REVISIÓN Novedades en láser cutáneo

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVISIÓN
Novedades en láser cutáneo
Pablo Boixeda, Alejandro Pér ez-Rodr íguez, M anuel Fernández-Lor ente y José M ar ía Arr azola
Ser vicio de Der matología. Unidad de Láser. Hospital Ramón y Cajal. Univer sidad de Alcalá de Henar es. M adr id. España.
INTRODUCCIÓN
Los avan ces en la tecn ología h an su p u esto u n a
presen cia importan te de los láseres en medicin a. En
dermatología, el tratamiento con láser constituye una
importan te arma terapéutica en un gran n úmero de
trastorn os cután eos. Por ello, es útil para el clín ico,
comprender y conocer sus aplicaciones y mantenerse
al corriente de los rápidos avances tecnológicos en el
láser dermatológico. Esta revisión sólo intenta aportar
algu n a d e las ú ltim as n oved ad es ap arecid as en este
campo en los últimos años, pero no pretende llevar a
cabo una revisión minuciosa del tratamiento láser en
d erm atología. El artícu lo se h a d ivid id o en los
siguientes apartados:
1. Sistemas de enfriamiento epidérmico.
2. Láseres en lesiones vasculares.
3. Láseres en lesiones pigmentadas.
4. Láseres, luz y acné.
5. Láser en depilación.
6. Rejuven ecimien to facial con láser ablativo y n o
ablativo.
7. Diagnóstico-láser.
8. Láser en psoriasis y otras patologías.
9. Otros procesos patológicos.
SISTEMAS DE ENFRIAMIENTO EPIDÉRMICO
H oy día existen diversos sistemas de en friamien to
cu tán eo d estin ad os básicam en te a au m en tar el
u m bral d e lesión térm ica d e la ep id erm is,
p rotegién d ola así d el d añ o fotón ico d el láser.
Med ian te u n ad ecu ad o em p leo d e estos sistem as
pueden minimizarse los riesgos de la irradiación láser
de una epidermis sana, maximizando el daño térmico
en el cromóforo diana1. Los sistemas de enfriamiento
d eterm in an u n a d ism in u ción d el d olor, d e la
in flamación y del riesgo de quemaduras1,2. De igual
form a, p erm iten ad m in istrar flu en cias m ás altas d e
u n a form a segu ra p ara el tratam ien to d e lesion es
resisten tes, con m en or riesgo d e alteracion es
cicatrizales epidérmicas3,4. Asimismo permiten tratar
p acien tes d e p ieles m ás oscu ras, en los qu e existe
Cor r espondencia:
Pablo Boixeda. Ser vicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal.
Ctr a. Colmenar Viejo, km 9 ,1 0 0 . 2 8 0 3 4 M adr id. España.
Aceptado el 2 9 de mar zo de 2 0 0 3 .
19
im p ortan te absorción d e la irrad iación láser p or la
m elan in a, con el con sigu ien te au m en to d e
tem p eratu ra ep id érm ica y riesgo d e lesión térm ica
letal. El en friamien to en estos pacien tes corrige esta
competición de la melan in a por la irradiación láser,
evitando la aparición de alteraciones cicatrizales1,3,5.
Tod os los m étod os d e en friam ien to tratan
básicam en te d e elim in ar calor d e la su p er ficie
cutánea mediante la conducción a un medio externo.
Las diferencias entre los distintos métodos radican en
la cantidad de calor que eliminan, cuándo y mediante
qué medio externo 1. Existe un límite intrínseco en el
en friam ien to cu tán eo qu e ven d ría lim itad o p or la
con gelación letal ep id érm ica qu e ocu rre
aproximadamente a –10 °C. El calor generado por el
tratam ien to láser qu e p u ed e d añ ar la ep id erm is
provien e de la absorción directa de la luz in ciden te
por la melan in a epidérmica, de la absorción directa
d e la lu z in cid en te p or la d ian a y d e la refracción
interna de la luz y dispersión en la super ficie cutánea.
H oy en d ía h ay cu atro form as d e en friam ien to
cutáneo 6 ( tabla 1) .
1. Preenfriamiento en masa. En friamien to de todo el
esp esor cu tán eo p revio a la ad m in istración d e lu z.
Disminuye el riesgo de quemaduras de tercer grado y
el de dolor 6.
2. Preen friamien to din ámico. En fría la ep id erm is
antes de la administración de la luz láser. Proporciona
protección epidérmica para pulsos cortos ( < 10 ms) 7,8.
3. Enfriamiento paralelo. Enfría la epidermis durante
la admin istración de la luz. Proporcion a protección
epidérmica para pulsos largos ( > 10 ms) 7,8.
4. Posten friamien to. En fría tod a la p iel tras la
ad m in istración d e lu z. Dism in u ye el d olor y la
inflamación tras el tratamiento 6.
En la práctica existen diversos sistemas mecán icos
( líquidos, sólidos o gaseosos) para la aplicación de los
métodos de en friamien to descritos. Los sistemas más
u tilizad os son : ap licación d e aerosol criógen o,
en friam ien to por con tacto, en friam ien to m edian te
aire frío, geles acuosos y bolsas de hielo.
Aplicación de aerosol criógeno
El tetrafluoroetano no es inflamable, no es tóxico ni
dañ a la capa de ozon o. Suele emplearse para llevar a
cabo u n p reen friam ien to d in ám ico 7 . Está in d icad o
en el tratam ien to d e las lesion es vascu lares
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
199
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
TABLA 1. DIFERENTES DISPOSITIVOS ENFATIZAN DISTINTAS M ODALIDADES DE ENFRIAM IENTO CUTÁNEO*
Preenfriam iento en m asa
Preenfriam iento dinám ico
Enfriam iento paralelo
Postenfriam iento
Aerosol
criógeno
Piezas de m ano
con ventana
de contacto
Piezas de m ano
deslizantes
Aire frío
Geles
0
+++
++
0
++
++
+++
+
++
++
0
0
+++
0
+
+++
+
0
++
+
* Tom ada de Anderson, 2002.
super ficiales y profundas2,3,9,10, en el rejuvenecimiento
no ablativo 1,11-13 y en la fotodepilación 1,6,14. El criógeno
líquido es atomizado median te un aerosol orien tado
exactamente en el área que impacta el láser. La rápida
evaporación del criógen o a –60 °C extrae calor de la
su p er ficie cu tán ea 6 . Prop orcion a u n en friam ien to
cu tán eo eficaz, ráp id o y esp acialm en te selectivo.
Cu an d o el criógen o se ap lica sobre la su p er ficie
cu tán ea en u n breve p eríod o d e tiem p o,
h abitu alm en te d ecen as d e m ilisegu n d os, la
d istribu ción esp acial d el en friam ien to qu ed a
restringida a la epidermis15. la temperatura dérmica se
man tien e, por tan to, in variable y n o in ter fiere en el
efecto fototerm olítico d e la irrad iación láser en
estructuras dérmicas2,3,9,16. Esta premisa es básica para
con segu ir p rotección ep id érm ica sin d ism in u ir la
eficacia del láser. Se estima que son suficientes pulsos
d e 50-60 m s p ara con segu ir en friam ien to h asta la
m em bran a basal6 . No obstan te, el con cep to d e
selectivid ad esp acial óp tim a h a id o m ás allá, y se
alcanza cuando la diferencia de temperatura entre el
cromóforo diana y la membrana basal de la epidermis
es m áxim a 17 . Estu d ios basad os en m od elos
in form áticos in dican que, a pesar de que los pulsos
m ayores d e 100 m s p u ed en en friar u n h ip otético
crom óforo d ian a qu e se en cu en tre en la d erm is
su p er ficial, en frían p rop orcion alm en te m ás la
m em bran a basal, p or lo qu e n os acercaríam os a la
defin ición de selectividad espacial óptima 17 ( mayor
d iferen cia d e tem p eratu ra en tre crom óforo y cap a
basal) .
La existen cia d e criógen o líqu id o sobre la
su p er ficie cu tán ea cien tos d e m ilisegu n d os tras la
aplicación del aerosol determina que el enfriamiento
se p rolon gu e m ed ian te la evap orización d el
criógen o, sien d o ésta m áxim a en los p rim eros
m ilisegu n d os tras el d ep ósito d el criógen o en la
su p er ficie cu tán ea 2,5 . Esta es la razón p or la qu e en
los dispositivos de en friamien to dotados de aerosol
criógen o n o sólo p u ed e calibrarse la d u ración d el
pulso, sin o también la dilación en tre la fin alización
d el p u lso criógen o y el in icio d el p u lso láser. La
evap oración extrae m ás calor d u ran te el p u lso qu e
cuan do todo el criógen o está depositado en la piel;
p or eso, en vez d e em p lear 30 m s d e p u lso y 30 m s
200
d e d ilación , su elen u tilizarse 30-50 m s d e p u lso y
10-20 m s d e d ilación 3,18,19 . No obstan te, n o d ebe
olvid arse qu e estos p arám etros n o están tod avía
p er feccion ad os, y m od elos in form áticos ap u n tan a
qu e p u lsos d e 100-250 m s d e aerosol criógen o 6,20
p rop orcion an m ás p rotección ep id érm ica y
selectividad espacial que pulsos de 30-50 ms6,17,20. Es
más, se requerirían pulsos criogénicos de hasta 200 ms
para con trarrestar el calor epidérmico gen erado por
altas flu en cias d e la irrad iación láser en su jetos
pigmen tados16.
El pulso y la dilación en tre el términ o de la emisión d el vap orizad or y el p u lso d el láser se con trolan electrón icamen te, lo que trae como resultado un
en friamien to predecible con selectividad espacial reproducible 9. El aerosol criógen o es el sistema de en friamiento de elección cuando el pulso láser es menor
de 10 ms y el cromóforo se localiza en la dermis su per ficial6,21.
El área d e p iel vap orizad a y el coeficien te d e
extracción térm ica varían con la d istan cia d e la
boquilla del aerosol criógeno a la super ficie de la piel.
A mayor distan cia aumen ta el diámetro medio de las
gotas y el área d e p iel vap orizad a, con lo qu e se
obtien e u n m en or en friam ien to d e la su p er ficie
cutánea 22,23.
Un in con ven ien te d e la ap licación d el aerosol
criógeno es la formación de escarcha en la superficie
cu tán ea p or con d en sación d el vap or atm osférico,
sobre tod o en am bien tes h ú m ed os5,23 , qu e p u ed e
ocasion ar refracción óp tica d e h asta el 10 % d e la
irrad iación láser 6 . Ad em ás actú a com o aislan te
térmico, lo que supon e un a pérdida en la capacidad
de extracción térmica5. Sin embargo, reduce el riesgo
de lesión criogénica de la epidermis en enfriamientos
prolon gados5. La escarch a comien za a formarse a los
100 m s d e h aberse d ep ositad o el criógen o en la
su p er ficie cu tán ea, p or lo qu e u n a d em ora d e
10-30 m s en tre el fin al d el p u lso d el criógen o y el
láser impide su formación 2,17.
Enfriamiento por contacto
Se trata de dispositivos con stituidos por piezas de
m an o con ven tan as d e con tacto d e cristal d e zafiro
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
20
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
en tre –10 y 4 °C, que son atravesadas por el h az del
láser 1 . Con m en os frecu en cia se em p lean p lan ch as
frías metálicas que se deslizan manualmente antes de
em itir el p u lso d el láser 24 . Está in d icad o
p rin cip alm en te en el tratam ien to con láser d e las
lesion es vascu lares p rofu n d as d e m ed ian o y gru eso
calibre y en la fotodepilación 1. El empleo de ventanas
frías de cristal de zafiro es el mejor método para llevar
a cabo el en friamien to paralelo 7, ya que se extrae el
calor a la vez que aplicamos un pulso de láser largo
( > 10 ms) a través de la pieza 6.
No obstante, varios autores han comunicado varios
in con ven ien tes de la técn ica. En la práctica, la
resisten cia térm ica en la in ter fase de la super ficie
intervenida y el cristal deteriora la extracción del calor
al medio extern o. Aire, burbujas, pelos, an estésicos y
otras sustan cias pueden impedir el con tacto directo
en tre la super ficie de la piel y el cristal h elado 1 . En
determ in adas situacion es la pieza de m an o es poco
man ejable y n o se adapta a los con torn os faciales. La
duración del pre y posten friam ien to se con trola
man ualmen te en much os casos. Esto determin a que
la distribución espacial del en friam ien to sea
difícilmente controlable y reproducible 25. El gradiente
de tem peratura que se requiere para obten er
selectividad espacial óptim a es m uy difícil de
conseguir, por lo que la técnica se emplea cuando los
cromóforos n o se en cuen tran en dermis super ficial1.
Fin alm en te, el agua con den sada en el cristal a
tem peraturas por debajo de 0 °C se con gela, sobre
todo en ambientes húmedos, acumulándose una capa
de h ielo. Cuan do in cide la luz de láser se produce
refracción de un a parte de la misma, lo que con lleva
una disminución de la energía que llega al cromóforo 6.
Las plan ch as de man o frías metálicas deslizan tes se
em p lean en láser d e Nd :YAG (n eodin iu m: Yttriu m
Alu min iu m Garn et) ( CoolGlid e, Altu s Med ical In c.,
Bu rlin gam e,
Californ ia) ,
y
p rop orcion an
p reen friam ien to en m asa y, en m en or m ed id a,
preen friamien to din ámico; este último depen de de
la rapidez con la que el dermatólogo deslice la pieza
de man o 7.
Enfriamiento mediante aire frío
Raulin et al26 fueron pioneros en el empleo de aire
frío en el tratam ien to láser de h ipertricosis, nevus
flammeus, h eman giomas, telan giectasias y tatuajes, lo
que permitió el uso de fluencias más altas con menor
incidencia de efectos secundarios (eritema, púrpura y
costra postoperatoria) . El aire frío como sistema de
en friam ien to se caracteriza por su baja velocidad
de en friam ien to, debido a que su coeficien te de
transferencia térmica es bajo 1. Por tanto, se requieren
períodos de en friam ien to largos ( varios segun dos)
para con seguir un descen so sign ificativo de la
temperatura en la membrana basal7. El resultado final
suele ser un en friam ien to en m asa de la piel, con
21
escasa selectividad espacial. Por esta razón suele
tratarse del método que más an algesia proporcion a
en sí m ism o 7,27 . Este sistem a de en friam ien to está
in dicado prin cipalm en te en el tratam ien to láser de
lesion es vasculares profun das de m edian o y grueso
calibre y en la fotodepilación 6.
Existe p rotección ep id érm ica añ ad id a cu an d o se
irradia piel h úmeda en friada con aire, ya sea agua o
gel transparente de ultrasonidos4. No obstante, el gel
es m ás fácil d e u sar, p orqu e el agu a d esap arece
rápidamen te del campo quirúrgico por evaporación
y porque es empujada por el aire frío.
El aire frío se emplea para preen friamien to y posten friamien to de la piel cuan do se utilizan piezas de
en friam ien to p or con tacto. Sin em bargo, el
p reen friam ien to cu tán eo con aire frío p revio a la
ap licación d e aerosol criógen o p u ed e p rolon gar el
tiempo de contacto del criógeno con la piel, y llegar a
p rod u cir lesion es. Sin em bargo, si el aire frío se
em p lea tras la ap licación d el aerosol, au m en ta la
evaporación de éste, que desaparece tres veces m ás
d ep risa 16 . Esta evap oración acelerad a im p lica
au m en tar la eficacia d el en friam ien to y evitar la
formación de escarcha 16.
Geles acuosos
La extr acción d e calor d e la su p er ficie cu tán ea
con los m étod os an ter ior m en te d escr itos se ve
lim itad a p or el estr ato cór n eo, el cu al p osee u n a
con d u ctivid ad m u y baja p or su escaso n ivel d e
h id r atación . Un a fin a cap a d e gel p u ed e
in cremen tar la con ductividad de la capa córn ea 1, y es
ú til p or tan to com o coad yu van te en cu alqu ier
sistema de en friamien to 1,7. Además el gel frío, por sí
mismo, extrae calor de la epidermis.
Bolsas de hielo
Fue el primer sistema de enfriamiento empleado 28.
Proporcion a preen friamien to y posten friamien to en
masa 24.
La p en etración an atóm ica d el en friam ien to
dependerá del tiempo de enfriamiento y en su caso de
la capacidad de extracción térmica del criógen o. La
ep id erm is se en fría en d écim as d e m ilisegu n d o,
m ien tras qu e u n en friam ien to en m asa d e la p iel
requiere varios segundos6. Si los cromóforos diana se
en cu en tran en la d erm is su p er ficial, el tiem p o d e
en friamien to debe ser breve. Los parámetros ideales
de enfriamiento deberían seleccionarse basándose en
las características d e u n p acien te con creto,
dependiendo del grosor y pigmentación epidérmica, y
d e la p rofu n d id ad , el tam añ o y la d en sid ad d el
crom óforo d ian a. Por ejem p lo, en el caso d e
m alform acion es
cap ilares
su p er ficiales
y
reju ven ecim ien to n o ablativo, se requ iere elevad a
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
201
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
selectividad térmica, ya que los cromóforos dian a se
encuentran en la dermis super ficial. Para estructuras
p rofu n d as, com o es el caso d el folícu lo p iloso, los
tiem p os d e en friam ien to p u ed en ser m ás
prolongados1.
Los sistemas de enfriamiento son fundamentales en
la depilación láser 1,6,14 , el rejuven ecim ien to n o
ablativo 1,11-13 y en el tratam ien to de lesion es
vasculares2,3,9,10,27 . Ya en 1995, Nelson et al29
comun icaron que la aplicación de aerosol criógen o
( 20-80 m s) en el tratam ien to láser d e coloran te
pulsado 585 n m de los an giomas plan os le permitía
u tilizar p arám etros ( 10 J/ cm 2 , 450 ␮s) qu e d e otro
m od o d eterm in aban la n ecrosis ep id érm ica. La
utilización de un sistema de en friamien to din ámico
con aerosol criogénico o aire frío y láser de colorante
pulsado 585-595 nm a altas fluencias en el tratamiento
de angiomas planos mejora la respuesta clínica a la vez
que min imiza el dañ o epidérmico 15,21,27,30,31. De igual
forma, la disminución del dolor debida al tratamiento
láser más un sistema de en friamien to ( jun to con los
an estésicos tóp icos) h a p erm itid o d ism in u ir el
porcentaje de intervenciones con anestesia general en
n iñ os32 . En u n a coh orte d e 196 p acien tes, Ch an g y
Nelson 3 emplearon enfriamiento dinámico ( pulso de
50 ms, dilación 10 ms) y fluencias elevadas en la mitad
(8-10 J/ cm 2), aplicando menores fluencias (5-7 J/ cm 2)
sin sistema de en friamien to en la otra mitad. Obtuvo
d iferen cias estad ísticam en te sign ificativas en el
blan qu eam ien to con segu id o a favor d el p rim er
gru p o. De igu al m od o, h u bo m en or in cid en cia d e
alteracion es cicatrizales y alteracion es d e la
pigmentación, a pesar del empleo de mayor fluencia.
En el tratamiento del angioma plano es importante
qu e el en friam ien to p erm an ezca con fin ad o en las
100-200 ␮m super ficiales de la piel, por lo que la
selectividad espacial debe ser máxima, con control de
los tiem pos de en friam ien to 5,17 . Pfefer et al8
desarrollaron el prim er estudio experim en tal en el
que se analizaban conjuntamente parámetros del láser
y del preen friamien to din ámico. Median te modelos
in formáticos de distribución espacial, establecieron
como óptimo 60 ms de pulso criogénico, con pulsos de
láser d e 2 m s. Esta com bin ación d e p arám etros
p rop orcion a coagu lación vascu lar h asta u n a
profundidad de 300 ␮m, sin coagulación epidérmica.
En los pacientes muy pigmentados ( fototipos V-VI) ,
in cluso con eficien cia de en friamien to del 100 %, n o
con segu im os p roteger d e m an era ad ecu ad a la
ep id erm is si se em p lean p u lsos aislad os d e láser d e
coloran te p u lsad o y d e aerosol criógen o. Para
intentar solucionar este problema, estudios recientes
h an p ostu lad o op tim izar la d u ración d el p u lso d el
aerosol criógen o p ara m axim izar la d iferen cia d e
tem p eratu ra en tre la ep id erm is y los vasos d el
angioma plano 17,33. Otros estudios se han centrado en
in crem en tar la tasa d e extracción d e calor d e la
super ficie cutánea con diferentes estrategias, como la
202
variación del diámetro de la boquilla del aerosol34,35,
de la distancia de la piel a la boquilla 22,23, del tamaño
d e las gotas y d en sid ad d el aerosol 36 , e
in crem en tan d o la evap oración d e la p elícu la d e
criógen o 16. Aguilar et al20 evaluaron , emplean do un
m od elo in form ático, la con ven ien cia d e ap licar
p u lsos m ú ltip les d e láser altern án d olos d e m od o
in termiten te con pulsos de criógen o. Con múltiples
p u lsos d e láser la tem p eratu ra d e los vasos p u ed e
incrementarse paulatinamente, a la vez que los pulsos
in term iten tes d e aerosol criógen o ( 50-60 ␮s) están
p rotegien d o la ep id erm is, su m in istran d o la
protección epidérmica n ecesaria para fototipos V-VI.
En el tratamiento de hemangiomas, si se emplea un
sistem a d e en friam ien to d in ám ico con flu en cias
elevadas ( 9-10 J/ cm 2) de láser de coloran te pulsado
d e 585 n m , se obtien en m ejores resu ltad os qu e al
emplear men ores fluen cias ( 5,5-8 J/ cm 2) sin sistema
d e en friam ien to. Ch an g et al10 en con traron
diferen cias sign ificativas en el n úmero de sesion es y
en la mejoría clínica de los hemangiomas ( extensión,
volumen, textura y color) .
El empleo de un sistema de enfriamiento dinámico
en el láser de resur factación no ablativo es un método
segu ro y efectivo p ara p roteger la ep id erm is
selectivam en te y d e ese m od o evitar d e m an era
sign ificativa la m orbilid ad asociad a a este
p roced im ien to 1,11-13 . De igu al m od o, se h an
in corp orad o tan to p iezas d e con tacto frías com o
aerosol criógen o a los d isp ositivos láser p ara tratar
telan giectasias en p iern as y cara 7,37-39 . Perm iten
emplear fluen cias elevadas con men or in ciden cia de
efectos secun darios. El en friamien to está justificado,
sobre todo en las piernas, ya que, debido a la elevada
presión h idrostática en estos vasos, se emplean altas
fluencias en su tratamiento 1,39-42.
Los p u lsos largos y flu en cias altas d e los láseres
empleados en fotodepilación hacen recomendable el
empleo de sistemas de en friamien to paralelos, sobre
tod o en fototip os p igm en tad os7,14,43,44 . Debid o a la
p rofu n d a localización d e la m elan in a d el bu lbo
p iloso, p u ed en ap licarse en friam ien tos largos
( > 100 ms) sin comprometer la selectividad espacial7,
por lo que las ven tan as de con tacto frías de cristal de
zafiro son el método más empleado 14.
LÁSERES EN LESIONES VASCULARES
Desde la aparición en 1980 del láser de coloran te
p u lsad o, basad o en el p rin cip io d e fototerm ólisis
selectiva p ara el tratam ien to d e m alform acion es
vasculares cután eas super ficiales, se h an in troducido
algunas modificaciones para intentar incrementar su
eficacia o p ara d ism in u ir su s efectos secu n d arios y
complicaciones45,46.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
22
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
Longitud de onda. Se ha incrementado desde 577 nm
h asta 585, 590, 595 y 600 n m . Au n qu e la absorción
m áxim a se p rod u ce a 577 n m , au m en tan d o la
longitud de onda se obtiene una menor absorción por
la oxihemoglobina ( compensada con un aumento de
la en ergía ad m in istrad a) , p ero u n a m ayor
pen etración cután ea 47. Aun que la lon gitud de on da
m ás em p lead a h oy d ía es p robablem en te 595 n m ,
Ch an g h a m ostrad o recien tem en te en u n estu d io
retrosp ectivo d e 64 p acien tes con m an ch as d e vin o
d e O p orto, qu e el aclaram ien to con 585 n m es
su p erior al d e 595 n m . Sin em bargo, h ay qu e
considerar que utiliza en ambos casos similares rangos
de fluencias48.
Du ración del pu lso. La d u ración d el p u lso se h a
in cremen tado ( desde 0,5 h asta 40 ms) para tratar de
coagular vasos de mayor tamaño 49 y para producir un
calen tamien to len to del vaso que permita reducir el
efecto purpúrico tras el tratam ien to. Asim ism o, los
vasos d e m en or calibre ( n o d ilatad os) qu ed an
p reser vad os ya qu e p u lsos largos p erm iten u n
en friam ien to in trap u lso d e d ian as m en ores d el
mismo cromóforo ( selectividad termocin ética) . Para
el tratamiento de cuperosis pueden emplearse pulsos
largos, en ocasion es con varios pases, que producen
mayor eritema y edema de corta duración ( 24-48 h ) .
El u m bral d e en ergía n ecesario p ara p rod u cir
«púrpura» aumenta al alargar el pulso. Sin embargo,
la respuesta es mayor cuan do el efecto purpúrico es
más intenso. Por lo tanto, en función del paciente, se
optará por tratam ien tos m ás in ten sos ( purpúricos)
con respuestas más rápidas o tratamientos más lentos
con men or respuesta purpúrica. Para el tratamien to
d e las m an ch as en vin o d e O p orto es n ecesario
u tilizar d osis p u rp ú ricas50 . Se h a p rop u esto la
u tilización d e vitam in a K tóp ica p ara d ism in u ir la
intensidad y duración del efecto purpúrico 51.
En tre los in con ven ien tes en con tram os qu e, con
p u lsos largos, se requ ieren m ayores flu en cias p ara
producir coagulación (podrían dañar la epidermis y la
d erm is p erivascu lar a flu en cias altas) y qu e p u lsos
d em asiad o largos p u ed en n o ser cap aces d e tratar
vasos dilatados de menor calibre.
Diámetro del haz. El u so d e ap licad ores d e gran
d iám etro p erm ite tratam ien tos m ás ráp id os, m ás
un iformes, con más den sidad fotón ica cen tral y con
m ayor lesión vascu lar a m en ores flu en cias. Con
diám etros m ayores se requiere m en os en ergía para
producir «púrpura». De igual forma, teóricamente el
h az pen etra más profun damen te debido a la men or
dispersión de la luz.
Telangiectasias lineales de cara y nariz
Existen much os láseres capaces de tratar este tipo
de lesiones. El láser pulsado KTP 532 nm ( luz verde)
es m u y eficaz y n o p rod u ce p ú rp u ra p ostratam iento 52-54. También son efectivos otros láseres de luz ama-
23
rilla, como los de colorante pulsado, kriptón y láseres
de on da con tin ua ( argón sin ton izable, vapor de cobre) 55. Aun que la luz amarilla parece proporcion ar
un a mayor especificidad en el tratamien to de lesion es vasculares al coin cidir con el pico beta de absorción de la oxih emoglobin a, pueden usarse asimismo
otras lon gitu d es d e on d a com o el láser d e Nd :YAG
1.064 nm ( especialmente en vasos más profundos de
m ayor calibre y aspecto azulado) , el láser de argón
de onda continua ( para telangiectasias lineales faciales) , láser de alejan drita ( ms) y láser de diodo ( ms) ,
sien d o tam bién m u y eficaz la lu z in ten sa p u lsad a
( LIP) . En cuperosis o eritemas difusos será más adecuado el láser de colorante pulsado o la LIP.
Telan giectasias en piern as («varícu las») 56-60 . La
escleroterap ia sigu e sien d o h oy d ía el m étod o d e
elección en el tratam ien to d e estas lesion es. Sin
embargo, la terapia láser h a avan zado much o en los
últimos años. Han aparecido láseres con una duración
d e p u lso m ás p rolon gad a y d e lon gitu d es d e on d a
mayores que pen etran más en el tejido, asociados a
sistem as d e en friam ien to ep id érm ico. Son
especialmen te útiles en vasos del pie y alrededor del
tobillo.
