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ANEXOS:
Anexo I.-
MODELO A - B - C
El modelo A-B-C, es una herramienta Heurística desarrollada inicialmente por
Albert Ellis, teórico cognitivo-conductual, y usada en la TREC. Se esquematiza
de la siguiente forma: A – B – C, donde A representa los acontecimientos
observados por el sujeto (en este caso por el adolescente), B representa
“Belief” (creencia) o interpretación del evento observado, y C representa las
consecuencias emocionales de las interpretaciones (B).
El modelo en la práctica clínica:
Las personas generalmente creen que sus emociones maladaptativamente
exacerbadas son productos de los acontecimientos externos a ellos, cuando
en realidad son producto de sus interpretaciones y sobre todo de sus
valoraciones y exigencias personales (modelo erróneo A – C).
Ampliación del modelo:
El modelo ha sido ampliado continuamente para sastifacer las necesidades de
la práctica clínica, según Lega, Caballo y Ellis (1997):
A (Acontecimientos observados)
B (Creencias; interpretaciones y juicios de valor, acerca de A)
rB: Creencias racionales
iB: Creencias irracionales
C (Consecuencias de las creencias B sobre los acontecimientos A)
Ced: Consecuencias emocionales deseadas
Ccd: Consecuencias conductuales deseadas
Cei: Consecuencias emocionales indeseables
Cci: Consecuencias conductuales indeseables
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D (Debate o proceso de cuestionamiento racional)
Efcg: Estrategias cognitivas (diálogo, biblioterapia y otros)
Efe: Estrategias emotivas (ensayos por medio de la imaginación)
Efc: Estrategias conductuales (pruebas de realidad empíricas y
Ensayos conductuales)
E (Efectos del proceso de cuestionamiento y la práctica)
La terapia consiste en reemplazar esas creencias inapropiadas por
creencias apropiadas y racionales. El método principal para hacer esto se llama
debate de pensamiento y es, básicamente, una adaptación del método
científico a la vida cotidiana. Es decir, si nuestros pensamientos son los
principales responsables de nuestras emociones negativas inadecuadas,
podemos sentirnos mejor si aprendemos a pensar por medio de un método
científico según el cual dichas creencias son consideradas hipótesis cuya
validez o invalidez habrá que determinar antes de ser aceptadas o rechazadas.
Anexo II.- ENTREVISTA:
Evaluar la conducta presente en la primera sesión se debe tener en cuenta
si esta se presenta como un exceso de la conducta considerada funcional (p.e.
conducta de evitación, rituales, etc.) o como un déficit de conductas o
habilidades para el afrontamiento de las situaciones (P.e. falta de habilidades
sociales). En determinadas urgencias como los cuadros depresivos o los
estados maniacos puede haber un déficit o exceso de actividad que interfiere
con el funcionamiento adecuado del sujeto. Este nivel de actividad suele estar
relacionado con las otras modalidades (p.e significado de pérdida en la
depresión y descenso de la actividad), y mediante el mismo el sujeto hace
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funcionar sus significados personales en su vida cotidiana. Normalmente las
actividades del sujeto expresan sus motivaciones, intereses o "reforzadores".
Por lo tanto, evaluar conductas significativas en una urgencia, junto a las
contingencias que parecen mantenerla genera pistas para acceder a los
significados del paciente y diseñar la intervención.
Autores
como
Bandura
(1984)
sostienen
que
los
procedimientos
conductuales (p.e entrenamiento en habilidades) son a menudo los más
eficaces no solo para cambiar las conductas, sino también los significados con
ellas asociadas. Incluso la terapia cognitiva de Beck (1979) propone los
llamados "experimentos personales" para recoger evidencias a través de
actividades conductuales para modificar significados personales. También la
terapia racional emotiva, junto con la mayoría de las terapias cognitivas
defienden las "tareas intercesiones" como esenciales para el cambio
terapéutico.
las terapias cognitivas-conductuales destaca la importancia de recoger datos
sobre la secuencia de antecedentes-significado personal-conducta significativaconsecuencias, la interacción cognición-afecto-conducta, la interacción más
amplia de las modalidades y las hipótesis de significados personales (análisis
funcional cognitivo-conductual) , contando sobretodo, cuando es posible con la
entrevista con el propio menor, sus allegados, la observación de "muestras de
conducta" en la misma sesión, los cuestionarios, etc.
