tratamiento. Se realiza una nueva técnica de grupo nominal con la pregunta “¿Qué hacer para mejorar la calidad de atención del paciente periodontal?” A continuación y tras la eliminación de duplicidades y aclaración de conceptos, se establece un listado de acciones concretas que son las siguientes: • Creación-Hoja-Recomendaciones: Creación de una recomendaciones sobre técnicas y hábitos de cepillado dental. • Recordatorios-Citas-Revisión: Mejora del sistema de aviso al paciente de las sucesivas citas de revisión, unos días antes de la misma. • Seminarios-Técnicas-Cepillado: Seminarios a los pacientes previos a las profilaxis dentales sobre técnicas de cepillados según el grado de destreza y problema bucal. • Mejora-Historia-Clínica: Mejora del sistema de recogida de los datos, de tal manera que se de mas importancia a las pruebas radiográficas para no descartar otros focos de problemas periodontales. • Motivación-Paciente-Revisión: Destacar al paciente la importancia de estas revisiones para su salud periodontal y la capacidad de las mismas para evitar problemas bucales. • Casillas-Especificas-Sondaje: Casillas de profundidad de bolsa en milímetros específicas para cada diente, permitiendo de esta manera la recogida de datos de una manera más sencilla. • Flujo-Comunicación-Clínica: Mejora de la comunicación entre profesional y auxiliares para la organización de citas y de revisiones. • Cambios-Flujo-Primera visita: Mejora del protocolo de actuación frente a la llegada del paciente periodontal a la consulta, de tal manera que se tengan que realizar las placas radiográficas oportunas antes de tratar al paciente. 18 hoja de • Sesiones-Mejora-Profesional: Sesiones clínicas de profesionales, higienistas y auxiliares para la puesta al día sobre técnicas y mejoras referentes a la salud periodontal. • Reorganización-Agendas-Revisiones: Dedicación de citas específicas en días específicos, para los pacientes de revisión, de tal manera que se vean afectados lo menos posible por los retrasos que pudieran surgir de los tratamientos clínicos normales. Posteriormente se agrupan en un diagrama de afinidades divididos en tres subconjuntos que corresponden a cambios en la organización, mejoras profesionales y mejoras en el sistema de recogida de datos, como observamos en la figura 13. Figura 13: Diagrama de afinidades para la mejora de la atención del paciente periodontal. Tras la realización e identificación de las posibles mejoras, se realiza un diagrama de Gantt para cada uno de los subconjuntos, con el fin de planificar las actividades y tareas sobre las que queremos intervenir. 19 Figura 14: Diagrama de Gantt para la mejora de la organización interna. Semana Tarea Responsables 1 1. Reunión del equipo de trabajo para debatir los problemas más comunes en la organización de agendas Odontólogos, auxiliar clínica y administrativa __ 2. Establecer una persona encargada de la gestión de las agendas a todos los niveles. Odontólogo Director __ 3. Propuesta y discusión de organización de agendas, para citas en días específicos para revisiones. 4. Creación de unas directrices de comunicación profesional/auxiliar, entre citas. 5. Puesta en marcha de cambios. 2 3 Odontólogo encargado y auxiliares __ __ Odontólogo encargado y auxiliares __ __ Odontólogos, auxiliar clínica y administrativa 6. Evaluación de los cambios y valoración de mejoras observadas. 4 5 6 7 __ __ __ __ Odontólogo encargado 8 __ Figura 15: Diagrama de Gantt para las mejoras profesionales. Semana Tarea Responsables 1 1. Recopilación de nuevas técnicas y manejo del paciente periodontal en todas las fases del tratamiento. Odontólogo encargado de calidad __ 2. Sesión clínica con la presentación de novedades para mejora en la atención. Odontólogo encargado de calidad __ 3. Discusión y puesta en común de las oportunidades de mejora de la atención. Odontólogos __ 4. Creación/Modificación de un protocolo de actuación en el paciente periodontal. Odontólogo encargado de calidad 5. Revisión del protocolo y discusión acerca de la viabilidad del mismo. Odontólogos __ 6. Creación de hojas de recomendaciones de hábitos y técnicas de cepillado. Odontólogo encargado de calidad __ 7. Implantación de los cambios y mejoras. Odontólogos 8. Revisión periódicos. Odontólogo encargado de calidad