Antes de realizar cualquier tratamiento, habrá que
asegu rarse d e qu e n o existe reflu jo. El láser d e
coloran te pulsado ( LCP) , especialmen te con pulsos
largos, puede ser útil para vasos de pequeñ o calibre
( < 1 m m d e d iám etro) 61 . Existen en el m ercad o
fundamentalmente 4 LCP de pulso largo: 2 láseres de
1,5 m s ( Sclerop lu s [ Can d ela] y Ph otogen ica VLS
[ Cyn osu re] y 2 d e p u lsos d e h asta 40 m s
( Ph otogen ica V-Star [ Cyn osu re] ) y V-Beam
[ Candela] ) . Se han usado asimismo otros láseres para
el tratamien to de las telan giectasias o «varículas» en
extrem id ad es in feriores ( com o KTP p u lsad o 62,63
( Versap u lse [ Lu m en is] , Illu stra [ Cyn osu re] ,
Ayra-O rion [ Laserscop e] , Diolite [ Irid erm ] ) ,
alejan d rita p u lso largo 64 ( Ap ogee [ Cyn osu re] ,
Gen tleLASE [ Can d ela] , Ep iTou ch [ Lu m en is] ) ,
d iod o 65 ( Ligh tSh eer [ Lu m en is] y Feath erLite
[ Laserlite] ) y Nd:YAG 1.064 nm de pulso largo ( hasta
100 m s) ( Coolglid e [ Altu s] , Lyra [ Laserscop e] ,
CoolTouch Varia [ Cooltouch] , Vasculight [ Lumenis] ,
Vein Lase [ H GM Med ical] ) y láser d e lu z am arilla
578 nm cobre-bromo 66, así como luz pulsada intensa67
( Ph otod erm VL [ Lu m en is] ) . Tam bién se h an
utilizado tratamien tos combin an do diversos láseres y
luz pulsada 68. Para vasos de mayor calibre ( violáceos,
d e m ás d e 1 m m d e d iám etro) el láser d e Nd :YAG
1.064 n m pulsado 69-71 es un a buen a opción , debido a
su m ayor p od er d e p en etración . Así, p or ejem p lo,
recien tem en te se h an obten id o bu en os resu ltad os
( aclaram ien to d e m ás d el 75 % en varícu las
reticu lad as d e p iern as en tre 1 y 3 m m ) con láser
Nd :YAG 1.064 n m , u n tratam ien to con p u lsos d e
50 ms y fluencias72 de 100 J/ cm 2.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
203
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
En recien tes estu d ios com p arativos, el láser
Nd :YAG 1.064 n m p u lsad o p arece su p erior en
resultados y más seguro en fototipos más altos ( V) al
láser de diodo y alejandrita en el tratamiento de vasos
d e 0,3 a 3 m m d e d iám etro 73 . En ocasion es, p u ed e
h aber com p licacion es com o h ip erp igm en tación , o
form ación d e trom bos, e in clu so se h an d escrito
ulceracion es, a veces por dañ ar vasos arteriales, por
sobrep on er m ú ltip les p u lsos o p or in su ficien te
en friam ien to ep id érm ico. Tam bién se h an
combin ado tratamien tos con LIP y láser pulsado de
Nd :YAG en telan giectasias d e p iern as68,74 . La
in trod u cción d e fibras láser p or vía in traven osa es
otra técn ica n oved osa con gran fu tu ro 71-77 . Sin
em bargo, los resu ltad os d el tratam ien to d e las
varículas de extremidades inferiores son todavía poco
p red ecibles y los p arám etros n o están tod avía bien
tipificados.
Malformaciones capilares superficiales
Las m alform acion es cap ilares ( o ven u lares)
su p er ficiales ( n evo flám eo, m an ch as en vin o d e
O p orto o an giom as p lan os) p u ed en tratarse con
diversos láseres. Hoy día existe un amplio consenso en
la utilización del LCP como tratamien to de primera
lín ea en estos pacien tes, particularm en te en n iñ os.
Sin embargo, la erradicación completa de la lesión se
produce sólo en un a pequeñ a min oría de pacientes.
La gran m ayoría d e p acien tes tratad os con el LCP
p resen tan u n aclaram ien to p arcial d e su lesión , en
menor o mayor grado. La mejor respuesta se obtiene
en las lesion es más super ficiales, con in depen den cia
d e su color. Las lesion es localizad as en cu ello y
p árp ad os p resen tan u n a bu en a resp u esta. La zon a
cen trofacial p resen ta p eor resp u esta qu e las zon as
faciales laterales. El d iám etro d e los vasos y su
profundidad puede estar parcialmente anticipado por
el color y la localización d e la lesión . La ap licación
com bin ad a d e en friam ien to ep id érm ico p erm ite
utilizar fluen cias más elevadas y con seguir un mayor
aclaramien to 78,79. En pieles más oscuras la aplicación
de enfriamiento epidérmico deberá aumentarse para
p erm itir in crem en tar d e m an era sign ificativa la
fluencia80,81.
Sin embargo, todavía existe un grupo de pacien tes
que presen tan un a respuesta pobre o en los que el
aclaramiento progresa muy lentamente. La respuesta a
los prim eros tratam ien tos láser parece ser un buen
indicador del pronóstico de estos pacientes82,83. Entre
las hipótesis que existen para explicar la resistencia de
estos pacientes destacan la mayor profundidad de los
vasos, el diámetro vascular, la proporción de eritrocitos
in travasculares, el grosor de la pared vascular y el
n úm ero de vasos84 . En estos pacien tes deberem os
in ten tar con el LCP usar fluen cias m ayores con
protección
epidérm ica
m edian te
m ás
204
en friamien to 79,85-88 o in ten tar pulsos más largos89. Sin
embargo, recientemente se ha visto que en contra de
lo esperado en teoría, pulsos más largos n o obtien en
mejor respuesta ni siquiera en vasos de mayor calibre 90.
También se han obtenido buenos resultados en casos
aislados utilizan do m últiples pases91-93 . In cluso,
recien tem en te, se h a propuesto utilizar m últiples
ciclos de láser y en friam ien to 94 y la aplicación de
agen tes h iperosm óticos. Pueden em plearse la luz
pulsada n o coh eren te ( que h a obten ido buen a
respuesta en algunos pacientes resistentes al LCP) 95-97,
el láser 98 KTP 532 nm ( aunque penetra menos y tiene
un a m ayor absorción por la m elan in a) , el láser
Nd:YAG 1.064 nm de pulso largo (ms), láseres de onda
continua (argón, CO 2, vapor de cobre, criptón, etc.) y
otros láseres ( alejan drita, diodo) 8. Estos láseres son
especialmente útiles cuando los nevos flámeos forman
lesiones tuberosas99.
Existen d iver sos m étod os d e valor ación d e la
respuesta al tratamien to láser 100, como valoración clín ica, median te fotografías digitales101, colorimetría,
u ltr ason id os102 ,
tom ogr afía
in fr ar r oja,
ep ilu m in iscen cia 103 y vid eom icr oscop ia. Con este
ú ltim o
m étod o,
se
d escr iben
vasos
tip o 1 ( su p er ficiales, tor tu osos, asas cap ilar es
ter m in ales) con m ejor r esp u esta, fr en te a vasos
tip o 2 ( vasos en an illos, d ilatad os en el p lexo
h orizon tal más profun do) , con peor respuesta 104.
Sin em bargo, tod avía existe la n ecesid ad d e
d isp on er d e m étod os n o in vasivos p ara p red ecir la
mor fología vascular de las lesiones105-107. En un futuro
qu izá técn icas com o los u ltrason id os d e alta
resolu ción , la tom ografía óp tica Dop p ler ( son d as
fotoacú sticas qu e com bin an la flu om etría p or láser
Doppler con la tomografía de coherencia óptica para
obtener imágenes de alta resolución del flujo vascular
en p iel h u m an a in situ y en tiem p o real) 108 , la
radiometría fototérmica pulsada 109,110 o la microscopia
confocal111 permitan una evaluación del estado de los
vasos y su respuesta al tratamiento en tiempo real.
Hemangiomas
Existen dos «ven tan as» o períodos en la evolución
d el h em an giom a en los cu ales p u ed e ser ú til el
tratamien to láser. La primera, en el in icio de la fase
proliferativa, aunque se han descrito ocasionalmente
com p licacion es con u lceracion es, y p ara el
tratamiento del componente vascular residual una vez
h a in volu cion ad o el h em an giom a. Así, p ara el
compon en te super ficial de los h eman giomas puede
ser ú til en d eterm in ad os casos el tratam ien to con
LCP 112 . Sin em bargo, en u n estu d io p rosp ectivo
reciente en 121 niños de menos de 14 semanas el LCP
n o m ostró m ejores resu ltad os qu e la sim p le
obser vación , y los p acien tes tratad os con este láser
tu vieron m ayor frecu en cia d e h ip op igm en tación y
atrofia cu tán ea 113 . El LCP p u ed e ser ú til en
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
24
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
hemangiomas ulcerados114. Asimismo, se ha utilizado
en ciertos casos m ás p rofu n d os el láser d e Nd :YAG
pulsado 115.
Eritema difuso y poiquiloderma de Civatte
Para el tratam ien to d el eritem a facial d ifu so con
fin as telan giectasias son esp ecialm en te eficaces el
LCP 116 y la LIP 117,118 , a d osis su bp u rp ú ricas o
purpúricas119. Se h a utilizado con buen a respuesta el
láser 120 KTP 532 nm.
Malformaciones venosas
El en foqu e terap éu tico ( ciru gía, escleroterap ia,
láser) de las malformacion es ven osas depen derá de
cad a caso p articu lar. El láser d e Nd :YAG ( d e p u lso
largo) y el láser de diodo son útiles en algunos casos.
Tam bién se em p lea ( en p equ eñ as lesion es
super ficiales) la LIP 121 y el LCP, pero su respuesta es
m ás len ta. Tam bién se h a u tilizad o el láser d e
alejan d rita d e p u lso largo con bu en a resp u esta en
lesiones super ficiales.
LÁSERES EN LESIONES PIGMENTADAS
En los años 1960, con la creación del láser de rubí,
se com en zaron a tratar lesion es p igm en tad as.
Tam bién se em p learon los láseres con tin u os d e
kriptón a 521 y 530 nm y de vapor de cobre a 511 nm.
Pero fu e con el ad ven im ien to d e los láseres d e
conmutación Q (Q-switched, QS) cuando se desarrolló
el tratamien to con láser de las lesion es pigmen tadas.
Se em p lea u n d isp ositivo electroóp tico o Q S p ara
producir pulsos de duración entre 4-100 ns y potencia
elevada ( 106-9 W/ cm 2) . Estos pulsos, según la teoría
d e la fototerm ólisis selectiva 122,123 , d eterm in an
d estru cción esp ecífica d e organ elas su bcelu lares,
como melan osomas y partículas de tatuajes124-127 por
efecto
fotoacú stico 128-130 ( fragm en tación )
y
fototérmico 131.
Recien tem en te se h an in trod u cid o los p u lsos d e
subn an osegun dos ( femtosegun dos y picosegun dos)
en u n in ten to d e con fin ar m ás el d añ o
m ecan oacú stico sin d añ ar el tejid o circu n d an te y
aumen tar la eficacia 132,133. Sin embargo, debido a su
alto coste, aú n n o se h an com ercializad o. Por el
m om en to con tam os con los sigu ien tes láseres d e
pulso corto y alta intensidad:
Láser de ru bí QS. Pr od u ce p u lsos d e lu z r oja a
694 n m de 20-40 n s de alta in ten sidad. Esta lon gitud
d e on d a n o p en etr a en la d er m is134 m ás d e 1 m m ,
pero es mejor absorbida por la melan in a que 755 n m
y 1.064 n m , p or lo qu e este láser es efectivo en el
tr atam ien to d e lesion es ep id ér m icas y d ér m icas
su p er ficiales, así com o en tatu ajes azu les, n egros y
25
verdes. La respuesta es variable en lesion es dérmicas
profun das.
Láser de Nd:YAG QS. Produce pulsos de 5 a 20 n s a
1.064 nm. Su frecuencia puede ser doblada a través de
un cristal de KTP, produciendo luz verde a 532 nm. La
lon gitu d d e on d a d e 1.064 n m p en etra varios
milímetros en dermis profunda ( 2-3 mm) , por lo que
es ad ecu ad a p ara tratar lesion es p igm en tad as
profun das135, in cluyen do tatuajes n egros y azules. El
KTP 532 nm tiene menor poder de penetración pero
es absorbida con más afin idad por la melan in a, y es
útil para lesiones pigmentadas super ficiales y tatuajes
rojos, naranjas y púrpuras.
Láser de alejandrita QS. Produce pulsos de 50-100 ns
a 755 nm (luz roja). Al igual que el láser de rubí QS, el
de alejan drita es efectivo para lesion es pigmen tadas
ep id érm icas, d érm icas p oco p rofu n d as, y tatu ajes
azules, negros, verdes, marrones y violetas.
Láser de colorante pulsado de 510 nm. Produce pulsos
de 300 ns de luz verde, y una energía entre 2-3 J/ cm 2.
Se usa en lesiones pigmentadas epidérmicas y tatuajes
rojos, naranjas y púrpuras136. Su longitud de onda no
permite penetrar suficientemente para tratar lesiones
pigmentadas dérmicas, como el nevos de Ota.
Láseres de pulso largo. Los láseres de pulso largo ( ms)
d e alejan d rita, d iod o, Nd :YAG y ru bí tam bién son
capaces de elimin ar lesion es pigmen tadas pero con
m u ch a m en or selectivid ad y, a p esar d e em p lear
sistemas de en friamien to epidérmico, a expen sas de
mayor daño del tejido circundante.
Láseres no selectivos. Los láseres no selectivos utilizados
para resur factación , como el CO 2 ( 10.600 n m) y
Er:YAG (erbium: Yttrium Aluminium Garnet) (2.940 nm)
pueden elimin ar el pigmen to super ficial epidérmico
como even to secun dario 124. Suelen emplearse en
lesion es con carga importan te de pigmen to, como
n evos melan ocíticos o melasma. En este tipo de
lesiones estos láseres eliminan las capas de tejido con
alta con cen tración de pigmen to, permitien do
posteriormente la actuación de láseres más selectivos.
Lámparas de luz pulsada intensa incoherente. Se están
empleando en la eliminación de lesiones pigmentadas
pero, dejan do aparte casos an ecdóticos137-139 y series
pequeñ as, n o existen estudios am plios y con
seguim ien to suficien te que perm itan con ocer su
eficacia en este tipo de lesion es1 . Moren o-Arias y
Fern an do 140 obtien en tasas elevadas de aclaramien to
( 76-100 %) en lesion es epidérm icas em plean do un
filtro de 590 nm. En lesiones dérmicas emplean filtros
de 610 y 755 n m , con resultados discretos
(aclaramiento del 25 %).
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
205
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
El uso de láseres de pulso corto QS para eliminar los
pigmen tos de los tatuajes ofrece mejores resultados
estéticos qu e otros m étod os m ás in vasivos141 . Las
lon gitu d es d e on d as cortas son ú tiles p ara tratar
pigmen tos de color claro, mien tras que las largas se
em p lean en colores oscu ros. La elim in ación d e los
p igm en tos azu les y n egros n o su ele ocasion ar
p roblem as, ya qu e tien en u n ran go am p lio d e
absorción de longitudes de onda en el espectro de luz
visible cercano al infrarrojo, con poca reflexión de la
en ergía lu m ín ica. Los p igm en tos verd es, au n qu e
pueden ser muy resisten tes al tratamien to, absorben
p referen tem en te lu z roja 142 , p or lo qu e resp on d en
mejor a los láseres de QS de rubí QS ( 694 nm) 143 y de
alejan d rita ( 755 n m ) 144,145 . Los p igm en tos rojos
respon den m ejor a la luz verde em itida por el láser
KTP 532 n m 146. El Nd:YAG es efectivo para elimin ar
p igm en tos azu les y n egros, y cu an d o se d obla su
frecu en cia ( KTP) p ara p igm en tos rojos, p ero es
pobremente absorbido por pigmentos verdes147. Se ha
empleado con éxito para elimin ar tatuajes en pieles
p igm en tad as148 . Su larga lon gitu d d e on d a h ace
recomendable su empleo en estos pacientes148,149.
Los tatu ajes n o p rofesion ales p or lo gen eral
requieren mucho menos esfuerzo terapéutico que los
profesion ales, debido a la presen cia en estos últimos
d e m ú ltip les colores y alta con cen tración d e
p igm en to 150 , así com o m ayor con cen tración d e
carbono en los tatuajes no profesionales125.
Un problema importante radica en la resistencia de
algun os tatuajes al tratamien to con láser QS. O curre
sobre todo con los pigmentos verdes y amarillos y, en
m en or m ed id a, con los rojos, m arron es y azu les.
Cu an d o el láser in cid e sobre estos p igm en tos se
activan procesos de oxidación -reducción , lo que les
h ace virar a colores m ás oscu ros125,151,152 com o
gris-pizarra y n egro, difíciles de tratar. La resisten cia
d e los tatu ajes al tratam ien to con láseres Q S se
relaciona con la presencia en los pigmentos de óxido
de hierro u óxido de titanio 125,153,154.
Recien tem en te se h an d escrito p osibilid ad es
terapéuticas para hacer frente a los tatuajes resistentes
a los láseres Q S. Así, se h a em p lead o, en m od elos
an im ales, láseres Q S com bin ad os con cam p os
magnéticos para la eliminación de los pigmentos con
óxido de h ierro 155 . Si el cam po m agn ético se aplica
in m ed iatam en te d esp u és d el Q S, d eterm in a u n
aumento significativo en la eliminación del pigmento.
Por el con trario, ap licad o 3 sem an as m ás tard e
determin a oscurecimien to. Los pigmen tos amarillos
son los más difíciles de tratar. Para estos pigmentos se
h an obten id o bu en as resp u estas cu an d o u sam os
láseres con longitud de onda azul. No obstante, estos
láseres n o están aún comercializados156. En modelos
in form áticos157 los láseres d e su bn an osegu n d os132
p arecen ser óp tim os p ara tratar los tatu ajes. Estos
pulsos gen eran on das fotoacústicas que determin an
desintegración de nanopartículas y micropartículas de
206
pigmentos, responsables en ocasiones de la resistencia
al tratam ien to 158 . Sin em bargo, com o d ijim os
anteriormente, estos láseres no se han comercializado
por su alto coste.
Se han descrito otras alternativas en el tratamiento
de tatuajes. En ocasiones, láseres de pulso largo ( ms)
o sesiones repetidas con láseres QS acaban aclarando
los tatuajes resisten tes. Con LIP, Mosquera 159 obtien e
un 50 % de aclaramiento tras dos sesiones, sin mejoría
posterior. Otra opción consiste en tratar estos tatuajes
con terap ias m en os esp ecíficas y m ás d estru ctivas,
com o el coagu lad or in frarrojo, qu e fu e u sad o p or
Colver et al160 para eliminar tatuajes. Debe tenerse en
cu en ta qu e el em p leo d e estas técn icas en m u ch as
ocasion es con lleva la p rod u cción d e alteracion es
cicatrizales. Se h a empleado láser de resur factación
ablativo p ara aclarar tatu ajes. Pu ed e elim in arse el
pigmento epidérmico empleando Er:YAG o CO 2. Ort
et al161 llevaron a cabo un estudio para determin ar si
un pase de láser de resur factación CO 2 seguido de QS
es m ás efectivo qu e el u so aislad o d e Q S, p ero n o
obtuvo ningún beneficio con el uso de ninguno de los
dos láseres. Quizás obtuvo este resultado porque sólo
realizaba un pase de láser de resur factación . Con un
segu n d o p ase, Weiss obtien e m ás elim in ación d el
pigmento que empleando sólo QS.
Las efélides, len tigos y queratosis seborreicas poco
elevad as, resp on d en com p leta y ráp id am en te a
láseres QS162-167. Una a lo sumo dos sesiones suelen ser
suficien tes para elimin ar la lesion es, sin diferen cias
en cu an to a efectivid ad en tre los d istin tos tip os d e
láseres. Com p arán d olos con el tratam ien to
con ven cion al d e len tigos solares con crioterap ia o
peelin gs d e ácid o tricloroacético, los láseres Q S
muestran mejor respuesta clínica y menor incidencia
de efectos secun darios168,169. La mayor preocupación
es la ap arición d e alteracion es en la p igm en tación
postoperatorias, sobre todo en sujetos bronceados y/ o
con fototipos III y IV. En estos casos es recomendable
realizar tratamien to despigmen tan te previo 124. Debe
recordarse que los láseres QS KTP y colorante pulsado
p rod u cen p ú rp u ra. El riesgo d e h ip op igm en tación
postinflamatoria es mayor para el QS de rubí que para
el de alejan drita y el de Nd:YAG170. Esta es más difícil
d e tratar qu e la h ip erp igm en tación , y p u ed e ser
permanente.
Láseres diseñados para depilación también pueden
tratar correctamen te los len tigos solares. Rosen bach
et al171 muestra en un estudio a doble ciego la eficacia
y segu rid ad d el láser d e alejan d rita d e d ep ilación
( Cynosure Apogee, Chelmsford, Massachusetts) para
la elim in ación d e len tigos solares m od erad am en te
pigm en tados. Se realizó el estudio en 11 pacien tes,
con 32 len tigos solares. O n ce se d ejaron sin tratar,
com o el gru p o con trol. Se em p leó u n a flu en cia d e
35 a 40 J/ cm 2 , con tam añ o d e im p acto d e 7 m m y
d u ración d e los p u lsos d e 5 m s. En 19 d e los
21 len tigos tratados los resultados fueron excelen tes.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
26
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
Sólo en cinco lentigos fue necesaria segunda sesión de
láser. Los resu ltad os fu eron estad ísticam en te
significativos comparados con los lentigos no tratados,
sin prácticamente efectos secundarios.
Las m an ch as café con lech e m u estran resp u estas
variables a los láseres Q S, y d ifíciles d e p red ecir.
Grossm an et al172 som etieron n u eve m an ch as a d os
sesion es d e láser Q S, la p rim era con ru bí, y u n a
segun da con KTP, ambos a 6 J/ cm 2. Ambas sesion es
blan qu earon seis lesion es, oscu recieron u n a, y n o
h u bo cam bios en las d os restan tes. Si con segu im os
blan quearlas, suele h aber recurren cia de las lesion es
en casi el 50 % d e los casos en el p rim er añ o
postratamien to 172,173, in cluso tras la elimin ación total
de la lesión 172. Por lo general, requieren tratamientos
repetidos a lo largo de meses, in cluso añ os. Alster 174
con sigue blan queamien to completo de 34 lesion es,
aplican do de 4 a 14 sesion es de láser de coloran te
pulsado de pigmen to de 510 n m, sin recurren cia al
año. Somyos et al175 emplearon láser continuo de vapor
de cobre de 511 nm en 16 pacientes, con respuesta en
15 d e las 16 m an ch as tras d os sesion es. No h u bo
recu rren cias tras 22 m eses d e segu im ien to. Existe
p oca exp erien cia en el em p leo d e los láseres d e
resu r factación en estas lesion es. Alora y Arn d t 176
presentó un caso de mancha café con leche resistente
a QS tratado con Er:YAG sin recidiva, tras seguimiento
de un año.
La resp u esta al láser d e las lesion es p igm en tad as
dérmicas suele ser más discreta, y requiere longitudes
d e on d a m ás largas y m ú ltip les tratam ien tos. La
recurrencia suele ser la norma. Hay pocas referencias
d el tratam ien to con láser d el n evo m otead o. En la
serie más amplia descrita h asta la fech a, Grevelin k et
al177 trataron a 6 p acien tes con n evo m otead o con
láseres ru bí Q S y Nd :YAG, y tod os m ostraron u n
blan qu eam ien to d e la lesión su p erior al 90 % tras
someterse de un a a cin co sesion es. El rubí QS fue el
m ás efectivo ( 5,5-10 J/ cm 2 ) . En u n p acien te h u bo
h ip op igm en tación tran sitoria, y otro d esarrolló
h ip erp igm en tación p eriférica. La m ayoría d e
referen cias evalúan la respuesta del n evo moteado al
láser ru bí Q S135,163,177,178, p ero tam bién se h an
em p lead o los láseres Q S d e coloran te p u lsad o d e
p igm en to 504 n m 179 , d e Nd :YAG 135,177 y d e
alejan drita 180. Con este último, Moren o-Arias et al180
em p lean u n a flu en cia d e 7,28 ± 0,37 J/ cm 2 , y
obtien en u n 50 % d e aclaram ien to tras 16 sesion es
seman ales. La mayoría de los autores con siguen un a
resp u esta p obre y tran sitoria d e los elem en tos
p ap u lares sobreelevad os181 . De m an era sim ilar a lo
qu e ocu rre con las m an ch as café con lech e, su elen
ser n ecesarias m ú ltip les sesion es, con frecu en tes
recu rren cias163 . No obstan te, la ap arición d e
alteracion es cicatrizales, textu rales y d e la
pigmentación son infrecuentes.
En cu an to al n evo d e Becker, se con sigu e
aclaramien to sign ificativo de la h iperpigmen tación
27
con ru bí Q S135,178,182 , Nd :YAG 14 FD Q S y coloran te
pulsado de pigmen to 504-510 n m 179. Suelen mostrar
h ip op igm en tación , elim in ación in com p leta y
frecuen tes recurren cias, probablemen te porque los
queratin ocitos pigmen tados y los melan ocitos en el
folícu lo p iloso actú an com o reser vorio p ara la
repigmen tación 183. Por tan to, sería ben eficioso para
evitar la recidiva el empleo de un láser de pulso largo
de depilación . De h ech o, tras tres sesion es con láser
d e ru bí d e p u lso largo se con sigu e u n 90 % d e
reducción del pelo y pigmen tación , con 10 meses de
segu im ien to 183 . Es m ás, se con sigu ieron excelen tes
resultados en un pacien te en el que se combin ó rubí
QS y ru bí d e p u lso largo, con resolu ción total d e la
lesión y de la pigmentación 184.
El n evus de O ta respon de bien a la larga lon gitud
d e on d a d el láser Nd :YAG Q S185 . Tam bién se h a
com u n icad o bu en a resp u esta al ru bí Q S186-192 y
alejan drita QS193-195 pero por lo gen eral se requieren
m ás sesion es p ara su blan qu eam ien to. Las
recurrencias son muy infrecuentes. Chan et al196 en un
an álisis com p arativo en tre alejan d rita QS-755 n m y
Nd:YAG QS-1.064 obtuvieron , después de tres o más
sesion es, m ayor aclaram ien to con Nd :YAG qu e con
alejandrita. En un análisis retrospectivo posterior 197 de
171 p acien tes, se obser vó qu e el riesgo d e
hipopigmentación es mínimo cuando se emplea sólo
el Nd:YAG. El mayor riesgo de h ipopigmen tación se
obtien e cu an d o se em p lea el láser Nd :YAG Q S y
p osteriorm en te el alejan d rita Q S. No obstan te,
cuando se emplea un láser de forma aislada, el mayor
riesgo de hipopigmentación se obtiene con el de rubí
QS, un 16,8 % 185.
Ueda et al198 relacionaron la coloración del nevo con
la respuesta al tratamiento, requiriendo más sesiones
para con seguir aclaramien to en los azules-grises que
en los marrones-violetas. Kang et al199 mostraron cómo
la profundidad de los melanocitos dérmicos predice la
resp u esta, sien d o d e m en os 1 m m los qu e m ejor
respon den . Por su parte, Ch an et al200 establecieron
una clasificación de los nevos de Ota relacionando la
respuesta al láser con la existen cia de otras man ch as
con gén itas, y afectación extracután ea. El empleo de
láser para tratar la pigmen tación de la esclerótica es
considerado por muchos autores el próximo objetivo
en este campo 201.
En los n evos epidérmicos la laserterapia puede ser
u n a op ción cu an d o n o p u ed en em p learse otros
m étod os qu irú rgicos o éstos h an fracasad o.
Tradicion almen te, se h a empleado láseres con tin uos
com o el d e argón p ara las p artes m ás p lan as y
aterciop elad as,
y
CO 2
p ara
la
zon a
hiperqueratósica 202,203. En la actualidad, los láseres de
resu r factación ( CO 2 p u lsad o y Er:YAG) 204 p u ed en
ofrecer un a altern ativa terapéutica. Boyce y Alster 205
obtu vieron bu en a resp u esta al láser d e CO 2 en tres
n evos ep id érm icos exten sos, sin recu rren cia a los
13 m eses. No obstan te, estas lesion es n o siem p re
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
207
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
ofrecen buenos resultados al láser de CO 2, sobre todo
por la variable profundidad de éstas.
Se han usado láseres de rubí de pulso largo 206,207 con
buenos resultados cosméticos y sin recurrencia con 2 a
3 añ os d e segu im ien to, con h ip op igm en tación
secun daria en algun os casos. Alster 208 obtuvo buen a
resp u esta d e u n n evo ep id érm ico verru goso
inflamatorio lineal con láser de colorante pulsado de
585 nm.
Los nevos congénitos y adquiridos se han tratado con
láseres de argón , rubí, alejan drita y Nd:YAG134,209-216.