El estado emocional presente en la urgencia al ser inmediato y estar aquí
presente en la situación de exploración clínica suele ser uno de los motivos de
55
consulta más habitual. Un estado emocional de alta intensidad puede estar
indicando varias cosas:
· La presencia de unas valoraciones específicas de los acontecimientos
acaecidos: por ejemplo de pérdida e incapacidad en un estado depresivo, de
amenaza en un estado de ansiedad o paranoide, de injusticia en un estado de
ira, o de visión maniaca en un estado eufórico excesivo.
· La presencia de significados, creencias o actitudes personales tácitas o
inconscientes para el propio sujeto: por ejemplo sus exigencias de ser amado
de manera absoluta, y la presencia de malestar por no cumplirse tal exigencia.
· La falta de conciencia o articulación de necesidades, sentimientos y
deseos
personales
autorreferidos
de
manera
consciente
de
manera
inadecuada. Por ejemplo: Una persona con una experiencia no consciente de
ira hacia una persona cercana, que se explica a sí misma sus "síntomas"
corporales" como estado de ansiedad o enfermedad física.
Por lo tanto el clínico no solo está atento a que los estados emocionales
indiquen estilos de pensamiento o actitudes personales más o menos
conscientes, sino también a que representen señales de procesos y
significados más tácitos o inconscientes que habría que explorar antes que
siempre intentar modificar por su apariencia disfuncional. El estado emocional
puede también vincularse a ciertas sensaciones, enfermedades físicas o
ingesta de tóxicos (modalidad somática), problemas o cambios en las
relaciones con otros significativos (modalidad interpersonal), determinadas
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conductas o actos personales (modalidad conductual), amén de los aspectos
cognitivos antes mencionados.
La entrevista mantiene que aunque la secuencia en la que aparece un
estado emocional puede ser iniciada por alguna de las modalidades señaladas,
por lo general en el mismo la mediación cognitiva es un importante
determinante del mismo. Ahora bien, esa mediación no se articula solo por
pensamientos, valoraciones o creencias en forma de reglas verbales, como
mantienen las terapias cognitivas de Ellis y Beck. La cognición en sentido
amplio incluye también significados personales codificados de manera
preverbal en forma de imágenes, sensaciones y acciones motoras. A esos
significados no se puede acceder directamente por vía verbal, por que no están
codificados de esa manera. Los métodos de las psicoterapias experienciales y
constructivistas pueden ser los adecuados para acceder a estas experiencias
subjetivas (p.e la focalización).
Por lo tanto en la primera sesión se deberá de quedar muy claro:
1).- El motivo de la consulta
2).- La evolución del síntoma principal
3).- Antecedentes personales y familiares
4).- El significado personal del Tratamiento
5).- Formulación de la secuencia
6).- La relación Terapéutica
7).- El contrato Terapéutico
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Anexo III.-
REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL
El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para
informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este
formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta; en otros el
formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.