de técnicas y protocolos 20 2 3 4 __ __ 5 6 7 8 __ __ __ __ __ __ Figura16: Diagrama de Gantt para las mejoras en el sistema de recogida de datos. Semana Tarea Responsables 1 2 3 __ __ 4 5 6 __ __ 7 8 1. Revisión historia clínica actual y anotar posibles deficiencias. Odontólogos y auxiliares __ 2. Propuestas de cambio para la mejora y sencillez de recogida de datos, según necesidades y protocolos de actuación Odontólogos 3. Discusión y puesta en común de mejoras y búsqueda de consenso. Odontólogos y auxiliares 4. Creación del nuevo diseño de recogida de datos periodontales para la historia clínica. Odontólogo encargado de calidad 5. Impresión de nuevo formato para la recogida de datos. Auxiliar administrativa 6. Introducción de mejoras en la historia a nuevos pacientes. Odontólogos __ __ 7. Sustitución paulatina e introducción de las nuevas a pacientes de revisión. Odontólogos __ __ __ __ Tras la puesta en marcha de las mejoras realizadas, se establecieron reuniones para valorar los posibles cambios y hacer frente a las adversidades que podían surgir en la implementación de las mismas. 21 5. Lecciones y mensajes . Tras el diseño de la intervención para la mejora y tras implementar los cambios, se decide reevaluar los criterios de calidad de atención al paciente periodontal. Aquí nos encontramos con el primer obstáculo de nuestro trabajo: el fichero de historias clínicas de pacientes diagnosticados de patología periodontal, (desde febrero de 2012 hasta abril de 2012) no llega a la muestra exigida para la reevaluación de 50 a 60 casos clínicos (en su defecto 40 casos como en la evaluación inicial). En nuestro caso se trata de una clínica dental con un número de historias periodontales limitada. Por ello y teniendo en cuenta que ha transcurrido un periodo corto de tiempo para la llegada y reevaluación de casos nuevos, decidimos tomar una muestra de 25 historias clínicas. Si existiera alguna historia clínica que hubiera de ser descartada por algún motivo, se reduciría el tamaño, dado la escasa muestra de casos nuevos obtenidos tras la introducción de las mejoras. Se procede por tanto a la reevaluación de los criterios tras la implementación de las mejoras obteniendo resultados, que comparamos con la primera evaluación realizada. Una vez realizadas las dos evaluaciones podemos observar la mejora de dos modos, la mejora absoluta, siendo la más directa estableciendo la diferencia entre la reevaluación y la evaluación inicial, pero ésta no tiene en cuenta el punto de partida, y por tanto, tampoco la capacidad de mejora, es por ello que se calcula la mejora relativa, donde contemplamos la mejora absoluta en relación al espacio de mejora posible. Figura 17: Tabla de comparación de las dos evaluaciones. CRITERIO 1. Todo paciente debe de tener realizado y documentado un sondaje periodontal, con al menos la presencia de más de 5 piezas con más de 4mm de bolsa . Los pacientes periodontales deben de tener documentada una serie radiográfica periodontal general de todas las piezas dentales o en su defecto una radiografía panorámica con placas periapicales en zonas concretas de lesión Todo paciente, tras la exploración visual y clínica, debe de ser clasificado según el tipo de afección periodontal y su relación con el tiempo En la anamnesis de los pacientes se deberán constatar los consumos de tabaco. 2. 3. 4. 1ª Evaluación p1 (IC 95%) 0,92 (± 0,07) 0,92 (± 0) 0 Mejora relativa p2-p1 1-p1 0 0,67 (± 0,13) 0,84 (± 0) 0,17 0,51 P= 0,738 Z= 1,53 P=0,063 NS 0,90 (± 0,08) 0,92 (± 0) 0,02 0,2 P= 0,91 Z= 0,27 NS 0,97 (± 0,05) 0,96 (± 0) -0,01 -0,33 P=0,97 Z= Hipótesis Nula 22 2ª Evaluación p2 (IC 95%) Mejora absoluta p2 - p1 Significación estadística p P= 0,923 Z= Hipótesis Nula 5. Todo paciente periodontal debe de recibir medidas específicas de higiene dental adecuadas a su índice de placa y su destreza.. Los pacientes periodontales deben de recibir consejos acerca de la eliminación hábito tabáquico Todo paciente diagnosticado de enfermedad periodontal debe de recibir tratamiento a base de ultrasonidos y raspajes y alisados radiculares Complementario al tratamiento el paciente periodontal se debe prescribir terapia química con enjuagues de clorhexidina al 0,2% 0,60 (± 0,14) 0,76 (± 0) 0,16 1 P= 0,66 Z= 1,33 NS 0,77 (± 0,12) 0,80 (± 0) 0,03 0,13 P= 0,78 Z= 0,28 NS 0,95 (± 0,05) 0,96 (± 0) 0,01 0,2 P= 0,95 Z= 0,18 NS 0,87 (± 0,09) 0,92 (± 0 ) 0,05 0,38 P= 0,89 Z=0,62 NS Se deberán de realizar seguimientos periódicos del paciente periodontal en plazos de 1, 3 y 6 meses 10. Tras la realización del tratamiento periodontal debe de observarse mejora clínica o radiográfica de los signos de enfermedad periodontal 0,65 (± 0,14) 0,84 (± 0) 0,19 0,54 P= 0,72 Z= 1,66 P= 0,048 0,82 (± 0,11) 0,84 (± 0) 0,02 0,11 P= 0,83 Z= 0,21 NS 6. 