Esta es una práctica común de dermatólogos asiáticos
cuan do estos n evos se localizan en zon as del cuerpo
en las que se persigue un buen resultado estético. No
obstan te, este tratamien to es un tema con trovertido,
sobre tod o p orqu e se d escon ocen los efectos d e la
irrad iación láser sobre las célu las n évicas. Sin
embargo, en el ún ico estudio con un seguimien to a
largo p lazo, Im ayam a y Ued a 217 n o en con traron
demostración histológica de cambios malignos 8 años
d esp u és d el tratam ien to con láser d e ru bí en n evos
con gén itos. Deben valorarse con p ru d en cia los
resultados obten idos por Imayama y Ueda 217, ya que
los melan omas son much o más in frecuen tes en tre la
raza amarilla ( 2 casos por millón de habitantes218 que
entre la raza blanca ( más de 100 casos por millón) 219.
Q u izás exista u n d iferen te com p ortam ien to d e los
melan ocitos en pacien tes de distin to origen étn ico.
Es más, la mayor parte de los melanomas hallados en
la población asiática son acrales. Estos datos in dican
qu e p robablem en te los d e los estu d ios asiáticos en
estos aspectos no sean extrapolables a la población de
raza blanca. Estudios in vitro indican que, tras un daño
su bletal m ed ian te láser d e los m elan ocitos d e u n
m elan om a, h ay u n a alteración en la exp resión d e
in tegrin as220,221 qu e facu lta a las célu las con m ayor
motilidad y capacidad metastásica. Aunque estos datos
n o sean extrapolables a células n ormales de un n evo
m elan ocítico, la terap ia láser d e los n evos d ebe
con sid erarse tod avía exp erim en tal. En asiáticos, su
u so d ebe evitarse si el n evo se en cu en tra en zon as
acrales o existe antecedente familiar de melanoma 222.
Los estu d ios h istológicos d e
p acien tes
tratados134,209,211 muestran que, aun que obten gamos
eliminación clínica de la lesión, permanecen nidos de
células en partes profun das del área tratada, lo que
puede explicar la eficacia parcial en algun os casos y
la recurren cia in cluso tras múltiples sesion es210. Esta
respuesta incompleta se ha atribuido al hecho de que
los pulsos cortos no son suficientes para la destrucción
térmica de los nidos profundos localizados en dermis
p ap ilar. El d esarrollo d e láseres d e p u lsos largos
especialmen te ideados para depilación ofrecen un a
alternativa teórica para el tratamiento de ciertos nevos
n evomelan ocíticos, pues destruyen n idos de células
qu e se en cu en tran p rofu n d am en te situ ad as en la
dermis. De hecho, el uso de láser rubí de pulso largo
( 0,3-3 m s) a flu en cias d e 10-20 J/ cm 2 h a aclarad o
208
n evos con gén itos214,217,223. Duke et al210 evaluaron el
efecto de láser rubí QS ( 40-60 ns, 7,5-8 J/ cm 2, tamaño
d e im p acto 5 m m ) y ru bí en m od o n orm al ( 3 m s,
40 J/ cm 2 , tam añ o d e im p acto 7 m m ) en n evos
ben ign os, atíp icos y con gén itos. Nin gu n a lesión
m ostró elim in ación h istológica com p leta d e
n evom elan ocitos con d os sesion es d e láser. Los
mejores resultados se obtenían empleando el rubí QS
y a las 2 sem an as el láser ru bí d e p u lso largo. Esto
p u ed e exp licarse p orqu e en la p rim era sesión con
láser QS se elimin aría el pigmen to super ficial, y a las
2 sem an as el láser d e p u lso largo actu aría sobre los
n id os p rofu n d os, sien d o p robablem en te sólo d os
sesiones insuficientes para eliminar la totalidad de las
células névicas.
Gold m an et al215 trataron n evos con gén itos y
ad qu irid os con los 4 láseres Q S ( ru bí, Nd :YAG,
alejandrita y colorante pulsado de pigmento 510 nm) ,
y obtu vieron m ás d el 50 % d e aclaram ien to d e los
n evos. No en con traron d iferen cias en tre ellos,
excepto que el colorante pulsado de pigmento no era
eficaz. Waldor f et al209 y Grevelin k et al134 m uestran
con el ru bí Q S m ás d el 90 % d e aclaram ien to tras
m ú ltip les sesion es, p ero con rep igm en tacion es
parciales.
El láser rubí QS n o es efectivo para tratar len tigos
solares atípicos, o al men os n o es efectivo para evitar
su evolución a len tigo malign o melan oma 224. Lee et
al224 con siguen blan queamien to de las lesion es, pero
con recid iva a los m eses y p osterior d esarrollo d e
len tigo m align o. Se h an tratad o len tigos m align os
irresecables con ru bí Q S ( 10 J/ cm 2 ) , con
aclaram ien to sign ificativo, p ero con frecu en te
recurrencia 225.
En el melasma, los resultados de la laserterapia son
impredecibles y dejan con frecuen cia lesion es
pigmen tadas226,227. Se h an empleado láseres QS y
ablativos ( CO 2 y Er:YAG) sin lograr resultados
con sisten tes y a largo plazo, y la n orma es la
recurrencia226-228. Además, presentan un riesgo elevado
de h iperpigmen tación secun daria 228,229, por lo que
much os autores recomien dan n o aplicar láser en el
melasma 124. Hasta la fecha no hay referencias que nos
h agan decidir sobre el uso de QS o láser de
resur factación para su tratamien to. Con el láser de
resur factación
Er:YAG
existe
riesgo
de
h iperpigmen tación postin flamatoria 230; n o obstan te,
tras un seguimien to de 6 meses Man aloto y Alster 230
obtien en aclaramien to sign ificativo de las lesion es.
Nouri et al231 con siguieron un a completa resolución
de melasma dérmico combin an do CO 2 seguido de
alejandrita QS.
Recien tem en te se h an em p lead o la LIP y el láser
KTP ( 532 n m ) con p u lsos d e m ilisegu n d os, qu e
h om ogen izan la p igm en tación qu e p ad ecen estos
pacientes sin riesgo de empeoramiento 229,232,233, por lo
qu e son ú tiles tan to en m elasm a com o en casos d e
hiperpigmentación postinflamatoria.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
28
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
El tratam ien to d e las h ip erp igm en tacion es
p ostin flam atorias
m u estra
resu ltad os
d esalen tad ores124,227,228 . De h ech o, el láser en
ocasion es
em p eora
la
p igm en tación 166 .
Probablem en te, el fracaso terap éu tico se d eba a la
incapacidad de los láseres actuales de actuar sobre las
n an op artícu las y m icrop artícu las d e m elan in a
d isp ersas en la d erm is. Es p osible qu e con la n u eva
gen eración d e p u lsos u ltracortos d e p ico y
femtosegun dos podamos ser más efectivos234. Ross229
defiende que la hiperpigmentación precoz responde
mal al láser, pero la que se ha instaurado hace tiempo,
la p rolon gad a, tan to si es tras escleroterap ia,
traumatismo o crioterapia, suele respon der bien con
alejandrita QS.
La h em osid erin a d ep ositad a en extrem id ad es
in feriores en asociación con in su ficien cia ven osa,
escleroterap ia, trau m atism os, ciru gía, vascu litis, y
cu alqu ier p roceso qu e im p liqu e extravasación
hemática, puede ocasionalmente responder a láser 235.
No se ha descrito el láser idóneo para esta alteración,
y se han obtenido resultados variables con alejandrita
QS y rubí QS, con aclaramiento parcial de las lesiones.
La p igm en tación in d u cid a p or tratam ien to con
minociclina responde muy bien al tratamiento con los
láseres Q S d e ru bí 236-238 , alejan d rita 239 y KTP
( 532 n m) 240, con aclaramien to clín ico e h istológico.
La respuesta es pobre con Nd:YAG ( 1.064 nm) 236,240.
Se obtien en tam bién bu en os resu ltad os en las
pigmen tacion es in ducidas por amiodaron a tratadas
con ru bí Q S241 . Se h an com u n icad o resp u estas
espectaculares de otras lesion es n o melan ocíticas al
láser rubí QS, como pigmentación por antimaláricos,
imipramina, y terapia citotóxica 242-244.
O casion alm en te, los láseres Q S p u ed en origin ar
h iperpigmen tación en pacien tes que reciben ciertos
fárm acos. Se d esarrolló crisiasis localizad a en u n
pacien te que recibía terapia paren teral con oro que
de manera simultánea estaba siendo tratado con rubí
Q S245,246 . Probablem en te el láser Q S altere
químicamen te el oro depositado en la dermis. O tro
caso descrito por Anderson, informó de una paciente
qu e recibió 20 añ os atrás sales d e oro y d esarrolló
crisiasis cuan do se aplicó alejan drita QS para tratar
len tigos faciales. La crisiasis fue tratada con láser de
rubí de pulso largo ( 50 J/ cm 2, 3 ms) con resultados
excelentes.
LÁSERES, LUZ Y ACNÉ
Es bien con ocido por todos los dermatólogos que
un elevado porcen taje de pacien tes con acn é mejora
con la exposición solar duran te los meses de veran o.
No obstan te, h asta h ace p ocos añ os n o existía
eviden cia cien tífica de esta obser vación . De man era
intuitiva podría pensarse que la radiación ultravioleta
es la responsable de este efecto. Pero, por el contrario,
29
tan to la rad iación u ltravioleta A ( UVA) com o la B
( UVB) d eterm in an u n au m en to en la secreción d e
sebo, comedogénesis y empeoramiento de las lesiones
de acné 247-249. La mejoría del acné no está relacionada
con la exp osición a la lu z u ltravioleta, sin o a la lu z
visible 250 . Con el ad ven im ien to d e la terap ia
fotod in ám ica se h a p od id o con ocer el ran go d el
esp ectro
electrom agn ético
qu e
actú a
beneficiosamente sobre el acné, así como su modo de
actuación . La terapia fotodin ámica está basada en la
fotooxidación de materiales biológicos in ducida por
u n fotosen sibilizan te, el cu al se localiza d e m an era
selectiva en d eterm in ad as célu las. El ácid o
␦ -5-am in olevu lín ico ( 5-ALA) h a sid o el
fotosensibilizante más utilizado, el cual es convertido
en el fotosen sibilizan te activo, la protopor firin a IX,
por determinadas células251-253.
Esta terap ia es efectiva en el tratam ien to d e
queratosis actínicas, enfermedad de Bowen, y tumores
cután eos super ficiales n o melan ocíticos251,254,255. Sin
embargo, la acumulación relativa de protopor firin a
IX no es específica para el tejido neoplásico, sino que
se h a en con trad o en d eterm in ad os tejid os san os y
lesion es cu tán eas p roliferativas ben ign as, com o
glán dulas sebáceas, dermatosis asociadas con el virus
del papiloma humano y placas de psoriasis256-258.
Propionibacterium acnes es capaz de liberar porfirinas,
que si absorben ciertas lon gitudes de on da ( pico de
absorción máxima a 400-430 n m, y un segun do pico
menor alrededor de 630 nm) provocan una reacción
fotoqu ím ica con liberación fin al d e rad icales d e
oxígeno simple 259,260. Estos radicales serán capaces de
destruir el propio P. acnes y dañar la glándula sebácea
ad m in istran d o m u y p oca en ergía. Sin em bargo, a
éstas relativamen te cortas lon gitudes de on da ( sobre
tod o en el caso d e la lu z azu l a 400-430 n m ) la
p en etración cu tán ea es m ín im a ( 0,25-1 m m ) .
Recientemente han aparecido diversas fuentes de luz
para el tratamien to del acn é. Se h a in troducido un a
fuen te de luz de ban da estrech a, de 405-420 n m en
on d a con tin u a ( ClearLigh t  [ Lu m en is] ) cap az d e
in iciar u n a reacción fotoqu ím ica en la p iel acn eica
( efecto fotod in ám ico) , qu e p rod u ce u n efecto
fototóxico sobre el P. acnes261. Asimismo, ha aparecido
otra fu en te d e lu z p u lsad a con lon gitu d es d e on d a
en tre 430-1.100 n m y pulsos de 35 ms ( ClearTouch 
[ Radian cy In c.] ) . A diferen cia de otros sistemas, éste
n o bloquea el calor gen erado por las lámparas. Este
calor, teóricam en te, con tribu iría al resu ltad o
mediante un efecto aditivo de energía sobre la diana y
au m en tan d o el ín d ice d e la reacción fotoqu ím ica
m ed ian te la ecu ación d e Arrh en iu s e, in clu so,
ayudaría a abrir los comedones. Además, dado que los
fotoproductos generados al iluminar la protoporfirina
IX tien en u n p ico d e absorción cercan o a 700 n m ,
parece teóricamente adecuado utilizar una fuente de
luz con un espectro de emisión amplio que permita
la excitación de éstos253. Los estudios preliminares han
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
209
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
mostrado una eficacia parcial y todavía no se dispone
de resultados a largo plazo.
Au n qu e la lu z roja es absorbid a con m en or
intensidad por las por firinas que la luz azul, su mayor
lon gitu d d e on d a p erm ite m ayor p en etración en la
dermis papilar, y se ha mostrado útil en el tratamiento
del acn é. H on gch aru et al262 dividieron la espalda de
22 p acien tes con acn é vu lgar en cu atro áreas,
sometidas de modo paralelo a tratamien to con ALA
tópico al 20 % seguido de luz roja, ALA solo y luz sola.
Un área permaneció sin tratamiento, como control. El
50 % de los pacien tes recibió sólo un a sesión , la otra
mitad tres sesion es, con un a lámpara de 550-770 n m,
a 150 J/ cm 2 . Se d em ostró m ejoría clín ica y d e
parámetros objetivables ( excreción de sebo, dañ o de
un idades pilosebáceas y con cen tración bacterian a)
estadísticamen te sign ificativa duran te 20 seman as en
la zon a som etid a a ALA y lu z roja, tras tres
tratam ien tos con in ter valos sem an ales y d u ran te
10 sem an as tras u n a ú n ica sesión . Com o efectos
adversos observados destacaron foliculitis acneiforme
tran sitoria, h ip erp igm en tación p ostin flam atoria,
exfoliación super ficial y formación de costras, todos
resueltos sin dejar cicatriz.
Itoh et al263 emplearon un a lámpara h alógen a que
em ite lu z visible p olicrom ática a 600-700 n m , con
in ten sid ad d e en ergía d e 17 m W/ cm 2 y d osis total
13 J/ cm 2 para tratar 13 pacien tes con acn é resisten te
al tratam ien to tóp ico. Con u n a sesión , la fran ca
d ism in u ción d e las lesion es d e acn é se m an tu vo
durante 6 meses. Los efectos adversos fueron similares
a los descritos anteriormente.
No obstan te, el p ico m áxim o d e absorción d e las
p or firin as, y el qu e d eterm in a m ayor toxicid ad
celular, es de 410 n m. Pero, como se h a comen tado
an teriorm en te, a esta lon gitu d d e on d a la
pen etración es escasa ( 0,25-1 m m ) . Kawada et al264,
em p lean d o lám p ara d e lu z azu l d e ban d a estrech a,
2 veces por semana durante 5 semanas, consiguieron
u n a m ejoría d e u n 64 % en el acn é leve-m od erad o
respecto al grupo con trol, con demostración in vitro
d e la d ism in u ción en el n ú m ero d e P. acn es.
Pap ageorgiou et al 265 realizaron u n en sayo a d oble
ciego aleatorizad o en 117 p acien tes con acn é
leve-moderado, que distribuyeron en cuatro grupos
d e tratam ien to: lu z azu l ( 415 n m ) , lu z azu l y roja
combin adas ( picos a 415 y 660 n m) , luz blan ca fría y
peróxido de ben zoilo tópico al 5 %. Se expusieron a
la luz diariamente, durante 15 min. A las 12 semanas,
el gru p o d e lu z azu l y roja m ejoró las lesion es
in flam atorias d e acn é en el 76 % com o m ed ia
( 66-87 %) , y fue sign ificativamen te superior al resto
de grupos.
El láser también puede emplearse como fuen te de
lu z. Itoh et al266 llevaron a cabo u n tratam ien to
efectivo d el acn é con u n a ú n ica sesión d e láser d e
coloran te pulsado ( 635 n m, 5 J/ cm 2) , precedida de
aplicación oclusiva durante 4 h de 5-ALA al 20 %. Este
210
p roced im ien to p revin o el d esarrollo d e n u evas
lesiones tras un período de seguimiento de 8 meses.
Recien tem en te, Lloyd y Mirkov267 h an in ten tad o
un a fototermólisis selectiva de las glán dulas sebáceas
utilizan do un coloran te ( verde de in docian in a) y un
láser de diodo ( 810 n m) de pulso largo. Se aplicaba
una emulsión de indocianina en cura oclusiva durante
24 h y posteriormen te se utilizó un láser de diodo de
810 nm, pulso de 50 ms, tamaño de impacto de 4 mm
y flu en cia d e 40 J/ cm 2 . Las biop sias p osteriores al
tratamien to mostraron un a destrucción selectiva de
las glán d u las sebáceas, y u n a m ejoría clín ica d e las
lesiones de acné tras un seguimiento de 10 meses.
De igu al m od o, y con el objetivo d e p rod u cir u n
daño térmico de las glándulas sebáceas, Ross et al268 y
Paithankar et al269 han utilizado un láser no ablativo, el
láser d e d iod o d e 1.450 n m ( Sm ooth Beam
[ Can dela] ) , en pacien tes con acn é. Así, obser varon
un a desaparición del 100 % de las lesion es en 16 de
17 p acien tes, con u n segu im ien to d e 6 m eses. En
estudios en piel animal y humana ex vivo encontraron
daño térmico de glándulas sebáceas, con conservación
ep id érm ica gracias al em p leo d e sistem a d e
enfriamiento epidérmico por aerosol. Otros láseres, e
in clu so ap aratos d e rad iofrecu en cia, p u ed en ser
capaces teóricam en te de producir un dañ o térmico
en las glán dulas sebáceas. In cluso se h an empleado
d e form a an ecd ótica láseres vascu lares ( láser d e
colorante pulsado y KTP).
No existen d iferen cias en cu an to a eficacia en la
utilización de fuen tes de luz policromática o láser en
la terap ia fotod in ám ica. Las p rim eras son m ás
económicas y con una emisión de longitudes de onda
m ás am p lia ( 400-720 n m ) , lo qu e p u ed e ofrecer la
adicion al ven taja de activación de fotoproductos del
fotosen sibilizan te p rin cip al270 . Las lám p aras tien en
m ejor p er fil d e ren tabilid ad , p rop orcion an
ilu m in ación
u n iform e
y m ejor
tasa d e
eficien cia-tiem p o en gran d es áreas270 . Com o
in con ven ien te, su empleo data de h ace pocos añ os,
por lo que se desconocen sus efectos sobre los tejidos
a largo plazo. Además, es difícil llegar a conclusiones
con los resultados obtenidos por los distintos autores,
ya qu e los p rotocolos u tilizad os son p oco
comparables271 en cuanto a intervalo y duración de la
exposición , parámetros de luz empleada, dosis total,
n úmero de sesion es, variabilidad en formulación de
del fármaco y otros) .
Aun que estos estudios pueden ser prometedores,
los resultados son prelimin ares y deben con siderarse
como tales272,273. Hasta la fecha, las referencias sobre el
tratam ien to d e otras en ferm ed ad es d istin tas a
tumores no melanocíticos con terapia fotodinámica se
restringen a pequeñas series y casos aislados273. Antes
de sacar con clusion es defin itivas debemos esperar a
que se realicen amplios estudios prospectivos, ciegos,
comparativos con terapias con ven cion ales an tiacn é y
con suficiente seguimiento.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
30
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
Por ú ltim o, es bien con ocid a la ap licación d e los
láseres para el rejuven ecimien to facial ( CO 2 pulsado
y Erb:YAG) en las cicatrices resid u ales d e acn é 274 .
También se ha empleado el láser de colorante pulsado
d e 585 n m p ara el tratam ien to d e cicatrices leves
deprimidas275 e hipertróficas, así como eritematosas276.
Con u n a sola sesión y a baja flu en cia, Patel y
Clemen t 276 comun icaron un a importan te mejoría de
10
p acien tes
con
cicatrices
d ep rim id as
leves-m od erad as, con u n a red u cción en la
profundidad de las cicatrices del 47,8 % y seguimiento
de 120 días.
LÁSERES EN DEPILACIÓN
El láser d ep ilator io se h a con ver tid o en la
actu alid ad en u n m étod o p op u lar, am p liam en te
d ifu n d id o p ar a elim in ar p elo n o d esead o 277 .
Actu alm en te d isp on em os d e m u ch os láser es e
in str u m en tos basad os en la lu z p ar a la d ep ilación
cap ilar, com o láser d e r u bí ( 694 n m , 3 m s) ; d e
alejan drita de pulso largo ( 755 n m, 3-40 ms) ; diodo
( 810 n m , h asta 30, 100 o 1000 m s) ; d e Nd :YAG
( 1.064 n m , ran go d e m ilisegu n d os) ; LIP ( lám p aras
d e am p lio esp ectro) ; terap ia fotod in ám ica y LIP
combinada con radiofrecuencia.
Se h an em p lead o lon gitu d es d e on d a tan to en el
espectro visible como en el infrarrojo cercano. El pelo
es dañ ado median te el prin cipio de la fototermólisis
selectiva. Los folículos capilares con tien en melan in a
en la vain a radicular extern a del folículo y el área de
la matriz278, que absorbe la en ergía láser, con lo cual
se destruye selectivamente el pelo y las capas celulares
circu n d an tes al folícu lo sin d añ ar el tejid o
circu n d an te . El tratam ien to con láser p rod u ce u n
en len tecim ien to d el crecim ien to cap ilar; el p elo
muestra un diámetro más fino, color más claro y una
den sidad dismin uida. Además de proporcion ar un a
adecuada lon gitud de on da, la duración 279 del pulso
emitido debe ser suficien te para destruir el folículo
cap ilar sin calen tar excesivam en te la p iel d e la
vecin d ad . La d u ración óp tim a d el p u lso láser d ebe
extenderse entre el tiempo de relajación térmica de la
ep id erm is y el d e la estru ctu ra objetivo d el láser
( cromóforo) . La fluencia necesaria administrada para
destruir el folículo es proporcion al al diám etro del
conducto capilar y al grosor capilar. Cuanto más fino
sea el p elo, m en or n ivel d e d en sid ad en ergético se
necesitará para la coagulación. Se ha demostrado que
inmediatamente después de la exposición al láser, los
folículos capilares ya están lesionados.
En los ú ltim os añ os, m u ch os sistem as d e láser se
h an con stitu id o com o m étod os efectivos y segu ros
para la depilación 280. También se h an in vestigado los
cam bios h istológicos en la p iel h u m an a tras la
exposición al láser.
31
Parámetros óptimos en depilación con láser281
Longitud de onda óptima. Para pelo oscuro y piel clara
cualquier lon gitud de on da 694-1.064 n m es efectiva.
Longitudes de onda mayores penetran más en el tejido.
Las longitudes de onda cortas son más adecuadas para
tratar pelo más claro (poco pigmentado) y delgado en
diámetro. En cambio, las longitudes de onda más largas
permiten tratar fototipos más oscuros de forma más
segura, pero no son tan efectivos en el pelo fino y claro.
Duración de pulso. Respecto a este parámetro se h a
producido un cambio brusco en los últimos 3 años. Las
duracion es de pulso in feriores a 30 m s se clasifican
com o cortas, y las m ayores o iguales a 30 m s com o
largas. Las prim eras probablem en te con stituyen el
m odo m ás efectivo para tratar fototipos claros,
m ien tras que las segun das son m ás seguras para
fototipos oscuros. Con un a adecuada protección
epidérmica los pulsos cortos son probablemente más
efectivos. Para pelos fin os se acon seja usar pulsos
cortos, mientras que para pelos más gruesos es mejor
utilizar pulsos más largos. En pieles más oscuras deben
utilizarse pulsos más largos.
La fluencia que debe utilizarse será la mayor sin llegar
a producir vesiculación, y el tamaño del impacto el más
gran de posible con un a fluen cia efectiva. Así se logra
una mayor penetración y un tratamiento más rápido.
Características óptimas del paciente. Para pacien tes de
piel clara, el láser de rubí, alejan drita o in cluso el
de diodo de pulso corto, serían muy adecuados. Para
tratar de forma segura pacientes de piel oscura, se usa
el láser de diodo de pulso largo, superlargo o el de
Nd:YAG. También puede emplearse la LIP. Los más
efectivos en cabello más claro son el de rubí,
alejandrita, diodo pulso corto y la LIP. Son efectivos en
cabello fino el de rubí, alejandrita, diodo pulso corto
y LIP.
M étodo óptimo de en friamien to. No d ebería existir
d u d a d e qu e el en friam ien to cu tán eo es u n a p arte
esen cial en la fotodepilación con láser. Cuan to más
pigm en tada sea la piel del pacien te, m ás n ecesidad
tendremos de usar un sistema de enfriamiento, el cual
reduce el dañ o epidérmico, el eritema, el edema, el
d olor y h ace qu e p u ed an ad m in istrarse flu en cias
mayores para obtener mejores resultados. Cuanto más
larga sea la d u ración d el p u lso em p lead o, el
en friamien to paralelo es el método de en friamien to
más in dicado. En cambio, para duracion es cortas de
p u lso, el p reen friam ien to es p robablem en te tan
efectivo como el enfriamiento paralelo.
Necesidad de con sen timien to in formado. Kilm er 281
recom ien d a la in trod u cción d e las sigu ien tes
p rem isas en el con sen tim ien to in form ad o d e la
fotodepilación con láser:
1. La necesidad de realizar múltiples tratamientos.
2. El h ech o d e qu e el cabello claro resp on d e d e
forma más pobre.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
211
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
3. Algu n os p elos p u ed en n o resp on d er al
tratamiento láser.
4. Algu n os p elos p u ed en h acerse m ás fin os y
claros282, lo cual dificultará aún más el tratamien to.
Podrá emplearse en estos casos la crema de eflornitina
( Vaniqa , http:/ / www.vaniqa.com) .
5. Existen casos raros, aun que docum en tados de
in cremen to del crecimien to capilar tras tratamien to
láser o luz pulsada intensa 283,284.
6. Existe la p osibilid ad d e in d u cir h ip o e
hiperpigmentación y cambios texturales.
7. Está prohibido broncearse durante el tratamiento.
Láser de Nd:YAG de pulso largo
Los láseres más conocidos y con más experiencia en
depilación son los de rubí, alejan drita, diodo y LIP.
Existen muchas revisiones actualizadas sobre su uso 285-287
Aqu í sólo vam os a com en tar el láser d e Nd :YAG d e
pulso largo por ser el más novedoso. Se han aprobado
recien temen te por la Food an d Drug Admin istration
( FDA) much os láseres de este tipo que admin istran
pulsos en el domin io de milisegun dos288-291 para
depilación capilar de cualquier fototipo. Se espera que
los pulsos largos de milisegundos sean también capaces
de inducir pérdida capilar a largo plazo. Sin embargo,
se necesitan fluencias de alta energía para compensar
la absorción más baja de melan in a con este láser. La
pobre absorción de melanina a esta longitud de onda
se acopla con un in strumen to de en friamien to
epidérmico lo cual h ace de este láser un a opción
terapéutica segura para pacien tes que presen tan
fototipos más oscuros (III-VI) 288-291.
Ch u i et al291 evalu aron los cam bios h istológicos
in mediatamen te después de la exposición a láser de
Nd:Yag pulsado largo, con fluencias de 60 a 100 J/ cm 2
y d u racion es d e p u lso d e 40 a 50 m s. En con traron
d añ o focal d e la vain a rad icu lar extern a a n ivel d el
bu lbo cap ilar p or coagu lación térm ica qu e se
acompañ aba de eosin ofilia plasmática y elon gación
nuclear. El colágeno dérmico circundante era normal
en aspecto y distribución. Dado que se observó que la
administración de fluencias más altas se asociaba con
mayor dolor y mayor riesgo de in ducir cicatrización
p or d añ o térm ico, d eberán u tilizarse las flu en cias
efectivas más bajas.
Alster et al 289 em p learon el láser d e Nd :YAG d e
1.064 n m de pulso largo en pacien tes con fototipos
m ás oscu ros, p rod u cien d o u n a lesión folicu lar
suficien te con mín imo dañ o epidérmico. Los efectos
secu n d arios in clu ían sen sación d e qu em azón con
fluen cias altas, y eritem a tran sitorio y dolor suave a
moderado. A diferencia de otros láseres, que pueden
producir diversos efectos adversos, el láser de Nd:YAG
p u lsad o m u estra m en or riesgo d e h ip o e
h iperpigmen tación , y está particularmen te in dicado
p ara su jetos d e p iel oscu ra, tal com o con firm a la
ap robación de la FDA del láser de Nd:YAG pulsado
212
para fotodepilación de sujetos con fototipo VI de la
clasificación d e Fitzp atrick. Esto se d ebe a la baja
absorción de la m elan in a a 1.064 n m , lo cual n o da
lugar a dañ o térmico de la epidermis pero sí resulta
su ficien te p ara in d u cir d añ o folicu lar. Au n qu e u n
dispositivo de enfriamiento no parece absolutamente
necesario, con su uso se reduce el dolor o la sensación
d e calor y p od ría m ejorar d e form a im p ortan te la
acep tación d e este láser, en p articu lar p ara el
tratamiento facial.