FORMATO SOBRE DIAGNOSTICO NOSOLOGICO (SISTEMA MULTIAXIAL)
NOMBRE DEL MENOR: ___________________________________________
EDAD: _________________________________________________________
FECHA DE LLENADO DE ESTE FORMATO: __________________________
Eje I: Trastornos clínicos
Código diagnóstico Nombre DSM-IV
___ ___ ___ ___ ___ ______________________________________________
___ ___ ___ ___ ___ ______________________________________________
Eje II: Trastornos de personalidad y/o retraso mental
Código diagnóstico Nombre DSM-IV
___ ___ ___ ___ ___ ______________________________________________
___ ___ ___ ___ ___ ______________________________________________
Eje III: Enfermedades médicas
Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
___ ___ ___ ___ ___ ______________________________________________
___ ___ ___ ___ ___ ______________________________________________
Eje IV: Problemas Psicosociales y ambientales
*Problemas relativos al grupo primario; especificar:
_______________________________________________________________
*Problemas relativos al ambiente social; especificar:
_______________________________________________________________
*Problemas relacionados con la enseñanza; especificar:
_______________________________________________________________
*Problemas laborales; especificar:
_______________________________________________________________
*Problemas de vivienda; especificar:
_______________________________________________________________
*Problemas económicos; especificar:
_______________________________________________________________
*Problemas relativos al acceso a los servicios médicos; especificar:
_______________________________________________________________
*Problemas relativos a la intervención con el sistema legal o el crimen;
Especificar:
_______________________________________________________________
*Otros problemas psicosociales y ambientales; especificar:
_______________________________________________________________
Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global “Puntuación”:
Puntuación actual: __________________
FIRMA DEL RESPONSABLE:
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Anexo IV.- EVALUACIÓN MULTIEJES
Conveniencias del Sistema Multiejes del DSM-IV
1).- Permite conocer de una manera muy completa todo lo que involucra al
interno, desde la presencia de patologías mentales, enfermedades del resto del
cuerpo, el nivel de estrés del ambiente donde habita y la capacidad mental que
tiene para desempeñarse en el mismo.
2).- A través de esta información le permite al Área Técnica estructurar un
tratamiento psicoterapéutico más completo y específico para las necesidades
del interno, que les permita tras su egreso, disminuir las posibilidades de que
se vean involucrados de nueva cuenta en comportamientos delictivos.
3).- Ofrece la posibilidad de identificar que situaciones de su estilo de vida
pueden ser modificados por sus familiares para beneficio del mismo interno.
4).- Al Área de Seguridad le permite proporcionarle una ubicación más segura y
productiva para su programa de reeducación social.
5).-Permite para fines de investigación, conocer la incidencia y prevalencia de
psicopatologías dentro de los centros de internamiento para menores
infractores, con la finalidad de buscar medidas más integrales y completas para
mejorar el pronóstico de los mismos.
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MULTIEJES:
Eje I: Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención
Código diagnóstico Nombre DSM-IV
___ ___ ___.___ ___ ______________________________________________
En este eje, se anotan los diagnósticos nosológicos (enfermedades
mentales) que pudiera tener el menor, por ejemplo: Trastorno disocial de inicio
en la infancia o adolescencia, trastorno de la lecto-escritura, trastorno de déficit
de atención con hiperactividad, depresión, trastorno adaptativo, etc.
Es muy frecuente que un mismo interno presente dos más trastornos
mentales, por lo que deben anotarse todos, por ejemplo: Trastorno disocial de
inicio en la infancia / Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, etc.
Los diferentes tipos de consumo de drogas ilegales se registran en este
eje, por ejemplo: dependencia a cannabis, consumo perjudicial de cocaína, etc.
También es aquí donde se anotan todas las situaciones del interno que
ameritan tratamiento psicoterapéutico a pesar de que no representen una
enfermedad mental, por ejemplo el haber sido víctima de delito sexual, el tener
un proceso de duelo, el haber presentado un comportamiento delictivo sin que
padezca un trastorno disocial, etc.
El conocer los trastornos mentales y las áreas psicológicas del menor
que ameritan atención psicoterapéutica, permiten la posibilidad de brindar un
esquema de tratamiento más completo, y a la vez, identificar las limitaciones
60
cognitivas que puede tener el menor para el mismo tratamiento, de manera que
previamente se pueda determinar el mejor esquema para el mismo.
Eje II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-R
___ ___ ___.___ ___ ______________________________________________
En este eje, se anota si el interno presenta un trastorno de personalidad,
según los lineamientos de la clasificación DSM-IV-R.
Se anota si el interno presenta retraso mental, y es necesario determinar
el grado del mismo (leve, moderado, grave o profundo.
En caso de que tenga un trastorno de personalidad y a la vez un grado
de retraso mental, se deberán anotar ambos.
Esta información será útil para considerar la manera en que se brindará
el tratamiento, así como las actividades en las que será involucrado y la
ubicación en la que se colocará, con la finalidad de Quero sea vulnerable a
verse afectado por otros menores con perfiles distintos de personalidad o de
capacidad cognitiva.