7. 8. 9. Si observamos los criterios que 5, 9 y 2 que fueron los que arrojaron peores resultados en la primera evaluación, podemos observar que en mejora absoluta se producen unas mejoras que rondan el 18%. Sin embargo, si consideramos la posibilidad de mejora que tenían aplicando la mejora relativa podemos comprobar que el criterio 5 consigue toda la mejora posible, seguidos de valores cercanos al 50% para los otros criterios (9 y 2). Pero es necesario ser capaces de conocer hasta qué punto la diferencia encontrada es compatible o no con la inexistencia de mejora en la realidad. Para ello utilizamos la columna de la significación estadística. Para comprobar la probabilidad de que la diferencia real entre las dos evaluaciones sea cero (probabilidad de que la hipótesis nula sea cierta), es decir, que no existe diferencia entre las evaluaciones, la probabilidad del valor Z encontrado ha de ser <5% (proporción <0.05). En este caso, observamos que la mayoría de los valores arrojados por el test estadístico las Z están por encima de los valores de significación estadística. No encontramos por tanto diferencias significativas entre las dos evaluaciones, excepto en el criterio 9, donde sí podemos afirmar ese grado de mejora. De igual modo que hicimos en a primera evaluación , realizamos un diagrama de Pareto con el grado de incumplimientos, y comparamos los resultados antes y después de la implementación de las actividades y tareas para la mejora obteniendo los resultados que se arrojan el figura 18. 23 Figura18: Tabla de datos de incumplimiento para en Pareto (antes-después). Se construye con estos datos un diagrama que representa los dos Paretos para poder establecer comparaciones. Figura 19: Diagrama de Pareto antes-después. Observamos que con la comparación de los Paretos de ambas evaluaciones construidos de forma independiente, con los datos sobre los incumplimientos de su correspondiente evaluación, es una manera sencilla para representarlo, manteniendo en el Pareto de la segunda evaluación el tamaño y escala que tenía en la primera evaluación el eje que representa el número absoluto de defectos . Analizando las barras correspondientes a las dos evaluaciones encontramos que a nivel general podemos concluir que la diferencia de mejora encontrada es aceptable para el tamaño muestral de la segunda evaluación. Vemos como el criterio que hace referencia a las revisiones (criterio 9) sale de “los pocos vitales” y la reducción de los incumplimientos de los criterios de instrucciones de higiene (criterio 5) y de la serie radiográfica (criterio 2). Desde el primer momento en que decidimos apostar por la calidad en la clínica dental, el paciente ve incrementada su calidad asistencial. Los flujos de comunicación entre los profesionales de la consulta, así como analizar los posibles problemas u oportunidades de mejora, responden por sí solos a un aumento de la calidad en la atención. La realización del ciclo de mejora nos ha permitido descubrir brechas y problemas de los cuales no conocíamos su existencia y poder subsanarlos, mejorando en la optimización de tiempos y recursos y repercutiendo todo ello en el paciente. De igual modo, podemos observar al mejorar los flujos de comunicación interna y con el paciente, algo que no supone un costo significativo, una disminución del número de pacientes que no acuden a cita para revisiones del tratamiento periodontal, 24 beneficiándose de una mejor salud oral y cubriendo las necesidades y expectativas del paciente con respecto a su tratamiento. Aún queda mucho que mejorar, este primer contacto con la calidad y más concretamente con los ciclos de mejora interna, han despertado la necesidad de conocer si estamos ofreciendo a todos nuestros pacientes la mejor atención que podemos darles. Queda un