Sistema de microondas
Se h a d esarrollad o u n n u evo sistem a d ep ilatorio
basado en microon das para depilación capilar. Este
instrumento proporciona pulsos de energía mediante
m icroon d as en con ju n ción con u n sistem a d e
en friam ien to ep id érm ico. La FDA lo h a ap robad o
para depilación capilar de todo tipo de pieles y para
cualquier parte del cuerpo, excepto la cara, que h a
obten id o la au torización recien tem en te. Se están
realizan do estudios dirigidos actualmen te a recoger
datos sobre depilación capilar facial.
Terapia fotodinámica
Recien tem en te se está em p lean d o la terap ia
fotodinámica para depilación capilar 292,293. Grossman
et al293 en u n estu d io p iloto, em p learon com o
fotosensibilizante tópico el ácido aminolevulínico. La
capacidad de esta técnica para realizar depilación no
está en fu n ción d el color d el p elo, sin o d e la
concentración del fármaco en el epitelio folicular. La
ven taja es qu e p u ed en tratarse tod os los colores d e
cabello. Entre los efectos secundarios se ha observado
la ap arición d e alteracion es d e la p igm en tación ,
gen eralmen te tran sitorias. Requiere la aplicación en
forma oclusiva de ALA durante algunas horas previas a
la irradiación.
Sistemas de radiofrecuencia combinados con LIP
Se conocen bien las ventajas del empleo de energía
por radiofrecuen cia en medicin a. Se deben medir y
controlar durante el tratamiento todos los parámetros
como voltaje, corrien te, impedan cia. La impedan cia
cu tán ea d ep en d e d e la tem p eratu ra y p u ed e
em p learse p ara m on itorizar el calen tam ien to d e la
piel.
Este sistema 281 carece de efecto sobre la melan in a.
Básicam en te con siste en ap licar en ergía p or
rad iofrecu en cia qu e p rim ero m id e los p arám etros
com en tad os, p osteriorm en te se em ite u n p u lso
intenso de luz pulsada y, finalmente, emite la energía
d e rad iofrecu en cia con u n aju ste fin o d el calor
emitido.
El pulso de luz aplicado tien e com o fin alidad
precalentar el blanco o lesión tratada ( que puede ser
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
32
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
vascu lar o p igm en tad a) . La tem p eratu ra alcan zad a
p or este «blan co» es m ás alta qu e la d el tejid o
circun dan te, mien tras que la impedan cia del blan co
es m ás baja qu e la d e este tejid o. El en friam ien to
aumen ta la impedan cia de la epidermis h acién dola
resisten te al calen tamien to por radiofrecuen cia. La
luz calienta la vaina folicular de forma selectiva, con lo
cu al el bu lbo y el folícu lo resu ltan d añ ad os p or
tran sferen cia d e calor. Posteriorm en te, la
radiofrecuencia produce calentamiento en la capa de
30 ␮m qu e rod ea la vain a cap ilar, la cu al in clu ye el
folículo capilar y el bulbo.
Al com bin ar los d os tip os d e en ergía ( lu z y
rad iofrecu en cia) se p rod u ce u n calen tam ien to
u n iform e d e la cu bierta cap ilar y el folícu lo. La
selectivid ad d e la rad iofrecu en cia con sigu e qu e la
d en sid ad d e corrien te sea 2 veces m ás alta en el
folículo que en el tejido circun dan te, con lo cual la
generación de calor es 4 veces más alta en el primero.
Este sistema parece prometedor y permitirá tratar el
pelo rubio.
REJUVENECIMIENTO FACIAL CON LÁSER
ABLATIVO Y NO ABLATIVO
Con la edad existe un a dismin ución en el n úmero
y función de las fibras elásticas, al igual que acontecen
cam bios en el colágen o y en la activid ad d e la
colagen asa 294 . Sin em bargo, la exp osición solar y el
d añ o fotoin d u cid o resu ltan te p arecen ser m ás
significativos que el envejecimiento cronológico en la
p rod u cción d e los cam bios típ icos asociad os con la
piel envejecida 295 como pérdida del tono cutáneo con
laxitu d , ap arición d e arru gas, su rcos p rofu n d os y
cambios pigmentarios y texturales.
La exposición crónica a la radiación ultravioleta, en
especial los UVA, produce un a eviden te elastosis solar clínica e histológica, con acumulación anormal de
material elastótico en la dermis super ficial y media.
Este material reemplaza el colágeno normalmente dispuesto y las fibras elásticas295-297. De forma adicional, la
exposición crónica solar causa tanto una disminución
en las fibras colágen as com o u n a d isru p ción d e la
morfología y organización fibrilar normal295. En 1996,
Fitzp atrick et al298 p ostu laron qu e el fotoen vejecimiento se debe en parte a la degradación del colágeno por metaloproteinasas inducidas por la exposición
a radiación ultravioleta299, principalmente UVA.
Actu alm en te existen in fin id ad d e m étod os qu e
pueden usarse para tratar la piel fotoenvejecida. Éstos
in cluyen diversos agen tes tópicos ( ácido retin oico 300,
alfah id roxiácid os, tan to en peelin gs com o en
aplicación en forma de cremas antienvejecimiento), la
dermoabrasión y la resur factación con láser.
Estos tratamien tos301,302 persiguen corregir el dañ o
actín ico crón ico in d u cien d o u n d añ o térm ico,
mecánico o químico de la dermis, con la consecuente
33
respuesta biológica 299 a esta agresión que se traduce
en d ep osición d e u n a n u eva m atriz extracelu lar,
m ejoría d el ord en am ien to n orm al d e las fibras
colágen as y elásticas y un en grosamien to de la zon a
limitante entre dermis y epidermis.
La resu r factación m ed ian te láser p rod u ce la
ablación del tejido y puede añ adir un efecto térmico
al tejido no ablacionado.
La flu en cia d el láser, la d en sid ad d e la
superposición entre disparos, las diferencias en el tipo
de láser y la duración del pulso empleado determinan
tan to la can tidad de calor dérmico depositado como
la p rofu n d id ad d el tejid o d esn atu ralizad o 301,302 . La
evid en cia exp erim en tal h a d em ostrad o qu e, al
in crem en tar la tem p eratu ra d el colágen o h asta
60-70 °C, se p rod u cen cam bios qu e con d u cen a u n
remodelado facial303. Los estudios recientes con láser
muestran que existe una evidencia bastante clara que
correlacion a el efecto térmico del láser con la mayor
red u cción en las arru gas304 . Tam bién p arece existir
u n a correlación en tre el m ayor d añ o térm ico y el
m ayor riesgo d e com p licacion es, p rin cip alm en te
aparición de cicatrices305.
La clave en la que se basan los láseres ablativos es la
m odulación de la deposición térm ica al n ivel m ás
pequeñ o que con duzca a cam bios clín icam en te
relevan tes en la rem odelación del colágen o, en tre
ellos, la reducción m acroscópica de arrugas. En
relación a lo expuesto, el concepto de la fototermólisis
selectiva hace referencia al hecho de que un láser con
un a determin ada lon gitud de on da sea absorbido en
grado máximo por el tejido deseado o «diana» y que su
en ergía se disperse lo m ín im o posible al tejido
circundante 306. La resurfactación con láser de CO 2 está
limitada por su prolongado tiempo de recuperación y
el riesgo de com plicacion es307-312 com o trastorn os
pigmentarios y molestias, incluyendo la necesidad de
an estesia region al, e in cluso gen eral313 en algun as
ocasiones.
El objetivo d el láser n o ablativo, tam bién
d en om in ad o d e su bsu r factación o rem od elación
dérmica, es restaurar el colágeno dérmico sin lesionar
la epidermis suprayacente. El mecanismo de acción es
el daño selectivo de la dermis y, por ende, al colágeno
en vejecid o y d esestru ctu rad o con u n a en ergía
lumínica que causa una respuesta inflamatoria con la
con sigu ien te rep aración tisu lar y colágen a, lo cu al
conduce a una disminución de las arrugas302,314-316.
Adem ás, la resur factación con láser n o ablativo
ofrece la ven taja de que n o existe un período
aparentemente «muerto» o inactivo de recuperación.
Para dism in uir el riesgo de dañ o térm ico a la
epiderm is suprayacen te los sistem as n o ablativos
em plean por lo gen eral sistem as de en friam ien to
epidérmico 317,318.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
213
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
Láser ablativo
El tratam ien to con láser d e CO 2 estim u la la
biosín tesis d e colágen o y elastin a m ed ian te u n a
ablación epidérmica, lo cual resulta en una expansión
tisular y un arrancamiento de fibras elásticas curvadas
y p legad as307-312,319 . Las com p licacion es320 m ás
frecuentes que limitan su uso son:
1. El d olor, tan to d u ran te com o d esp u és d el
procedimiento.
2. Necesidad de un cuidado exh austivo y exten so
de las heridas.
3. Tiempo de inactividad laboral ( precisa anestesia
gen eral en su ejecu ción , con len ta recu p eración
domiciliaria) .
4. Hiperpigmentación 321, relacionada con el grado
al n ivel d e p igm en tación n atu ral p reexisten te y
fototip o, la existen cia d e u n m elasm a p revio o
pigmen tación in ducida por la radiación ultravioleta.
5. Eritem a p rolon gad o, relacion ad o con la
profundidad del procedimiento 322-325, el daño térmico,
la posible in fección quirúrgica 309,323,326 y la existen cia
d e u n a d erm atitis d e con tacto o alérgica
concomitante.
6. Acn é, m ilia, p or d isru p ción d e las glán d u las
sebáceas o del epitelio folicular, por efectos térmicos,
p or el em p leo d e terap ia oclu siva o p or factores
intrínsecos.
7. Hipopigmentación 312,327, debida a sustitución del
tejido fotodañ ado con tejido san o, in capacidad del
tejid o lesion ad o p ara rep igm en tar d e form a
adecuada, o inactivación de melanocitos.
8. Cicatrización debida a mala ejecución técn ica,
factores relacion ad os con la reep itelización d e las
heridas ( infección, dermatitis de contacto) y factores
intrínsecos anormales.
La resur factación con láser de CO 2 en pase único 328
sin desbridamiento cutáneo es una técnica efectiva de
rejuvenecimiento con escasas complicaciones. Dentro
de los láseres ablativos, el láser de Er:YAG es
probablemen te el más fácil329 de realizar puesto que
incluso es realizable con anestesia tópica con EMLA en
las 2 h previas, retirando aproximadamente 10-30 ␮m
de tejido. Con un pase ún ico 329 de Er:YAG a un a
fluen cia aproximada en tre 5-10 J/ cm 2, se con sigue
aumen tar la h idratación a n ivel de la dermis y un a
débil mejoría ( 25 %) en el bron ceado actín ico 329.
Como complicacion es se en cuen tra un a molestia
moderada y un eritema leve a moderado que dura de
2 a 3 días.
Weiss et al330 realizaron u n en sayo clín ico sobre
resur factación periorbitaria con Er:YAG tratan do a
50 p acien tes con 3 p ases, y obser varon u n a
reepitelización a los 2,65 días y un a mejoría del 50 al
75 %. El eritema postratamiento se prolongó hasta el
día 15. Los tratamientos secuenciales331 con el láser de
214
Er:YAG in d u cen u n a d estru cción p arcial d e la
ep id erm is, clín icam en te óp tim a con escaso tiem p o
d e recu p eración ( ep itelización com p leta en u n
período de 2-4 días) con cambios tan to epidérmicos
com o d érm icos altos. Se con sigu e m ejorar las
cicatrices de acné y una eliminación sutil y discreta de
las arrugas finas.
Respecto a la eficacia con trastada en tre los proced im ien tos ablativos328 , p arece qu e el láser d e CO 2
clásico es más efectivo y posee mayor capacidad par a cau sar ad elgazam ien to cu tán eo qu e el láser d e
Er:YAG, aun que produce mayor h ipopigmen tación
p erm an en te. El u so secu en cial d e CO 2 segu id o d e
Er:YAG es un procedimien to men os agresivo que reduce el tiempo de curación , el eritema persisten te,
la cicatrización y otras com p licacion es332 . Las terap ias com bin ad as con m icrod erm abrasión , peelin gs
químicos y toxin a botulín ica purificada pueden mejorar el resultado fin al.
Coablación: resurfactación con radiofrecuencia
Este sistem a, usado in icialm en te en la cirugía
artroscópica para elimin ar los men iscos dañ ados333,
ligam en tos y cartílago articular degen erado, se h a
in trod u cid o recien tem en te com o u n m étod o d e
reju ven ecim ien to n o ablativo. Se trata d e u n
instrumento bipolar 334,335 que genera energía eléctrica
que actúa calen tan do de forma n o selectiva el tejido
sobre el cu al se ap lica, p u d ien d o su m in istrar m ás
calor y a u n n ivel m ás p rofu n d o qu e u n láser n o
ablativo al cual se añ ade un sistema de en friamien to
que emplea para este fin una irrigación con solución
salin a fría qu e lim ita el d añ o térm ico d el colágen o
d érm ico. Un a ven taja d e este sistem a es qu e el
op erad or p u ed e con trolar la can tid ad d e en ergía
ad m in istrad a y, d e esta form a, la p en etración y la
intensidad de la energía suministrada.
Con su aplicación se produce un a con tracción del
colágen o 336 a tem p eratu ras d e 60 a 65 °C con u n a
separación epidérmica y un men or dañ o térmico de
dermis alta e infundíbulo folicular 334. Para un número
d ad o d e p ases, d e 1 a 3 en los estu d ios realizad os,
existe u n a correlación en tre la p rofu n d id ad d e la
lesión y el n ú m ero d e p ases. En cam bio, n o se h a
obser vad o u n a correlación en tre el d añ o térm ico
residual del colágeno y el voltaje empleado.
Los efectos adversos334 incluyen eritema suave, hipopigmentación, hiperpigmentación, edema, dolor leve y,
muy raramen te, aparición de cicatrices h ipertróficas,
empleando hasta 25 pases y niveles variables de energía.
En un estudio 337 realizado con este n uevo sistema
sobre 95 pacientes, con fototipos I a III de Fitzpatrick y
con arrugas peribucales y periorbitarias, se observó una
rápida curación tras el procedimien to con un a
epitelización completa en 2 a 4 semanas, junto con una
mejor aparien cia estética observada tan to por los
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
34
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
médicos que lo aplicaron como por los pacien tes
tratados.
Se obser vó qu e h u bo u n a m ejor resp u esta en los
sujetos que recibieron tres pases fren te a los que se
les d io u n n ú m ero m en or, y los p acien tes qu e
recibieron un voltaje superior a 125 V.
En resumen , este procedimien to seguro y efectivo
se p ien sa qu e es u n sistem a d e resu r factación
adecuado para pacien tes con fotoen vejecimien to de
leve a moderado en zonas concretas, ofreciendo como
ventaja fundamental un período de recuperación más
ráp id o qu e el obser vad o con el láser ablativo
tradicional.
Sistemas de láser no ablativos disponibles
en la actualidad
Láser de coloran te pu lsado. Este láser em ite u n a
longitud de onda entre 585-600 nm con una duración
de pulso que oscila entre 350 ␮s y 40 ms.
Du ran te la p asad a d écad a, al tratar lesion es
vascu lares se obser vó u n a m ejoría n otable en la
elasticidad, textura cutánea, e incluso en las estrías338.
El crom óforo sobre el que actúa es la h em oglobin a
con ten id a en los vasos d érm icos. Este láser
potencialmente induce un aumento en el número de
m astocitos region ales qu e segregan citocin as qu e
modulan la respuesta inflamatoria con un incremento
d el colágen o 339,340 , elastin a y p rod u cción d e
colagenasa.
Zelickson et al 341 , en u n estu d io clín ico
d em ostraron u n a m ejoría d el 90 % en arru gas d e
su aves a m od erad as y d el 40 % en arru gas d e
m od erad as a graves d esp u és d e u n a sesión d e
tratam ien to con este láser ( 585 n m , 450 ␮s) d e
d u ración variable d u ran te u n p eríod o d e
segu im ien to d e 12 m eses. H istológicam en te se
apreció depósito de fibras colágenas y elásticas en un
p atrón bien ord en ad o, en grosam ien to d el estrato
esp in oso y d e la cap a colágen a d e tin ción n orm al
con ten ida en la dermis y un a compresión del tejido
conjuntivo basofílico subyacente.
Zelickson y Coles342 en un estudio que compara el
láser de coloran te pulsado admin istrado con aerosol
criógen o en u n a h em icara d e 10 su jetos con
ún icamen te aerosol criógen o en la otra h emicara de
los otros 10 sujetos demostraron una suave mejoría de
arru gas, h ip erp igm en tación y eritem a ( en tres
sesion es, sep arad as p or in ter valos d e 6 sem an as,
fluen cias de 4,5 a 7 J/ cm 2, amplitud de pulso de 20 a
30 ms) .
Bjerring et al343 postularon que el aumento en la síntesis colágena resultaba de disparar con láser la microvascularización dérmica, pero que al tratar de manera
repetida algunas zonas, la producción de procolágeno
disminuía. Este hecho sugiere que dosis adicionales de
energía tienen un efecto fisiológico negativo paradójico.
35
Rostan et al344 com p araron el efecto terap éu tico
em p lean d o láser d e coloran te p u lsad o d e baja
fluencia y sistema de enfriamiento con un tratamiento
crioteráp ico, y d em ostraron
u n a m ejoría
estadísticamente significativa ( p = 0,004) en el primer
grupo.
El tratamiento tradicional con láser de colorante pulsado se asocia con frecuen cia a púrpura. Para obviar
esto, un estudio reciente con láser de colorante pulsado empleando fluencias más bajas y duración más corta de pulso, ha mostrado un incremento en la producción de fibras colágenas con ausencia de púrpura343.
Los láseres de coloran te pulsado empleados en la
actu alid ad p ara su bsu r factación in clu yen el V-star
( [ Cyn osure] con sistema de en friamien to por aire y
lon gitu d d e on d a en tre 585-600 n m ) , el V-Beam
( [ Can d ela] con en friam ien to criogén ico, 595 n m
am p litu d d e p u lso en tre 1,5-30 m s) y el Nlite
( ICN/ Medical Alian ce) ( n o en friamien to, 585 n m y
350 ␮s) .
Láser de Nd:YAG de conmutación Q
Este láser de 1.064 nm ha sido el primero evaluado
en resu r factación n o ablativo qu e se u tilizó p ara
eliminar tatuajes y lesiones pigmentadas en la década
de 1980. Su absorción en la piel puede conducir a un
efecto fotom ecán ico n o esp ecífico a n ivel d e la
d erm is. Gold berg et al345 trataron 11 p acien tes con
arru gas p eriorales y p eriocu lares con este láser
( fluencia de 5,5 J/ cm 2, tamaño de impacto de 3 mm,
su p erp osición en tre p ases, sin sistem a d e
en friam ien to ep id érm ico) , obser van d o al cabo d e
3 meses mejoría clínica en 9 de 11 pacientes pero sólo
com p arable a la resu r factación ablativa en tres d e
ellos.
En u n estu d io d e segu im ien to a largo p lazo,
Goldberg et al346, utilizan do un láser de Nd:YAG QS
con una solución carbónica como cromófero añadido
y flu en cias m ás bajas qu e las d el estu d io p revio,
trataron a u n gru p o d e p acien tes en tres sesion es a
in ter valos d e 4 sem an as, sin obser var d isru p ción
epidérmica y apreciando algún grado de mejoría304 en
más del 85 % a los 8 meses.
Cisn eros et al347 em p learon láser d e Nd :YAG d e
frecuencia cuádruple y diferentes longitudes de onda
( 1.064, 650, 585 y 532 n m) en tres grupos de sujetos
( arru gas p eriorbitarias, cicatrices p ostacn é y
pigmen tación periorbitaria) con estudio h istológico
p ostratam ien to, y obtu vieron u n resu ltad o m u y
satisfactorio en el primer grupo ( arrugas faciales) con
dos tratamien tos, y un resultado óptimo en los otros
2 grupos, resultados según el autor comparables a los
obtenidos con láser de CO 2 pulsado.
Se h an realizado otros estudios348 emplean do láser
de Nd:YAG sin QS, con fluencias entre 100-130 J/ cm 2,
d u ración d e p u lso d e 3-8 m s y 5 sesion es d u ran te
8 semanas. La mayoría de los pacientes mostró alguna
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
215
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
m ejoría clín ica. Los láseres de Nd:YAG pulsados de
uso habitual incluyen el versapulse y el medlite IV.
Láser de Nd:YAG (1.320 nm)
Este láser fue el primero comercializado para resur factación n o ablativa como cromóforo agua dérmica. Debido al mayor grado de absorción del agua
y a su dañ o dérm ico n o específico, la absorción de
este láser es más super ficial en comparación con su
h omólogo de 1.064 n m, por lo cual se añ ade un sistem a d e en friam ien to ep id érm ico p ara p reven ir la
aparición de ampollas. Se produce un a mejoría clín ica con su empleo que se correlacion a con el reemplazamien to h istológico de las ban das de colágen o
desestructuradas por n uevas fibras colágen as349, por
lo qu e se h a su gerid o tam bién com o terap ia ad yu van te com p leta en fotoen vejecim ien to facial 350-352 .
Para alcan zar la mejoría h istológica debe producirse un a lesión subclín ica que se acompañ a de espongiosis a n ivel de la un ión dermoepidérmica, debien do alcan zarse para ello temperaturas en la superficie
epidérmica en torn o a 45-48 °C, medido por el fotómetro, con lo cual in duce un recambio epidérmico
con lesión de los vasos super ficiales353.
Básicam en te existen d os gen er acion es d e este
láser ( CoolTouch ) , la segun da de las cuales emplea
u n sistem a d e en fr iam ien to an tes y d esp u és d e la
exp osición láser y u n tam añ o d e im p acto m ayor
( 10 mm) , lo cual con duce a mejorar el con trol de la
in d u cción d e d añ o térm ico en cap as p rofu n d as. El
CoolTou ch 2 está in d icad o p ara el tratam ien to d e
ar r u gas fin as a m od er ad as ( esp ecialm en te
perioculares) , telan giectasias y cicatrices de acn é n o
er item atosas, u sán d ose en ocasion es d e for m a
con ju n ta con toxin a botu lín ica. La ap licación d el
CoolTou ch d e 1.320 n m in d u ce u n a lesión
su bclín ica, en ocasion es su p er ior a la esp er ad a,
calen tan d o la p iel h asta 44-47 °C, p ar a la cu al se
r equ ier en m ú ltip les p ases. De los sistem as n o
ablativos es u n o d e los m ás eficaces, d esign án d olo
algun os autores como la «verdadera resur factación
n o ablativa».
Nelson et al354 estaban en tre los p rim eros qu e
d em ostraron la m ejoría p equ eñ a, au n qu e
estad ísticam en te sign ificativa, en el tratam ien to d e
arrugas usan do la prim era gen eración de este láser
citado con tres sesion es a in tervalos de 2 seman as. El
en friamien to epidérmico resultaba imprescin dible.
Goldberg et al352 demostraron un a mejoría en todos
los aspectos relacion ados con fotoen vejecimien to al
emplear este láser para remodelación dérmica en un
grupo de 10 pacientes, a los que trató en 5 sesiones a
in ter valos de 3-4 seman as, con mejoría h istológica y
evid en cia d e n eoform ación d e colágen o en tod os
ellos.
216
Láser de diodo (1.450 y 980 nm)
Este láser se h a in troducido recien temen te para el
r em od elad o d el colágen o d ér m ico; u tiliza com o
crom óforo el agu a d e la d erm is, u n crom óforo n o
esp ecífico y con d u ce a u n d añ o térm ico su ave qu e
p rom u eve el rem od elad o y la d ep osición d e n u evo
colágen o or gan izad o. Un estu d io aleator izad o
recien te 355 que empleó este láser con jun tamen te con
un
sistem a
de
en fr iam ien to
d in ám ico
( Sm ooth beam ) y com p ar an d o su efecto con la
aplicación ún icamen te de aerosol criógen o, avala la
eficacia de este sistema de láser, que h a demostrado
un a mejoría en las arrugas, textura, ton o y calidad de
la piel en 13 de 20 pacien tes.
Mu ccin i et al356 em p learon u n láser d e d iod o d e
980 nm en el tratamiento de sujetos con elastosis solar
realizan d o p ara ello u n estu d io en vivo e in vitro,
m edian te aplicación en el pech o, párpados y tejido
periorbitario, y observaron una contracción tisular del
16 %, d esn atu ralización colágen a y d ep osición d e
n uevas fibras colágen as y elásticas, con persisten cia
de los cambios histológicos durante al menos un año
después del tratamiento.
Láser de cristal: erbio
Fueron Fournier et al357 quienes evaluaron el efecto
d e este láser d e 1.540 n m en 60 su jetos a los cu ales
trataron en cuatro sesion es separadas por in tervalos
d e 6 sem an as. La m ejoría clín ica obser vad a se
com p robó m ed ian te fotografía, p er filom etría y
m étod os ecográficos. Tam bién obser varon la
evid en cia h istológica d e d ep osición d e n u evo
colágeno organizado.
Luz intensa pulsada
Estos instrumentos son aparatos no láser de lámpara
centelleante que proporcionan alta energía lumínica
en forma de pulsos de múltiples lon gitudes de on da.
La lon gitud de on da emitida se con trola median te el
uso de un filtro de salida que lim ita la lon gitud de
onda a un rango específico entre 500 y 1.200 nm. Son
instrumentos más versátiles que la mayoría de láseres,
y se em p lean p ara rem od elación n o ablativa, en tre
otras in d icacion es. Cu an d o se elige u n filtro qu e
permite la emisión de longitudes de onda en el rango
de 550-800 nm, el cromóforo super ficial sobre el que
recae su en ergía es la m elan in a ep id érm ica y la
oxih em oglobin a d érm ica, lo cu al con d u ce a u n a
m ejoría sign ificativa d e los cam bios p igm en tarios
ep id érm icos con aclaram ien to d e p equ eñ os vasos
su p er ficiales y telan giectasias. Con em isión d e
lon gitudes de on da más largas, con un distin to filtro
de salida, actúa en ton ces sobre el agua de la dermis,
d on d e d eterm in a u n a absorción n o esp ecífica qu e
d eterm in a u n calen tam ien to d érm ico d e am p lia
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
36
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
difusión local que causa inflamación del colágeno con
la subsiguiente reparación y remodelado.
Esta técn ica se d escribe en la actu alid ad com o
fotorreju ven ecim ien to I si sólo bu sca tratar los
cam bios
p igm en tarios
y
vascu lares,
y
fotorrejuven ecimien to II si persigue que acon tezcan
cam bios d érm icos m ás p rofu n d os. Ad em ás, los
pacientes con rosácea, lentigos solares y daño actínico
suave son buenos candidatos para este procedimiento.
Las indicaciones358-360 en las que resulta adecuado el
tratamiento con LIP para fotorrejuvenecimiento son:
tratam ien to d e telan giectasias fin as, p igm en tación
m otead a,
d on d e
p u ed e
com bin arse
con
m icrod erm abrasión , ten ien d o u n efecto sin érgico,
len tigos solares y poiquilodermia de Civatte, arrugas
finas, super ficiales donde puede añadirse tratamiento
con toxin a botulín ica, pequeñ as marcas y cicatrices
eritem atosas secu n d arias a acn é com bin able con
microdermabrasión , la láser adecuada para fototipos
claros con p red om in io d e telan giectasias. Se h a d e
ten er especial cuidado al tratar fototipos oscuros por
las alteraciones pigmentarias que puede inducir. Hay
que h acer con star que los resultados con seguidos se
mantienen en el tiempo.
Com o
efectos ad versos cabe
citar
la
h ipopigm en tación tran sitoria, la aparien cia de un a
«m irad a su cia» en relación a qu e la m elan in a
fotooxid ad a p ersiste d e 3 a 14 d ías tras el
procedimiento láser y aparición de rojeces entre 1,5 h
y 2 días posteriores, al igual que inflamación cutánea
p asajera d esd e las 10 h p osteriores a los 3 d ías. Su
aplicación reduce de man era sign ificativa el tamañ o
de los «poros» h asta un 57 % clín icamen te y mejora
la textu ra cu tán ea en u n 40 % tras u n solo
tratam ien to. A n ivel h istológico, con d u ce a u n a
reacción fototóxica, un a n ecrosis con formación de
vesículas licuefactivas, y degradación de la melan in a
que aparece en el epitelio super ficial y el in terior de
las vesículas, pero lo más llamativo es que aumenta la
síntesis de procolágeno III en el 92,8 %.