61
Eje III: Enfermedades médicas
Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
___ ___ ___.___ ___ ______________________________________________
En este eje se anotarán todas aquellas enfermedades o patologías que
no pertenezcan al grupo de trastornos mentales, por ejemplo: faringitis aguda,
gastroenteritis, etc.
Es conveniente anotar aquellas afecciones físicas que aunque no alteren
de manera importante el nivel de actividad de los internos, puede afectar en su
personalidad, como lo es el acné juvenil, la obesidad, malformaciones físicas,
etc.
Si el interno tiene una enfermedad o daño cerebral, como por ejemplo
epilepsia, migraña, etc. se anotará en este eje la enfermedad, y en el eje I se
anotará si esta misma genera alteraciones en la conducta, en el estado de
ánimo, etc.
Estos padecimientos deberán ser tratados por los Médicos a cargo de la
salud física de las Unidades de Internamiento, y en caso de qué estas
patologías afecten la estabilidad emocional del interno, estas consecuencias
serán tratadas por el psicoterapeuta responsable.
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Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar:
* Problemas relativos al grupo primario; Especificar: ___________________
* Problemas relativos al ambiente social; Especificar: __________________
* Problemas relacionados con la enseñanza; Especificar: _______________
* Problemas laborales; Especificar: __________________________________
* Problemas de vivienda; Especificar: ________________________________
* Problemas económicos; Especificar: _______________________________
* Problemas relativos al acceso a los servicios médicos; Especificar: _____
* Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen;
Especificar ___________________
* Otros problemas psicosociales y ambientales; Especificar: ____________
A través de este eje se podrá identificar que tan estresantes son las
condiciones en que habita el menor, para conocer el riesgo que tras su egreso
tiene el mismo de volverse a involucrar en conductas delictivas, ya que es
conocido que a mayor estrés ambiental, mayor es la probabilidad de nueva
conducta antisocial.
En el tratamiento se le proporcionan a los menores recursos psicológicos
para mejorar sus patrones de afrontamiento ante un estilo de vida con alto nivel
de estrés y de dificultad para resolver sus necesidades e intereses.
Eje V: Capacidad de funcionalidad Global Actual. En este eje se anota la
capacidad mental; es obvio que a su ingreso tendrá un nivel de capacidad
de funcionalidad social bajo en promedio 55, el cual tras el tratamiento de
reeducación llegue en promedio por lo menos alrededor de 70.
Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)
63
100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca
parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás
a causa de sus abundantes
91 cualidades positivas. Sin síntomas.
90 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un
examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en
una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente
satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o
81 problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con
miembros de la familia).
80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones
esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultad para
concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de
la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal
71 del rendimiento escolar).
70 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o
alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer
novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
61 significativas.
60 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial,
crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad
social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos
51 con compañeros de trabajo o de escuela).
50 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos
en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o
escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse
41 en un empleo).
40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación
(p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro e irrelevante) o alteración
importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones
familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej, Un hombre
depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar: un
niño golpea
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31 frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela).
30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio
(p. Ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas
21 (p. ej., permanece en la cama todo el día, sin trabajo, vivienda o amigos).
20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos
de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento;
excitación maniaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal
mínima (p. ej., con manchas de excremento) o alteración importante
11 de la comunicación (p. ej., muy incoherente o mudo).
10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej.,
violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene
personal mínima o acto suicida grave con
1 expectativa manifiesta de muerte
0 Información inadecuada.
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Anexo V.HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:
LUGAR DE ORIGEN:
LUGAR DE RESIDENCIA:
RELIGIÓN:
FECHA:
A. M. A.
15 años
Masculino
16 de Agosto 1987
Soltero
Secundaria completa
Ayudante de Herrero
Hermosillo, Sonora
Hermosillo, Sonora
Católica
5 Junio 2003
VERSIÓN DEL DELITO:
“Andaba con unos amigos en la Expo, mi amigo andaba loco, nos encontramos
a un muchacho que le pregunto de que barrio era, cuando le contesto; el
muchacho le dio un puñetazo, se iban a pelear, pero lo detuvimos, a la salida
llego nuevamente el muchacho y le dio otro puñetazo, mi amigo Luis Alberto lo
pico, yo no me di cuenta porque también a mi me empezaron a pegar, llegó la
policía y nos separo, y hasta que estábamos encerrados Luis Alberto nos dijo
que le había encajado una navaja” sic. Paciente.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Menciona que el inicio de su padecimiento aproximadamente a los 12 años de
edad, refiere que a esa edad la madre lo metió al pentatlón mencionándole que
lo estaría esperando a la salida, cuando el menor sale y no ve a su madre
esperándolo presenta desesperación, Temor intenso, taquicardia, temblor,
llanto incontrolable ante la idea de que la madre lo abandone.
Aproximadamente a los 13 años, presenta ansiedad excesiva al encontrarse en
lugares cerrados, mencionando que en una ocasión cuando el profesor salio y
dejo cerrado el salón, el paciente presento miedo intenso, taquicardia,
diaforesis, temblor, empezó a gritar que abrieran la puerta y al no obtener
respuesta la golpeo, doblando la puerta, lo que motivo lo reportaran ante la
dirección de la escuela.
Actualmente presenta dificultad para enfrentar solo a distintas situaciones,
miedo intenso ante estímulos mínimos, y crisis de angustia repetitivas
caracterizadas por taquicardias, diaforesis, temblor, sensación de falta de aire,
dolor toráxico, mareo y sensación de perdida del control.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Proviene de una familia aparentemente integrada, funcional, niega la violencia
física, la autoridad la ejercen los padres.
66
Padre (Jesús): 47 años, trabaja como chofer de trailer, el menor desconoce la
escolaridad del Padre, pero refiere que sabe leer y escribir, menciona mantener
una buena relación con el padre quien ocasionalmente ingiere alcohol (cada 15
días) y a quien describe como ansioso.
Madre (Rosaura): 43 años, se dedica al hogar, con estudios de secundaria
completa, el menor la describe como cariñosa, preocupona y dice mantener
una buena relación con ella.
Hermanos:
Jesús Mario: 25 años, estudios de secundaria, trabaja como empleado de
gasolinera, esta casado, tiene 2 hijos, vive en casa propia con su esposa,
menciona que ocasionalmente ingiere alcohol.
David Armando: 23 años, trabaja como soldador en una fabrica, estudio hasta
2° año de secundaria, casado con un hijo, ocasionalmente ingiere alcohol.
Luis Alberto: 17 años, estudia carrera técnica, tabaquismo ocasional, es con
quien refiere mejor relación.
Elizabeth Guadalupe: 4 años, es la consentida por ser la mas pequeña y la
única hermana.
Área escolar: acudió a preescolar, niega problemas de hiperactividad e
inatención, así como quejas a la madre.
A los 6 años ingreso a la primaria, con regular a buen rendimiento escolar,
calificaciones de 7-8, no reprobó ningún grado.
A los doce años ingreso a la secundaria, niega problemas con la autoridad,
solo el incidente cuando golpeo la puerta cuando cerraron el salón de clases
(mocionado en el padecimiento actual). Al salir de la secundaria se fue a lo
estados unidos por 2 meses, motivo por el cual no continuo con la escuela
dejando de estudiar.
Área Laboral: su primer empleo a los 15 años, fue la de repartidor de leche,
trabajo durante 2 meses. Actualmente trabaja como ayudante de herrero desde
hace un mes.
Área Psicosexual: Refiere inicio de vida sexual a los 8 años, manteniendo
relaciones en una sola ocasión con una niña mayor que el. Inicia con
noviazgos desde los 12 años, a tenido 4 novias. Masturbación desde los 12
años con una frecuencia de cada tercer día.
Abuso de sustancias:
Utilizo Cannabis en una sola ocasión a los 14 años.
Utilizo cocaína en una sola ocasión hace un mes.
Tabaco desde los 15 años, un cigarrillo al día, niega uso de otras sustancias.