camino muy largo pero que debe de ser emprendido con ilusión y sin prisa, tratando de implementar nuevas mejoras y tratando de mantener las obtenidas tras este ciclo. A nivel de la profesión dental, es poca la información que llega al odontólogo sobre la calidad en los tratamientos que realizamos. La mayoría de las clínicas dentales responden a un volumen de pacientes pequeño (con relación a los centros de salud y hospitales) y de ámbito privado, en los cuales se invierten muchos recursos en la formación de los profesionales y en la compra de materiales y aparatos punteros, pero se desconoce como con una pequeña inversión de tiempo y algo de esfuerzo se puede mejorar el grado de satisfacción de nuestros pacientes. Es misión de los Colegios de Odontólogos fomentar una práctica de calidad, a través de cursos donde se expliquen técnicas de ciclos de mejora, así como un asesoramiento desde el mismo para la correcta consecución de las metas que desde las consultas se vayan fijando. De igual modo, establecer vínculos para poder compartir experiencias entre diferentes consultas ayudaría a comprender cuál es la manera correcta de enfocar la mejora de la calidad a nivel odontológico, estableciendo redes de comunicación y pudiendo compartir y subsanar las diferentes eventualidades que surjan en el camino. Para todo ello debemos guiarnos con la práctica en la gestión de calidad que existe en la profesión médica, beneficiarnos de todo lo aprendido tanto en ciclos de mejora, encuestas de satisfacción, como en seguridad de paciente, es mucho el tiempo y la inversión que se ha dedicado desde los centros públicos en el estudio de la calidad, debemos aprovecharnos y nutrirnos de estos y avanzar hacia una práctica comprometida y enfocada a las necesidades y satisfacciones del paciente. 25 6. Anexos . ANEXO 1: Encuesta de causas de la no asistencia del paciente periodontal a las citas de revisión. Valore las siguientes cuestiones, catalogándolas en una escala de mayor a menor importancia entre “Muy importante, Importante, y no relevante” acerca de las siguientes cuestiones que abajo se plantean: 1. ¿Cómo consideraría la incompatibilidad de horarios como causa frecuente en la ausencia del paciente a las citas de revisión? NO RELEVANTE 2. IMPORTANTE MUY IMPORTANTE ¿Puede ser el trato recibido una causa directa de la ausencia/ presencia del paciente a las citas de revisión? NO RELEVANTE 3. IMPORTANTE MUY IMPORTANTE El olvido de la cita puede ser considerado un motivo de incomparecencia a la cita de revisión, valore en que medida seria catalogado: NO RELEVANTE 4. IMPORTANTE MUY IMPORTANTE ¿La existencia de fallos en la coordinación de la cita y su transcripción al papel , puede suponer también fallos en la existencia del paciente a las citas? NO RELEVANTE 5. IMPORTANTE MUY IMPORTANTE ¿ De que manera considera que puede influir una buena / Mala explicación de la importancia de estas citas para que el paciente acuda a las citas de revisión? NO RELEVANTE 6. IMPORTANTE MUY IMPORTANTE ¿ Es motivo importante el tiempo de espera del paciente para un tratamiento “menor” para que no acudan a dichas citas? NO RELEVANTE 7. IMPORTANTE MUY IMPORTANTE ¿ El miedo o la condición psicológica del paciente frente a la actuación dental supone una causa para la no asistencia a la consulta de revisión? NO RELEVANTE IMPORTANTE 26 MUY IMPORTANTE 8. ¿ Es el volumen de cupo de pacientes remitidos suficientemente elevado para suponer una causa de incomparecencia? NO RELEVANTE 9. IMPORTANTE MUY IMPORTANTE ¿ Como consideraría la falta de tarjetas con la cita como problema del pacienta para que no acuda a la cita? NO RELEVANTE IMPORTANTE MUY IMPORTANTE 10. ¿ Es la ausencia de dolor y problema dental una causa para la no asistencia a citas de revisión de manera habitual? NO RELEVANTE IMPORTANTE MUY IMPORTANTE ANEXO 2: Técnica de Sondaje Periodontal: Para medir un bolsa periodontal, la sonda debe insertarse suavemente con una presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuración y las áreas de penetración más profundas. Para el examen de sondaje periodontal deben considerarse entre otros los siguientes factores: 1. Salud Gingival: cuando la encía está inflamada, la sonda frecuentemente pasa a través del epitelio de unión y penetra en el tejido conectivo subyacente exagerando de esta manera la profundidad del saco/bolsa. En tejido sano, el epitelio de unión suele resiste esta penetración. 