Las n uevas gen eracion es de estos in strumen tos de
LIP bu scan ap roxim acion es terap éu ticas m ás con cretas y esperables. Entre éstos tenemos al Quantum
SR ( am arillo, rojo, in frarrojo) , Ellip se Flex y otros
instrumentos de LIP de banda ancha. Con estos aparatos se emplea un procedimiento de exposición doble, con sigu ien d o d ism in u ir las telan giectasias y la
pigmen tación moteada desde la primera sesión , y el
resultado se obtien e óptimo tratado en un segun do
momento.
Sadick et al361 observaron que, con la aplicación del
Q u an tu m SR a u n gru p o d e 24 su jetos a qu ien es
trataron en cinco sesiones a intervalos mensuales con
25 a 46 J/ cm 2 con con trol h istológico, a los 6 meses
tras el ú ltim o tratam ien to ap arecía form ación d e
n uevo colágen o sin n ecrosis dérmica o epidérmica y
u n ord en am ien to m ás com p acto d e las fibras d e
colágen o d en tro d e la d erm is p ap ilar, visto p or
37
análisis ultraestructural, con coagulación de Demodex
folliculorum lo que también justificaba la mejoría del
eritema previo observado.
El primer estudio 362 que evaluó los efectos dérmicos
de la LIP trató a 30 mujeres, de una a cuatro sesiones
en 10 sem an as, de edades com pren didas en tre 35 y
65 añ os, fototip o I-II d e Fitzp atrick, fen otip os
cu tán eos d e clase I-II, ap licán d ola en región
p eriorbitaria, p erioral y fren te ( LIP d e 645 a
1.100 n m , filtro de salida de 645 n m , a través de un
in strum en to de con gelación in terpuesto, en pulsos
triples de 7 ms con un retraso interpulso de 50 ms) , y
se obser vó qu e, p asad os 6 m eses, 16 m u jeres
m ostraron algu n a m ejoría m ien tras qu e 9 d e ellas
experimentaron una mejoría sustancial. Como efectos
adversos, se apreció formación de ampollas en 3 de
30 su jetos, y eritem a en tod os los p acien tes, qu e se
resolvió en escasos d ías. Se obser vó d ep osición d e
n u evo colágen o 363 , p ero los cam bios obser vad os
parecen ser más sutiles que los obtenidos con técnicas
ablativas.
Bitter 359 en un estudio recien te sobre 49 pacien tes
con diversos grados de fotoen vejecimien to y arrugas,
realizó tratamientos faciales completos en número de
cuatro a seis con fluen cias de 30-50 J/ cm 2 separados
p or in ter valos d e 3 sem an as315 , em p lean d o la
evalu ación in d ivid u al y la biop sia cu tán ea p ara la
valoración d e resu ltad os. Com u n icó qu e tod os los
asp ectos relacion ad os con el fotoen vejecim ien to
com o elasticid ad cu tán ea, laxitu d cu tán ea,
p igm en tación irregu lar, rojeces y ru befacción
presen taban un a mejoría visible en más del 90 % de
los pacien tes. Los efectos adversos que acon tecieron
fueron mínimos.
Negishi et al364 informaron sobre el uso de LIP para
el reju ven ecim ien to cu tán eo d e u n a p oblación
asiática, tratan do un total de 97 pacien tes de edades
entre 22 y 70 años, y se evaluaron los resultados tanto
p or los su jetos sobre los qu e recayó el tratam ien to
com o p or los m éd icos qu e lo ad m in istraron
apreciando más del 65 % de los pacientes puntuaron
el tratamiento como bueno o excelente en relación a
la mejoría en la textura cutánea.
El único estudio que compara la LIP con otro láser
( Nd:YAG de 1.064 nm) es el realizado por Goldberg y
Sam ad y348 qu ien es obser varon resu ltad os sim ilares
con ambas técnicas en el tratamiento de arrugas finas.
Sin embargo, el n úmero de complicacion es y efectos
adversos observados fue menor en el caso del láser de
Nd:YAG.
Actualmen te las técn icas n o ablativas figuran en la
van guardia de la resur factación cután ea. Se deberán
esperar muchos años para acumular datos suficientes
respecto al tratamiento clínico con estos instrumentos.
Sin em bargo, es p robable qu e qu ien es esp eren
obten er resu ltad os sim ilares a los vistos con láser
ablativo resulten decepcionados pero, en contraste, las
exp ectativas realistas en la m ejoría d e la calid ad
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
217
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
cu tán ea, el ton o y textu ra obten id os con estos
procedimien tos están h acien do de éstos que sean la
parcela de m ás rápida expan sión en el cam po de la
cirugía láser estética.
DIAGNÓSTICO-LÁSER
Las h erramien tas diagn ósticas basadas en fuen tes
de luz surgieron, en parte, con el objetivo de predecir
la respuesta al láser de los n evos flámeos, ya que en
m u ch as ocasion es ésta es variable e im p red ecible.
Au n qu e son bien con ocid as algu n as características
clín icas d e estas m alform acion es vascu lares qu e
estiman la respuesta al láser, sobre todo su localización
corporal y/ o asociación con cuadros sin drómicos364,
el principal factor pronóstico es la profundidad media
y el diámetro de los vasos dilatados. Los nevos flámeos
con vasos m ás su p er ficiales p resen tan u n a m ejor
resp u esta 365,366 . El p ron óstico terap éu tico p od ría
m ejorarse seleccion an d o d e m an era ad ecu ad a los
parámetros de lon gitud de on da, duración del pulso
y fluencia más adecuada al tipo histológico individual
d e cad a n evo flám eo 367,368 . A esto d ebe añ ad irse la
energía absorbida por el cromóforo dérmico según el
grosor de la epidermis y su con ten ido en melan in a,
lo cual puede explicar la distinta respuesta al láser en
pacientes con nevo flámeo con características clínicas
e h istológicas sem ejan tes. Estas características
h istológicas, geométricas y opticotérmicas varían de
un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente en
d istin tas áreas d el n evo. Por ello, serían ú tiles
h erram ien tas d iagn ósticas n o in vasivas con tal d e
caracterizar in vivo an atóm ica y fisiológicam en te el
nevo para mejorar los parámetros láser empleados368.
Radiometría fototérmica pulsada
Median te esta técn ica se obtien e básicamen te la
distribución geométrica del calor gen erado por los
cromóforos tras la irradiación por un pulso de láser 369.
El procesamien to de esta in formación median te
sistemas in formáticos permite determin ar in vivo las
características de los vasos dilatados de los nevos370. La
lesión es irradiada con láser de coloran te pulsado
( 585-600 n m) en dosis subterapéuticas. El
calentamiento de la epidermis debido a la absorción de
la en ergía por la melan in a epidérmica gen era un a
emisión infrarroja. Posteriormente, el calor generado
en los vasos debido a la absorción de en ergía por la
h emoglobin a gen era otra on da térmica 371,372. Esta
secuen cia de emision es in frarrojas, así como la
magnitud y dilación entre éstas, son captadas por una
cámara y tran sformadas en imágen es espaciales a
tiempo real. Mediante un algoritmo tridimensional de
reconstrucción tomográfica se procesa la distribución
espaciotemporal de la temperatura tras la irradiación
del pulso láser 371, y se realiza un a estimación de la
218
dimen sión , profun didad y características térmicas de
los cromóforos diana y de la epidermis373. En ocasiones,
esta técn ica discrimin a con dificultad los vasos
san guín eos cuan do se en cuen tran muy cercan os a la
membran a basal epidérmica. Para aumen tar la
discriminación en estos casos, Majaron et al374 irradian
el tejido con dos lon gitudes de on da ( 585 y 600 n m) ,
lo cual aumen ta la sen sibilidad de la señ al in frarroja
de los componentes vascular y epidérmico.
Aun que la radiometría fototérmica pulsada es un a
técnica que nos proporciona información diagnóstica
muy sen sible, el desarrollo de un modelo in vivo útil
para establecer in situ los parám etros láser óptim os
qu e d ebe em p learse en cad a m om en to en el
tratam ien to d el an giom a p lan o exigirá u n
con ocim ien to exh au stivo d e los m ecan ism os qu e
determin an un a lesión vascular irreversible 368, por lo
que se trata todavía de un a técn ica empleada sólo en
ámbitos experimentales y casos clínicos aislados.
Tomografía óptica Doppler
Combina la flujometría Doppler con la tomografía
de coh eren cia óptica para obten er imágen es de alta
resolución del flujo san guín eo en los vasos dilatados
in situ y en tiem p o real375 . La excep cion al alta
resolu ción d e esta técn ica ( 2-10 ␮m ) p erm ite,
mediante un método no invasivo, visualizar imágenes
d e la m icrocircu lación vascu lar in vivo y d e las
estructuras tisulares que rodean los vasos376, así como
reproducir tridimen sion almen te la profun didad de
los vasos y su diámetro 377. Al objetivar los cambios en
el flujo de los vasos san guín eos en respuesta al láser,
permite optimizar el tratamien to, a la vez que realiza
una evaluación semicuantitativa de la eficacia del láser
en tiempo real. Un restablecimien to parcial del flujo
san gu ín eo d e los vasos d el n evo flám eo tras la
exp osición al láser refleja u n d añ o d el crom óforo
d ian a su bletal, lo qu e orien taría a la n ecesid ad d e
tratar la lesión con fluencias más elevadas375.
Microscopio láser confocal
Este m icroscop io se basa en u n láser d e baja p oten cia de lon gitud de on da cercan a a la luz in frarroja habitualmente Nd:YAG o diodo que realiza un barrid o a través d e u n área d e la su p er ficie cu tán ea.
Debido a los distintos índices de refracción de las microestru ctu ras qu e atraviesa el láser, éstas em iten
múltiples señ ales que h acen posible con figurar un a
im agen d igital bid im en sion al. La fu en te d e lu z, el
punto iluminado y el detector poseen el mismo foco.
Se trata de una citología no invasiva in vivo de alta resolución, que permite visualizar estructuras celulares
y su bcelu lares sin n ecesid ad d e p rocesar el tejido 378,379. La principal limitación del microscopio confocal es su escasa cap acid ad d e p en etración , d e n o
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
38
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
más de 300-350 ␮m 380. Por tanto, sólo pueden identificarse estructuras cuya localización se limite a epidermis o dermis super ficial. Eso sí, las imágen es de
lesion es super ficiales que se obtien en con este dispositivo poseen tal resolución que permiten en ocasion es obviar la realización de estudios h istológicos
convencionales380.
Existen casos aislad os y series p equ eñ as qu e
informan sobre la capacidad del microscopio confocal
d e p rop orcion ar in vivo y en tiem p o real im ágen es
d iagn ósticas d e varias en tid ad es sin n ecesid ad d e
biop sia, tan to in flam atorias com o p soriasis381 ,
foliculitis382, dermatitis alérgica de con tacto 383, como
in fecciosas com o on icom icosis384 , in fección
h erpética 385 y tumorales como h iperplasia sebácea 386,
qu eratosis actín icas387 , n evo 388 , m elan om as388,389 ,
carcin om as basocelu lares su p er ficiales380
y
esp in ocelu lares390 . Asim ism o, se h an d efin id o
características m icrom or fológicas d istin tivas en
epidermis y dermis papilar de pacientes con esclerosis
sistémica estadísticamen te sign ificativas comparadas
con piel de sujetos normales391.
El m icroscop io con focal tam bién p u ed e ser ú til
para valorar la respuesta al láser de lesiones vasculares.
De h ech o, se h a empleado para objetivar los even tos
fisiológicos que ocurren tras irradiar puntos rubí con
láser de coloran te pulsado 585 n m y láser criptón 392.
Permite también la realización in situ de estudios de
in m u n oflu orescen cia basad os en la d em ostración
de anticuerpos contra estructuras de la epidermis y/ o
m em bran a basal. Recien tem en te 393 se h an d escrito
alteraciones en la distribución de la laminina ␣1 en la
membran a basal de las placas de psoriasis median te
estu d ios in m u n oh istoqu ím icos em p lean d o el
m icroscop io láser con focal. Es ú til tam bién en el
diagnóstico diferencial del penfigoide ampolloso y la
ep id erm ólisis am p ollosa ad qu irid a en base a la
in m u n oflu orescen cia d e IgG y m arcad ores d e
m em bran a basal com o in tegrin as, lam in in as y
colágeno tipo IV394.
Se h a em p lead o en la ciru gía d e Moh s p ara
establecer la p resen cia o au sen cia d e tu m or en los
márgenes del tejido extirpado ex vivo395. Al eliminar la
n ecesidad de procesar h istológicamen te el tejido, el
microscopio con focal reduce de man era sign ificativa
el tiem p o requ erid o p ara llevar a cabo este
procedimien to quirúrgico. En un estudio realizado
p or Roh rer 390 con 17 carcin om as basocelu lares y
esp in ocelu lares, la correlación en tre los h allazgos
obten id os p or el m icroscop io con focal y p or el
método tradicion al con h ematoxilin a-eosin a fue del
89-96 %. Las lim itacion es del m icroscopio con focal
en este trabajo se en con traron en el diagn óstico de
carcin om as basocelu lares esclerod erm iform es y
algunos carcinomas espinocelulares.
Podemos con cluir, por tan to, que el microscopio
confocal es un método diagnóstico de alta resolución
39
prometedor, n o in vasivo, que permite la evaluación
in vivo de lesion es cután eas super ficiales. Puede ser
en el fu tu ro u n m étod o d e esp ecial in terés en
p acien tes in m u n ocom p rom etid os, en los qu e la
rap id ez en el d iagn óstico p u ed e rep resen tar u n a
mejoría sign ificativa en el pron óstico o en pacien tes
en los qu e está con train d icad a la realización d e
biopsias385 . No obstan te, dada la escasa experien cia
con la que se cuen ta h asta el momen to, se requieren
estu d ios ad icion ales p ara p robar la sen sibilid ad y
especificidad de este método.
LÁSER EN PSORIASIS
Y OTRAS ENFERMEDADES
La fototerapia de las lesion es de psoriasis con luz
u ltravioleta UVB, PUVA y UVB d e ban d a estrech a
( 308-311 n m ) es, en d eterm in ad os p acien tes, u n a
buen a opción terapéutica. Se h an aplicado diversos
sistem as láser en los ú ltim os añ os p ara in ten tar
m ejorar las p lacas p soriásicas. Au n qu e existe algú n
trabajo aislado 396 con láser de CO 2 y argón, han sido el
láser de colorante pulsado y el láser excímero los que
se han mostrado más eficaces.
Láser de colorante pulsado 397-399
Los cambios microvasculares dérmicos detectados
en los bord es d e las p lacas d e p soriasis activas
su gieren qu e los cam bios vascu lares son u n a d e las
p rim eras m an ifestacion es en el d esarrollo d e u n a
placa de psoriasis. Esta microvasculatura dérmica está
aumentada y presenta alteraciones mor fológicas. Así,
se h a d em ostrad o qu e existe u n a im p ortan te
an giogén esis estim u lad a p or n u m erosos factores
com o factor d e crecim ien to tu m oral alfa ( TGF-␣,
in terleu cin a-8, factor d e n ecrosis tu m oral alfa
( TNF-␣) ,
VEGF,
bFGF,
leu cotrien o
B4 ,
n européptidos, y otros) . Por ello, se h a utilizado un
láser cap az d e d estru ir o d ism in u ir esta
vascularización median te fototermólisis selectiva. El
láser de colorante pulsado ha resultado parcialmente
eficaz en algu n os tip os d e p lacas d e p soriasis,
requ irien d o p ara ello varios tratam ien tos. Existen
estu d ios d on d e h asta el 40-60 % d e los p acien tes
m u estran resu ltad os bu en os o excelen tes. Se h an
publicado remisiones de hasta 9 meses400. Los efectos
secu n d arios in clu yen u lceracion es, vesicu lación y
cicatrices d e form a excep cion al. Los p arám etros
utilizados son , para un tamañ o de impacto de 5 mm,
pulso de 0,2, 0,45 o 1,5 ms, longitud de onda 585 nm
y flu en cias d e 7 a 9 J/ cm 2 . Los tratam ien tos se
realizan cada 2 a 4 semanas. Sin embargo, todavía no
se conocen los parámetros óptimos.
Debid o a qu e n o es u n tratam ien to sen cillo d e
realizar p or u n tam añ o d e im p acto p equ eñ o y u n
ritm o d e rep etición d el p u lso bajo, la p osible
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
219
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
in dicación de tratamien to con este láser en psoriasis
sería en la en ferm edad localizada resisten te a otras
modalidades terapéuticas.
Láser excímero (UVB 308 nm) 400-408
Este láser que emite alta en ergía en la lon gitud de
on da del ultravioleta, de pulso corto se h a usado con
fin es ablativos en la in d u stria y la m ed icin a, m ás
notablemente en la cirugía oftalmológica refractiva y
en procedimientos vasculares de angioplastia. La idea
de aplicar una terapia ultravioleta localizada parte de
qu e las p lacas d e p soriasis p u ed en tolerar m ás
radiación ultravioleta que la piel n ormal adyacen te a
la p laca, se evita la in n ecesaria rad iación d e la p iel
sana y las placas de psoriasis aclaran más rápidamente
si se les admin istran selectivamen te dosis mayores de
luz ultravioleta.
Mien tras que el tratamien to con UVB tradicion al
requiere aproximadamente 25 o más sesiones, con el
láser excím ero se h a obser vad o u n a m ejoría
con sid erable con u n p rotocolo d e 10 sesion es o
in clu so u n aclaram ien to con sid erable con u n solo
tratam ien to. Este factor p u ed e in crem en tar la
ad h esión d el p acien te al tratam ien to. La alta
in ten sidad a la que se admin istran las dosis de láser
perm ite la posibilidad de un a respuesta m ás rápida
con menos tratamientos, con lo cual se consigue una
d osis acu m u lativa ad m in istrad a en u n p eríod o m ás
corto de tiempo que con la fototerapia convencional.
La alta intensidad de ultravioleta administrada resulta
com ú n m en te en eritem a y form ación d e am p ollas,
p ero estos efectos secu n d arios p arecen ser p or lo
general bien tolerados.
El láser excímero (XTRAC [Photomedex], EX308
[ SurgiLight] ) , de reciente introducción, ha mostrado
bu en os resu ltad os en el tratam ien to d e p lacas
localizad as y resisten tes. Perm ite tratar d e form a
selectiva las áreas d e p soriasis y ad m in istrar d osis
mayores que las toleradas por la piel san a. También
se h a u tilizad o p ara lesion es d e vitíligo,
repigmen tación de cicatrices y estrías, así como para
cualquier otra lesión susceptible de tratamien to con
luz ultravioleta.
Otras terapias
Se h a em p lead o d e form a aislad a la terap ia fotod in ám ica 409-410 con cierta m ejoría d e las p lacas.
Últimamen te se h an in troducido lámparas de luz ultravioleta B p u lsad a ( 290-320 n m ) tran sm itid as
mediante fibra óptica, con un tamaño de impacto de
16 m m 2 y p u lsos d e 0,5 a 2 s ( B-Clear  [ Lu m en is] ) .
Ruiz Esparza 411 trató 3 pacientes con láser de Nd:YAG
d e 1.320 n m y en con tró ú n icam en te u n a resp u esta
parcial.
220
OTROS PROCESOS PATOLÓGICOS
Fin almen te, en tre otras patologías dermatológicas
tratadas con láser, muy recientemente han aparecido
algunos casos aislados de granuloma facial412,413, lupus
pern io 414, mucin osis eritematosa reticular 415, liquen
escleroso y atrófico 416-417 , lu p u s eritem atoso 418 ,
d erm atitis liqu en oid e 419 , am iloid osis n od u lar 420 ,
p ru rigo n od u lar 421 , liqu en am iloid e 422 , elastosis
per forante serpiginosa 423, queratosis pilaris atrófica 424,
h ip erp lasia an giolin foid e con eosin ofilia 425,426 ,
h id rocistom as ecrin os427 , n ecrobiosis lip oíd ica 428 ,
tricostasis espinulosa 429, seudofoliculitis de la barba 430432 y queratosis actínicas con terapia fotodinámica con
ALA y luz pulsada intensa 433.
PÁGINAS WEB DE INTERÉS
http:/ / www.aslms.org/ index.htm
http:/ / www.laser forum.com/
http:/ / www.lasernews.net
http:/ / www.edae.gr/ laser.html
http:/ / www.rosacea.org/
http:/ / www.birthmark.org/
http:/ / www.cosmeticsurgeryonline.com/
http:/ / www.lasertraining.com/ med-art.htm
http:/ / www.candelalaser.com/ index.html
http:/ / www.cynosurelaser.com/
http:/ / www.radiancy.com/
http:/ / www.laserscope.com/
http:/ / www.lumenis.com/ site/ content/
http:/ / www.sciton.com/
http:/ / www.altusmedical.com/ altus.asp
http:/ / www.meditec.zeiss.com/
http:/ / www.palmed.com/ laser.html
http:/ / www.depilase.com/
http:/ / www.continuumlasers.com/ mainswf.html
http:/ / www.thermage.com/
http:/ / www.coherentmedical.com/
http:/ / www.diomedinc.com/
http:/ / www.dermlaser.com/
http:/ / www.naalt.org/
http:/ / www.walt.nu/
http:/ / www.hms.harvard.edu/
http:/ / atla-inc.netfirms.com/ index.htm
http:/ / tattoos.com/
http:/ / www.lasertreatments.com/
http:/ / www.center forderm.com/
http:/ / www.ialms.info/ links.htm
http:/ / www.laserinventor.com/
BIBLIOGRAFÍA
1. Nelson JS, Majaron B, Kelly KM. Active skin coolin g in
con jun ction with laser dermatologic surger y. Semin Cutan Med
Surg. 2000;19:253-66.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
40
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
2. Nelson JS, Miln er TE, An vari B, Tan en baum BS, Svaasan d LO ,
Kim el S. Dyn am ic ep id erm al coolin g in con ju n ction with
laser-in duced ph ototh ermolysis of port win e stain blood vessels.
Lasers Surg Med 1996;19:224-9.
20. Aguilar G, Díaz SH, Lavernia EJ, Nelson JS. Cryogen spray cooling
efficiency: Improvement of port wine stain laser therapy through
multiple-intermittent cryogen spurts and laser pulses. Lasers Surg
Med 2002;31:27-35.
3. Ch an g CJ, Nelson JS. Cr yogen spray coolin g an d h igh er fluen ce
p u lsed d ye laser treatm en t im p rove p ort-win e stain clearan ce
wh ile m in im izin g ep id erm al d am age. Derm atol Su rg
1999;25:766-71.
21. Kelly KM, Nan d a VS, Nelson JS. Treatm en t of p ort-win e stain
birth marks usin g th e 1.5-msec pulsed dye laser at h igh fluen ces
in con ju n ction with cr yogen sp ray coolin g. Derm atol Su rg
2002;28:309-13.
4. Biesm an BS. Efficacy an d safety of skin -coolin g d evices. En :
Con troversies an d con versation s in cu tan eou s laser su rgery.
Chicago: Ama Press, 2002; p. 227-9.
22. Aguilar G, Majaron B, Pope K, Svaasand LO, Lavernia EJ, Nelson
JS. In fluen ce of n ozzle-to-skin distan ce in cryogen spray coolin g
for dermatologic laser surgery. Lasers Surg Med 2001;28:113-20.
5. Majaron B, Kimel S, Verkruysse W, Aguilar G, Pope K, Svaasan d
LO , et al. Cryogen spray coolin g in laser dermatology: Effects of
am bien t h u m id ity an d frost form ation . Lasers Su rg Med
2001;28:469-76.
23. An vari B, Ver Steeg BJ, Miln er TE, Tan en bau m BS, Klein TJ,
Gerstner E, et al. Cryogen spray cooling of human skin: Effects of
ambien t h umidity level, sprayin g distan ce, an d cryogen boilin g
point. Proc SPIE 1997;3192:106-10.
6. Nelson JS. Practical im p lem en tation of skin coolin g. En :
Controversies and conversations in cutaneous laser surgery. Ama
Press 2002;219-22.
24. Zenzie HH, Altshuler GB, Smirnov MZ, Anderson RR. Evaluation
of coolin g m eth od s for laser d erm atology. Lasers Su rg Med
2000:26;130-44.
7. An d erson RR. Is skin coolin g a bu n ch of h ot air? En :
Con troversies an d con versation s in cu tan eou s laser su rgery.
Chicago: Ama Press, 2002; p. 223-5.
25. Bjerrin g P. Term al im agin g an d th eoretical m od elin g in skin
coolin g. En : Con troversies an d con versation s in cutan eous laser
surgery. Chicago: Ama Press, 2002; p. 213-7.
8. Pfefer TJ, Smith ies DJ, Miln er TE, Van Gemert MJC, Nelson JS,
Welch AJ. Bioh eat tran sfer an alysis of cr yogen sp ray coolin g
d u rin g laser treatm en t of p ort win e stain s. Lasers Su rg Med
2000;26:145-57.
26. Rau lin C, Greve B, H am m es S. Cold air in laser th erap y: First
exp erien ces with a n ew coolin g system . Lasers Su rg Med
2000;27:404-10.
9. Chang CJ, Anvari B, Nelson JS. Cryogen spray cooling for spatially
selective photocoagulation of hemangiomas: A new methodology
with p relim in ar y clin ical rep orts. Plast Recon str Su rg
1998;102:459-63.
10. Chang CJ, Kelly KM, Nelson JS. Cryogen spray cooling and pulsed
dye laser treatmen t of cutan eous h eman giomas. An n Plast Surg
2001;46:577-83.
11. Kelly KM, Nelson JS, Lask GP, Geron em u s RG, Bern stein LJ.
Cr yogen sp ray coolin g in com bin ation with n on ablative laser
treatment of facial rhytides. Arch Dermatol 1999; 135:691-4.
12. Nelson JS, Milner TE, Dave D. Clinical study of non-ablative laser
treatment of facial rhytides. Lasers Surg Med 1997;95:32-3.
13. Fatem i A, Weiss MA, Weiss RA. Sh ort-term h istologic effects of
n on ablative resu r facin g: Resu lts with a d yn am ically cooled
m illisecon d -d om ain 1320 Nd :YAG laser. Derm atol Su rg
2002;28:172-6.
14. Klavuh n KG, Green D. Importan ce of cutan eous coolin g durin g
photothermal epilation: Theoretical and practical considerations.
Lasers Surg Med 2002;31:97-105.
15. Huang PS, Chang CJ. Cryogen spray cooling in conjunction with
pulse dye laser treatment of port wine stains of the head and neck.
Chang Gung Med J 2001;24:469-75.
16. Torres JH, Tunnell JW, Pikkula BM, Anvari B. An analysis of heat
removal during cryogen spray cooling and effects of simultaneous
air flow application. Lasers Surg Med 2001;28:477-86.
17. Verkruysse W, Majaron B, Tan en baum BS, Nelson JS. O ptimal
cryogen spray cooling parameters for pulsed laser treatment of port
wine stains. Lasers Surg Med 2000;27:165-70.
18. Kauvar ANB, Lou WW, Zelickson B. Effect of cryogen spray cooling
on 595 nm, 1.5 ms pulsed dye laser treatment of port wine stains.
Lasers Surg Med 2000;(Suppl 12):24.
19. Kelly KM, Nan d a VS, Sh irin S, Nelson JS. Vascu lar lesion
treatm en t u tilizin g a p u lsed d ye laser at h igh flu en ces in
com bin ation with cr yogen sp ray coolin g. Lasers Su rg Med
2000;( Suppl 12) :26.
41
27. Greve B, H ammes S, Raulin C. Th e effect of cold air coolin g on
585 n m pulsed dye laser treatmen t of port-win e stain s. Dermatol
Surg 2001;27:633-6.
28. Gilch rest BA, Rosen S, Noe J. Ch illin g port win e stain s improves
th e resp on se to argon laser th erap y. Plast Recon str Su rg
1982;69:278-83.
29. Nelson JS, Miln er TE, An vari B, Tan en bau m BS, Kim el S,
Svaasan d LO , et al. Dyn am ic ep id erm al coolin g d u rin g p u lsed
laser treatm en t of p ort-win e satín . Arch Derm atol
1995;131:695-700.
30. Chang CJ, Kelly KM, Van Gemert MJC, Nelson JS. Comparing the
effectiven ess of 585-n m vs. 595-n m wavelen gth pulsed dye laser
treatmen t of port win e stain s in con jun ction with cr yogen spray
cooling. Lasers Surg Med 2002;31: 352-8.
31. Geron em u s RG, Q u in tan a AT, Lou WW, Kau var ANB.
H igh -fluen ce modified pulsed dye laser ph otocoagulation with
dyn am ic coolin g of port-win e stain s in in fan cy. Arch Derm atol
2000;136:942-3.
32. Fader DJ, Sax DS, H amilton TA. Quan tifyin g postoperative pain
red u ction u sin g th e d yn am ic coolin g d evice to treat p ed iatric
patients with port-wine stains. Arch Dermatol 2000;136:1416-7.