Personalidad previa a su internamiento.
Refiere que es un muchacho ansioso, obediente, trabajador, responsable, con
dificultades para hacer nuevos amigos, necesidad de ser protegido, miedo a
estar solo, dificultades para expresar su desacuerdo.
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ANTECEDENTES PERINATALES:
Producto del cuarte embarazo, de curso y duración normal, obtenido por parto
normal, al parecer sin complicaciones, desconoce peso al nacer. Desarrollo
psicomotor; al parecer dentro de lo normal.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Abuelo paterno finado posterior a accidente automovilístico, abuela paterna
viva en aparente buen estado de salud. Abuelo materno finado desconoce las
causas, abuela materna viva al parecer aparentemente en buen estado de
salud.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Niega antecedentes quirúrgicos, traumáticos, tranfuncionales y alérgicos.
EXAMEN MENTAL:
Masculino con edad aparente similar a la cronológica, de constitución delgada,
en regular estado de aseo y aliño, fase de angustia, temblor fino en
extremidades, hiperemia conjuntival, cooperador a la entrevista, ansiedad
excesiva ante situaciones que el menor considera le pueden provocar crisis de
angustia (estar solo, cambio de celda, posibles agresiones por otros menores),
lenguaje de curso normal, tono normal, coherente, congruente, afecto
sumamente ansioso, con ansiedad anticipatorio, niega alteraciones de la
sensopersepcion, pensamientos con ideas irracionales y pesimistas sobre su
estancia en esta institución con ansiedad excesiva ante esta idea, memoria y
calculo preservados, conciencia de enfermedad, juicio parcialmente
preservado.
FACTORES DE PREDISPOSICION TEMPRANA:
Su dependencia a otras personas.
FACTORES DE PREDISPOSICION TARDIA:
Fácil acceso a las drogas, dependencia a otras personas.
68
Anexo VI.- Reporte
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL.
EJE I:
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Crisis de angustia
Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos
EJE II:
Rasgos de personalidad dependiente y evitación.
EJE III:
Ninguno
EJE IV:
Problemas relativos al grupo primario de apoyo:
Sobreprotección de los familiares, familiares ansiosos.
Problemas con el sistema legal (primera ocasión).
EJE V:
60 Puntos.
PRONOSTICO:
Bueno para la función y la vida.
TRATAMIENTO:
1)
2)
3)
4)
Fluoxetina 20mg. Cápsulas
Alprazolam 0.50 mg.
Técnicas de relajación.
Psicoterapia Interpersonal
0-0-1
1-0-1
CONCLUSIONES:
Consideramos que el menor tiene una peligrosidad baja, ya que no cuenta con
antecedentes de ingresos previos u actos criminales, los antecedentes de
impulsividad en este menor han sido en relación a su trastorno de ansiedad y
no tiene antecedentes de abuso de sustancias.
La estancia del menor en esta institución ha incrementado su ansiedad,
presentando crisis de angustia repetitivas caracterizadas por taquicardia,
diaforesis, temblor, sensación de falta de aire y dolor toráxico. El
comportamiento de la crisis de angustia es que disminuyen tanto en intensidad
como en frecuencia lentamente con el tratamiento adecuado, por lo que en la
medida de lo posible se deben disminuir las situaciones que aumenten su
ansiedad (estar solo, recibir amenazas, etc.).
Firma:
_______________
Médico Psiquiatra.
___________________
Residente de Psiquiatría
_______________________________
Psicólogo responsable del Tratamiento
69
Anexo VII.-
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE CONDUCTA
(NIÑOS Y ADOLESCENTES)
1. AREA COGNITIVA
A) Desde el punto de vista cognitivo el niño o adolescente va a presentar 3
características:
(1) Es frecuente que el niño o adolescente tenga una autoimagen negativa
donde se vea despreciado, no amado e indeseable para otros; y que su
conducta sea en parte motivada por un ataque para defenderse de los
desprecios.