2. Fuerza aplicada: la fuerza del sondaje es una de las principales variables que afectan la extensión de la penetración de las sondas. Se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 gramos. 3. Angulación: excepto para las caras distales de la última pieza dentaria, dientes localizados en áreas desdentadas, la profundidad de la bolsa interproximal es medida desde la línea del ángulo vestibular -palatino y vestibular-lingual, de modo que una mayor o menor angulación puede determinar diferente profundidad de la bolsa/saco periodontal. 27 ANEXO 3: Clasificación de la enfermedad periodontal del año 1999 A.A.P.: ANEXO 4: Índice de Löe y Silness. Este índice se utiliza de igual modo que el de índice de O´Leary, pero permite establecer niveles del acúmulo de placa, no necesita la aplicación de productos y puede utilizarse en piezas dentarias seleccionadas representativas de toda la boca en cuatro caras por diente, mesial, vestibular, distal y palatino. Criterios para el índice de placa de Löe y Silness: • • Escala 0 1 2 3 Grado y características Escala: No hay placa. No hay placa a simple vista. Hay placa cuando se realiza el pasaje de sonda ó explorador por el área dentogingival. Hay placa a simple vista. Hay placa bacteriana a simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales. Puede haber cálculos. Procedimiento: Se realiza una media de las piezas seleccionadas para la evaluación incluyendo las cuatro áreas del diente (mesial, distal, vestibular y palatina/bucal). Se estima que el paciente posee buen estado de salud oral cuando el índice de Löe y Silness se mantiene en cero. 28 ANEXO 5: Periodo temporal de los criterios para la evaluación de la calidad del paciente periodontal. 1. Todo paciente debe de tener realizado y documentado un sondaje periodontal, con al menos la presencia de más de 5 piezas con más de 4mm de bolsa; PERIODO TEMPORAL: PRIMERA CONSULTA 2. Los pacientes periodontales deben de tener documentada una serie radiográfica periodontal general de todas las piezas dentales o en su defecto una radiografía panorámica con placas periapicales en zonas concretas de lesión; PERIODO TEMPORAL: PRIMERA CONSULTA 3. Todo paciente, tras la exploración visual y clínica, debe de ser clasificado según el tipo de afección periodontal y su relación con el tiempo. PERIODO TEMPORAL: PRIMERA CONSULTA 4. En la anamnesis de los pacientes se deberán constatar los consumos de tabaco. PERIODO TEMPORAL: PRIMERA CONSULTA 5. Todo paciente periodontal debe de recibir medidas específicas de higiene dental adecuadas a su índice de placa y su destreza: PERIODO TEMPORAL: PERIODO QUE VA DESDE PRIMERA CONSULTA A SUCESIVAS CONSULTAS DE TRATAMIENTO. 6. Los pacientes periodontales deben de recibir consejos acerca de la eliminación hábito tabáquico; PERIODO: PERIODO QUE VA DESDE PRIMERA CONSULTA A SUCESIVAS CONSULTAS DE TRATAMIENTO 7. Todo paciente diagnosticado de enfermedad periodontal debe de recibir tratamiento a base de ultrasonidos y raspajes y alisados radiculares. PERIODO TEMPORAL: PERIODO QUE VA DESDE PRIMERA CONSULTA A SUCESIVAS CONSULTAS DE TRATAMIENTO 8. Complementario al tratamiento el paciente periodontal se debe prescribir terapia química con enjuagues de clorhexidina al 0,2%; PERIODO TEMPORAL: PRIMERA CONSULTA 9. Se deberán de realizar seguimientos periódicos del paciente periodontal en plazos de 1, 3 y 6 meses. PERIODO TEMPORAL DE AL MENOS 6 MESESES 10. Tras la realización del tratamiento periodontal debe de observarse mejora clínica o radiográfica de los signos de enfermedad periodontal; PERIODO TEMPORAL: DESDE INICIO DE TRATAMIENTO HASTA LA ULTIMA REVISION CONSTATADA. 29 7. Bibliografía . 1. Saturno PJ. Estrategias de implantación de los programas internos. El ciclo de mejora. En: Manual del Master en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 2: Diseño e implantación de programas de gestión de la calidad en los Servicios de Salud. Unidad Temática 9. 2ª Ed. Universidad de Murcia, 2008. IBSN: 978-84-8371-753-0. Deposito Legal: MU-1654-2008. 2. Luis Delgado O, Echeverría García JJ, Berini Aytés L, Gay Escoda C. 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