33. Tunnell JW, Nelson JS, Torres JH, Anvari B. Epidermal protection
with cryogen spray coolin g durin g h igh fluen ce pulsed dye laser
irradiation: An ex vivo study. Lasers Surg Med 2000;27:373-83.
34. Verkru ysse W, Majaron B, Agu ilar G, Svaasan d LO , Nelson JS.
Dyn amics of cryogen deposition relative to h eat extraction rate
during cryogen spray cooling. Proc SPIE 2000; 3907:37-8.
35. Aguilar G, Verkruysse W, Majaron B, Svaasan d LO , Lavern ia EJ,
Nelson JS. Measurement of heat flux and heat transfer coefficient
durin g con tin uous cryogen spray coolin g for laser dermatologic
surgery. IEEE J Sel Top Quant 2001;7:1013-21.
36. Pikku la BM, Torres JH , Tu n n ell JW, An vari B. Cr yogen sp ray
cooling: Effects of droplet size and spray density on heat removal.
Lasers Surg Med 2001;28:103-12.
37. Buscher BA, Thomas O, McMeekin TO, Goodwin D. Treatment of
leg telan giectasia by usin g a lon g-pulse dye laser at 595 n m with
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
221
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
an d with ou t d yn am ic coolin g d evice. Lasers Su rg Med
2000;27:171-5.
56. Kauvar AN. The role of lasers in the treatment of leg veins. Semin
Cutan Med Surg 2000;19:245-52.
38. Kauvar ANB, Frew KE, Friedman PM, Geronemus RG. Cooling gel
im p roves p u lsed KTP laser treatm en t of facial telan giectasia.
Lasers Surg Med 2002;30:149-53.
57. Goldman MP. Laser and sclerotherapy treatment of leg veins: My
perspective on treatment outcomes. Dermatol Surg 2002;28:969.
39. Erem ia S, Li CY, Um ar SH . A side-by-side com parative study of
1064 n m Nd:YAG, 810 n m diode an d 755 n m alexan drite lasers
for treatm en t of 0.3-3 m m leg vein s. Derm atol Su rg
2002;28:224-30.
40. Varma S, Lan igan SW. Laser th erapy of telan giectatic leg vein s:
Clinical evaluation of the 810 nm diode laser. Clin Exp Dermatol
2000;25:419-22.
41. Sadick NS. Long term results with a multiple synchronized-pulse
1064 nm Nd:YAG laser for the treatment of leg venulectasias and
reticular veins. Dermatol Surg 2001;27: 365-9.
42. Rogachefsky AS, Becker K, Weiss G, Goldberg DJ. Evaluation of a
lon g-pulsed Nd:YAG laser at differen t parameters: An an alysis of
both fluen ce an d pulse duration . Dermatol Surg 2002;28:932-6.
43. Ross EV, Lad in Z, Krein d el M, Dierickx C. Th eoretical
con sid eration s in laser h air rem oval. Derm atol Clin ics
1999;17:333-55.
58. Lu p ton JR, Alster TS, Rom ero P. Clin ical com p arison of
sclerotherapy versus long-pulsed Nd:YAG laser treatment for lower
extremity telangiectases. Dermatol Surg 2002;28: 694-7.
59. Weiss RA, Dover JS. Laser su rgery of leg vein s. Derm atol Clin
2002;20:19-36.
60. Dover JS, Sadick NS, Goldman MP. Th e role of lasers an d ligh t
sou rces in th e treatm en t of leg vein s. Derm atol Su rg
1999;25:328-35.
61. Alora MB, Stern RS, Arn d t KA, Dover JS. Com p arison of th e
595 nm long-pulse ( 1.5 msec) and ultralong-pulse ( 4 msec) lasers
in the treatment of leg veins. Dermatol Surg 1999;25:445-9.
62. Sp en d el S, Pran d l EC, Sch in tler MV, Siegl A, Wittgru ber G,
H ellbom B, et al. Treatm en t of sp id er leg vein s with th e KTP
( 532 n m ) laser-a p rosp ective stu d y. Lasers Su rg Med
2002;31:194-201.
63. Fourn ier N, Brisot D, Mordon S. Treatmen t of leg telan giectases
with a 532 n m KTP laser in m u ltip u lse m od e. Derm atol Su rg
2002;28:564-71.
44. Nah m WK, Tsoukas MM, Falan ga V, Carson PA, Sami N, Touma
DJ. Preliminary study of fine changes in the duration of dynamic
cooling during 755-nm laser hair removal on pain and epidermal
d am age in p atien ts with skin typ es III–V. Lasers Su rg Med
2002;31:247-51.
64. Bru n n berg S, Loren z S, Lan d th aler M, H oh en leu tn er U.
Evalu ation of th e lon g p u lsed h igh flu en ce alexan d rite laser
therapy of leg telangiectasia. Lasers Surg Med 2002;31: 359-62.
45. Rich ard s KA, Gard en JM. Th e p u lsed d ye laser for cu tan eou s
vascu lar an d n on vascu lar lesion s. Sem in Cu tan Med Su rg
2000;19:276-86.
65. Kaudewitz P, Klovekorn W, Roth er W. Effective treatmen t of leg
telan giectasia with a n ew d iod e laser. Derm atol Su rg
2001;27:101-6.
46. Boixeda P. Treatment with millisecond domain lasers of port wine
stains and facial telangiectasia. «Controversies and Conversations
in cutaneous laser surgery». Chicago: Ama Press, 2002; p. 125-43.
66. Sad ick NS, Weiss R. Th e u tilization of a n ew yellow ligh laser
( 578 n m ) for th e treatm en t of class I red telan giectasia of th e
lower extremities. Dermatol Surg 2002;28:21-5.
47. Sch erer K, Loren z S, Wim m ersh off M, Lan d th aler M,
H oh en leutn er U. Both th e flash lamp -pumped dye laser an d th e
lon g-pulsed tun able dye laser can im prove results in port-win e
stain therapy. Br J Dermatol 2001;145:79-84.
67. Gold m an MP. Tr eatm en t of leg vein s with laser s an d in ten se
pulsed ligh t. Prelimin ary con sideration s an d a review of present
technology. Dermatol Clin 2001;19: 467-73.
48. Ch an g CJ, Kelly KM, Van Gemert MJ, Nelson JS. Comparin g th e
effectiven ess of 585-n m vs. 595-n m wavelen gth pulsed dye laser
treatmen t of port win e stain s in con jun ction with cr yogen spray
cooling. Lasers Surg Med 2002;31: 352-8.
49. Dierickx CC, Casp arian JM, Ven u gop alan V, Farin elli WA,
An d erson RR. Th erm al relaxation of p ort-win e stain vessels
p robed in vivo: Th e n eed for 1-10-m illisecon d laser p u lse
treatment. J Invest Dermatol 1995;105:709-14.
50. Lou WW, Geron em u s RG. Treatm en t of p ort-win e stain s by
variable p u lse wid th p u lsed d ye laser with cryogen sp ray: A
preliminary study. Dermatol Surg 2001;27:963-5.
51. Shah NS, Lazarus MC, Bugdodel R, Hsia SL, He J, Duncan R, et al.
The effects of topical vitamin K on bruising after ñaser treatment.
J Am Acad Dermatol 2002;47:241-4.
52
Dover JS, Arndt KA. New approaches to the treatment of vascular
lesions. Lasers Surg Med 2000;26:158-63.
53. Adrian RM, Tan gh etti EA. Lon g pulse 532-n m laser treatmen t of
facial telangiectasia. Dermatol Surg 1998;24:71-4.
54. Goodman GJ, Roberts S, Bezborodoff A. Studies in lon g-pulsed
p otassiu m tritan yl p h osp h ate laser for th e treatm en t of sp id er
n aevi an d p erialar telan giectasia. Au stralas J Derm atol
2002;43:9-14.
55. Hercogova J, Brazzini B, Hautmann G, Ghersetich I, Lotti T. Laser
treatm en t of cu tan eou s vascu lar lesion s: Face an d leg
telangiectases.J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16: 12-8.
222
68. Sadick NS. A dual wavelength approach for laser/ intense pulsed
ligh t sou rce treatm en t of lower extrem ity vein s.
J Am Acad Dermatol 2002;46:66-72.
69. Rogachefsy AS, Silapunt S, Goldberg MP. Nd:YAG laser (1064 nm)
irradiation for lower extremity telan giectases an d small reticular
veins: Efficacy as measured by vessel color and size. Dermatol Surg
2002;28:220-2.
70. Eremia S, Li CY. Treatmen t of leg an d face vein s with a cr yogen
sp ray variable p u lse with 1064-n m Nd :YAG laser–a p rosp ective
study of 47 patients. J Cosmet Laser Ther 2001;3:147-53.
71. Coles CM, Wern er RS, Zelickson BD. Com p arative p ilot stu d y
evaluatin g th e treatmen t of leg vein s with a lon g pulse Nd:YAG
laser and sclerotherapy. Lasers Surg Med 2002; 30:154-9.
72. O m u ra NE, Dover JS, Arn d t KA, Kau var AN. Treatm en t of
reticular leg veins with a 1064 nm long-pulsed Nd:YAG laser. J Am
Acad Dermatol 2003;48:76-81.
73. Erem ia S, Li C, Um ar SH . A sid e-by-sid e com p arative stu d y of
1064 n m Nd:YAG, 810 n m diode an d 755 n m alexan drite lasers
for treatm en t of 0.3-3 m m leg vein s. Derm atol Su rg
2002;28:224-30.
74. Sadick NS, Weiss RA, Goldman MP. Advances in laser surgery for
leg vein s: Bim od al wavelen gth ap p roach to lower extrem ity
vessels, n ew coolin g tech n iqu es, an d lon ger p u lse d u ration s.
Dermatol Surg 2002;28:16-20.
75. Chang CJ, Chua JJ. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for
varicose veins. Lasers Surg Med 2002;31:257-62.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
42
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
76. Navarro L, Min RJ, Bon e C. En doven ous laser: A n ew min imally
in vasive m eth od of treatm en t for varicose vein s–p relim in ary
obser vation s u sin g an 810 n m d iod e laser. Derm atol Su rg
2001;27:117-22.
94. Aguilar G, Díaz SH, Lavernia EJ, Nelson JS. Cryogen spray cooling
efficiency: Improvement of port wine stain laser therapy through
multiple-intermittent cryogen spurts and laser pulses. Lasers Surg
Med 2002;31:27-35.
77. Weiss RA. En doven ous tech n iques for elimin ation of saph en ous
reflu x: A valu able treatm en t m od ality. Derm atol Su rg
2001;27:902-5.
95. Raulin C, Schroeter CA, Weiss RA, Keiner M, Werner S. Treatment
of p ort-win e stain s with a n on coh eren t p u lsed ligh t sou rce: A
retrospective study. Arch Dermatol 1999; 135:679-83.
78. Kauvar ANB, Gossman MC, Bern stein LJ, Kovacs SO , Quin tan a
AT, Geronemus RG. The effect of cryogen spray cooling on pulsed
dye laser treatment of vascular lesions ( abstract) . Lasers Surg Med
1998;( Suppl 10) :211.
96. Cliff S, Misch K. Treatmen t of mature port win e stain s with th e
PhotoDerm VL. J Cutan Laser Ther 1999;1:101-4.
97. Angermeier MC. Treatment of facial vascular lesions with intense
pulsed light. J Cutan Laser Ther 1999;1:95-100.
79. Geronemus RG, Quintana AT, Lou WW, Kauvar AN. High-fluence
modified pulsed dye laser photocoagulation with dynamic cooling
of port-wine stains in infancy. Arch Dermatol 2000;136:942-3.
98. Ch owd h u r y MMU, H arris S, Lan igan SW. Potassiu m titan yl
p h osp h ate laser treatm en t of resistan t p ort win e stain s. Br J
Dermatol 2001;144:814-7.
80. Majaron B, Verkruysse W, Tanenbaum BS, Milner TE, Telenkov SA,
Goodman DM, et al. Combin in g two excitation wavelen gth s for
pulsed photothermal profiling of hypervascular lesions in human
skin. Phys Med Biol 2000;45:1913-22.
99. Del Pozo J, Fonseca E. Port-wine stain nodules in the adult: Report
of 20 cases treated by CO 2 laser vap orization . Derm atol Su rg
2001;27:699-702.
81. Torres JH , Tun n ell JW, Pikkula BM. An vari B an an alysis of h eat
removal during cryogen spray cooling and effects of simultaneous
air flow application. Lasers Surg Med 2001; 28:477-86.
82. Koster PH , Van d er H orst CM, Bossu yt PM, Van Gem ert MJ.
Prediction of portwin e stain clearan ce an d required n umber of
flashlamp pumped pulsed dye laser treatments. Lasers Surg Med
2001;29:151-5.
83. Núñ ez Cabezón M. Tratamien to del Nevus Flammeus con láser de
coloran te p u lsad o: Resu ltad o y factores p ron ósticos [ tesis
doctoral] . Alcalá de Henares, 2002.
84. Fiskerstrand EJ, Svaasand LO, Kopstad G, Dalaker M, Nor vang LT,
Vold en G. Laser treatm en t of p ort win e stain s: Th erap eu tic
outcome in relation to morphological parameters. Br J Dermatol
1996;134:1039-43.
85. Kelly KM, Nan d a VS, Nelson JS. Treatm en t of p ort-win e stain
birth marks usin g th e 1.5-msec pulsed dye laser at h igh fluen ces
in con ju n ction with cr yogen sp ray coolin g. Derm atol Su rg
2002;28:309-13.
86. Loo WJ, Lan igan SW. Recen t ad van ces in laser th erap y for th e
treatm en t of cu tan eou s vascu lar d isord ers. Lasers Med Sci
2002;17:9-12.
87. Lou WW, Geron em u s RG. Derm atologic laser su rgery. Sem in
Cutan Med Surg 2002;21:107-28.
88. Greve B, H ammes S, Raulin C. Th e effect of cold air coolin g on
585 n m pulsed dye laser treatmen t of port-win e stain s. Dermatol
Surg 2001;27:633-6.
89. Bern stein EF. Treatm en t of a resistan t p ort-win e stain with th e
1.5-msec pulse duration,tunable, pulsed dye laser. Dermatol Surg
2000;26:1007-9.
90. Kim el S, Svaasan d LO , Cao D, H am m er-Wilson MJ. Vascu lar
resp on se to laser p h ototh erm olysis as a fu n ction of p u lse
duration , vessel type, an d diameter: Implication s for port win e
stain therapy. Lasers Surg Med 2002;30:160-9.
91. Ben cin i PL. Th e multilayer tech n ique: A n ew an d fast approach
for flash lam p -p u m p ed p u lsed ( FLPP) d ye laser treatm en t of
p ort-win e stain s ( p relim in ar y rep orts) . Derm atol Su rg
1999;25:786-9.
92. Loren z S, Bru n n berg S, Lan d th aler M, H oh en leu tn er U.
Regard in g th e m u ltilayer tech n iqu e for treatm en t of PWS.
Dermatol Surg. 2001;27:90
93. Verkruysse W, Van Gemert MJ, Smithies DJ, Nelson JS. Modelling
multiple laser pulses for port wine stain treatment. Phys Med Biol
2000;45:N197-203.
43
100. Le KV, Sh ah idullah H , Frieden IJ. Review of modern tech n iques
in detectin g port-win e stain respon se to laser th erapy. Dermatol
Surg 1999;25:127-32.
101. Rah DK, Kim SC, Lee KH, Park BY, Kim DW. Objective evaluation of
treatmen t effects on port-win e stain s usin g L*a*b* color
coordinates. Plast Reconstr Surg 2001;108:842-7.
102. Troilius A, Svendsen G, Ljunggren ???. Ultrasound investigation of
port wine stains. Acta Derm Venereol 2000;80:196-9.
103. Procaccini EM, Argenziano G, Staibano S, Ferrara G, Monfrecola G.
Epilumin escen ce microscopy for port-win e stain s: Pretreatmen t
evaluation. Dermatology 2001;203: 329-32.
104. Euban ks LE, McBurn ey EI. Videomicroscopy of port win e stain s:
Correlation of location and depth of lesion. J Am Acad Dermatol
2001;44:948-51.
105. Yon g-Gee SA, Ku r wa H A, Barlow RJ. O bjective assessm en t of
port-win e stain s followin g treatmen t with th e 585 n m pulsed dye
laser. Australas J Dermatol 2001;42:243-6.
106. Lan igan SW. Measu rin g th e im p rovem en t in p u lsed d ye laser
treated port wine stains. Br J Dermatol 2000;143:241-3.
107. Currie CL, Monk BE. Can the response of port-wine stains to laser
treatm en t be reliably assessed u sin g su bjective m eth od s? Br J
Dermatol 2000;143:360-4.
108. Stuart Nelson J, Kelly KM, Zhao Y, Chen Z. Imaging blood flow in
h u m an p ort-win e stain in situ an d in real tim e u sin g op tical
doppler tomography. Arch Dermatol 2001; 137:741-4.
109. Majaron B, Verkruysse W, Tan en baum BS, Miln er TE, Telen kov
SA, Goodm an DM, et al. Com bin in g two excitation wavelegth s
for p u lsed p h ototh erm al p rofilin g of h yp er vascu lar lesion s in
human skin. Phys Med Biol 2000;45: 1913-22.
110. Viator JA, Au G, Paltauf G, Jacques SL, Prah l SA, Ren H , et al.
Clinical testing of a photoacoustic probe for port wine stain depth
determination. Lasers Surg Med 2002;30:141-8.
111. Kauvar ANB, Kist D, Friedm an P, Geron em us RG, Zelickson B.
Con focal microscopic study examin in g th e effect of wavelen gth
pulse duration and fluence in laser treatment of port wine stains
( abstract) . Lasers Surg Med 2001; ( Suppl 13) :26.
112. Poetke M, Ph ilipp C, Berlien H P. Treatmen t of h eman giomas in
in fan cy an d ch ild h ood with th e flash lam p-p u m p ed d ye laser:
Cutan eous versus mixed cutan eous-subcutan eous h eman giomas.
Hautarzt 2001;52:120.
113. Batta K, Goodyear HM, Moss C, Williams HC, Hiller L, Waters R.
Randomized controlled study of early pulsed dye laser treatment of
un com plicated ch ildh ood h aem an giom as: Results of a 1-year
analysis. Lancet 2002;360:521-7.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
223
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
114. Sevila A, Botella-Estrada R, Nagore E, San martín O , Guillén C.
Valoración d el tratam ien to d e los h em an giom as in fan tiles
ulcerados. Actas Dermosifiliogr 2002;93:340-3.
115. Rau lin C, Greve B. Retrosp ective clin ical com p arison of
h em an giom a treatm en t by flash lam p-p u m p ed ( 585 n m ) an d
frequ en cy-d ou bled Nd :YAG ( 532 n m ) lasers. Lasers Su rg Med
2001;28:40-3.
116. Lan gelan d J. Treatm en t of p oikilod erm a of Civatte with th e
p u lsed d ye laser: A series of seven cases. J Cu tan Laser Th er
1999;1:127.
117. Goldman MP, Weiss RA.Treatment of poikiloderma of Civatte on
the neck with an intense pulsed light source. Plast Reconstr Surg
2001;107:1376-81.
118. Weiss RA, Goldman MP, Weiss MA. Treatment of poikiloderma of
Civatte with an in ten se p u lsed ligh t sou rce. Derm atol Su rg
2000;26:823-7.
119. Clark SM, Lanigan SW, Marks R. Laser treatment of erythema and
telan giectasia associated with rosacea. Lasers Med Sci
2002;17:26-33.
120. Batta K, H in d son C, Cotterill JA, Fou ld s IS. Treatm en t of
p oikilod erm a of Civatte with th e p otassiu m titan yl p h osp h ate
( KTP) laser. Br J Dermatol 1999;140:1191-2.
121. Raulin C, Wern er S. Treatmen t of ven ous malformation s with an
in ten se pulsed ligh t source ( IPLS) tech n ology: A retrospective
study. Lasers Surg Med 1999;25:170-7.
122. An d erson RR, Margolis RJ, Watan abe S, Flotte TJ, H ru za GJ,
Dover J. Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by
Q-switched Nd:YAG laser pulses at 1064, 532 and 355 nm. J Invest
Dermatol 1989;93:28-32.
123. An d erson RR, Parrish JA. Selective p h ototh erm olysis: Precise
microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science
1983;220:524-7.
124. Stratigos A, Dover JS, Arn dt KA. Laser treatmen t of pigmen ted
lesion s-2000: H ow far h ave we gon e? Arch Derm atol
2000;136;915-21.
125. Anderson RR. Regarding tattoos. Is that sunlight, or an oncoming
train at the end of the tunnel? Arch Dermatol 2001;137;210-2.
126. Polla LL, Margolis RJ, Dover JS, Whitaker D, Murphy GF, Jacques
SL. Melan osomes are a primar y target of Q-switch ed ruby laser
irradiation in guinea pig skin. J Invest Dermatol 1987;89: 281-6.
127. Dover JS, Polla LL, Margolis RJ, et al. Pulse width dependence of
pigment cell damage at 694 nm in guinea pig skin. SPIE Lasers Med
1986;712:200-5.
128. Taylor CR, An d erson RR, Gan ge RW, Mich au d NA, Flotte TJ.
Ligh t an d electron m icroscop ic an alysis of tattoos treated by
Q-switched ruby laser. J Invest Dermatol 1997; 97:131-6.
129. Dover JS, Margolis RJ, Polla LL, Whanabe S, Sher CR, Hruza GJ.
Pigmen ted guin ea pig skin irradiated with Q-switch ed ruby laser
p u lses: Morp h ologic an d h istologic fin d in gs. Arch Derm atol
1989;125:43-9.
133. Ross V, Naseef G, Lin G, Kelly M, Mich au d N, Flotte TJ, et al.
Com p arison of resp on ses of tattoos to p icosecon d an d
n an osecon d Q -switch ed Nd :YAG lasers. Arch Derm atol
1998;134:167-71.
134. Grevelin k JM, Leewen RL, An derson RR, Byers R. Clin ical an d
histological responses of congenital melanocytic nevi after single
treatment with Q-switched lasers. Arch Dermatol 1997;133:349-53.
135. Tse Y, Levin e VJ, McClain SA, Ash in off R. Th e rem oval of
cutaneous pigmentary lesions with the Q-switched ruby laser and
th e Q-switch ed n eodymium: yttrium-alumin ium-garn et laser: A
comparative study. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:795-800.
136. Alster ???, Grekin RC, Sh elton RM, Geisse JK, Frieden I. 510 n m
pigmen ted lesion dye laser. Its ch aracteristics an d clin ical uses. J
Dermatol Surg Oncol 1993;19:380-7.
137. Weiss RA, Goldman MP, Weiss MA. Treatment of Poikiloderma of
Civatte with an in ten se p u lsed ligh t sou rce. Derm atol Su rg
2000;26:823-8.
138. Gold MH , Foster TD, Bell MW. Nevus spilus successfully treated
with an intense pulsed light source. Dermatol Surg 1999;25:254-5.
139. Moreno-Arias GA, Ferrando J. Noncoherent-Intense-Pulsed Light
for th e treatm en t of relap sin g h air y in trad erm al m elon ocytic
nevus after shave excision. Lasers Surg Med 2001:29:142-4.
140. Moren o-Arias GA, Ferran d o J. In ten se p u lsed ligh t for
melanocytic lesions. Dermatol Surg 2001;27:397-400.
141. Goldstein N, Pen off J, Price N, Celley RI, Goldman L, H ayroe V.
Tech n iques of removal of tattoos. J Dermatol Surg O n col
1979;5:901-10.
142. Ross EV. Rem oval of d erm al p igm en t an d tattoos: Can ’t we d o
better. En : Con troversies an d con versation s in cutan eous laser
surgery. Ojai ( California) 2002;309-15.
143. Kilmer SL, Anderson RR. Clinical use of the Q-switched ruby and
the Q-switched Nd:YAG (1064 and 532 nm) lasers for treatment of
tattoos. J Dermatol Surg Oncol 1993; 19:330-8.
144. Stafford TJ, Tan O T. 510 n m p u lsed d ye laser an d alexan d rite
crystal laser for th e treatmen t of pigmen ted lesion s an d tattoos.
Clin Dermatol 1995;13:69-73.
145. Moren o-Arias GA, Casals-An dreu M, Camps-Fresn eda A. Use of
Q-switch ed alexan drite laser ( 755 n m, 100 n sec) for removal of
trau m atic tattoo of d ifferen t origin s. Lasers Su rg Med
1999;25:445-50.
146. Goyal S, Arndt KA, Stern RS, O’Hare D, Dover JS. Laser treatment
of tattoos; a p rosp ective, p aired com p arison stu d y of th e
Q -switch ed Nd :YAG ( 1064 n m ) , frequ en cy d ou bled Nd :YAG
( 532 n m ) an d Q -switch ed ru by lasers. J Am Acad Derm atol
1997;36:122-5.
147. Kilmer SL, Lee MS, Grevelin k JM, Flotte TJ, An derson RR. Th e
Q-switch ed Nd:YAG laser effectively treats tattoos: A con trolled,
dose-response study. Arch Dermatol 1993;129:971-8.
130. O rt RJ. Tattoos an d th eir treatm en ts. Med Su rg Derm atol
1998;5:265-8.
148. Jon es A, Roddey P, O ren go I, Rosen T. Th e Q-switch ed Nd:YAG
laser effectively treats tattoos in darkly pigmented skin. Dermatol
Surg 1996;22:999-1001.
131. Ara G, An d erson RR, Man d el KG, O ttessen M, O seroff AR.
Irrad iation of p igm en ted m elan om a cells with h igh in ten sity
pulsed radiation gen erates acoustic waves an d kills cells. Lasers
Surg Med 1990;10:52-9.
149. Grevelink JM, Duke D, Van Leeuwen RL, González E, DeCoste SD,
An d erson RR. Laser treatm en t of tattoos in d arkly p igm en ted
p atien ts: Efficacy an sid e effects. J Am Acad Derm atol
1996;34;653-6.
132. H erd RM, Alora MB, Sm oller B, Arn dt KA, Dover JS. A clin ical
an d h istologic prospective con trolled comparative study of th e
p icosecon d titan iu m : Sap p h ire ( 795 n m ) laser versu s th e
Q -switch ed alexan d rite ( 752 n m ) laser for rem ovin g tattoo
pigment. J Am Acad Dermatol 1999;40: 603-6.
150. Kilm er SL. Laser treatm en t of tattoos. Derm atol Clin
1997;15:409-17.
224
151. Varma S, Swan son NA, Lee KK. Tattoo in k darken in g of a yellow
after Q -switch ed laser treatm en t. Clin Exp Derm atol
2002;27:461-3.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
44
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
152. An derson RR, Geron emus R, Kilmer SL, Farin elli W, Fitzpatrick
RE. Cosmetic tattoo ink darkening: A complication of Q-switched
and pulsed laser treatment. Arch Dermatol 1993; 129:1010-4.
171. Rosenbach A. Treatment of médium-brown solar lentigines using
an alexan drite laser design ed for h air reduction . Arch Dermatol
2002;138;547-8.
153. Tim ko AL, Miller C, Joh n son F, Ross EV. In vitro qu an titative
ch em ical an alysis of tattoo p igm en ts. Arch Derm atol
2001;137:143-7.
172. Grossman MC, Anderson RR, Farinelli W, Flotte TJ, Grevelink JM.
Treatment of cafe au lait macules with lasers: A clinicopathologic
correlation. Arch Dermatol 1995;131: 1416-20.
154. Ross EV, Yashar S, Michaud N, Fitzpatrick R, Geronemus R, Tope
WD, et al. Tattoo Darken in g an d Non resp on se After Laser
Treatment: A Possible Role for Titanium Dioxide. Arch Dermatol
2001;137:33-7.
173. Sh imbash i T, Kamide R, H ash imoto T. Lon g-term follow-up in
treatment of solar lentigo and café-au-lait macules with Q-switched
ruby laser. Aesthetic Plast Surg 1997;21:445-8.
155. H u zaira M, An d erson RR. Magn etite tattoos. Lasers Su rg Med
2002;31;121-8.
156. Top e WD. Resistan ce of tattoos to th e Q-switch ed laser. En :
Con troversies an d con versation s in cutan eous laser surgery. Ojai
( California) 2002;303-7.
157. H o DD, Lon d on R, Zim m erm an GB, You n g DD. Laser-tattoo
rem oval, a stu d y of th e m ech an ism an d th e op tim al treatm en t
strategy via com p u ter sim u lation s. Lasers Su rg Med
2002;30:389-97.
158. Kobayasi H, Togashi K. CT of tattoos removed with laser therapy.
AJR Am J Roentgenol 2000;174:1468-69.
159. Mosquera O. Tratamiento de lesiones pigmentadas y tatuajes con luz
pulsada intensa. En: Cisneros Vela JL, Camacho Martínez F, editores.
Láser y fuentes de luz pulsada en dermatología y dermocosmética.