(2) Baja tolerancia ante la frustración: Soporta muy mal no satisfacer sus
deseos inmediatamente y ello le lleva a reaccionar con ira, impulsividad o
manipulación
(3) Falta de empatia por los derechos y sentimientos ajenos. Es egocéntrico
centrado en satisfacer sus deseos.
B) Las intervenciones cognitivas se dirigen a modificar los tres componentes
anteriores. Básicamente se trata de la RESOLUCION DE PROBLEMAS Y EL
AUTOCONTROL frente a la impulsividad, y el ENTRENAMIENTO EN
EMPATIA frente a la escasa responsabilidad y falta de conciencia de los
sentimientos del otro. Se trabaja en formato de grupo de adolescente donde se
exponen y modelan problemas relacionales, identificando los componentes
cognitivo-conductuales de cada situación/sujeto, y generando/entrenando
alternativas. (Terapia cognitiva-conductual- Foultisch, 1988; Kazdin, 1989).
Otras intervenciones cognitivas se centran en trabajar con la familia y como sus
actitudes y el problema se interrelacionan circularmente (p.e Huber y Baruth,
1989)
2. AREA AFECTIVA
A) La principal característica de la afectividad de los trastornos de conducta es
la falta de control del niño/adolescente de sus emociones en relación a su baja
tolerancia a la frustración y la falta de empatia con el/la agredida.
B) Las intervenciones cognitivas-conductuales tratan de facilitar que se
IDENTIFIQUEN LOS SENTIMIENTOS y que se module o REGULE SU
EXPRESION. Con niños más pequeños se facilita este aprendizaje mediante
las instrucciones verbales y el modelado en el contexto por ejemplo de una
terapia de juego o por orientación familiar. Con adolescentes los grupos de
chicos/as con problemas similares o la terapia familiar tienen la misma
finalidad. Se trabajan tres aspectos: (1) Identificar que se siente, (2) Como se
puede expresar, (3) Como se puede sentir el otro.
3. AREA SOMATICA
Puede ser frecuente la ASOCIACION DE OTROS TRASTORNOS que puedan
requerir MEDICACION, como la hiperactividad (p.e psicoestimulantes), los
70
trastornos afectivos (p.e antidepresivos), o las crisis de agresividad extrema en
forma de convulsiones (p.e antiepilépticos).
4. AREA INTERPERSONAL
(1) La familia en estos casos suele presentar intentos de solución del trastorno
de conducta caracterizado por el exceso de métodos coercitivos-castigos e
inconsistencias (p.e falta de limites claros, no mantenimientos de
consecuencias, desacuerdos parentales, etc.). También puede darse el caso
de que el trastorno del niño o adolescente forme parte de conflictos más
generales de la propia familia (a menudo de problemas conyugales) y que este
sea empleado en la misma disfunción familiar.
(2) Puede bastar, en casos de disfunción familiar baja, un planteamiento de
ORIENTACION A LOS PADRES de tipo psicoeducativo y conductual: El
terapeuta enseña a los padres a como manejar los problemas de conducta
mediante el modelado directo (demostración en vivo), la bibliografía
seleccionada que después se discute (lecturas) y el manejo de la propia ira
parental (por ejemplo mediante la inoculación al estrés).
(3) En caso de disfunciones familiares más amplias y graves puede estar
indicada la TERAPIA FAMILIAR O DE PAREJA. Estas intervenciones suelen
estar guiadas por planteamientos sistémicos y cognitivos (p.e Huber y Baruth,
1986; Selekman, 1996)
(4) En caso de familias con desventajas culturales y socioeconómicas la
intervención de los servicios sociales y de las redes de APOYO SOCIAL suele
estar recomendada.
5. AREA CONDUCTUAL
(1) Los objetivos conductuales se dirigen a reducir la conducta antisocial y
aumentar la conducta prosocial del niño o adolescente
(2) Se suele listar las conductas y capacidades del niño/adolescente que
funcionen adecuadamente. Se identifica y se presta APOYO A LO QUE EL
SUJETO HACE BIEN (p.e deportes para niños fuertes y agresivos).
(3) Se indaga lo que los padres y el chico hacen juntos que sea divertido y
agradable y se prescribe que lo realicen con frecuencia creciente.