Madrid: Aula Médica, 2000.
160. Colver GB, Ch err y GW, Dawber RPR, Ryan TJ. Tattoo rem oval
using infra-red coagulation. Br J Dermatol 1985; 112:481-5.
161. Ort RJ, An derson RR, Arn dt KA, Dover JS. CO 2 laser resur facin g
of tattoos prior to Q-switch ed laser treatmen t. Lasers Surg Med
2000;23( Suppl 12) .
162. Sp icer MS, Gold berg DJ. Lasers in d erm atology. J Am Acad
Dermatol 1996;34:1-25.
163. Taylor CR, An d erson RR. Treatm en t of ben ign p igm en ted
ep id erm al lesion s by Q-switch ed ru by laser. In t J Derm atol
1993;32:908-12.
164. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Ruiz-Esparza J. Laser treatmen t of
ben ign p igm en ted ep id erm al lesion s u sin g a 300-n an osecon d
p u lse an d a 510-n m wavelen gth . J Derm atol Su rg O n col
1993;18:341-7.
165. Goldberg DJ. Ben ign pigmen ted lesion s of th e skin : Treatmen t
with th e Q -switch ed ru by laser. J Derm atol Su rg O n col
1993;19:376-9.
166. Kilmer SL, Wheeland RG, Goldberg DJ, Anderson RR. Treatment
of ep id erm al p igm en ted lesion s with th e frequ en cy-d ou bled
Q -switch ed Nd :YAG laser: A con trolled , sin gle-im p act,
dose-response, multicenter trial. Arch Dermatol 1994;130:1515-9.
167. Suh DH, Han KH, Chung JH. The use of Q-switched Nd:YAG laser
in th e treatmen t of super ficial pigmen ted lesion s in Korean s. J
Dermatolog Treat 2001;12:91-6.
168. Tod d MM, Rallis TM, Ger wels JW, H ata TR. A com p arison of
3 lasers an d liquid n itrogen in th e treatmen t of solar len tigin es.
Arch Dermatol 2000;136:841-6.
169. Li YT, Yang KC. Comparison of the frequency-doubled Q-switched
Nd:YAG laser an d 35 % trich loroacetic acid for th e treatmen t of
face lentigines. Dermatol Surg 1999;25: 202-4.
170. Grevelink JM, Casparian JM, González E, Momtaz K, DeCorte SD,
Grassi AM. Un desirable side effects associated with treatmen t of
tattoos an d pigmen ted lesion s with Q-switch ed lasers at 1064 n m
and 694 nm: The MGH experience. Lasers Surg Med 1993;( Suppl
5) :56.
45
174. Alster TS. Complete elimination of large cafe-au-lait birthmarks by
the 510-nm pulsed dye laser. Plast Reconstr Surg 1995;96:1660-4.
175. Somyos K, Boonchu K, Somsak K, Panadda L, Leopairut J. Copper
vap ou r laser treatm en t of café-au -lait m acu les. Br J Derm atol
1996;135:964-8.
176. Alora MB, Arn dt KA. Treatmen t of a café-au-lait macule with th e
erbium:YAG laser. J Am Acad Dermatol 2001;45:565-8.
177. Grevelin k JM, Gon zález S, Bon oan R, Vibh agool G, Gon zález E.
Treatm en t of n evu s sp ilu s with th e Q-switch ed ru by laser. J
Dermatol Surg 1997;23:365-70.
178. Nelson JS, Ap p lebau m J. Treatm en t of su p er ficial cu tan eou s
pigmen ted lesion s by melan in-specific selective ph ototermolysis
using the Q-switched ruby laser. Ann Plast Surg 1992;29:231-7.
179. Tan O T, Morelli JG, Ku rban AK. Pu lsed d ye laser treatm en t of
ben ign cu tan eou s p igm en ted lesion s. Lasers Su rg Med
1992;12:538-42.
180. Moren o-Arias GA, Bu lla F, Vilata-Corell JJ, Cam p s-Fresn ed a A.
Treatmen t of widespread segmen tal n evus spilus by Q-switch ed
alexan d rite laser ( 755 n m 100 n sec) . Derm atol Su rg
2001;27:841-3.
181. Van Leeuwen RL, Bastiaen s MT, Grevelin k JM. Man agemen t of
nevus spilus with laser. Pediatr Dermatol 1996; 14:155-6.
182. Kopera D, Hohenleutner U, Landthaler M. Quality-switched ruby
laser treatm en t of solar len tigin es an d Becker’s n evu s: A
h istop ath ological an d im m u n och em ical stu d y. Derm atology
1997;194:338-43.
183. Nan n i CA, Alster TS. Treatm en t of a Becker’s n evu s u sin g a
694-nm long-pulsed ruby laser. Dermatol Surg 1998;24: 1032-4.
184. Grevelink JM. Laser treatment of pigmented structures in the skin
( doctoral thesis) . Leiden, the Netherlands, University of Leiden,
1997.
185. Apfelberg DB. Argon an d Q-switch ed yttrium-alumin ium-garn et
laser treatment of nevus of Ota. Ann Plast Surg 1995;35:150-3.
186. Taylor CR, Flotte TJ, Gan ge RW, An d erson RR. Treatm en t of
n evu s of O ta by Q-switch ed ru by laser. J Am Acad Derm atol
1994;30:743-51.
187. Geron emus RG. Q-switch ed ruby laser th erapy of n evus of O ta.
Arch Dermatol 1992;128:1618-22.
188. Lowe NJ, Wieder JM, Sawcer D, Burrows P, Chalet M. Nevus of Ota:
Treatment with high energy fluences of the Q-switched ruby laser. J
Am Acad Dermatol 1993;29:997-1001.
189. Kon o T, Nozaki M, Ch an H , Mikash ima Y. A retrospective study
looking at the long-term complications of Q-switched ruby laser in
the treatment of nevus of Ota. Lasers Surg Med 2001;29:156-9.
190. Shimbashi T, Hykusoku H, Okinaga M. Treatment of nevus of Ota
by Q-switched ruby laser. Aesthetic Plast Surg 1997;21:118-21.
191. Watan abe S, Takah ash i H . Treatm en t of n evu s of O ta with th e
Q-switched ruby laser. N Engl J Med 1994;331:1745-50.
192. Ch an g CJ, Nelson JS, Ach au er BM. Q-switch ed ru by laser
treatm en t of ocu lod erm al m alen osis ( n evu s of O ta) . Plast
Reconstr Surg 1996;98:784-90.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
225
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
193. Alster TS, Williams CS. Treatment of nevus of Ota by the Q-switched
alexandrite laser. Dermatol Surg 1995;21:592-6.
213. Levins PC, Anderson RR. Q-switched ruby laser for the treatment
of pigmented lesions and tattoos. Clin Dermatol 1995;13:75-9.
194. Moreno-Arias GA, Camps-Fresneda A. Treatment of nevus of Ota
with th e Q -switch ed alexan d rite laser. Lasers Su rg Med
2001;28:451-5.
214. Ken -ich iro K, H isan o A, Yosh itaka F. An an alysis of 300 patien ts
with congenital pigmented nevus who underwent laser treatment
and a proposal of serial treatment-Osaka procedure. Lasers Surg
Med 1997;( Suppl 9) :55.
195. H akozaki M, Masu d a T, O ikawa H , Nara T. Ligh t an d electron
microscopic investigation of the process of healing of the naevus
of O ta by th e Q-switch ed alexan drite laser irradiation . Virch ows
Arch 1997;431:63-71.
196. Ch an H H , Yin g SY, H o WS, Kon o T, Kin g WW. An in vivo trial
comparin g th e clin ical efficacy an d compliation s of Q-switch ed
755 nm alexandrite and Q-switched 1064 nm Nd:YAG lasers in the
treatment of nevus of Ota. Dermatol Surg 2000;26:919-22.
197. Ch an H H , Leu n g RS, Yin g SY, Lai CF, Kon o T, Ch u a JK.
A retrospective analysis of complications in the treatment of nevus
of O ta with th e Q-switch ed alexan d rite an d Q-switch ed lasers.
Dermatol Surg 2002;26:1000-6.
198. Ued a S, Isod a M, Im ayam a S. Resp on se of n evu s of O ta to
Q-switch ed ruby laser treatmen t accordin g to lesion colour. Br J
Dermatol 2000;142:77-83.
199. Kang W, Lee E, Choi GS. Treatment of Ota’s nevus by Q-switched
alexandrite laser: Therapeutic outcome in relation to clinical and
histopathologic findings. Eur J Dermatol 1999;9:639-43.
200. Ch an H H , Lam L, Won g DSY, Leu n g RSC, Yin g S, Lai C, et al.
Nevus de Ota: A new classification based on the response to Laser
treatment. Lasers Surg Med 2001;28: 262-72.
201. Chan HH. Tattoos and dermal pigment: What is new and what is
next? Controversies and conversations in cutaneous laser surger y.
O jai ( Californ ia) August 9-11. 2002; ( person al commun ication ) .
202. H oh en leu tn er U, Lan d th ailer M. Laser th erap y of verru cou s
epidermal naevi. Clin Exp Dermatol 1993;18:124-7.
203. H oh en leu tn er U, Wlotzke U, Kon z B, Lan d th aler M. Carbon
d ioxid e laser th erap y of a wid esp read ep id erm al n evu s. Lasers
Surg Med 1995;16:288-91.
204. Kau fm an n R, H ibst R. Pu lsed erbiu m :YAG laser ablation in
cutaneous surgery. Lasers Surg Med 1996;19:324-30.
205. Boyce S, Alster TS. CO 2 laser treatm en t of ep id erm al n evi:
Long-term success. Dermatol Surg 2002;28:611-4.
206. Baba T, Narumi H, Hanada K, Hashimoto I. Successful treatment
of d ark-colored ep id erm al n evu s with ru by laser. J Derm atol
1995;22:567-70.
207. O h tsu ka H , Nakaoka H , Watan abe T, O kayam a N. Ru by laser
treatm en t of pigm en ted skin lesion s. Jpn J Plast Recon str Surg
1991;34:615-23.
208. Alster TS. In flam m ator y lin ear verru cou s ep id erm al n evu s:
Su ccessfu l treatm en t with th e 585 n m flash lam p -p u m p ed d ye
laser. J Am Acad Dermatol 1994;31:513-4.
209. Waldor f HA, Kauvar AN, Geronemus RG. Treatment of small and
m ed iu m con gen ital n evi with th e Q-switch ed ru by laser. Arch
Dermatol 1996;132:301-4.
210. Du ke D, Byers H R, Sober AJ, An d erson RR, Grevelin k JM.
Treatment of benign and atypical nevi with the normal mode ruby
laser an d th e Q -switch ed ru by laser. Arch Derm atol
1999;135:290-6.
211. Rosen bach A, William s CM, Alster TS. Com p arison of th e
Q -switch ed alexan d rite ( 755 n m ) an d Q -switch ed Nd :YAG
( 1064 n m ) lasers in th e treatm en t of ben ign m elan ocytic n evi.
Dermatol Surg 1997;23:239-44.
212. Gold berg DJ, Stam p ien T. Q -switch ed ru by laser treatm en t of
congenital nevi. Arch Dermatol 1995;131:621-3.
226
215. Goldman MP, Fitzpatrick RE, Satur NM, H elen a I. Treatmen t of
con gen ital an d acqu ired p igm en ted n evi with th e Q-switch ed
alexan drite, ruby, YAG, an d pigmen ted lesion lasers. Lasers Surg
Med 1995;( Suppl 7) :48.
216. Vibh agool C, Byers H R, Grevelin k JM. Treatm en t of sm all
n evom elan ocytic n evi with a Q-switch ed ru by laser. J Am Acad
Dermatol 1997;36:738-41.
217. Im ayam a S, Ued a S. Lon g-an d sh ort-term h istological
obser vation s of con gen ital n evi treated with th e n orm al m od e
ruby laser. Arch Dermatol 1999;135;1211-8.
218. Tanaka H, Tsukuma H, Tomita S, Ajiki W, Kitagawa T, Kinoshita N.
Time tren ds of in ciden ce for cutan eous melan oma amon g th e
Japan ese population : An an alysis of O saka Can cer Registry data
1964-95. J Epidemiol 1999;9:S129-35.
219. Vin ceti M, Bergom i M, Borcian i N, Serra L, Vivoli G. Risin g
melanoma incidence in an Italian community from 1986 to 1997.
Melanoma Res 1999;9:97-103.
220. Zh u WZ, Ken ealy J, Bu rd A, Grad id ge T, Warr R, Rigby H S.
Su bleth al effects of exp osin g th e h u m an m elan om a cell tim e
Skmel-23 to 532 nm laser light. Int J Cancer 1997; 72:1104-12.
221. Van Leeuwen RL, Dekker SK, Byers H R, Vermeer BJ, Grevelin k
JM. Mod u lation of a4b1 an d a5b1 in tegrin exp ression :
H eterogen eou s effects of Q-switch ed ru by, Nd :YAG, an d
alexan d rite lasers on m elan om a cells in vitro. Lasers Su rg Med
1996;18:63-71.
222. Ch an H H . Laser treatmen t of n evomelan ocytic n evi: Can results
from an asian study be applicable to th e wh ite population ? Arch
Dermatol 2002;138:535.
223. Ued a S, Im ayam a S. Norm al-m od e ru by laser for treatin g
congenital nevi. Arch Dermatol 1997;133:355-9.
224. Lee PK, Rosenberg CN, Tsao H, Sober AJ. Failure of Q-switched ruby
laser to eradicate atypical-appearin g solar len tigo: Report of two
cases. J Am Acad Dermatol 1998;38:314-7.
225. Kauvar AN, Geronemus RG. Treatment of lentigo maligna with a
Q-switched ruby laser. Lasers Surg Med 1995;( Suppl 7) :48.
226. Grekin RC, Shelton RM, Geisse JK, Frieden I. 510-nm pigmented
lesion dye laser: Its ch aracteristics an d clin ical uses. J Dermatol
Surg Oncol 1993;18:341-7.
227. Aclan d KM, Barlow RJ. Lasers for th e d erm atologist. Br J
Dermatol 2000;143:244-7.
228. Taylor CR, An derson RR. In effective treatmen t of refractory
melasma and post-inflammatory hyperpigmentation by Q-switched
ruby laser. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:592-7.
229. Ross EV. Rem oval of term al p igm en t an d tattoos: Can ’t we d o
better? En : Con troversies an d con versation s in cutan eous laser
surgery. Ojai ( California) 2002;309-15.
230. Man aloto RM, Alster T. Erbiu m : YAG laser resu r facin g for
refractory melasma. Dermatol Surg 1999;25:121-3.
231. Nou ri K, Bowes L, Ch artier T, Rom agosa R, Sp en cer J.
Com bin ation treatm en t of m elasm a with p u lsed CO 2 laser
followed by Q-switched alexandrite laser: A pilot study. Dermatol
Surg 1999;25:494-7.
232. Bitter PH. Noninvasive rejuvenation of photodamaged skin using
serial, full-face in ten se pulsed ligh t treatm en ts. Derm atol Surg
2000;26:835-42.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
46
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
233. Weiss MA, Weiss RA, Costaran gos C. Lon g term results 4 years
usin g in ten se pulsed ligh t for treatm en t of actin ic ch an ges
including poikiloderma, telangiectasias and blotchy pigmentation.
Lasers Surg Med 2001;(Suppl 13):81.
253. Gilaberte Y. Terapia fotodin ámica; fun damen tos y aplicacion es
generales. En: Cisneros Vela JL, Camacho Martínez F, editores. Láser
y fuentes de luz pulsada intensa en dermatología y dermocosmética.
Madrid: Aula Médica, 2000.
234. Watan abe S, An derson RR, Brorson S, Dalickas G, Fujimoto JG,
Flotte TJ. Comparative studies of femtosecon d to microsecon d
laser pulses on selective pigmented cell injury in skin. Photochem
Photobiol. 1991;53:757-62.
254. Bissonnette R, Lui H. Current status of photodynamic therapy in
dermatology. Dermatol Clin 1997;15:507-19.
235. Bekh or PS. Th e role of p u lsed laser in th e m an agem en t of
cosm etically sign ifican t p igm en ted lesion s. Au str J Derm atol
1995;36:221-3.
256. Morton CA. Topical photodynamic therapy in dermatology. S Afr
Med J 2001;91:634-7.
236. Tsao H , Bu sam K, Barn h ill RL, Dover JS. Treatm en t of
m in ocyclin e-in d u ced h yp erp igm en tation with th e Q-switch ed
ruby laser. Arch Dermatol 1996;132:1250-1.
237. Collins P, Cotterill JA. Minocycline induced pigmentation resolves
after treatm en t with th e Q-switch ed ru by laser. Br J Derm atol
1996;135:317-9.
238. Kn oell KA, Milgrau m SS, Ku ten p lon M. Q-switch ed ru by laser
treatment of minocycline-induced cutaneous hyperpigmentation.
Arch Dermatol 1996;132:1251-2.
239. Green D, Fried m an KJ. Treatm en t of m in ocyclin e-in d u ced
cutan eous pigmen tation with th e Q-switch ed Alexan drite laser
and a review of the literature. J Am Acad Dermatol 2001;44:342-7.
240. Wild e JL, En glish JC, Fin ley EM. Min ocyclin e-in d u ced
hyperpigmentation: Treatment with Nd:YAG laser. Arch Dermatol
1997;133:1344-6.
241. Karrer S, H oh en leu tn er U, Szeim ies RM, Lan d th aler M.
Amiodarone-induced pigmentation resolves after treatment with
the Q-switched ruby laser. Arch Dermatol 1999;135:251-3.
242. Becker-Wegerich PM, Kuh n A, Malek L, Leh m an n P, Megah ed
M, Ru zicka T. Treatm en t of n on m elan otic h yp erp igm en tation
with th e Q-switch ed ru by laser. J Am Acad Derm atol
2000;43;272-4.
243. Rüdlin ger R. Ruby laser treatmen t for h yperpigmen tation after
cytotoxic th erap y for AIDS-related Kap osi’s sarcom a. Br J
Dermatol 1998;138:924-7.
244. Atkin DH, Fitzpatrick RE. Laser treatment of imipramine-induced
hyperpigmentation. J Am Acad Dermatol 2000; 43:77-80.
245. Trotter MJ, Tron VA, Hollingdale J, Rivers JK. Localized chrysiasis
induced by laser therapy. Arch Dermatol 1995; 131:1411-4.
246. Dover JS, Arn d t KA, Din eh art SM, Fitzp atrick RE, Gon zález E.
Gu id elin es of care for laser su rger y. J Am Acad Derm atol
1999;41:484-95.
247. Suh DH, Kwon TE, Youn JI. Changes of comedonal cytokines and
sebu m secretion after UV irrad iation in acn e p atien ts. Eu r J
Dermatol 2002;12:139-44.
248. Mills O H , Kligm an AM. Ultraviolet p h ototh erap y an d
ph otoch emoth erapy of acn e vulgaris. Arch Dermatol 1978;
114:221-3.
249. Mills OH, Porte M, Kligman AM. En h an cemen t of comedogen ic
substan ces by ultraviolet radiation . Br J Dermatol 1978;98:145-8.
250. Sigurdsson V, Kn ulst AC, Van Weelden H . Ph ototh erapy of acn e
vulgaris with visible light. Dermatology 1997;194: 256-60.
251. Peng Q, Warloe T, Berg K, Moan J, Kongshaug M, Giercksky KE, et
al. 5-am in olevulin ic acid-based ph otodyn am ic th erapy. Can cer
1997;79:2282-308.
252. Pen g Q , Berg K, Moan J, Kon gsh au g M, Neslan d JM.
5-am in olevulin ic acid-based ph otodyn am ic th erapy: Prin ciples
an d
exp erim en tal
research .
Ph otoch em
Ph otobiol
1997;65:235-51.
47
255. Pass H I. Ph otod yn am ic th erap y in on cology: Mech an ism s an d
clinical use. J Natl Cancer Inst 1993;85:443-56.
257. Boehncke WH, Sterry W, Kaufmann R. Treatment of psoriasis by
topical ph otodyn amic th erapy with polych romatic ligh t. Lan cet
1994;343:801.
258. Divaris DXG, Ken n ed y JC, Poittier RH . Ph ototoxic d am age to
sebaceou s glan d s an d h air follicles of m ice after system ic
admin istration of 5-amin olevulin ic acid correlates with localized
protoporphyrin fluorescence. Am J Pathol 1990;136:891-7.
259. Moan J. O n th e d iffu sion len gth of sin glet oxygen in cells an d
tissue. J Photochem Photobiol Biol 1990;6:343-4.
260. Gilaberte Y, Pereboom D, Parapeto JF, Alda JO . Flow cytometr y
study of th e role of superoxide an ion an d h ydrogen peroxide in
cellu lar p h otod estru ction with 5-am in olevu lin ic acid -in d u ced
protoporph yrin IX. Ph otoderm atol Ph otoim m un ol Ph otom ed
1997;13:43-9.
261. Stillm an S, Geen S, H arth Y, Sh alita AR. H igh in ten sity n arrow
band blue light is effective in the treatment of acne vulgaris - an in
vitro an d in vivo stu d y Jou rn al of th e Eu rop ean Acad em y of
Dermatology and Venerelogy, 9th Congress, EADV, Genève 2000,
Volume 14, Suppl 1, september 2000.
262. H on gch aru W, Taylor CR, Ch an g Y, Agh assi D, Su th m jariya K,
An d erson RR. Top ical ALA-p h otod yn am ic th erap y for th e
treatment of acne vulgaris. J Invest Dermatol 2000; 115:183-92.
263. Itoh Y, Nin omiya Y, Tajima S, Ish ibash i A. Ph otodyn amic th erapy
of acn e vu lgaris with top ical d elta- am in olaevu lin ic acid an d
in coh eren t ligh t in Jap an ese p atien ts. Br J Derm atol
2001;144:575-9.
264. Kawad a A, Aragan e Y, Kam eyam a H , San gen Y, Tezu ka T. Acn e
ph ototh erapy with a h igh -in ten sity, en h aced, n arrow-ban d, blue
light source: An open study and in vitro investigation. J Dermatol
Sci 2002;30:129-35.
265. Pap ageorgiou P, Katsam bas A, Ch u A. Ph ototh erap y with blu e
( 415 n m ) an d red ( 660 n m ) ligh t in th e treatm en t of acn e
vulgaris. Br J Dermatol 2000;142:973-8.
266. Itoh Y, Nin omiya Y, Tajima S, Ish ibash i A. Ph otodyn amic th erapy
for acne vulgaris with topical 5-aminolevulinc acid. Arch Dermatol
2000;136;1093-5.
267. Lloyd JR, Mirkov M. Selective photothermolysis of the sebaceous
glands for acne treatment. Lasers Surg Med 2002;31:115-20.
268. Ross EV, Blair MA, Saleh BA, Grah am BS, Paith an kar DY. Laser
treatm en t of acn e th rou gh selective d erm al h eatin g. ASLMS
meeting. Atlanta, April 2002.
269. Paith an kar DY, Ross EV, Saleh BA, Blair MA, Grah am BS. Acn e
treatm en t with a 1450 n m wavelen gth laser an d cr yogen sp ray
cooling. Lasers Surg Med 2002;31:106-14.
270. Aclan d KM, Barlow RJ. Lasers for th e d erm atologist. Br J
Dermatol 2000;143:244.
271. Cu n liffe WJ, Gou ld en V. Ph ototh erap y an d acn e vu lgaris. Br J
Dermatol 2000;142:855-6.
272. Ibbotson SH. Topical 5-aminolaevulinic acid photodynamic therapy
for the treatment of skin conditions other than non -melanoma skin
cancer. Br J Dermatol 2002;146:178-88.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
227
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
273. Morton CA, Brown SB, Collins S, Ibbotson S, Jenkinson H, Kur wa
H, et al. Guidelines for topical photodynamic therapy: Report of a
workshop of the British Photodermatology Group. Br J Dermatol
2002;146:552-67.
295. Bern stein EF, An dersen D, Zelich son BD. Laser resurfacin g for
dermal photoaging. Clin Plast Surg 2000;27:221-40.
274. Jacob CI, Dover JS, Kamin er MS. Acn e scarrin g: A classification
system an d review of treatm en t op tion s. J Am Acad Derm atol
2001;45:109-17.
297. Warren R, Gartsetin V, Kligman AM, Montagna W, Allendorf RA,
Rid d er GM. Age, su n lin gh t, an d facial skin : A h istologic an n d
quantitative study. J Am Acad Dermatol 1991; 25:751-60.
275. Alster TS, McMeekin TO . Im p rovem en t of facial acn e scars by
th e 585 n m flash lam p-p u m p ed p u lsed d ye laser. J Am Acad
Dermatol 1996;35:79-81.
298. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NM, Tope WD. Pulsed carbon
dioxide laser resur facing of photo-aged facial skin. Arch Dermatol
1996;132:395-402.
276. Patel N, Clem en t M. Selective n on ablative treatm en t of acn e
scarrin g with 585 n m flash lam p . En : Alora MB, An d erson RR,
ed itors. Recen t d evelop m en ts in cu tan eou s lasers. Lasers Su rg
Med 2000;26:108-18.
299. Fish er GJ, Wan g ZQ , Datta SC, Varan i J, Kan g S, Voorh ees JJ.
Pathophysiology of premature sking aging induced by ultraviolet
light. N Engl J Med 1997;337:1419-28.
277. Vélez M, Cisneros JL. Fundamentos en fotodepilación. En: Láser y
fuentes de luz pulsada intensa en dermatología y dermoscosmética.
Madrid: Aula Médica, 2000; p. 175-90.
278. Ross V, Lad in Z, Krein d el M, Diericky C. Th eoretical
con sid eration in laser h air rem oval. Derm atol Clin 1999;17:
333-55.
279. Van Gem ert MjC, Welch AJ. Tim e con stan ts in th erm al laser
medicine. Lasers Surg Med 1989;9:405-21.
280. Goldberg DJ. Laser Hair Removal. London: Martin Dunitz, 2000.
281. Kilmer SL. Ama Press, 2002. Con troversies an d Con versation s in
Cutaneous Laser Surgery: Hair Removal for Lasers & light Sources
in 2002. Wh at’s n ew? Person n al com m u n ication . O jai
( California) , August 2002.
282. Rad m an esh M, Mostagh im i M, You sefi I, Mou savi ZB, Rasai S,
Esmaili HR, et al. Leukotrichia developed following application of
in ten se p u lsed ligh t for h air rem oval. Derm atol Su rg
2002;28:572-4; ( discussion 574) .
283. Moreno-Arias GA, Castelo-Branco C, Ferrando J. Side-effects after
IPL photodepilation. Dermatol Surg 2002;28: 1131-4.
284. Moreno-Arias G, Castelo-Branco C, Ferrando J. Paradoxical Effect
After IPL Photoepilation. Dermatol Surg 2002; 28:1013-6.
296. Fran ces C, Robert L. Elastin an d elastic fibers in n orm al an d
pathologic skin. Intl J Dermatol 1984:23:166-79.
300. Gilch rest BA. Treatmen t of ph otodamage with topical tretin oin :
An overview. J Am Acad Dermatol 1997;36( Suppl) : 27-36.
301. Fitzpatrick RE, Tope WD, Goldman MP, Satur NM. Pulsed carbon
d ioxid e laser, trich oloacetic acid , BakerGord on p h en ol, an d
d erm abrasion : A com p arative clin ical an d h istologic stu d y of
cu tan eou s resu r facin g in a p orcin e m od el ( letter;com m en ts) .
Arch Dermatol 1996;132:469-71.
302. Stuzin JM, Maker TM, Kligman AM. Histologic effects of the high
energy pulsed CO 2 laser on photoaged facial skin. Plast Reconstr
Sur 1997;99:2036-50.
303. H obbs ER, Bailin PL, Wh eelan d RG, Ratz JL. Superpulsed laser:
Min im izin g th erm al d am age with sh ort p u lse d u ration , h igh
irradiance pulses. J Dermatol Surg Oncol 1987;13:955-64.
304. Pozn er JN, Roberts TL III. Variable p u lse wid th Er:YAG laser
resur facing. Clin Plast Surg 2000;27:263-71.
305. Wein stein C, Pozn er JN, Ramírez O M. Complication s of carbon
dioxide laser resur facin g an d th eir preven tion . Aesth etic Surg J
1997;17:216-25.
306. An d erson RR, Parrish JA. Selective p h ototh erm olysis: Precise
microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science
1983;220:524-7.
285. Goldberg DJ. Laser h air removal. Dermatol Clin 2002;20: 561-7.
307. Fu lton J. Com p lication s of laser resu r facin g. Derm atol Su rg
1997;24:91-9.
286. Liew SH . Laser h air removal: Guidelin es for man agemen t. Am J
Clin Dermatol 2002;3:107-15.
308. Nan n i C, Alster T. Com p lication s of carbon d ioxid e laser
resur facing. Dermatol Surg 1998;24:315-20.
287. Dierickx CC. H air rem oval by lasers an d in ten se p u lsed ligh t
sources. Dermatol Clin 2002;20:135-46.
309. Srip rach ya-An u n t S, Fitzp atrick R, Gold m an M, Sm ith SR.
In fection s complicatin g pulsed carbon dioxide laser resur facin g
for photoaged facial skin. Dermatol Surg 1997; 23:527-536.
288. Alster TS. Laser-assisted hair removal: Recent advances in treating
darker skin phototypes. Cosmet Dermatol 2000; 49-51.
289. Alster TS, Br yan H , William s CM. Lon g-p u lsed Nd :YAG
laser-assisted h air rem oval in p igm en ted skin : A clin ical an d
histologic evaluation. Arch Dermatol 2001;137:885-9.
290. Goldberg DJ, Silapun t S. H istologic Evaluation of a Millisecon d
Nd :YAG Laser for H air Rem oval. Lasers Su rg Med
2001;28:159-161.
291. Ch u i CT, Grekin RC, Leboit, PE, Zach ar y CB. Lon g-p p u lsed
Nd:YAG for h air removal: H istologic ch an ges of th e h air follicle
after treatment. Disponible en: http./ / www.lasernews.net, 1, 2000.
310. Lowe N, lask G, Griffin M, et al. Skin resu r facin g with th e
UltraPulse arbon dioxide laser. Dermatol Surg 1995;21: 1025-9.
311. Kh atri K, Ross V, Grevelin k J, Magro GM, An d erson RR.
Comparison of Er:YAG and carbon dioxide lasers in resurfacing of
facial rhytides. Arch Dermatol 1999;135:391-7.
312. Bern stein LJ, Kau var A, Grossm an M, Gerom em u s RG. Th e
sh ort-an d lon g-term sid e effects of carbon d ioxid e laser
resur facing. Dermatol Surg 1997;23:519-525.
313. Fitzp atrick RE. Laser resu r facin g of th ytid es. Derm atol Clin
1997;15:431-47.
292. Diericx CC. H air rem oval by ligh yt: Accom p lish m en ts an d
ch allen ges. Con troversies an d con versation s in Cutan eous Laser
Surgery. Chicago: Ama Press, 2002; p. 330-1.
314. Hruza, GJ. Laser Skin Resur facing. Arch Derm 1996;132: 451-5.
293. Grossman MC, Dwyer P, Wimberley J, Flotte T, An deron RR.
Ph otodyn amic Th erapy for h irsutism. Lasers Surg Med
1995;7(Suppl):44.
316. Gold berg DJ. Er:YAG Laser Resu r facin g: Wh at is its role? Aest
Surg J 1998;18:255-60.
294. Daly CH , O d lan d GF. Age-related ch an ges in th e m ech an ical
properties of human skin. J Invest Dermatol 1979;73: 84-7.
228
315. Teikam eyer G, Gold berg D. Skin resu r facin g with th e Er:YAG
laser. Dermatol Surg 1997;23:685-7.
317. Gilchrest BA, Rosen S, Noe JM. Chilling port wine stains improves
th e resp on se to argon laser th erap y. Plast Recon str Su rg
1982;69:278-83.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
48
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
318. Nelson JS, Miln er TE, An vari B, Tan en bau m BS, Kim el S,
Svaasand LO. Dynamic epidermal cooling during pulsed dye laser
treatment of port wine stain: A new methodology with preliminar y
clinical evaluation. Arch Dermatol 1995; 131:695-700.
319. Tsukahara K, Takema Y, Moriwaki S, Fujimura T, Imayaha S. CO 2
laser promotes Repair of 3-Dimensional Elastic Fiber Network. Br
J Dermatol 2001;144:452.
338. McDan iel DH , Ash K, Zukowski M. Treatmen t of stretch marks
with th e 585-n m flash lamp-pumped pulsed-dye laser. Dermatol
Surg 1996;22:332-7.
339. Alster TS. Improvement of erythematous and hypertrophic scars
by th e 585 n m flash lam p-p u m p ed p u lsed d ye laser. J Am Acad
Dermatol 1996;35:79-81.
320. Ruiz Esparza J. Will laser resur facing ever return to its glory days?
Con troversies an d Con versation s in Cu tan eou s laser Su rgery.
August 2002, Ojai ( California) ( comunicación personal) .
340. Zelickson B, Kist D. Pulsed dye laser an d Ph otoderm treatmen t
stim u lates p rod u ction of typ e-I collagen an d collagen ase
tran scrip ts in p ap illar y d erm is fibroblasts. Lasers Su rg Med
2001;( Suppl 13) :33.
321. Alster TS, West TB. Resur facing of atrophic facial acne scars with
a h igh -en ergy, p u lsed carbon d ioxid e laser. Derm atol Su rg
1996;22:151-4.
341. Zelickson BD, Kilmer SL, Bern stein E, Ch otzen KA, Dock J,
Meh regan D. Pulsed dye laser for sun damaged skin . Lasers Surg
Med 1999;25:229-36.
322. Alster TS, Garg S. Treatment of facial thytides with a high -energy
pulsed carbon dioxide laser. Plast Reconstr Surg 1996;98:791-794.
342. Zelickson BD, Coles C. Treatm en t of p h otod am aged skin u sin
lon g pulsed dye ( 595 n m) . American Society for laser Medicin e
an d Su rger y. Person al com m u n ication . Au gu st 2002, O jai
( California) .
323. Waldor f HA, Kauvar AN, Geronemus RG. Skin resur facing of fine
to d eep rh ytid es u sin g a ch ar free carbon d ioxid e laser in
47 patients. Dermatol Surg 1995;21:940-6.
324. Lask G, Keller G, Lowe N, Gormley D. Laser skin resurfacin with
th e SilkTou ch flash scan n er for facial rh ytid es. Derm atol Su rg
1995;21:1021-4.
325. Lowe NJ, Lask G, Griffin ME, Maxwell A, Lowe P, Quilada F. Skin
resur facing with the ultrapulse carbon dioxide laser. Observations
on 100 patients. Dermatol Surg 1995;21: 1025-9.
326. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NM, Tope WD. Pulsed carbon
dioxide laser resur facing of photo-aged facial skin. Arch Dermatol
1996;132:395-402.
327. Falabella R. Postd erm abrasion leu kod erm a. J Derm atol Su rg
Oncol 1987;13:44-8.
328. Zach ary CB. CO 2 an d Er:YAG laserskin resur facin g: Wh at is th e
best approach ? Con troversies an d Con versation s in Cutan eous
laser Surgery. ( Colorado) Beaver Creek, 2001.
329. Khatri KA, Machado A, Magro C, Davenport S. Laser peel: Facial
refu ven ation with a su p er ficial erbiu m :YAG laser treatm en t. J
Cutan Laser Ther 2000;2:119-23.
330. Weiss RA, H arrin gton AC, Pfau RC, Weiss MA, Mar wah a S.
Periorbital skin resu r facin g u sin g h igh en ergy Er:YAG laser:
Results in 50 patients. Lasers Surg Med 1999;24:81-6.
331. Zach ar y CB, Greken RC. Du al m od e Er:YAG laser system s for
sking resur facing. LaserNews.net.January 2000;1. Available from:
http/ / www.lasernews.net.
332. Trelles MA, Allon es I, Lu n a R. O n e-p ass resu r facin g with a
com bin ed -m od e Er:YAG/ CO 2 laser system : A stu d y in
102 patients. Br J Dermatol 2002;146:473-80.
333. Rasor JS, An tou n ian F, Glick JM. Mu lti- an d sin gle-elecrod e
electrosurgery for partial meniscectomy: Comparison of depth of
in jur y an d ablation rate, in Research O utcomes in Arth roscopy
Surgery. Sunnyvale, CA, Arthrocare Corporation, 1995;1:1-9.
334. Burn s RL, Carruth ers A, Lan gtr y JA, Trotter MJ. Electrosurgical
skin resu r facin g: Th e n ew bip olar in stru m en t. Derm atol Su rg
1999;25:582-6.
335. Top e W. Mu ltielectrod e rad iofrequ en cy resu r facin g of ex-vivo
human skin. Dermatol Surg 1999;25:348-52.
336. H ern e KB, Zach ar y CB. New Facial Reju ven ation Tech n iqu es.
Sem Cutan Med Surg 2000;19:221-31.
337. Grekin RG, Tope WD, Yardorough JM Jr, O lh offer IH , Lee PK,
Leffell DJ. Electrosu rgical facial resu r facin g. A p rosp ective
m u lticen ter stu d y of efficacy an d safety. Arch Derm atol
2000;136:1309-16.
49
343. Bjerrin g P, Clemen t M, H eicken dor ff L, Egevist H , Kiern an M.
Selective n on ablative wrin kle reduction by laser. J Cutan Laser
Ther 2000;2:9-15.
344. Rostan E, Bowes LE, Iyer S, Fitzp atrick RE. A d ou ble-bin d ,
side-by-side comparison study of low fluence long pulse dye laser
to coolant treatment for wrinkling of the cheeks. J Cosmetic Laser
Ther 2001;3:129-36.
345. Gold berg DJ, Wh itworth J. Laser Skin Resu r facin g with th e
Q-switched Nd:YAG Laser. Derm Surg 1997;23:903-7.
346. Goldberg DJ, Metzler C. Skin Resur facing Utilizing a Lox-Fluence
Nd:YAG Laser. J Cut Las Ther 1999;1:23-7.
347. Cisn eros JL, Río R, Palou J. Th e Q-switch ed Nd:YAG laser with
qu ad ru p le frequ en cy. Clin ical h istological evalu ation of facial
resu r facin g u sin g d ifferen t wavelen th s. Derm atol Su rg
1998;24:345-50.
348. Goldberg DJ, Samady J. Comparison of Intense Pulsed Light and
Nd:YAG laser for Non-ablative Treatment of Facial Thytids. Laser
Surg Med 2001;28:141-4.
349. Goldberg DJ. Non -ablative surbsur face remodelin g: Clin ical an d
h istologic evaluation of a 1320 n m Nd:YAG laser. J Cut Las Th er
1999;1:153-7.
350. Goldberg DJ. Subdermal Resur facin g. O per. Tech . In O culopist,
Orbital, and Reconstruc Surg 1999;2:188-93.
351. Gold berg DJ. Non ablative Resu r facin g. Clin Plast Su rg
2000;27:287-92.
352. Goldberg DJ. Full-Face Non ablative Dermal Remodelin g with a
1320 nm Nd:YAG Laser. Dermatol Surg 2000;26: 915-8.
353. Fatem i A, Weiss MA, Weiss RA. Sh ort-term h istologic effects of
n on ablative resu r facin g: Resu lts with a d yn am ically cooled
m illisecon d d om ain 1320 n m Nd :YAG laser. Derm atol Su rg
2002;28:172-6.
354. Nelson JS, Millner TE, Dave D, et al. Clinical Study of non-ablative
laser treatment of facial rhytides. Lasers Surg Med 1998;17( Suppl
9) :150.
355. Gold berg DJ, Rogach efsky AS, Silap u n t S. Non -ablative laser
treatment of facial rhytides. Evaluation of a 1450 nm Diode laser
with Dyn am ic coolin g d evice. Lasers Su rg Med 2001;21( Su p p l
13) :31.
356. Muccin i J, O ’Don n el F, Fuller T, Rein isch L. Laser treatmen t of
solar elastosis with ep ith elial p reser vation . Lasers Su rg Med
1998;23:121-7.
357. Fournier N, Dahan S, Barneon G, Diridollou S, Labarde JM, Gall
Y. Non ablative rem od elin g: Clin ical, h istologic, u ltrasou n d
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
229
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
imagin, and profilometric evaluation of a 1540 nm Er:glass laser.
Dermatol Surg 2001;27:799-806.
358. Goldman MP, Weiss RA. Treatment of poikiloderma of Civatrte on
the neck with an intense pulsed light source. Plast Reconstr Surg
2001;107:1376-81.
359. Bitter PH. Noninvasive rejuvenation of photodamaged skin using
serial, full-face in ten se pulsed ligh t treatm en ts. Derm atol Surg
2000;26:835-42 [ discussion 843] .
376. Chen Z, Milner T, Srinivas S, Wang X, Malekafzali A, Van Gemert
MJC, et al. Noninvasive imaging of in vivo blood flow velocity using
optical Doppler tomography. Optics Lett 1997;22:1119-21.
377. Barton KJ, Izatt JA, Ku lkarn i MD, Yazd an far S, Welch AJ.
Th ree-dimen sion al recon struction of blood vessels from in vivo
color Dop p ler op tical coh eren ce tom ograp h y im ages.
Dermatology 1999;198:355-61.
360. Weiss RA, Goldman MP, Weiss MA. Treatment of poikiloderma of
Civatte with an in ten se p u lsed ligh t sou rce. Derm atol Su rg
2000;26:823-7 [ discussion 828] .
378. Rajadhyaksha M, Grossman M, Esterowitz D, Webb RH, Anderson
RR. In vivo con focal laser scan n in g microscopy of h uman skin :
Melan in p rovid es stron g con trast. J In vest Derm atol
1995;104:946-52.
361. Sadick NS, Sh ea CR, Prieto VG. Effects of in ten se pulse ligh t on
su n -d am aged h u m an skin rou tin e an d u ltrastru ctu ral
an alysis.Am erican Society for laser m ed icin e an d Su rgery.
Personal communication. Ohio ( California) , August 2002.
379. Rajadh yaksh a M, Gon zález S, Zavislan JM, An derson RR, Webb
RH. In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin II:
Ad van ces in in stru m en tation an d com p arison with h istology. J
Invest Dermatol 1999;113:293-303.
362. Goldberg DJ, Cutler KB. Non ablative treatmen t of rh ytids with
intense pulsed light. Lasers Surg Med 2000;26:196-9.
380. Gon zález S, Tan n ous Z. Real-tim e, in vivo con focal reflectan ce
m icroscop y of basal cell carcin om a. J Am Acad Derm atol
2002;47:869-74.
363. Goldberg DJ. Histologic ch an ges after treatmen t with an in ten se
pulsed light. J Cut Las Ther 2000;2:53-6.
364. Negish i K, Tezu ka Y, Ku sh ikata N, Wakam atsu S.
Ph otoreju ven ation for Asian skin by in ten se p u lsed ligh t.
Dermatol Surg 2001;27:627-31 [ discussion 632] .
365. Boixeda de Miquel P. Tratamiento de lesiones vasculares benignas
con el láser d e coloran te p u lsad o a 585 n m . An Esp Ped iatr
2000;51:3-5.
366. O n izu ka K, Tsu n ed a K, Sh ibata Y, Ito M, Sekin e Y. Efficacy of
flash lamp-pumped dye laser th erapy for port win e stain s: Clin ial
assessmen t an d h istopath ological ch aracteristics. Br J Plast Surg
1995;48:271-9.
367. Fiskerstran d EJ, Svaasan d LO , Kop stad G, Ryggen K, Aase S.
Photothermally induced vessel wall necrosis after pulsed dye laser
treatment lack of response in port wine stains with small sized or
deeply located vessels. J Invest Dermatol 1996;107:671-5.
381. Gon zález S, Rajad h yaksh a M, Ru bin stein G, An d erson RR.
Ch aracterization of p soriasis in vivo by reflectan ce con focal
microscopy. J Med 1999;30;337-56.
382. Gon zález S, Rajad h yaksh a M, Gon zález-Ser va A, Wh ite WM,
An derson RR. Con focal reflectan ce imagin g of foliculitis in vivo;
correlation with routin e h istology. J Cutan Path ol 1999;26:201-5.
383. Gon zález S, Gon zález E, Wh ite WM, Rajadh yaksh a M, An derson
RR. Allergic con tact dermatitis. Correlation of in vivo con focal
imaging to routine histology. J Am Acad Dermatol 1999;40:708-13.
384. Hongcharu W, Dwyer P, González S, Anderson RR. Confirmation
of on ych om ycosis by in vivo con focal m icroscop y. J Am Acad
Dermatol 2000;42:214-6.
385. Gold geier M, Fox CA, Mu h lbau er JE. Im m ed iate n on in vasive
diagnosis of herpesvirus by confocal scanning laser microscopy. J
Am Acad Dermatol 2002;46:783-5.
368. Van Gemert MJC, Nelson JS, Miln er TE, Smith ies DJ, Verkruysse
W, De Boer JF, et al. Non-invasive determination of port wine stain
an atomy an d ph ysiology for optimal laser treatmen t strategies.
Phys Med Biol 1997;42:937-50.
386. González S, White WM, Rajadhyaksha M, Anderson RR, González
E. Con focal im agin g of sebaceou s glan d h yp erp lasia in vivo to
assess efficacy an d m ech an ism of p u lsed d ye laser treatm en t.
Lasers Surg Med 1999;25:8-12.
369. Jacqu es SL, Nelson JS, Wrigh t WH , Miln er TE. Pu lsed
ph ototh ermal radiometry of port-win e-stain lesion s. Appl O ptics
1993;32:2439-46.
387. Aghassi D, Anderson RR, González S. Confocal laser microscopic
imagin g of actin ic keratoses in vivo: A prelimin ary report. J Am
Acad Dermatol 2000;43:42-8.
370. Nelson JS, Miln er TE, Tan en bau m BS, Good m an DM, Van
Gem ert MJC. In fra-red tom ograp h y of p ort-win e-stain blood
vessels in human skin. Lasers Med Sci 1996;11:199-204.
388. Lan gley RGB, Rajad h yaksh a M, Dwyer PJ, Sober AJ, Flotte TJ,
Anderson RR. Confocal scanning laser microscopy of benign and
malign an t melan ocytic skin lesion s in vivo. J Am Acad Dermatol
2001;45:365-76.
371. Schmitz CH, Oberheide U, Lohmann S, Lubatschowski H, Ertmer
W. Pulsed ph ototh ermal radiometry as a metod for in vestigatin g
blood vessel-like structures. J Biomed Opt 2001;6:214-23.
372. Nelson JS, Jacques SL, Wright WH. Determination of thermal and
ph ysical properties of port win e stain lesion s usin g pulsed
photothermal radiometry. SPIE 1992;1643:287-98.
373. Telenkov SA, Smithies DJ, Goodman DM, Tanenbaum BS, Nelson
JS, Miln er TE. In frared im agin g of in vivo m icrovascu latu re
following pulsed laser irradiation. J Biomed Optics 1998;3:391-5.
374. Majaron B, Verkruysse W, Tan en baum BS, Miln er TE, Telen kov
SA, Goodman DM, et al. Combin in g two excitation wavelen gth s
for p u lsed p h ototh erm al p rofilin g of h yp er vascu lar lesion s in
human skin. Phys Med Biol 2000;45: 1913-22.
375. Nelson JS, Kelly KM, Zh ao Y, Ch en Z. Im agin g blood flow in
h um an port-win e stain in situ an d in real tim e usin g optical
Doppler tomography. Arch Dermatol 2001;137:741-4.
230
389. Bussam KJ, Hester K, Charles C, Sachs DL, Antonescu C, González
S, et al. Detection of clin ically amelan otic malign an t melan oma
an d assessmen t of its margin s by in vivo con focal scan n in g laser
microscopy. Arch Dermatol 2001; 137:923-9.
390. Rohrer T. The use of confocal microscopy in Mohs micrographic
surgery ( abstract) . Lasers Surg Med 2000;3-4.
391. Sauermann K, Gambichler T, Jaspers S, Radenhausen M, Rapp S,
Reich S, et al. Histometric data obtained by in vivo confocal laser
scan n in g m icroscop y in p atien ts with system ic sclerosis. BMC
Dermatol 2002;2:8.
392. Agh assi D, An derson RR, Gon zález S. Time-sequen ce h istologic
im agin g of laser-treated ch err y an giom as with in vivo con focal
microscopy. J Am Acad Dermatol 2000;43: 37-41.
393. Vaccaro M, Magaudda L, Cutron eo G, Trimarch i F, Barbuzza O ,
Gu arn eri F, et al. Ch an ges in th e d istribu tion of lam in in
alpha1 chain in psoriatic skin: Immunohistochemical study using
con focal laser scan n in g m icroscop y. Br J Derm atol
2002;146:392-8.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
50
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Boixeda P, et al. Novedades en láser cutáneo
394. Kazam a T, Yam am oto Y, H ash im oto T, Kom ai A, Ito M.
Application of confocal laser scanning microscopy to differential
d iagn osis of bu llou s p em p h igoid an d ep id erm olysis bu llosa
acquisita. Br J Dermatol 1998;138:593-601.
395. Rajad h yaksh a M, Men aker G, Flotte T, Dwyer PJ, Gon zález S.
Con focal exam in ation of n on m elan om a can cers in th ick skin
excisions to potentially guide mohs micrographic surger y without
frozen histopathology. J Invest Dermatol 2001;117:1137-43.
396. Asawan on d a P, An d erson RR, Taylor CR. Pen d u laser carbon
dioxide resur facing laser versus electrodesiccation with curettage
in th e treatmen t of isolated, recalcitran t psoriatic plaques. J Am
Acad Dermatol 2000;42:660-6.
397. Hern S, Allen MH, Sousa AR, Harlan d CC, Barker JN, Levick JR,
et al. Im m u n oh istoch em ical evalu ation of p soriatic p laqu es
following selective photothermolysis of the super ficial capillaries.
Br J Dermatol 2001;145:45-53.
398. Lan igan SW, Katugampola GA. Treatmen t of psoriasis with th e
pulsed dye laser. J Am Acad Dermatol 1997;37:288-9.
399. Zelickson BD, Meh regan DA, Wen delsch fer-Crabb G, Ruppman
D, Cook A, O’Connell P, et al. Clinical and histologic evaluation of
psoriatic plaques treated with a flash lamp pulsed dye laser. J Am
Acad Dermatol 1996;35:64-8.
400. Feldman SR. Remissions of psoriasis with excimer laser treatment.
Dermatol Online J 2002;8:23.
401. Trehan M, Taylor CR. Medium-dose 308-nm excimer laser for the
treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002;47:701-8.
402. Rodewald EJ, H ousman TS, Mellen BG, Feldman SR. Follow-up
sur vey of 308-n m laser treatm en t of psoriasis. Lasers Surg Med
2002;31:202-6.
403. Mafon g EA, Fried m an PM, Kau var AN, Bern stein LJ,
Alexiades-Armen akas M, Geron emus RG. Treatmen t of in verse
p soriasis with th e 308 n m excim er laser. Derm atol Su rg
2002;28:530-2.
404. Feld m an SR, Mellen BG, H ou sm an TS, Fitzp atrick RE,
Geron em u s RG, Fried m an PM, et al. Efficacy of th e 308-n m
excimer laser for treatmen t of psoriasis: Results of a multicen ter
study. J Am Acad Dermatol 2002;46:900-6.
405. Novak Z, Bonis B, Baltas E, Ocsovszki I, Ignacz F, Dobozy A, et al.
Xen on ch loride ultraviolet B laser is m ore effective in treatin g
p soriasis an d in in d u cin g T cell ap op tosis th an n arrow-ban d
ultraviolet B. Photochem Photobiol B 2002;67:32-8.
406. Treh an M, Taylor CR. H igh -d ose 308-n m excim er laser for th e
treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002; 46:732-7.
407. Sp an n CT, Barbagallo J, Wein berg JM. A review of th e 308-n m
excimer laser in the treatment of psoriasis. Cutis 2001;68:351-2.
408. Asawan on d a P, An d erson RR, Ch an g Y, Taylor CR. 308-n m
excimer laser for the treatment of psoriasis: A dose-response study.
Arch Dermatol 2000;136:619-24.
409. Bisson n ette R, Zen g H , McLean DI, Korbelik M, Lu i H . O ral
amin olevulin ic acid in duces protoporph yrin IX fluorescen ce in
p soriatic p laqu es an d p erip h eral blood cells. Ph otoch em
Photobiol 2001;74:339-45.
410. Morton CA, Brown SB, Collins S, Ibbotson S, Jenkinson H, Kur wa
H, et al. Guidelines for topical photodynamic therapy: Report of a
workshop of the British Photodermatology Group. Br J Dermatol
2002;146:552-67.
411. Ru iz-Esp arza J. Clin ical resp on se of p soriasis to low-en ergy
irrad ian ce with th e Nd :YAG laser at 1320 n m rep ort of an
observation in three cases. Dermatol Surg 1999;25:403-7.
412. Ch atrath V, Roh rer TE. Gran ulom a faciale successfully treated
with long-pulsed tunable dye laser. Dermatol Surg 2002;28:527-9.
51
413. Sán ch ez Con ejo-Mir J, López S, Lin ares M, Pérez Gil A, Gómez
D, Navarrete AM. Gran u lom a facial. Tratam ien to con láser d e
CO 2. Actas Dermosifiliogr 2001;92:244-6.
414. Cliff S, Félix RH, Singh L, Harland CC. The successful treatment
of lupus pernio with the flashlamp pulsed dye laser. J Cutan Laser
Ther 1999;1:49-52.
415. Greve B, Raulin C. Treatin g REM syn drome with th e pulsed dye
laser. Lasers Surg Med 2001;29:248-51.
416. H acken jos K, Sch roder W, Sch opf E, Van sch eidt W. Th erapy of
lichen sclerosus et atrophicus vulvae with the CO 2 silk touch laser.
Hautarzt 2000;51:502-4.
417. Greve B, Hartschuh W, Raulin C. Extragenital lichen sclerosus et
atrop h icu s - treatm en t with p u lsed d ye laser. H au tarzt
1999;50:805-8.
418. Kuhn A, Becker-Wegerich PM, Ruzicka T, Lehmann P. Successful
treatm en t of d iscoid lu p u s er yth em atosu s with argon laser.
Dermatology 2000;201:175-7.
419. Greve B, Hartschuh W, Raulin C. Lichenoid dermatitis– treatment
with pulsed dye laser: A case study. Lasers Surg Med 2002;31:23-6.
420. Alster TS, Man aloto RM. Nod u lar am yloid osis treated with a
pulsed dye laser. Dermatol Surg 1999;25:133-5.
421. Woo PN, Fin ch TM, H in d son C, Fou ld s IS. Nod u lar p ru rigo
su ccessfu lly treated with th e p u lsed d ye laser. Br J Derm atol
2000;143:215-6.
422. Liu H T. Treatmen t of lich en amyloidosis ( LA) an d dissemin ated
superficial porokeratosis(DSP) with frequency-doubled Q-switched
Nd:YAG laser. Dermatol Surg 2000;26: 958-62.
423. Kaufman AJ. Treatment of elastosis perforans serpiginosa with the
flashlamp pulsed dye laser. Dermatol Surg 2000; 26:1060-2.
424. Clark SM, Mills CM, Lan igan SW. Treatmen t of keratosis pilaris
atrophicans with the pulsed tunable dye laser. J Cutan Laser Ther
2000;2:151-6.
425. Fosko SW, Glaser DA, Rogers CJ. Eradication of an giolymph oid
h yp erp lasia with eosin op h ilia by cop p er vap or laser.Arch
Dermatol 2001;137:863-5.
426. Gu p ta G, Mu n ro CS. An giolym p h oid h yp erp lasia with
eosinophilia: Successful treatment with pulsed dye laser using the
double pulse technique. Br J Dermatol 2000; 143:214-5.
427. Tanzi E, Alster TS. Pulsed dye laser treatment of multiple eccrine
h id rocystom as: A n ovel ap p roach . Derm atol Su rg
2001;27:898-900.
428. Moren o-Arias GA, Cam p s-Fresn ed a A. Necrobiosis lip oid ica
diabeticorum treated with th e pulsed dye laser. J Cosmet Laser
Ther 2001;3:143-6.
429. Manuskiatti W, Tantikun N. Treatment of Trichostasis Spinulosa in
Skin Phototypes III, IV, and V With an 800-nm Pulsed Diode Laser.
Dermatol Surg 2003;29:85-8.
430. Pross EV, Cooke LM, O verstreet KA, Bu ttolp h GD, Blair MA.
Treatm en t of pseudofolliculitis barbae in ver y dark skin with a
long pulse Nd:YAG laser. J Natl Med Assoc 2002;94:888-93.
431. Ross EV, Cooke LM, Tim ko AL, O verstreet KA, Grah am BS,
Barn ette DJ. Treatmen t of pseudofolliculitis barbae in skin types
IV, V, an d VI with a lon g-pulsed n eodymium: Yttrium alumin um
garnet laser. J Am Acad Dermatol 2002; 47:263-70.
432. Yamauch i PS, Kelly AP, Lask GP. Treatmen t of pseudofolliculitis
barbae with the diode laser. J Cutan Laser Ther 1999;1:109-11.
433. Ru iz-Rod rígu ez R, San z-Sán ch ez T, Córd oba S. Ph otod yn am ic
photorejuvenation. Dermatol Surg 2002;28:742-4.
Actas Dermosifiliogr 2003;94(4):199-231
231