(4) Identificar un solo problema de conducta por vez para su manejo. Se diseña
con los familiares y entorno ESTRATEGIAS DE EXTINCION o reducción de
esas conductas evitando el castigo físico y empleando intervenciones
alternativas (extinción, tiempo fuera, sobrecorrección)
71
Anexo VIII.-
HISTORIA CLINICA MULTIMODAL
Fecha:
Nombre del Menor/a:
Edad:
Nombre de los padres:
Domicilio:
Teléfono:
Curso escolar actual:
Centro escolar:
Nombre del tutor/a:
1. MOTIVO DE CONSULTA
-Descripción del problema por los adultos consultantes
-Preguntarle al Menor si sabe por qué le traen hasta aquí
2. IDENTIFICACION
CONSULTA
DE
DESENCADENANTES
DEL
MOTIVO
-¿Cuando comenzó este problema?
-¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo menor?
-¿Como ha ido evolucionando?
-¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?
3. ANTECEDENTES PERSONALES
-Estado somático del menor actual y enfermedades pasadas relevantes
-Otros problemas emocionales anteriores del menor
-Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio...Problemas
-Datos de embarazo y parto
-Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras...)
-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
DE
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-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros, menores y adultos)
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión
-Antecedentes somáticos actuales y pasados
-Antecedentes psíquicos actuales y pasados
-Problemas socioeconómicos
-Problemas familiares y conyugales
5. PERFIL MULTIMODAL CON EL MENOR Y FAMILIARES
Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los
familiares y el menor. A menudo, acepta en casos de grave retraso en el
desarrollo, es deseable la entrevista conjunta menor-adultos, y si es posible
con el menor a solas después. Es importante explicar al menor que tiene
derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los
padres); e informara los padres previamente de ello.
5.1.Área cognitiva:
-Padres: Como describen el carácter del menor, su manera de ser
Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)
A qué causa atribuye los problemas cada padre
Que normas exigen cumplir al menor (p.e estudios, aseo...)
Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su
hijo/a
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o
psicomotor o dificultad escolar
Preguntar si el menor refiere preocupaciones-temores y de qué tipo
-Menor/a:
Preguntarle que nos diga que tipo de menor/a es, que nos diga como es su
manera de ser
Proyectos del niño: ¿Que te gustaría ser de mayor? ¿Que edad te gustaría
tener?
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¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar?
Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser hombre o mujer? ¿Puedes
explicarme en que se diferencia un hombre de una mujer? Contar algún sueño
o pesadilla Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre
él/ella.
5.2.Área afectiva; -Padres:
Que cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado y tristeza al
menor/a
Como expresan su alegría y dijusto al menor (alabanzas, regalos, actividades
conjuntas, etc.)Menor/a:
Pedirle que nos cuente que cosas le dan más miedo, alegría, enfado y tristeza.
Pedirle que haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un joven que está
alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuéntame que le pasa, como se siente
5.3.Área somática;-Padres:
Problemas de salud actuales del menor y tratamiento en curso. Pedirles que se
describan si hay problemas de sueño, alimentación o control de esfínteres.
-Menor/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los
achaca.
Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfínteres
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
5.4.Área interpersonal: -Padres
Problemas familiares, conyugales, laborales y económicos
Como se relaciona el menor con cada padre, y hermanos, otros familiares
cercanos, amigos y profesores.
Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?
-Menor/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
¿Que te gustaría que cambiara de (cada padre, hermano...)?
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¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?
¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?
¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo
mismo con un amigo y o la escuela.
5.5.Área conductual:-Padres:
Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actúan
ante las mismas (castigos y premios)
Actividades, juegos y personas preferidas del menor, según cada padre
-Menor/a:
Escuela: Pedirle que nos diga que le gusta/digusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; así como se lleva o les parecen sus
profesores
Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa mejor.
Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus
preferidos y que les gusta de ellos.
Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien.
Con juguetes que tengamos a mano pedirle al niño que seleccione los que
desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la
historia).
6. DIAGNOSTICO
-Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
-Eje III (Trastornos somáticos)
-Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus
padres)
-Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)